Misión Barrio Adentro

Salud Colectiva

ISSN: 1669-2381

[email protected]

Universidad Nacional de Lanús

Argentina

Briggs, Charles L.; Mantini-Briggs, Clara

"Misión Barrio Adentro": medicina social, movimientos sociales de los pobres y nuevas coaliciones en

Venezuela

Salud Colectiva, vol. 3, núm. 2, mayo-agosto, 2007, pp. 159-176

Universidad Nacional de Lanús

Buenos Aires, Argentina

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RESUMEN En Venezuela, los gobiernos locales junto con el gobierno nacional, crearonun sistema nacional de salud paralelo, Misión Barrio Adentro (MBA), ubicando a unos33.000 profesionales de la salud, inicialmente cubanos, en vecindarios de bajos ingresos.A través de la etnografía y entrevistas, se concluye que MBA proporcionó acceso a la aten-ción médica y logró obtener apoyo popular a consecuencia de: movimientos sociales delos pobres; cooperación entre trabajadores comunitarios, residentes, profesionales desalud y funcionarios públicos; la integración de la atención médica con programas socia-les y económicos; la ubicación de médicos como residentes en barrios pobres; interaccio-nes positivas y equitativas médico-paciente; el papel clave de los Comités de Salud; y elimpacto de la hostilidad de la prensa, un segmento grande de los médicos venezolanos yla oposición en transformar a la salud en un tema político esencial. Todo esto nos sugiereque el Estado puede confrontar las inequidades de salud cuando se unen perspectivas teó-ricas de la medicina social y la epidemiología crítica con los saberes populares dentro delas comunidades afectadas. Estructuras institucionales flexibles, no burocráticas y creativasaumentan la efectividad de las intervenciones. PALABRAS CLAVE Necesidades y Demandas de Servicios de Salud; Prioridades enSalud; Venezuela; Desigualdades en la Salud.

ABSTRACT In Venezuela, both local and national governments created a parallel nationalhealth system, Mission Barrio Adentro (MBA), that placed some 33,000 health professionals,initially Cubans, in low-income neighborhoods. Ethnographic research and interviewssuggest that MBA provided access to healthcare and gained popular support due thecombined effects of social movements of the poor; collaborations between communityworkers, residents, public health officials and politicians; integration of healthcare withsocial and economic programs; physicians' residence in low-income neighborhoods;positive, egalitarian doctor-patient interactions; the crucial role of neighborhood HealthCommittees; and the impact of hostility from the press, a large segment of Venezuelandoctors, and the Opposition in converting MBA into a major political issue. This casesuggests that the State can confront health inequities effectively when policies are generatedwithin underserved communities by fusing social medicine and critical epidemiologyperspectives with those of residents. Flexible, non-bureaucratic, and creative institutionalstructures enhance effectiveness.KEY WORDS Health Services Needs and Demand; Health Priorities; Venezuela; HealthInequalities.

"Misión Barrio Adentro":Medicina Social, Movimientos Sociales de losPobres y Nuevas Coaliciones en Venezuela

“Mission Barrio Adentro”: Social Medicine, Social Movements of the Poor

and New Coalitions in Venezuela

Charles L. Briggs 1, Clara Mantini-Briggs 2

1Antropólogo. Doctor enAntropología, Universidad deChicago. Profesor delDepartamento de Antropología,Universidad de California,Berkeley, [email protected]

2Médica, Universidad deCarabobo, Venezuela.Magister en Salud Pública, JohnsHopkins University, Baltimore.Investigadora Asociada,Departamento de Demografía,Universidad de California,Berkeley, [email protected]

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160 CHARLES L. BRIGGS, CLARA MANTINI-BRIGGS

INTRODUCCIÓN

En los últimos treinta años, académicosy profesionales de la salud influenciados por lamedicina social y la epidemiología crítica hanreforzado las propuestas de Rudolph Virchow,Frederick Engels y Salvador Allende, y se hanenfocado en las enfermedades que afectan a lascomunidades empobrecidas en un contexto másamplio que el estrictamente biologicista, con elobjetivo de contrarrestar la pobreza, la violenciadel Estado, la discriminación, la falta de acceso aviviendas dignas, falta de infraestructura sanita-ria, de educación para la salud (1-5) y sobre todo,la negación a la participación en las búsqueda detodas las soluciones que tendrán relevancia en elmejoramiento de su calidad de vida. Los profun-dos cambios políticos en muchas regiones deLatinoamérica recientemente han conformado yllevado al poder a gobiernos progresistas, pro-mayorías empobrecidas y subordinadas en dife-rentes países. Como resultado de ello, ha habidoun incremento en el número de investigadores,promotores y practicantes de la medicina socialdesempeñando altos cargos gubernamentales endichas regiones (6).

En este artículo describimos los esfuer-zos del gobierno del presidente venezolanoHugo Chávez Frías en darle un vuelco alSistema Nacional de Salud (SNS) en Venezuelapara que sea posible confrontar los altos nivelesde inequidad social en salud. Documentamosla llamada "revolución en salud", que se repre-senta como un movimiento social enfocado enlas mejoras para la salud en comunidadespobres. Así, la Misión Barrio Adentro (MBA)resulta una estrategia o programa innovadorque ubica a profesionales de la salud en elcorazón de los barrios históricamente margina-dos o excluidos de la prestación de servicios desalud. Algunos trabajos recientes enfocados ensalud han descrito la MBA enfatizando las polí-ticas e infraestructuras de salud, los contextosmás amplios de las políticas nacionales e inter-nacionales neoliberales y la experiencia de losmédicos cubanos (7-8).

A través de una óptica etnográfica nosenfocaremos en una perspectiva más íntima,en el trabajo compartido entre miembros de

comunidades pobres, defensores de la medicinasocial, profesionales de la salud y otras discipli-nas, activistas, trabajadores comunitarios y oficia-les gubernamentales, quienes iniciaron el progra-ma y afectaron profundamente la calidad de vidade aquellos hasta ese entonces excluidos delSNS. Parecería que, gracias a la elección de unpresidente socialista y pro-mayorías excluidasviviendo en la pobreza, y el énfasis puesto en lasalud de la "Revolución Bolivariana", se podríaconsiderar que la Venezuela contemporáneaofrece un lugar en el que los preceptos de lamedicina social se han convertido en políticas deEstado que están dando como resultado la trans-formación del SNS. Nosotros queremos argumen-tar que el proceso no surgió de manera tan sim-ple, sino a través de un complejo e importanteproceso que requirió la participación de diferen-tes actores sociales.

La primera parte de este artículo pro-vee diversos ejemplos en los cuales los precep-tos de la medicina social han guiado la transfor-mación de los sistemas públicos de salud. Lasegunda parte examina los esfuerzos hechosentre 1999 y 2003 para convertir la medicinasocial en políticas públicas de salud, así comoalgunas de las razones por las cuales al comien-zo no fue posible conseguir transformar exitosa-mente los servicios de salud de Venezuela. Latercera parte se enfoca en las luchas de movi-mientos sociales en vecindarios de bajos ingre-sos de Caracas, que terminaron enfocándose enprocesos concernientes a los problemas desalud que afectaron la salud del pueblo venezo-lano. La cuarta y última parte de este artículo secentra en el emerger de la MBA a través de unproceso dinámico compartido por residentes decomunidades pobres, trabajadores comunitariosy políticos locales. Intentaremos también seña-lar algunos de los factores que tienen implica-ciones para otros países.

