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MINISTERIO DE SALUD DIVISION DE SALUD DE LAS PERSONAS UNIDAD DE SALUD MENTAL REVISION BIBLIOGRAFICA

MODELOS EN REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL INFORME FINAL

DRA. JULIA ACUÑA 1999

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INFORME FINAL MODELOS EN REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL INTRODUCCIÖN.- Si bien los caminos recorridos en el area de rehabilitación psiquiátrica abarcan solo unas pocas décadas, el conocimiento acumulado es extenso y, la conceptualización desarrollada a partir de las diferentes escuelas, orientaciones y contextos en los cuales las diversas iniciativas surgieron, constituyen ya un bagaje amplio que permite un ejercicio de la rehabilitacion psiquiatrica (RPs)sobre realidades probadas. Un punto de partida comun de las diferentes iniciativas de RPs ha sido la búsqueda de alternativas terapéuticas para los enfermos mentales severos (EMS) a los cuales brindarles oportunidades de obtener los máximos niveles de integración social y de satisfacción con la vida posible. La presente revisión se desarrollará en 3 areas I.- Desarrollo y descripción de aspectos principales de modelos de Rehabilitación PsiquiátricaII.- Revisión de estudios sobre resultados de diversas intervenciones psicosociales. a.- Principales estudios de resultados de tratamiento de Rehabilitación Psicosocial b.- Recomendaciones terapéuticas para esquizofrénicos del Equipo de investigación de resultado en pacientes esquizofrénicos (PORT) (dependiente de Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU (INSM) y de la Agencia para la Política de Cuidados en Salud) c.- Planteamientos de medicina basada en evidencia en relación a la Rehabilitación psicosocial para EMSIII.- Resultados de estudios de costo efectividad en relación a rehabilitación psicosocial I.- DESARROLLO Y DESCRIPCIÓN DE ASPECTOS PRINCIPALES DE MODELOS DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL Contenido de la sección: -Reseña de desarrollo en EEUU -Modelo de Liberman -Modelo de Wing -Modelo de Saraceno -Revisión de resultados de psiquiatría comunitaria en Gran Bretaña

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-Propuesta de Canadá -Consideraciones acerca del trabajo en Rehabilitación I.A.- RESEÑA DE DESARROLLO EN EEUU1

La evolucion de la R.Ps. en E.E.U.U. considera diverentes etapas, las cuales se puede entender constituyen la base del desarrollo seguido en E.E.U.U en relación a ella: a)Etapa de la terapia moralb)Programas de la rehabilitacion vocacional c)Etapa de los centros comunitarios de la salud Mental (CCSM) d)Etapa de los centros de rehabilitacion e)Sistema de apoyo comunitario a)Sobre la base del cuestionamiento de los tratamientos previos, al considerárlos "inhumanos", aparece la necesidad de una evaluación compresiva del EM discapacitado. Se destaca, la importancia de la estructuracion de las actividades en torno al trabajo, al juego, y la vida social. b) Cambios en la legislación acerca de la rehabilitación vocacional (1943), favorecen la legimitación de las intervenciones de rehabilitacion vocacional para los discapacitados psíquicos (Beard, Prost y Malamud, 1982 Grob, 1983 Lamb, 1982) c) El Acta de 1963 se establece que las personas con enfermedades mentales pueden ser tratadas y mantenidas fuera de los hospitales , cerca de sus casa y lugares de trabajo. Sin embargo los Centros Comunitarios de Salud Mental (CCSM)no fueron bien preparados y fueron demasiado impacientes para proveer los servicios para los EM más severos. (Braun, Kochansky, Shapiro, Greeburg, Gudeman, Johnson y Shore; 1981. Liberman, King y DeRisi; 1976). Los CCSM introdujeron la intervención en crisis, evitando la remoción del paciente de su medio por períodos prolongados. d) Se desarrollaron diversos tipos de centros de rehabilitación. Algunos como iniciativas de ex-pacientes (Fontain House, Horizon House) cuyo propósito era entregar ayuda y apoyo mutuo. Otros fueron creados como centros de servicios múltiple. En algunos de ellos se implementaron desde el comienzo estrategias que se encuentran en el corazón de la filosofía de la Rehabilitación psiquiátrica (Anthony y Liberman; 1986) El foco era inducir salud, más que disminuir síntomas. (Leither y Drasgow; 1972). El mensaje fundamental de estos centros ha sido creer en el potencial productivo de los EM más severos (Beard; 1982) e) En 1977 el INSM creó el concepto de sistema de apoyo comunitario (SAC), como una respuesta a los problemas surgidos a propósito de la desinstitucionalización. Este, igual que el enfoque de rehabilitación enfatiza las personas, sus necesidades y su potencial más que los pacientes y la patología. Se ocupan del tema de las personas en la

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comunidad. y no sólo de financiar profesionales en diversas agencias. Los diferentes componentes del SAC ofrece alternativas de servicios para responder a diferentes necesidades del funcionamiento de las personas. Se destaca el acierto ofrecido en esta instancia de prestar atención no tan sólo a las funciones específicas de las personas sino también a las barreras existentes en el medio.Todas estas etapas contribuyeron al surgimiento, legitimación y credibilidad de la Rehabilitación psiquiátrica tanto en aspectos de estudio e investigación como prácticos. Ello se ve reflejado en una prolija y exhaustiva sistematización acerca de la Rehabilitación Psiquiátrica que se resume :ESTRATEGIAS1 La RPs comprende 2 estrategias de intervención : 1) desarrollo de habilidades 2) desarrollo de recursos en el medio o entorno VALORES Y PRINCIPIOS DE LA REHABILITACIÓN PSIQUIÁTRICA1Básico para la filosofía de la rehabilitación e integrado en el proceso en si mismo, están numerosos principios de rehabilitación., descritos por Anthony, Cohen y Cohen en 1983 y por Anthony y Nemee en 1984:1.- El compromiso del cliente es necesario en todas las fases de la rehabilitación. Los rehabilitadores trabajan constantemente para desmistificar el proceso. Esto conduce a un compromiso de hacer la rehabilitación CON el cliente y no PARA el cliente.2.- El aprendizaje de habilidades de conductas nuevas están referidas a situaciones específicas. Es necesario asegurarse que las habilidades no sólo son aprendidas sino también que son usadas en el medio.. Hay que preocuparse ya sea de enseñar las habilidades EN el medio o, planificar como ocurrirá la generalización de su uso.3.- Cada usuario debe tener metas individualizadas en relación a las habilidades.Las enseñanzas de las habilidades deben ser diseñadas en una evaluación de lo que el usuario necesita actualmente, saber que hacer en relación a una situación especifica en la cual les gustaría sucediera. ( Cohen, Ridley y Cohen, 1983) 4.- La reducción de un discomfort personal o ambiental del usuario no resultará automáticamente en mejorías de las habilidades del usuario. Reducir un impedimento puede no disminuir la discapacidad. Por ej.- debido a la desaparición de síntomas no necesariamente la persona sabrá como conseguir mejor un trabajo. (Anthony y Jansen 1984) 5.- La limitación en el medio es función del medio y del usuario. Las dificultades que presenta un medio son percibidas de modo diferente por personas diferentes. Es importante entender al individuo único en un medio único.6.- La dependencia aumentada del usuario puede mejorar su funcionamiento.; intervenciones que permiten cierto grado de dependencia pueden aumentar la habilidad de una persona para funcionar en cualquier medio. 7.- La esperanza es un ingrediente esencial en la práctica de la RPs. Existe evidencia empírica que muestra que la rehabilitación debe creer en el potencial del individuo para crecer a pesar de su discapacidad.

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CONCEPTO DE PROGRAMA DE REHABILITACIÖN PSIQUIÁTRICA1Un programa de rehabilitación consiste en UNA MISIÓN GENERAL DE PROGRAMA, CON UNA ESTRUCTURA QUE PROMUEVE EL PROCESO DE REHABILITACIÓN PARA QUE OCURRA EN MEDIOS ESPECÍFICOS. CARACTERÍSTICAS DE LA MISIÓN DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN La misión de un Programa de rehabilitación da directrices generales a sus actividades ; en general consiste en ayudar a una persona a aumentar su habilidad para funcionar de tal modo que se pueda sentir satisfecha y exitosa en el medio de su elección con la mínima cantidad de intervenciones profesionales actuando. (Anthony, 1979) El primer concepto clave de la misión de un programa (funcionamiento del usuario) orienta las actividades del programa hacia el desarrollo de competencias más que a la reducción de síntomas. El segundo concepto enfatiza la necesidad de ver a la persona en relación a su medio: estudio, vida o trabajo.El tercer concepto de la misión es el compromiso del usuario. El compromiso es fundamental para el proceso de RPs. Se enfatiza la elección del usuario como parte fundamental del proceso y de la satisfacción del usuario. El usuario como integrante del proceso de rehabilitación tiene el derecho de trabajar para llegar a ser exitoso y sentirse satisfecho en un medio que el elija (más que en uno en el cual el esté colocado).El concepto de orientación hacia resultado, orienta el programa más allá que simplemente entregar un servicio. El foco de la misión de la rehabilitación en el resultado está contenido en frases como : “aumentar...función (amiento)” Apoyo es un concepto que no aparece en muchos misiones. Más bien los programas se ven a si mismos como ofreciendo asistencia o refuerzo a sus usuario, : El potencial para crecer es el último concepto crítico de una misión de un programa de rehabilitación. Este, unido al concepto de esperanza implica que el programa cree en sus objetivos, lo que es más que simplemente mantener al usuario. Para algunos usuarios el más importante resultado de un programa de rehabilitación sería “aumentar el funcionamiento” mientras disminuye la intervención profesional o apoyo al mínimo posible.La misión incorpora todos estos conceptos. En ello integra varios aspectos de un programa dándole un propósito como también identificando las variables consideradas importantes para la evaluación de la eficacia de un programa. ELEMENTOS DEL PROCESO. La estructura de un programa de rehabilitación refleja la misión. Incluye el proceso de rehabilitación y la red y contexto de ambientes en los cuales el proceso ocurre. El proceso propiamente tal está constituido por 3 fases: 1.-Diagnostico Establecimiento de la meta general de rehabilitación

Conducción de la evaluación funcional

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Conducción de la evaluación de recursos. 2.-Planificación Selección de objetivos prioritarios de habilidades y recursos

Organización de las responsabilidades Estimación de los plazos Monitoreo del plan

3.- Intervención Desarrollo de habilidades

Enseñanza directa de habilidades Programación del uso de habilidades Desarrollo de recursos Coordinación de recursos Modificación de recursos

Hasta acá se ha destacado los aspectos constitutivos de un programa de rehabilitación psicosocial, cualquiera sea su tipo. La rehabilitación psicosocial sin embargo lleva implícita una concepción de Psiquiatría de asiento principalmente comunitario. Esto queda en evidencia clara cuando se resume las etapas de la R.Ps. en E.E.U.U. Por ello como se verá más adelante cuando interesa evaluar resultados y conocer las relaciones costo-beneficios de ellos, muchas veces nos encontramos con estudios en que estas temáticaas de traslapan o superponen. I.b.- MODELO DE LIBERMAN A continuación se detalla algunes elementos aportado por David Liberman , quien ha dedicado muchos años a trabajar, investigar y sistematizar el tema La comprensión de la R.Ps. de personas con enfermedades mentales que Liberman propone2 es similar a aquella planteada en enfermedades somaticas. Liberman plantea que existen 4 niveles de complejidad diversa a través de los cuales las enfermedades mentales inciden y producen diferentes efectos que a la larga son aquellos en los cuales se centra la R.Ps. : 1.- Nivel de la “Patología” Anormalidades psicobiológicas del SN las cuales producen deficiencias cognitivas, de la atención y de funciones autonómicas y de regulación del nivel de alerta y del proceso de información. En el campo de la tecnología y de los métodos de laboratorio se avanza para obtener métodos que permitan diferenciar una trastorno de otro (scanner, resonancia nuclear magnética, test de evaluacion neuroendocrinológicos) 2.- Nivel de los “Impedimentos” Los síndromes psiquiátricos específicos pueden ser inferidos a traves de la evaluación de los impedimentos que se presume constituyen las perturbaciones cerebrales más básicas. Incluye: desorden del pensamiento discurso incoherente, delirio, alucinaciones, pérdida de la concentración o memoria, ansiedad, depresión. Entonces los síntoma psiquiátricos y

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déficits cognitivo - emocionales se correlacionan con el curso y la evolución de la enfermedad psiquiátrica y el proceso patológico en el Sistema Nervioso. 3.- Nivel de las “ Discapacidades” Es definida como la incapacidad o limitación de un individuo para desempeñar roles y tareas esperadas en un medio social determinado. Incluye habilidades pobres de autocuidado, retraimiento y aislamiento social, abandono de responsabilidades familiares e incapacidad laboral. (La clasificación internacional de impedimentos, discapacidades y desventajas se ocupa de precisar estos aspectos. Las discapacidades de los EM son influenciados por los mismos factores de riesgo o protectores que influyen la aparición, exacerbación o remisión de los síntomas o impedimentos. Existen entonces sustanciales correlaciones entre síntomas y discapacidad.. Similares patrones de discapacidad pueden resultar de diferentes trastornos, que pueden tener perfiles similares como en el caso de los pacientes Esquizofrénocos (Ez). Discapacidades sociales y laborales conforman el mayor conjunto conductual que refleja el curso y evolución de la Ez. 4.- Nivel de las “Desventajas” Ocurre cuando una discapacidad coloca a la persona en peores condiciones que otro de su medio social. (Puede ocurrir a traves de estigmatización y discriminación por ej. de los empleadores que rechazan los EM. También ocurre cuando la sociedad no provee ambientes donde los EM puedan encontrara ubicación y compensación para impedimentos y discapacidades. (sillas de ruedas accesos especiales son provisiones compensatorias a los discapacitados físicos.) En el caso de los EM es más difícil pues se requieren ambientes sociales especiales. Liberman plantea un interjuego multifactorial entre capacidades o competencias, manejo estres y vulnerabilidad como componentes constitutivos y de evolución de un Trastorno psiquiátrico. Este interjuego ofrece una enorme variabilidad de opciones que en la práctica clínica se expresa diferentes grados de discapacidades o desventajas que presentan los enfermos mentales. REHABILITACIÓN es entendida por Liberman como la recuperación del funcionamiento social e instrumental de un individuo al mejor nivel posible, a traves de procedimientos de aprendizaje y apoyo ambiental. Cuando esta restauración está limitada por continuos déficits, y síntomas, los objetivos buscan : a) alcanzar habilidades y ambientes de trabajo y de vida que sean compensatorios b) ajustar niveles de funcionamiento que sean realísticamente alcanzables. Rehabilitación empieza inmediatamente después de la estabilización del episodio agudo que generalmente causa pérdida de funciones y roles sociales. Los objetivos profesionales de la Rehabilitación son a) Sostener la mejoría sintomática b) Establecer o re-establecer habilidades interpersonales y de vida independiente y c) ayudar al individuo a alcanzar una calidad de vida satisfactoria.

