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SOLICITUD DE JUSTIFICACIÓN A LA INASISTENCIA AL CARGO DE MIEMBRO DE MESA

SEGUNDA ELECCIÓN PARA PRESIDENTE Y VICEPRESIDENTE REGIONAL 2014

SOLICITA: JUSTIFICACIÓN DE INASISTENCIA AL CARGO DE MIEMBRO DE MESA

Señor Jefe de la Oficina Decen!rali"ada de #roceo Elec!orale de $No%&re de la OD#E'(

)o

 A*ellido #a!erno: +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

 A*ellido Ma!erno: +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

No%&re: +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

D,N,I,: +++++++++++++++++++++++ Gr-*o de .o!aci/n N0: ++++++++++++++++++++++++1.er re2ero del DNI3

Mie%&ro de la Mea de S-fra4io N0: +++++++++++++++++++++++

Car4o: Mar5-e con -na (x) el car4o corre*ondien!e:

#reiden!e

Secre!ario

Tercer Mie%&ro

#ri%er S-*len!e

Se4-ndo S-*len!e

Tercer S-*len!e

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Solici!o 6-!ificaci/n de inai!encia al car4o de %ie%&ro de %ea al a%*aro de lo e!a&lecidoen el ar!7c-lo 890 de la Le; N0 8<=9> ? Le; Or4@nica de Eleccione,

 +++++++++++++++++++++++++++( +++++ de +++++++++++++++++++++ del 8+++++1Ci-dad3 1d7a3 1%e3 1año3

 +++++++++++++++++++++++++++++++++++ 1Fir%a del Mie%&ro de Mea Solici!an!e3

No%&re:+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++1No%&re A*ellido #a!erno A*ellido Ma!erno3

Telfono: +++++++++++++++++++ ++++++++++++++++++++++ 

  1do%icilio3 1cel-lar3

Correo Elec!r/nico: +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 

 Ad6-n!o:

Co*ia DNI Cer!ificado Mdico: 1%arcar en la *ar!e inferior el 5-e corre*onda3

E*edido *or el @rea de al-d,

E*edido *or -n %dico de la localidad,

Car!a *oder i%*le en cao de er *reen!ada *or el re*reen!an!e,