Modelo de abordaje en niveles jerrquicos pgorgresivos de la fibura del dao psquicoEsteban Toro MartnezIntroduccinLa inclusin del dao psquico como rubro indemnizatorio en los distintos procesos que tramitan en los tribunales argentinos ha despertado el inters de la Medicina Legal en el esclarecimiento de temas esenciales como su definicin clnica y jurdica, el establecimiento de la relacin causal y concausal con el evento denunciado, la cristalizacin de la incapacidad con determinacin de las reas afectadas, el plazo para la instauracin de la irreversibilidad de la misma, y la sugerencia del tratamiento especifico para ser contemplado por el Juez en el monto indemnizatorio.El reclamo de este tem se ha presentado y acrecentado en forma notable en los ltimos diez aos constituyendo un desafo para la jurisprudencia y para la Medicina Legal -su asesora natural en esta materia-, creando las bases para un desarrollo doctrinario nuevo. Para ello esta entidad debi demostrar en el mbito jurdico y en el medico-legal su independencia del Dao Moral y del Trastorno Mental Orgnico, las Reacciones Psicticas graves, y la Sinistrosis respectivamente; para alcanzar una jerarqua autnoma.De este modo la nocin de Dao Psquico -como especie del genero Dao- ha quedado comprendida a travs de la jurisprudencia y la doctrina dentro de los alcances del art. 1068 del Cdigo Civil siempre que: 1) el acto sea ilcito, 2) el mismo sea imputable subjetivamente al agente, 3) haya culpabilidad ( u otro factor de atribucin determinado especialmente por la ley, 4) exista un menoscabo determinado y 5) medie un nexo de causalidad adecuado entre el hecho ilcito y el dao. Por lo tanto la reparacin indemnizatoria, tendr lugar dentro de la responsabilidad extracontractual, segn lo previsto por dicho articulo.Sin embargo para que el Dao Psquico en su cualidad de menoscabo o disminucin en el psiquismo como bien vital natural no patrimonial- sea susceptible del tipo de reparacin mencionada en el prrafo anterior, deber poseer la cualidad de lo patolgico para diferenciarse claramente del Dao Moral y del Sufrimiento, determinando la intervencin de la Medicina Legal y la Psiquiatra Forense.Es por esta razn que, dicha cualidad patolgica deber ser expresada en trminos de una entidad nosolgica reconocida por la Psiquiatra. En nuestro medio Alfredo Achaval ha propuesto la utilizacin del DSM-III-R, recomendacin que puede hacerse extensiva al vigente DSM-IV y Mariano Castex ha considerado que la denominacin de Trastorno que dichos manuales utilizan refleja el disturbio que el Dao necesariamente debe provocar en el psiquismo al definirlo como la manifestacin de una disfuncin conductual psicolgica o biolgica del individuo sin incurrir en consideraciones etiolgicas.Mientras que en nuestro medio se produjo el mencionado inters por la nocin de Dao Psquico, la Psiquiatra actual ha desarrollado un nuevo campo especfico y en expansin de investigacin de patologas englobadas bajo la denominacin genrica de Reaccin a Trauma y que ha tenido su punto de partida en la inclusin del Trastorno por Estrs Postraumtico en la Edicin III del Manual diagnstico y estadstico de los Trastornos Mentales de 1980 (DSM-III). El impulso que esto otorg al campo hizo que las investigaciones se expandieran mas all de la reaccin traumtica a combate ( que fue la que originalmente estimul los estudios) incursionando y describiendo las distintas modalidades de reaccin a catstrofes naturales y a atentados; asaltos; accidentes; abuso sexual; traumatizados en la infancia y a tortura haciendo del Trastorno por Estrs Postraumtico (TEPT) el paradigma de respuesta patolgica a trauma posible.Esta situacin devino en la utilizacin de dicho diagnstico como fundamento de las demandas resarcitorias en los tribunales del mundo y tambin en la Argentina. Pero en nuestro medio esto ha desembocado en una generalizacin imprecisa, inespecfica y demasiado abarcativa que ha resultado en su aplicacin incorrecta tanto desde la perspectiva clnica como forense. Con relacin a la primera se debe aclarar que no toda reaccin a trauma es patolgica, que no toda reaccin patolgica es TEPT ni que todo TEPT adoptar un curso crnico y con relacin a la segunda se torna necesario puntualizar que el Dao Psquico no es una figura clnica, sino de carcter mixto, conformada por una vertiente jurdica y otra clnica perteneciente a la Psiquiatra y Psicologa sintetizadas por la metodologa de la Medicina Legal.De este modo esta nocin se constituira en una va final comn sobre la cual pueden converger distintas entidades clnicas.Por lo tanto, en vista de lo considerado hasta aqu, el presente trabajo resear las distintas especies clnicas correspondientes a las taxonomas actuales de reaccin a trauma y que segn las caractersticas del concepto de Dao Psquico podran estar involucradas dentro del mismo. Para tal fin se propone una frmula de sistematizacin que consiste en un anlisis en tres niveles progresivos y un ltimo de sntesis que corresponde al Medico-Legal propiamente dicho. Los cuatro niveles son los siguientes: 1) clnico descriptivo y sindromtico, en el cual se revisarn las formas clnicas posibles de reaccin a trauma; 2) fenomenolgico, que permite establecer una aproximacin comprensivo vivencial al fenmeno del trauma permitiendo la aplicacin de dos nociones que resultarn de capital importancia para la delimitacin temporal de las entidades clnicas y sus consecuencias: a) reaccin y b) desarrollo; 3) jurdico, donde se brinda el contexto segn el tipo de responsabilidad ( art. 1068. C. C) ; y finalmente el 4to y ltimo nivel que corresponde a la perspectiva mdico legal de integracin entre los conceptos clnicos y jurdicos, donde se valora si el trastorno mental constituye dao, se establece el tipo de relacin (causal o concausal) del mismo con el evento, se propone un plazo para la valoracin de la irreversibilidad del menoscabo, se determina el grado de incapacidad y se recomienda el tipo de tratamiento a seguir y sus costos.I)Nivel Clinico-Descriptivo. TaxonomasTrastorno por Estrs Postraumtico y Reacciones Agudas a Estrs:Historia, Nosologa y Nosografa.La constelacin sindromtica posterior a la exposicin a trauma ha sido ampliamente reconocida a lo largo de las dos ltimas centurias. Sin embargo no ha sido homognea la conceptualizacin sobre su etiologa y su naturaleza misma, llegndose al extremo de negarle entidad como manifestacin mrbida. Esto se hizo relevante en Alemania donde Bonhoeffer postulo en 1916 que la causa de los cuadros postraumticos estaba dada por la bsqueda de compensacin econmica. As fue que los pacientes que padecieron dicho cuadro fueron sistemticamente desconfiados bajo la premisa que este psiquiatra formulara. De este modo La ley es la causa de las neurosis traumticas condicion no slo el tipo de tratamiento que esta entidad recibiera sino que tambin lider el espritu del ente regulador de seguros mdicos de dicho pas el Reichversicherungs Ordnung-, caracterizado por un criterio muy restrictivo a la hora de indemnizar por aquel tipo de dao; reconociendo slo las manifestaciones agudas pero no las crnicas. Tal postura marc un hito, al confrontar con la opinin de Oppenheim quien fue quien acu la denominacin de neurosis traumtica atribuyndole un claro correlato neurobiolgico en 1886. Estas dos perspectivas se enfrentaron en el Congreso de Munich en 1916, cuya temtica convocante fueron las Neurosis de Guerra.Precisamente han sido las grandes contiendas blicas las que estimularon el inters y el desarrollo de los estudios sobre este tpico, quedando reflejada tal cuestin en las distintas denominaciones que adquiri dicha enfermedad: corazn irritable, astenia cardiaca, corazn de soldado (Myers, 1970; Da Costa, 1871; Da Silva, 1918) o fatiga de combate, neurosis de guerra, estrs de combate, sndrome del viejo sargento (Dickson et al, 1988). Tambin puede observarse en tales nombres el reconocimiento de sntomas correspondientes a las esferas somticas y psquicas. En los mbitos castrenses de fines del siglo XIX predomin la concepcin organicista debido a que este visinsegn Bessel A. Van der Kolk- resultaba ms tolerable tanto para la comunidad mdica que eluda as el diagnstico de desercin como para los integrantes de las fuerzas armadas que encontraban una salida a las acusaciones de ndole moral que recaan sobre ellos bajo los rtulos de pobre liderazgo, cobardao baja moral. Por lo tanto el trauma por combate producira disturbios estrictamente cerebrales de manera independiente de la personalidad o de la psicologa del soldado. Sin embargo la presencia de este trastorno en tropas que no entraban en combate, y la presencia de estos sndromes en trabajadores ferroviarios ( sndrome de las espinas del ferrocarril) hizo virar las investigaciones fisiopatolgicas hacia el terreno de la dimensin psicolgica, fundamentalmente al plano de la emocin y al de la desorganizacin de la experiencia consciente.Putnam (1881) inspirado en las postulaciones sobre niveles de conciencia progresivos y jerrquicos de Hughlings Jakson propuso que la neurosis traumtica obedeca a una regresin funcional hacia modos ms automticos, reflexivos y simples. Estas nociones se correspondan con las que luego sostendra Pierre Janet en su tesis doctoral sobre trauma y automatismos psicolgicos (1889), que ms tarde completara en su trabajo titulado Sntomas principales de la Histeria.En Janet anidaban las ideas de Charcot, quien sostena que el shock de nervios produca un estado mental similar al obtenido por la hipnosis, condicin esta necesaria para el desarrollo de la Sugestin histero-traumatica. Entonces, la visin del maestro de la Salpetriere inclua la sugestionabilidad y la disociacin