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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DEL VIH/SIDA Y

LAS ITS

2011 I. INTRODUCCIÓN El Programa es el organismo técnico responsable de la elaboración, coordinación ejecutiva y evaluación global del Programa de Prevención y Control del VIH/SIDA e ITS en Chile y forma parte de la División de Prevención y Control de Enfermedades (DIPRECE) de la Subsecretaría de Salud Pública. MISIÓN DEL PROGRAMA Desarrollar Política Pública de Prevención y Atención Integral del VIH/SIDA e ITS para disminuir la morbilidad, mortalidad, transmisión y discriminación de personas en situación de vulnerabilidad, regulando, apoyando, monitoreando y evaluando la implementación de servicios y prestaciones de calidad, con un trabajo participativo, intersectorial y descentralizado. PRINCIPIOS ETICOS ORIENTADORES Tanto las políticas como las estrategias del Programa Nacional de Prevención y Control del VIH/SIDA y las ITS, se sostienen en un conjunto de principios éticos que rigen todo su accionar. Estos principios de ética universal, enfocados en el bienestar humano, se han elegido, entendiendo que las propuestas, lineamientos y orientaciones técnicas que se disponen para abordar la epidemia del VIH/SIDA y ITS, pueden tener repercusión, directa e indirecta en la vida de las personas. Estos principios éticos no son, ni pretenden ser exhaustivos. Son enunciados de carácter general y los valores que constituyen cada uno de ellos, han sido concebidos como criterios orientadores para facilitar la toma de decisiones y promover respuestas adecuadas a las realidades de la sociedad chilena. • Derecho a la vida. • Respeto a los valores y creencias de las personas. • Derecho a la decisión en conciencia libre e informada. • Respeto por la dignidad de las personas. • Derecho a la privacidad y confidencialidad. • No discriminación. • Solidaridad. •Derecho a acceder a técnicas y recursos disponibles, científicamente comprobados como efectivos.

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PRINCIPIOS POLITICOS Participación Se da a través de diversos ámbitos, como la conformación de equipos de trabajo y alianzas con representantes de diferentes estructuras de los distintos sectores del Estado, instituciones públicas y privadas, organizaciones sociales y no gubernamentales, sociedades científicas y en la creación conjunta de estrategias y líneas de acción. Intersectorialidad Promueve el trabajo y las iniciativas con otros Ministerios o Servicios de la administración del Estado, con Gobiernos Regionales, Municipalidades, con otros organismos del Estado, instituciones públicas y privadas, centros académicos, ONG y organizaciones comunitarias. Descentralización Los compromisos de gestión con las Autoridades Sanitarias Regionales, los recursos compartidos, la formulación y ejecución de proyectos locales, la asignación de fondos a través de proyectos concursables, son medios que apuntan a crear capacidad de gestión y responder más directamente a las necesidades locales. Una forma de descentralización se expresa en los Planes Regionales de Prevención coordinados por las Secretarias Regional Ministerial de Salud (SEREMI) en cada Región adecuados a las realidades epidemiológicas y culturales locales. Equidad Se promueve la equidad en el acceso a los servicios e iniciativas de prevención y acceso a medidas terapéuticas y la distribución de recursos se realiza conforme a criterios tales como: vulnerabilidad, impacto socio-económico de la epidemia, evolución epidemiológica de la enfermedad. La orientación de los determinantes sociales en Salud permite orientar el trabajo con el fin de disminuir las barreras de acceso a la oferta de servicios públicos y privados (red social). OBJETIVOS ESTRATÉGICOS DEL PROGRAMA 1. Disminuir la transmisión del VIH e ITS a través de estrategias de prevención efectivas en el contexto de los determinantes sociales de salud. 2. Disminuir la morbi-mortalidad por VIH/SIDA e ITS, facilitando el acceso oportuno a diagnóstico, control y tratamiento. 3. Disponer de información actualizada, oportuna y pertinente para la gestión del Programa.

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II. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Ejes Centrales: El trabajo en Prevención tiene relación con todos los objetivos estratégicos del Programa Nacional; sin embargo, la mayoría de sus acciones se enmarcan en la disminución de la transmisión del VIH/SIDA y de las ITS, fortaleciendo la capacitad de gestionar el riesgo de las personas y aportando en la disminución de su vulnerabilidad. Todas las estrategias y líneas de acción se fundamentan en estudios epidemiológicos, comportamentales, socioculturales y de opinión, que se realizan permanentemente; en la vigilancia epidemiológica y en el uso de otras fuentes de información. De esta manera, se mantiene un sistema activo de evaluación y retroalimentación para su diseño y ajuste. En Chile la principal vía de transmisión del VIH, es la via sexual (95%), las políticas y estrategias se han orientado a intervenir en los comportamientos y autocuidado efectivo, vinculados con la sexualidad de las personas y con los determinantes de salud que condicionan la exposición al riesgo. También se realizan actividades orientadas a prevenir la transmisión por otras vías como son:

• Vía sanguínea: mediante el testeo del 100% de la sangre que se utiliza en diferentes procedimientos médicos en el país a partir del año 1987

• Transmisión vertical (madre-hijo): mediante la oferta del examen al 100% de embarazadas con consentimiento informado y acceso a protocolo farmacológico en los casos positivos, para el binomio madre-hijo

EJES CENTRALES DE LAS INTERVENCIONES EN PREVENCIÓN Gestión de Riesgo, determinada por el conjunto de fenómenos emocionales e intelectuales involucrados en la toma de decisiones de las personas y en la implementación de estrategias de auto cuidado. Vulnerabilidad, situación personal determinada por el insuficiente o nulo control sobre el propio riesgo de adquirir el VIH/SIDA e ITS (s). Los conceptos de gestión de riesgo y de vulnerabilidad corresponden a niveles diferentes. El riesgo se refiere a una probabilidad determinada por la conducta individual; en cambio, la vulnerabilidad está dada fundamentalmente por la inequidad y desigualdad social, en general por los factores determinantes del proceso salud-enfermedad. De esta manera, estos dos conceptos se plasman en las Estrategias de Prevención en estos dos niveles:

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. • Persona, con quien se busca facilitar y posibilitar la gestión de riesgo de sus

conductas individuales, cuando hablamos de personas, no sólo hablamos del eje individual, sino de las dimensiones generales de vulnerabilidad que las afectan

• Sociedad, donde se intenta aportar a disminuir la vulnerabilidad, reduciendo el impacto de la inequidad y la desigualdad social.