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FILOSOFÏA la persona discapacitada necesita habilidades y apoyo social para alcanzar las demendas de rol en medios de la vida cotidiana, de educación, y de trabajo.. las intervenciones diseñadas para compensar la discapacidad se asume, conducirán a disminuir el nivel de desventajas. Es esencial que el individuo participe en la elección de los objetivos de la R. Rehabilitación implica evaluación, entrenamiento y modificación de los medios de vida en aquellas areas relevantes para la vida personal y comunitaria: Autocuidado (incluye manejo de medicación y de síntomas) Relaciones familiares Relaciones de amistad Búsqueda de empleo y vocacional manejo del dinero Residencia Actividades recreacionales Transporte Preparación de alimentos Elección y uso de servicios públicos Las metas específicas se deben tomar en conjunto con el paciente su familia y otras personas significativas Rehabiltación según Liberman tiene 2 ESTRATEGIAS PRINCIPALES: a) Ayudar al paciente a desarrollar o recuperar habilidades instrumentales y sociales b) Modificar el medio a ambiente físico y social del paciente para que apoye la compensación de discapacidades y desventajas. Los pasos propuestos por Liberman en todo trabajo de rehabilitación son los siguientes : 1.- DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO Y EVALUACIÓN FUNCIONAL - Diagnóstico y nivel de funcionamiento conductual son claves para establecer discapacidades y desventajas - Identificación de impedimentos y discapacidades permite priorizar problemas, formular objetivos específicos y organizar e implementar planes de tratamiento y rehabilitación. - Permite una aproximación al pronóstico 2- REDUCCIÓN DE IMPEDIMENTOS. - Psicofarmacología. Reduce síntomas y disminuye recaídas. Esto es la base para que las estrategias psicosociales sean usadas.

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3.-TERAPIA DE LAS DISCAPACIDADES - a traves de entrenamiento de habilidades(EH) en funcionamiento social, familiar y laboral Las enfermdades crónicas son aquellas que más requieren EH - A traves de intervenciones de apoyo * Colocación habitacional, de estudio o laboral que se puedan adaptar a los déficits y síntomas residuales * Ajuste de expectativas individuales y familiares a un nivel de funcionamiento que sea realista. Estas intervenciones se entiende son complementarias a las de EH Buscan proveer de apoyo de personas o ambientes (una persona puede actuar como abogado, compañero, consejero) 4.- TERAPIA DE LAS DESVENTAJAS Se refiere a a intervenciones sociales de rehabilitación. Está diseñada para cambiar el sistema en el cual el discapacitado debe funcionar Ej. Son las ventajas de impuestos para la colocación de empleos; cambios en el período de trabajo de prueba de los sistemas de seguridad social. La práctica de la RPs usa evaluación y técnicas de intervención de basadas en orientaciones tales como : aprendizaje social y terapia conductual, terapia centrada en el cliente, y desarrollo de recursos humanos y psicología del desarrollo máximo de vida. Algunos fundamentos planteadas por Liberman con base en investigaciones son 1.- Personas con discapacidad psiquiátrica severa pueden aprender habilidades 2.- Las habilidades de las personas con discapacidades psiquiátricas, están positivamente relacionadas con medidas de evolución de la rehabilitación. 3.- Intervenciones de desarrollo de habilidades, mejoran la discapacidad psiquiátrica 4.- El desarrollo de recursos ambientales, mejora las medidas de evolución de la rehabilitación de las personas con discapacidades psiquiátricas Funciona como llave y cerradura. La llave es el repertorio de funcionalidad y habilidades del paciente. A veces requiere que se modifique el ambiente que sería la cerradura. GUIA DEL PROFESIONAL DE REHABILITACIÓN Según Liberman, el profesional que trabaja en Rehabilitación debe: 1.- Tener Optimismo:que el cambio deseado es posible dados la armazón de los

principios del aprendizaje humano para las necesidades del paciente

2.- Creer que la motivación para el cambio puede venir de arreglos especiales

de la rehabilitación del paciente y de los ambientes naturales como también del propio paciente.

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3.-Tener Confianza en que construyendo desde los intereses y motivaciones del paciente incluyendo tratamiento de apoyo y ambientes familiares, aún pequeños mejorías pueden conducir a cambios funcionales significativos, y elevar la calidad de vida del paciente

I.c.- MODELO DE WING ENFOQUE PROPUESTO PARA LA ESQUIZOFRENIA3

John Wing habla de INHABILITACIÓN SOCIAL, diciendo que es el resultado de una compleja relación entre la persona enferma y el entorno social en el que se encuentra. No es sólo según Wing, la enfermedad con las limitaciones que tiene sino se debe considerar: *las incapacidades sociales entendiendo que en ella participan: el ambiente (con frecuencia hostil y carenciado), las oportunidades para desarrollar aptitudes sociales o vocacionales, la pobreza, el desempleo,el desamparo u otras experiencias que están presentes antes de que aparezca la enfermedad y despues de cada crisis; * las reacciones personales adversas: opiniones y reacciones en general que ocurren alrededor del enfermo pueden ocasionar en éste: depresión, desesperación, sobredependencia, falta de motivación entre otros. Sería el interjuego de estos elelmentos lo que exacerbaría, mantedría o mejoraría la síntomas y evolución de la esquizofrenia. Según Wing importa distinguir el interjuego de estos factores para lo cual es fundamental la Historia clínica y observación en centro de rehabilitación para realizar el primer paso de un proceso de rehabilitación de un enfermo esquizofrénico. 1.- EVALUACUIÓN 1.- Determinar severidad y cronicidad de la inhabilitación social y sus principales causas 2.- Descubrir talentos a desarrollar 3.- Trazar plan de rehabilitación 4.- Ofrecer ayuda idónea a pacientes y familiares 5.- Seguimiento y actualización del plan 1.- DETERMINAR SEVERIDAD Y CRONICIDAD DE LA INHABILITACIÓN SOCIAL Y SUS PRINCIPALES CAUSAS 2.- DESCUBRIR TALENTOS A DESARROLLAR Para 1 y 2 se requiere: a.- Buena historia clínica esencial para la rehabilitación Reacciones previas señalan posibles respuestas futuras

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Evaluación clínica: diferenciar síntomas agudos de crónicos. Su relación con situaciones y medio ambiente. Precisar otros síntomas (depresión) b.- Evaluación social Determinar factores ambientales que son perturbadores o dañinos Actitudes y respuestas del paciente Reacciones del paciente : interpersonales, a síntomas y trastornos, a la medicación Parientes que enrostran las conductas del enfermos pueden ser gran enseñanza para equipo Evaluar las fluctuaciones y ajustes entre pacientes y familia Evaluación en Unidad de rehabilitación en diferentes grados de protección: las conductas varían; es un proceso continuo. c.- EVALUACIÓN GENERAL DE CAPACIDADES AREA DEFICIENCIAS POTENCIALIDADES Laborales Domésticas Cuidado personal Tiempo libre d.- EVALUACIÓN DE ACTITUDES Precisar la participación real de la discapacidad (EJ.; retraimiento puede ser ´protector; falta de confianza puede hacer optar por oportunidades menso calificadas) 3.- FORMULACIÓN DEL PLAN DE REHABILITACIÓN Todo plan según Wing debe: *Determinar problemas focalizándolos y priorizándolos *Metas reales que se fijan con paciente, parientes, y otros interesados.Progreso se supervisa y se evalua con interesados (si es necesario se adecúa objetivos) META GENERAL : Disminuir gradualmente la dependencia (con una variada gama de opciones o intervenciones) 4.- ASESORAMIENTO A PACIENTES ESQUIZOFRËNICOS Puntos claves señalados por Wing son: *Apoyar el entendimiento del paciente acerca de factores que pueden empeorar o mejorar su estado. *Impacto de la medicación (Wing 1975) *Identificación de las situaciones que los hacen empeorar (desenacdenantes de crisis o recaídas)

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*Retraimiento social como defensa o protección: desarrollar introspección. Rehabilitación no es sólo prescribir servicios sino usarlos correctamente; implica mayor participación y conocimiento de los problemas que enfrenta; asi existe mayor posibilidad de progreso. 5.- ASESORAMIENTO A PARIENTES El equiopo debe estar observando y trabajando permenentemente con las personas con que vive el paciente. Interesa: *Como reaccionan ante pacientes *Los temas vistos con los pacientes son también de interés para los familiares *Evitar excesos o falta de estímulos *Educar: no discutir con delirantes; motivar sin exageración (puede inducir retraimiento protector) *Ayuda crear ambiente acogedor, sin críticas; estímulo social sin entromisión; mantener espectativas reales; saber que esperar de la medicación; aprender a usar servicios médicos y sociales; contribuir a fomentar la confianza y conocimiento de si mismo en el paciente (Creer, 1978; Priestly, 1979; Wing, 1977) SERVICIOS DE REHABILITACIÓN: NECESIDAD DE CONTINUIDAD Se requiere diversas unidades, con personal y funciones diversas. En general se puede plantear: Se necesita personal capacitado y con experiencia, la continuidad de asesoramiento y de la atención (alto grado de cooperación entre unidades), ayuda rápida en momentos de urgencia, actitud acogedora positiva. Lo que más se necesita es tiempo I.d.- MODELO DE SARACENO.- La Rehabilitación resulta un concepto ambiguo e inespecífico segun Saraceno y Montero.4 Representa estrategias complejas y prácticas variadas. Se puede reconocer raíces en prácticas de profesionales no médicos. (Saraceno 1986), cuya finalidad era entretener a los enfermos hospitalizados. Estas prácticas ocupacionales, lúdicas, laborales, se caracterizaban por la explotación de la fuerza del trabajo, con el rasgo positivo de la esperanza y de disminuir la opacidad y la discapacidad institucional.. Son estas la raíces marginales del concepto y conserva según Saraceno, el entrelazamiento de lo cotidiano la corporalidad y el manicomialismo (institucionalización). Saraceno destaca los pocos insterstcios de humanidad y socialidad de la institución manicomial de estas prácticas marginales. Saraceno destaca el paso de la rehabilitación psiquiátrica de una marginalidad subordinada a una centralidad ordenante. Estaría determinado por cambios históricos de la psiquiatría, los cuales serían responsables del nuevo interés por la rehabilitación: I.- El fenómeno de deshospitalización a nivel mundial II.- La conformación de una concepción comunitaria de la sistencia psiquiatrica III.- La creciente conciencia de los derechos de los usuarios por parte de usuarios, familiares, técnicos, políticos. (se constata por reformas legislativas en diferentes países) IV.- Estudios epidemiológicos que constatan la innaturalidad de la cronificación ineludible de la esquizofrenia y las psicosis afectivas.