MÉTODOS

En Venezuela, los autores realizamosinvestigaciones sobre la salud pública desde1994; llevamos a cabo trabajo de campo entrejulio y agosto del 2005 y de junio a agosto del

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2006, los cuales fueron reforzados por visitas adi-cionales. Nuestro proyecto es independiente delgobierno institucional y de los partidos oposito-res. Los principales sitios de investigación inclu-yen: dos sectores en el occidente de Caracas,Santa Teresa –área donde cohabitan personas declase media y clase trabajadora– y 23 de Enero ySan Juan –barrios adyacentes esencialmentehabitados por la clase trabajadora, cuyas infraes-tructuras consisten en edificios grandes denomi-nados "bloques"-remembranza de los años '50 ycasas humildes localizadas en los cerros, produc-tos de un urbanismo no planificado como "inva-siones"– (véase Figura 2). Otros dos sectores seubican en el estado Vargas –área afectada severa-mente por "La Tragedia" que ocasionó el deslavecatastrófico con graves consecuencias de pérdi-das humanas y materiales en diciembre de 1999–La Guaira, primer puerto de importancia y sededel gobierno regional y Naiguatá, un pueblo rela-tivamente pequeño ubicado en el oriente delestado. Finalmente, en un estado central del país,Carabobo, una pequeña ciudad, Morón, y lasáreas rurales Alpargatón y Urama.

Entrevistamos médicos y otros profe-sionales de la salud, miembros de Comités deSalud comunitarios (CS), pacientes, legisladores,oficiales políticos y líderes de la comunidad.Realizamos entrevistas adicionales en diversaspartes de la zona metropolitana de Caracas; enel estado fronterizo oriental Delta Amacuro,caracterizado por una zona selvática pantanosadonde se ubica la mayoría de los indígenasWarao; en la ciudad de Maracay, estadoAragua; en Timote, pueblo andino del estadoMérida; y en Los Robles, pueblo pesquero ubi-cado en el estado de Nueva Esparta. Tambiénentrevistamos a empleados públicos, entre ellosoficiales de la salud pública de los gobiernoslocal, regional y nacional. Las personas entrevis-tadas abarcan un rango político que va desdepersonas que apoyan a Chávez hasta opositores.

Los dos investigadores principales, con-juntamente con siete asistentes de investigación,observaron sistemáticamente contextos asociadoscon MBA. En los consultorios populares y las clí-nicas, las observaciones se enfocaron en la recep-ción de pacientes, las interacciones clínicas, lassalas de espera y el papel de los CS. Los investiga-dores acompañaron a los CS en visitas a casas,

reuniones y eventos públicos (como marchas yasambleas). Se observó la vida cotidiana dentrode las casas y en espacios públicos. Se grabaronreuniones entre CS y funcionarios del Ministeriode Salud (MS), otros oficiales gubernamentales ypolíticos. También se observaron las reuniones ymanifestaciones de la oposición. Varios etnógra-fos visitaron los sitios principales y compararonsus observaciones. También examinamos mediosde comunicación, documentos oficiales, sitios enla red y varios documentales. Las entrevistas quese llevaron a cabo, fueron transcritas por personalvenezolano. Las transcripciones fueron codifica-das para obtener los temas principales, analizarlas diferentes definiciones de salud, la participa-ción y evaluación de los servicios de la MBA ylos cambios en el manejo de la salud preventi-va y curativa; después, se analizaron las recopi-laciones etnográficas de las notas de campo, lasgrabaciones de eventos públicos y todo elmaterial obtenido. Utilizamos pseudónimospara todas las personas entrevistadas y nombresde clínicas específicas.

MEDICINA SOCIAL Y LA POLÍTICA DEESTADO

En años recientes, han sido elegidosdiversos gobiernos municipales y nacionales, endiferentes países de América Latina, con tenden-cia hacia la izquierda. Estos gobiernos tienencomo agenda principal terminar con la "exclu-sión social" y aumentar la capacidad del gobier-no para abordar los problemas que acarrean lasinequidades sociales en salud dentro de la pobla-ción general. Con profesionales orientados haciala medicina social, algunos de ellos docentes einvestigadores universitarios, se están dirigiendosecretarías y Ministerios de Salud, y transforman-do lo que muchos habían considerado como teo-rías utópicas y radicales en políticas de Estado.Recapitularemos de manera breve un apartado enla historia de la salud pública en Latinoaméricaque merece una documentación exhaustiva ycomparaciones detalladas.

Cuba considera la atención médica uni-versal y la investigación médica entre las princi-pales prioridades nacionales (9). Sin embargo, la

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medicina social en sí parece tener menos influen-cia entre las perspectivas en salud pública mástécnicas (4). Aunque se lograron avances substan-ciales en México durante 1970 y 1980, elPrograma de Reforma del Sector Salud inaugura-do en 1996 marcó un alejamiento paulatino delEstado como proveedor de servicios de salud, afavor del sector privado, imposibilitando a lossectores pobres y excluidos el poder solventar loscostos de los servicios médicos (10). En la ciudadde México, Asa Cristina Laurell (perteneciente ala Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco), una tenaz crítica de las políticasneoliberales de salud (10,11), se convirtió en ladirectora de la Secretaría de Salud a través delPartido de la Revolución Democrática (PRD)bajo el gobierno de Andrés Manuel LópezObrador. A principios de 2000, cuando las polí-ticas neoliberales dominaban la nación, el PRDse enfocó en desarrollar programas para la crea-ción de instituciones de salud y asistencia social,con el propósito de redistribuir recursos disponi-bles en la ciudad de México, e intentar reducir ladesigualdad social entre grupos en diversas áreasgeográficas, en una ciudad de 8,5 millones dehabitantes (y más de 20 millones en el áreametropolitana). El PRD definió el concepto desalud como un derecho social, y estructuró suspolíticas sobre principios humanísticos y moralesen lugar de los principios del libre mercado. Através de una lucha constante para combatir lacorrupción y reducir los costos administrativos,Laurell creó una pensión para los ciudadanosresidentes en la ciudad de más de 70 años; tam-bién mejoró las instalaciones de salud pública,fortaleció el entrenamiento de los profesionalesde la salud e implementó el acceso a la atenciónmédica y medicamentos gratuitos al alcance detodos. Por incrementar el presupuesto destinadoa la salud un 67% durante el primer año, la saludllegó a constituir un 12,5% del presupuestomunicipal. La participación ciudadana se incre-mentó gracias a la confianza en la capacidad delsistema de salud pública, y gracias al estableci-miento de asambleas de barrios en las 1.352colonias de la Ciudad de México (6). La crea-ción de estos programas de asistencia social fue-ron fundamentales en la popularidad alcanzadapor López Obrador. Después de una muy reñi-da elección presidencial en el 2006, Laurell se

convirtió en la ministra de Salud de la administra-ción de López Obrador, que rechaza la victoriaoficial de Felipe Calderón por considerar quehubo fraude electoral.

