V Jornadas de la Asociación Aragonesa de Rehabilitación Psicosocial

POLITICAS DE CALIDAD Y RESULTADOS EN SALUD

MENTAL

Jose Antonio de la Rica

Osakidetza

Osakidetza

Osakidetza

CALIDAD Y CLINICA

• Calidad : Metodología para clínicos interesados en: – Resultados.– Percepción de que la enfermedad mental

tiene un marco teórico no concluido. Demasiadas excepciones.

CALIDAD Y RESULTADOS EN SALUD MENTAL

Jose Antonio de la Rica

Osakidetza

Osakidetza

Osakidetza

GUION• Desorden y Participación.

• Primera parte: – Porque debemos utilizar las metodologías de

la calidad.– Que condiciones se deben dar para que

tengan éxito.

• Segunda parte: – Experiencias en Euskadi:

• Trasformación• Creación• Coordinación

Osakidetza

LOS VALORES

• La rehabilitación psicosocial es una disciplina científica sustentada en valores . Las matemáticas también.

• Valor: Convicción interna compartida que guía nuestras decisiones en un determinado sentido.

• Valores de la RHB: Reflexión, honestidad, respeto, responsabilidad.

Osakidetza

QUE ES DIAGNOSTICAR Y TRATAR?

• Tener una serie de conocimientos previos que permiten entender lo que está pasando (Etiología, fisiopatología, clínica).

• Relacionar esos conocimientos entre si y establecer categorías de datos que llamamos síndromes o enfermedades. (Diagnostico)

• Establecer cual va a ser la evolución probable de esa enfermedad (Pronóstico)

• Utilizar los mejores medios para paliar los efectos de esa enfermedad en el organismo (Tratamiento)

OsakidetzaCARACTERISTICAS

DE LA CULTURA CLINICA

• Centrada en la eficacia

• Humanista

• Profesionalizada. Investida de un aura.

• Intuitiva, artística. Idealista.

• Omnipotente en su rol.

• Científica

Osakidetza

QUE ES GESTIONAR?

• Tener una serie de recursos que conocemos.

• Imprimir una dinámica interactiva a estos recursos ordenándolos y priorizándolos.

• Tener una serie de objetivos para nuestra actividad.

• Prever en base a nuestra organización de recursos unos resultados.

Osakidetza

ADMINISTRACION- GESTION

• La gestión produce. La administración mantiene.

• La gestión dinamiza y optimiza. La administración ordena.

• La gestión introduce contextos inestables. La administración estabiliza los contextos.

• El caos sólo se gestiona, no se administra.

OsakidetzaCARACTERISTICAS

DE LA CULTURA DE GESTION

• Pragmatismo.

• Eficiencia. Economicismo.

• Posibilismo.

• Realismo artesanal.

• Deshumanización.

Osakidetza

PUENTE CULTURAL

• Recursos limitados.• Paciente-cliente-ciudadano.• Revolución bioética: No maleficencia,

beneficencia, justicia, autonomía.• Metodología familiar.• Rol sanitario doble: Productor y gestor.• Mayor conocimiento de productos y

resultados.

Sistema de gestión efectivo, participativo, coordinado y orientado a la mejora continua

Osakidetza

Osakidetza

PROCESO

• Constructo de la gestión que utilizamos intuitivamente en la clínica.

• Toda actividad clínica se puede configurar como un proceso.

• Un proceso es una actividad o conjunto de actividades que transforma elementos de entrada o inputs (persona enferma) en resultados u outputs (persona sana) mediante la gestión de unos recursos que producen un valor añadido (salud).

• NO TODOS LOS PROCESOS SON IGUALES.

Osakidetza

MEJORA CONTINUA• La mejora continua es un ciclo circular que consta de

una serie de acciones o compartimentos:– Planificación: Acciones encaminadas a estructurar un método

con el que debe desarrollarse la actividad y sus responsabilidades, además de definir los indicadores y objetivos que permitan la evaluación de la actividad. (DIAGNOSTICO)

– Despliegue: Desarrollo de la actividad tal y como se ha planificado. (TRATAMIENTO)

– Evaluación: Evaluación cuantitativa y cualitativa de la eficacia de la actividad y de la relación que mantiene con los objetivos a alcanzar. (REVISION)

– Revisión: El análisis de los datos de la evaluación nos sirve para identificar y priorizar las oportunidades de mejora existentes en la actividad y para definir las soluciones de las mismas. (ACTUALIZACION)

Osakidetza

CICLO PDCA

REFLEXION ESTRATEGICA EN OSAKIDETZA

• Servicios de salud mental (1990)

• Plan de asistencia psiquiátrica y salud mental (1983)

PLAN ESTRATEGICO DE SALUD MENTAL (2003)

Osakidetza

PROYECTO DE

GESTION

OBJETIVO GENÉRICO 1

La reorganización

de la red


La satisfacción de los clientes


La satisfacción de los

profesionales


La mejora de la Calidad OBJETIVO GENÉRICO

4

La mejora del Modelo

Asistencial

1- Objetivos específicos:

1.1- Estructurar los dispositivos intra y extrahospitalarios de la Red, por áreas/zonas sanitarias, en una organización integral de forma que garanticen la accesibilidad y la continuidad de cuidados.

1.2- Mejorar las estructuras de los dispositivos de la Red de Salud Mental.

2.1- Disponer de una oferta de servicios integral y accesible.


2.2- Luchar contra el estigma y la discriminación de las personas afectadas por trastornos mentales.

2.3- Favorecer la corresponsabilidad del paciente en su proceso asistencial y articular la participación de los usuarios en la planificación y desarrollo de los servicios.

4.2- Ser reconocida como modelo de atención psiquiátrica avanzada.

4- Objetivos específicos:4.1- Consolidar en la Red el modelo asistencial comunitario, basado en una asistencia psiquiátrica, integrada, normalizada y accesible, cuya base esté en la continuidad de cuidados de nuestros pacientes y en la participación en programas de prevención y educación a la población.

5.1- Actuar con la mejor calidad técnica, de acuerdo con los conocimientos contrastados y los recursos disponibles.


5.2- Reforzar en los profesionales el compromiso y la responsabilidad con el paciente y la calidad asistencial.

3.1- Procurar a sus profesionales el acceso a las técnicas diagnósticas y terapéuticas más efectivas.


3.2- Contar con un personal cuyo número y perfil se adapte a las demandas y necesidades del servicio a prestar.3.3- Procurar la mayor satisfacción de los

profesionales fomentando su sentido de pertenencia a la Red y favoreciendo su participación en la planificación y el desarrollo de los servicios.3.4- Liderar la formación continuada potenciando el desarrollo profesional, docente e investigador.

MAPA DE OBJETIVOSMAPA DE OBJETIVOS

Plan Estratégico de Salud Mental de OSAKIDETZA

Osakidetza

INVESTIMIENTO

• Calidad como cultura clínica y como proyecto compartido.

• Metodología orientada a :– Obtener mejores resultados: Eficacia – Disminuir los costes y aumentar la

producción: Eficiencia– Dar satisfacción al cliente: Efectividad.

• Se deben vencer las reticencias y el estigma.

Osakidetza

PRIMERA FASE: ILUSION

• POSTULAR O ENCONTRAR UN LIDER: – El líder debe tener el saber. Respeto clínico.– El líder debe tener el poder. Respeto

administrativo.– El líder debe querer. Credibilidad. – Cualidad del líder: Ejemplarizante.

• CONSEGUIR UN EQUIPO.– El equipo cocina; el líder enciende la mecha y

mantiene el fuego encendido.

Osakidetza

SEGUNDA FASE: REFLEXION

• Disciplina y compromiso.• Comprensión de la centralidad del cliente:

– Como paciente

– Como ciudadano: Actor social

• Compresión de la centralidad del compañero: – Trabajo en equipo

– Transdisciplinariedad

• Comprensión de la centralidad de la clínica:– Clínica, no diagnóstico.

– Sentido amplio y gestionable

– Puente: Ladrillos de gestión sobre los que circulan síntomas.

Osakidetza

TERCERA FASE: ELECCION

• Hay varios modelos: – CALIDAD TOTAL: EFQM– GESTION POR PROCESOS:

CERTIFICACIONES ISO.

• Hay varios ámbitos de despliegue: – Yo elaboro todo. – Yo me coordino con todos.

OsakidetzaPREGUNTAS

DE LA CALIDAD• Reflexión individual (Profesional) y colectiva (Equipo).• Liderazgo:

– Pertenezco a este grupo?– Quien me maneja? Hago lo que quiero?

• Estrategia: – Porque estoy yo aquí?

• Recursos/Procesos: – Como hacer para no aburrirme?– Como disfrutar? (Más evolucionada)

• Paciente/cliente: – Tengo vocación?

Osakidetza

GESTION DE LA TRASFORMACION

• DE LA LARGA ESTANCIA A LA RHB.• Ya se ha probado todo y nada ha funcionado.• Aislamiento del exterior (Familia incluida)• Institucionalismo.• Pesimismo terapéutico.

• Virus del optimismo. • Todo es posible si le dedicamos el tiempo suficiente.

• El paciente/usuario/cliente siempre tiene la razón y además es inocente, bueno…

• Fábrica de concienciados: No es suficiente

Osakidetza

• Conclusiones no novedosas de la práctica clínica.– Dar importancia a lo que parece que funciona dentro

y fuera del Hospital• Alianza terapéutica. Compromiso.• Continuidad de cuidados.• Asertividad.