como dos mecanismos psicolgicos superlativos en la gnesis del trastorno. Los trabajos posteriores de Janet orientados a la investigacin de la disociacin, su vinculacin con traumas anteriores y sus mecanismos de afrontamiento, brindaron la primera aproximacin comprensiva que integraba el impacto psicolgico con el psiquismo considerado desde una perspectiva de funcionamiento mental (1904/1905). En los trminos actuales de van der Kolk y van der Hart (1989), Jantet postul que una emocin vehemente, imposible de ser procesada por la mente, al no poder ser encuadrada dentro de dispositivos referenciales previos es decir no asimilables en trminos de Piaget-, se apartaba de la conciencia por disociacin sin poder ser introducida dentro de lo que hoy desde el cognitivismo se denomina una narrativa personal Por lo tanto, los recuerdos aislados y consolidados como ideas fijas, no diluidos a travs de un continuo biogrfico, separados por la fobia mnesica, invadiran posteriormente el estado de conciencia de un modo crudo, en la modalidad de los fenmenos intrusivos que el consenso actual reconoce como signo de valor patognomnico en el Trastorno por Estrs Postraumtico (TEPT. Entonces aquellos recuerdos no integrados quedaran ligados posteriormente Freud dira fijados- al suceso traumtico, condicionando respuestas no adaptativas. Estas teorizaciones gozaron de aceptacin en la comunidad cientfica de su poca hasta que fueron desplazadas por los postulados de Freud.En sus primeros trabajos sobre Histeria (1892-1896) Freud, entonces prximo a Janet, reconoca la influencia de un evento traumtico actual, que no tolerado era apartado del campo conciente. Incluso para los tiempos de la Primera Guerra Mundial considerara que el organismo era incapaz de lidiar con un nivel de excitacin tal que inunde el aparato mental, siendo la cantidad de energa libre superior a la que se pudiera ligar (1920). Sin embargo el modelo freudiano que impero para las neurosis ha sido lo que Krystal (1978) denomin como el del impulso inaceptable en el cual los sucesos traumticos no son los actuales sino la manifestacin de tendencias pulsionales no toleradas por la conciencia del sujeto debiendo ser activamente reprimidos y en todo caso disfrazados a travs de sntomas.Esta visin, que ha aportado innumerables avances en la comprensin del funcionamiento psquico y sus enfermedades, es criticada desde el campo que estudia la reaccin a trauma, en la medida que subestim la capacidad del evento traumtico propiamente dicho como productor de patologa.Esta crtica tiene vigencia para el quehacer de la Medicina Legal y sobre todo en la Medicina Laboral puesto que la determinacin de lo preexistente puede llevar a la exclusin de determinados eventos y a accidentes, que como tales, han producido verdaderamente menoscabo en la existencia del individuo. Otra podra ser la aplicacin de dichas conceptualizaciones si se utilizan desde una perspectiva longitudinal que las considere, en todo caso, como caractersticas concausales apuntando a la comprensin de quien sufre y por qu en esa magnitud o modalidad, pero no a la negacin de la entidad del reclamo de sus derechos resarcitorios.El punto de inflexin y de integracin entre las formulaciones que podran denominarse histricas y las contemporneas lo constituy el trabajo clnico de Abram Kardiner quien publica su libro Las Neurosis Traumticas de Guerra en ocasin de la Segunda Guerra Mundial, en 1941. Este autor, formado en el anlisis didctico con el mismo Freud, abandon las formulaciones iniciales del creador del Psicoanlisis para proponer la fisioneurosis como el ncleo mismo de esta patologa. Por sus descripciones clnicas; por haber caracterizado el curso natural de la enfermedad - reconociendo sus comienzos en combate o posterior al mismo, su carcter crnico y desbastador para la personalidad-; por su agudeza para detectar la hipevigilancia, la hiperactivacion y las conductas fbicas como grupo signolgico esencial, se lo considera el antecesor directo del campo actual de las investigaciones sobre TEPT. Adems postulaba un mecanismo de condicionamiento como base de las respuestas de sobresalto y su posterior perpetuacin, como as tambin detect un sentimiento crnico de futilidad en los sujetos que padecen la enfermedad, de extremada vigencia en la actualidad pero con la denominacin dada por Tichner de declinacin postraumtica.Luego de la Segunda Guerra las investigaciones estuvieron motorizadas por otro tipo de sucesos traumticos adems de los conflictos blicos que las continuaron estimulando ( en donde se destacaran las investigaciones de la guerra de Corea y de Vietnam). Estas otras poblaciones diferentes a los veteranos de guerra lo constituyeron fundamentalmente los sobrevivientes del Holocausto. El sndrome del campo de concentracin consitituy entonces la entidad que describi no slo los clsicos sntomas de TEPT, sino tambin las modificaciones permanentes de la personalidad. Quizs la demostracin del impacto del trauma en la salud fsica fue su hallazgo ms relevante. Por lo tanto, a partir de all, qued demostrado que el trauma extremo ocasiona severas consecuencias biolgicas, psicolgicas, sociales, existenciales, incluyendo una disminucin en la capacidad de afrontar futuros estresores. Krystal (1988) al igual que Janet y Kardiner postul que la intensidad del estado de hiperalerta en respuesta al trauma, bloqueaba las respuestas emocionales e inhiba las conductas. Este proceso conducira a una desdiferenciacin de los afectos, que redundara en la incapacidad de saber lo que se siente, sin poder expresarlo; de modo que esta alexitimia estara siendo la base psicopatolgica de la somatizacin en los traumatizados crnicos.En la dcada de 1970 las poblaciones investigadas fueron: los veteranos de la Guerra de Vietnam, las mujeres violadas en esos aos Ann Burgess y Linda Holstrom en el Hospital de Boston describieron el Sndrome al trauma de la violacin-, y nios abusados. Un cuarto grupo lo constituy el de los accidentados y quemados ( Andreasen 1980-). Precisamente fueron los aportes de estas investigaciones y las conceptualizaciones de Kardiner las que sustentaron la aparicin de TEPT como categora diagnstica en el DSM-III (1980) dentro de la captulo de los trastornos de ansiedad, siendo el resultado de consensos y no de trabajos de campo.A mediados de esa dcada hubo trabajos cuyos aportes llegaron tarde a la edicin de dicho manual, pero que se incorporaron en su edicin revisada en 1987. Estos fueron fundamentalmente: Sndromes de Respuesta al estrs de Mardi Horowitz (1978) donde postul un modelo bifsico de reaccin la alternancia de intrusin y evitacion- ( que hoy se sabe que coexisten simultneamente) proponiendo un modelo especifico de psicoterapia; Lenore Terr (1979, 1983) que introdujo las conceptualizaciones sobre los estadios de desarrollo y su relacin con el trauma; Krystal ( 1978) que a travs de Trauma y Afecto subraya los efectos del trauma en la capacidad para verbalizar las experiencias internas, con la consecuente somatizacin y afectacin en la funcin simblica; y Figley (1978) que publica el primer libro de relieve sobre la Guerra de Vietnam y el trauma.Desde entonces la investigacin se sistematiz con estudios de campo, de sntomas mediante anlisis de factores, y epidemiolgicos. De hecho esta ha sido la subespecialidad de la Psiquiatra que ms slido desarrollo epidemiolgico present. Kulka (1990) en el Estudio de Reajuste de Veteranos Nacionales de Vietnam mostr que el 15.2 % de combatientes sufra de TEPT 20 aos despus de la conflagracin, con un 11.1% adicional que padece de una forma parcial. Hacia 1989 casi un milln de veteranos haban padecido el sndrome completo, ilustrando que la naturaleza del trastorno es deteriorativa y que no todo veterano expuesto a combate presentaba la enfermedad. En estudios urbanos Breslau, Davis, Andreski y Peterson (1991) encontraron que la incidencia alcanzaba el 9.3% de la poblacin general, siguiendo en orden de frecuencia a los trastornos del nimo.A travs de este recorrido se llega en 1994 a la cuarta edicin del Manual diagnostico y estadstico de los Trastornos Mentales de la Asociacin Norteamericana de Psiquiatras ( DSM-IV), donde al igual que en las dos ediciones anteriores (DSM-III y DSM-III-R) el TEPT es considerado como un trastorno de ansiedad. Los criterios formulados para el diagnstico son:La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han existido (1) y (2):la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno ( o ms) acontecimientos, caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems.La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los nios estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados.El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de una ( o ms) de las siguientes formas:recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los nios pequeos esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos caractersticos del trauma.Sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los nios pueden haber sueos terrorficos de contenido irreconocible.El individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico esta ocurriendo ( se incluye la sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los nios pequeos pueden reescenificar el acontecimiento traumtico especifico.Malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico.Respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos intensos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico.Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo ( ausente antes del trauma), tal y como indican tres ( o ms) de los siguientes sntomas:esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos, o conversaciones sobre el suceso traumtico.Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del traumaIncapacidad para recordar un aspecto importante del traumaReduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas.Sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems.Restriccin de la vida afectiva ( p. Ej., incapacidad para tener sentimientos de amor)Sensacin de un futuro desolador ( p. Ej: no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal).Sntomas persistentes de aumento de la activacin ( arousal) ( ausentes antes del trauma), tal y como indican dos ( o ms) de los siguientes sntomas:dificultades para conciliar o mantener el sueo.Irritabilidad o ataques de ira.Dificultades para concentrarseHipervigilanciaRespuestas exageradas e sobresaltoEstas alteraciones ( sntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan mas de un mes.Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes e la actividad del individuo.Especificar s:Agudo: si los sntomas duran menos de 3 meses.Crnico: si los sntomas duran 3 meses o ms.Especificar s:De inicio demorado: entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los sntomas han pasado como mnimo 6 meses.Pero a diferencia de las dos versiones anteriores, el DSM-IV introdujo una nueva categora diagnstica, dentro del mismo captulo para aquellas manifestaciones que se presentan antes del primer mes ( requisito reunido para el diagnstico de TEPT). De este modo se reconoce al Trastorno por estrs agudo, el cual se caracteriza por:La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han existido (1) y (2):la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno ( o ms) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para u integridad fsica o la de los dems.La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.Durante o despus del acontecimiento traumtico, el individuo presenta tres ( o ms) de los siguientes sntomas disociativos:Sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional.Reduccin del conocimiento de su entorno ( p. Ej. Estar aturdido).Desrealizacion.Despersonalizacin.Amnesia disociativa ( p. Ej: incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma)El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensacin de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumtico.Evitacin acusada de estmulos que recuerdan el trauma ( p.ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas).Sntomas acusados de ansiedad o aumento de la activacin ( arousal) ( p.ej. dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentracin, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora).Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento traumtico a los miembros de su familia.Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a una enfermedad medica, no se explican mejor por la presencia de un trastorno psictico breve y no constituyen una mera exacerbacin de un trastorno preexistente de los Ejes I y II.Es interesante que en esta categora se resaltan la presencia de sntomas disociativos, en un camino de retorno a Janet. El valor de relieve de este cortejo sintomtico esta dado en los estudios prospectivos que encuentran en estos un predictor seguro de evolucin hacia TEPT crnico.Precisamente el lugar nosolgico del trastorno ha sido motivo de arduos debates a la hora de ubicacin nosolgica en el DSM-IV. El subcomit de asesoramiento para la investigacin de TEPT sugiri la creacin de una nueva categora genrica de entidades de reaccin a estrs; que fue desechada por el Grupo de Trabajo sobre este tpico. Tambin una corriente no minoritaria postulaba su integracin junto a los trastornos disociativos por considerar que se produce una interfase de superposicin entre los cuadros que conforman ambas categoras, postulando fundamentalmente que la Fuga Disociativa y la Amnesia Disociativa ocurren en forma secundaria a un suceso traumtico. Sin embargo la decisin se mantuvo en la lnea de los trastornos de ansiedad al conceptualizarse que el TEPT rene las caractersticas paradigmticas de los vigentes trastornos de ansiedad: a) eventos que causan estrs o b) signos de alarma que producen una respuesta anticipatoria. Desde esta perspectiva la aprehensin ansiosa se encuentra garantizada al igual que en el trastorno por pnico, a diferencia que en este ltimo el origen de los eventos estresantes son irreales. Entonces Barlow, inspirador de esta corriente sostiene que el pnico y el TEPT comparten la presencia de pensamientos intrusivos sobre el hecho de alarma, esfuerzos evitativos del material perturbador, hipervigilancia e hiperactivacin. La cuestin acerca de una categora autnoma de reaccin a estrs o trauma incluyendo no slo las reacciones crnicas sino tambin las agudas no ha sido nueva en la Psiquiatra, donde reciban la denominacin de Reacciones Anormales. Dentro del campo de las reacciones agudas H. Ey las clasificaba en tres tipos: a) Crisis confuso-ansiosas: dominadas por agitacin, confusin y estupor donde pueden ocurrir, segn Binder, reacciones en cortocircuito; b) Crisis histero-ansiosas: caracterizadas por paroxismos emocionales con una vertiente somtica. Pueden junto a los sntomas neurovegetativos haber alteraciones crepusculares de la conciencia; c) Crisis de angustia psicosomtica.Es importante considerar que para Gisbert Calabuig estas reacciones psicgenas agudas son reversibles y transitorias con restitutio ad integrum.El DSM-IV no ha reconocido un lugar especifico para estas reacciones, debiendo ser ubicadas las mismas en los Trastornos de Adaptacin, en el Estrs Postraumtico o en el Estrs Agudo. Esta situacin la mantiene desde el DSM-III ( 1980) puesto que anteriormente segua a las clasificaciones de la OMS y las contemplaba como Disturbios de la Personalidad Transitorios (DSM-I,1952) o Reacciones de desajuste (DSM-II, 1968).Sin embargo la OMS no ha abandonado tales cuadros sin un lugar especifico dentro de la nosotaxia, encuadrndolas en la dcima edicin de su Clasificacin Internacional de Enfermedades dentro del capitulo de Reaccin Grave a estrs y trastornos de adaptacin bajo el nombre de Reaccin Aguda al Estrs. Este cuadro se caracteriza por ser un trastorno transitorio de una gravedad importante que aparece en un individuo sin otro trastorno mental aparente, como respuesta a un estrs fsico o psicolgico excepcional, y que, por lo general, remite en horas o das. Esta nocin se relaciona con la reaccin a estrs de combate descrita en ambas guerras mundiales. Esta categora presenta utilidad clnica pero no en la investigacin, puesto que la sintomatologa segn las distintas propuestas ha resultado pleomrfica. De manera tal que tiende a ser definida como la reaccin que impide, el normal funcionamiento o el esperado, segn la tarea especifica ( en situacin blica la tarea ser combatir).Es interesante recalcar que la CIE-10 reconoce los Cambios permanentes de la personalidad luego de experiencias catastrficas, figura que denota la posibilidad de un mximo deterioro psico-social, que implica sin lugar a dudas, dao. Es interesante al respecto mencionar que el grupo de asesoramiento del comit sobre reaccin a trauma del DSM-IV no ha asignado una categora especifica para representar dicha situacin clnica, sino que ha utilizado una categora tentativa cuya sigla es DESNOS (Desordenes de estrs extremo no especificados en otros apartados), proponiendo los siguientes criterios: 1- alteracin en la regulacin de los afectos, 2- alteraciones disociativas, 3- Somatizaciones, 4-Cambios caracterolgicos, 5- Alteracin en el sistema de significados. Esta entidad se encuadra en lo que la literatura especializado ha dado en llamar como Adaptaciones complejas a trauma y se propone como formula clnica distintiva para los casos de traumatizacin precoz. Estos elementos sintomticos guardan relacin con la figura de la CIE-10 para aludir a las modificaciones permanentes de la personalidad.Por lo tanto y a modo de resumen integrador de las nosotaxias actuales expuestas hasta aqu, la reaccin a trauma psquico puede comprender las siguientes entidades nosolgicas individuales y diferentes entre s:Reaccin a Estrs Agudo ( CIE-10)Trastorno por Estrs Agudo (DSM-IV)Trastorno por Estrs Postraumtico (DSM-IV y CIE-10)Cambios permanentes de la personalidad luego de experiencias catastrficas( CIE-10) o DESNOS ( en investigacin, APA).Trastornos de Adaptacin (DSM-IV y CIE-10).Otras reacciones a estrs severo y reacciones inespecficas a estrs ( CIE-10, categoras residuales).En este ltimo apartado podran incluirse los Estados Paranoides y los trastornos del humor psicticos.II) Nivel Psicopatolgico. Aproximacin comprensivo-vivencial al fenmeno clnico.Los fenmenos de reaccin a trauma han sido englobados clsicamente bajo la nocin de Neurosis, aunque en la actualidad dicha denominacin ha perdido fuerza en la Psiquiatra desde que las clasificaciones vigentes se propusieron adoptar una nomenclatura aetiologica y la reemplazaron por los trminos desorden o trastorno.Neurosis, signific segn Cullen, manifestaciones sin fiebre y sin lesin (1877). De esta manera, la Neurosis comenz su camino dentro de la nosologa como una entidad genrica funcional sin compromiso orgnico. Ms tarde, de la mano de Freud, adquirira su clsico significado de exteriorizacin simblica de una conflictiva inconsciente, quedando definitivamente dentro del plano psicgeno.Con las mismas consecuencias nosolgicas, pero desde otra perspectiva Pavlov, Watson y Rayner incorporaron el paradigma reflexolgico-conductista para fundamentar a las neurosis como patologas que expresaban mecanismos normales pero desadaptativos de resolucin aprendida de conflictos a travs de la produccin de fobias experimentales.Mientras que desde una ptica etiolgica no quedaron dudas sobre la naturaleza de la misma, desde un aspecto descriptivo quedaron consolidadas con el mismo nivel de certeza como desordenes no psicticos ( prueba de realidad o juicio conservado, egodistnicos y crnicos).Por su parte, las escuelas alemanas prefirieron las nociones de Reaccin y Desarrollos. Karl Jaspers, influido por Dilthey y Husserl propuso que las nociones de reaccin y desarrollo, implicaban la presencia de una relacin de sentido entre los sntomas y la biografa del individuo. De esta manera, el sndrome se tornaba comprensible para el mdico. En la bsqueda de esa relacin de sentido, el mdico debera asumir un posicionamiento emptico, para acceder a una comprensin gentica y esttica.En consecuencia, considerando que en las ciencias naturales los hechos se explican, y que en las ciencias del hombre los fenmenos se comprenden; Jaspers construy su edificio psicopatolgico alrededor de las nociones de proceso y desarrollo. Este ltimo sera aquel cuya presencia y gnesis podran ser comprendidos empaticamente a travs de relaciones de sentido con la historia personal. Por lo tanto, en el decir de Jaspers, seran psicopatologicamente comprensibles.Como ejemplo de la comprensibilidad de las neurosis Kretschmer deca que la psicologa de las neurosis es, en rigor, la psicologa del corazn humano.El procedimiento fenomenolgico analiza las respuestas de una personalidad, y la modalidad de sus vivencias. Para Jaspers la personalidad era el conjunto de relaciones lgicas, entre los diferentes elementos psquicos concientemente vividos como propios, por cada individuo. En cuanto a las vivencias, Husserl expresaba: el yo psquico es una unidad de conciencia y toda unidad de conciencia es, a su vez, una vivencia. Por su parte Dilthey sostena que estas eran una una unidad psquica cuyas partes se hallan unidas a un significado en comn. Para este ltimo la vivencia era en definitiva, el Yo mismo conectado con lo otro. Kretschmer consideraba que su mbito era siempre interno, mientras que Schneider las divida en externas -provocadas por acontecimientos del afuera- e internas -desencadenadas por conflictos internos-.Las vivencias han recibido diversas clasificaciones. Entre ellas se destaca, aquella divisin entre normales y anormales. Dentro de las anormales, Binder reconoca las displacenteras a las que denominaba psicotraumaticas.Bonnet reviso en su enciclopdico Tratado de Psicopatologa y Psiquiatra Forense los conceptos de Binder sobre las Vivencias Anormales Psicotraumticas. Las vivencias poseen dos elementos estructurales: 1) la gran carga afectiva que escapa al control y que interfiere el juicio -en su capacidad de critica- y la voluntad y 2) dao o trauma psquico del ambiente que puede ser aislado, agudo o sostenido y crnico.De este modo la repeticin de estos pequeos microtraumas anmicos pueden presentar una influencia psicovulnerante que conducirn a desarrollos y a reacciones secundarias a desarrollo.Schneider sostena que para que hubiera reaccin vivencial se requera: a) que el estado reactivo aparezca con la vivencia motivadora, b) que la reaccin sea comprensible en relacin a la vivencia causante y c) que el estado reactivo sea temporal a la vivencia.Segn la inmediatez de la respuesta, el individuo puede reaccionar a la vivencia de un modo rpido o alejado. En el primer caso, se estar ante la presencia de una reaccin vivencial o primaria. En el segundo caso, ante un desarrollo. La normalidad de la vivencia, implica que la respuesta guarde relacin lgica con las motivaciones agradables o desagradables que suscite el mundo circundante. Es importante sealar que Bonnet consideraba que las primeras duraban 2 meses para luego remitir.Pero adems de conocer la historia del sujeto, se deber prestar atencin a las caractersticas del evento traumtico. La literatura reconoce y describe caractersticas particulares para que el suceso tenga capacidad traumatizante. As por ejemplo todo hecho ajeno a la experiencia cotidiana de quien lo padezca, el peligro de muerte y el tipo de amenaza a la integridad condicionarn la modalidad de la respuesta. Incluso ms all de las caractersticas de la personalidad. Sin embargo el hecho saliente que no todo excombatiente o sobreviviente de catstrofes padezca de trastornos crnicos obliga a ponderar no slo las caractersticas del accidente traumtico sino tambin la forma en que estos fueran vivenciados. Se reconoce que la valencia negativa es decir el significado moral peyorativo que se atribuya al evento o sus consecuencias, el comportamiento durante la produccin del mismo y la sensacin de no poder controlar la marcha de los hechos cuando estos ocurren, condicionarn positivamente la manifestacin de la patologa. Y sobre estas condiciones jugar un rol trascendente la constitucin y la historia de quien padezca el trauma.La relacin de la psicopatologa fenomenolgica con la semiologa descriptiva en materia de reaccin a trauma ofrece una frmula de integracin. La misma consiste en brindar un contexto comprensivo a la modalidad de respuesta clnica desencadenada por un estmulo determinado, en una persona especifica. Ms all de la figura clnica que adopte la expresin mrbida, la fenomenologa permitir establecer que tipo de vivencia subyace a la clnica. Entonces cuando un sujeto presente Reacciones Agudas a Estrs, Trastornos por Estrs Agudo o Trastornos de Adaptacin, que cumplan con su curso natural y luego remitan, desde este abordaje se considerar que la respuesta adopta la forma de una reaccin primaria. Pero si la presentacin asume la forma de TEPT, ya sea de origen precoz o tardo, o a punto de partido de un Trastorno por Estrs Agudo; la nocin a aplicar ser la de desarrollo. Esto ltimo es vlido tambin para los Cambios Permanentes de la Personalidad por exposicin a experiencias catastrficas como as tambin para los DESNOS. Es importante destacar que el Trastorno por Estrs Postraumtico Agudo, por remitir en tres meses, consistir siguiendo a Bonnet- en un desarrollo ( y no una reaccin puesto que supera los dos meses). Este ha sido controvertido por otros autores, quienes establecieron un plazo de 3 meses para la duracin de la reaccin. Este ser el criterio adoptado en esta monografa.Esta propuesta como metodologa es vlida y tiene una aplicacin de mxima utilidad a los fines de la Medicina Legal. Sin embargo puede prestarse a confusin puesto que el listado que conforma el baremo de las A. R. T, en el captulo de Psiquiatra de la Tabla de Evaluacin de las Incapacidades Laborales, Decreto Nro. 659, publicado en el B.O el 27/6/96 que complementa a la Ley 24557 de Accidentes de Trabajo (1995) y en el Decreto 478/98 que complementa a la ley previsional, utilizan la denominacin de Reacciones Vivenciales Anormales y Desarrollos en un sentido clnico. Este nmina plantea una confusin terminolgica, que en ltima instancia marca la confusin conceptual. Se utiliza como nomenclador clnico tales conceptos de la psicopatologa ( y por lo tanto se confunden niveles diagnsticos), no teniendo por otra parte correlacin alguna con los trminos vigentes en los cuerpos nosolgicos ms difundidos (ya sea DSM-IV o CIE-10-).III) Nivel JurdicoA.- Dao. Concepto. Nocin Jurdica. Caractersticas.Etimolgicamente la palabra menoscabo significa el efecto de menoscabar, verbo este que, el Diccionario de la lengua espaola define como disminuir las cosas, quitndoles una parte; acortarlas, reducirlas a menos. Por su parte el termino dao es definido por la Real Academia Espaola en su primer acepcin como el efecto de daar o daarse es decir causar detrimento, perjuicio, menoscabo, dolor o molestia.Zannoni define el dao, desde una perspectiva objetiva, como el menoscabo que, a consecuencia de un acaecimiento o evento determinado, sufre una persona, ya en sus bienes vitales naturales, ya en su propiedad, ya en su patrimonio.El Cdigo Civil categoriza en su art. 1068 que: Habr dao siempre que se causare a otro algn perjuicio susceptible de apreciacin pecuniaria, o directamente en las cosas de su dominio o posesin, o indirectamente por el mal hecho a su persona o a sus derechos o facultades. El dao constituye entonces uno de los presupuestos de la responsabilidad civil o de la obligacin de resarcir.Para nuestro derecho no habr responsabilidad jurdica si no hay dao. En esta direccin se encuentra la interpretacin que Orgaz propone al glosar el sentido del art. 1067 sealando que no hay acto ilcito punible a los efectos de la responsabilidad civil del agente, sin dao causado. Precisamente el mencionado art. establece: No habr acto ilcito punible para los efectos de este Cdigo, si no hubiese dao causado, u otro acto exterior que lo pueda causar, y sin que a sus agentes se les pueda imputar dolo,culpa o negligencia. Pero para que el dao genere responsabilidad, debe haberse producido como consecuencia de un acto antijurdico. Zannoni seala que para que se produzca tal situacin debe el dao haber acaecido en razn de un acto antijurdico, que en su consideracin objetiva, se atribuye a un sujeto sea a ttulo de culpa ( en sentido lato dolo o culpa) u otro factor de atribucin objetivo ( riesgo, obligacin legal de garanta, etc.), mediando, adems, una relacin de causalidad adecuada entre el acto atribuido y el dao.De esta manera, este autor brinda ordenamiento a la nocin de la doctrina que considera a la antijuricidad como presupuesto de la responsabilidad concurrente pero diferente del dao y de la relacin causal.Brebbia concluye que para que la responsabilidad civil exista es necesario que a) el acto sea ilcito, b) que sea imputable subjetivamente al agente c) que haya culpabilidad ( u otro factor de atribucin determinado