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Según Saraceno los modelos se pueden referir a : 1.- Modelos de entrenamiento en habilidades sociales. De origen conductista orientado a reforzar el funcionamiento de las habilidades sociales: autogestión, autoayuda, conducción de los ambientes residenciales y laborales. En EEUU inspirados por Anthony, Liberman )1986), Farkas y otros (1988) Liberman (1986) 2.- Modelos de potenciación de comportamientos socialmente competentes.. Inspirados en un conductivismo menos rígido, (Spivak, 1987), de programas individuales en competencias habitacionales, laborales, aseo y presentación personal, de las relaciones sociales y familiares. Su intervención es más isomórfica al la realidad social circundante, que el entrenamiento social de habilidades norteamericano. 3.- Modelos psicoeducacionales. Inspirados en el modelo de Expresión Emocional de escuelas londinense y americanas (Fallon, y Hogarthy 1982 y Liberman (1986). Utiliza tècnicas psicoeducacionales orientados a aumentar el conocimiento de los familiares de los pacientes esquizofrénicos a disminuir las emociones expresadas, a disminuir las recaídas. Acá se incluyen diversas intervenciones. Terapia familiar, entrenamiento de padres, resolución de problemas, capacitación técnica. 4.- Modelo de Ciompi (Ciompi 1987) Está centrado en el concepto clave de "expectativas" de los trabajadores y del concepto de "hipo/hiper estimulación" ambos considerados potentes determinantes del resultado . El proceso rehabilitador se desarrolla sobre 2 ejes graduados desde todo(máxima protección) a nada (sin protección): Eje laboral: de ningún trabajo a trabajo no protegido o competitivo Eje casa: desde pabellón psiquiátrico a habitación no protegida. En general según los autores las estrategias son fuertemente empíricas, no codificadas.. Son más bien determinadas por la política sanitaria, los recursos disponibles, los estilos organizativos y sobretodo los settings. Por eso lo planteado por Saraceno de "prácticas en espera de teoría" da cuenta en forma precisa de cual ha sido el proceso de avance en estas materias. (Saraceno y Sternai, !987) Si se observa las estrategias rehabilitadoras y los modelos ligados a ellas pueden ser referidos a 3 dimensiones- escenarios de acción La casa El bazar El trabajo Estas 3 dimensiones deben ser integradas y contextualizadas en la totalidad del sistema de atención psiquiátrica y de salud mental. La escuela de Trieste subraya que *la rehabilitación debe ser contextualizada y coherente con el proceso de superación de la institución manicomial en todas su formas de auto-perpetuación. La mira sería que la población objeto de las estrategias de rehabiliación debería ser altamente representativa de la población discapacitada del area *el objetivo de la rehabilitación el logro de la completa ciudadanía" (política, jurídica, civil y económica). Esto implica la integración de todos los escenarios de acción y potenciación de todos los multiplicadores de los factores protectores y disminución de los factores de riesgo. Casa- bazar y trabajo toman sentido y se concretan a través de la transformación de leyes, políticas sanitarias, estilos organizativos, distribución de recursos materiales, estrategias de uso de recursos humanos, intersectorialidad y trabajo en red entre las agencias de salud y sociales. Plantean que son las llamadas variables "extraclínicas las

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que resultan determinantes en el tratamiento y predictoras del resultado. Así destacan "contexto- contexto global" "contexto del servicio" son determinantes de los resultados. Así los autores ponenen el acento en los determinantes del contexto social y en cómo estas van conduciendo a estdaos de limitación en un sistema que tiende a perpetuarse. Casa : complejo formado por las experiencias concretas recuperación - re-aprendizaje del uso de los espacios, de la oreintación en el transcurso del tiempo, según líneas no institucionales, de la capacidad del uso de los objetos y oportunidades de la vida cotidiana, pero tambien como posibilidad de re-visitar la propia casa del pasado, las raíces y los lugares, las memorias y la imposibilidad. Presupone la existencia de una casa presente. (Saraceno 1984) Bazar: Concepto de red social definido por Rotelli como "bazar" mercado árabe. Se refiere al escenario material y simbólico. Un buen mercado es uno de los pocos lugares en el cual el cuerpo social se reconoce, tiene una plena existencia y resulta para todos difícil evadir la fascinación del hormigueo del mercado del cuerpo. Es el lugar donde el sujeto se singulariza a travès de la participación (Rotelli 1986) El concepto de trabajo es sintetizado más adelante. I.e.- SITUACIÓN DE GRAN BRETAÑA.- Como puede verse en lo expuesto hasta acá, la rehabilitación psiquiátrica tiene en sus desarrollos de la segunda mitad de este siglo un camino común en la práctica indistinguible de la psiquiatría comunitaria. Por ello resulta comprensible que en 1998 se realiza un trabajo de investigación en Inglaterra que pretendía establecer que aspectos de las variadas intervenciones de rehabilitación y tratamientos comunitarios servían y cuales no. Existe un trabajo sistemático de parte de la Psiquiatría Inglesa publicado en 19985, en el cual se trató de responder a diversas interrogantes respecto del tratamiento comunitario : bondades y limitaciones : ¿Ha fracasado la psiquiatría comunitaria?

Este estudio trata de aclarar cual son los resultados de la psiquiatría comunitaria observados en Gran Bretaña.

EVIDENCIA a favor del tratamiento comunitario En relación a hospitales psiquiátricos e institucionalización, se establece que el

daño hecho a los EM fué directamente proporcional al tiempo que pasaron allí-. Es importante disminuir o aclarar el entendimiento que el daño no está relacionado con el tamaño de los hospitales (se puede estar institucionalizado en le dormitorio posterior de una casa). La falta de estimulación unido a la dificultad para la toma de desiciones parece son los causantes del daño.

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El estudio avanza respondiendo a diferentes preguntas.

¿Que está mal en Hospitales psiquiátricos?

ESTUDIO RESULTADOS En Gran Bretaña, se creó el Hospital General de Distrito (HGD) como alternativa al Hospital psiquiátrico (H.P ). En Manchester se hizo estudio comparativo entre ambos, con seguimiento de 4 y 12 años desde el inicio de la enfermedad.

-Tratamiento en HP se asoció a hospitalizaciones más largas y presentaban más cronicidad y más síntomas residuales. -A los 12 años había discapacidad más severa en aquellos tratados en HP; más pacientes del HGD estaban libres de síntomas

Los autores consideran que esta constituye una evidencia fuerte respecto a que los asilos fueron profundamente desmoralizantes y discapacitantes para los pacientes internados.

Estudios en pacientes dados de alta desde un HP En el mundo existen numerosos estudios de cohorte de pacientes dados de alta.

En Inglaterra el más conocido son aquellos realizados por el Equipo para la evaluación de servicios psiquiátricos (EESP) (5 estudios en Inglaterra y 6 en Irlanda del Norte)

ESTUDIO RESULTADOS LEFF; seguimiento 5 años de altas de Hospital Psiquiatrico comparados con los que permanecieron allí. Claybury y Friern

Beneficios pesaron más que desventajas Hubo reducción de síntomas negativos (baja actividad y embotamiento emocional) despues del primer año y no acumulación de ellos en el seguimiento. Vida en la comunidad más libre; enriquecida y con buenas relaciones con vecinos y cuidadores.80% mostró satisfacción con el traslado a la comunidad.

Trieman N y Leff J.; Dificultad de colocar pacientes en un programa de cierre de HP :

Pacientes muy discapacitados podían ser puestos en medios no restrictivos (pacientes más perturbados debían atenderse en el hospital)

Beecham : Estudio de costo en 8 cohortes sucesivas

Costos de cohortes tempranas fue menor que las más tardías.

Mannheim Costo en la comunidad es menos para muchos pacientes, a mayor discapacidad el costo comunitario aumenta, incluso hasta ser mayor que el hospital (Tto./cuidados Hospital en bloque)

¿Pueden los pacientes muy discapacitados ser cuidados en la comunidad?

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ESTUDIO RESULTADOS Wykes Pacientes muy discapacitados pueden ser atendidos en la

comunidad y están menos discapacitados que antes (en el hospital).

Manchester No sólo se puede “dar cuidados” sino tambien pueden ganar autonomía (cocinar, aseo, jardín, aún decorar)

Estudios costo- beneficio Manchester

Pacientes en la comunidad - tienen menos impedimentos psíquicos posteriores que los del hospital (estos continúan acumulando impedimentos) - desarrollan más habilidades domésticas - utilizan más servicios comunitarios - se involucran más en actividades constructivas

HGD - costo en residencias es menor

- residentes las prefieren al hospital ¿Cuidado y rehabilitación de base en la casa Para muchos pacientes los cuidados y rehabilitación de base en la casa resultan

una buena alternativa a la hospitalización (ya sea que viven con su familia o solos). Existen casos que requieren permanecer hospitalizados o internarse por períodos cortos (pacientes violentos, con problemas de drogas y/o alcohol). Para ellos se requiere colocaciones especiales con enfermería de 24 horas o de diverso grado de protección)

Los resultados obtenidos en rehabilitación de base en la casa son especialmente alentador.

¿Pueden los cuidados comunitarios reemplazar completamente el hospital? Los estudios iniciales (controlados, randomizados daban la impresión que se podía

reemplazar las camas. ESTUDIO RESULTADOS

EEUU, Australia, Colorado -Excluyeron pacientes difíciles, y ninguno eliminó las hospitalizaciones, sólo las acortó. -Tto. Comunitario es más costo efectivo para pacientes seleccionados (mejor evolución y más bajo costo)Si las internaciones son acortadas drásticamente, el equipo comunitarios debe estar disponible para intervenciones intensivas las 24 horas en la comunidad los días que siguen al alta.

Casos de OH y dras, C.O.C. Requieren hospitalizaciones en crisis (aunque tenga buenos cuidadores) Se protege así su espacio en la comunidad

¿Funcionan los equipos de Salud Mental Comunitarios? (ESMC)

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ESTUDIO RESULTADOS

Kluter estudio de revisión de Tto. Comunitario

...”campo difícil, la nomenclatura cambia, los modelos son distintos, la terminología está sobre el tapete...” . Concluye: - que los ESMC favorecen la mejoría del funcionamiento social - a veces mejoran síntomas -mejoran satisfacción del paciente - TAC puede disminuir el N°de camas (Crítica: estudios pequeños, de corto plazo, experimentales)

Eficacia v/s efectividad ¿Se pierden los resultados en condiciones de realidad donde no se puede excluir a

nadie?

ESTUDIO RESULTADOS

Proyecto de 5 años; 2 localidades del sur de Londres. Se basó en todos los pacientes (no solo los que estaban en contacto con los servicios) No se excluyó pacientes La rutina clínica se diferenció en 2 formas: una de cuidado general y de cuidados de mantención y otro equipo combinado. Area de alta demanda y de altos niveles de privación social (el modelo era aplicable a cualquier región de G.B.

- Mucha mejoría en equipo SMC al seguimiento - El servicio más intensivo costó más que estandar (pero total fue menos debido a la disminución del uso de camas - El servicio intensivo mostró 3 ventajas: *ayuda a mejorar red social de los pacientes *mejora N° de necesidades cubiertas de los pacientes *mejora calidad de vida Cuidados a la familia no aumentó No se observa cambios en síntomas o conductas debido a la introducción de modelo comunitario Se observó alta movilidad geográfica (1/3 al año), se puede perder contacto y por ende deterioro del paciente Se observó altos niveles de agotamiento; cansancio, desmoralización, disminución del grado de compasión Diferencias iniciales entre el manejo de pacientes negros y blancos (más ingresos, controles más frecuentes, menos satisfechos) se hicieron menores. (sugiere que los servicios comunitarios pueden ser vistos por los negros como más accesibles y más aceptables que los de hospital Conclusión: equipos basados en la comunidad son más exitosos,; mejor calidad alcanzada por ttos. Intensivos significan mayores costos.

¿Son los costos simplemente proporcionales al uso de las camas en hospital?

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AUTOR/FECHA/ESTUDIO LUGAR (N)

RESULTADOS

Tyrer Se necesitó menos camas (que equipo basado en hospital)(igual que en Camberwell) Costo menor debido al menor uso de camas Paradojalmente los costos son mayores si se tiene demasiadas camas o si se tiene muy pocas (Curva tipo “U” sería óptima para proveer cuidados intensivos y contensión de costos.

En base a los estudios revisados los autores Thornicroft y Goldberg concluyen acerca de la “Racionalidad de cuidados comunitarios”:

1.- A nivel del trabajo el paciente individual debe abogar o dirigirse a 1.1.- Autonomía: dar o ayudar al paciente a ganar automomía 1.2.- Continuidad: dar a pacientes de larga evolución, apoyo de larga evolución (

que puede ser variable) 1.3.- Efectividad: entrega de servicios sobre la base de la rutina (no

experimentales) 2.- A nivel de los servicios locales se debe abogar por 2.1.- Accesibilidad: cómo acceder rápida y totalmente a los servicios locales

cuando se necesitan 2.2.- Comprensión o alcance o entendimiento.- Considerar el rango de diferentes

tipos de cuidados (no sólo camas en emergencia) 2.3.- Equidad: se distribuyen recursos y fondos de acuerdo a las necesidades. 3.- A nivel nacional 3.1.- Responsabilidad: se refiere a los servicios con los cuales dar cuenta para

legitimar formas de responsabilidad. 3.2.- Coordinación: qué tan bien coordinados están los servicios que trabajan con

EM? 3.3.- ¿son los servicios costo-efectivos? Finalmente los autores se redfieren a lo que se debería hacer hacia el futuro: Se necesita invertir. 1.- Zonas con mayores necesidades deberían tener recursos. Los gastos varían de

zona a zona y no están relacionados con las zonas de mayor privación y con mayores necesidades. (Enfermedades mentales no ocurren de igual forma en todo el país (tasa de psicosis que varían de 0,2 a 0,9% (4))

2.-Los servicios de SM deberían apuntar a los más enfermos y discapacitados y

apoyar al nivel primario para entregar servicios de tal modo que los pacientes permanezcan lo máximo posible.

3.- Aumentar servicios basados en evidencia y no en historia o anécdotas

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4.- Se necesita una nueva Ley de SM para poner la legislación en esta area en el contexto apropiado para el siglo 21

5.- Reconquistar la confianza del público. Se debe corregir un extraño desbalance

entre la ocurrencia de incidentes severos y la percepción pública. 6.-Se debe invertir particularmente en altos niveles de apoyo y cuidados y algunas

veces supervisión para los pacientes nuevos de larga evolución, incluyendo tratamientos efectivos para aquellos con diagnósticos duales. No son muy numerosos pero si no son apropiadamente atendidos, son colocados inapropiadamente en cualquier sitio a traves de los servicios de SM y de la justicia criminal.

