FARMACOLOGÍA CLÍNICA

TEMAMIOMATOSIS UTERINA

Alumno Terrones Villalobos

Dany Joel

CASO CLÍNCO

FILIACIÓN

Nombres y apellidos: M. M. C. D.

Edad: 31 años

Sexo: F

Domicilio: Calle Puno # 01. Laredo

Estado civil: Conviviente

Ocupación: Ama de casa

Procedencia: Laredo

Grado de Instrucción: secundaria completa

Religión: Católica

MOLESTIA PRINCIPAL: Ginecorragia + mareo

ENFERMEDAD ACTUAL

T.E: 1 mes F.I: Insidioso curso: Progresivo

Paciente con historia de ginecorragia desde hace un mes

1s.a.i: se agregan vértigos subjetivos, además disnea a moderados esfuerzos que calmaba con el reposo.

d.i: acude a consultorio externo de otorrinolaringología por presentar acúfenos, de donde es derivada a emergencia de ginecología, donde sangrado se torna excesivo, además se agrega cefalea y desvanecimiento.

Funciones biológicas:

Apetito: conservado sueño: conservado deposiciones: conservadas

orina: conservada sed: conservada

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

G:4 P:3013 M: 13a RC: 15 días desde hace 1 mes

IRS: 15a NPS: 2

FUR: 02/02/2014

Último parto: 10/12/2010 Peso RN: 3000 gr.

EXAMEN FÍSICO

PA: 130/70 mmHg FC: 120 lat/min FR: 26 resp/min T°: 37 °C

Apreciación General:

Paciente lúcida, en mal estado general, AREN, AREH. En decúbito dorsal preferencial, ventilando espontáneamente con mascara venturi.

Piel: palidez (++/+++)

Genitourinario: PPL (-). Ginecorragia moderada.

PROBLEMAS DE SALUD

1. Ginecorragia2. Mareo 3. PA: 130/70 mmHg4. Taquicardia5. Taquisfigmia6. Palidez

HIPOTESIS DIAGNÓSTICA

H1: MIOMATOSIS UTERINA

H2: Hipertension arterial

H3: anemia crónica severa por pérdida

DEFINICIÓN

Los miomas (leiomiomas o fibromas) son tumores benignos del músculo liso miometrial, son monoclonales y contienen grandes agregados de matriz extracelular, compuestos de colágeno, elastina, fibronectina y proteoglucano.

Bereck JS. Bereck y Novak Ginecología. 15 edición. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, p 441-442.

EPIDEMIOLOGÍA Los miomas son muy habituales

Afectan al 20-50% de las mujeres en edad de procrear.Practice Committee of theASRM. Myomas and reproductive function. Fertil Steril 2004

El 20-30% de las mujeres mayores de 30 años tiene miomas uterinos y que éstos se detectan en más del 40% de las mujeres después de los 40 años.Robboy SJ, et al. Pathology and pathophysiology of uterine smooth-muscle tumors. Environ Health Perspect 2000Los estudios concuerdan en demostrar que la presencia de fibromas es mas importante a partir de los 40 anos de edad. Lumbiganon P, et al. Protective effect of depolvedroxyprogesterone acetate on surgical treated uterine leimyomas. Obstet Gynaecol.1995

Las mujeres de piel negra desarrollan una mayor cantidad de fibromas, mas grandes y en edad mas temprana que las mujeres de piel blanca.Kjerulff KH, et al. Uterine leiomyomas. Racial differences in severity, symptoms and age at diagnosis. J Reprod Med 1996

Prevalencia de miomatosis uterina según edad

Prevalencia de miomatosis uterina según etnia

Edad: la incidencia de los miomas aumenta con la edad. 4.3 por cada 1000 mujeres al año de los 25 a los 29 años y de 22.5 de los 40 a los 44 años.

Factores hormonales endógenos: La mayor exposición a hormonas endógenas, como en la menarquia temprana (antes de los 10 años) aumenta el riesgo de padecer miomas; mientras que la menarquia tardía la disminuye.