especialmente por la ley), d) que exista dao patrimonial o moral, y e) medie un nexo de causalidad adecuado entre el hecho ilcito y dao.Conforme a lo supra expuesto en el ideograma e-, el art. 901 del Cod. Civ. estipula que las consecuencias de un hecho que acostumbra suceder, segn el curso natural y ordinario de las cosas, se llaman en este Cdigo consecuencias inmediatas. Las consecuencias que resultan solamente de la conexin de un hecho con un acontecimiento distinto, se llaman consecuencias mediatas. Las consecuencias mediatas que no pueden preverse se llaman consecuencias casuales. Mientras que el art. 905 determina que: Las consecuencias puramente casuales no son imputables al autor del hecho, sino cuando debieron resultar, segn las miras que tuvo al ejecutar el hecho.Para la determinacin del nexo causal el codificador ha adoptado la teora de la causa adecuada, segn la cual la relacin jurdicamente relevante es la que existe entre el dao ocasionado y el antecedente que lo produce normalmente, segn el curso natural y ordinario de las cosas ( CNEspCivcom, Sala IV, 7/4?88, Orfano, Domingo y otra c/Bianchi, Salvador y/u otras s/ sumario).Con relacin al dao como lesin de un inters De Cupis ha sealado que el objeto del dao se identifica con el objeto de la tutela jurdica, y , consiguientemente, es siempre un inters humano. Por lo tanto para que haya dao debe existir la vctima del mismo. Esto en derecho se puede resumir de la siguiente manera: No hay dao sin damnificado.Por lo tanto este ltimo exigir la reparacin de la lesin en la satisfaccin o goce de un bien jurdico ( en sentido lato) sobre el cual ejerca su facultad de actuar. Esta facultad de actuar constituye su inters.El bien jurdico es por su parte el objeto de satisfaccin. Estos pueden tratarse de cosas, derechos, bienes inmateriales y tambin el cuerpo, la salud, la integridad fsica, la intimidad, el honor, la vida. Mientras que el inters jurdico es un poder actuar o una legtima expectativa a obtener el objeto de satisfaccin.En el anlisis del articulo 1068 el dao pareciera circunscribirse al menoscabo producido en la esfera de los bienes o derechos patrimoniales, ya sea por perjuicio directo o indirecto abonando la diferenciacin clsica entre dao patrimonial directo o indirecto.Sin embargo, Minozzi ha indicado que existen otros daos cuyos contenidos no seran el dinero sino el espanto, la emocin, la afrenta, el dolor, la afliccin fsica, la moral y en sentido amplio una sensacin dolorosa experimentada por la persona atribuyendo a la palabra su ms extenso significado.Es por esto que en la actualidad, segn Mosset Iturraspe, se configura la reparacin del agravio moral ocasionado a la vctima en materia de actos ilcitos imputables a culpabilidad o riesgo creado y tambin en los casos de indemnizacin por responsabilidad contractual, arts. 1078 y 522, respectivamente; segn la sistemtica del Cdigo Civil. (conforme al art. 1078: La obligacin de resarcir el dao causado por los actos ilcitos comprende, adems de la indemnizacin de prdidas e intereses, la reparacin del agravio moral ocasionado a la victima...; y al art. 522: En los casos de indemnizacin por responsabilidad contractual el juez podr condenar al responsable a la reparacin del agravio moral que hubiere causado, de acuerdo con la ndole del hecho generador de la responsabilidad y circunstancias del caso).En relacin al dao moral, Cichero seala que en el Cdigo Civil Argentino es sinnimo de agravio moral, no percibindose una finalidad discriminatoria en la referencia al agravio moral en los arts.1078 y 1099 y al dao moral en el art. 1083,...tampoco en el art. 29 del Cod. Penal, que utilizan la segunda de esas expresiones al facultar al juez para imponer una condena pecuniaria al contrayente de mala fe y al autor del delito, respectivamente.Por su parte Zannoni, define el dao o agravio moral ( utilizndolo tambin como sinnimos) como menoscabo o lesin a intereses no patrimoniales provocado por el evento daoso, es decir por el hecho o acto antijurdico, desarrollando esta nocin sobre la base del presupuesto de la naturaleza del inters lesionado y la extrapatrimonialidad del bien jurdico afectado. Cuando se distingue entre dao patrimonial y dao o agravio moral, o , simplemente, dao no patrimonial, el criterio de la distincin no radica en el distinto carcter del derecho lesionado sino en el diverso inters que es presupuesto de ese derecho. Solo as es posible hablar del dao patrimonial indirecto, que es el perjuicio patrimonial o material que ha provocado un ataque a un derecho extrapatrimonial. Coexisten, o pueden coexistir, ambos intereses como presupuestos de un mismo derecho. As, las lesiones que ha sufrido la vctima de un accidente, obligan al responsable a resarcir el dao patrimonial que esas lesiones provocan ( art. 1086, Cod. Civil), pero tambin, en su caso, el dao extrapatrimonial o dao moral que el ataque a su integridad corporal conlleva. Para comprender esto hay que recordar que el inters esta constituido por facultades de actuar en la esfera propia del damnificado. El dao lesiona ese inters que puede ser patrimonial o extrapatrimonial. Ocurre que en la nocin de inters se encuentra el ncleo de la tutela jurdica, porque es a travs del reconocimiento a tal inters humano que la persona legitima su obrar hacia la consecucin o logro, es decir la satisfaccin o goce de bienes jurdicos. Cuando al inters se lo considera no patrimonial, es porque los bienes jurdicos que garantiza no estn referidos al goce o satisfaccin de un objeto apreciable en dinero, o, como dice ms precisamente De Cupis, bienes comprendidos en la riqueza material, sino a la satisfaccin o goce de un objeto insusceptible de apreciacin pecuniaria.Zannoni disiente con calificar la naturaleza del dao en funcin de la naturaleza del bien que ha sufrido el perjuicio; puesto que a travs de bienes patrimoniales el sujeto puede satisfacer intereses no patrimoniales y viceversa. Para ello pone como ejemplo la salud; lo cual constituye un esclarecimiento pertinente para el objeto de esta monografa. Dice este autor ...hay en la salud de quien trabaja entonces un doble orden de intereses: no patrimoniales, por supuesto, relativos a la integridad fsica, pero tambin intereses patrimoniales, como son las expectativas a poder, con el trabajo, continuar obteniendo esos ingresos.Mientras que Bustamante Alsina por su parte, considera que el dao como elemento del acto ilcito, significa el menoscabo que se experimenta en el patrimonio ( dao patrimonial) y tambin la lesin a los sentimientos, al honor o a las afecciones legitimas ( dao moral).Zannoni postula que el dao que ha lesionado un inters sobre el bien que ha sufrido menoscabo o prdida debe reunir otros tres requisitos que se enumeran y detallan a continuacin.Debe haber afectado un inters propio:El dao solo puede ser reclamado por aquel que lo padeci. Esto da lugar a la distincin entre el damnificado directo e indirecto. Pero adems este principio pone el acento en el inters que se ha afectado con el dao. Por ejemplo, esto ltimo permite que en algunos casos, puedan ser invocados perjuicios que el dao propio ocasiona a terceros.Debe ser cierto:Acua Anzorena seala que la certidumbre del dao se refiere a su existencia y no a su actualidad o a su monto. De este modo el menoscabo debe ser real y efectivo, no simplemente hipottico. Esto segn Zannoni se conoce como efectividad del dao. Esto da lugar a la conceptualizacin entre el dao actual y el dao futuro. Moisset de Espanes distingue entre lo que es dao emergente y lo que es lucro cesante, para luego hacerlo con las nociones de dao futuro y dao actual. Este autor concluye en que 1) el dao emergente es la prdida efectiva de bienes que ya estaban en el patrimonio de la vctima; el lucro cesante es ganancia frustrada, beneficios dejados de percibir;2) llamamos daos actuales a los que ya se han concretado, por oposicin a los futuros, que deben producirse con posterioridad al momento que tomemos como punto de referencia; 3) el derecho toma como punto de referencia para distinguir entre pasado y futuro, con relacin a esta clasificacin de los daos, al momento presente, el ideal que esta configurado por el litigio en su integridad, desde la demanda hasta la sentencia. En consecuencia, el juez en su fallo considera como daos actuales, aquellos en que se reclam y prob que ya haban sucedido. Con respecto a los daos futuros, slo podr tomar en cuenta aquellos en que exista certeza de que han de producirse.Debe subsistir al tiempo del resarcimiento:La subsistencia hace referencia al momento de la reclamacin por el damnificado. Si el dao fue reparado por el responsable, el perjuicio es insubsistente. Pero si fue reparado por la vctima, el perjuicio subsiste por el quantum de la reparacin. Cuando la indemnizacin alude a las variaciones extrnsecas del dao, el juez puede enfrentar dos situaciones distintas: 1) que el damnificado haya reparado a su costa los bienes destruidos o daados; 2) que el damnificado no haya reparado a su costa los bienes daados. Esto muestra los dos modos en que se expresa la demanda de daos. En el primero la expresin se refiere a sumas dinerarias empleadas en reparaciones, donde se incluye tambin el llamado lucro cesante. En cambio en el segundo la expresin est referida al valor de los bienes que sufrieron el detrimento, en consideracin al valor intrnseco de reparacin o reposicin.Por lo tanto, aunque no todo dao es perjuicio susceptible de apreciacin pecuniaria ( en los trminos del art. 1068), este siempre constituye detrimento resarcible econmicamente.Y es en relacin a la reparacin pecuniaria donde la relacin causal ( presupuesto de