Con todo destacan RIESGOS: Hacer un giro desde la actual inclusión de los EM en nuestro espacio mental a la

exclusión de ellos. Volver hacia los dias en que los EM se excluían de nuestras mentes, familias, cultura y sociedad...

Necesitamos guardar todos estos temas en la proporción que corresponde y proveer supervisión terapéutica y los correctos tipos de terapias intensiva que los EM necesitan y de buena calidad de servicios en la comunidad para el otro 99% de EMS.

Actualmente existe el riesgo que el cuidad comunitario sea abandonado y el dinero sea recolocado en lugares seguros para aquellos que se piensa son un riesgo para otros. Esta es una gran cuestión de financiamiento el cual sería mejor invertido implementando servicios comunitarios de una manera satisfactoria para la mayoría de los EMS cuya conducta no amenaza a los otros.

VEREDICTO FINAL: Evidencia muestra que cuidados comunitarios para EM puede prevenir la

acumulación de efectos dañinos a largo plazo que ocurren en instituciones; puede producir mejor ajuste social; es mayoritariamente preferida por los pacientes es generalmente preferida por cuidadores.

Servicios Comunitarios no han fracasado; no han sido aún apropiadamente

intentados; han sido medianamente implementados por lo cual no se puede dar aún un juicio final.

Podría resultar ser aún mejor de lo que la evidencia sugiere. Las estructuras financieras y administrativas para integrar los servicios

separados aún no existen; Su implementación ha sido medianamente pensada porque nuestros servicios no han sido basados aun en la evidencia que se dispone; y ha sido medianamente escuchado porque no hemos aun alcanzado el éxito para proveer servicios de un estandar que todos encontraríamos aceptables si nuestras familias fueran tratadas en ellos. Nosotros estamos en deuda con nosotros mismos con los EM y sus familias en hacer algo mejor que esto.

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I.f.- MODELO CANADIENSE.6

En Canada se identifica los planteamientos modernos de una política de Salud mental en relación a los EMS basada según lo expresan en la mejor evidencia. Antecedentes: Durante el período de reforma en salud mental, cuya meta ha sido: " un sistema de servicios y ayudas equilibrada y eficaz", en Canadá se establece un proyecto que considera la efectividad de tratamientos y servicios para EMS (Esquizofrénicos crónicos, trastornos del ánimo severos y Trastornos orgánico cerebrales). Consiste en una red de programas y servicios sustentados sobre evidencia que les permite ser definidos como "MEJOR PRÄCTICA". El interés está puesto en aquellos programas y servicios que resultan beneficiosos para los EMS y en las estrategias que permiten que los programas se pongan en marcha. MEJOR PRÁCTICA " actividades y programas que están fundados en la mejor evidencia posible sobre qué es lo que funciona" La meta de la Reforma supone que los programas involucren a pacientes y familiares en el diseño y entrega de la atención, la promoción de la independencia de máxima duración posible y la integración social. La reforma pretende que usuarios y familias involucrados en el sistema, permitan lograr una total inserción en la comunidad. Se trata que programas y servicios conecten a las personas con EMS con la comunidad natural a través de una red de apoyos y contactos. Deben tener acceso a trabajos y otras actividades productivas, a buenas viviendas, educación y a ingresos suficientes.. Es decir a convertirse en ciudadanos plenos. (FILOSOFIA) META *DESARROLLO DE UNA RED DE APOYOS Y CONTACTOS C*ON ACCESO A TRABAJOS Y OTRAS ACTIVIDADES PRODUCTIVAS, *A BUENAS VIVIENDAS, *EDUCACIÓN Y A INGRESOS SUFICIENTES. CONVERTIRSE EN CIUDADANOS PLENOS. (FILOSOFIA) Programas 1.- Seguimiento o administración de casos(SC) y tratamiento asertivo comunitario (TAC) 2.- Servicios de atención en crisis 3.- Vivienda y ayuda EN la comunidad 4.- Alternativas de hospitalización 5.- Autoayuda e iniciativas de los usuarios 6.- Autoayuda familiar 7.- Rehabilitación vocacional En este proceso canadiense se reconoce claramente el paso desde la evidencia empírica a las estrategias. Es a partir de ella que se toman decisiones para planes y políticas de Salud mental

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PROGRAMA EVIDENCIA TAC : Programa activo a cargo de un equipo profesional de cobertura de 24 horas, 7 días a la semana: revisa casos y se ofrece el apoyo intensivo a quienes lo necesitan. Personas discapacitadas requieren de apoyo personal para poder vivir en la comunidad. Función de los encargados de casos:trabajar con los EMS para asegurarse que las necesidades son cubiertas en la comunidad (no basta la sola referencia) Aquellos más discapacitados necesitan una forma más intensiva:

Existe evidencia de 35 pruebas controladas al azar, que muestran que el TAC es altamente eficaz para controlar los síntomas de EMS , gran disminución del uso de servicios de hospital, alto índice de satisfacción de los usuarios y familias, mejora el funcionamiento en la comunidad más barato que la hospitalización. TAC tiene la evidencia más fuerte que cualquier servicio de salud mental. Programas menos intensivos tiene evidencia moderada

Servicio de Crisis. Acceso directo a centro de atención de crisis, cuando los EMS empiezan a tener conductas perturbadas. Cuenta con diferentes elementos: a)Teléfono angustia: b)Clínica abierta: se puede llegar sin cita previa y recibir atención c) Equipo móvil de crisis: el profesional de salud mental puede ir donde la persona en crisis en la comunidad y ofrecerle ayuda sin llevarlo a la institución. Es descrito como clave d)Casa segura o unidad de estabilización. Espacio donde una persona en crisis puede pasar un período de tiempo recibiendo atención hasta que pase la crisis e)Departamento de Emergencia en le hospital. Aquellos con un componente psiquiátrico que requieren medicación (con camas de observación)

Existe poca evidencia (no hay estudios buenos, por razones metodológicas) Está documentado que si un psiquiatra se integra al equipo móvil, disminuye el número de hospitalizaciones y si se retira vuelve a aumentar. Otros estudios (Massachussetts-EEUU) en que compara programas con y sin equipo móvil y no encuentran diferencias en número de hospitalizaciones. En el Reino Unido hay evidencia que intervenciones precoces de programa en crisis si reducen las hospitalizaciones. Existe evidencia que las camas de observación de los servicios de urgencia si reducen las admisiones en servicios psiquiátricas

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f)Servicio de hospitalización psiquiátrica Todos estos elementos conectados entre así Residencias alternativas Hospitales de día Tratamiento en el hogar Atención compartida entre los profesionales de salud mental y los encargados de la atención primaria

Suficiente evidencia que pacientes de larga estadía en hospitales pueden ser trasladados a la comunidad y que su calidad de vida mejora en residencias de la comunidad. (Reino Unido, EEUU) Abundante evidencia que los hospitales de día pueden ser alternativas a la hospitalización de 24 horas. Requiere personal adecuado, tratamiento intensivo; son más barato. Tratamiento en el hogar ha resultado eficaz para pacientes que requieren ser hospitalizados; el equipo debe trasladarse a la residencia y ofrecer allí el tratamiento en el hogar. (existen estudios en Canadá, EEUU, reino Unido y Australia) controlados al azar que muestra que es tan efectivo como la hospitalización. Las familias lo prefieren pues aprenden a manejar mejor al paciente. Respecto de la duración de la hospitalización no existe evidencia si es mas facilmente adaptable una persona después de una hospitalización más larga o más corta. Por ello la tendencia es usar las hospitalizaciones mas cortas (en EEUU la mayoría de los EMS se hospitalizan por 10 a 14 días ) y pasar a a tratamiento intensivo en un programa comunitario de salud mental. La única evidencia en contra a esta premisa es que en el primer episodio de una enfermedad psicótica pudiera ser más efectivo mantener una hospitalización más prolongada para asegurarse que el paciente y su familia entienden la enfermedad, el plan terapéutico, y se ha asegurado que los servicios comunitarios están en funcionamiento. El eslabón final es la atención compartida entre los profesionales de salud mental y los encargados de la atención primaria. El médico de atención primaria debe tener acceso fácil y cercano al profesional de salud mental. (reuniones periódicas de revisión de casos, acceso telefónico) Existen 2 estudios del reino Unido que muestran que la atención compartida puede ser una alternativa eficaz para personas con enfermedades mentales severas.

Alternativas residenciales Es muy importante que el sistema de servicios asegure un lugar donde vivir en la comunidad. En Canadá se pasa de un modelo inicial en que los EMS eran trasladados a establecimientos institucionales grandes con pocos programas de apoyo; desarrollan luego el modelo de vivienda alternativa, pequeñas viviendas con personal que vivía en casa dando apoyo de diverso grado a EMS. El paciente pasaba de una de mayor apoyo a otro de menos apoyo, La mejoría significaba qie perdía su hogar ( se debía mudar a otra vivienda). . Este sistema rígido fue cambiado por uno en que la vivienda se ofrece por

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separado del apoyo: Se llama Vivienda con apoyo. Esto significa que el EMS puede vivir en cualquier lugar, y el apoyo requerido irá al lugar de residencia por el período que sea necesario.; este sistema resultó mas eficaz . Para las personas sin hogar resulta eficaz TAC con Vivienda flexible

Rehabilitación vocacional Empleo con apoyo Casa-club Entrenamiento para el trabajo TAC

Se ha demostrado que la ayuda debe ser flexible. Se pasa de un modelo en que se otorgaba asesoramiento vocacional prolongado en hospitales para luego pasar a un trabajo en la comunidad. Para muchos resultaba interminable y la posibilidad de encontrar un trabajo en la comunidad terminaba por desaparecer. Por eso se pasó a un modelo en el cual el énfasis es encontrar un trabajo oactividad productiva, para las personas lo más rápidamente posible y luego entregar el apoyo que sea necesario. Esto se llama empleo con apoyo. Existen diferentes modelos *Casa club psicosocial: se ofrece en empleos transitorios conjuntamente con empresas, para los miembros(EMS) de la; estos pueden realizar distintos trabajos en la comunidad, apoyadas por el programa de la casa club. *Entrenamiento para el trabajo: a través de una asociación de empresas ofrece trabajo a EMS, acá el encargado de caso debe hacer un gran esfuerzo para que puedan mantener esos empleos. *Selecciona, obtiene, y mantiene " (Universidad de Boston). Acá el trabajo se enfoca a que la persona elija un trabajo, encuentre un empleo remunerado, y reciba apoyo para mantener el trabajo. *TAC (visto previamente) :

Autoayuda e iniciativas del usuario

. Sobre la base de otros modelos en que personas con un problema común se reúnen para brindarse ayuda mutua.. Existe evidencia que estos reducen síntomas de depresión y angustia y aumentan los contactos sociales lo que da más apoyo a sus miembros. Las iniciativas de usuarios es más reciente y consiste en que con becas ( públicas o privadas) un grupo de EMS pueden empezar una empresa o cualquier actividad productiva. En Ontario , el gobierno destinó $3 millones de dólares para iniciativas de usuarios., con lo cual se iniciaron 42 proyectos de desarrollo económico., incluyendo a 300 discapacitados de diferente grado.. La evaluación de 2 años demostró que el uso de servicios de salud mental de estos 3000 disminuyó dramáticamente, lo mismo que las hospitalizaciones, los servicios en crisis y hospital diurno

Autoayuda familiar: Los programas deben permitir a los familiares de los EMS, apoyarse y ayudarse mutuamente y ser representantes de sus parientes discapacitados. (en EEUU Alianza nacional por los enfermos mentales" en Canadá Sociedad de

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esquizofrenia". La evidencia es escasa pues existen pocos estudios acerca del impacto de estas organizaciones. Existe evidencia respecto a que familiares involucrados, aumentan conocimientos, reducen nivel de angustia, aprenden técnicas para enfrentar crisis. Existen pocos estudios y son descriptivos

ESTRATEGIAS : 1.-Política de salud mental clara: Visión común compartida por el país o una región. Debe tener objetivos medibles, y debe tener un acceso a todos los actores involucrados. Debe tener un plan de implementación 2.-Como va a ser dirigido y financiado el sistema. El presupuesto de salud mental debe ser protegido. Se sugiere que el 10% del presupuesto de salud sea destinado a salud mental 3.- Estructura para la evaluación en distintos niveles: cliente, programa, sistema 4.- Recursos humanos. Debe existir un compromiso a formar profesionales y técnicos para los servicos y espacios comunitarios Equilibrada significa una buena provisión de fondos para apoyo comunitario e institucional. Eficaz significa que funcione. Principales metas

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I. g.- EL LUGAR DEL TRABAJO EN LA REHABILITACIÓN PSIQUIATRICA Sin lugar a dudas que el trabajo ocupa un lugar destacado dentro de la Rehabilitacion. Por ello se ha estimado resumir a dos autores cuyos aportes resultan complementarios en esta perspectiva: Roger Morgan en Inglaterra y Sarraceno en Italia y finalmente conceptos y definiciiones provenientes de Medicina basada en evidencia a.- LA TERAPIA INDUSTRIAL EN EL HOSPITAL PSIQUIATRICO7