Historia familiar: los familiares en primer grado de mujeres con miomas tienen un riesgo 2.5 veces mayor de desarrollarlosBereck JS. Bereck y Novak Ginecología. 15 edición. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, p 441-442.

FACTORES DE RIESGO

Etnia: las mujeres de raza negra tienen un riesgo 2.9 veces mayor de presentar miomas que las de raza caucásica. Las mujeres de raza negra desarrollan miomas a una edad más temprana y en mayor número y tamaño, además de presentar más síntomas.

Peso: un estudio prospectivo reveló que el riesgo de presentar miomas aumenta en un 21% por cada 10 kg de peso corporal, así como con el incremento del IMC.

Anticonceptivos orales: no hay una relación definitiva entre el consumo de anticonceptivos orales y la presencia de miomas.

FACTORES DE RIESGO

Bereck JS. Bereck y Novak Ginecología. 15 edición. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, p 441-442.

Embarazo: el aumento de la paridad disminuye la incidencia y el número de miomas clínicamente aparentes.

Tabaquismo: fumar reduce la incidencia de miomas. La disminución en la conversión de andrógenos a estrona, causada por la inhibición de la aromatasa por la nicotina.

Lesión tisular: la lesión tisular o la inflamación, resultado de un agente ambiental, la infección o la hipoxia, han sido propuestas como mecanismo de inicio en la formación de los miomas.

FACTORES DE RIESGO

Bereck JS. Bereck y Novak Ginecología. 15 edición. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, p 441-442.

FACTORES DE RIESGO Y PROTECTORES

Schorge J, Schaffer J, Halvorson L. et al. Williams Ginecología. 1era edición. ed. Mac Graw Hill, pag: p200.

ETIOLOGÍA-FISIOPATOLOGÍA

Mutación puntual: MED12.Reordenamiento cromosómico: ↑HMGA2

CLASIFICACION DE LOS MIOMAS

CLASIFICACION FIGO PARA LOS MIOMAS

El sistema de clasificacion de los miomas de la FIGO los agrupa en submucosos, intramurales, subserosos y transmurales.

Tipo0: intracavitarios (p.ej., un mioma submucoso pediculado completamente dentro de la cavidad)

Tipo1: menos del 50% del diametro del mioma en el miometrio.

Tipo2: un 50% o mas del diametro del mioma en el miometrio.

Tipo3: en contacto con el endometrio sin un componente intracavitario.

Tipo4: intramural y completamente dentro del miometrio, sin extension a la superficie endometrial o a la serosa.

Tipo5: subseroso, al menos un 50% intramural

Tipo6: subseroso, menos del 50% intramural.

Tipo7: subseroso, unido a la serosa por un tallo.

Tipo8: sin involucrar el miometrio; incluye lesiones en el cuello uterino, aquellas de los ligamentos redondo o anchos sin únion directa con el útero y los miomas «parásitos»

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Se estima que sólo 20 a 50% de las mujeres con un mioma o más experimentan síntomas que pueden atribuirse directamente al mioma en sí.

Los síntomas varían e incluyen sangrado uterino anormal, dolor pélvico, presión pélvica, capacidad reducida de la vejiga, constipación y disfunción reproductiva.

El síntoma más común es el sangrado uterino anormal. Los síntomas usualmente se correlacionan con su

localización, número, tamaño o con algún cambio degenerativo concomitante.

SANGRADO UTERINO ANORMAL La menorragia y la hipermenorrea son el patrón más

común de sangrado. Los miomas submucosos e intracavitarios tienden a

producir con mayor frecuencia sangrado. Los miomas sufren regresión posterior a la menopausia,

lo que se acompaña de atrofia del endometrio y con lo que cesa el sangrado uterino.

SINTOMAS DE PRESIÓN PÉLVICA Los miomas subserosos son los más relacionados con este

síntoma El tamaño del útero miomatoso se describe en semanas

menstruales, así como en un útero gestante. Un útero miomatoso de 12 a 20 semanas de tamaño puede palparse en la exploración abdominal.

La presión pélvica aparece cuando el útero incrementa de tamaño

Al crecer el útero, la presión sobre órganos adyacentes, especialmente el tracto urinario y rectosigmoides, se acentúa.