– Convencerse que en la EMG no funciona el como-si.• La RHB se prepara en muchos sitios pero solo se hace en la

comunidad.– Aceptar que los profesionales no son superman y

hacen falta recursos que ahora no existen.– Pensar que si se buscan bien podemos encontrar

algunos (no muchos) recursos.

GESTION DE LA TRASFORMACION (II)

Osakidetza

PROBLEMAS +VALORES= RHB

• Un modelo en busca de un método: Calidad

• ORDENA: Establece que la actividad clínica se puede gestionar como un proceso.

• OBLIGA: La viabilidad tiene que ver con que los pacientes se integren en la comunidad, no con que estén “bien” ingresados.

ELECCION

• Modelo: SISTEMA DE GESTIÓN DE

CALIDAD (ISO)MODELO DE EXCELENCIA

EFQMOBJETIVO - Satisfacción del cliente a

través del control de losprocesos

- Certificación del sistema

- Satisfacción del cliente,empleados, sociedad engeneral

- Optimizar resultadosglobales a través de unagestión eficaz

REFERENTE - Norma ISO9000- Requisitos de la norma

- Modelo EFQM- 9 Criterios del Modelo

EVALUACIÓN DEL SISTEMA Auditoría externa AutoevaluaciónRECONOCIMIENTO EXTERNO Certificación Premios/Diplomas a la

Excelencia en la gestión(optativo)

Osakidetza

• Ámbito: Desarrollo de recursos.

Osakidetza

MODELO EFQM • Autoevaluación

Liderazgo

Personas

Política y estrategia

Alianzas y Recursos

Procesos

Resultados en Personas

Resultados en clientes

Resultados en sociedad

Resultados clave

AGENTES RESULTADOS

INNOVACION Y APRENDIZAJE

• EQUIPO DE TRABAJO: Dirección médica, profesionales multidisciplinares y técnico de calidad reunido semanalmente.

• ENCUADRE: Consensuar los elementos del proceso:– Definición y objetivos; Misión – Alcance; límites del proceso– Establecer las interacciones con otros procesos– Definir los clientes; destinatarios del proceso– Determinar quien es el propietarios del proceso (gestor de la mejora)– Establecer los componentes, procedimientos; (subprocesos, elementos,

recursos, actividades) – Flujogramas– Sistematizar la medición: Registros, Indicadores– Equipo de mejora; valoración de resultados y diseñar

• ELECCIÓN DE SISTEMA DE EVALUACIÓN Y CREACIÓN DE REGISTROS.

– Indicadores generales (ej. reducción en puntuación y áreas problema de la escala HoNOS).

– Conocer y analizar la satisfacción de los pacientes.

PLANIFICACION

DESPLIEGUE

• PERCEPCION PRIMERA: PAPELEO.• DUDAS: Se comienzan a percibir vacíos no

regulados.• CONTROL: El examen de las auditorias

– Autoexposición. Supone una presentación de tu trabajo a alguien externo, experto en calidad y no necesariamente sabedor de tu área de conocimiento.

– Experimentas una supervisión de la metodología de tu trabajo.

– Se realiza un diagnostico de debilidades y fortalezas.

– Orientación; Consecuente generación cuestiones nuevas y sugerencias.

• Benchmarking: Comparación con otras experiencias asistenciales.

• Ajustes en los procedimientos y cambios de documentos, formularios, fichas,registros…etc.

• Auditorias de revisión (2º,3º,4º…)– El rodaje está instaurado y se supone una mayor

posibilidad de defensa de lo que se hace.– el auditor también está más experimentado por lo

que esto le permite conocer el tema con mayor exhaustividad.

– Se distinguen dos niveles de valoración:• Valora si se hace lo que se dice.• Valora si sirve lo que se hace.

EVALUACION

MAPA DE PROCESOS

• El mapa de procesos representa un esquema global donde poder ubicar las distintas actividades que se realizan en una organización. Identificándolas como procesos.

• Se estructura a modo de cajas que se agrupan en tres bloques:– procesos estratégicos: Aportan orientación e información a los

procesos operativos y se aseguran de que los resultados de la organización reflejen el cumplimiento de la misión y visión.

– procesos operativos: Son los que guardan relación directa con los usuarios y constituyen la razón de ser de la organización. Se corresponden con los procesos asistenciales.

– procesos de apoyo: Apoyan a los procesos operativos, para que éstos cumplan adecuadamente sus objetivos mediante el suministro de recursos materiales y/o humanos, información y logística.

GESTION DE LA VOZ DEL CLIENTE

GESTION DE LA VOZ DE LOS

PROFESIONALES

GESTION DE ALIANZAS Y RECURSOS

GESTION DE LA

MEJORA

GESTION DE LA INFORMACION ESTRATEGICA

PLANIFICACION ESTRATEGICA

PROCESO RESIDENCIALALTA

RESIDENCIAL

ALTA RHB

REHABILITACIÓN DE MEDIA ESTANCIA

CAMAS DE ALTA ROTACION

REHABILITACIÓN DE LARGA ESTANCIA

DISPOSITIVOS INTERMEDIOS NO RESIDENCIALES: CENTRO DE DIA

DISPOSITIVOS AMBULATORIOS:EQUIPO MOVIL

DE

RIV

AC

ION

D

E C

EN

TRO

S

GESTION DE SISTEMAS DE INFORMACION

GESTION FARMACOTERAPEUTICA

GESTION DE PERSONAS

GESTION SERVICIOS GENERALES

GESTION ECONOMICOFINANCIERA

REHABILITACIÓN DE MEDIA ESTANCIA



PROGRAMA DE TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIODISPOSITIVOS INTERMEDIOS NO RESIDENCIALES:

CENTRO DE DIA

DISPOSITIVOS INTERMEDIOS RESIDENCIALES: PISOS

PROCESO REHABILITACION HOSPITALARIA

PROCESO DE REHABILITACIÓN EXTRAHOSPITALARIA

CONTINUIDAD DE CUIDADOS



PROGRAMA DE TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIODISPOSITIVOS INTERMEDIOS NO RESIDENCIALES:

CENTRO DE DIA

DISPOSITIVOS INTERMEDIOS RESIDENCIALES: PISOS

DISPOSITIVOS AMBULATORIOS:EQUIPO MOVIL

MAPA DE PROCESOS

Admisión Acogida

ALTA - Derivación a otras

estructuras - Hospitalización - Domicilio, etc.

GESTIÓN DE RRHH

SUMINISTROS Y ALMACÉN

MANTENIMIENTO

LIMPIEZA ALIMENTACIÓN

GESTIÓN INFORMÁTICA

Elaboración del PIR

Valoración global del paciente

Seguimiento del PIR Integración en

actividades

PLANIFICACIÓN Y MEJORA CONTINUA

E J E C U C I Ó N

D E L

` P I R

o Area de Intervención

Psicoterapeútica

Area de intervención Orgánico- Psiquiátrica Area de Intevención

Familiar P D A C

Area de Intervención

Social

Area de Intervención en Competencia Psicosocial

ANÁLISIS DE RESULTADOS

PROCESOS ESTRATÉGICOS

PROCESOS DE APOYO

PROCESOS OPERATIVOS

Área de Seguimiento e Intervención en pisos

protegidos Unidades de Hospitalización

Hospital de Bermeo

Otros centros

derivantes

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA

FINANCIACIÓN

Rehabilitación Extrahospitalaria

Admisión Acogida

ALTA - Derivacióa a Plan de seguimiento , otras estructuras.

-

GESTIÓN DE RRHH

SUMINISTROS Y ALMACÉN

MANTENIMIENTO

LIMPIEZA ALIMENTACIÓN

GESTIÓN INFORMÁTICA


Valoración global del paciente

Seguimiento del PIR Continuidad

de cuidados

PLANIFICACIÓN Y MEJORA CONTINUA

E J E C U C I Ó N

D E L

` P I R

o Area de Intervención

Psicoterapeútica

Area de intervención Orgánico- Psiquiátrica

Area de Intevención

Familiar

P D A C

Area de Intervención

Social

Area de Intervención en Competencia Psicosocial

ANÁLISIS DE RESULTADOS

PROCESOS ESTRATÉGICOS

PROCESOS DE APOYO

PROCESOS OPERATIVOS

• Hospitales•CSM•Otras estructuras

Plan de Seguimiento

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA

FINANCIACIÓN

Rehabilitación Hospitalaria

ADMISIÓN•Definición

• Trámites administrativos y organizativos que permiten la identificación e ingreso de un paciente desde la lista de espera o desde el Centro de Día, hasta la asignación del mismo a una unidad, cama, y médico responsable.

•Propietario: Responsable de Admisión

•Etapas críticas• Ingresos Programados • Presentación previa del caso, por el médico responsable al equipo y

médico internista• Asignación de cama y comunica a Admisión (enfermería)

• Ingresos Plan de Continuidad de Cuidados no programados.

• Médico comunica el ingreso a la Unidad, acompañado por anamnesis o informe médico, en el que conste diagnóstico, motivo de ingreso e indicaciones

• Asignación de cama y comunica a Admisión (enfermería)

ADMISIÓN

Lleg

ada

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paci

ente

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paci

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caso

Adm

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Est

anci

a

Actualización Lista deEspera

(Responsable Derivación)

Asignación depaciente al Hospital

¿Vacante? SI

Solicitud informespaciente a Admisión

(Responsable Derivación)

Valoración médicadel caso

(equipo médico)

Presentación del casoal equipo y médico

internista(médico responsable)

Asignación decama y comunica

a Admisión(enfermería)

SI¿Faltan

informes?