Hipócrates y Galeno ya reconocían propiedades saludables al trabajo. Debido al rol del enfermo el valor ha debido ser redescubierto por Conolly (1874) y Simon (1927) en el caso de los enfermos mentales. En G,B. 1956: Medical Research Council`s Social Psychiatry Unit establece taller experimental(Casteirs y colaboradores) 1956. Informe Piercy Recomienda a hospitales que proporcionen trabajpo sencillo industrial para los EM y otras peersonas con R.M. 1958: Ministerio de Salud reiteró varios principios: 1.- La Rehabiltaciónn debe ser un proceso único y continuo desde el principio de la enfermedad hasta la reubicación final. Al inicio con énfasis en aspectos médicos, al final en aspectos laborales 2.- El Tratamiento debe ser planeado desde el comienzo de una manera completa, debe ser individual y disponer de un marco disciplinario. 3.- El trabajo industrial sencillo ha resultado valioso 4.- Horario, salario y condiciones laborales deben ser lo más parecido ´posible ala industria en general 5.- La responsabilidad de la continuidad de un plan laboral en un hospital debe recaer en una persona designada para ello. En 1967 100 de los 122 hospitales tenían su propia Unidad de Terapia industrial El simple trabajo repetitivo, reemplazó el simple estar sentado continuamente (Collins y cols 1959) Argumentos para utilizar el trabajo como tratamiento “El empleo es el médico de la naturaleza y es esencial para la felicidad humana “ GOETHE citado por Aring 1974 “El trabajo ejerce mayor efecto que cualquier otra te´cniac de vida en el sentido de vincular al individuo más estrechamente con la realidad "Freud “La actitud de la mente del inacapcitado es el factor esencial en la determinación de su perspectiva de empleo futuro” Hewitt 1949 “La meta de la rehabilitación es reestablecer el funcionamiento pleno y reorientar la perspectiva del pacientes desde la de un inválido hacia d la de un trabajador res´ponsable. Informe Piercy 1956 El trabajo al satisfacer la necesidad que tiene la persona enferma de un estatus, no refuerza las ideas de debilidad e incompetencia (como lo hace el estatus de paciente) (Bennett,1979) Trabajo es el ejercicio de la discreción dentro de límites prescritos para alcanzar ciertas metas u objetivos(Jaques,1967)

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El trabajo puede proporcionar al enfermo con T.M la oportunidad para aklcanzar uncomportamiento socialmente productivo, fomenta el trato socialreduce sentimiento de incopetencia social; ayuda a estructurar de forma útil el tiempo (Bennett,1979) El trabajo enfrenta a la persona con la realidad de su capacidad perosnal para ejercer su criterio, ser responsable y alcanzar resultados concretos. Lo pone en relación con la correpondencia entre realidad exterior y percepción interna, como también de la precisión de la autoestima. (Jaques,1967) FUNCIONES DE UN TALLER PARA PERSONAS CON INCAPACIDADES CRÓNICAS (Benett y Wing, 1963) 1.- Ocupación. Es humanitario y económico; contribuir a su propia manutención contribuye a conservar propia libertad. Derecho a permitir desarrollo de la independencia 2.- Educación El trabajo debe tener el significado que da el estandar de calidad externo del fabricante Prácticay perfeccioanmiento en cumplimiento de hosrario, actividad y rutina como tambín tartao con otros..Esto impide deterioro secundario 3.- Tratamiento. Activación dada por la supervisión constante 4.- Evaluación. Información emanada de la observación depaciente en el taller 5.- Investigación. ..definir incapcidades primarias o secunadrias, invetsigar sus causas y evaluar el tratamiento. Las desiciones sobre lo que un paciente puede hacetr se debe toamar sobre la base de una prueba práctica (Bennett y Wing, 1963) Ningún programa de rehabilitaci´n estará completo a menos que la parte ocupacional vaya apoyada por uan atención decuada de otras necesidades de rehabilitación (Bennett, 1975; Wing y Brown, 1970; Ekdawi,1972) CRITERIO PARA EL PAGO DE LOS PACIENTES.- Fueron propuestos por Freunderberg (1966) *Se debe pagar el total del salario industrialpor el trabajo, con lel salario mínimo en el período de entrenamiento *Deben recibir complementos progresivos *El pago por trabajos realizadso en departamentos de servicio debe ser igual al recibido en taller industrial. *Debe existir siempre un incentivo financieropara que los pacientes busquen empleo fiera del hospital. EL TRABAJO EN LA MIRADA DE SARACENO4

El concepto de trabajo es complejo sobretodo por el hecho que la relación entre rehabilitación y trabajo no es lineal. El trabajo es una forma de rehabilitación, pero conexa es decir, el trabajo es un nexo necesario entre la institución - desinstitucionalización - ciudadanía La diada institucionalización - desinstitucionalización ha sido objeto de profundos análisis, La otra tiene necesidad de ser teorizada. El trabajo en la institución es un trabajo alienado (ergoterapia)No es reconocido, no es pagado, es una norma, es una contensión, restricción del campo existencial, indispensable para la reproducción de la institución.

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El trabajo en la institución en transformación es más bien el trabajo remunerado, germen de desinstitucionalización, mecanismo antiinstitucional. Puede promover en realidad un proceso de articulación del campo de intereses (Rotelli 1991). El trabajo del paciente ciudadano es el resultado de un proceso de desinstitucioanlización : proceso de restitución de la subjetividad y por lo tanto de la recuperación del ´poder contractual o sea, la posesión de la ciudadanía (Rotelli, 1991) En el trabajo en el cual se instituyen prácticas de negociación , se crean reglas ( no normas); en el trabajo se diluye el sufrimiento en la medida que se corre el riesgo de la libertad. El riesgo es transformado en recurso terapéutico, Con todo eso la cultura de la reinserción en el mundo laboral ha fallado en el momento que se ha enfrentado con la lógica de la oferta y la demanda Las cooperativas de trabajo de los usuarios de servicios psiquiátricos, son en parte la respuesta a la necesidad de confrontarse positivamente con el mercado, en la medida que son lugares de promoción de la autonomía, protección y producción. (en contraposición a la psiquiatría : dependencia, abandono, reproducción de la enfermedad y del curar. Promoviendo la diversificación, la “diferenciación evolutiva”(Gallio 1991) y multiplicando las actividades se crean los espacios, adecuados para “cada uno”, se contrasta con la asfixia y la entropía de los sistemas de los servicios ineludiblemente condenados a la prevalencia de lo sanitario Se trata entonces deformar trabajadores capaces de atender la complejidad de la empresa cooperativa, no sólo “socios trabajadores” El trabajo y las ganancias son el punto de partida y no de llegada; el proceso rehabilitador es lo que se encuentra entre el punto de partida y el de llegada. De este se deriva el concepto técnico de empresa social: un laboratorio desde el punto de vista de la empresarialidad económica y social, por tanto un escenario de investigación., OTRAS CONSIDERACIONES.- Se han informado elevadas tasas de desempleo en EMS: 75 a 80% en EEUU8,9y 61 a 73% en el Reino Unido9 Refleja la discapacidad pero también la discriminación y la poca importancia que se le ha dado al empleo en los servicios psiquiatricos10,11.El desempleo entre EM es mayor que en otras poblaciones de discapacitados 12. A pesar de las altas tasas los EMS quieren trabajar13,14,8 Existen razones éticas, sociales y clínicas que llaman a ayudar a EMS a encontrar y mantener un empleo15,16: Derecho al trabajo incorporado en Actas de discapacidad internacional; el empleo es una medida de hasta donde los cuidados comunitarios han sido exitosos en reducir la exclusión social; el empleo mejora la evoluci´ón de las EMS al aumentar la autoestima, aliviando síntomas psiquiatricos, y reduciendo la dependencia y recaídas8 El valor terpeutico del trabajo fue reconocido por los pioneros liberales del movimiento asilar17 En la medida que los asilos se cerrraron, el trabajo jugó un importante papel, en la preparación de los pacientes para su alta. Se disponia de un proceso gradual de reintroducción para trabajar en la comunidad. En la medida que aprece los servicios comunitaris se evolucionó hacia empresas o talleres que ofrecian trabajo protegido18. Estos buscaban colocar clientes en trabajos competitivos. Despues de un período de netrenamiento, pero los estudios de seguimiento moistraron exito del 5 al 10% solamente19,20

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El movimiento de casa club fue una alternativa a trabajo protegido21. Propone que resultados mejores se alcanzarían con la autonomía tutorial del paciente en settings no psiquiatricos. Se establece en un estilo igualitario, donde los pacientes encuenbtran actividades socilaes, apoyo mutuo y experiencias graduadas de trabajos . Incluye lo mismo que el modelo tradicional un periodo de netrenamiento pre-vocacionalConsiste en 2 etapas: el día de trabajo ordenado y el empleo transicional22. El primero entrega responsabilidades en el manejo y mantención de la casa-club como paso previo al empleo transicional. El segundo ubica la cliente en una serie de trabajos temporales pagados controlados por la casa-club con el objetivo de ayudarlos a desarrollar habilidades y confianza requerida en empleos competitivos23, Antes de alcanzar exito en empleo transicional los clientes son persuadiddos para buscar empleo competitivo. En los años 80 el enfoque de casa-club cambió a empleo con apoyo (desarrollado en personas con problemas de aprendizaje23,24. Este tiene 3 argumentos centrales: 1.- entrenamientos prevocacionales dañan la confianza del cliente 2.- El entrenmiento prevocacional no desarrolla habilidades laborales 3.- el entrenmiento prevocacional restringe la los clientes a trabajos de bajo niovel. Proponen que los clientes sean puesto de inmediato en los lugares de trabajo donde se les da apoyo intensivo y entrenamiento ded personal llamados, “coach job”25 Existen 3 enfoques de rehabilitación vocacional : tradicional, club.-house y empleo con apoyo. Otro aspecto que juega un papel muy importante en la implementación de progamas de reahabilitación vocacional, es el dinero, ya sea en términos de los sueldos percibidos popr los EMS en rehabilitación como también por los subsidios que perciben, lo cual crea situaciones complejasen relación con las iniciativas de rehabilitación psiquiátrica. Por ejemplo en un estudio en Boulder Colorado15, el promedio de ingreso (dinero y otros) es discretamente mayor en empleados de tiempo parcial que en los desempleados.. Los autores plantean que desincentivos económicos pueden ser mejorados por un esquema más apropiadamente graduada de reducción de beneficios de la discapacidad, para los que comienzan a trabajar. Un subsidio al sueldo se podría proveer para los clientes con sub-producción15. El TTO psiquiatricos cuesta para los desempleados el doble de los empleados, a tiempo parcial. Se sugiere investigación adicional para determinar si el tratamiento puede ser reducido mediante el pago de sueldos subsidiados15

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II.- REVISIÓN DE ESTUDIOS SOBRE RESULTADOS DE DIVERSAS INTERVENCIONES PSICOSOCIALES. a.- PRINCIPALES ESTUDIOS DE RESULTADOS DE TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL

A continuación se resume la sistematización de los principales resultados que se han establecido a través de estudios de “revisión de estudios” 26,27,28,29,30,31 Acerca de las psicoterapias en el tema del tratamiento de los EMS se ha puntualizado que: a) Psicoterapia psicoanalítica, se puede afirmar que no existe evidencia acerca de la eficacia de estos tratamientos, psicodinámicos (tanto a nivel individual como grupal) para disminuir síntomas, recaídas o mejorar ajuste social 32,33,34,35,36,37,38, Más aún, algunos autores alertan sobre el peligro de su uso26b)Terapia asertiva, los hallazgos son sugerentes respecto a su capacidad de reducir síntomas, y rehospitalizaciones y mejorar el ajuste social y vocacional en algunos grupos de pacientes 29,30 c) Intervenciones terapéuticas familiares; estas técnicas familiares se organizan en torno a un objetivo central de proveer a la familia y al paciente más información acerca de la enfermedad, y estrategias para enfrentar problemas comunes; su desarrollo se ha focalizado en 4 puntos críticos:

-Estudio de los factores asociados a las recaídas3 - Presencia de familiares con alta expresión emocional4,7-Técnicas de reencuadre a través de consejos y establecimiento de expectativas realistas y actividades vocacionales28,29-Técnicas conductuales : manejo del stress30,39 y entrenamiento en comunicación y resolución de problemas40. En general se ha demostrado superioridad de intervenciones familiares por sobre tratamiento estándar, como también que los beneficios logrados se mantienen por 2 años39 d)Terapias cognitivas, se señala que pueden prevenir recaídas si apuntan a los déficits cognitivos (marcadores de riesgo de vulnerabilidad de nuevos episodios). Estos métodos se asocian a : mejoría de la atención, mayor flexibilidad cognitiva y disminución de la paranoia33,34 Otros estudios en rehabilitación cognitiva no muestran resultados significativos35,36 señalando que las mediciones de evolución no serían las adecuadas En relación al Entrenamiento en habilidades psicosociales, de introducción más reciente asociadas a la rehabilitación psicosocial , se ha concluído que en general este tipo de intervenciones muestra similares bondades que las psicoterapias que son efectivas 37,38,41,42,43Se puntualiza que las terapias para los esquizofrénicos deben estar dirigidos a problemas específicos con enfoques bien definidos y estructurados , los cuales han sido aquellas que han mostrado tener mejores resultados28,29,44 En el rubro de la laborterapia o rehabilitación laboral , se ha encontrado en estudios controlados, que las colocaciones precoces en trabajos competitivos, muestran mejor evolución que aquellos con otras intervenciones laborales45,46,47,. Estudios controlados muestran que intervenciones más intensivas como tratamiento comunitario asertivo, y case-manegment reducen tasas de hospitalización y estabilizan condiciones de vivienda48,49