Al igual que la ciudad de México,Uruguay se caracterizaba por una larga discrepan-cia entre el Partido Frente Amplio, que gobernóMontevideo, y el gobierno nacional. Cuando ellíder del Frente Amplio (y oncólogo) TabaréVázquez, alcalde de Montevideo desde 1990hasta 1995, asumió la presidencia en 2005, laspolíticas influenciadas por la medicina social pro-movieron una orientación nacional hacia unasalud más justa y equitativa que consideraba aésta como un derecho social. Las instituciones desalud fueron descentralizadas con el objetivo deintegrar los servicios de salud con gobiernoslocales y con la participación vecinal (12). El aca-démico afiliado con la medicina social, MiguelFernández, profesor en la Universidad de laRepública Uruguaya, dirigió la División de Saludy Programas Sociales de Montevideo desde 1995hasta 2000. Así llegó a ser subsecretario delMinisterio de Salud Pública.

Influenciada por la medicina social, laSecretaría de Salud de Rosario, ciudad argentinade aproximadamente un millón de habitantes, lacual ha tenido gobiernos socialistas desde 1990,incluyó la definición de salud como un derechobásico ciudadano, la atención médica como underecho universal y libre y la abolición deestructuras burocráticas rígidas. Existen equiposlocales, basados en centros de salud, que traba-jan con residentes de la comunidad para plane-ar y tomar decisiones administrativas indepen-dientes al gobierno municipal. Reproduciendoun tema común en los ministerios de salud pro-mulgados por la medicina social,

la planificación local fue instigada como una

actividad fundamentalmente política, incorpora-

da dentro de la reforma multisectorial del

gobierno municipal que promueve brindar la

oportunidad de tomar decisiones en los lugares

donde los problemas se sienten de una forma

más directa (13).

Por lo tanto, en la ciudad de México, enRosario y en Uruguay y en otras áreas de AméricaLatina, las instituciones de salud pública se han

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convertido en parte vital de las políticas demo-cráticas como un esfuerzo para cambiar las rela-ciones entre el Estado y los ciudadanos, en lugarde un Ministerio de salud organizado por pers-pectivas funcionalistas y reduccionistas.

ANTECEDENTES: MEDICINA SOCIAL YPOLÍTICAS DE ESTADO EN VENEZUELA

En Venezuela, los logros obtenidos en elámbito de la salud pública en épocas pasadas fue-ron destruidas durante las décadas de 1980 y 1990.El gasto público en salud, que alcanzó un 5,20%del PIB en 1977, se redujo a 1,95% en 1996, conun gasto per capita (en bolívares de 1984) que cayóde 1.590 a 375 (14). Para 1996, sólo el 26% delgasto nacional dedicado a la salud fue invertido enel sector público, en contraste con el 74% inverti-do en el sector privado (14). Los pacientes tratadosen instituciones públicas de salud se encontraroncon un elevado costo de exámenes médicos y ciru-gías. Se vieron forzados a comprarle medicamentosal sector privado, y en 1984 los precios de losmedicamentos en Venezuela se encontraban entrelos más altos de Latinoamérica. En 1990, cerca del60% de la gente en Venezuela se encontrabanviviendo en la pobreza (15), y muchas de estas per-sonas no tenían dinero suficiente para cubrir losgastos médicos. Para fines de 1990, la disparidadde clase era enorme, y una gran parte de la pobla-ción no tenía acceso real a la atención médica.

Chávez afirmó en su plataforma electo-ral de 1998 que:

La salud es, a la vez, un medio para lograr el

bienestar común y un fin como elemento sus-

tantivo del desarrollo humano. La salud está

íntimamente vinculada al desarrollo social y

económico (16).

La salud se convirtió en una de las princi-pales metas, comenzando con la AsambleaConstituyente que produjo la ConstituciónBolivariana en 1999. El ex miembro de laAsamblea Nacional, Oscar Feo Istúriz, formó partede una comisión de la Asamblea Constituyente quese encargó de los artículos relacionados con el cui-dado y acceso a la salud. Oscar Feo fue director del

Instituto de Altos Estudios Salud Pública (IAESP), yactualmente se desempeña como secretario ejecu-tivo de la Organización Andina de Salud HipólitoUnanue en Lima, Perú. Los fundamentos en que sebasa Oscar Feo, provienen de las perspectivas dela medicina social en relación con los efectosnegativos de políticas neoliberales de salud, y losproblemas asociados con la privatización y lanecesidad de "rescatar el papel del Estado en eldesarrollo social" (17). El artículo 83 de laConstitución establece que:

La salud es un derecho fundamental, obligación

del Estado, que lo garantizará como parte del

derecho de vida.

El artículo 84 especifica que el sistemade salud pública debe ser:

de carácter intersectorial, descentralizado y par-

ticipativo, integrado al sistema de seguridad

social, regido por los principios de gratuidad,

universalidad, integralidad, equidad, integración

social y solidaridad.

En otras palabras, los preceptos de lamedicina social aparecen como parte fundamen-tal de la Constitución Bolivariana, teniendo comopunto de partida la necesidad del Estado degarantizar la atención médica, que es "integral"con respecto a un rango mucho más amplio deespecialidades médicas y diversas necesidadessociales y económicas. Los artículos de laConstitución se han convertido en parte del dis-curso popular de los residentes de comunidadespobres, que los utilizan para demandar acceso aservicios de salud; incluso hemos visto estos artí-culos escritos en las paredes en barrios deCaracas (véase Figura 1).

Chávez eligió como primer ministro deSalud a Gilberto Rodríguez Ochoa, dermatólogoy profesional de salud pública que proviene de laclase trabajadora, y que se basaba en los princi-pios de la medicina social. Rodríguez Ochoapublicó sobre casos de lepra y otras enfermeda-des dermatológicas, enseñó en el InstitutoNacional de Dermatología, y escribió y publicóun libro denunciando problemas de la saludpública y la salud de los pobres en 1970 (18).Rodríguez Ochoa critica la mercantilización de

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la medicina a través de su incorporación en laeconomía capitalista, y cómo esto ha ocasionadouna baja en la obtención de resultados paramejorar el sector de salud pública.

Rodríguez Ochoa se opuso a lo quehabía identificado como un enfoque fragmentado,mecánico e individualista de la atención médica,y propuso un modelo de salud más integral(Modelo de Atención Integral) que enfatizaba laprevención de enfermedades y la participaciónpública. Este modelo requería que las clínicasproveyeran de los servicios necesarios a todas las

personas que asistieran a las instalaciones deprestación de servicios de salud de atención pri-maria. Específicamente, en comunidades quetradicionalmente casi no han tenido acceso aestos servicios, una mujer que lleva a su hijoenfermo a la clínica, normalmente estaría acom-pañada por otros niños u otros miembros de sufamilia o entorno. Bajo este plan, la madre y laabuela recibirían un examen físico y ginecológi-co. Los otros niños serían examinados (y si esnecesario, vacunados), el personal registraría lahistoria médica de cada uno, y todos recibirían

Figura 1. MURO EXTERIOR EN EL BARRIO 23 DE ENERO, CON EL ARTÍCULO 84 DE LACONSTITUCIÓN BOLIVARIANA DE VENEZUELA.

Fuente: Elaboración propia.