Las manifestaciones asociadas al tracto urinario incluyen frecuencia urinaria, obstrucción de salida y obstrucción ureteral con hidronefrosis.

La constipación o tenesmo puede ser secundario a un mioma en la pared posterior, que ejerce presión en el rectosigmoides.

DOLOR No es un síntoma frecuente, y se asocia usualmente con: torsión de un mioma pediculado dilatación cervical por un mioma submucoso Por una degeneración roja asociada al embarazo

INFERTILIDAD La miomatosis uterina se asocia a infertilidad en 5 a 10% de los casos.

Los miomas intramurales y subserosos tienden a producir mayor disfunción reproductiva.

mecanismos sugeridos mediante los cuales disminuyen la fertilidad:- Alteración del contorno endometrial que interfiere con la implantación.- Agrandamiento y deformidad de la cavidad uterina que interfiere con

el transporte espermático. - Distorsión anatómica que reduce el acceso al cérvix del esperma.- Contractilidad uterina alterada.- La persistencia de sangrado intrauterino o coágulos interfieren con la

implantación.

EMBARAZO Y MIOMATOSIS UTERINA

La prevalencia de los miomas en embarazadas es del 18% en mujeres de raza negra, del 8% en la raza caucásica y del 10% en hispanas, según la ecografía del primer trimestre.

La mayoría de los miomas no aumentan de tamaño durante el embarazo.

En cerca del 5% de las mujeres con miomas detectados durante el embarazo, se presentan síntomas clínicos y evidencia ecográfica de degeneración.

En raras ocasiones la presencia de un mioma durante el embarazo conduce a un resultado desfavorable.

La rotura uterina durante el embarazo, después de una miomectomía, parece ser un suceso infrecuente.

DIAGNÓSTICO

CLÍNICA PRUEBAS DE IMAGEN

Diagnostico clínico

En la anamnesis se buscan alteraciones funcionales o signos de complicaciones. Las manifestaciones clínicas de los miomas son:

• hipermenorrea: consecuencia de miomas submucosos

• signos de anemia: consecuencia de hemorragias crónicas;

• sensación de pesadez o dolor pélvico;

• un síndrome de masa pélvica o abdominopélvica en caso de mioma

voluminoso;

• manifestaciones vesicales: polaquiuria;

• un trastorno de la función reproductora (no siempre).

Exploración física con espéculo- en busca de miomas que protruyan en el cuello tacto vaginal- el mioma se caracteriza por ser una masa dura, lisa,

indolora, bien limitada, que deforma la superficie y forma cuerpo con el útero.

Pruebas de Imagen

ECOGRAFÍA La ecografía es el método de referencia para el diagnóstico de los miomas uterinos. Ecografía transabdominal con vejiga llenaEfectuada con transductores de baja frecuencia (3 MHz), permite visualizar las anomalías del contorno, el aumento de volumen del útero y la relación de éste con los órganos adyacentes.

Transductores endovaginales

Permiten un abordaje más directo del útero. Se usan frecuencias de 5 10 MHz. En comparación con los de la ecografía transabdominal, ofrecen mayor resolución de imagen.

el mioma presenta una estructura redondeada, bien delimitada con relación al miometrio adyacente, que puede tener todas las características de ecogenicidad.

Ecohisterografía

Su principio se basa en la inyección intrauterina de líquido (solución fisiológica) a través de un catéter, con el fin de despegar las dos caras del endometrio y moldear las estructuras intracavitarias.

La ecohisterografía mejora los resultados de la ecografía en el diagnóstico y la valoración de los miomas submucosos.

La indicación principal de esta exploración es la presencia de menometrorragias. capacidad para definir diagnósticos diferenciales como, por ejemplo, los pólipos

Histerografía

Este método no está indicado para el diagnóstico y la valoración de la en.

Básicamente se lo reserva para la exploración de las pacientes infértiles con miomasfermedad miomatosa.

puede apreciarse la repercusión de los miomas en la cavidad uterina.

permite evaluar la permeabilidad tubárica, cuya alteración puede influir en el tratamiento ulterior.