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b.- RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA ESQUIZOFRÉNICOS DEL EQUIPO DE INVESTIGACIÓN DE RESULTADO EN PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS (PORT) (dependiente de Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU (INSM) y de la Agencia para la Política de Cuidados en Salud) Muchos de los estudios mencionados en el capítulo anterior constituyen la base de las recomendaciones elaboradas por el equipo de investigación a quien se le encargara el tema. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO: Antecedentes.- En 1992 la Agencia para Políticas e Investigación en cuidados de Salud. Y el Instituto Nacional de Salud Mental establecieron un Equipo de investigación de la evolución del paciente EZ (PORT)50en la Universidad de Maryland y la Escuela de Salud Pública de la Universidad de John Hopkins. Combinó la experiencia de 3 centros de investigación mayor: Centro de investigación de Servicios para EMS (John Hopkins), Centro para la investigación de Servicios de Salud Mental (U. de Maryland) y el Centro de Investigación Psiquiátrica de Maryland. Las recomendaciones de tratamiento de PORT, son enunciados acerca del cuidado de una persona con EZ basado en evidencia científica sustancial. Se parte de la base que el diagnóstico debe ser cuidadoso. También reconoce que el tto. Para un individuo en particular dependerá de una variedad de factores, distintos que el diagnóstico (presencia de otras condiciones médicas o psiquiátricas, circunstancias personales y sociales, y variaciones individuales. Estas recomendaciones contiene lo que es bien conocido a partir de investigación bien controlada. Existen muchos más recomendaciones acerca de farmacoterapias que de ttos psicosociales. Esto no significa que sean menos importantes sino que se conoce mucho menos acerca de cuanto estos son útiles. Estas recomendaciones se espera sean usadas para mejorar los ttos que actualmente se ofrecen a personas con EZ Las recomendaciones están organizadas en base a categorías: a) intervenciones psicológicas b) intervenciones familiares c) rehabilitación vocacional d) tto asertivo comunitario/supervisión de casos Los criterios de nivel de evidencia son similares a los desarrollados para las pautas de la Depresión a.- Buena investigación basada en evidencia, con opinión de varios expertos que apoyan las recomendaciones b.- Regular investigación basada en evidencia, con opiniones sustanciales de expertos para apoyar las recomendaciones c.- Basadas primariamente en opiniones de expertos, con mínima investigación basada en evidencia pero con experiencia clínica significativa

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b.1.- RECOMENDACIONES EN RELACIÓN A TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS Recomendación N°22.- Psicoterapia individual o de grupo de orientación psicodínámica (terapias que usan interpretación de material inconciente y focaliza en transferencia y regresión) no debería ser usada en personas con EZ Racionalidad: Los datos son escasos en esta materia. Sin embargo no hay evidencia que apoye la superioridad de terapia psicoanalítica sobre otras formas de terapias y hay consenso que la psicoterapia que promueve la regresión y transferencia psicótica puede ser peligrosa para la persona con EZ. El riesgo combinado con el alto costo y la falta de evidencia de algún beneficio son argumentos fuertes en contra de su uso aún en combinación con farmacoterapia efectiva (Scott and Dixon. 1995; pag 623 Recomendación N° 23 Psicoterapia individual o de grupo que emplean combinaciones bien específicas de apoyo, educación, y entrenamiento conductual y cognitivo de habilidades diseñados y dirigidos a déficits específicos de una persona deberían ofrecerse a través el tiempo apara mejorar el funcionamiento y otros problemas apuntados, tales como no adherencia a tratamiento. Racionalidad.- Si bien los datos científicos son limitados (y frágiles flawed), para eta recomendación, estudios controlados han encontrado un beneficio adicional cuando formas de psicoterapia de apoyo se agrega a la farmacoterapia de personas con EZ Las formas más efectivas y las dosis permanecen aún desconocidas (Scott and Dixon. 1995; pag 623-627) Evidencia tipo “b” b.2.- RECOMENDACIONES EN RELACIÓN A TRATAMIENTO FAMILIAR Recomendación N° 24.- Pacientes que mantiene contacto con sus familias deberían recibir intervenciones psicosociales familiares que duren a lo menos 9 meses y entregue una mezcla de educación acerca de la enfermedad, apoyo familiar, intervención en crisis, y entrenamiento en habilidades para resolver problemas. Tambien deberían ofrecerse a otros cuidadores que no sean familiares. Racionalidad: Ensayos clínicos randomizados han demostrado repetidamente que intervenciones familiares que proveen alguna combinación de educación acerca de la enfermedad, apoyo, resolución de problemas, e intervención en crisis, en combinación con farmacopterapia apropiada, reduce las recaídas desde un 40 a 53 % a un 2 a 23 % en un año. (Dixon y Lehman, 1995 p.639). Evidencia tipo “a” Recomendación N° 25.- Las intervenciones familiares no deberían ser restringidas a familias con alta expresión emocional(critica, hostilidad, sobreinvolucramiento) Racionalidad.- Si bien los primeros ensayos controlados de programas de psicoeducación enfocados en la variable de emoción expresada como un mediador del impacto de esta intervención en la evolución, estudios más recientes han encontrado que estas intervenciones ofrecen beneficio sustancial para pacientes y familias sin considerar el nivel de emoción expresada. (farmacoterapia apropiada, reduce las recaídas desde un 40 a 53 % a un 2 a 23 % en un año. (Dixon y Lehman, 1995 p.639). Evidencia tipo “b”

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Recomendación N° 26.- Terapia familiar basada en la premisa que la disfunción familiar es la etiología del trastorno esquizofrénico no debería usarse. Racionalidad. La investigación ha fracasado en sustentar la hipótesis causal entre disfunción familiar y etiología de EZ. Entonces terapias diseñadas especificamente desde esta premisa no son empricamente sustentadas................. Expertos en esta materia han expresado extrema precaución en contra del uso de estas técnicas.. La presunción de que la interacción familiar causa EZ especialmente como una alternativa a factores biológicos, ha conducido a serias separaciones o rotura de la confianza entre clínicos y familia. Sin ninguna evidencia de efectividad terapéutica.. El repudio de la premisa teórica de estas terapias la falta de estudios empíricos, y la fuerte opinión clínica elevan preocupación acerca de daño potencial causado por esta hipótesis conducen a esta recomendación. (Dixon y Lehman, 1995 p.631). Evidencia tipo “c” b.3.-RECOMENDACIONES EN RELACIÓN A REHABILITACIÓN VOCACIONAL Recomendación N° 27.- Personas que tiene alguna de estas características deberían acceder a servicios vocacionales: a)personas que identifican el empleo competitivo como una meta personal; b)personas que tiene historia previa de empleo competitivo; c)personas con historia de hospitalización mínima y d) personas que juzgadas sobre la base de una evaluación vocacional formal tiene buenas habilidades laborales. Racionalidad.- Estudios controlados de rehabilitación vocacional en personas con Ez no han mostrado impacto consistente o significativo en la evolución, excepto aquel directamente relacionado en el involucramiento en el programa de rehabilitación. Sin embargo los estudios han sido frágiles por el fracaso en controlar por características individuales que pueden alterar el potencial vocacional. Ellos han identificado subgrupos que se benefician de las intervenciones.. La características señaladas, se ha descubierto que predicen mejor evolución vocacional en personas con EZ y entonces en personas con esas características debería ofrecérseles estos servicios. (Lehman 1995, ‘pp647-653) Evidencia tipo “c” Recomendación N° 28.- El rango de servicios vocacionales disponibles en un sistema de servicios para personas con Ez que viven en la comunidad, que alcanzan los criterios de la Recomendación N° 27, deberían incluir: a) entrenamiento pre-vocacional, b) empleo transicional c) empleo con apoyo d) consejería vocacional y servicios educativos (clubs de empleo, consejería de rehabilitación; servicios de post-empleo) Racionalidad.- Estudios controlados recientes han informado mejoría vocacional significativa en la evolución para el modelo de empleo con apoyo, que enfatiza rápida reubicación en un ambiente laboral real y fuerte apoyo de un entrenador en trabajo que lo ayuda a adaptarse y a mantener el empleo. Entonces empleo con apoyo debería definitivamente estar disponible para los personas que alcanzan los criterios antes mencionados. Faltan datos científicos que apoyan la efectividad de otras formas de servicios vocacionales. Pero aquellos que son buenos candidatos para empleo con apoyo, pueden beneficiarse de otros servicios, por eso son mencionadas en la recomendación. (Lehman 1995, pp647-653) Evidencia tipo “b”

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b.4.- RECOMENDACIONES EN RELACIÓN A SISTEMAS DE SERVICIOS. Recomendación N°29.- Sistemas de cuidados para personas con Ez quienes son consumidores altos de servicios, deberían incluir programas de seguimiento asertivo de casos y tratamiento comunitario asertivo. Racionalidad.- Personas con Ez con discapacidad, quienes tiene alto riesgo de discontinuar tratamiento o repetir crisis, requieren de arreglos de servicios clínicos, de rehabilitación y sociales donde dirigir sus necesidades. Coordinación, integración y continuidad de servicios entre prestadores a traves del tiempo puede ser sustancialmente mejorado a traves de seguimiento asertivo de casos y tratamiento comunitario asertivo. Ensayos randomizados han demostrado consistentemente la efectividad de estos programas en reducir el uso de servicios de internación en estos pacientes de lato riesgo.. Varios estudios apoyan mejorías en evolución clínica y social.. Estos estudios sugieren que ambos son superiores al seguimiento de casos convencional para pacientes de lato riesgo. (Scott y Dixon 1995ª. Pp 659-664) Evidencia tipo “a”) Recomendación N° 30.- Tratamiento asertivo comunitario debería se dirigido a ha pacientes con alto riesgo de re-hospitalización o a quienes han sido difíciles de mantener en tratamiento activo con servicios más tradicionales. Racionalidad.- Los estudios originales orientados a a estas personas de lato riesgo, informan eficacia para ACT. La eficacia de otros modelos con pacientes de más bajo riesgo, no se han establecido. El alto costo de ACT requiere entonces estar en la mira para costo efectividad. (Scott y Dixon 1995ª, pp 659-664) Evidencia tipo “b”)

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c.- PLANTEAMIENTOS DE MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA El tema de la rehabilitación psiquiatrica ha sido incluido en diversos protocolos de analisis de “Medicina basada en evidencia). Los resultados de aquellos que están finalizados entregan en forma sintética los siguientes resultados. c.1.-SEGUIMIENTO DE CASOS PARA PERSONAS CON ENFERMEDADES MENTALES SEVERAS 51. En base a estudios randomizados , que comparan MC con tartanmiento comunitario estandar; de EMS de edades entre 18-65 años; se in cluye aa aquellos definidos por los autores como manejo o cuidado de caso ( más que tratamiento asertivo comunitario. MC tiene objetivos similares a TAC : • mantener a los pacientes en contacto con los servicios • **reducir frecuencia y duración de las hospitalizaciiones • *** mejorar los resltados, especialmente el funcoionamiento social y la caluidad de

vida. Está definido como : Es un medio de coordinación de servicios. Cada EM es asignada a un Coordinador de casos que se espera que: *Evalúe las necesidades d las personas ** Desarrolle un plan de cuidados realice arreglos para que los cuidados disponibles sean provistos. RESULTADOS: MC aumenta N° de casos que permanecen en contacto con servicios (O.R. = 0.70; 99%C.I. 0.50-0.98; n=1210) (aumenta 1 de 15 ) MC casi duplica N° de hospitalizaciones (y quizás de duración) (O.R. 1.84; 99%C.I. 1.33-2,57) Para MC costos no son favorables, pero se destaca que la información es insuficiente para sacar conclusiones definitivas. Mejora adherencia, pero no mejora la clínica, ni el funcionamiento social, ni calidad de vida. ( Marshall M.; Gray A.; Loockwood A.; Green R.(1999) c.2.- TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO PARA EMFERMOS MENTALES SEVEROS53

Se incluye estudios randomizados, en que se compara TAC con cuidado comunitario estandar, o MC en pacientes EMS de edades entre 18 y 65 años. c.2.1.-EN RELACIÓN A CUIDADOS COMUNITARIOS ESTANDAR: Pacientes en TAC permanecen más en contacto con servicios (OR: 0.51; 99%CI 0.37-0.70) Pacientes en TAC ingresan menos al hospital y permanecen menos en él.(OR 0.59; 99% CI 0.41-0.85) Se encuentran diferencias significativas en evolución en estado de ubicación en la comunidad, en situación de empleo y satisfacción del paciente en favor de TAC. No hubo diferencias en estado mental y funcionamiento social