Recibe al pacientey lleva a Admisión(personal entrada)

Reclamación a CentroDerivante (responsable

derivación)

Registro deInformes

(Admisión)

Apertura HistoriaClínica

(Admisión)

Recoge informes y archivaen la Unidad (enfermería) NO

RegistroPACI

Solicitud ingreso pacienteCentro Día (psiquiatra)

Asignación decama alta rotación

(enfermería)

Comunica ingresoa supervisora(psiquiatra)

Informa del estado de laLista de Espera al equipo

de facultativos(Responsable Derivación)

Informe dealta

ADMISIÓN

ACOGIDA•Definición

•Acciones básicas que debe realizar el personal asistencial ante la llegada de un nuevo paciente, durante las primeras 72 horas de su estancia en el hospital.

•Propietario: Supervisora Unidad

•Etapas críticas

• Comunicar de su llegada a todo el personal implicado en la acogida (enfermería de la Unidad, PSQ, T.S., Admisión)

• Si precisa esperar, hacer uso de la sala de visitas

• Entregar la guía del Hospital en acogida (enfermería), a pacientes y familiares. Tendrá que estar disponible en recepción/salas

• Ayuda a acomodarse al paciente (presenta a compañeros y personal, en la habitación realiza inventario -teniendo en cuenta normas que limitan la tenencia de productos peligrosos y los protocolos de consumo de tóxicos y de tabaco)

• Revisa la dieta y comunica a la supervisión de la Unidad

• Valoraciones iniciales de los pacientes (anamnesis, informe social, valoración enfermería)

• Estar especialmente pendiente de atender las necesidades que pueda tener el paciente por su hospitalización, cuidando de que en la medida de lo posible se encuentre orientado y estable.

ACOGIDA

Llegada del paciente al Hospital(Admisión, Recepción, Enfermería)

- Recibe y acompaña al Departamento de Admisión (personal recepción)- Recoge informes paciente, y avisa a enfermería (responsable admisión)- Acompaña a sala de espera (personal recepción)- Acude a sala de espera y facilita guía hospital (personal enfermería)- Ofrece acompañantes el acceso a la unidad (personal enfermería)- Avisa al psiquiatra de la llegada del paciente (personal de enfermería)- En caso de que no quieran entrar les pide que esperen para firmar inventario y entrevista con psiquiatra yasistente social

Traslado a la unidad/habitación(personal de enfermería)

- Acompaña a paciente/acompañantes a la unidad- Ayuda a acomodarse al paciente- Revisa objetos paciente y elabora el inventario:

- Retira los peligrosos (etiqueta y guarda)- Elimina los tóxicos- Separa objetos valor (asistente social o acompañantes)- Firma el inventario y si es posible, da a firmar por paciente/acompañantes

- Enseña paciente unidad, comedor- Presenta personal sanitario y pacientes- Enseña resto instalaciones (por la tarde)

Información sobre normas (enfermería,psiquiatra, trabajadora social)

Información dirigida paciente/acompañantes (durante acomodación)- Horarios y distribución de espacios, funcionamiento general del hospital -incluyendo circuito lavado ropa-,entrevistas que va a mantener el paciente con otros miembros del equipo (enfermería, duranteacomodación).

- Características del ingreso, principales protocolos (tóxicos, tenencia productos peligrosos, permisos),información general sobre recursos y programas, estructura de la relación psiquiatra-paciente (psiquiatra)- Aportar información sobre recursos y programas (psiquiatra a acompañantes)

- Información general del hospital y específica del SAPU y funcionamiento del servicio de tutorías(administración económica de pacientes). Dirigida a pacientes y si es posible a acompañantes. (trabajadorasocial).

Formalización del ingreso (psiquiatra,admisión)

- Secretaria admisión comprueba naturaleza ingreso (voluntario/involuntario)- Si es voluntario, psiquiatra obtiene firma en la hoja ingreso voluntario- Si es involuntario, archiva documentación (orden judicial, autorización)- Si no quiere firmar, inicia los trámites de involuntariedad

Guía del hospital (sala espera)Informes paciente

Hojas de ingreso voluntarioOrden judicial, Autorización

Guía del hospital (sala espera)Inventario firmado

Seguimiento a la acogida- Estar especialmente pendiente de las necesidades que pueda tener el paciente, tratando que estéorientado y estable en este periodo inicial de hospitalización.

ACOGIDA

INFORMACIÓN (REGLAMENTO DE LA HISTORIA CLÍNICA)

RESPONSABLES HERRAMIENTAS / REGISTROS

Datos anamnesis Causas, síntomas referidos de su enfermedad,

la fecha de comienzo de los síntomas, las exploraciones y tratamientos previos que le han sido aplicados, y la evolución clínica experimentada hasta el momento de iniciarse la historia en el hospital. Tras la exploración deben anotarse el diagnóstico inicial, las posibilidades diagnósticas adicionales si existen, y el plan terapéutico inicial.

Ver IT01 CV Médico Internista

Psiquiatra

Médico Internista

21Hoja de anamnesis 22 Exploración física 40 Hoja de evolución 60 Hoja de órdenes médicas 61.- Tratamiento farmacológico / Hoja de aplicación terapéutica 100 Hoja de exploraciones complementarias

Datos de la valoración de enfermería Valoración del paciente incluyendo datos

previos, datos socio-culturales, Valoración de necesidades físicas, Valoración del estado psíquico.

Datos familiares Estado integral del paciente al ingreso. Identificación de problemas.

Enfermería 50A/50B Hoja de valoración enfermería 51 Hoja de evolución de enfermería 52 Gráfica de constantes 54 Hoja de control de pruebas 55 Planificación de cuidados de enfermería 61.- Tratamiento farmacológico / Hoja de aplicación terapéutica

Datos de la entrevista de la psicóloga Entrevista de valoración psicológica, que

analiza las carencias y recursos en competencia psicosocial, estilo relacional, funcionamiento cognitivo, orientación ocupacional del sujeto,(según modelo de ocupación humana), intereses, motivación, disposición...etc.

Psicóloga 17/2 Informe psicológico

Datos del informe social Datos de identificación personal Datos familiares Estructura familiar. Genograma Situación judicial Datos al ingreso Situación socio-económica. Vivienda Biografía. Antecedentes personales Situación actual Plan de intervención Ver IT02 CV Trabajadora Social

Trabajadora Social 17/1.A Informe social 17/1.B Evolución

¿QUÉ INFORMACIÓN HAY QUE RECOGER SOBRE EL PACIENTE

EN LA VALORACIÓN GLOBAL?

REALIZACIÓN DEL PLAN INDIVIDUALIZADO DE

REHABILITACIÓN DEL PACIENTE

VALORACIÓN DEL VALORACIÓN DEL PACIENTEPACIENTE

ELABORACIÓN PIR•DEFINICIÓN

•Elaborar un documento que sirva, consensuado por el equipo terapéutico que regule el conjunto de actuaciones e intervenciones encaminadas a conseguir los objetivos establecidos para un paciente tras la valoración de sus necesidades, capacidades y psicopatología Valoración debe cubrir: • Deberá tratar todas las áreas de interés de nuestro proceso.Deberá tratar todas las áreas de interés de nuestro proceso.• Detectar áreas problema para diseñar intervenciones.Detectar áreas problema para diseñar intervenciones.• Garantizar la Comparabilidad: Validación y uso extendido.Garantizar la Comparabilidad: Validación y uso extendido.

•PROPIETARIO: Psiquiatra

•ETAPAS CRÍTICAS•Reunión de equipo participativa•Valoración HoNOS realizado en tres semanas desde ingresoValoración HoNOS realizado en tres semanas desde ingreso•Plan Individualizado de Rehabilitación realizado en el plazo de tres Plan Individualizado de Rehabilitación realizado en el plazo de tres semanas desde ingresosemanas desde ingreso•Contenido del PIR que sirva para orientar intervenciones con correlación entre objetivos e intervenciones fijados en el PIRcorrelación entre objetivos e intervenciones fijados en el PIR•PlR revisado con el paciente.PlR revisado con el paciente.

ELABORACIÓN PIR

Preparación de la reunión- Valoraciones individuales del paciente realizadas- Convocatoria por el psiquiatra

Puesta en común del equipo

- Cumplimentación por el equipo de la escala HoNOS- Si el paciente tiene un HoNOS anterior se toma como referencia- Se proponen los primeros objetivos/intervenciones que se relfejarán en el PIR- Se emplea la descripción de items como apoyo


- Se realiza a continuación de la escala HoNOS- Si el paciente tiene un PIR anterior se discuten las intervenciones puestas en marcha, los objetivosalcanzasos, con objeto de tomarlos como referencia en el nuevo PIR- Se cumplimenta el PIR, asignando un responsable para cada acción propuesta- Se fija fecha para siguiente revisión

Revisión del documento con el paciente- Se revisa el documento con el paciente, cumplimentando el apartado de “Revisado con el Paciente” con elOK del psiquiatra

Registros de valoraciónincluidos en Historia Clínica

Escala HoNOSRegistro HoNOS

Registro de cambios en el PIR durante surealización

Los cambios que puedan darse durante la ejecución del PIR se anotan sobre este mismo documento

Documento PIR

Documento PIR

Documento PIR

PIR I• Supone una un programa sistemático en el que se proponen

objetivos y formas de llevarlo a cabo, estructurado secuencialmente, flexible y dinámico

• Basada en una valoración y abordaje que contemple lo indicado por las “buenas prácticas”.