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educación y promoción para la salud. Este mode-lo instaba al personal médico a determinar lascondiciones sanitarias y socio-económicas de lacomunidad a las que pertenecían los pacientes,para trabajar conjuntamente con organizacionesciviles y mejorar sus condiciones de salud. Apesar de los esfuerzos y la dedicación deRodríguez Ochoa, el modelo no tuvo éxito entransformar la administración y prestación deservicios en el Ministerio de Salud (MS). Enparte, porque el Ministerio se había convertidoen una burocracia estática que no estaba abiertaal cambio. Y al igual que en los comienzos de larevolución chilena (19), la Federación Venezolanade Medicina se oponía al gobierno revolucionarioy a los cambios que promovían la igualdad, conmodelos de servicios de salud destinados a favore-cer a una mayoría excluida y empobrecida, lo queafectaría a las prácticas privadas.

Rodríguez Ochoa renunció a los dosaños, debido a problemas de salud, y falleció en2002. Fue reemplazado por María LourdesUrbaneja, neuróloga con un título en salud públi-ca, proveniente de la renombrada EscuelaNacional de Salud Pública de la FundaciónOswaldo Cruz de Río de Janeiro, y presidenta dela Asociación Latinoamérica de Medicina Social(ALAMES). Urbaneja impartió clases en un hospi-tal conectado con la Universidad Central deVenezuela y el IAESP, ha publicado sobre epilep-sia y también sobre la privatización del sectorsalud (20). Su Plan Estratégico Social instaba a:

Orientar la función de las políticas públicas

hacia el imperativo ético de responder a las

necesidades sociales de calidad de vida y salud,

con universalidad y equidad, combatiendo los

déficits de atención entre la demanda, la ofertas

y la reducción entre las brechas causales de la

inequidad social como disparidades de oportuni-

dades entre grupos humanos y territorios (21).

Urbaneja hizo un llamado a crear nuevasformas de cooperación entre el Estado y la socie-dad civil para lograr una activa participación de losciudadanos en la reconstrucción de nuevas políti-cas y prácticas sociales. La gestión de Urbaneja secaracterizó por desarrollarse en un período turbu-lento, donde la oposición protagonizó un golpede estado fallido, que destituyó por un breve

lapso de tiempo a Chávez en abril de 2002, ypor un paro que paralizó a la compañía petrole-ra nacional en diciembre de ese mismo año. Uncambio fundamental en el desarrollo de la saludpública en Venezuela se dio durante el períodode Urbaneja, pero no fue producto de su PlanEstratégico Social.

MOVIMIENTOS SOCIALES ENFOCADOSEN LA SALUD

En 2003, la convergencia de: 1) unmovimiento social surgido en comunidades debajos recursos enfocado en problemas de salud, y2) la colaboración creativa entre movimientos deactivismo social, comunidades pobres enVenezuela, trabajadores comunitarios, y políticoslocales creadores de la MBA, tuvieron éxito remo-delando las políticas y prácticas de salud públicabasados en los principios de la medicina social,de una mejor manera que las iniciativas de la polí-tica nacional en el período de 1999 a 2003.

El contexto en el que los residentes de losbarrios populares se organizaron tiene su origen enuna insufrible frustración social, la dificultad deacceder a la atención médica y lo que fue vistocomo el maltrato por parte de instituciones del MShacia miembros de la comunidad. Un ejemplosobresaliente sucedió en 1997, en el barrio 23 deEnero, cuando aproximadamente 400 niños pre-sentaron diarrea y vómitos como resultado dehaber sufrido una intoxicación por comer panque-cas, accidentalmente envenenadas por insecticida,servidas en dos escuelas. Los hospitales cercanos alas escuelas se negaron a admitir a los niños, argu-mentando que la clínica local del MunicipioLibertador era el lugar apropiado para tratar a losniños. Los residentes de la comunidad notaron quelas condiciones de la clínica se deterioraron enor-memente durante la década del '90, y que muchasveces los pacientes no eran atendidos debido a lafalta de insumos y hasta de personal médico, yaque no cumplían con el debido horario de trabajo.Cuando el torrente de pacientes jóvenes llegó a laclínica, sólo había un médico. La médica de guar-dia trató de derivarlos a otros servicios de salud. Laactivista Herminia Bustamante nos dijo: "no ladejamos salir, sino que la obligamos para que le

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diera, atendiera a los muchachos". La doctora tratóde resistir, comentando: "¿Por qué me están moles-tando?" Afortunadamente ninguno de los niñosmurió, pero los miembros de la comunidad vieroneste acontecimiento como "un gran laboratorio-escuela" al reflexionar sobre la falta de acceso a ser-vicios de salud, convirtiendo a la salud en el estan-darte de una lucha social (véase Figura 2).

Los residentes de la comunidad se que-jaron con el MS y el gobierno municipal, perocomo reportó el coordinador de la clínica Álva-ro Ramírez: "nadie fue preso; todo lo que hizofue una bulla, una bulla, una bulla, nadie fuedisciplinado, la impunidad seguía reinando".Mientras los miembros de la comunidad conti-nuaban discutiendo sobre la situación, llegaron ala conclusión de que había una conexión direc-ta entre el fracaso del Estado en proveer serviciosde salud y los actos de violencia que se dabandía a día en contra de la comunidad efectuadospor los militares y la policía: "Eso es producto deque aquí en los barrios lo que nos han echado esplomo, piedra, candela, violaciones y humilla-ciones a las mujeres, las violaban. Le llamaban ala gente, 'ponte a barrer', y entonces juas, plas,plas plas, le echaban un poco de palo, laGuardia Nacional, aquí". Como resultado, diceSánchez "nos decidimos a hacer una toma de AliPrimera". Ciento cuarenta miembros de la comu-nidad se presentaron en la puerta de la clínica,entraron y declararon "una toma": los residentesdel barrio 23 de Enero iban a administrar la clí-nica. Despidieron al director de la clínica nom-brado por el MS y al director asociado, e instala-ron a un miembro de la comunidad como coor-dinador. La policía municipal llegó y "nos pusie-ron presos a todos; nos persiguieron a todos". Apesar de este altercado, los miembros de lacomunidad no desistieron de su objetivo demantener el control de la clínica. Sánchez notaque los conflictos con los médicos (provenientesen su mayoría de la clase media) aún ocurrenpor la actitud de ellos: "dice que no se va a dejarmandar por unos patas en el suelo, por unoscarajos que nunca fueron a la universidad". Losresidentes del barrio declararon la clínica inde-pendiente del MS, lo cual los obligó a organizar-se para pedir insumos, y demandaron el derechode entrevistar a los médicos a emplear en la clí-nica; Ali Primera sigue bajo su custodia.