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Reduce costos de hospital; esta ventaja se hace poco clara si se toma en cuenta otros costos (Marshall M.; Lockwood A. (1999)) c.2.2.- TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO V/S SERVICIOS DE REHABILITACIÓN BASADOS EN HOSPITAL Pacientes en TAC permanecen más en contacto con servicios; sin embargo IC son amplios Pacientes en TAC se hospitalizan menos (OR 0.2; 99% CI 0.09-0.46) y por menos tiempo Pacientes en TAC están significativamente viviendo más en forma independiente (OR, para vivir no independiente, 0.19; 99%CI 0.06-0.54) Datos insuficientes para comparar costos (Marshall M.; Lockwood A. (1999)) c.2.3.- TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO V/S SEGUIMIENTO DE CASOS No hay datos para evaluar la permanencia en servicios Pacientes en TAC están consistentemente menos días en hospital Para comparar evolución social y clínica falta información Reduce costos de hospital; ventaja poco clara si se toma en cuenta otros costos (Marshall M.; Lockwood A. (1999)) Concluyen los revisores, que TAC es un tratamiento efectivo para el manejo de EMS en la comunidad. Si es correctamente enfocadao en altos consumidores de servicios de internación, puede reducir sustancialmente los costos de los cuidados comunitariso a la vez que mejora la evolución, y satisfacción del paciente. Los encargados de políticas, clíonicows y usuarios, deberían apoyar la creación de equipos de TAC. c.3.- EQUIPOS DE SALUD COMUNITARIO53

Se incluye estudios randomizados o quasirandomizados de Equoipo de Salud mental comunitarios v/s cuidados comunitarios estandar (no de equipos) Pacientes en ESMC se asocian a menos muerte por suicidio y por circunstancias sospechosas.(OR 0.32 CI 0.09-1.12) Pacientes en ESMC preentan menos insatisfacción con servicios(OR o.34 CI 0.2-0.59 Pacientes en ESMC presnetan menos abandonos tempranos en los estudios (OR 0.61 CI 0.45-0.83) Diferencias no claras en tasas de internación, promedios de evolución clínica y duración de hospitalizaciones (datos mal presentados para este tipo de analisis) Conclusiones de los revisores: ESMC no es inferior a los cuidados comunitarios estandar, en cualquier aspecto, y es superior en relación con promoción de más aceptación del tratamoiento. Puede tambien ser superior en reducción de ingresos al hospitaly en evitar muertes y suicidio. (Tyrer P.; Coid J.; Simmonds S.; Josoph P.; Marriot S.(1999))

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Además de estos protocolos ya finalizados existen otros que están proceso y son los siguientes a.- Psicoterpia psicodinámica individual y psicoanalisis para esquizofrénicos y EMS. Incluye estudios randomizados de psicoterapia individual psicodinámicao psicoanálisis para personas con esquizofrenia o EMS. Se espera la revisión de datos ´para noviembre de 1999 b.- Hospital de día para personas con trastornos psiquiatricos. Incluye estudios randomizados controlados de tratamiento de hospital de día versus tratamiento control en 4 categorias. Edades de preferencia entre |16 y 65 años. Se espera la revisión de datos concluya en Junio 1999 c.- Rehabilitación vocacional para personas con EMS Incluye estudios randomizados y ciontrolados de todos los modelos de rehabiliotación vocacional enfocados en el cuidado de los adultos con EMS Se espera que la revisión de datos este terminada en noviembre de 1999 d.-Programas de habilidades sociales para esquizofrénicos Incluye estudios randomizados y controlados para pacientes con esquizofrenia o trastornos relacionados de entrenamiento de habilidades sociales o cuidado estandar y que informan resutados clinicamente significativos. Se espera resultado de revisión de datos para septiembre de 1999.

III.- ESTUDIOS DE COSTO-EFECTIVIDAD

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La complejidad del estudios de costos en psiquiatría tiene dificultades adicionales cuando se consdiera los costos indirectos, y más aún cuando se intenta conocer los resultados o impacto de tratamientos para evaluar costo-efectividad. Cuando se trata de temas como psicoterapia o en el caso que nos interesa, la rehabilitación psicosocial en pacientes mentales severos y por lo general discapacitados, la cuestión adquiere niveles de complejidad aún mayores. Esto explica en parte los pocos estu dios que existen al respecto; además todos los estudios se enmarcan en un contexto más amplia en los cuales se evalúa alternativas de tratamiento de base comunitaria comparados con servicios tradicionales (con base en hospitales). Existen algunos estudios que han puntualizado las dificultades del tema: desarrollar investigación en la interfase de ensayos clínicos y estudios de efectividad requiere que los objetivos de investigación sean redefinidos, y los métodos tales como costo-beneficios y análisis econométricos puedan encontrarse y desarrollarse; existe en ese sentidos desarrollo de aspectos metodológicos que superar en relación por ejemplo a eficacia y efectividad55. No obstante estas y otrras dificultades, es sindicado en los últimos 3 años como un tema de primer interés en relación a los tratamientos psiquiátricos en general56 y esfuerzos de investigación se realizan para avanzar en este tema57,58 Los impedimentos secundarios causados por deprivación social durante estadías prolongadas en hospitales (Wing y Brown (1970) y Wing y Bennett (1977), pueden ser favorablemente influenciados por Programas de Rehabilitación59. Revisión de literatura de estudios de resultados en ensayos cuasi experimentales que consideran entrenamiento de habilidades, psicoeducaciòn familia, y empleo con apoyo. muestran que las características clínicas y las necesidades de servicios, de personas con EMS discapacitados varían significativamente a lo largo del ciclo vital y del curso de la enfermedad60. Investigación de resultados apoyan fuertemente el uso de rehabilitación psicosocial, pero está aún insuficientemente desarrollado, para determinar el efecto de los diversos componentes de servicios usados, como también la intensidad y la interacción entre ellos; también debe considerar las características del pacientes, niveles de medicamentos, o fase de la enfermedad60. Varios estudio informan que el tratamiento es considerablemente más barato, en servicios de base comunitaria (con una red de servicios: intervención en crisis, clínicas de medio camino, tratamiento comunitario)61,62,63. La disminución de costos de servicios de base comunitaria se asocia a disminución de la referencia al hospital, aumento las referencias a servicios ambulatorios independientes61. Rehabilitación Social en centros de cuidados diurnos, para EMC y pacientes con desventajas, que no se habían logrado integrar a los servicios comunitarios disponibles debido a la severidad de la enfermedad o desventajas, cuando fueron ingresados a un programa modelo (en un distrito de Rhineland) observaron estabilización de su situación y mejoría en su calidad de vida. Promedio de días de hospitalización disminuyó de 102 a 25 días64. Hay varios estudios que compararando TAC v/s tratamiento estandar muestran que los clientes de TAC permenecen más en la comunidad sin costo adicional. Para clientes que se hospitalizan al inicio del estudio, TAC fue más costo efectivo que tratamiento de

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manejo de casos estándar65.66. Hay reportes acerca del costo promedio por paciente de Tratamiento Intensivo Comunitario (TIC): fue $7745 más alto en TIC. El costo efectividad $27661 por año por paciente adicional en TIC66 . Se concluye que TIC aumenta permanencia en tratamiento y mejora en forma significativa el funcionamiento clínico . Se requiere más estudios para determinar si el costo resulta una inversión costo- efectivo66. Analisis de costo efectividad individual fue significativamente mejor en una zona con más servicios comunitarios en Massachusetts63. Tratamiento comunitario intensivo se asocia a mejorías clínicas mayores a largo plazo; implementado en forma completa no reporta costo adicional en hospitales de agudos. En hospitales de larga estadía, donde se tratan pacientes más viejos y menos funcionales, TIC no se asoció a mejorías clinicas o funcionales pero generó importante economía de costos. TIC tiene beneficios pero con diferentes perfiles de resultados en diferentes tipos de hospitales67. La terapia experimental ( terapia cognitiva con entrenamiento de enfrentamiento parece mejorar la sintomatología general y calidad de vida, y es aceptada por pacientes y parientes. Se observó generalización al funcionamiento diario y persistencia a lo largo del tiempo. La mejoría en relación con alucinaciones, temores, perturbación del pensamiento, interacciones sociales, y actividades diarias fueron significativas.. La mejoría no se relacionó con diagnostico psiquiátrico .y se mantuvo durante el año de seguimiento68 TAC tiene mejores resultados sin costos mayores; es por tanto costo-efectivo69 Estudio de costo efectividad de Rehabilitación Psicosocial, muestra un promedio de reducción de más del 50% en costos debido a disminución de hospitalización60. Se concluye que se requiere más investigación para especificar el efecto de las intervenciones psicosociales, y para determinar la cantidad e intensidad más efectiva de ellas60. El advenimiento de neurolépticos atípicos permite, a pesar que son más caros un costo total menor, permiten dar mejor tratamiento y mayor compromiso con el cuidado de pacientes esquizofrénicos62,68,70,71,72. Evidencia actual, apoya una política de fondos para rehabilitación psicosocial como componentes de servicios de base comunitaria y ubicación balanceada de estos sistemas entre varios niveles de intensidad de los servicios60. La complejidad de las necesidades de rehabilitación y la confusión acerca de la definición de medidas y acerca de la distinción de necesidades básicas están involucradas en todos los programas de rehabilitación psiquiatrica59. Las necesidades, objetivos e instrumentos de rehabilitación se ven permanentemente acotados por el contexto de la situación financiera y presentan complejas interrelaciones entre ambas59. Considerando las perspectivas de recursos humanos y financieros decrecientes, en nuestra sociedad, se reclama responsabilidad humanitaria y social para el grupo estresado y vulnerable de los EM59

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A pesar de debilidades metodológicas reconocidas por los autores, se sugiere que los fondos para tratamiento en comunidad mantenido y en forma categórica, fondos adicionales deberían ser colocados en este tipo de tratamiento61.

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RESUMEN

El desarrollo de programas de rehabilitación psicosocial ha establecido elementos que pueden hoy orientar el trabajo de todos aquellos que ayudan a personas con enfermedades mentales severas a alcanzar el más alto nivel de integración psicosocial posible superando así impedimentos y desventajas. De los modelos de rehabilitación revisados se puede puntualizar que: Cualquier trabajo de rehabilitación debe estar insertado en un programa Todo programa debe tener su filosofía Todo persona en rehabilitación debe tener su plan especificado. Todo plan se inicia con un diagnóstico Los objetivos y metas del plan se toman en conjunto con el usuario (y familia u otros significativos) El plan puede contener medidas que involucran al individuo o al ambiente o a ambos. Todo plan es revisado y eventualmente reformado en forma periódica con la participación del usuario El trabajo juega un papel insustituible en la rehabilitación psicosocial Existen muchas dificultades desde el contexto sociocultural que limitan a veces en forma insuperable las alternativas reales de reinserción laboral de los enfermos mentales severos. La casa-club ha resultado una alternativa de rehabilitación exitosa en preparar a los huéspedes y conquistar espacios de reinserción laboral ellos. La rehabilitación vocacional ha establecido que la mejor opción es el trabajo con apoyo (cuyo eje es la reinserción precoz) Programas de rehabilitación deben disponer de alternativas residenciales con las cuales responder a las necesidades de los usuarios. En tema de alternativas residenciales se ha optado por residencias flexibles en que se privilegia la estabilidad de las necesidades residenciales, y el apoyo o supervisión requerida por cada usuario es prestada en forma separada. La rehabilitación se establece sobre la base de tratamientos psicofarmacológicos entre los cuales los nuevos neurolépticos han mostrado tener ventajas por sobre los tradicionales favoreciendo la adherencia y la participación activa de los pacientes. El estudio de Thornicroft y Goldberg entrega directrices claras respecto de el camino que debe seguirse en materias de psiquiatría comunitaria y alerta sobre los riesgos posibles de retroceder en todo lo avanzado en materia de restituir en dignidad y derechos a los enfermos mentales severos. Los PORT establecen en forma clara aquellas intervenciones que resultan más o menos recomendables como también aquellas que resultan contraproducentes. Los resultados de los protocolos de Cochrane Library, son bastante consistentes con los PORT sin embargo existen algunas contradicciones, que se explican por el tipo de análisis diferente sobre los que se basan. No obstante las

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recomendaciones y los resultados producto de estas dos fuentes dan una orientación clara respecto de que se debe hacer. El tema de los costos y de estudios de costo-efectividad pone al descubierto los vacíos existentes en esta materia. En general los componentes de los programas de rehabilitación no siempre pueden ser desagregados para su estudio cuando en la práctica se encuentran entremezclados en la realidad. No existen definiciones operacionales precisas y universalmente aceptadas. El tema de las mediciones u observaciones que den cuenta de los resultados tampoco está aún resuelto

Por todo lo anterior se estima que se debe aprovechar el amplio trabajo de rehabilitación psicosocial desplegado en Chile para acopiar información respecto del comportamiento de estos programas en nuestro medio: Importante es por tanto propiciar estudios que den cuenta de cuales son los programas que en la realidad nacional son efectivos, como también tener aproximaciones de costo y costo efectividad.

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BIBLIOGRAFIA 1.- Farkas M., Anthony W., Cohen M.. “ Psichiatric Rehabiltation: The approach and

its program” en Psichiatric Rehabilitation . Farkas y Anthony editores. John Hopkins University Press. 1984. P 1-27

2.- Liberman R. Psichiatric Rehabilitation of chronic mental patients. American

Psychiatric Press.Inc. 1400 K Street NW. Washington DC 20005. 1988. 3.- Rehabilitación Psiquiatrica: Teoría y práctica.Fraser Watts y Douglas Bennett.

Capitulo 3. Esquizofrenia.John Wing.Editorial Limusa S.A. de C.V. 1990(méxico). Pags.59-67

4.- Saraceno B.; Montero F.La rehabilitación entre modelos y práctica.En "Evaluación

de Servicios de Salud Mental. Asociación española de Neuropsiquiatría. Coordinador: Víctor Aparicio Basaure. 1993

5.- Tornicroft G.; Goldberg D. ¿Ha fracasado la Psiquiatría Comunitaria?