• Ofrecen la posibilidad de ordenar las actuaciones en función de las necesidades y los requerimientos de la persona.

• Herramienta accesible a todo el equipo: sencilla y clara. • “Espina dorsal” del caso.• Exhaustiva en cuanto a que contempla la totalidad del sujeto

recogiendo datos generales y clínicos del caso • Formato estándar no debe impedir el registro de la impresión

clínica en formato libre. • Encaminan al equipo a organizarse en torno a lo que requiere el

paciente.• Posibilita integrar aspectos que pueden quedar deslindados.• Permite que todos los pacientes sea cual sea su condición y su

estado sean al menos considerados desde todos lo aspectos que potencialmente pueden estar alterados.

• Guiado por una previa evaluación específica y exhaustiva. Punto base: Escala HoNOS

• Marca los objetivos: lo que se quiere alcanzar:– Objetivos generales que organizan y guían hacia el proyecto de

vida del paciente.– Objetivos específicos, que concretan y operativizan los objetivos

generales, la dirección hacia la que debe de conducirse la intervención.

• Señala la metodología de intervención: – Ordena las técnicas para conseguir el objetivo.– Formaliza y concreta las herramientas, programas, actividades,

profesionales, lugares, etc. que protagonizarán la intervención. – Designa de manera focalizada, limitada y contextualizada en

tiempo, espacio y persona referente quien las lleva a cabo.

PIR II

• Evalúa cada objetivo.– Recoge datos que pueden utilizarse como indicadores de

resultados:• Indica hasta qué punto la intervención ha ayudado al

usuario a alcanzar su objetivo.• Indica si la intervención se ha realizado• Puntuación HoNOS• Número de áreas problema

• Compartida con el paciente.• Pronostico; Señala próxima revisión

PIR III

ESCALA HoNOS

• Sistema de evaluación de resultados rutinario integrado en la práctica cotidiana.

• Escala de Valoración Global ; Aglutina de manera general todos los ámbitos que afectan al paciente, incluyendo su contexto.

• Acreditada; válida, fiable y sensible. – Incide en los aspectos más carenciales y patológicos relacionados con la

necesidad de someterse a un régimen de vida de internamiento hospitalario muy prolongado con un nivel de asistencia, protección y contención altísimo.

– Compatible con otras pruebas– Permite la valoración continua; la evolución clínica

• Marca de manera accesible las fortalezas y debilidades (área problema >2).

• Facilita la evaluación e intervención multidisciplinar; aglutina el abordaje de equipo.

• Util: Sencilla y corta• Aporta una doble utilidad ; clínica y de gestión:

– Evaluación de resultados clínicos y de gestión. – Ayuda a la Planificación; necesidades e intervenciones a realizar, patrones de

perfil de pacientes, patrones de evolución.– Permite contrastar. Comparaciones e investigación clínica.

12 áreas valoradas de 0-4 agrupadas en problemas :

Problemas Conductuales 0-121. Conducta hiperactiva, agresiva, disruptiva o agitada2. Autolesiones no accidentales3. Consumo Problemático de Alcohol o Drogas

Deterioro 0-84. Problemas cognitivos5. Problemas por enfermedad física o discapacidad

Problemas Clínicos 0-126. Problemas asociados a la presencia de ideas delirantes y alucinaciones 7. Problemas en relación con el humor depresivo8. Otros problemas mentales o conductuales

Problemas Psicosociales 0-169. Problemas con las relaciones

10. Problemas en relación con las actividades de la vida cotidiana 11. Problemas con las condiciones de vida..12. Problemas en relación con la ocupación y las actividades

•Ejecución coordinada del PIR de cada paciente, según los objetivos y áreas de intervención propuestas.

•Requiere del compromiso de todo el equipo de trabajo y del conocimiento y participación del paciente en las metas propuestas.

•Propietario: Psiquiatra

•Etapas críticas

• Según lo acordado, reflejo de las intervenciones específicas asociadas a cada profesional en sus evolutivos (médico, enfermería, T.S., BBDD Rehabilitación)•Desarrollo de los objetivos e intervención en objetivos específicos y planes de acción•Planificación de grupos de terapia y actividades de rehabilitación•Consentimientos informados (con registro en evolutivo médico) de todos los tratamientos farmacológicos y técnicos que lo requieran (Clozapina, aversivos, TEC...etc)

PIR IV

EJECUCIÓN DEL PIR

PLANIFICACIÓN INICIAL

- Cada intervención tiene su responsable- Cada responsable traslada a sus evolutivos los objetivos que le aplican y establece las líneas para laintervención que vaya a realizar- Las intervenciones se dividen en CINCO áreas de intervención

PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

MEDICIÓN (CONTROL)

Hojas de evoluciónOtros registros

AJUSTE

VALORACIÓN(INDICADORES)

ÁREA DE INTERVENCIÓN ORGÁNICO-PSIQUIÁTRICAÁREA DE INTERVENCIÓN EN COMPETENCIA PSICOSOCIAL

ÁREA DE INTERVENCIÓN FAMILIARÁREA DE INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA

ÁREA DE INTERVENCIÓN SOCIAL

SEGUIMIENTO

PLAN INDIVIDUAL DE REHABILITACIÓN PIR

Fecha INGRESO Fecha PIR (PONER PEGATINA)Escala HoNOS (a rellenar en las primeras tres semanas tras el ingreso)

RESALTAR ITEMS CON PUNTUACIÓN IGUAL O MAYOR A 2 (Areas problema)

1. Conducta hiperactiva, agresiva, disruptiva o agitada 0 1 2 3 4

2. Autolesiones no accidentales 0 1 2 3 4 Diagnóstico psiquiátrico

3. Consumo problemático de OH o Drogas 0 1 2 3 4 Diagnóstico somático4. Problemas cognitivos 0 1 2 3 4 Situación legal5. Problemas de enfermedad física o discapacidad 0 1 2 3 4 Situación socio-familiar6. Problemas asociados a la presencia de ideas delirantes y alucinaciones 0 1 2 3 47. Problemas en relación con el humor depresivo 0 1 2 3 48. Otros problemas mentales o conductulaes (especificar) 0 1 2 3 49. Problemas con las relaciones 0 1 2 3 410. Problemas en relación con las actividades de la vida cotidiana 0 1 2 3 4 11. Problemas con las condiciones de vida 0 1 2 3 412. Problemas en relación con la ocupación y las actividades 0 1 2 3 4

TOTAL:OBJETIVO FINAL

Retorno al domicilio (especificar seguimiento) ALTA PROGRAMADA (especificar fecha prevista):

Retorno al domicilio con recurso intermedio (especificar)Programa de alojamiento protegido (especificar)Medio residencial (especificar)Otros

OBJETIVOS INTERMEDIOS MED ENF PSIC TS TO SI NO INTERV

Mejoría psicopatológica y conductal (ítems 1,2,6,7 y 8 HoNOS)Evaluación Psicológica y Mejora Cognitiva (ítem 4 HoNOS) Evaluación y Mejora de Patología Médica añadida (ítem 5 HoNOS) Consuno controlado de tóxicos (ítem 3 HoNOS)Abstinencia a Tóxicos (ítem 3 HoNOS) Información y Apoyo familiar u cuidadores( ítem 9 NoNOS)Mejoría relaciones familiares o cuidadores(ítem 9 HoNOS)Mejoría en relaciónes socialesMejoría en Conocimiento y Manejo de la Enfermedad (ítem 10 HoNOS) Mejoría en Higiene Personal y Autocuidados (Habilidades Simples)(ítem 10 HoNOS) Mejoría en Habilidades de la Vida Diaria (Habilidades Complejas) (ítem 10 HoNOS) Mejoría en Adherencia a actviidades estructuradas (ítem 10 HoNOS)Búsqueda de nuevo alojamiento (tutelado o no) (ítem 11 HoNOS) Búsqueda de Recursos Intermedios (ítem 12 HoNOS) Obtención y Gestión de Recursos Económicos (ítems 10 y 12 HoNOS) Obtención y Gestión de Documentación (ítems 10 y 12 HoNOS) Valorar la Incapacitación y Tutela (ítems 10 y 12 HoNOS) Emprender la Incapacitación y Tutela (ítems 10 y 12 HoNOS) Otros :

PROGRAMAS ( Marcar y subrayar) FIRMATratamiento Psicofarmacológico Grupo de Estimulación cognitivaProtocolos LX LI VAL AVER MET Taller de CreatividadTratamiento Médico/Orgánico Grupo de Gestíón de OcioRutinas de tóxicos Grupo IPTSeguimiento telefónico familiar Grupo de AutocontrolEntrevista familiar Grupo Habilidades Avanzadas (General)Visita domiciliaria Grupo Actividades de la Vida DiariaAutocuidados Programas extrahospitalariosPrograma de Actividades de la Vida Cotidiana (Guretxe, Lavandería, Cocina)Programa de Ocio y Tiempo Libre (Gimnasia, Futbol, Juegos,Salidas) Evaluación Psicológica SI NOPrograma Ocupacional -Produtivo ( Huerta, Artísticas) Evaluación Terapia Ocuapcional SI NOPrograma de Estimulación Cognitiva ( Actualidad, Euskera, Ingles, Informática) Evaluación Social SI NO