Estos eventos y otros similares en diferen-tes regiones del país, iniciaron una movilizaciónsocial que tuvo como estandarte las mejoras en laprestación de servicios de salud a la población engeneral con miras a amplios cambios sociales ypolíticos. El deterioro de las infraestructuras y delos programas de salud pública en el 23 de Enero yotros barrios históricamente marginales, agudizó lamanera en que los miembros de la comunidad sesentían "excluidos" y subordinados por parte delEstado y las clases privilegiadas de Venezuela. Porconsecuencia, la atención médica se transformó enel estandarte para las demandas de participaciónsocial y política, y dignidad. La salud dejó de ser undominio exclusivo en manos de los profesionalesde la medicina y se convirtió en un componenteclave de un horizonte político más amplio en saludpara el pueblo. Los residentes del barrio 23 deEnero exigieron participar de una manera activapara determinar cuáles eran las necesidades de lasfamilias e individuos con respecto a la salud, parareplantear las políticas y prácticas de la clínica, ypidieron negociar directamente con el gobiernolocal y nacional para asegurarse de que los recur-sos asignados se distribuyeran en forma equitativa.La toma de la clínica no constituyó de ningunamanera un ataque a la medicina en sí; al contrario,la comunidad exigió a los médicos cumplir con losestándares profesionales de la atención médica, ybuscaron obtener los recursos para el mejoramien-to de la infraestructura de la clínica y la calidad delos servicios. Este movimiento social aún tiene uncarácter anti-burocrático que rechaza las estructu-ras institucionales, a favor de construir un sentidode compromiso por parte de ambos, los miembrosde la comunidad y los médicos, y un acercamientomás flexible para resolver problemas en el quetodos los participantes jueguen un papel clave.

En otras comunidades de bajos recursosde Caracas, que no necesariamente tomaron sus clí-nicas, surgieron diversos movimientos populares y,al igual que en el barrio 23 de Enero, comenzarona redefinir la salud como un derecho social esencialy exigieron más acceso a los servicios de salud. Lasdemandas de estos movimientos sociales en cuantoa la atención médica resonaron con los principiosde las políticas ministeriales de la medicina social,pero el mercantilismo de la práctica médica priva-da, con su política de repuesta curativa-biologicista,contrastaba con el punto de vista de los activistas,

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Figura 2. EL BARRIO SAN JUAN, QUE SE UBICA AL LADO DEL BARRIO 23 DE ENERO.


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los que consideraban que eran ellos los que estabantransformando las estructuras estáticas e indiferentesde las instituciones estatales. Desde este punto devista, el Ministerio es, en las palabras de HerminiaBustamante, "un ministerio que está apegado a losprincipios burocráticos, capitalistas".

MÉDICOS COMO VECINOS

Poco menos de dos años después deestos incidentes, Hugo Chávez Frías se convirtió enel presidente de Venezuela. Señalamos en lospárrafos anteriores el cambio en los niveles de lapolítica nacional del MS, pero fueron los cambiosde menor escala los que fueron particularmenterelevantes para el desarrollo posterior de estas polí-ticas. El Municipio Libertador es una jurisdicciónlocal autónoma afiliada con las políticas de Chávezdurante una época en que el gobierno mayor delDistrito Capital era fuertemente anti-chavista. Enmarzo de 2003, el gobierno del MunicipioLibertador –que administra el barrio 23 de Enero–formó una división de casi dos docenas de emple-ados, que crearon el Instituto de DesarrolloEndógeno (IDEL), el cual se caracterizó por crearproyectos para ayudar al desarrollo de las comuni-dades, intentando combatir problemas sociales yeconómicos. Los trabajadores comunitarios delIDEL provenían en su mayoría de las clases trabaja-doras, que a su vez tuvieron acceso a educaciónuniversitaria y llegaron a ser profesionales. La licen-ciada en Trabajo Social Nancy López dice: "Soyuna muchacha humilde, y me crié en un rancho detabla, es decir, vivía en un rancho de tabla, y elpiso de tierra... Uno amamanta a su hijo con tantoamor y humildad, que uno le, le da a sus hijos ehbuena educación humildemente, ¿verdad? Porqueyo tengo cinco muchachos,... y la última ya mesalió de la universidad". Gracias a la movilidadsocial, los trabajadores comunitarios fueron capa-ces de hacerse un lugar en las comunidades pobresy los espacios dentro del gobierno municipal,dominado por profesionales.

Uno de los profesores universitariosque se tomó un período de ausencia de laUniversidad Central de Venezuela para trabajarcon el gobierno de Chávez fue Rubén AlayónMonserrat, quien asumió como Director de

Economía Social del gobierno municipal. Alayón ydiversos trabajadores comunitarios analizaron losproblemas confrontando previos programas socia-les donde, como dijo Jackie Chacón, "nadie cono-cía el barrio". El equipo desarrolló diversos proce-dimientos para inaugurar contacto informal yhablar con los líderes de la comunidad, realizandoencuestas para saber las necesidades en aproxima-damente 250 barrios en Caracas, y discutiendo losresultados con los residentes de las comunidades(22). Reproduciendo la experiencia de los activistasdel barrio 23 de Enero, los miembros de la comu-nidad sugirieron que la salud era el problema másgrave con el que se enfrentaban.

Esta información fue presentada aFreddy Bernal, alcalde del Municipio Libertador.Médicos provenientes de Cuba habían asistidodurante los esfuerzos para ayudar en el trágicodeslave que mató a cientos de personas en el esta-do Vargas en diciembre de 1999, y varios de estosmédicos aún se encontraban en el área, ya que laembajada cubana mantenía un coordinador médi-co. Bernal comenzó discusiones que resultaronen un acuerdo en el marco del convenio de coo-peración entre Cuba y Venezuela, para ubicarmédicos cubanos directamente en los barrios delMunicipio Libertador. Los trabajadores comunita-rios visitaron las comunidades para preguntarle ala gente si podrían albergar a un doctor cubano.El trabajador comunitario Pedro Martínez descri-bió el arribo de los primeros médicos:

Yo recuerdo que cuando llegaron los

médicos de Caracas, los primeros... 63 médicos,

las comunidades me llamaron... "Vamos a repar-

tirlos", había que repartir los médicos a los comi-

té de salud que estaban organizados, ¿te puedes

imaginar eso? "¿Dónde están los carros?" "No

hay carros!". "Está el carro mío y dos carros

más". Y había que repartir 63 médicos a las 5 de

la mañana, no habían desayunado, no habían

cenado, no había agua, no había nada, no había

dinero. [Comentaron los médicos] "bueno, no

importa ¡vamos!". Y las comunidades, cuando

llegábamos, era que había, "No, él se va a que-

dar en la casa de fulano", llegamos a la casa de

fulano y muchos tenían ya su, hacían con sus

propias manos los carteles de bienvenida: "bien-

venido el médico cubano". Entonces los médi-

cos cuando veían eso se alegraban, ¿no?

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Sí, y ni sabían como se llamaba el médi-

co ni nada, pero sí estaban esperando a los médi-

cos en su casa, porque cuando eso no había con-

sultorios ni nada, era que la casa se iba a conver-

tir en un consultorio súbitamente, a la llegada

del médico. Entonces hicimos eso, no con

mucho éxito porque no teníamos suficiente

logística. Pero el éxito se vio a la semana siguien-

te, ya estaban todos instalados y nosotros con-

tentos y ellos también... Entonces esas experien-

cias son las que te dicen a ti lo que significa en

verdad la Misión, o sea cómo la misma gente ha

sido la que ha logrado esto, porque institucional-

mente esto comenzó sin ningún apoyo... Bueno,

entonces ellos empezaron a irse a los barrios, a

captar gente, con un mensaje de que venía un

médico, que había que cuidarlo porque el

médico llegó con esas instrucciones, o sea el

médico no puede salir solo, el Comité de Salud

tiene que acompañarlo a donde vaya, el Comité

de Salud tiene que brindar la seguridad del

médico porque no había quien lo cuidara...