la responsabilidad civil) adquiere una importancia relevante al valorar el tipo de vinculacin que existe entre el acto y sus consecuencias, con el objeto de fijar el alcance de la obligacin de indemnizar que nace, para el agente de la comisin del ilcito.La jurisprudencia se ha pronunciado al respecto al sentenciar que la extensin del resarcimiento encuentra su medida y su limite en la relacin causal (CNEspCivCom, Sala VI, 16/6/88, DOnofrio, Fanny Cecilia c/Talleres Ultramodernos Rectificacin Alfredo Pellegrini y Ca). SRL Importadores s/sumario.En el caso del menoscabo patrimonial la indemnizacin repone, ya sea los bienes perjudicados o su valor ( conforme al art. 1083, C. C: El resarcimiento de daos consistir en la reposicin de las cosas a su estado anterior, excepto si fuera imposible, en cuyo caso la indemnizacin se fijara en dinero. Tambin podr el damnificado optar por la indemnizacin en dinero.); y en el caso del menoscabo moral dao moral- el resarcimiento en dinero se cuantifica, en relacin al inters lesionado, su posicin social, el impacto del agravio en su ser existencial y en su relacin intersubjetiva.Zannoni ordena a los tipos de resarcimiento a travs de la siguiente categorizacin: la reparacin, en los casos de dao patrimonial puede ser in natura y consiste en la reintegracin en forma especifica, o reparacin en especie; implica, literalmente, volver las cosas al estado que tendran si no hubiera ocurrido el hecho daoso. El otro modo es la llamada reparacin por equivalente, o propiamente, indemnizacin mediante la cual,...se compensa o resarce el menoscabo patrimonial sufrido en razn del dao. Ambas pueden ser aplicables cuando el dao es directo, pero cuando el mismo es indirecto es decir, que se concreta como consecuencia de la prdida de un inters extrapatrimonial de la vctima, por su propia naturaleza slo es viable indemnizar los efectos que puedan tabularse en dinero.Finalmente Orgaz seala que la diferencia que existe entre la situacin actual del patrimonio y aquella que habra existido de no suceder el acto ilcito,...constituye, en principio, el dao resarcible.Daray reflexiona que en materia de indemnizacin se ha producido un viraje hacia una espiritualizacin de los valores abarcando la ley, la doctrina y la jurisprudencia. Para ello seala que la propia ley 17.711 elimino del art. 1078 del Cod. Civil el requisito de que la configuracin del agravio moral surgiera de un hecho que fuese delito criminal y que la modificacin en el art. 522 de la misma norma de fondo contempla la posibilidad de que ese dao se produzca aun en la esfera contractual.Este autor adems resume las dos posiciones que a su entender existen en la jurisprudencia en materia de indemnizacin por daos. La primera de ellas la califica de restrictiva, que es la que exige que en los casos de lesiones estticas y en el dao psicolgico, estos causen una merma en las posibilidades de obtener ingresos. La segunda, la ms amplia, es la que les concede reparacin con carcter autnomo ms all de la trascendencia econmica.Por su parte Zavala de Gonzalez ha postulado la necesidad de ampliar la compensacin del dao patrimonial y del moral ms all de los objetos exteriores valorables econmicamente...debido a que la dimensin espiritual de la persona no se agota en los afectos o sentimientos.Desde el punto de vista de la terminologa legal, el Cdigo utiliza distintas formas para aludir al dao. En el mbito de la responsabilidad extracontractual, el art.1069 identifica al dao emergente como perjuicio, y al lucro cesante como prdidas o intereses ( art. 1069 Cod.Civ: El dao comprende no solo el perjuicio efectivamente sufrido, sino tambin la ganancia de que fue privado el damnificado por el acto ilcito, y que en este Cdigo se designa por las palabras prdidas e intereses). Mientras que en el mbito de la responsabilidad contractual el art. 511 alude a daos e intereses (art. 511 Cod. Civil: El deudor de la obligacin es tambin responsable de los daos e intereses, cuando por culpa propia ha dejado de cumplirla).De lo visto hasta aqu, se deduce que el termino dao, desde una perspectiva jurdica, resulta apto para designar todo menoscabo patrimonial, e incluso no patrimonial como en el dao moral-, puesto que en todos los casos su denominador comn es la nocin de menoscabo, prdida o detrimento.B.- Dao a bienes extrapatrimoniales. Lesin de Derechos Personalsimos.Para adentrarse en la cuestin del Dao Psquico, se hace necesario revisar la distincin entre dao patrimonial directo e indirecto; el encuadre jurdico del dao moral como as tambin la cuestin de los derechos de la personalidad.Se ha dado en llamar dao directo a aquel que ha ocasionado un menoscabo en el patrimonio de la vctima en la esfera de sus bienes. En cambio se considera que es indirecto cuando el detrimento ha comprometido a bienes jurdicos extrapatrimoniales, que en forma mediata redundarn en perjuicios patrimoniales ( siendo clsico el ejemplo de las costas producidas para solventar la curacin de lesiones corporales). Estos bienes mencionados en ltimo trmino se corresponden con los derechos de la personalidad.Estos son aquellos que conforman manifestaciones especficas, fsicas o espirituales, reconocidos al ser humano en tanto persona que es. Larenz considera que el bien jurdico protegido es la autoexistencia de la persona. Cifuentes afirma que se tratan de autnticos derechos subjetivos que como destaca Zannoni constituyen poderes de actuar dirigidos a preservar la esfera personal propia de la persona. Para este autor la esfera personal comprende la integridad fsica y la integridad existencial del hombre, a travs de la cual cada ser humano se reconoce a si mismo, como distinto a los dems, y a su vez, se valora a si mismo. Esta esfera personal se objetiva en los siguientes bienes jurdicos: vida, integridad corporal, poder de actuar sobre el destino de partes del cuerpo separadas de l y del propio cadver, la imagen, el honor, la propia libertad de actuar y la intimidad.En el Cdigo Civil Argentino, Velez Sarsfield aludi a la existencia de estos derechos en la nota al art. 2312: hay derechos, y los ms importantes, que no son bienes; tales son ciertos derechos que tienen su origen en la existencia del individuo mismo a quien pertenecen, como la libertad, el honor, el cuerpo de la persona, la patria potestad, etc. Sin duda la violacin de estos derechos personales puede dar lugar a una reparacin que constituye un bien, jurdicamente hablando; pero en la accin nada hay de personal: es un bien exterior que se resuelve en un crdito. Si, pues, los derechos personales pueden venir a ser la causa o la ocasin de un bien, ellos no constituyen por si mismo un bien in jure.Zannoni seala que el codificador excluy a los derechos de la personalidad como bienes patrimoniales en el contexto del mencionado artculo. Pero que por la aplicacin del art. 1068 se tornan resarcibles los daos que se producen por el mal hecho a la persona.Por otra parte la norma de fondo en el Libro II seccin II- De los Actos Ilcitos, en el capitulo I de los delitos, categoriza en el art. 1075 que todo derecho puede ser la materia de un delito, bien sea un derecho sobre un objeto exterior, o bien se confunda con la existencia de la persona. Adicionando como nota al artculo que no puede negarse que el honor y la reputacin de una persona pueden ser la materia de un delito.Si bien la doctrina concuerda en que el abordaje de estos derechos carece de sistematizacin orgnica, debe sealarse que en lo relativo a reparacin civil de daos se encuentran tutelados los siguientes bienes jurdicos:-vida humana: arts. 1079, 1084 y 1085.-integridad corporal: art. 1086.-libertad personal: art.1087.-proteccin a la propia imagen: art. 31 de la ley 11723.-proteccin de la intimidad personal: art. 1071 bis.Toda lesin a estos derechos personalsimos, consecuencia de un obrar antijurdico, afectar en primer trmino un inters no patrimonial. Por lo tanto se tratara de un dao directo extrapatrimonial quedando enmarcado en los parmetros del dao moral segn los alcances del art.1078 que estipula que la obligacin de resarcir el dao causado por los actos ilcitos comprende, adems de la indemnizacin de prdidas e intereses, la reparacin del agravio moral ocasionado a la vctima....Por lo tanto, en funcin de la naturaleza del inters lesionado y la extrapatrimonialidad del bien jurdico afectado Zannoni define al dao moral como el menoscabo provocado por el evento daoso, es decir, por el hecho o acto antijurdico. Por lo tanto citando a De Cupis el mencionado autor transcribe que dicho dao no puede ser definido ms que en contraposicin al dao patrimonial..., como todo dao privado que no puede comprenderse en el dao patrimonial, por tener por objeto un inters no patrimonial, o sea que guarda relacin a un bien no patrimonial.Este autor tambin advierte que la diferencia radica en el diverso inters que es presupuesto del derecho y no en el distinto carcter del derecho lesionado. Esto entonces permite hablar de dao patrimonial indirecto, que es el perjuicio material que ha provocado un ataque a un derecho extrapatrimonial.Entonces el acto antijurdico, de un modo indirecto puede provocar daos patrimoniales, conforme a la lgica del art. 1068 ya citado y a la interpretacin que hace de l la doctrina. Pero en dichos casos deber reconocerse una relacin de causalidad adecuada, y segn el mbito de responsabilidad que se tratare acorde a las normativas de los art. 901, 520 y 521 (ya citados con anterioridad), a diferencia del dao moral en donde la comisin de la actividad antijurdica presupone el dao.Un ejemplo claro de esto lo constituye el caso de las lesiones fsicas (art. 1086 del Cod. Civ.) en las cuales el dao puede adquirir la forma del dao emergente segn el pago de todos los gastos de la curacin y convalecencia del ofendido o del lucro cesante conforme al pago de todas las ganancias que (el ofendido) dejo de hacer hasta el da de su completo restablecimiento. En este caso el menoscabo deber ser probado por la vctima que lo reclama a diferencia de lo sealado para el caso del dao moral ( donde la sola realizacin del acto presupone el dao).De lo expuesto hasta aqu, es observable que en materia de daos, la doctrina ha reconocido la presencia de detrimentos que afectan al patrimonio y menoscabos que afectan a bienes extrapatrimoniales, correspondindoles a estos por definicin negativa la categora de dao moral.C.