Miguel CESPEDES BarrenecheaMiguel CESPEDES BarrenecheaMMéédico Anestesidico AnestesióólogologoCentro MCentro Méédico Navaldico Naval

La La ““intubaciintubacióón en secuencia rn en secuencia ráápida" pida" (ISR) es el procedimiento de elecci(ISR) es el procedimiento de eleccióón n para lograr el acceso y control inmediato para lograr el acceso y control inmediato de la vde la víía aa aéérea rea en la mayoren la mayoríía a de las de las situaciones de emergencia situaciones de emergencia

La aspiraciLa aspiracióón pulmonar del contenido n pulmonar del contenido ggáástrico debe ser, nuestra segunda strico debe ser, nuestra segunda preocupacipreocupacióón cuando hemos decidido n cuando hemos decidido intubar a un paciente sea por el motivo intubar a un paciente sea por el motivo que sea, justo despuque sea, justo despuéés de plantearnos s de plantearnos la dificultad de la intubacila dificultad de la intubacióón en sn en síí..

Para que se produzca una aspiraciPara que se produzca una aspiracióón n pulmonar del contenido gpulmonar del contenido gáástrico deben strico deben reunirse una serie de requisitos:reunirse una serie de requisitos:

--Tiempo desde la Tiempo desde la úúltima ingestaltima ingesta--Impedimento para su evacuaciImpedimento para su evacuacióón n --DisminuciDisminucióón de su motilidad:n de su motilidad:--Ciertos tipos de alimentos:Ciertos tipos de alimentos:

*Comidas s*Comidas sóólidaslidas*Comidas *Comidas hipercalhipercalóóricasricas*Alimentos hipo o *Alimentos hipo o hiperosmolareshiperosmolares

--Tono parasimpTono parasimpáático elevadotico elevado--AnsiedadAnsiedad--DolorDolor--PartoParto--ObstrucciObstruccióón intestinaln intestinal--ÍÍleo (que se debe sospechar en todo leo (que se debe sospechar en todo paciente con vpaciente con vóómitos o signos de mitos o signos de irritaciirritacióón peritoneal)n peritoneal)

Factores predisponentes para la aspiración gástrica

--HipotensiHipotensióónn--ShockShock--OpioidesOpioides--ObesidadObesidad--Edad avanzadaEdad avanzada--Enfermedad ulcerosaEnfermedad ulcerosa--Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal

Factores predisponentes para la aspiración gástrica

--GastropatGastropatíía diaba diabééticatica--MixedemaMixedema--UremiaUremia--Alteraciones Alteraciones hidroelectrolhidroelectrolííticasticas--Traumatismos, es muy importante la Traumatismos, es muy importante la relacirelacióón entre la hora de la n entre la hora de la úúltima ltima ingesta y la hora del accidente.ingesta y la hora del accidente.--Por Por úúltimo, tener en cuenta que la ltimo, tener en cuenta que la producciproduccióón de jugos gn de jugos gáástricos es de stricos es de unos 2000 unos 2000 mlml/d/díía y esta continua a y esta continua durante la anestesia.durante la anestesia.

Factores predisponentes para la aspiración gástrica

El EEI es competente hasta presiones El EEI es competente hasta presiones intragintragáástricasstricas de 20 de 20 cmcm de H2O en de H2O en condiciones normales, pero diversas condiciones normales, pero diversas circunstancias pueden alterar su circunstancias pueden alterar su funcionalidad: funcionalidad:

Causas que disminuyen la presiCausas que disminuyen la presióón del EEI:n del EEI:

--Hernia Hernia hiatalhiatal--Reflujo Reflujo gastroesofgastroesofáágicogico--EsclerodermiaEsclerodermia--AcalasiaAcalasia--TabaquismoTabaquismo

BetaBeta--adrenadrenéérgicosrgicosDopaminaDopaminaNitroprusiatoNitroprusiato ssóódicodicoAminofilinaAminofilinaNitratosNitratosAntagonistas del calcioAntagonistas del calcioAnticolinAnticolinéérgicosrgicos: Atropina, : Atropina, escopolaminaescopolamina, , GlicopirrolatoGlicopirrolato

·· TiopentalTiopental SSóódico (TPS)dico (TPS)·· HalotanoHalotano o o enfluranoenflurano mas N2O (pero mas N2O (pero

estos ademestos ademáás disminuyen la presis disminuyen la presióón n intragintragáástricastrica por lo que su efecto total por lo que su efecto total sobre el reflujo sobre el reflujo gastroesofgastroesofáágicogico (RGE) (RGE) es inciertoes incierto

·· MMóórficosrficos: morfina, : morfina, meperidinameperidina·· UtilizaciUtilizacióónn de relajantes de relajantes

neuromuscularesneuromusculares (RNM)(RNM)·· DiazepamDiazepam

Anestésicos

Aumenta la incidencia de RGE:Aumenta la incidencia de RGE:

--tostos--vvóómitomito--entrada de aire en el estomago por entrada de aire en el estomago por

ventilaciventilacióón con mascarilla a presin con mascarilla a presióón n positivapositiva

--CirugCirugíía a laparosclaparoscóópicapica, por el , por el neumoperitoneoneumoperitoneo

--PosiciPosicióón de n de TrendelemburgTrendelemburg--EmbarazoEmbarazo--Uso de anticonceptivos oralesUso de anticonceptivos orales

REFLUJO GASTRO ESOFAGICO

LLa existencia de una abolicia existencia de una abolicióón o disminucin o disminucióón de los n de los reflejos defensores de la vreflejos defensores de la víía aa aéérea.rea.oo ACVACVoo encefalopatencefalopatííasasoo Estado alcohEstado alcohóólicolicooo AdministraciAdministracióón de sedantesn de sedantesoo AnestAnestéésicossicosoo convulsionesconvulsionesoo Paro cardiacaParo cardiaca

Desarrollo de un SDRA.Desarrollo de un SDRA.

vía aérea

Existen otros FExisten otros Fáármacos que aumentan el tono rmacos que aumentan el tono del EEI y por tanto del EEI y por tanto ““protegerprotegerííanan”” contra un RGE:contra un RGE:MetoclopramidaMetoclopramidaAlfa Alfa adrenadrenéérgicosrgicosAntiAntiáácidos cidos DiazepamDiazepamVecuronioVecuronioDosis altas de Dosis altas de neostigminaneostigminaSChSChProstaglandina E2 Prostaglandina E2 Por otro lado, Por otro lado, KetaminaKetamina, Midazolam, , Midazolam, AtracurioAtracurio, , PropanololPropanolol, , CimetidinaCimetidina y y RanitidinaRanitidina no varno varíían el an el tono del EEI.tono del EEI.

FARMACOS QUE INCREMENTAN EL EEI

La aspiraciLa aspiracióón de una cantidad n de una cantidad significativa de lsignificativa de lííquido gquido gáástrico al strico al pulmpulmóón determina insuficiencia n determina insuficiencia respiratoria aguda independientemente respiratoria aguda independientemente de las caracterde las caracteríísticas del aspirado. sticas del aspirado. Si el lSi el lííquido tiene un quido tiene un pHpH mayor de 2,5 es mayor de 2,5 es isotisotóónico y no contiene partnico y no contiene partíículas, el culas, el paciente se puede recuperar paciente se puede recuperar rráápidamentepidamente..

El paciente suele recuperarse a partir El paciente suele recuperarse a partir de 24de 24--48 horas.48 horas.

La aspiraciLa aspiracióón de contenido n de contenido áácido cido conlleva: conlleva: --destruccidestruccióón alveolon alveolo--capilar, capilar, --congesticongestióón capilar, n capilar, --edema intersticial, edema intersticial, --hemorragia hemorragia intraalveolarintraalveolar, , --inflamaciinflamacióón mediada por n mediada por neutrneutróófilosfilos, , --hipertensihipertensióón pulmonar por n pulmonar por vasoconstriccivasoconstriccióón n hiphipóóxicaxica--hipovolemiahipovolemia--hipotensihipotensióón por la injuria pulmonar.n por la injuria pulmonar.

•• La aspiraciLa aspiracióón de partn de partíículas culas mayores puede producir mayores puede producir obstrucciobstruccióón o ser vehn o ser vehíículo culo de infecciones, pueden de infecciones, pueden producir reacciproducir reaccióón de n de cuerpo extracuerpo extrañño con o con formaciformacióón de n de granulomasgranulomas y y fibrosis.fibrosis.

Junto con el contenido gJunto con el contenido gáástrico, puede strico, puede haber sangre, piezas dentales o prhaber sangre, piezas dentales o próótesis. tesis. Las grandes aspiraciones producen Las grandes aspiraciones producen inmediatamente alteraciones de la inmediatamente alteraciones de la oxigenacioxigenacióón y ventilacin y ventilacióón (casi n (casi ahogamiento) ahogamiento) ““perper sese””, , independientemente de la composiciindependientemente de la composicióón de n de las mismas. las mismas.

En un alto porcentaje de casos la clEn un alto porcentaje de casos la clíínica es silente.nica es silente.AdemAdemáás de observarse el contenido gs de observarse el contenido gáástrico en la strico en la orofaringeorofaringe, aparecen: , aparecen: --tos, tos, --taquicardia, taquicardia, --disminucidisminucióón de la n de la pulsioximetriapulsioximetria, , --cianosis, cianosis, --hipoxemiahipoxemia, , --ShockShock, , --alteraciones en la auscultacialteraciones en la auscultacióón (n (sibilanciassibilancias, , roncusroncus, , estertores) estertores) --alteracialteracióón de los gases sangun de los gases sanguííneos (disminucineos (disminucióón de n de la PO2) la PO2) --hallazgos radiolhallazgos radiolóógicos (edema pulmonar) gicos (edema pulmonar) --desarrollo de un SDRA.desarrollo de un SDRA.

AyunoAyuno

En algunas situaciones se nos plantean como En algunas situaciones se nos plantean como emergencias indicaciones quiremergencias indicaciones quirúúrgicas que no lo rgicas que no lo son tanto y que debemos valorar son tanto y que debemos valorar adecuadamente. adecuadamente. En cuanto a la cirugEn cuanto a la cirugíía programada, no parece a programada, no parece necesario un ayuno tan prolongado como necesario un ayuno tan prolongado como habitualmente se exige y esthabitualmente se exige y estáá comprobado que comprobado que pacientes que desayunan una tostada y una taza pacientes que desayunan una tostada y una taza de cafde caféé con leche o 100 con leche o 100 mlml de agua 2 horas antes de agua 2 horas antes de la cirugde la cirugíía tienen el mismo volumen y a tienen el mismo volumen y pHpHggáástrico que los que ayunan un periodo mayorstrico que los que ayunan un periodo mayor

MEDIDAS PREVIAS A LA INTUBACION

TTéécnicas regionalescnicas regionalesPor supuesto se deben tomar todas las Por supuesto se deben tomar todas las precauciones por si en algprecauciones por si en algúún momento n momento fuese necesaria una intubacifuese necesaria una intubacióón bien n bien porque empeorara la situaciporque empeorara la situacióón del n del paciente o bien porque paciente o bien porque ééste sintiera ste sintiera molestias.molestias.

HHay varias medidas que podemos tomar ay varias medidas que podemos tomar con este fin:con este fin:Sonda nasoSonda naso--ggáástricastricaque se pueda evacuar la mayor cantidad que se pueda evacuar la mayor cantidad de contenido gde contenido gáástrico. Aunque debemos strico. Aunque debemos tener en cuenta cuando se evacue el tener en cuenta cuando se evacue el contenido gcontenido gáástrico pudiera no ser strico pudiera no ser eliminarlo por completo y no evitar el eliminarlo por completo y no evitar el riesgo de aspiraciriesgo de aspiracióón.n.

No existe un criterio uniforme sobre si No existe un criterio uniforme sobre si debe permanecer colocada la sonda debe permanecer colocada la sonda SNG durante la inducciSNG durante la induccióón de la n de la anestesia. anestesia. Existen dos escuelas; una supone que Existen dos escuelas; una supone que la SNG interfiere en la funcionalidad del la SNG interfiere en la funcionalidad del EEIEEI y disminuye la efectividad de la y disminuye la efectividad de la presipresióón n cricoideacricoidea y por tanto aumenta y por tanto aumenta el riesgo de regurgitaciel riesgo de regurgitacióón, la otra cree n, la otra cree que la SNG podrque la SNG podríía desviar, en caso de a desviar, en caso de vvóómito el contenido gmito el contenido gáástrico, con lo strico, con lo que este no llegarque este no llegaríía a la traquea. a a la traquea.

MetoclopramidaMetoclopramidaAunque estAunque estáá discutida, ha demostrado su discutida, ha demostrado su capacidad para aumentar el vaciado capacidad para aumentar el vaciado ggáástrico, aumentar del tono del EEI y su strico, aumentar del tono del EEI y su efecto antiemefecto antieméético. tico. Aumento del Aumento del pHpH ggáástricostricoAntiAntiáácidos], mientras que si el anticidos], mientras que si el antiáácido cido es no es no particuladoparticulado la lesila lesióón se asemeja a la n se asemeja a la producida por suero salino fisiolproducida por suero salino fisiolóógico.gico.

FARMACOS ANTIEMETICOS

Aumento del Aumento del pHpH ggáástricostricoAntiAntiáácidos], mientras que si el cidos], mientras que si el antiantiáácido es no cido es no particuladoparticulado la lesila lesióón se n se asemeja a la producida por suero asemeja a la producida por suero salino fisiolsalino fisiolóógico.gico.

Reducen la secreciReducen la secrecióón y disminuyen el n y disminuyen el volumen gvolumen gáástrico (aunque esto strico (aunque esto úúltimo ltimo estestáá muy cuestionado), incluso en los muy cuestionado), incluso en los pacientes que han tomado lpacientes que han tomado lííquidos 2quidos 2--3 3 horas antes el problema esthoras antes el problema estáá en que se en que se debe administrar 60debe administrar 60--90 min. antes de la 90 min. antes de la cirugcirugíía. Es conveniente combinar los a. Es conveniente combinar los antianti H2 con la H2 con la MetoclopramidaMetoclopramida para para obtener un mejor efectoobtener un mejor efecto..

PreparaciPreparacióónn::Preparar todos los elementos necesarios. Estando Preparar todos los elementos necesarios. Estando en el servicio hospitalario, en el servicio hospitalario, óó en la ambulancia, en la ambulancia, controlar que estcontrolar que estéén y que funcionen los elementos n y que funcionen los elementos para vpara víía aa aéérea. Oxrea. Oxíígeno, aspiracigeno, aspiracióón, accesos n, accesos endovenosos, monitor, oximetrendovenosos, monitor, oximetríía de pulso, bolsaa de pulso, bolsa--vváálvulalvula--mmááscara, laringoscopio, control de ramas, scara, laringoscopio, control de ramas, luz y pilas, distintos tamaluz y pilas, distintos tamañños de tubos os de tubos endotraquealesendotraqueales, que no , que no estestéé pinchado el balpinchado el balóón n inflableinflable, mandril, personal que vaya a , mandril, personal que vaya a colaborar,colaborar, todo elemento auxiliar para la todo elemento auxiliar para la oxigenacioxigenacióón y para la n y para la permeabilizacipermeabilizacióónn de la vde la víía a aaéérea. rea.

Plan BPlan B::Tener listos los elementos adecuados Tener listos los elementos adecuados para una vpara una víía aa aéérea alternativa en caso rea alternativa en caso que falle la IOT. Mque falle la IOT. Mááscara larscara larííngea, ngea, FastrachFastrach, , setset para para cricotiroideotomcricotiroideotomííaa, , setsetpara ventilacipara ventilacióón jet n jet transtraquealtranstraqueal, u otra. , u otra. Es el plan en caso de fracaso de VA.Es el plan en caso de fracaso de VA.

PosiciPosicióónn::(Del operador y del paciente) Posici(Del operador y del paciente) Posicióón de quien n de quien va a realizar la IOT, detrva a realizar la IOT, detráás de la cabeza del s de la cabeza del paciente. Colocarse alineado en la cabecera del paciente. Colocarse alineado en la cabecera del paciente, revisar que dispongamos de un paciente, revisar que dispongamos de un espacio adecuado para realizar las maniobras. espacio adecuado para realizar las maniobras. Valorar que lValorar que lííneas de suero, cabecera de la neas de suero, cabecera de la cama, u otros objetos no perturben el actuar del cama, u otros objetos no perturben el actuar del operador. Posicioperador. Posicióón del cuello y la cabeza del n del cuello y la cabeza del paciente. Cuello en posicipaciente. Cuello en posicióón neutra y fijo con n neutra y fijo con ayuda de un auxiliar en caso de trauma, cuello ayuda de un auxiliar en caso de trauma, cuello no no hiperextendidohiperextendido en nien niñños pequeos pequeñños. os.

PreoxigenaciPreoxigenacióónn::Con oxCon oxíígeno al 100% 3 a 5geno al 100% 3 a 5´́ para para optimizar su saturacioptimizar su saturacióón en sangre, antes n en sangre, antes de realizar la IOT, donde por unos de realizar la IOT, donde por unos segundos no se aportarsegundos no se aportaráá O2.O2.

PremedicaciPremedicacióónn::MedicaciMedicacióón para prevencin para prevencióón de efectos n de efectos adversos que se generaradversos que se generaráán con la IOT. n con la IOT. Dependiendo de las caracterDependiendo de las caracteríísticas del sticas del paciente, su patologpaciente, su patologíía, y el efecto que se a, y el efecto que se desea contrarrestar, serdesea contrarrestar, seráán la o las n la o las drogas que utilizaremos. drogas que utilizaremos. LidocaLidocaíínana, Atropina, , Atropina, FentaniloFentanilo son son algunas de las drogas que pueden ser algunas de las drogas que pueden ser utilizadas para utilizadas para premedicarpremedicar..

Poner Poner ::MedicaciMedicacióón inductora:n inductora:PropofolPropofol: 2 a 2,5 : 2 a 2,5 mgmg/Kg./Kg.EtomidatoEtomidato: 0,2 a 0,3 : 0,2 a 0,3 mgmg//KgKgMidazolam: 0,1 Midazolam: 0,1 mgmg//KgKgFentanilo 5 a 30 mcg/KgFentanilo 5 a 30 mcg/KgKetamina 1 a 2 mg/KgKetamina 1 a 2 mg/Kg

ParParáálisislisis::MedicaciMedicacióón paralizante:n paralizante:SuccinilcolinaSuccinilcolina 1,5 1,5 mgmg//KgKgVecuronioVecuronio 0,1 mg/Kg 0,1 mg/Kg RocuronioRocuronio 0,6 a 1,2 mg/Kg0,6 a 1,2 mg/KgPancuronioPancuronio 0,1 0,1 mgmg//KgKg

PresiPresióón n cricoideacricoidea:: (o Maniobra de (o Maniobra de SellickSellick) ) DespuDespuéés que el paciente perdis que el paciente perdióó la la conciencia, a veces es necesaria para conciencia, a veces es necesaria para poder visualizar mejor el acceso larpoder visualizar mejor el acceso larííngeo. ngeo. Estando el paciente en decEstando el paciente en decúúbito dorsal, bito dorsal, consiste en presionar el cartconsiste en presionar el cartíílago cricoides lago cricoides contra el escontra el esóófago, ligeramente hacia la fago, ligeramente hacia la derecha y arriba.derecha y arriba.

Poner el TuboPoner el Tubo::..

El tubo El tubo endotraquealendotraqueal que utilizamos es, en que utilizamos es, en general, el Ngeneral, el Nºº 7 para la mujer, y N7 para la mujer, y Nºº 8 para 8 para el hombre. Puede colocarse con o sin el hombre. Puede colocarse con o sin mandril, mandril, ééste queda aproximadamente a 2 ste queda aproximadamente a 2 cmcm de la punta del tubo. Muchas veces es de la punta del tubo. Muchas veces es conveniente doblarlo como en palo de conveniente doblarlo como en palo de hockeyhockey, y sostenerlo con la mano derecha , y sostenerlo con la mano derecha por arriba del balpor arriba del balóón, para poder n, para poder direccionarlodireccionarlo mejor.mejor.

ELECCION DEL ELECCION DEL T.E.TT.E.T.

Secuencia de intubaciSecuencia de intubacióónn

Que no entre el aire cuando ausculto Que no entre el aire cuando ausculto epigastrio, y que ingrese adecuadamente epigastrio, y que ingrese adecuadamente en los campos pulmonares. Si dispongo, en los campos pulmonares. Si dispongo, utilizar detector de CO2, y posteriormente utilizar detector de CO2, y posteriormente realizar radiografrealizar radiografíía de ta de tóórax.rax.

ProtecciProteccióón del Tubon del Tubo::

Corroborar que el balCorroborar que el balóón estn estééadecuadamente inflado, y realizar las adecuadamente inflado, y realizar las maniobras de fijacimaniobras de fijacióón del tubo para evitar n del tubo para evitar desplazamientosdesplazamientos, y , y chequeo inmediato de chequeo inmediato de signos vitales del paciente.signos vitales del paciente.

InstrumentalInstrumentalDeberDeberáá comprobarse todo el instrumental comprobarse todo el instrumental antes de proceder a la intubaciantes de proceder a la intubacióónnLaringoscopio Laringoscopio ::

Tubo Tubo endotraquealendotraqueal :: El extremo proximal El extremo proximal tiene un adaptador universal de 15 tiene un adaptador universal de 15 mmmm al al que se ajustan los dispositivos de que se ajustan los dispositivos de ventilaciventilacióón con presin con presióón positiva. El baln positiva. El balóón n de aparece en el extremo distal y debe ser de aparece en el extremo distal y debe ser de baja preside baja presióón y alto volumen n y alto volumen (debi(debiééndose comprobar siempre su ndose comprobar siempre su integridad). En la intubaciintegridad). En la intubacióón debe usarse n debe usarse el tubo de mayor diel tubo de mayor diáámetro posible.metro posible.

GuGuíía a :: Varilla maleable que se introduce en el Varilla maleable que se introduce en el interior del tubo, en situaciones de intubaciinterior del tubo, en situaciones de intubacióón n difdifíícil, para dar rigidez al mismo.cil, para dar rigidez al mismo.InstrumentaciInstrumentacióón adicionaln adicionalJeringa de 10 Jeringa de 10 mLmL para inflado del manguitopara inflado del manguitoPinzas de Pinzas de MagillMagill para retirar cuerpos extrapara retirar cuerpos extrañños o os o para facilitar el control de la puntapara facilitar el control de la puntaSistema de aspiraciSistema de aspiracióónnCCáánula oro farnula oro farííngeangeaSistema mascarillaSistema mascarilla--ambambúú

FentaniloFentaniloRemifentaniloRemifentaniloPentotalPentotalPropofolPropofolRocuronioRocuronioSuccinilcolinaSuccinilcolinaKetaminaKetamina

ActualidadesActualidades

Existen estudios de uso de Remifentanil Existen estudios de uso de Remifentanil para intubacipara intubacióón en secuencia rn en secuencia ráápida.pida.La efectividad de la Succinilcolina y La efectividad de la Succinilcolina y Rocuronio ha sido demostrada en Rocuronio ha sido demostrada en estudios multicentricos y en la prestudios multicentricos y en la prááctica ctica diaria.diaria.Los riesgos altos de aspiraciLos riesgos altos de aspiracióón se han n se han reducido al 20% aproximadamentereducido al 20% aproximadamente

actualidadesactualidades

Se recomienda seguir a su paciente aun Se recomienda seguir a su paciente aun cuando la intubacicuando la intubacióón haya sido un n haya sido un ééxito.xito.Se sugiere alertar de riesgos a paciente y Se sugiere alertar de riesgos a paciente y familiares.familiares.