Ellos llegan aquí, llegan sin dinero, o llegaban

sin dinero, entonces ¿qué hacia la gente? "Mira

yo tengo un médico en mi casa, dame un arroz,

dame un espagueti, dame aceite", entonces

iban reuniendo víveres.

En las semanas siguientes, otros gruposde doctores cubanos llegaron y fueron incorpora-dos a las comunidades que los invitaron.

Diversas características de esta fase ini-cial dieron forma al futuro del programa. En pri-mer lugar, el "Plan Barrio Adentro" (PBA) fuedefinido en términos del espacio, la construc-ción ideológica dominante de los programasnacionales de salud que concebía su origen,estaba en los pisos superiores de la sede del MS.Los programas seguían hacia los pisos de abajo aoficinas con enfoques particulares (VIH/SIDA,enfermedades congénitas, etc.), y después hacialas oficinas regionales (los programas de vacuna-ción constituyen una notable excepción). El con-cepto de "exclusión social", nombrado a menu-do por los residentes de los barrios, implica laimposibilidad de los programas para alcanzar lasnecesidades de los habitantes de las diversascomunidades. Al contrario, el nombre "PlanBarrio Adentro" sugiere que el programa se cen-tra en su objetivo –los barrios y sus residentes–,

no en espacios institucionales. El trabajadorcomunitario Miguel Bolívar comentó:

el Alcalde dice "sí, es verdad, nosotros tenemos

que buscar de tener la salud en el copito del

cerro, allá adentro en el barrio"... Primera vez

que una política del Estado llega adonde tiene

que llegar y llega al último cerro,... vamos a lle-

gar a la última casa, tocamos y nos conocemos,

"mucho gusto, ¿cómo está?"

En muchas entrevistas se encontró la res-puesta a este simbolismo político del espacio. Enun grupo focal, Ernestina Bolívar nos comentó encuanto a PBA que era "la primera vez que ungobierno se mete al barrio". Sin embargo, estainterpretación de "Barrio Adentro" sigue lamisma estructura vertical que establece una tra-yectoria que comienza en el Estado y se dirigehacia el ciudadano. Muchos residentes handado vuelta a este tipo de formulaciones ysugieren que el nombre indica que las nuevasideas y perspectivas fueron creadas dentro delas comunidades de bajo recursos y despuésenviadas a los oficiales de gobierno: "La revolu-ción en salud, ¡la estamos creando aquí mismoen el barrio!"

En segundo lugar, los residentes estabanfavorablemente impresionados de que los médi-cos cubanos vivieran dentro del barrio. NancyLópez ofreció su casa de una manera espontáneaa dos de los primeros médicos cubanos por unperíodo de 18 meses. Sin haber preparado nadacon anticipación y con muy pocos recursos eco-nómicos, nos contó cómo solucionó el problemacon uno de los médicos que además da consultasen su casa :

y eh, el médico me dice "necesito una cami-

lla". Yo le dije, "¿y dónde te voy a encontrar

una camilla? Yo te puedo encontrar una tabla

de mesa", y ponemos unas gaveras de cerveza,

montamos la camilla, a esa camilla le pusimos

una colchoneta, y luego una sábana y ahí veía-

mos a los pacientes tranquilamente... A él le

mandaron un televisor, a él le mandaron su

televisor, ahí se sentaba ver televisor, y hablar

con nosotros ahí..., el estaba compartiendo

con nosotros en la sala, echando broma y ahí

estábamos.

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Lo mismo comentó una odontóloga (esto-matóloga), directora de una clínica y con su propiafamilia en Cuba, "yo viví con una familia venezo-lana, nos llevábamos muy bien, éramos otra fami-lia también". Siguiendo las prácticas de saludpública en Cuba, los médicos cubanos salían porlas tardes a "hacer terreno", a recorrer el barrio e irde casa en casa acompañados por un miembro delComité de Salud, conociendo a las familias, vien-do cuáles eran sus necesidades médicas, revisandopacientes, realizando un censo y alentando a losmiembros de la comunidad a que visiten la clínicapara recibir salud preventiva.

En tercer lugar, los residentes de losbarrios comentaron que no hubo una brechasocial o condescendencia cuando se visitaban lasclínicas. En una entrevista, José Romero reprodu-jo la interacción entre el médico cubano que loestá tratando a él y a su familia:

Ahorita puedo irme para la clínica allá, me reciben

de maravilla: "venga, ¿que es lo que tiene?" "Mire,

me siento esto". "Está bien, siéntese, a ver". Me

revisan y esto, "vamos a hacerle la placa, sí, oye sí,

si hay que trasladarte para un hospital, allí esta la

ambulancia", lo lleva la ambulancia a uno, con

toda la historia, todo, como es, como es que tratar-

lo a uno, porque uno se, vuelvo y repito uno es un

ser humano... Ahora, sí lo atienden a uno como es,

provoca a ir a esos módulos.

Muchos miembros de la comunidadque en un principio no estaban contentos con laidea de aceptar extranjeros en su comunidad,cambiaron de idea al encontrarse con un tratomás igualitario y horizontal por parte de los con-sultorios populares.

Cuarto, los oficiales municipales y lostrabajadores comunitarios constantemente se res-paldan en las palabras de Héctor González,quien dirigía el programa de medicina en elMunicipio Libertador, para quien el PBA "no fueconcebido como un proyecto de salud sino comoun proyecto social" que incluía vivienda, medioambiente, nutrición, recreación y salud. El soció-logo Alayón enfatiza que el PBA formó parte deuna serie de iniciativas que trataban problemasde fondo como la educación, comunicación, tra-bajo, acceso a alimentos y a la salud (22), estatu-tos básicos de la medicina social.

Finalmente, el animado recuento deMiguel Bolívar sobre la llegada del primer grupode médicos cubanos sugiere que el PBA no fuenecesariamente desarrollado en detalle en ofici-nas ministeriales, sino que surgió de manera crea-tiva en comunidades pobres a través de un proce-so de resolver un problema determinado. Losdiversos procedimientos a seguir, las logísticas,dónde se iba a localizar el personal y demás pro-cesos organizativos se fueron decidiendo comoiban surgiendo, básicamente a través de negocia-ciones entre médicos, trabajadores comunitarios yresidentes. Los Comités de Salud adquirieron unrol fundamental en dar forma a la atención médi-ca en sus comunidades y proveyendo algunosrecursos materiales. El PBA surgió a través de lacreatividad, la espontaneidad, diversas negocia-ciones y el tratar de resolver problemas de unamanera colectiva, con una estructura horizontalen las relaciones sociales, respeto mutuo y unpoderoso sentimiento de compartir una mismacausa. Barrio Adentro redirigió los efectos dediversas ideologías y relaciones de poder que hansido señaladas por una lucha popular histórica enpolíticas de salud (7) en forma fuerte y directa.