Resonancia magnética

La RM es un método no invasivo y no irradiante. La inyección de medio de contraste permite caracterizar mejor el tejido miomatoso.

La RM permite determinar la localización del mioma, el número y el tamaño tan bien como la ecografía.

RM permite establecer el diagnóstico diferencial con la adenomiosis, el leiomiosarcoma y las masas anexiales.

Los inconvenientes son la disponibilidad de aparatos y el coste elevado.

Histeroscopia

La histeroscopia diagnóstica es una exploración simple que se hace en la consulta y sin anestesia.

este método diagnóstico ocupa un lugar principal para evaluar el trayecto cervical, el aspecto de la cavidad uterina, del endometrio y de los orificios tubáricos para definir bien las lesiones intracavitarias.

Se efectúa con un histeroscopio rígido de 2-4,5 mm o con un histeroscopio flexible. Como medio de distensión se usa solución fisiológica. tiene la mejor sensibilidad para establecer la diferencia entre un pólipo y un mioma.

TRATAMIENTO

El tratamiento debe ser individualizado y dependerá de los siguientes factores:

Tipo y severidad de los síntomas tamaño del mioma(s) Localización del mioma(s) Edad de la paciente historia reproductiva y obstétrica

CONDUCTA EXPECTANTE

TTERAPIA MÉDICA

MANEJO QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO

Los miomas uterinos asintomáticos se manejan de manera expectante.

En mujeres premenopausicas con miomas que tienen síntomas moderados-leves, puede considerarse la conducta expectante.

Miomas durante la gestación se puede recurrir: AINES?- ácido mefenámico: 500mg V.O c/8h, por 3 días - Nimesulida: 100mg V.O c/12h, por 10 días suplementos de hierro. Realizar exámenes periódicos cada 3-6 meses. Otros cada año.

CONDUCTA EXPECTANTE

TERAPIA MÉDICA

El objetivo de la terapia médica es aliviar la sintomatología. Para las mujeres que prefieren manejo conservador, existem

múltiples terapias médicas. Tiene como ventaja evitar las complicaciones del manejo quirúrgico y permitir la conservación del útero.

ESTRÓGENOS Y PROGESTINAS INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS ESTEROIDEA MODULADORES DE RECEPTORES ESTEROIDEOS TERAPIA ANDROGÉNICA DIU CON PROGESTINA

ESTRÓGENOS Y PROGESTINAS

La combinación o progestinas solas, son a menudo la primera línea de tratamiento de estas pacientes.

A pesar que esta terapia produce atrofia endometrial y estabilización, no ha demostrado disminuir el tamaño del mioma.

INHIBIDORES DE LA SINTESIS ESTEROIDEA

Análogos de GnRH Es la terapia actual más exitosa para el manejo médico de los

miomas. Estos medicamentos hacen una regulación a la baja de los

receptores de GnRH a nivel de la hipófisis⇨↓FSH ↓LH ↓Esteroides ováricos.

el hipoestrogenismo ⇨amenorrea y ↓tamaño de mioma (35-65%). El efecto se hace mas evidente a los 3 meses de tto. Efectos colaterales: bochornos, cefalea, sequedad vaginal, depresión,

desmineralización ósea. LEUPROLIDE, NAFARELINA, GOSERELINA, BUSERELINA Y

TRIPTORELINA

LEUPROLIDE

MECANISMO DE ACCIÓN Análogo agonista de la hormona liberadora de hormona

luteinizante (LHRH). Cuando se administra de forma continua, disminuye

niveles de LH y FSH, seguido de la supresión de la esteroidogénesis ovárica y testicular;

En los hombres reduce los niveles de testosterona a niveles por debajo de castrados.

ABSORCIÓNBiodisponibilidad: SC, 80-94% DISTRIBUCIÓNUnida a proteína: 43-49% METABOLISMO

ELIMINACIÓN Renal: <5% como molécula completa y principalmente

como metabolito pentapeptidico.

LEUPROLIDE

INDICACIONES- Ca de próstata avanzado- Endometriosis - Miomatosis uterina - Ca de mama en mujeres premenopausicas - Pubertad precoz

LEUPROLIDE

DOSIFICACIÓN En miomatosis uterina: Leuprolide: 3.75mg IM c/mes por 3 meses. Leuprolide: 11.25mg IM en una sola dosis.