RESPONSABLE SITUACIÓN

HoNOS

Objetivos

Intervenciones

Indicadores

Participación del paciente

Fecha Revisión________________________

ATENCIÓN ORGÁNICO-PSIQUIÁTRICA

PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

MEDICIÓN (CONTROL)

21 Hoja anamnesis

AJUSTE

40 Hoja de evolución60 Hoja de órdenes médicas

61.- Tratamiento farmacológico /Hoja de aplicación terapéutica

RECOPILACIÓN DEINFORMACIÓN

ELABORACIÓN DEL PLANDE INTERVENCIÓN

- Revisión de información previa del paciente (informe de alta, informecontinuidad cuidados, otros informes)- Realización entrevista - médico internista, psiquiatra -

FASE INICIAL Consultas individuales mínima una semanaFASE ELABORACION PIR: Objetivos propuestos se recogen en el Plan y setrasladan al evolutivo médico, junto con acciones previstas para lograrobjetivos

Documento PIR40 Hoja de evolución

- Puesta en marcha de acciones definidas (consultas, tratamiento, indicacionesmédicas).- Comunicación y coordinación con personal asistencial otras áreas para suejecución

- Seguimiento por parte del psiquiatra de la evolución del paciente, conrespecto a los objetivos fijados.- Seguimiento conjunto con miembros del equipo en las reuniones semanales

40 Hoja de evoluciónActas de reunión de equipo

- Cambios en los objetivos registrados sobre el PIR o elaboración nuevo PIR siprocede.- Registro en las hojas de evolución

40 Hoja de evoluciónDocumento PIR

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

MEDICIÓN (CONTROL)

50A/50B Hoja de valoraciónenfermería

AJUSTE

51 Hoja de evolución de enfermería52 Gráfica de constantes

54 Hoja de control de pruebas61.- Tratamiento farmacológico /Hoja de aplicación terapéutica



- Revisión de información previa del paciente (informe de alta, informecontinuidad cuidados, otros informes)- Realización valoración inicial - enfermera -

PLAN DE CUIDADOS: Definición plan de cuidados del paciente, con objetivosy acciones a realizar.Una vez realizado el PIR la enfermera revisará el plan de cuidados por si fueranecesario modificar los objetivos planteados inicialmente para el paciente

55 Planificación de cuidadosde enfermería

- Puesta en marcha de acciones definidas dentro del plan de cuidados delpaciente.- Comunicación y coordinación con personal asistencial otras áreas para suejecución

- Seguimiento por parte del personal de enfermería de la evolución delpaciente, con respecto a los objetivos fijados.- Seguimiento conjunto con miembros del equipo en las reuniones semanales

51 Hoja de evolución de enfermeríaActas de reunión de equipo

- Cambios en los objetivos registrados en el Plan de Cuidados y si procedesobre el propio PIR- Registro en las hojas de evolución de enfermería

51 Hoja de evolución de enfermeríaDocumento PIR

COMPETENCIA PSICOSOCIAL

PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

MEDICIÓN (CONTROL)

17/2 Informe psicológico

AJUSTE


ADHERENCIA ALPROGRAMA

- Revisión de información previa del paciente (informe de alta, informecontinuidad cuidados, otros informes)- Realización entrevista valoración psicológica - psicóloga -

Cuando la situación clínica y la disposición del paciente lo permita, se iniciarála aproximación de los pacientes a los talleres que la apoyaráncomplementando la valoración con la aplicación de:-Cuestionario de Intereses Ocupacionales-Evaluación de la Ejecución

Cuestionario de InteresesOcupacionales

Listado de actividadesEvaluación de la Ejecución

- Puesta en marcha del programa de actividades psicosociales del paciente(psicóloga / enfermería )- Comunicación y coordinación con personal asistencial otras áreas para suejecución

- Seguimiento por parte de los monitores de las actividades de la participacióndel paciente en las actividades desarrolladas en sus talleres.- Valoración de la evolución del paciente por parte de la psicóloga- Seguimiento conjunto con miembros del equipo en las reuniones semanales

- Cambios en los objetivos actualizados sobre el Programa de ActividadesPsicosociales del paciente y si procede sobre el propio PIR

Programa de actividadespsicosociales

Documento PIR


Participación en la elaboración del PIR del pacienteSegún objetivos fijados y resultados adherencia, diseño del programa deactividades psicosociales del Paciente -psicóloga-

Programa de ActividadesPsicosociales

Documento PIR

Registros de cumplimiento de actividad17/2 Informe psicológico

Actas de reuniones de equipo

INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL

ABORDAJE EXTRAHOSPITALARIO

PSICOTERAPIA

PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

MEDICIÓN (CONTROL)

21 Hoja anamnesis

AJUSTE



- Revisión de información previa del paciente (informe de alta, informecontinuidad cuidados, otros informes)- Realización entrevista - médico internista, psiquiatra -

FASE ELABORACION PIR: Objetivos propuestos se recogen en el Plan y setrasladan al evolutivo médico, junto con acciones previstas para lograrobjetivos.El equipo asigna para cada intervención grupal el responsable del grupo, querealizará también el seguimiento del mismo.

Documento PIRHojas de evolución

- Puesta en marcha de acciones definidas (individuales, grupales).- Comunicación y coordinación con personal asistencial otras áreas para suejecución

- El responsable de la intervención, realiza el seguimiento de la misma y delavance sobre los objetivos fijados.- Seguimiento conjunto con miembros del equipo en las reuniones semanales

Hojas de evolución/InformesRegistros de grupo

Actas de reunión de equipo


Hojas de evoluciónDocumento PIR

INTERVENCIÓN FAMILIAR

PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

MEDICIÓN (CONTROL)

21 Hoja anamnesis17/1.A Informe social

AJUSTE



- Revisión de información previa del paciente (informe de alta, informecontinuidad cuidados, otros informes)- Realización entrevista - médico internista, psiquiatra -- Realización del informe social - trabajadora social -

FASE ELABORACION PIR: Objetivos propuestos se recogen en el Plan; en lareunión de elaboración del PIR, se asignan los responsables para cadaintervención familiar, que será también el responsable del seguimiento delmismo.

Documento PIRHojas de evolución

- Puesta en marcha de acciones definidas (entrevistas, contactos teléfonicos,grupos de familiares o mixtos).- Comunicación y coordinación con personal asistencial otras áreas para suejecución

- El responsable de la intervención, realiza el seguimiento de la misma y delavance sobre los objetivos fijados.- Seguimiento conjunto con miembros del equipo en las reuniones semanales

Hojas de evoluciónActas de reunión de equipo


Hojas de evoluciónDocumento PIR

INTERVENCIÓN SOCIAL

PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

MEDICIÓN (CONTROL)

17/1.A Informe social

AJUSTE



- Revisión de información previa del paciente (informe de alta, informecontinuidad cuidados, otros informes)- Realización del informe social - trabajadora social -

FASE ELABORACION PIR: Objetivos propuestos se recogen en el Plan; en lareunión de elaboración del PIR.La trabajadora social desarrolla los objetivos en sus hojas de evolución.

Documento PIR17/1.B Informe social Evolutivo

- Puesta en marcha de acciones definidas.- Comunicación y coordinación con personal asistencial otras áreas para suejecución

- La trabajadora social realiza el seguimiento y el control del avance sobre losobjetivos fijados en los evolutivos, que diariamente recoge y lleva a la Unidad.- Seguimiento conjunto con miembros del equipo en las reuniones semanales

17/1.B Informe social EvolutivoActas de reunión de equipo


Documento PIR17/1.B Informe social Evolutivo

Seguimiento del PIR

Se trata de la revisión sistematizada a través de las diferentes reuniones de todas las áreas y variados recursos implicados en el plan de rehabilitación con el cometido de asegurar su desarrollo y mejorarlo.

Fundamentalmente supone los procedimientos:

• La Valoración Global del PIR que supone la revisión del estado general mediante la Escala Honos¿Qué hemos aportado a esta ¿Qué hemos aportado a esta persona y desde dónde lo hemos hecho?.persona y desde dónde lo hemos hecho?.

• El Análisis de Resultados a través de:El Análisis de Resultados a través de:

• Revisión de cumplimiento de actividades e intervenciones fijadas• Revisión de logros en la consecución de objetivos fijados

• Establecimiento del nuevo PIR del paciente mediante el planteamiento de nuevos objetivos e intervenciones

Propietario: Psiquiatra

Etapa Crítica:• El cumplimiento de objetivos tiene un límite temporal predefinido, en el que El cumplimiento de objetivos tiene un límite temporal predefinido, en el que

se evalúa su grado de cumplimiento. (al menos en 6 meses)se evalúa su grado de cumplimiento. (al menos en 6 meses)• Revisión del Plan individualizado y actualización del mismo. Revisión del Plan individualizado y actualización del mismo. • Paciente en proceso de incorporación al Centro de Día, sin plan de Paciente en proceso de incorporación al Centro de Día, sin plan de

adaptación progresiva definido.adaptación progresiva definido.