MISIÓN BARRIO ADENTRO SE VUELVEUN PROYECTO NACIONAL

Para julio de 2003, el PBA se caracteri-zó por una respuesta popular tan positiva queChávez lo transformó, en diciembre de 2003, enla "Misión Barrio Adentro", como las diversasmisiones en Venezuela que se enfocan en educa-ción, vivienda, abastecimiento de alimentos, etc.De una forma impresionante, se planificó cómoextender el programa nacionalmente (a), creandouna estructura institucional paralela que se haintegrado cada vez más al MS. Se han construidoestructuras octagonales para consultorios popula-res en muchos barrios (véase Figura 3), con unpiso inferior que funciona como consultorio y unpiso superior convertido en la residencia delmédico. En septiembre de 2006, la MBA conta-ba con 23.789 médicos cubanos, dentistas, optó-metras, enfermeras, diverso personal médico ymás de 6.500 sitios para tratar pacientes (23). El25 de julio de 2007, se habían construido y

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equipado 2.804 consultorios populares (24),cada uno con por lo menos un médico o médicacon especialidad en medicina integral o familiar,una promotora o promotor de salud y un miem-bro del CS u otra organización social, derivadode la comunidad. La MBA intenta brindar unconsultorio popular para cada 250 a 350 fami-lias, utilizando el Modelo de Atención Integral,que abarca no solamente a especialidades médi-cas sino a los determinantes sociales y económi-cos de la salud, como educación, vivienda, ali-mentación y infraestructura sanitaria (8). Cuentatambién con el apoyo de farmacias populares,salas de odontología, vacunatorios, ópticaspopulares y la Misión Milagro (de intervencionesoftalmológicas). Profesionales de salud físicafacilitaron a las personas de la tercera edad cla-ses de bailoterapia, y organizaron equipos dedeportes para los jóvenes.

La segunda fase, que comenzó en2004, incluía al 25 de julio de 2007, la creaciónde 319 Centros de Diagnóstico Integral, 430Centros de Rehabilitación Integral, 15 Centrosde Alta Tecnología (24). Una tercera etapa se

encuentra mejorando la infraestructura y actuali-zando el equipo médico de la red hospitalariadel país. La cuarta etapa prevé la construcciónde 16 nuevos hospitales, principalmente enzonas de escasos recursos económicos.

Al concurso inicial del MunicipioLibertador, respondieron 50 médicos venezola-nos, pero 30 se negaron a vivir en los barrios; los20 restantes se dedicaron a la atención secunda-ria (25). Sin embargo, para septiembre de 2006se registraron 9.532 venezolanos trabajando parala Misión (24). El personal de MBA desempeñaun papel pedagógico con estudiantes venezola-nos graduados y no graduados en MedicinaGeneral Integral, involucrando a médicos y estu-diantes de medicina para poblaciones de bajosrecursos. La MBA tenía el fuerte apoyo deFrancisco Armada, ministro de Salud entrenoviembre de 2004 y enero de 2007, quienobtuvo su doctorado en Salud Pública en laUniversidad Johns Hopkins bajo la tutela deVicente Navarro (7,26).

La MBA se ha expandido en todo el país.En algunas regiones, como en la zona selvática del

Figura 3. CONSULTORIO POPULAR CONSTRUIDO PARA LA MISIÓN BARRIO ADENTRO I.


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Delta Amacuro, el éxito de la Misión está limita-do por la divergencia de intereses y alianzaspolíticas de los gobiernos regionales, a la vezque la densidad de la población es más baja, porlo que hay una distancia muy grande entrepacientes y sitios de atención primaria, secunda-ria y terciaria.

Chávez anunció la inauguración de laMBA en su programa semanal Aló, Presidente,transmitido por radio y televisión, en el que regu-larmente comunica mensajes sobre salud públicaa millones de venezolanos. MBA se convirtió enuno de los principales objetos de crítica por partede miembros de la oposición, quienes crearon yesparcieron el rumor de que los cubanos no eranmédicos, como se repitió en The Lancet, afirman-do que eran "técnicos" mal entrenados y que"ellos recetan medicamentos peligrosos y desac-tualizados" (27). Irónicamente, la recepciónescéptica de la prensa y la crítica por parte de laoposición incrementó la visibilidad de la Misión,convirtiéndola en una de las pruebas más gran-des de la política pro-mayorías excluidas y empo-brecidas, principal apoyo del gobierno venezola-no. La oposición promovió un referéndum paraevaluar la aceptación de la presidencia deChávez en agosto de 2004. Las entrevistas querealizamos en comunidades de la clase trabaja-dora sugieren que la MBA fue uno de los factoresdecisivos en la victoria de Chávez, con un por-centaje del 59% contra un 41%. Los médicos queno están de acuerdo con la constante oposiciónde la Federación Médica Venezolana hacia laspolíticas de salud de Chávez formaron laOrganización Nacional de Médicos, el FrenteNacional de Médicos Bolivarianos y laOrganización Nacional de Médicos paraVenezuela. Estas organizaciones apoyan la MBAy buscan reorientar la educación médica haciaun enfoque centrado en las causas socio-econó-micas de la enfermedad.

CONCLUSIÓN E IMPLICACIONES

Los logros de la MBA nos ayudan areflexionar sobre los factores que pueden facilitarla transformación de las instituciones y las prácti-cas de la salud pública:

1) La MBA no fue formulada por oficiales de altorango para después ser "implementada" en lacomunidad, tampoco fue un programa popu-lar que se profesionalizó. El PBA emergió através de la interacción entre profesionales,comunidades de la clase trabajadora, emplea-dos municipales pertenecientes a la mismaclase social, profesionales que trabajaban enel gobierno del Municipio Libertador y laembajada de Cuba. La circulación de los pre-ceptos de la medicina social fueron cruciales,aunque fueron mucho más efectivos al serexpresados por trabajadores comunitariospertenecientes a la clase trabajadora y cuan-do se mezclaron con perspectivas locales.

2) Los miembros de la comunidad continúanjugando un papel crucial en la estructuraciónde la MBA a través de los ConsejosComunales y CS. Las comunidades pobres lle-garon a ser más que un lugar para implemen-tar políticas públicas: se convirtieron en espa-cios en donde se desarrollaron nuevas pers-pectivas y prácticas. El nombre "Misión BarrioAdentro" señala que su lugar de origen es enlas comunidades de la clase trabajadora, y noen oficinas nacionales.

3) Algo notable es que algunos de los procesoscreativos, anti-burocráticos y las estrategiaspara la resolución de problemas que formaronparte del PBA, se preservaron cuando el pro-grama se convirtió en un esfuerzo masivonacional. Muchos de los coordinadores sontambién médicos que atienden pacientes.

4) La salud se convirtió en un concepto políticoclave y en una importante fuente de capitalpolítico. Grandes oportunidades para crearcooperación entre el Estado y los ciudadanossurgen cuando el jefe de Estado trata el proble-ma de la salud pública como parte fundamen-tal de la política nacional, y se convierte en uneducador y promotor de la salud.

5) Salud Integral: los movimientos populares(como el de la clínica Ali Primera) y las políti-cas estatales propuestas a través de la medici-na social plantean que el objetivo para con-frontar las inequidades de salud más ampliassólo se puede dar a través de la provisión deun conjunto de servicios mucho más grande,que incluye un amplio rango de especialida-des médicas y dentales, así como los esfuerzos

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para combatir el hambre, crear programas deeducación, de alfabetización y el acceso a tra-bajo y a una vivienda digna. Irónicamente, laMBA logró fortalecer al sector médico, al con-vertirlo en un componente de una políticamás amplia.