E j e s C e n t r a le s d e la s I n t e r v e n c i o n e s E j e s C e n t r a le s d e la s I n t e r v e n c i o n e s e n P r e v e n c ie n P r e v e n c i óó nn

G E S T I Ó N D E L R I E S G O V U L N E R A B I L I D A D

C o n ju n to d e f e n ó m e n o s

e m o c io n a le s e in t e le c tu a le s

in v o lu c r a d o s e n la t o m a d e d e c is io n e s y e n la im p le m e n t a c ió n d e e s t r a t e g ia s d e au t o

c u id a d o . C O N D U C T A I N D I V I D U A L

Es t á d e te r m in ad a po re l in su f ic ie n t e o n u lo

c o n t ro l s o b r e e l p r o p io r ie s g o de a d qu ir ir e l V I H/ S I D A

o p o r lo s pr o b le m a s de a c c e so a u n a a te n c ió n

a d e c u ad a .I N E Q U I D A D

D E S I G U A L D A D S O C I A L

El trabajo, a partir de estos dos ejes centrales, se ha enfocado en los procesos individuales y colectivos en conjunto con las personas y no para las personas. Esto significa participación activa en los procesos y toma de decisiones en todas las líneas de trabajo. Los principios fundamentales que guían este accionar son: • El respeto a la diferencia, que implica el establecimiento de relaciones igualitarias y respetuosas de las características, comportamiento y estilos de vida de las personas. • El desarrollo de una identidad social e individual, donde las personas puedan consolidar la imagen de sí mismas, se sientan pertenecientes a un colectivo y tengan espacios para desarrollar aprendizajes. • El desarrollo de la afectividad, reconociendo desde la Salud Pública la importancia de las emociones en el encuentro interpersonal, en el autocuidado y en el cuidado mutuo. También la necesidad del contacto físico y del diálogo. • La utilización del diálogo, como una vivencia conciente de los procesos de crecimiento, desarrollo y transformación personal.

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Gestión de Riesgo: El Proceso de gestión de riesgo corresponde al conjunto de fenómenos involucrados en la toma de decisiones y en la implementación de estrategias de autocuidado. Constituye un proceso dinámico, que permite reevaluarlo constantemente. La gestión de riesgo implica una serie de momentos que las personas requieren vivenciar y asumir de manera progresiva, de forma tal que le facilite el desarrollo de la autonomía y el compromiso con las conductas preventivas desarrolladas. Si bien es importante contar con información adecuada, ésta, en si misma no es suficiente para que se desarrollen conductas preventivas. Los momentos del proceso de gestión de riesgo son:

- Diagnóstico o autodiagnóstico del riesgo. - Creación o recreación de soluciones pragmáticas, adecuadas al

contexto de vida. - Decisión de llevar a cabo la solución. - Desarrollo y ejecución de destrezas y habilidades. - Ejecutar la decisión.

Si bien, la gestión de riesgo se centra en las conductas individuales de las personas, se considera que existen situaciones y contextos que rodean a las conductas y que pueden favorecer o dificultar que éstas sean o no de riesgo, es decir, facilitar o no la implementación de medidas preventivas. Esto releva el concepto de situaciones y contextos de riesgo (Por ejemplo, el contexto de consumo de alcohol y otras drogas, vinculado a las prácticas sexuales), elementos importantes de considerar en la evaluación de riesgo y en la construcción de estrategias de prevención. Vulnerabilidad: Ser vulnerable en el contexto del VIH/SIDA y las ITS significa tener poco o ningún control sobre el propio riesgo de adquirir el virus del VIH o una infección de transmisión sexual. En este sentido, la Vulnerabilidad se relaciona con las inequidades y desigualdades sociales que determinan el insuficiente control de las personas sobre sus capacidades preventivas. Por su complejidad, el trabajo sobre la vulnerabilidad requiere de una visión multidisciplinaria, y de la construcción de estrategias con modelos flexibles y adecuados a la situación real. Dimensiones de la Vulnerabilidad Dado que la vulnerabilidad es el resultado de muchos factores de origen personal y social; se ha utilizado con fines analíticos el Enfoque de las Dimensiones de la Vulnerabilidad, que permite organizar y articular las diversas variables que participan de la vulnerabilidad de las personas y grupos frente al VIH y las ITS. Las 5 dimensiones fundamentales para analizar esta vulnerabilidad son:

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1. La dimensión individual

• Se focaliza en las variables a nivel personal que reducen el control frente a la prevención de las personas. En ese sentido, se consideran los factores individuales que influyen sobre las actitudes y comportamientos que participan de la capacidad de gestionar el riesgo (percepción de riesgo, definición de una estrategia preventiva personal adecuada, toma de decisiones e implementación de medidas de prevención). La dimensión individual puede analizarse en torno a tres esferas de acción: biológica, relacional y afectiva.

2. La dimensión social

• Focaliza el análisis en las variables de tipo macrosocial, que reducen el control frente a la prevención de las personas. En el contexto, de que es en la construcción de la realidad social compartida, donde las personas desarrollan sus valores, creencias, actitudes y conductas; adquiere relevancia, en este nivel, el acceso de las personas a condiciones sociales y culturales que apoyen el proceso de reducción de riesgo.

3. La dimensión económica

• Visibiliza cómo las variables de tipo económico pueden influir en la ejecución de acciones de prevención por parte de las personas. La posibilidad de evitar el riesgo de adquirir el VIH y de tener acceso a asistencia y apoyo adecuado está relacionado con la capacidad económica de las personas. Algunas variables de relevancia en esta dimensión incluyen el acceso al trabajo, la estabilidad laboral, el acceso a un sistema previsional y a salarios justos y adecuados a las necesidades de las personas.

4. La dimensión política

• Releva el papel que cumplen las definiciones políticas en la facilitación u obstáculos para implementar medidas personales o colectivas de autocuidado. La base del análisis en esta dimensión se relaciona con la prioridad que el tema del VIH/SIDA y las ITS, adquiere a través de la formulación de políticas públicas que faciliten o dificulten el conocimiento del tema en la población para facilitar la generación de ambientes y contextos sociales favorables a la adopción de medidas preventivas y que promuevan la participación ciudadana.

5. La dimensión de género y otras variables de estructuración

social.

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• Como categoría básica de estructuración de las personas, el género puede ser comprendido como parte de la dimensión social de la vulnerabilidad, en la estrategia preventiva conviene destacar esta variable, por cuanto, la manera en que se entiende lo femenino y lo masculino en una sociedad, será un elemento fundamental al momento de hacer un análisis de la vulnerabilidad y riesgo de las personas frente al virus del SIDA y las ITS. En una sociedad en la cuál se considere, de forma muy arraigada, que las mujeres no tienen control sobre su cuerpo o derecho al placer sexual, será difícil que éstas puedan incorporar de forma autónoma medidas de prevención y autocuidado. Por otra parte, la manera de entender la sexualidad de hombres y mujeres, también puede incidir en que algunos hombres vivencien la sexualidad como una experiencia sin límites, por lo tanto, la incorporación de medidas preventivas, como el uso del preservativo tampoco será viable para ellos. Además del género, otras variables relevantes que definen la posición de las personas en la sociedad, son el nivel socioeconómico, edad, etnia variables a tener en cuenta en un primer análisis de vulnerabilidad desde la dimensión social. Un análisis de estas variables, incluye también una mirada sobre la subordinación de género, las desigualdades e inequidades sociales, y la discriminación social.

Las personas pueden ser vulnerables por una de estas dimensiones o por una combinación de ellas.1 Vulnerabilidad Discriminación y Prevención En relación al VIH/SIDA, la discriminación como fenómeno social determina que las personas discriminadas: • Tienen menor acceso y menor apoyo adecuado a la satisfacción de sus necesidades, más aún si dichas necesidades no son ni siquiera reconocidas. • Se aislan de los sistemas de atención de salud por temor al maltrato y al rechazo. Esta menor posibilidad de acceso a los servicios actúa negativamente frente a la adherencia a los controles y cuidados, deteriorando su calidad de vida. • Tienen dificultad para organizarse, lo que limita la posibilidad de desarrollar programas de autoayuda y autocuidado.

1 Como ejemplo podemos citar la discriminación, factor de la dimensión social de la vulnerabilidad, potenciada por las dimensiones individuales, económicas y políticas, que aumenta la vulnerabilidad frente al riesgo de adquirir el VIH.

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• Pierden oportunidades de socializar aprendizajes, logros y dificultades entre sus pares, lo que dificulta ostensiblemente sus relaciones sociales. • Al alejarse de sus redes de apoyo, familiares, sociales y laborales, detienen y dificultan sus procesos de desarrollo personal. • Tienen menos oportunidades de desarrollar habilidades de comunicación y, por tanto, menos posibilidades de ser asertivos al defender sus derechos. • El miedo al aislamiento y la marginación dificulta su acceso y permanencia en el trabajo, por lo que sobrevienen las dificultades económicas, produciéndose un grave deterioro de la satisfacción de sus necesidades básicas. En un análisis de vulnerabilidad frente al VIH y las ITS no sólo tendrá relevancia la discriminación por orientación sexual o actividad (discriminación a hombres homo-bisexuales, hombres que tienen sexo con hombres o a mujeres que tienen sexo con mujeres, personas que ejercen el comercio sexual), sino también las discriminaciones de género, de etnia, de nivel socioeconómico. ROL DEL PROGRAMA EN LA PREVENCIÓN El Rol del Programa frente a la Prevención del VIH/SIDA y las ITS, se ha definido como el de “Facilitar procesos de aprendizaje de la gestión del riesgo, en las personas y en los grupos de personas, apoyando el desarrollo de destrezas y habilidades de cada una de ellas, para que lleven el proceso a cabo en plena libertad” NIVELES DE TRABAJO Y ACCIONES Descripción La Estrategia Nacional de Prevención, en lo particular, se ha implementado a través de acciones con objetivos específicos, desarrollados en 4 niveles simultáneamente, que complementan y potencian su quehacer; y que están dirigidos de manera global a facilitar procesos progresivos de cambio en los comportamientos, actitudes y conocimientos de las personas, grupos y sociedad.

• Nivel Individual o El objetivo es el apoyo personalizado a la gestión del riesgo individual

y la entrega de información y orientación personalizada, a través de la consejería.

• Nivel Grupal Comunitario o Los objetivos son socializar aprendizajes de prevención entre pares,

y promover ambientes sociales que valoren la prevención; a través de iniciativas focalizadas en poblaciones más vulnerables y proyectos comunitarios y comunicacionales con población general.

• Nivel masivo o El objetivo central es mantener el alerta social y la percepción de

riesgo de la población. En este nivel se encuentran las campañas de

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comunicación social, eventos o actividades dirigidas a un público masivo y heterogéneo.

• Nivel Intersectorial e Institucional o El objetivo es sensibilizar y articular áreas de colaboración entre

distintos organismos de gobierno en función de potenciar y ampliar la respuesta nacional al VIH/SIDA y las ITS.

Los niveles de trabajo, junto a los objetivos específicos por nivel y las principales acciones en cada uno de ellos, se presentan en el siguiente esquema: DESCRIPCIÓN DE LAS ACCIONES POR NIVELES

Nivel Masivo Campañas de Comunicación Social: Desde 1991, el Ministerio de Salud de Chile ha desarrollado campañas nacionales de comunicación social en VIH/SIDA, orientadas a promover en la población la adopción progresiva de conductas preventivas, entre otras líneas de acción permanentes. Las campañas comunicacionales han abarcado gran parte de los medios masivos del país de mayor cobertura poblacional: televisión abierta y por cable, radios satelitales, locales y comunitarias, Internet, prensa escrita y vía pública de alto impacto.

Inter institucional

Mant ener A ler t aSoci al y Per cep ci ón de l Riesg o.

Individual

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Masivo

NIVELES DE TRABAJO ACCIONES OBJETIVOS

C ampañas de C omunicac ión So cia l a pobl aci ón gen er al y f ocaliz adaHit os comuni cai ona les

I niciat iv as Foca liza dasEn Pobla cion es Vuln er abl esI nicit ivas com unit ar i as en pobl aci ón gen er al

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Estrategia de Prevención del VIH/SIDA y las ETS en C hile

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Este proceso ha producido resultados que han ido evolucionando desde el posicionamiento inicial del tema en la población; la difusión de información y conocimientos sobre la transmisión y métodos del VIH/SIDA; la instalación de la percepción y conciencia de riesgo, la difusión de servicios para la detección y el tratamiento del VIH/SIDA, y en forma creciente se ha buscado incidir en una mayor alerta social frente a la epidemia. Conmemoración de Hitos Comunicacionales: En esta línea se encuentra el diseño y realización de eventos públicos (musicales, plásticos y literarios) y sociales de información y sensibilización acerca del VIH/SIDA. Estos se realizan preferentemente asociados con el “Candlelight o Día de las velas”(mayo), fecha en la que se recuerda a las personas fallecidas a causa del SIDA; y el Día Mundial del SIDA (1 de diciembre), jornada internacional en la cual se propone un lema de compromiso social contra el VIH/SIDA. A estas dos fechas claves, se han ido incorporando, producto de las experiencias de trabajo locales, otros hitos que contribuyen a ampliar las oportunidades para que la población se sensibilice y se difundan las diferentes iniciativas, involucrando a otros actores sociales a la tarea preventiva en el país: Día de la Mujer, Día del Trabajador, Día Mundial de la Salud, entre otros. Nivel Grupal Comunitario Las acciones grupales y de carácter comunitario, se focalizan en aquellos grupos más vulnerables frente al VIH/SIDA; en un trabajo conjunto con organizaciones e instituciones vinculadas a las temáticas de tal modo que se privilegie la metodología de pares para garantizar respuestas educativas y preventivas acordes a las normas y códigos grupales que se comparten en las poblaciones específicas. Según la información disponible desde diferentes fuentes y que da cuenta de la realidad epidemiológica nacional y de las condiciones determinantes de la vulnerabilidad frente al VIH/SIDA y las ITS, las poblaciones más vulnerables en nuestro país son: - Hombres homo-bisexuales. - Hombres que tienen sexo con otros hombres. - Mujeres que no pueden asegurar pareja exclusiva en su compañero sexual. - Personas que ejercen el comercio sexual (hombres, mujeres, transgéneras). - Población transgénero. - Personas privadas de libertad. - Jóvenes que inician su vida sexual y no han recibido orientación en sexualidad. - Jóvenes con vida sexual activa y bajo acceso a información preventiva. - Personas que viven en sectores rurales. - Pueblos Originarios. - Trabajadores/as

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Es necesario señalar que si bien esta definición apunta a identificar prioridades de trabajo, estas poblaciones y sus condiciones de vulnerabilidad no son estáticas y pueden compartir más de una característica que afecte sus capacidades y habilidades para asumir un cuidado efectivo frente al VIH/SIDA y las ITS. Las acciones comunitarias se realizan en los niveles locales o territoriales, con organizaciones no gubernamentales, organizaciones comunitarias como los grupos juveniles, clubes deportivos, asociaciones culturales y religiosas, juntas de vecinos, entre otras. Las acciones con esta población consideran la posibilidad que en los grupos organizados también exista población vulnerable que no acceda a la información o no se organice, debido al temor al estigma, el rechazo y la discriminación. En la actualidad el nivel grupal comunitario y los grupos más vulnerables identificados en los diagnósticos regionales se abordan a través de las iniciativas focalizadas de prevención. Estas iniciativas se desarrollan con grupos identificados como vulnerables y prioritarias de acuerdo a los antecedentes epidemiológicos, comportamentales y socioculturales analizados por cada región. Por otra parte, también a nivel regional, se desarrollan Iniciativas Comunitarias de Prevención destinadas a Población General, que a diferencia de las anteriores están destinadas a grupos poblacionales más generales (jóvenes, mujeres, población rural), las que tienen el sentido y fundamento de atender las necesidades de toda la población en cuanto a procesos de información básica e intervenciones educativas para la prevención. Nivel Individual En el trabajo a nivel individual se ha desarrollado la Consejería para la Prevención del VIH/SIDA, como una estrategia de información, orientación y apoyo para facilitar la toma de decisiones de las personas. La consejería se entiende como una actividad de escucha activa, confidencial y centrada en la persona, cuyo objetivo es habilitar al consultante para el enfrentamiento del estrés y la toma de decisiones relacionadas con el VIH/SIDA. En el proceso de consejería se busca identificar las barreras que dificultan la prevención; definir y poner en práctica las medidas de prevención más adecuadas para cada situación y mantener las medidas preventivas en el tiempo. Los principales ejes de la Consejería son el apoyo educativo; el apoyo a la gestión del riesgo y el apoyo psicosocial.

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Modalidades de implementación de la consejería para la prevención • Consejería cara a cara en los Servicios de Salud: Existen consejeros(as) formados en los 29 Servicios de Salud del país que se orientan básicamente a la realización de Consejería Pre y Post Test del VIH. • Consejería cara a cara desde Organizaciones Sociales: Esta modalidad ha sido desarrollada en las organizaciones con trabajo en población más vulnerable, hombre homo-bisexuales, HSH, trabajadoras sexuales y personas que viven con el VIH. En este último caso, la consejería está enfocada a la prevención secundaria y a la adherencia a los tratamientos antiretrovirales. • Consejería telefónica: Desde 1997 funciona el FONOSIDA, una línea telefónica anónima, gratuita y confidencial de información sobre SIDA, dependiente del Ministerio de Salud. Su objetivo es facilitar a la población de todo el país el acceso a información, orientación y apoyo en relación al VIH/SIDA, respetando los estilos de vida, la libertad de decisión y autonomía de las personas. Este servicio cuenta con una red de apoyo nacional que facilita la derivación de los consultantes a organizaciones especializadas donde reciben información y apoyo a sus demandas, su número de acceso es 800-378-800. La consejería para la prevención suele desarrollarse en el contexto de la oferta o de la solicitud del test de detección del VIH. Es imprescindible que la decisión de realizarse dicho examen sea voluntaria y con consentimiento informado. En 1994, se dictó una norma que establece la obligatoriedad que la entrega de los resultados positivos del examen del VIH sea acompañada de Consejería, la cual debe ser proporcionada por personal debidamente capacitado (Resolución Exenta Nº 211, del MINSAL, del 10 de Marzo de 1994). Esta resolución fue modificada en febrero de 2001, ampliando esta obligatoriedad a la consejería pre-examen y también a la entrega de resultados negativos; además, se establece la firma de una carta de consentimiento (Resolución Exenta N° 371, del MINSAL, del 2 de febrero de 2001). Finalmente y luego de la promulgación de la Ley 19.779, se legaliza la realización del test VIH, con consentimiento informado y voluntariedad. Nivel Intersectorial e Institucional En el marco del establecimiento de áreas de colaboración y coordinación para el logro de los objetivos de prevención, se realiza un trabajo constante con otros sectores del Gobierno e instituciones a lo largo del país. Las principales acciones en este nivel buscan articular diferentes líneas de trabajos con otros sectores de gobierno e instituciones del ámbito público y privado que permitan ampliar coberturas, relevancia y sostenibilidad de las estrategias preventivas.

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Dado que mientras más acceso tenga la población a diferentes intervenciones, ya sea de información, sensibilización, educación y desarrollo de competencias para la prevención, en múltiples espacios de interacción de vida cotidiana, tendrá mayores oportunidades para la modificación de comportamientos favorables a la prevención. De allí que las acciones implementadas en conjunto con otros actores sociales en centros de estudios (básicos, medios, superiores), lugares de trabajo, centros de salud, espacios de diversión y esparcimiento, locales de las organizaciones territoriales formales e informales, entre otros, cobran una vital y relevante estrategia para asumir socialmente la responsabilidad en la prevención de la epidemia del VIH/SIDA y las ITS. Por otra parte, cada uno de los diferentes sectores que integran el gobierno deben ofrecer servicios a la población y muchos de ellos tienen responsabilidad directa en la intervención sobre distintas dimensiones de la vulnerabilidad, lo que otorga un mayor sentido y coherencia a este esfuerzo conjunto. DESARROLLO ACTUAL DE LAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Respuesta Regional Integrada Como estrategia se fundamenta en la necesidad de consolidar procesos descentralizados, intersectoriales y participativos que permitan integrar y articular en el nivel local las experiencias ya realizadas, así como avanzar en la coordinación de esfuerzos entre el sector Salud y otros sectores –del Estado y de la sociedad civil organizada- que desarrollan temáticas interrelacionadas, como son la sexualidad, el desarrollo personal, el autocuidado y la promoción de la salud, para intervenir más efectivamente en problemas relacionados con la salud sexual y, específicamente, con el VIH/SIDA y las ITS. Propósito General de la Respuesta Regional Integrada: Contribuir a la disminución de la transmisión del VIH/SIDA, las ITS y la discriminación, implementando una respuesta preventiva integrada y articulada que profundice la focalización en poblaciones más vulnerables y asegure la continuidad de acciones comunitarias y comunicacionales en población general y el acceso a recursos y servicios preventivos disponibles. Objetivos específicos:

• Desarrollar Iniciativas Focalizadas de Prevención, centradas en poblaciones más vulnerables, acordes a la realidad epidemiológica y sociocultural de la región, priorizando las unidades de intervención y las acciones más pertinentes.

• Mantener acciones comunitarias y de comunicación dirigidas a la prevención en la población general de la región.

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• Articular la red de servicios y recursos preventivos existente en la región con las iniciativas de prevención desarrolladas, aumentando su potenciación y sinergia.

Principios Estratégicos de la Respuesta Regional Integrada:

• Intersectorialidad. • Participación. • Asociatividad. • Equidad. • Perspectiva de Género. • Transparencia en los procesos administrativos. • Articulación de iniciativas y servicios. • Pertinencia técnica y metodológica en la focalización de unidades de

intervención y en acciones de prevención. Líneas de trabajo que integran la Respuesta Regional Integrada: Focalización de Iniciativas de prevención en poblaciones vulnerables: El Programa de Iniciativas Focalizadas de Prevención, integra, profundiza y rearticula en una sola línea, las experiencias de trabajo desarrolladas en las líneas de Poblaciones Vulnerables Prioritarias y Poblaciones Vulnerables Emergentes, así como hace efectiva la Focalización en Población Socialmente Vulnerable en VIH/SIDA. Se trata de aplicar criterios metodológicos específicos que permitan priorizar las Unidades de Intervención a focalizar y la elección de las estrategias y acciones que le son más pertinentes, definidos a partir del diagnóstico epidemiológico, el análisis de los determinantes de salud y los factores socioculturales a nivel regional. Desarrollo de Iniciativas comunitarias y comunicacionales para población general. Las Iniciativas Comunitarias y Comunicacionales para Población General, están dirigida a desarrollar acciones orientadas a mantener una respuesta dirigida a la población general de la región, incluyendo actividades de información y sensibilización, como talleres, sesiones educativas o diseño de materiales de difusión; así como continuar acciones ligadas a hitos comunicacionales, como el Día de las Velas (Candlelight) o el Día Mundial del SIDA, entre otros. Entre estas iniciativas también se destacan las campañas de comunicación social que se orientan a un público masivo, como las que algunas regiones están implementando en el período estival, denominadas “campañas de prevención en verano”. Dado que la Campaña Nacional de Comunicación para la Prevención del VIH/SIDA, Descentralizada y participativa, se desarrolla con un Modelo de Gestión propio, en

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una articulación entre las necesidades comunicacionales para el país y con un esfuerzo de identificación regional, no se incluye en este nivel. Articulación de servicios de prevención disponibles. Dado que en la actualidad se cuenta con una amplia oferta de diferentes servicios que directa o indirectamente, contribuyen a la prevención del VIH y las ITS y que hay instrumentos imprescindibles para avanzar en materia de prevención, se ha establecido que un modo eficiente de poner éstos a disposición de la población regional, lo constituye la Articulación de la Oferta de Servicios Regionales en Prevención. Los principales servicios están referidos a:

• Consejería en Prevención Primaria para VIH e ITS. • Acceso a Condones. • Otros Servicios disponibles.

Esta estrategia permitirá a todos quienes trabajan en las regiones, visibilizar la existencia de estos servicios y articularlos adecuadamente con el resto de las iniciativas en curso en la región, con miras a que efectivamente constituyan ejes mutuamente sinérgicos y complementarios. III. ESTRATEGIAS DE ATENCIÓN INTEGRAL

1. Elaboración, actualización y difusión del Modelo de Atención Integral, de Guías Clínicas, Protocolos y Normas para la atención de Personas que Viven con VIH/SIDA, cursan con una ITS o ejercen el comercio sexual.

2. Promoción de la atención en salud a PVVIH por equipos profesionales multidisciplinarios en los Centros de Atención de Personas que Viven con VIH/SIDA, dependientes de los Servicios de Salud Pública.

3. Promoción de la atención oportuna de las personas que cursan con una ITS o ejercen el comercio sexual.

4. Provisión de tratamientos Antiretrovirales, profilaxis y tratamiento de Infecciones Oportunistas, según protocolos actualizados, y tratamiento de reacciones adversas provocadas por Antiretrovirales (ARV).

5. Provisión de técnicas diagnósticas, profilaxis y tratamientos para personas que cursan con una ITS o ejercen el comercio sexual según normativas y protocolos actualizados

6. Favorecer la capacidad resolutiva diagnóstica y de monitoreo de la evolución clínica.

7. Prevención de la Transmisión Vertical (de madre a hijo/a) del VIH y la sífilis. 8. Consejería de apoyo al autocuidado, adherencia a tratamientos y prevención

secundaria. 9. Promoción del apoyo psicosocial y no discriminación a las Personas que

Viven con VIH/SIDA.

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10. Fomento de la Participación Social de las Personas que Viven con VIH/SIDA. 11. Promoción de estudios e información científica nacional relacionada con la

atención integral de Personas que Viven con VIH/SIDA. 12. Capacitación periódica a los equipos de salud.

SISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD A PERSONAS QUE VIVEN CON VIH. El Sistema de Salud Pública cuenta con Centros de Atención a Personas que viven con VIH (adultos y niños) en los Servicios de Salud. Estos Centros de Atención se encuentran en los CDT, CAE o CETS2. En cada uno de esos Centros existe un equipo interdisciplinario encargado de la recepción, diagnóstico, tratamiento y atención continua de los consultantes. Los requisitos generales para que las personas puedan ingresar a los programas de estos Centros de Atención son:

1. Ser beneficiario(a) del Sistema Público de Salud. 2. Residir en el sector correspondiente al Servicio de Salud en que se solicita

atención, acreditado por Certificado de Residencia. 3. Tener un diagnóstico serológico VIH+, confirmado por el Instituto de Salud

Pública. ACCESO A LAS TERAPIAS ANTIRETROVIRALES (TARV) EN CHILE. En Chile, el acceso a tratamiento antiretroviral (TARV), se inicia el año 1993, y en concordancia con los avances científicos logrados hasta ese momento, los tratamientos se basaron en monoterapias y, luego –desde 1996-, en biterapias. En 1999 se continuó el mejoramiento de la calidad de las terapias incorporando en forma parcial la triterapia. El 1 de junio de 2003 se alcanzó la cobertura del 100% en el sistema público de salud. Con la incorporación del acceso a tratamiento antiretroviral en las Garantías Explícitas en Salud (Ley 19.966), a partir del 1 de julio de 2005 se compromete la sustentabilidad legal de cobertura del 100% del tratamiento antiretroviral para las personas que lo requieran de acuerdo a Guía Clínica vigente. Algunas de las estrategias utilizadas para aumentar la eficiencia de recursos en la compra de estos medicamentos son:

1. Una compra centralizada, obteniendo economía de escala, originada por compras de un mayor volumen desde el Ministerio de Salud.

2. Participación en iniciativas internacionales para mejorar el acceso a TARV. 3. Negociaciones nacionales e internacionales con Compañías Farmacéuticas. 4. Un protocolo terapéutico estandarizado para todo el país.

2 CDT: Centro de diagnóstico terapéutico. CAE: Consultorio Adosado de Especialidades. CETS: Centro de Enfermedades de Transmisión Sexual. Policlínicos adosados a Hospitales tipo 4.

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5. Comité Científico Asesor con el propósito de velar por el cumplimiento de las Guías Clínicas y unificar los criterios de esquemas terapéuticos utilizados, los médicos tratantes envían solicitudes de inicio o cambio de tratamiento a la Comisión Nacional del SIDA, las que son analizadas por el Comité Científico Asesor sugiriendo los esquemas más apropiados para cada persona, de acuerdo a los antecedentes señalados en el Formulario de Solicitud de Tratamiento elaborado específicamente para este fin.

6. Evaluación de impacto de tratamiento antiretroviral, en adultos y niños a través de estudios de cohorte. Estos estudios constituyen evidencias científicas nacionales para las actualizaciones de la Guía Clínica y proveen de información utilizada en el Plan de Compras de ARV, lo que permite estimar las necesidades y evaluar las fluctuaciones de uso de cada fármaco

Las toxicidades provocadas por los antiretrovirales, requieren de tratamientos específicos, para ello, desde el Fondo Nacional de Salud (FONASA) se envía en forma semestral, recursos financieros para que cada centro de atención adquiera directamente los medicamentos para tratar las reacciones adversas causadas por las terapias. REGIMEN DE GARANTIAS EXPLÍCITAS EN SALUD, GES. En julio de 2005 entró en vigencia la Ley Nº 19.966 de Garantías Explícitas en Salud. El acceso a tratamiento antiretroviral (TARV) es uno de los problemas prioritarios considerados en dicha Ley, que garantiza:

1. Acceso a tratamiento antiretroviral (TARV) y exámenes de monitoreo virológico e inmunológico y genotipificación para las personas que lo requieren, con cobertura del 100% para los adultos, niños/as y prevención de transmisión vertical.

2. Oportunidad que establece los tiempos máximos de espera (entre 7 y 35 días) para recibir los tratamientos antiretrovirales.

3. Protección financiera que establece un co-pago de un 20% del esquema terapéutico y exámenes de monitoreo. Sin embargo, en el sistema público de salud dichas prestaciones son gratuitas para sus beneficiarios (FONASA, PRAIS).

Esta Ley es aplicable para los beneficiarios de FONASA y las ISAPRES.

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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL PARA PERSONAS ADULTAS QUE VIVEN CON VIH. El tratamiento de las personas adultas VIH/SIDA en Chile, se encuentra protocolizado en la Guía Clínica Garantías Explicitas en Salud (GES). Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, VIH/SIDA, la cual establece los siguientes criterios:

1. Esquemas de primera línea, para personas sin tratamiento previo, y/o sin fracasos previos

2. Esquemas de rescate, para personas que requieren cambio de TARV por fracaso virológico previo.

Los cambios de tratamiento por fracaso virológico se realizan previo examen de Genotipificación para evaluar resistencia a los ARV. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL PARA NIÑOS Y NIÑAS QUE VIVEN CON VIH/SIDA. El tratamiento de los niños y niñas con VIH/SIDA en Chile, se encuentra protocolizado en la Guía Clínica Garantías Explicitas en Salud (GES). Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, VIH/SIDA,, la cual establece los siguientes criterios:

3. Esquemas de primera línea, para personas sin tratamiento previo, y/o sin fracasos previos

4. Esquemas de rescate, para personas que requieren cambio de TARV por fracaso virológico previo.

Los cambios de tratamiento por fracaso virológico se realizan previo examen de Genotipificación para evaluar resistencia a los ARV. Las dosis de los medicamentos en niños/as dependen de la edad, peso y superficie corporal. PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL. La Ley 19.996, establece entre las Metas de Cobertura de Medicina Preventiva, la oferta del Test de Elisa a las embarazadas en control, con consejería y consentimiento informado. En forma complementaria, la Norma de Prevención de Transmisión Vertical del VIH (Nº 81, aprobada por Resolución Exenta Nº 622 del 17.10.2005), establece el protocolo de Prevención de Transmisión Vertical que se aplica a las embarazadas que resultaran VIH (+) y considera tratamiento en tres fases, a saber:

1. Embarazo: uso de antiretrovirales a partir de la semana 24 de gestación o al momento del diagnóstico de VIH, si este ocurriera después. Si la embarazada tiene criterios clínicos o inmunológicos para inicio de TARV,

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ésta debe iniciarse de inmediato, independiente de las semanas de gestación.

2. Parto: uso de ARV durante cuatro horas antes de inicio de trabajo de parto. 3. Recién nacido: uso de antiretrovirales en el recién nacido, durante las

primeras 6 semanas de vida. 4. El tratamiento para Prevención de Transmisión Vertical, está garantizado

por GES. La Norma considera la oferta del Test de Elisa para VIH a las embarazadas a más tardar en el 2º control de embarazo y del Test Rápido para usar en maternidades en aquellas mujeres que no controlaron su embarazo. Las embarazadas que resultaran VIH (+), confirmadas por el Instituto de Salud Pública (ISP), deben continuar sus controles de embarazo en Alto Riesgo Obstétrico (ARO), además, deben iniciar atención por la patología VIH en el Centro de Atención Integral de PVVIH. La vía de resolución del parto es a través de cesárea electiva. Siempre se debe suspender la lactancia materna y reemplazar la alimentación del recién nacido por sustitutos de leche materna. Desde FONASA se transfieren recursos financieros para la compra de los reactivos para Test de Elisa, Test Rápidos y sustituto de leche materna. EXAMENES DE MONITOREO. Las GES también consideran el acceso y protección financiera para los exámenes de:

• Linfocitos totales y CD4/CD3/CD8 • Determinación de carga viral • Test de Resistencia Genética o Genotipificación

INFECCIONES OPORTUNISTAS. La infección por VIH, provoca una disminución de linfocitos CD4, causando una inmunodepresión celular, lo que explica la reactivación de una serie de infecciones latentes adquiridas anteriormente y/o aparición de ciertas enfermedades llamadas infecciones o enfermedades oportunistas. Las personas que viven con VIH pueden acceder, en su centro de atención, a los medicamentos para profilaxis y/o tratamiento de Infecciones Oportunistas, según indicaciones del/ la médico(a) tratante. Estos medicamentos no están garantizados por GES, sin embargo, desde Fondo Nacional de Salud, se transfieren recursos financieros para que los Servicios de Salud compren de acuerdo a las necesidades de las personas en control, de esta forma el 100% de las personas que lo requieren acceden a estos medicamentos.

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APOYO PSICOSOCIAL A PERSONAS QUE VIVEN CON VIH. Las personas que viven con VIH (niños/as, adolescentes y adultos/as), requieren la implementación de un sistema de apoyo psicosocial que permita atender, entre otros, las siguientes situaciones:

1. Impacto de la notificación del VIH. 2. Proceso de vivir con VIH. 3. Discriminación y/o aislamiento social, por vivir con VIH. 4. Autocuidado y Prevención secundaria del VIH. 5. Adherencia a los tratamientos y controles de salud.

Estas situaciones, que vulneran sistemáticamente la calidad de vida de quienes viven con VIH, demandan intervenciones personalizadas, grupales y/o sociales que posibiliten la contención emocional, el manejo de información actualizada y la implementación de conductas de autocuidado. Los servicios de apoyo psicosocial pueden ser obtenidos en los Centros de Atención Hospitalaria a PVVIH que cuentan con personal de salud capacitado en Consejería en VIH/SIDA y con profesionales psicólogos y asistentes sociales. Las actividades desarrolladas por estos/as profesionales permiten una atención personalizada para la identificación de conflictos psicológicos y sociales relevantes que se asocian al VIH/SIDA. También es posible el desarrollo de habilidades, personales y grupales, para la implementación de soluciones que se relacionan, entre otros temas, con el diagnóstico y su comunicación voluntaria; los tratamientos y las exigencias de una alta adherencia; las relaciones de pareja y la prevención secundaria; el cuidado de los hijos; la integración en ámbitos educacionales y laborales, así como el ejercicio de los derechos ciudadanos, en general. SISTEMA DE ATENCIÓN DE SALUD EN ITS.

Una ITS que no recibe tratamiento puede acrecentar hasta 10 veces el riesgo de infección y transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)3. Por otra parte, el Informe sobre el Desarrollo Mundial del Banco Mundial (1993) señala que la detección y el tratamiento prenatal de la sífilis es una de las intervenciones disponibles más costoefectivas4. En Chile, las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) se encuentran reguladas por el Código Sanitario, el Reglamento sobre Infecciones de Transmisión Sexual y por

4 UNFPA. Estado de la población mundial: el consenso del Cairo diez años después: población, salud reproductiva y acciones mundiales para eliminar la pobreza. UNFPA; 2004. 5

World Bank. World Development Report 1993: investing in health. New York: World Bank, 1993.

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las Normas de Manejo y Tratamiento de las Infecciones de Transmisión Sexual, del año 2008. 5

Estos documentos establecen claramente las condiciones en las cuales se deben realizar las acciones de salud destinadas a evitar la transmisión de estas infecciones así como las responsabilidades de las distintas instituciones. De esta forma, el Código señala en el Art. 38 del Párrafo II del Título II del Libro I, de las Enfermedades Venéreas: “El Servicio Nacional de Salud tendrá a su cargo la lucha contra las enfermedades venéreas y procurará evitar su propagación por todos los medios educacionales, preventivos o de otro orden que estime necesarios”. El Reglamento en tanto, establece en sus artículos la gratuidad de la atención, la confidencialidad y la exigencia respecto de que cada red asistencial determine el o los establecimientos que brindarán atención especializada para estas infecciones. La normativa establece que la atención especializada para las ITS se debe desarrollar al interior de las Unidades de Atención y Control en Salud Sexual (UNACESS), las cuales pueden estar localizadas al interior de CDT, CAE u otros Servicios Clínicos que la autoridad local determine. Las UNACESS realizan actividades en el entorno clínico destinadas al abordaje de las necesidades de salud de las personas que consultan por una ITS, que perciben riesgo frente a estas infecciones y acciones de salud preventivas orientadas a las personas que ejercen el comercio sexual. ACTIVIDADES DE LA UNACESS 1. Consulta especializada de Morbilidad en ITS. 2. Control especializado de Morbilidad en ITS. 3. Consulta de Salud Sexual. 4. Control de Salud Sexual. 5. Atención a Víctimas de Violencia Sexual. 6. Educación personalizada. 7. Consejería para la gestión de riesgo de ITS. 8. Consejería pre y post test de ELISA para VIH. 9. Manejo de la(s) Pareja(s) / Contacto(s) Sexual(es). 10. Capacitación. 11. Otras Actividades.

6 Disponible en www.minsal.cl

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La atención de ITS considera el acceso a pesquisa, diagnóstico, tratamiento y seguimiento, a la entrega de conserjería y condones como parte de la atención integral de salud. La atención preventiva de las personas que ejercen el comercio sexual se denomina “Control de Salud Sexual” y se define como el control de salud, biopsicosocial, periódico, que se entrega a personas que ejercen el comercio sexual, dirigido hacia aspectos relacionados con la salud sexual y la mantención de condiciones saludables, con especial énfasis en la detección, tratamiento precoz de las ITS, así como en su prevención. Considera la atención diferenciada por sexo y con enfoque de género, incluyendo la oferta de exámenes, consejería en gestión de riesgo, examen clínico general y segmentario y derivación oportuna según corresponda. El acceso a las UNACESS considera la atención mediante el sistema de referencia y contrarreferencia y la atención por demanda espontánea.