Flujo SP-06 RHBH Seguimiento del PIR

REUNIONES DE EQUIPO

Participa: Equipo Terapéutico de la Unidad de RHB. Resp: PSQRealiza:-seguimiento a la evolución de los pacientes -según se requiera--elaboración de HoNOS/PIR de pacientes-propuesta de cambios en el PIR (objetivos, intervenciones,…) -otros temas propios de la Unidad

Hojas de evolución

SEGUIMIENTO DEL PIR

REQUISITOS METODOLOGÍA / RESPONSABLE DOCUMENTOS REGISTROS

REUNIONES DE FACULTATIVOS

Participa: Equipo de Facultativos del Hospital. Resp: Director MédicoRealiza: - análisis del estado de lista de espera- estudio de casos de pacientes hospitalizados- otros asuntos propios del colectivo

Actas de reunión del grupo de facultativos

SEGUIMIENTO RESPONSABLE INTERVENCIÓN

Responsable: Responsable de Intervención, con el apoyo del equipo del proceso.Realiza:El seguimiento a la intervención, junto con el registro de actividades y resultados se traslada a las correspondientes hojas de evolución

Actas de reunión del equipo terapéutico

REUNIONES DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS

Participa: Facultativos, Enfermería y T.S. de RHBH y RHBE. Responsable: Jefe de Sección.Realiza: -evolución de pacientes en Plan de Incorporación Progresiva-estado pacientes ingresados en camas de alta rotación- otros aspectos propios de coordinación intra-extra hospitalaria

Actas de reunión de continuidad de cuidados

REUNIONES DE COMISIÓN DE ACTIVIDADES

Participa: Jefe Sección, Terapeuta Ocupacional y Facultativos y Enfermería de RHBH. Responsable: Psicóloga.Realiza: - valorar la asignación de usuarios a los diferentes programas- revisar las actividades estructuradas (psicoterapeuticas individuales, grupales y ocupacionales) y su idoneidad ajustada a los usuarios que tenemos

Actas de reunión de Comisión de Actividades

ALTA•Supone establecer y asegurar las procedimientos con el objetivo de facilitar la salida del hospital y garantizar la continuidad de cuidados.

•Comprende la coordinación con los recursos a los que se deriva y establecer la secuencia de incorporación

•La información a familiares o cuidadores de los aspectos operativos de la salida.

•Volver a valorar la escala HoNOS.

•Elaboración de diversos informes del paciente:•informe de alta•informe de continuidad de cuidados•informe social•Informe de medicina interna•informe psicológico y de terapia ocupacional

•Propietario: Psiquiatra

ALTA

Preparar lasecuencia deincorporación

Remitir al pacienteInformar al

paciente y familiaCoordinación conrecurso adecuado

Preparar elinforme completo

INDICADORESInstrumento de medición cuantitativo que permite evaluar y controlar el

proceso de manera objetiva

• Características• Reflejo de la realidad que pretender medir• Sensibles; deben de cambiar de valor de manera apreciable

cuando se altere el resultado del proceso.• Pocos, claros. Sencillos y baratos. • Se debe de poder analizar su evolución y tendencias (gráficos)• Establecidos por consenso entre propietario del proceso y su

equipo.• Utilidad

• Establecer unos estándares de referencia• Conocer la eficacia del proceso de RHB con respecto a los

valores fijados• Valorar el cumplimiento de las intervenciones propuestas en el

proceso de RHB• Poder aprender y establecer acciones de mejora

La Información de indicadores se suele completar con valoración clínica de los mismos

Indicadores de Entrada: Planificación

• Valoran las características del sujeto en la entrada al sistema para así poder medir, por comparación, el grado de éxito en la salida del proceso.

• Permiten también comparar poblaciones distintas y ver el grado de complejidad de las mismas y detectar posibles cambios de perfil.

• No hay standares definidos. • Los indicadores son:

1. Puntuación media HoNOS al ingreso• Fórmula; Valoraciones HoNOS pacientes ingresados

Nº Pacientes ingresados

2. Nº medio de áreas problema al ingreso• Fórmula; Areas problema pacientes ingresados

Nº Pacientes ingresados Procedimiento de obtención de indicadores

• Responsable de medición: Jefe de Sección• Periodicidad: anual, con tomas de datos semestrales• Método de obtención del indicador: Revisión Historia Clínica de los nuevos

ingresos. Muy costosa.

• Reflejan la ortodoxia o las desviaciones en el funcionamiento del proceso.• Vigilan el cumplimiento de requisitos del proceso. Estos son:

Valora Cumplimiento en la Elaboración del PIR

1. % Pacientes nuevo ingreso con el PIR realizado en tres semanas. Criterio de aceptación: 90 %

Fórmula: Pacientes nuevo ingreso con PIR 3 semanas

Nº Pacientes nuevo ingreso

Valora Cumplimiento en el Seguimiento del PIR

1. % PIR revisados en un plazo inferior a un año. Criterio de aceptación: 100 %

Indicadores de Proceso. Despliegue

Cumplimiento en la Ejecución del PIR

1. % Objetivos PIR con acciones puestas en marcha. Criterio de aceptación: 90 %

Procedimiento de obtención de indicadores

• Fórmula: Objetivos PIR fijados para total de pacientes

Nº Objetivos PIR fijados

2. % Objetivos fijados en el PIR alcanzados. Criterio de aceptación: 50 %

Procedimiento de obtención de indicadores

Fórmula: Objetivos PIR alcanzados para total pacientes.

Nº Objetivos PIR fijados

• Responsable de medición: Jefe de Sección• Periodicidad: Semestral

• Método de obtención del indicador: Valoración y registro sobre el propio PIR. (mediante muestreo min 20% PIR).

Indicadores de Proceso. Despliegue

Seguridad1. % de Caídas. Criterio de aceptación : 0,2%

Procedimiento de obtención del indicador• Fórmula : caídas producidas durante el mes• Nº estancias al mes• Periodicidad: Mensual• Responsable : Directora de enfermería• Método de obtención: Registro diario de caídas

2. % de errores de medicación. Standard: 0,02% Procedimiento de Obtención del indicador Fórmula: errores de medicación Nº estancias al mes * 3

• Periodicidad: Mensual• Responsable : Directora de enfermería• Método de obtención: Registro diario de errores de medicación

Indicadores de Proceso.Despliegue

• Reflejan el grado de éxito que tienen nuestras intervenciones de acuerdo a las expectativas reflejadas en la misión.

• En procesos largos son deseables : – Los Indicadores de resultados intermedios que reflejen la mejoría durante el

proceso. – Sirven para alimentar las evidencias del proceso al poder detectar buenas

prácticas asociadas a mejoría. – Nos señalan la evolución de los pacientes1. % pacientes con reducción en la puntuación HoNOS. Criterio de

aceptación > 25%• Fórmula: Pacientes con reducción en puntuación HoNOS Total de pacientes ingresados

2. % pacientes con reducción en sus áreas problema (según escala HoNOS). Criterio de aceptación 25 %

• Fórmula: Pacientes con reducción áreas problema según HoNOS Total de pacientes ingresados Procedimiento de Obtención de Indicadores • Periodicidad anual con tomas semestrales• Responsable : jefe de Sección• Método:Se toma como referencia la primera y última valoración HoNOS

realizada durante el año de cada paciente.Nota: para que un paciente se incluya dentro del indicador, se deberá contar al

menos con dos valoraciones HoNOS durante el año.

Indicadores de Resultados. C y A

• Los indicadores en términos absolutos de producto son los que miden la cantidad y la calidad de las altas . Estos son :

1. Altas dadas por las unidades de RHB. Criterio de aceptación: 15 Procedimiento de obtención de indicadores• Fórmula: Nº altas pacientes/ año • Periodicidad:Anual , con tomas semestrales• Responsable: Jefe de Sección• Método: Revisión de datos del PACI

Nota: no se contabilizan como altas los traslados a otras unidades del Hospital ni las defunciones. Se contabilizan el resto de altas, aunque algunas correspondan a la misma persona.

2. % reingresos de pacientes dados de alta.Criterio de aceptación: 30 %Procedimiento de obtención de indicadores• Fórmula: Nº Total reingresos 3 meses• Nº Total Altas • Periodicidad:Anual , con tomas semestrales• Responsable: Jefe de Sección• Método:Seguimiento por parte de la Dirección Médica a las altas dadas

durante el año.Nota: se considera reingreso, el ingreso de una persona dada de alta antes de tres

meses en cualquier centro de la red, y aunque supongan un ingreso desde el Plan de Continuidad de Cuidados del Hospital.


3. % pacientes con el standard de continuidad de cuidados del Hospital . Criterio de aceptación: 80 %

Procedimiento de obtención de indicadores– Fórmula: Pacientes de alta que acceden al standard de

continuidad de cuidados del Hospital Total pacientes dados de alta

– Periodicidad:Anual , con tomas semestrales– Responsable: Jefe de Sección– Método: Revisión del PACI

Nota: el standard de continuidad de cuidados del Hospital, es el que se define en el Plan de Continuidad de Cuidados del Hospital de Bermeo. En el caso de alta a otras estructuras, habrá que verificar si se alcanzan los mínimos ofrecidos dentro del Plan


Indicadores del Proceso R. Extrahospitalaria

• Indicadores de Entrada :– Los mismos que PRH.

• Indicadores de Proceso: – Los mismos que PRE en cuanto cumplimiento de Ejecución del PIR– No hay de seguridad.