6) El acceso a servicios médicos con profesiona-les capaces, con disposición a trabajar y viviren comunidades pobres, para los cuales el tra-bajo no se enfoca principalmente en compen-saciones materiales, ha sido crucial en el éxitode la MBA.

La epidemia de cólera de 1991 a 1993demostró de manera clara cómo se relacionan ínti-mamente las injusticias dentro del sistema desalud con la desigualdad social y política enVenezuela (28). Anteriormente, la salud se habíaconvertido en la vía para diferenciar ciudadanossanitarios, es decir, personas con una orientacióncon prácticas higiénicas que piensan en salud enrelación con la terminología médica, y que confí-an en la medicina, en contraste con los sujetossucios, los cuales se perciben como individuos ycomunidades que no tienen las característicasmencionadas. Los ciudadanos sanitarios podríanser definidos como si merecieran más servicios delgobierno y más participación política (28). En laúltima parte de la década del '90, tanto los pobresde Venezuela como los políticos pro-pobres, colo-caron a la salud en el centro de sus esfuerzos, yredefinieron el concepto de ciudadanía en rela-ción con el Estado en la base de "equidad, integra-ción social y solidaridad". La redefinición de lasalud como un derecho social y su inclusión en laConstitución de 1999, así como el desarrollo deprogramas que buscaron brindar salud a todos losvenezolanos, transformó el concepto de salud enun punto crucial para redefinir el concepto de ciu-dadanía y la relación entre ciudadanos y el Estado.En varios países latinoamericanos los pobres hancreado formas de lo que llaman "ciudadaníasinsurgentes" (29), en donde las comunidades de laclase trabajadora presionan activamente por losmismos derechos que se conceden a la clasemedia, y de esta manera se construyen a sí mismoscomo participantes protagónicos de los procesospolíticos y sociales. En Venezuela, la salud se con-virtió en parte crucial, en donde la ciudadaníainsurgente está siendo redefinida.

Este caso refleja un período específicode las historias de Venezuela y de Cuba en el quesurgió la MBA. El acceso a ingresos petrolerosque podían ser dirigidos a programas de salud, esun elemento importante; sin embargo, el Estadotambién tenía dinero proveniente del petróleoentre 1999 y el 2003. Asimismo, no todos lospaíses cuentan con miles de doctores cubanos.Varios elementos de la situación en Venezuelaofrecen la posibilidad de contemplar cómo otrospaíses y municipios podrían desarrollar políticasde salud pública capaces de combatir las inequi-dades en el contexto de salud. Se pueden logrargrandes transformaciones cuando los líderes polí-ticos incluyen a la salud como parte crucial de suagenda política, cuando las personas que diseñanprogramas de salud adoptan perspectivas quecolocan las inequidades sociales en el centro delas epistemología y las prácticas médicas, si sehace un esfuerzo por incorporar a trabajadorescomunitarios, a líderes locales y a las comunida-des que representan dentro del proceso de plane-ación e implementación de diversos procesosdonde haya un control sustancial a nivel local, yestructuras institucionales orientadas a resolverproblemas de manera creativa y no una consoli-dación burocrática. A través de estos pasos sepueden lograr notables transformaciones.

Cuando la mayor parte de la gente quehabita el planeta no tiene acceso a la atenciónmédica, aún en los sectores de bajos recursos desociedades ricas, y millones de personas muerencada año de enfermedades que se pueden preve-nir y tratar, los logros que se han obtenido en laciudad de México, en Rosario, en Uruguay, enVenezuela y desde luego en Cuba debieran depermitir a otras comunidades y a sus líderes soñarcon un mundo más justo y más saludable. El éxitode la MBA demuestra que las políticas neolibera-les de salud no son inevitables, incluso en condi-ciones que reflejen las más extremas disparidadese injusticias en el ámbito de la salud, y que elEstado aún puede desempeñar un papel clave enla salud. La medicina social, la epidemiología crí-tica y las experiencias actuales en cuanto a imple-mentarlas como políticas de salud nos indican elpapel disponible para los investigadores, siemprey cuando puedan buscar alianzas estrechas concomunidades en el desarrollo de perspectivas yprácticas innovadoras y solidarias.

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NOTAS FINALES

a. Entrevista con el director de Salud para elMunicipio Libertador para 2003, realizada el 10de julio de 2006.

AGRADECIMIENTOS

Es importante ofrecer aquí, nuestro mássincero agradecimiento a quienes con su apoyonos dieron el impulso necesario para la concre-ción de este trabajo de investigación. Fue motivode orgullo comenzar este trabajo con aquellosluchadores sociales y dirigentes políticos quedesde antes del comienzo de la Misión BarrioAdentro comenzaron la lucha para el logro de unsistema de salud pública más justo y equitativopara los venezolanos, y con ellos líderes comuni-tarios, médicos venezolanos y cubanos, otrosprofesionales de salud, trabajadores comunitariosy oficiales gubernamentales, quienes nos brinda-ron no solamente información y material valiosopara esta investigación sino que nos dieron unabienvenida calurosa, alegre, ejemplar y conse-cuente en todos los momentos que recurrimos aellos para solicitar su apoyo. Nunca hubiera sidoposible realizar esta investigación sin el apoyo dela Fundación Salus Mundi, de Tucson, Arizona,EE.UU., que desde el principio apoyó económica-mente nuestra propuesta. Así mismo, agradece-mos a las siguientes personas quienes nos ofrecie-ron sus reflexiones críticas y comentarios valiososa las versiones preliminares de este trabajo: JaimeBreilh, Lemyra DeBruyn, Asa Cristina Laurell,

Mark Nichter y Howard Waitzkin. XochitlMarsilli Vargas hizo una labor excelente en cuan-to a la traducción y preparación del manuscrito.A nuestros asistentes: Alexandra Anastasopulos,Renée Asturias Peñalosa, Amy Cooper, AmyGardner, Silvia Gómez, Andreina Gúia, XochitlMarsilli Vargas, Claire Mertz, Thomas Ordóñez,Ángela Pinto, Carmen Rojas, Megan Strom,Carina Vance y Erick Valero, quienes duranteestos años contribuyeron a realizar las entrevis-tas, etnografía y la encuesta, transcribir las graba-ciones, obtener material fotográfico y documen-tal, análisis y otras actividades. Contamos con elapoyo de un excelente grupo de estudiantesquienes con su trabajo arduo y excelente en con-junto nos hizo crecer en la experiencia de estetrabajo, y por último a los colaboradores CarlaCastillo, Orietta Castillo, Fiorella Girón, HernánGirón, Pierinna Girón, Guerino Mantini,Leopoldo Mantini, María Mantini, PatriciaMantini quienes con un entusiasmo juvenil yganas de aprender, comienzan a deshilar lamadeja de un futuro brillante, a la hermosa gentevenezolana que desde ciudades, barrios urbanosy rurales, puertos, selvas y montañas bajo eldeseo de superar los linderos de la desigualdad yen su afán de construir una Venezuela mejor.

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Recibido el 8 de junio de 2007

Versión final presentada el 10 de julio de 2007

Aprobado el 30 de julio de 2007

FORMA DE CITAR

Briggs CL, Mantini-Briggs C. "Misión Barrio Adentro": Medicina social, movimientos sociales de los pobres y nuevas

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Misión Barrio Adentro

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