- Dao Psquico. Definicin y Concepto Jurdico.En los ltimos aos ha sido propuesto como entidad susceptible de resarcimiento pecuniario distinto al dao patrimonial y al moral.Zannoni sin formular una definicin precisa del mismo ha aceptado las llamadas lesiones psquicas, pero inclinndose por las lesiones neurolgicas postraumticas siguiendo a Bonnet, y las ha includo dentro del captulo de las sinistrosis. De este modo ejemplific con el Sndrome Subjetivo de los traumatizados de crneo de Pierre Marie, el Histerotraumatismo, las Neurastenias postraumticas, las Psicosis epilpticas; considerando adems que los traumatismos actuaron amplificando o evidenciando una personalidad anormal siempre citando a Bonnet-. De este modo el evento daoso activara una concausa preexistente. Finalmente deslindando el aspecto concausal ha propuesto que las lesiones psquicas conformen el captulo de los perjuicios indemnizables al importar un dao patrimonial indirecto en tanto producen deterioros orgnicos que impiden o dificultan el ejercicio habitual de la actividad laborativa de la vctima, infligiendo un dao no patrimonial directo al disminuir o afectar, de cualquier modo, la integridad personal de ella. Pero con un criterio ms especfico, Daray ha definido el dao psquico (el autor utiliza el adjetivo psicolgico) desde una ptica jurdica como la perturbacin transitoria o permanente del equilibrio espiritual preexistente, de carcter patolgico, producida por un hecho ilcito, que genera en quien la padece la posibilidad de reclamar una indemnizacin por tal concepto a quien la haya ocasionado o deba responder por ella.Reconociendo la ausencia de tal denominacin en la legislacin civil vigente, el mencionado autor, rescata el uso y aplicacin del trmino que la jurisprudencia y otros juristas hacen del mismo. Por lo tanto apela a la formula del art. 1068 donde se menciona que el menoscabo puede afectar a la persona o a sus derechos o facultades.Tambin recurre a la legislacin de accidentes de trabajo que en la poca de publicacin de su libro- rega la 24028 que en su artculo 2 contemplaba la presencia de daos psicofsicos. Sin embargo y a pesar que en la ley actual ( 24557) de accidentes de trabajo no se encuentra un mencin explcita, se acepta el compromiso no neurolgico de la dimensin psquica en la Tabla de evaluacin de las incapacidades laborales como rubro resarcitorio (Decreto 659/96).En la definicin anteriormente citada, se hace hincapi en la cualidad patolgica de la perturbacin, lo cual permite hacer una distincin conceptual clara con respecto al dao moral. Al respecto, Zavala de Gonzalez tambin alude a dicha cualidad al definir el dao psquico como una perturbacin psicolgica de la personalidad de la vctima que altera su equilibrio bsico o agrava algn desequilibrio precedente.Del anlisis doctrinario y jurisprudencial, se puede sealar que segn el encuadre jurdico que se utilice, variarn en consecuencia las manifestaciones requeridas para que el dao psquico o psicolgico amerite su procedencia como rubro indemnizatorio. De este modo, si se entiende que no es un perjuicio autnomo si no hay algn grado de incapacidad sobreviniente, ser obligatorio que el damnificado haya experimentado algn menoscabo en su potencialidad de producir ingresos pecuniarios o en su vida relacional. Pero desde una perspectiva ms amplia ( compartida por el autor de este artculo), y que acepta su autonoma, alcanzar con que el detrimento comprometiese la vida del ser humano en general o en su calidad de vida.Mariano Castex, desglosa la definicin objetiva de dao de Zannoni, y propone que habr dao cuando un sujeto presente a consecuencia de un acaecimiento o de un evento, una agresin que conduzca a una perturbacin, disturbio, disfuncin, trastorno y/o disminucin de tal dimensin vital. Para luego adicionar que dicho dao ser psquico, ya que la dimensin de su psiquismo es sin duda alguna- un bien vital natural constituyente de toda persona.Por consiguiente dicho autor define al dao psquico (en un sujeto) como el deterioro, disfuncin, disturbio o trastorno, o desarrollo psico-gnico o psico-orgnico que, afectando sus esferas afectiva y/ o intelectiva y/ o volitiva, limita su capacidad de goce individual, familiar, laboral, social, y/ o recreativa.Daray y Castex coinciden en la conceptualizacin del detrimento en un sentido ms amplio al que reconoce Zannoni quien considera que la incapacidad deber ser total y permanente para el trabajo excepto que no estuviese involucrada la vctima al momento del ilcito en una actividad remunerativa que sin embargo no obsta segn se ha dicho, a la existencia del dao.Si se retoma la clasificacin de daos que los divide en patrimoniales y extrapatrimoniales, directos e indirectos; por lo dicho hasta aqu; el dao psquico queda configurado como un dao extrapatrimonial directo ( por afectacin de un bien vital natural) con capacidad de produccin eventual de un dao patrimonial indirecto.D.- Diferencias entre dao Psquico y Dao Moral.Ambas entidades se encuentran comprendidas, segn la clasificacin de daos que brinda el encuadre jurdico, dentro de los daos extrapatrimoniales directos. Sin embargo son entidades que pueden ser diferenciadas en forma clara desde una ptica medico-legal y jurdica. En primer lugar si bien ambos pueden de algn modo ser definidos como desequilibrios del espritu, -denominacin esta que abunda en las citas doctrinarias-, en el dao psquico dicha alteracin deber revestir un carcter estrictamente patolgico mientras que en el agravio moral se corresponder con una lesin de los sentimientos no mrbida. Es precisamente en la determinacin del carcter mrbido donde intervendr el perito mdico legista, debiendo ponderar adems, segn Daray, si el evento generador del dao se inscribe dentro de lo que tradicionalmente se ha considerado como agravio moral, o ha desencadenado todo un proceso psicolgico que afecta al individuo, tanto en las actividades que podra desempear como en su capacidad para disfrutar de la vida.En segundo trmino y en relacin al tipo de responsabilidad, es posible la condena por reparacin del dao moral en los supuestos de la responsabilidad contractual ( conforme al art.: 522, C.C.) o en los de responsabilidad extrancontractual ( conf. Art. 1078 C. C.). En cambio el dao psquico es en principio resarcible nicamente dentro del mbito extracontractual segn el art. 1068 de Cod. Civil.En tercer lugar, el dao psquico requiere su cabal demostracin, mientras que la jurisprudencia ha sido pacfica en la aceptacin del pedido por dao moral, exigiendo en cambio para que proceda su reclamo, la determinacin de ... los hechos generadores idneos para producirlos ( CNEspCivCom, Sala I, 9/8/84, Grieben , Jorge c/Rodrguez, Nelson A. S/sumario). Por lo tanto este ltimo se presume mientras que el primero siempre deber ser probado.En cuarto trmino, y en relacin a la legitimacin activa, el dao moral se encuentra limitado por el art. 1078 del Cod. Civil al damnificado directo o a los herederos forzosos, mientras que el dao psquico no se encuentra comprendido en ese tipo de restriccin porque el art. 1079 permite que el reclamo sea hecho por toda persona afectado por el detrimento aunque fuera de manera indirecta.En quinto y ltimo lugar, la funcin de la indemnizacin es reparadora para el dao psquico, mientras que para algunos autores -aunque no existe homogeneidad en este aspecto- puede cumplir una funcin de condena en el agravio moral.E.- Fijacin del monto de indemnizacinLa indemnizacin por dao debe ser integral por un lado y no producir un enriquecimiento sin causa legitima por el otro.En el caso particular del dao psquico el monto de la reparacin variar en funcin de si la solicitud de compensacin por dao incluye o no el costo del tratamiento. Al respecto Daray seala que sin el reclamo de este ltimo, deber considerarse que el malestar no es absolutamente intolerable.En cuanto a las pautas propiamente dichas el mencionado autor sugiere la valoracin la magnitud del perjuicio y su relacin con el evento; las costas de un tratamiento (art. 1086, Cod. Civ), el resto no asimilable ( es decir el residuo que no podr ser borrado de la vida anmica), y un elemento que aumente la compensacin por dao moral.IV) Enfoque Medico-Legal.Integracin.Se ha mencionado anteriormente que el dao psquico es una entidad mixta, conformada por una vertiente clnica y otra jurdica. De este modo el perito deber responder a una serie de interrogantes que apuntarn a dilucidar las cuestiones esenciales de este concepto.Analizando la etimologa del trmino dao; las definiciones jurdicas del mismo; y las definiciones que algunos autores han propuesto para dao psquico; resulta claro que este ltimo ocupa un lugar propio dentro de la opinin doctrinaria como as tambin de la jurisprudencial.El anlisis del inters afectado y del bien jurdico involucrado pone de relieve que la entidad objeto de este estudio, constituye un menoscabo a un bien vital natural. Este ltimo