• Indicadores de Resultado : – Resultados en Puntuación Honos y áreas.– Se contempla el mantenimiento y la mejora – Se aumenta la exigencia del Criterio de aceptación > 75% – El periodo de rango de estudio se amplia (pires anuales)– No indicadores absolutos (altas)

Listado de Indicadores

Proceso de Rehabilitación Hospitalaria1. Puntuación media HoNOS al ingreso 2. Nº medio de áreas problema al ingreso3. % Pacientes nuevo ingreso con el PIR realizado en tres semanas 4. % PIR revisados en un plazo inferior a un año 5. % Objetivos PIR con acciones puestas en marcha >90%6. % Objetivos fijados en el PIR alcanzados > 50%7. % de caídas < 0,2 %8. % de errores de medicación <0,02 %9. % pacientes con reducción en la puntuación HoNOS >25%10. % pacientes con reducción en sus áreas problema > 25%11. Altas dadas por las unidades de RHB. >1512. % reingresos de pacientes dados de alta < 30%13. % pacientes con el standard de continuidad de cuidados del Hospital .>80%

Proceso de Rehabilitación Extrahospitalaria Puntuación media HoNOS al ingreso 1. Nº medio de áreas problema al ingreso2. % Objetivos PIR con acciones puestas en marcha >90%3. % Objetivos fijados en el PIR alcanzados >50%4. % pacientes con mantenimiento y reducción en la puntuación HoNOS > 75%5. % pacientes con mantenimiento y reducción en sus áreas problema > 75%6. % reingresos de pacientes derivados del hospital < 30%

• •OBJETIVOS DEL

PLAN DE CALIDAD

• •FACTORES

•MODO DE INCORPORACIÓN AL PROCESO DE REHABILITACIÓN

•RHBH •RHBE

•Eficacia / efectividad •Altas •Indicador •Indicador (abandonos)

•Ausencia de reingresos •Indicador •Indicador

•Evolución favorable de pacientes (HoNOS) •Indicador •Indicador

•Percepción del paciente (encuesta, grupos) •Medición mínima anual

•Medición mínima anual

•Adecuación •Cumplimiento de objetivos del PIR •Indicador •Indicador

•Resultados auditorías de Historias Clínicas •Informe auditoría •Informe auditoría

•Resultados de auditorías de proceso •Informe auditoría •Informe auditoría

•Seguridad •Errores de medicación •Indicador •N/A

•Caídas •Indicador •---

•Cumplimiento de protocolos de litio, leponex, antipilépticos

•Requisito proceso - Incid

•Requisito proceso - Incid

•Cumplimiento de protocolo de sujeción mecánica •Requisito proceso - Incid

•N/A

• •OBJETIVOS DEL

PLAN DE CALIDAD

• •FACTORES

•MODO DE INCORPORACIÓN AL PROCESO DE REHABILITACIÓN

•RHBH •RHBE

•Accesibilidad •diferencia entre alta programada e ingreso no superior a 24 horas

•Incidencia •N/A

•diferencia entre alta no programada e ingreso no superior a una semana


•Continuidad de cuidados

•80% altas con standard de plan de crónicos •Indicador •N/A

•100% altas con informe de alta en mano •Incidencia •Incidencia

•100% altas con informe de continuidad de cuidados

•Incidencia •Incidencia

•100% traslados en el hospital con informe de continuidad de cuidados y nota de traslado


•Trato y hostelería •Percepción del paciente (encuesta) •Medición mínima anual

•Medición mínima anual

•Tiempo respuesta a SAPU •Incidencia •Incidencia

•Información •100% PIR revisado con el usuario •Incidencia •Incidencia

•100% consentimiento informado en tratamientos de TEC y deshabituación (alcohol, u opiáceos),tanto para las técnicas aversivas (disulfiram, colme, o naltrexona), como para las puramente sustitutivas (metadona).

•Incidencia •Incidencia

•Entrega guía del Hospital en acogida hospitalaria


•Entrega de folleto del Centro de Día en acogida extrahospitalaria

•N/A •Incidencia

Factores Intermedios;Factores Intermedios; Relacionados con la Interacción de Relacionados con la Interacción de otros serviciosotros servicios

3.3. Influencia de los recursos de derivación e idoneidad de la Influencia de los recursos de derivación e idoneidad de la

derivaciónderivación. .

Factores Externos; Factores Externos; Relacionados con el ámbito social Relacionados con el ámbito social o con el usuario. o con el usuario.

4.4. Disponibilidad de recursos intermediosDisponibilidad de recursos intermedios5.5. Influencia del propio pacienteInfluencia del propio paciente

Análisis de indicadores

Ante indicadores negativos se realiza un análisis valorando Ante indicadores negativos se realiza un análisis valorando dónde, cómo y el porqué de la incidencia. dónde, cómo y el porqué de la incidencia. Grupos de causas:Grupos de causas:

Factores Internos ;Factores Internos ; Relacionados con nuestro servicio Relacionados con nuestro servicio1.1. Errores en la coordinación y comunicación internaErrores en la coordinación y comunicación interna 2.2. Opción terapeútica planteada y disponibilidad y suficiencia Opción terapeútica planteada y disponibilidad y suficiencia

de recursosde recursos

DATOS

DATOS DE INDICADORES DE ENTRADA

14,312,8 12,2

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

2005 2006 2007

HoNOS al ingreso

Areas problema alingreso

DATOS DE INDICADORES DE PROCESO

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2005 2006 2007

% IntervencionesRealizadas

% Objetivos alcanzados

DATOS DE INDICADORES DE RESULTADOS

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2005 2006 2007

% Mejora HoNOS

% Mejora areasproblema

% Reingresos

% Derivaciones acentros con standardplan c.cuidados

DATOS DE INDICADORES DE RESULTADOS

05

101520

253035

4045

2004 2005 2006 2007

Altas

ANALISIS• Resultados en el Paciente:

– Un único proceso aistencial completo orientado al paciente articulado desde el ingreso hasta el alta o derivación al área comunitaria.

Mejoría evidenciada a través de indicadores y en las encuestas de satisfacción.

• Resultados en la Práctica Clínica– Proceso asistencial integrado ( gestión y clínica) , no paralelo, facilitador

del acto clínico; claro, sencillo, cómodo, accesible, registros mínimos necesario para garantizar el funcionamiento y alcance de objetivos.

– Coinciden el sistema de registros del proceso con los contenidos de la historia clínica.

Desarrollo y consolidación de la evalucación Honos y del PIR como elementos vertebradores de la intervención en los pacientes, marcando ritmos

• Resultados en el Equipo: – La participación e implicación del personal del hospital y del equipo

multidisciplinar (médicos, psicólogos, trabajadoras sociales, monitores y enfermería) en el proceso y en la evaluación de la eficacia del mismo.

Profesionalización; formación e incremento de plantilla ( 2 Psiquiatras, 1 Psicólogo, 1 Terapeuta Ocupacional, Personal de enfermería)

• Resultados en el ámbito Social.

Se observa muy positivamente que el elemento director del proceso asistencial es la CONTINUIDAD DE CUIDADOS.Incremento de recursos comunitarios ; • Casos en Plan de continuidad de cuidados• Centros de día

• Resultados en el Proceso – La estructura de los indicadores garantiza la aportación de

información para determinar la eficacia de proceso.– Proceso dinámico, vivo ; continua revisión y cambio:

• Revisiones realizadas en la Estructura documental:– 5 en el Manual de Calidad. . – 4 en el Manual de Procesos. – 16 en las Ficha de Proceso. – 63 en los Procedimientos de Subprocesos. – 10 en Instrucciones técnicas.

ANALISIS

PRODUCTOS ESTRATEGICOS

• Los resultados (Altas) y los indicadores (Reingresos, continuidad de cuidados, satisfacción …) nos permiten avanzar en:– El proceso de construcción de la evidencia científica.

– El proceso de construcción de los recursos a partir de los resultados. Reconversión.

25% PACIENTES CON EVOLUCIÓN FAVORABLE

15 ALTAS50% REINGRESOS 3 MESES

80% STANDARD CONT CUIDADOS PLAN CRÓNICOS

Análisis de Resultados

EVIDENCIA CIENTÍFICA

TRATAMIENTO

Objs/Intervs Medición

DOCUMENTACIÓN TÉCNICA

COMPETENCIA DE LAS PERSONAS

EL PROCESO DE CERTIFICACIÓN

• Auditoría Interna• Equipo Auditor “de la casa”

• Búsqueda de incumplimientos sobre lo establecido, para la mejora (no conformidades)

• Auditoría Externa• Organismo externo certificación: DNV, AENOR,…

• Búsqueda de debilidades del proceso, hallazgos sobre lo establecido, (concesión de la certificación)

» Primera vuelta: proceso definido, bases asentadas, inicio de toma de datos

» Segunda vuelta: (al año siguiente): proceso estabilizado en sus bases, midiendo indicadores y mejorando continuamente.

Pre - Auditoría

In Situ

Post - Auditoría

1. Solicitud y

Análisis de

Información

5. Reunión

Inicial

10.

Elaboración

del Informe

2.

Organización

6. Entender el

Sistema

11.