Maudsley Discussion paper N°5. Febrero 12 de 1998.- 6.- Wassilensky D.; Goering P. Costo-efectividad de la atención psiquiatrica en

sistemas de salud privados y públicos . Revista de pisquiatría 1999. XVI 2: 79-87. 7.- Roger Morgan en “Rehabilitación Psiquiatrica: Teoría y práctica”.Fraser Watts y

Douglas Bennett. Editorial Limusa S.A. de C.V. 1990(méxico).Capitulo 8. La terapia Industrial en el Hospital Psiquiatrico. pags: 169-186

8.- Lemhan A.F. Vocational rehabilitation in schiozophrenia. Schizophre Bull . 1995;21(4):645-56 9.- Ridgeway P.; Rapp C. The active ingredients in achieving competitive employment

for people with psichiatric disabilities: a research synthesis. Lawrence Kansas : Kansas Department of Social and Rehabuilitation Services; Commission on Mental Health and developmental dsiabilities.1998 (Critical Ingredients series)

10.- Meltzer H.; Gill B.; Petticrew M.; Hinds K. Economic activity and social social

functioning af adults with psychiatric disorders. Office of Population censuses and Survey, Surveys of psychiatric morbidity in Great Britain Report 2. London: HMSO.1995

11.- McCreadi R.G. The Nithsdale Schizophrenia Surveys. Social psychiatry and

Psychiatric Epidemiology. 1992; 27: 40-5 12.- Lemhan A.F. Steinwachs D.M.. PORT Co-investigators. Patterns of usual care for

schizophrenia: initial survey results from the schizophrenia patients outcomes research team (PORT) survey. Schizophre Bull. 1998; 24:11-20{

43

13.- Sheperd G.; Murray A.; Muijen M Realitve values: the differents views of users, families carers and professionals on services for people with schizophrenia. London: Sainbury Center for Mental Health.1994

14.- Hatfield B.; Huxley P.; Mohamed H.; Accomodations and employment: a survey

into the circumstances and expressed needs of users of mental health services in a norther town. British Journal of Social Weork.1992; 22: 60-73

15. -Warner R.; Polak P. The economic advancementof the mentally ill in the

community: 2. Economic choices and desincentives. Community Mental Health J. 1995 31(5): 477-92; discussion 493-8

15.a.- UN. General Assembly of United Nations. Resolution 217 A (III) United Natios

Document A/810 at 71. 1948 16.- DoH , Department of health. Modernising Mental Health Services. London:

HMSO.1998 17.- Jones K. Asylums and after, a revised history of mental health services: from the

early 18th century to the 1990s. London. Athlone,1993 18.- Gervey R.; Berdell J.R. Supported employment in vocational rehabilitation. In

Bedell J.R. (editor) Psychological assesment and treatment of persons with severe mental disorders. Washington DC. Taylor and Francis,1994

19.- Bond G.R.; Boyer S.B. Rehabilitation Programs and outcomes. In : Ciardello J.A.

Ciardello BMD (editors). Vocational Rehabilitationof perosns with prolonged mental illness. Baltimore: Jonh Hopkins University press. 1988 pp 231-63

20.- Connors K.A.; Graham R.S. Pulso R. Playing the stor: Where is vocational in

psychiatric rehabilitation? Psychosocila Rehabiltation Journal. 1987; 10(3): 21-33 21.- Macias C.; Kinney R.; Rodican C. Transitional employment: an evaluative

description of Fountain House practice. Journal of vocational Rehabilitation.1995; 5: 151-8

22.- Beard J.H.; Propst R.E.; Malamud T.J. The Fountain House model of rehabilitation.

Psychosocial rehabilitation Journal. 1987; 5: 47-53 23.- Bond G,R. Drake R.E.; Becker D.R.; Mueser K.T. Effectiveness of psychiatric

rehabilitation approches for employment of people with severe mental illness. Journal of Disability Policy Studies. 1998( in press)

24.- Becker D.R.; Drake R.E. Individual placement and suppot: a Community Mental

Health Center approach to vocactional rehabilitation. Community Mental Health Journal.1994; 30(2): 193-206

25.- Anthony W.A.; Blanch A. Supported employment for persons who are psichiatrically

disabled: an histircal and conceptual perspective. Psychosocial Rehabilitation Journal.1987; 11:5-23

44

26.- Lehman A.F.; “Public health policy, community Services, and outcomes for patients with schizophrenia”.The psichiatric clinics of North America. 21(1) 221-231. March 1998

27.- Lemhan A.; Thompson J.W.; Dixon L.B.; Scott J.E. Schizo´phrenia : treatment

outcomes research- Editors ´ Introducction Schizophr Bull 21 (4) 561- 566. 1995 28.- Mojyabai R.; Nicholson R.; Carpenter B.- Role of psychosocial treatments in

manegment of Schizophrenia: a metanalytic revieuw of controlled outcomes studies Schizophrenia bull Vol.24 :4; 569-587,1998

29.- Scott J.; Dixon L. Psychological interventions for Schizophrenia. Schizophrenia

Bulletin 21:4; 621-630 (1995) 30.- Penn D.; Muesr K Research update on psychological treatment in schizophrenia..;

Am. J. Psychiatry 153:5; 607-617 May 1996. 31.- Bachrach L. Psychosocial Rehabilitation and psychiatry in the care of long-term

patients. Am J Psychiatry 149:11. 1455-1463. November 1992 32.- Gomez-Schwartz, B. Individual psychotherapy of schizophrenia. En Bellak A. Ed.

Schizophrenia: Treatment, manegment and rehabilitation. New York, NY Grune and Statton 1984. Pag 307-335.

33.- Heinrichs D.W. and Carpenter W.T. Jr. The efficacy of individual psychotherapy: A

perspective and review emphasizing controlled outcomes studies. En Arieti S. And Brodie H.K. eds. The American Handbook of Psychiatry. New York NY. Basics book,1981v pag 586-63

34.- Mueser K.T. y Berenbaum H. Psychodymanics treatment of Schizophrenia . Is

there a future? (Editorial) Psychological medicine. 20: 253-262, 1990 35.- Rockland L.H. A review of supportive psychotherapy., 1986-1992. Hospital and

community Psychiatry.44 (11): 1053-1060,1993 36.- Parloff M.B. and Dies R.R. Group psychotherapy outcome research: 1966-1975.

International Journal of group psychotherapy, 27:281-319. 1977 37.- Kanas N. Group psytchotherapy with schizofrenica In Kaplan H.I. y Sadock B.J.

eds. Comprehensive group Psychotherapy 3er Ed. Baltimore MD Wuilliams & Wilkins Company, 1993 pp 407-417

38.- Kanas N.; Deri J.; and Fein G. Short-term outpatient therapy groups for

schizophrenics. International Journal of Group Psychotherapy. 39: 517-522, 1989 39.- Lehman A Familiy interventions for Schizophrenia. Dixon L.;. Schizophrenia Bulletin

21:4 631-643. 1995 40.- Lehman A.Vocational rehabilitation in Schizophrenia. . Schizophrenia Bulletin 21:4

645-656. 1995

45

41.- Goldstein M.; Rodnick E.M.; Evans J.; May P.; Steinberg M.; Drug and family therapy in the after care of acute schizoprenics. Arch. Gen. Psychiatry.; 35 : 1169-1177. 1978

42.- Leff J.; Kuipers I.; Bercowitz R.; Eberlein Vries R.; Sturgeon D

. A controlled trial of social intervention in families of schizophrenics patients.. Br J Psychiatry 141: 121-1344. 1982

44.- Liberman R. En Psichiatric Rehabilitation of Chronic mental patients. Ed. Liberman

R. American Psichiatric Press Inc.91 92 5 4. Pag. 2-17. 45.- Hogarty G.E.; Anderson C.M.; Reiss D.J.; Kornblitth S.J.; Greenwald D.P.; Javna

C.D.; Madonia M.J.; Family psychoeducation, social skill training and maintenance chemotherapy: one year effects of a controlled study on relapse and expression emotion. Arch Gen Psychiatru 45: 797- 805. 1986

46.- Hogarty G.E.; Anderson C.M.; Reiss D.J.; Kornblitth S.J.; Greenwald D.P.; Ulrich

R.; Caryter M. Family psychoeducation, social skill training and maintenance chemotherapy in the after care treatment of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 48: 340-347. 1991

47.- Tarrier M.; Barrowclouth C., Vaughn C.; Bamrah J.; Perceddu K., Watts S.,

Freeman H. Community Manegmet of Schizophrenia a controlled trial of a behavioural interventions with families to reduce relapse. Br J Psychiatry 153: 532 - 542. 1988

48- Tarrier M.; Barrowclouth C., Vaughn C.; Bamrah J.; Perceddu K., Watts S.,

Freeman H. Community Manegmet of Schizophrenia a two years follow up of a behavioural interventions with families. Br J Psychiatry 154: 625-628. 1989

43.- González R.; Levav I. Editores “El hospital psiquiátrico convencional” en

“Reestructuración de la atención psiquiatrica: bases conceptuales y guías para su implementación.” O.P.S. Instituto Mario Negri. Milán Italia. Programa de promoción de Salud. Washington D.C. 1991.

59.- Fallon IRH.; Boyd JL:; McGill C W.; Razani J.; Moss HB.; Gilderman AM. Family

manegment in prevention of exacerbation of schizophrenia. . N England Medicine 306: 1437-1440. 1982.

50.- Equipo de investigación del paciente esquizofrénico (PORT)

Schizophrenia Bulletin 24, (1): 1-10,1998. 51.- Marshall M.; Gray A.; Lockwood A.; Green R. Case manegement for people with

severe mental disorders.(1 de December 1997) 52.- Marshall M.; Lockwood A. Assertive community treatment for people with severe

mental disorders. Cochrane Library document (25 February 1998)

46

53.- Tyrer P.; Coid J.; Simmonds S.; Joseph P.; Marriot S. Community Mental Health teams for people with severe mental illnesses and disordered personality. Cochrane Library document(26 Agost 1998)

54.- Crowther R.; Bond G.; Huxley P.; Marshall M. Vocational rehabiltation for people

with severe mental disorder(protocol). The Cochrane Library 26 May 1999 55.- Wellls K.; Treatrments research at the crossroads: the scientific inbterfase of

clinicals trials and effectiveness research. Am J Pschiatry 1999; 156:5-10. 56.- Cost-efectivenesss of psichiatric care. Editorial. Am J Psychiatry 154:6, Jun 1997 57.- Üstün T.B. The global burden of mental disorders. American Journal of Public

Health, 1999; 89(9) 1315-1318 58.- Dewan M. Are psychiatrists cost-effective? An analisi of integrated versus split

treatment. Am J Psychiatry. 156(2): 324-326 59.- Hafner H. A quarter of century of rehabilitation of psichiatric patients in Germany.

Gesundheitswsen, 1997.59(2) 69-78 60.- Barton R. Psychosocial Rehabilitation Services in community support systems: a

rewview of outcomes and policy recomendations.Psychiatr Serv.1999: 50(4):525-534

61.- Dauwalder J.P. Cost-effectiveness over 10 years . A study of community-based

social psichiatric care in the 80s. Soc. Psychiatr Epidemiol. 1995; 30(4): 171-184 62.- Glazer W.M.The impact of maneged care systems on relapse preventionand

qualuity of life for aptients with schizophrenia. Eur. Neuropsychopharmacol; 1996; 6 Suppl 2: S35-9

63.- Dickey B. The cost and outcomes of community based-care for seriously mentally

ill. Health Serv Res. 1997 32(5): 599-614 64.- Regus M. Social rehabilitation in day care facilities for psychiatrically ill and

handicapped patients- rewsuklts of a concomitant study of a model program by the Rhine-Land Distrioct Group. Gesundheitswesen. 1997; 59(5) 307-14

65.- Essock S.M. Cost-effectiveness of assertive community treatments teams. Am J

Orthopsychiatry. 1998; 68(2) 179-90 66.- Johnston S. Intensive case manegement: a cost-efectiveness analysis. Aus N Z J

Psychiatry. 1998. 32(4): 551-9 67.- Rosenheck R.; Neale M. Cost-efectiveness of intensive psychiatric Community

Care for high users of inpatient services. Arch Gen Psychiatry 1998; 53 :459-466

47

68.- Jenner J.A.; van de Willige G.; Wiersma D. Acta Psiquiatr Scan 1998; 98 384-389 69..- Wolff N.; Helminiak Th.; Morse G.; Calsyn R.; Klinkerberg D.; Trusty M. Cost-

effectiveness evaluation of three approches to case-management for homeless mentally ill clients.. Am J Psychiatry 1997; 154(3): 341-348

70.- Lehman A. Antipsychotic agents: clinical, economics and legal considerations in

the treatment of psychosis. J Clin Psychiatry. 1999; 60 suppl 19:3-4 71.- Lehman A. Evaluating outcomes of treatments for persons with psychotic

disorders. J Clin Psychiatry. 1996; 57 (suppl 11) :61-7 72.- Ruish J.; Rago W.; Crismon L.; and cols. Medication treatment for the severily and

persistently mentally ill: The texas medications algorithm project. J Clin Psychiatry; 1999: 65(5): 284-91