est representado por el psiquismo, dimensin que hace referencia en ltima instancia a la salud psquica y sus potencialidades.De esta manera la salud psquica menoscabada limitar el campo de accin y las esferas de realizacin personal del individuo damnificado. Henry Ey, consideraba a las enfermedades psiquitricas como atentados a la libertad. Es entonces all, en la libertad de ser y querer, donde el detrimento har sentir su marca peyorativa.Mariano Castex, considera al dao psquico como un menoscabo directo extrapatrimonial (distinto del dao moral). Esto lo hace mas all de la posibilidad de que el dao produzca en forma indirecta un perjuicio patrimonial.Desde esa perspectiva, el dao psquico quedara situado en la misma categora que el agravio o dao moral, es decir como dao extrapatrimonial. Es por esta razn que deben ser diferenciados por otros atributos. Si bien se ha revisado las diferencias entre ambos en la seccin anterior de este trabajo, es pertinente sealar que la principal est constituida por el carcter patolgico del desequilibrio.Por lo tanto es en relacin a la determinacin de dicho carcter patolgico cuando interviene la Medicina Legal. El perito deber resolver en materia de dao psquico las siguientes cuestiones: 1) carcter patolgico del disturbio; 2) relacin adecuada con la causa; 3) peso relativo de factores concausales; 4) estadio evolutivo del trastorno; 5) determinacin de la incapacidad y 6) tipo de tratamiento sugerido. Del anlisis de los cinco primeros tems queda definido el dao psquico.1.- Carcter Patolgico del disturbio.En este tem el procedimiento corresponde al de la Psiquiatra Clnica. Para ello resulta til sistematizar las entidades que pueden presentarse como respuesta al trauma, tratadas en los que se denomin primer nivel.En primer lugar, un suceso puede provocar lesin directa del SNC en trminos de impacto traumtico sobre el crneo con o sin afectacin macroanatmica cerebral. Si bien las especies clnicas posibles no fueron reseadas en el nivel clnico de esta monografa ( porque all se trat la respuesta al trauma psquico-psicolgico) se resumirn a continuacin.Cuando existe el antecedente de un evento de esas caractersticas, las consecuencias del mismo podrn manifestarse a travs de un Trastorno Mental Orgnico (en los trminos del DSM-III-R, del CIE- 10 o del Baremo del decreto 659/96 y del 478/98). En la sistemtica del DSM-IV deber precisarse el tipo de trastorno calificndolo en funcin del carcter secundario al trauma. Para aquellos casos en los que no se detecte alteracin macroantatmica se formularan los diagnsticos de Trastorno Mental Orgnico de Grado I (Decretos 659/96 y 478/98), que se correlacionan con el Sndrome Subjetivo de los Traumatizados de Crneo de Pierre Marie (ver en Bonnet) y con los sndromes Posconmocionales (CIE-10 y Apndice B del DSM-IV). Estos tipos de trastornos reconocen como antecedentes histricos al Sndrome Psicoorgnico Cerebral de Bleuler y a la Reaccin Exgena de Bonhoffer. Desde una perspectiva fenomenolgica constituirn procesos ( por lo tanto destruccin de la personalidad) de carcter orgnicos.En cuanto a los cuadros por respuesta a estrs patolgico habr que diferenciar entre aquellos que se manifiestan con una sintomatologa caracterstica que le da unidad de grupo, de aquellos que responden con un patrn desadaptativo y que pueden adoptar una multiplicidad de sntomas. Entre los primeros se encuentran: la Reaccin Aguda a Estrs (CIE-10); el Trastorno por Estrs Agudo (DSM-IV), el Trastorno por Estrs Postraumtico ( CIE-10 y DSM-IV); los Cambios Permanentes en la Personalidad por exposicin a eventos catastrficos ( CIE-10) y otras Reacciones a Estrs (CIE-10) donde podran ubicarse a los Estados Paranoides y a las Depresiones Crnicas con o sin elementos psicticos (secundarias a trauma). Entre los segundos se encontrarn los Trastornos de Adaptacin ( CIE-10 y DSM-IV) que podrn manifestarse a travs de sintomatologa ansiosa, depresiva, impulsiva, o mixta.2.- Relacin Adecuada con la causa y 3.- Peso relativo de factores concausales.En relacin al tem 2 deber indagarse fundamentalmente el tipo de evento traumtico y la forma de respuesta mrbida que ocasion. Se ha sealado anteriormente que en el caso de las patologas por reaccin a trauma ciertas particularidades del evento traumtico resultan esenciales en su cualidad patgena. Estas son la valencia moral negativa, la conducta adoptada durante el evento y la sensacin de falta de control durante el mismo. De todas maneras las caractersticas del suceso traumtico debern ser puestas en la perspectiva de los antecedentes histricos del sujeto.En relacin al tem 3, el peso relativo de factores concausales tendrn un valor acotado al tratarse de patologas psiquitricas. El anlisis fenomenolgico revel que la modalidad de respuesta depende de la vivencia al momento del hecho. Estas vivencias guardan una relacin de sentido con la biografa del individuo. Por lo tanto su manera de reaccionar estar muy influenciada con la manera en que su personalidad se desarroll. De este modo, solo tendr un valor de importancia si el tipo de manifestacin guarda ms relacin con lo previo que con la magnitud del trauma y su vivencia. Sin embargo y considerando que el mtodo de la psiquiatra es la observacin participante, y que el abordaje fenomenolgico propone como mtodo la comprensin emptica, las limitaciones que por la subjetividad pudieran surgir en este punto debern ser complementadas con mediciones psicodiagnsticas. De todas maneras, si un sujeto desarrollara un estado paranoide como reaccin postraumtica, no debiera sorprender que su personalidad estuviera signada por rasgos paranoides. Sin embargo el que nunca hubiera presentado tal descompensacin o si la misma implicara un agravamiento de un estado anterior bastar para la calificacin de dao. En tal caso el trauma habr actuado en el sentido que Freud diera al trmino, es decir como cualquier estimulo de intensidad suficiente que supere las posibilidades del aparato psquico para ligarlo con representaciones.4.- Estadio evolutivo del Trastorno.Este tem alude a la cuestin de la reversibilidad como as tambin a la subsistencia del mismo, y guarda relacin con el tem siguiente sobre la incapacidad.En este punto se recomienda prestar atencin al curso natural de la enfermedad, de manera que la duracin aceptada para cada una de las siguientes enfermedades ser:- Procesos orgnicos cerebrales: permanente.-Reaccin Aguda a Estrs: horas o das.-Trastorno por Estrs Agudo: dos das a 1 mes.-Trastorno por Estrs Postraumtico: agudo cuando dura menos de 3 meses y crnico cuando supera dicho lapso.-Cambios permanentes en la personalidad secundaria a exposicin catastrfica: permanente.-Trastornos de Adaptacin: no ms de 6 meses desde su aparicin ocurre dentro de los primeros 3 meses de la exposicin al trauma-.-Estados Paranoides: Segn se trate de una reaccin o desarrollo.Esta visin se puede complementar con el agregado del mtodo de la fenomenologa, contextuando cada entidad en trminos de reaccin o desarrollo ( por supuesto a excepcin de la primera)De este modo, la determinacin acerca de la consolidacin del dao, se efectuar en funcin de la permanencia sintomtica ms all de los plazos recomendados para cada entidad especifica. Es decir el tiempo no es nico para la entidad dao. Sino que la entidad dao, al estar compuesta por distintas posibilidades clnicas, presentar distintos plazos evolutivos para determinar la irreversibilidad del menoscabo.5.- Determinacin de la Incapacidad.En primer lugar se deber establecer si hay o no incapacidad. Un criterio amplio posible es que en la medida en que el dao produjo detrimento en la dimensin psquica, hay por lo tanto incapacidad.En cuanto a la manera de medicin, un procedimiento es la utilizacin del baremo de los decretos 659/96 y 478/98.6.- Tipo de tratamiento.De manera similar al procedimiento adoptado para los aspectos vinculados al momento evolutivo, aqu se recomienda prestar atencin a la entidad clnica y en consecuencia se recomendara el tratamiento especfico.En caso que el dao este producido por TPET deber recordarse que en general se trata de una entidad crnica y discapacitante por lo tanto el tratamiento buscara paliar la sintomatologa pero no la remisin completa. Por lo tanto asumir la modalidad teraputica crnica.ConclusionesEl Dao Psquico como entidad pertenece al campo de la Medicina Legal, no teniendo un correlato simtrico en el terreno de la Clnica Psiquitrica.Puesto que se define en funcin del menoscabo y la obligacin que genera, es una figura que podr ser satisfecha por numerosos cuadros de la nosologa clnica.Si bien por sus caractersticas sindromticas el Trastorno por Estrs Postraumtico, se ha constituido en el paradigma de las patologas por reaccin a trauma; el anlisis del concepto de Dao Psquico refleja que no es la nica variedad clnica posible que pudiera abonar al mismo, y por otro lado en relacin al primero solo su variedad crnica es la que conducira al dao.Puesto que un interrogante fundamental es la cuestin del lmite temporal para la duracin de la sintomatologa para la consolidacin del menoscabo permanente, se propone la consideracin de las caractersticas clnicas evolutivas descritas para cada especie taxonmica, encontrndose de utilidad la integracin comprensiva que puede aportar la fenomenologa.Por lo tanto hablaremos de Dao Psquico cuando el individuo en cuestin no solamente presentare un Trastorno Por Estrs Postraumtico sino en toda ocasin donde se manifieste un cuadro secundario a Trauma, que de la reaccin haya evolucionado hacia un desarrollo generando en consecuencia algn tipo de incapacidad.BibliografaAPA. 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