CONTRAINDICACIONES pacientes con conocida hipersensibilidad al acetato de leuprolide. mujeres que están o pueden quedar embarazadas mientras reciben

tto Hemorragia uterina anormal no diagnosticada (puede retardar el Dx)

LEUPROLIDE

INTERACCIONES No presenta interacciones graves Interacción leve: Taurina

EFECTOS ADVERSOS >10%: bochornos, cambios CV, fatiga, edema periférico 1-10%: astenia, ginecomastia, cefalea, anorexia,

anemia, estreñimiento, mareo, nauseas y vómitos, mialgia, disnea.

LEUPROLIDE

MECANISMO DE ACCIÓN Es un análogo sintético de la hormona liberadora de

gonadotropinas (GnRHa). goserelina está asociado con una primera fase de aumento

de los niveles de LH y FSH, seguido por su supresión. ABSORCION 3,6 mg: absorbe lentamente durante los primeros 8 días,

entonces la liberación continua más rápida. 10,8 mg: nivel máximo dentro de las 24 horas, luego declina

hasta el día 4, a continuación, las concentraciones se estabilizan

GOSERELINA

FARMACOCINÉTICA Half-Life: 2-4 horas Ligado a las proteínas: 27% Vd: 44,1 L (Hombre); 20,3 L (hembra) Excreción: orina (90%); Hepática (10%)

GOSERELINA

INDICACIONES Ca de prostata Ca de mama Endometriosis Adelgazamiento de endometrio Insuficiencia renal

GOSERELINA

DOSIS CA de prostata Implante Mensual: 3,6 mg SC c/28días 3 meses del implante: 10,8 mg SC c/12semanas Tratamiento a largo plazo Coloque en la pared abdominal superior

GOSERELINA

Inhibidores de aromatasa

Inhiben directamente la sintesis de estrógenos y producen rapidamente un estado hipoestrogenico. LETROZOL

2.5mg VO c/24h, hasta regresión del mioma.

INHIBIDORES DE LA SINTESIS ESTEROIDEA

MIFEPRISTONA: 5 a 50mg V.O c/24h durante tres a seis meses. No aprobado por la FDA para tto de leiomiomas.

RALOXIFENO: 180mg V.O c/24h durante 3 meses.

MODULADORES DE RECEPTORES ESTEROIDEOS

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Indicaciones: Sangrado uterino anormal que no responde a

tratamiento conservador Alto nivel de sospecha de malignidad Crecimiento posterior a la menopausia Perdida gestacional recurrente por distorsión de la

cavidad uterina Deficiencia de hierro y anemia secundaria a perdida

sanguínea crónica.

Los procedimientos quirúrgicos son: MIOMECTOMÍA: Se extirpan los miomas

preservando el útero. Se reserva para mujeres sintomáticas, con deseo de embarazo y que no contraindique el embarazo. Puede complicarse con adherencias y tener recurrencias.

HISTERECTOMÍA: Puede ser por vía abdominal o vaginal.

Están en período de prueba la CRIOMIOLISIS y la EMBOLIZACIÓN DE LA ARTERIA UTERINA

TRATAMIENTO QUIRURGICO

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Bereck JS. Bereck y Novak Ginecología. 15 edición. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, p 441-442.

2. Practice Committee of theASRM. Myomas and reproductive function. Fertil Steril 2004

3. Robboy SJ, et al. Pathology and pathophysiology of uterine smooth-muscle tumors. Environ Health Perspect 2000

4. Lumbiganon P, et al. Protective effect of depolvedroxyprogesterone acetate on surgical treated uterine leimyomas. Obstet Gynaecol.1995

5. Kjerulff KH, et al. Uterine leiomyomas. Racial differences in severity, symptoms and age at diagnosis. J Reprod Med 1996

6. Alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. ACOG Practice Bulletin No. 96. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2008; 112: 387–400.

7. Serdar E. Uterine Fibroids. N Engl J Med 2013; 369

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS