MODELO INTEGRADO de PREVENCIÓN DE LA FRAGILIDAD

MODELO INTEGRADO de PREVENCIÓN DE LA FRAGILIDAD

y PROMOCIÓN DE LA AUTONOMIA PERSONAL de Catalunya

4rt Workshop APTITUDE – Barcelona21.01.2021

Jordi Amblàs Novellas, MD, PhDPPAC.PDSS. Departament de Salut

PRINCIPIOS Y OBJETIVOS

1. CONSENSUAR UN MODELO INTEGRADO de prevención de fragilidad y promoción de la autonomia personal para las personas que viven en Catalunya, alineado con los principios del ICOPE

2. Promover su IMPLEMENTACIÓN y posterior EVALUACIÓN de resultados en los 5 territorios piloto APTITUDE

3. Implementación progresiva del modelo a TODOS LOS TERRITORIOS DE CATALUNYA

MARCO CONCEPTUAL

Belloni G, Cesari M. Frailty and Intrinsic Capacity: Two Distinct but Related Constructs. Front Med (Lausanne). 2019.

World Health OrganizaKon. Integrated care for older people: guidelines on community-level intervenKons to manage declines in intrinsic capacity. World Health OrganizaKon. 2017.

LA FRAGILIDAD / CAPACIDAD INTRÍNSECA COMO UNA

REALIDAD CONTÍNUA Y DINÁMICA

CAPACIDAD INTRÍNSECA

FRAGILIDAD

APROXIMACIÓN INDIVIDUALIZADA

Gobbens, R. J. J.,et al. Towards an integral conceptual model of frailty. The Journal of NutriKon, Health & Aging. 2010

MALALTIES

COGNITIU

EMOCIONAL

FUNCIONAL

SOCIAL

NUTRICIONAL

SÍNDROMESGERIÀTRIQUES

MALALTIES

COGNITIU

EMOCIONAL

FUNCIONAL

SOCIAL

NUTRICIONAL


ENFERMEDADES

COGNITIVO

SÍNDROMES GERIÁTRICOS

LA FRAGILIDAD / CAPACIDAD INTRÍNSECA COMO UNA

REALIDAD MULTIDIMENSIONAL

APROXIMACIÓN INDIVIDUALIZADA

MODELO DE ATENCIÓN:

RESPUESTA ASISTENCIAL / ORGANIZATIVA

IDENTIFICACIÓN (CRIBRADO POBLACIONAL)1

(STEP 1)

VALORACIÓN MULTIDIMENSIONAL (DIAGNÓSTICO SITUACIONAL)2

(STEP 2)

PLAN DE ATENCIÓN

(INTERVENCIÓN MULTICOMPONENTE)

3

(STEP 3)

MARCO CONCEPTUAL

ATENCIÓN SANITARIA

HOSPITLARIA

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

SERVICIOS SOCIALES BÁSICOS /

ESPECIALIZADOS


MODELO ASISTENCIAL:

(STEP 4 & 5)

MARCO CONCEPTUAL

MODELO DE ATENCIÓN PARA LAS PERSONAS FRÁGILES, CON

CRONICIDAD COMPLEJA (PCC)

Y AVANZADA (MACA)

INTEGRACIÓN “VERTICAL”

ATENCIÓN SANITARIA

HOSPITLARIA



ESPECIALIZADOS


MARCO CONCEPTUAL

MODELO DE ATENCIÓN PARA LAS PERSONAS FRÁGILES,CON CRONICIDAD COMPLEJA (PCC) Y AVANZADA (MACA)

TARGET POBLACIONAL

PERSONAS con ENFERMEDADES CRÓNICAS

PERSONES MAYORES

PERSONAS con FRAGILIDAD INICIAL

PERSONAS con CRONICIDAD COMPLEJA (PCC)

PERSONAS con CRONICIDAD AVANZADA (MACA)

ATENCIÓN SANITARIA

HOSPITLARIA


MODELO DE ATENCIÓN PARA LAS PERSONAS FRÁGILES,CON CRONICIDAD COMPLEJA (PCC) Y AVANZADA (MACA)

5%

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Cronicidad avanzada (MACA) - 1% y/o cronicidad compleja (PCC) - 4%

cronicidad con riesgo de complejidad

Cronicidad no compleja

Población general (sin enfermeades ni condiciones crónicas)

MIRADA INDIVIDUA-LIZADA ENFERMEDAD /

CONDICIÓN CRÓNICA

PERSONA MAYOR SANA

DIAGNÓSTICO SITUACIONAL 2 VALORACIÓN MULTIDIMENSIONAL y de NECESIDADES

PLAN DE ATENCIÓN3 PLAN DE INTERVENCIÓN

MULTICOMPONENTE PLAN DE ATENCIÓN INDIVIDUALITZADO (+PDA)

4 COMPARTICIÓN DE LA INFORMACIÓN ESENCIAL DEL PLAN

PLAN DE INTERVENCIÓN INDIVIDUALITZADO COMPARTIDO (PIIC)

IDENTIFICACIÓN / CRIBRADO POBLACIONAL

1 CRITERIOS PCC NECPAL 4.0

(cribrado proactivo)(cribrado proac-vo)(cribrado oportunista)

PCC MACAFRAGILIDAD

INICIAL

MIRADA POBLACIONAL

ATENCIÓN SANITARIA

HOSPITLARIA


Fragilidad -10% en >65 años

ATENCIÓN INTEGRADA

HORIZONTAL (salud-social)

Thomas, P. et al. Combined horizontal and ver6cal integra6on of care: A goal of prac6ce-basedcommissioning. Qual. Prim. Care16, 425–432 (2008).

TRIPLE INTEGRACIÓN

ATENCIÓN SANITARIA

HOSPITLARIA



ESPECIALIZADOS

MARCO CONCEPTUAL

9 LÍNIES ESTRATÈGIQUES

6 ELEMENTS TRANSVERSALS

PROJECTES TERRITORIALS

MODEL D’ATENCIÓ INTEGRADA A LES PERSONES EN DISPOSITIUS D’ATENCIÓ DIÜRNA 2

MODEL D’INTERACCIÓ ENTRE LES

ATENCIONS PRIMÀRIES DE SALUT I DELS SERVEIS SOCIALS BÀSICS

45

6 MODEL INTEGRAT DE SISTEMES D’INFORMACIÓ SOCIAL I SANITARI

MODEL D’ATENCIÓ SOCIOSANITÀRIA I DE SALUT MENTAL INTEGRADA DE LLARGA DURADA

7

8

MODEL INTEGRAT DE PROMOCIÓ DE L’AUTONOMIA PERSONAL

MODEL INTEGRAT D’ATENCIÓ A LA INFÀNCIA AMB DISCAPACITAT,

TRASTORNS MENTALS I MALALTIES MINORITÀRIES

9

COORDINACIÓ SOCIAL I SANITÀRIA I SUPORT AL PLA INTEGRAL DE SALUT

MENTAL I ADDICCIONS

3MODEL D’ATENCIÓ INTEGRADA EN L’ENTORN DOMICILIARI

PAISS

MODEL D’ATENCIÓ INTEGRADA A LES RESIDÈNCIES ASSISTIDES

1

ATENCIÓN SANITARIA

HOSPITLARIA



ESPECIALIZADOS

RS GIRONA (Ripollès)25.000 hab

RS ALT PIRINEU I ARAN (Alt Urgell)20.000 hab

RS CAMP DE TARRAGONA (Reus)103.000 hab

RS BARCELONA (Badalona)

215.000 hab

RS TERRES DE L’EBRE(Baix Ebre)78.000 hab

MODELO INTEGRADO de PREVENCIÓN DE LA FRAGILIDAD y PROMOCIÓN DE LA AUTONOMIA PERSONAL de Catalunya


IDENTIFICACIÓN / CRIBRADO POBLACIONAL1

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“Malalt fràgil”–Dificultats per AVDs- (Z73.91): 1.54%

Senilitat (R54):1.19%ICD-10-CM

1.2 CONSENSO DE HERRAMIENTA DE DETECCIÓN

1.3 INCORPORACIÓN EN LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN

( (1.1 ANÁLISIS DE SITUACIÓN

VALORACIÓN MULTIDIMENSIONAL (DIAGNÓSTICO SITUACIONAL)2

(…)

NECESSITATS DETECTADES

+GRAU DE RESERVA

(On passem?)

MALALTIES

COGNITIU

EMOCIONAL

FUNCIONAL

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DIMENSIONS AFECTADES

2.1 CONSENSO DE UNA HERRAMIENTA DE RGA

2.2 CONSENSO DE ESCALAS PERA LA VGI

VIG-EXPRESS

( (MODELO INTEGRADO de PREVENCIÓN DE LA FRAGILIDAD y PROMOCIÓN DE LA AUTONOMIA PERSONAL de Catalunya

PLAN DE ATENCIÓN (INTERVENCIÓN MULTICOMPONENTE)3

EJERCICIOFÍSICO

INTERVENCIÓN NUTRICIONAL

+/-

RELACIONES SOCIALES Y

PARTICIPACIÓN

Intervención sobre PROBLEMAS DE

SALUD, SD. GERIÁTRICOS Y REVISIÓN DE LA

MEDICACIÓN

+/- +/-

MODELO DE PRESCRIPCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA

ETAPA 1 Valoració

centrada en la

PERSONA

§ Fer el DIAGNÒSTIC SITUACIONAL§ Valorar qualitativament l’ADHERÈNCIA § Consensuar OBJECTIUS TERAPÈUTICS (millora de

supervivència, millora de funcionalitat, simptomàtic)

Harmonització entre els objec2us terapèu2cs i la situació de la persona

ETAPA2 Valoració

centrada en el

DIAGNÒSTIC

§ Identificar PROBLEMES DE SALUT i FÀRMACS prescrits per cada un d’ells

§ Avaluar l’APLICABILITAT de les GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA en funció dels objectius consensuats

Reducció de la complexitat farmacoterapèutica mitjançant estratègies de desprescripció

ETAPA 3 Valoració

centrada en el

FÀRMAC

§ REVALORAR la INDICACIÓ de cada un dels fàrmacs en funció de l’objectiu terapèutic acordat

§ IDENTIFICACIÓ i valorar substitució de medicaments d’alt risc en persones amb fragilitatReducció de la complexitat farmacoterapèu2ca mitjançant estratègies de simplificació posològica

Proposta de PLA FARMACOLÒGIC INDIVIDUALITZAT (consensuat amb la persona i/o familia/entorn cuidador)

Què fer?

Resultat obtingut


1. EL ABORDAJE DE LA FRAGILIDAD I LA PROMOCIÓN DE LA CAPACIDAD INTRÍNSECA/FUNCIONAL DESDE UNA PERSPECTIVA INTEGRADA.

3. LA FRAGILIDAD / CAPACIDAD INTRÍNSECA COMO HILO CONDUCTOR EN LA VALORACIÓN DE LAS PERSONAS MAYORES

2. PROGRAMA CONTEXTUALIZAD0 CON LA ESTRATEGIA GLOBAL (cronicidad compleja y avanzada)-

CONCLUSIONES


Gràcies !Merci Beaucoup!

Gracias !Eskerrik asko!

MODELO INTEGRADO de PREVENCIÓN DE LA FRAGILIDAD

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