Seguimiento

Acciones

Correctivas

3. Visita

Previa

7. Búsqueda

de Hallazgos

y Evidencias

4. Programa

de Auditoría

8. Reuniones

Equipo

Auditor

9. Reunión

Final

Fases de Desarrollo de una Auditoría

DIFICULTADES

• Proceso inicial muy laborioso si no se establecen los tiempos y no se plantean unas guías mínimas u otras referencias;coste intelectivo y de tiempo: – Supone mucha inversión de tiempo en reuniones .– Esfuerzo dedicado a una nueva área de conocimiento; calidad

y procesos ISO. • Ausencia de cultura de calidad• Introduce un lenguaje nuevo y una metodología diferente• Apela a introducir herramientas novedosas

p.e. Informatización

• Evidencia las dificultades del equipo propias de los grupos de trabajo; coste emocional.– Resistencias al cambio.– Escepticismo.– Ampliación de responsabilidades y funciones– Las inercia del estilo habitual de trabajo.– Dificultad en la apertura a otros conocimientos.– Los tiempos distintos de cada integrante.– Problema doble en la asunción del liderazgo.– Autoexposición y práctica traslúcida. Diferencias importantes entre equipos pequeños y equipos

compuestos por mucho personal o varios equipos (Centro de Día/Hospital)

• Trasluce desajustes Institucionales y organizativos– Plantea un cambio de la cultura sanitaria coordinación, flexibilidad,

satisfacción.– La rigidez en la jerarquización de las organizaciones puede dificultar la

asunción de competencias por los gestores de procesos.– La coexistencia de organigramas funcionales y organigramas jerárquica

puede generar dificultades en la gestión por procesos.

DIFICULTADES

RIESGOS• Riesgo de Burocratización de la asistencia.

– El medio se convierta en fin.– “Los papeles están bien, todo está bien”.– Las formalidades lleven mucha inversión de tiempo personal en

detrimento de la atención clínica.

• Riesgo de Disonancia:– Los papeles lo sostienen todo y su operativización no siempre es

posible.– No confundir la certificación (sistema y objetivos propios) con la

acreditación (estándares validados)

• Riesgo de Desencanto:– La inversión de tiempo, la nueva disposición mental, y la actitud

crítica u autocrítica suponen un coste ante una esperanza de mejora que debe de demostrarse.

– Los acuerdos de mejora están avalados por el comité de calidad y su no consecución puede conllevar una pérdida de credibilidad en el sistema.

VENTAJAS• Posibilidad para detenerse a procesar, reflexionar y elaborar sobre

lo que hacemos. Cuestionar el por qué y para qué se hacen las cosas identificando y documentando nuestra práctica.

• Práctica clínica sistematiza, adecuada y homogénea. – Definible, repetible, predecible; Permite planificar– Se reduce la variabilidad del trabajo.

• Establece marco para introducir mejoras y eliminar problemas “enquistados” en la organización

• Basada en Máxima evidencia científica – Se trabaja con datos, lo que permite controlar, evaluar y mejorar

superando la ideologización sobre verdades que no han sido comprobadas.

• Sistema de información integrado, que permite evaluar las actividades que se realizan– Posibilidad de Validación de prácticas profesionales desde la

fundamentación teórica y técnica (mediciones)• Se establece un marcaje de compromisos y de tiempos.

• Enfoque centrado en el usuario: Usuario como centro del sistema, guías y planes– Las actividades están orientadas hacia las necesidades y

expectativas del cliente externo e interno.– Se recoge la voz del usuario– Contempla la satisfacción de los clientes, tanto:

• Clientes externos. • Clientes internos o integrantes profesionales. • Supone :

– Crear cuestionarios de satisfacción Ad Hoc.– Administrarlos periódicamente.– Establecer planes de mejora consecuentes.

• Asume el alcance del proceso a todos los clientes y la prestación de servicios justa.

• Pretende garantizar el mantenimiento de los planes asistenciales (a pesar de avatares varios): continuidad de la asistencia

VENTAJAS

• Establece formas de coordinación más claras y evidencia otras pendientes.– Exige que la conexión entre servicios y equipo esté bien

procedimentada.– Interniveles de la atención sanitaria y entre de distintos profesionales

• Integra los procesos de apoyo.• Fundamentada en la multidisciplinariedad. Oportunidad de delimitar

desde posiciones racionales teorico-prácticas los campos de actuación y las funciones y métodos de cada integrante del equipo.

• Empowerment. La asignación de responsabilidades individuales fomenta la implicación y el compromiso de las personas. Desde la práctica clínica cotidiana se aprecian nuevos problemas, perfiles diferentes de usuarios…etc, detectándose las deficiencias y desajustes de los protocolos y procedimientos ante esta realidad. La posibilidad que se nos da es la de:– Decidir si se va acatar el procedimiento o parece oportuno justificar

esta renuncia y utilizar otro. – Trasmitir a quien corresponda estas apreciaciones para realizar los

cambios pertinentes.• Aporta confianza por la certificación

VENTAJAS

RECOMENDACIONES

• Ayuda fundamental de los Técnicos de Calidad.– Formación en calidad– Utilización de guías– DocumentaciónUtilizar la referencia de otros procesos asistenciales similares y ser

generosos en trasmitir los propios.

• Ser comedidos en el establecimiento de procedimientos; claros y sencillos, fácilmente medibles, con costo adicional mínimo.

• Conjugar la interacción de un proceso sencillo, evitando la tendencia al reduccionismo, con todo el funcionamiento del macro sistema que requiere el ofrecer un abordaje integral

• Concebirlo como proceso vivo, no estanco.• Ser pacientes; Dificultad de obtener resultados de manera inmediata;

es necesario que ruede el proceso y esperar un tiempo para ver tendencias, introducir mejoras y planificar. Proceso largo.Tres mediciones para conocer la tendencia.

• Combatir el coste emocional entendiendo y aceptando que el equipo pasará por diferentes fases ( formación , conflicto, normalización y resolución....) y tratando de introducir los elementos que conforman un equipo de alto rendimiento : – Liderazgo– Metas específicas– Respeto ,compromiso y lealtad– Aprendizaje continuo– Pensamiento positivo– Reconocimiento

• Comprobamos la efectividad de establecer subgrupos de trabajo.

• Ser valientes en el análisis y conclusiones de los resultados; la disección que permite la gestión por procesos de la practica asistencial posibilita a identificar objetiva y detalladamente las malas praxis. La capacidad de Autocrítica se hace esencial.

• Asegurarse que el proceso incluya de manera prominente la participación del usuario (..etc) para garantizar el principio de orientación al cliente: encuestas, grupos focales

RECOMENDACIONES

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COORDINACION

• Proceso singularizado esquizofrenia. Unido a la financiación.

• Proceso asistencial de Salud mental

CONCEPTOS ESTRATEGICOS EMERGENTES

• PROCESOS: Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan y que van aportando valor trasformando unos elementos de entrada en unos resultados.

• CALIDAD TOTAL: Estrategia de gestión de toda la empresa, a través de la cual se satisfacen las necesidades y expectativas de los clientes, de los empleados, de los accionistas y de la sociedad en general, por medio de la utilización eficiente de todos los recursos de que dispone: personas, materiales, tecnologías, sistemas productivos, etc...”

• EFECTIVIDAD: Grado en el que las acciones alcanzan su objetivos en términos médicos, psicológicos y sociales / Satisfacción de las necesidades y expectativas de los clientes/ciudadanos. Mide resultados.

• COMPLEJIDAD: Las organizaciones son sistemas adaptativos complejos.– Sistema: conjunto de agentes conectados (siendo cada parte

independiente y estando influida por condiciones no controladas por un cuerpo central).

– Adaptativo: Con capacidad de aprender de la experiencia y modificar su comportamiento.

– Complejo: con muchas conexiones entre muchos elementos.

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RESULTADOS • Estructurales: Creación de una única red en Bizkaia:

– Continuidad de cuidados– Equidad– Accesibilidad

• De coordinación: Espacio sociosanitario. – Centros terapeutico educativos. – Cofinanciación de recursos: Avance en un cultura de

comprensión , normalización y responsabilidad.• De marco: Cronicidad y Trastorno mental común.• Trastorno mental grave:

– Disminución de camas en H. psiquiátrico– Aumento de estructuras comunitarias– Plan de reubicación de pacientes en residencias normalizadas .

– Disminución de estancias media, aumento de altas y

disminución de reingresos.

Osakidetza EVOLUCION

ORGANIZACIONES

FARMACIA

GEST. ADMIN. DE PERSONAL

PSICOSIS REFRACTARIA

REHABILITACIÓN PSIQ

GERONTOPSIQUIATRÍA

ALCOHOLISMO

LABORATORIO

FARMACIA

BIBLIOTECA

LIMPIEZA

REHABILITACIÓN PSIQ. EN HOSP.

REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL EN LA COMUNIDAD

ECONÓMICO FINANCIERA

FARMACIA

REHAB. MEDIA ESTANCIA

REHAB. EN LA COMUNIDAD

REHAB. MEDIA Y LARGA ESTANCIA

REHAB. EN LA COMUNIDAD (Htal de día y pisos protegidos)

FARMACIA

ECONÓMICO FINANCIERA

REHABILITACIÓN INTRA Y EXTRA

RESIDENCIAL

ALCANCE TOTAL

ALAVA

ZAMUDIO

ZALDIVAR

BERMEO

S. MENTAL EXTRAH. DE GIPUZKOA

S. MENTAL EXTRAH. DE BIZKAIA

PSIQUIÁTRICO

DE ALAVA

ZAMUDIO

ZALDIVARBERMEO

Q plata

Q oro

Osakidetza

RESULTADOS HOSPITALIZACION

Osakidetza RESULTADOS COMUNITARIOS

V Jornadas de la Asociación Aragonesa de Rehabilitación Psicosocial

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Transcript of V Jornadas de la Asociación Aragonesa de Rehabilitación Psicosocial