7/23/2019 Mieloma Múltiple o plasmocitoma

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MIELOMA

(Mieloma de células plasmáticas, mielomatosis)

Enfermedad neoplásica progresiva que se caracteriza por plasmocitom (tumor de células

 plasmáticas) en la médula ósea y por la sobreproducción de una inmunoglobulina monoclonal 

completa (IgG, Ig, Ig! o IgE) o de prote"na de #ence $ones (cadenas ligeras k o l monoclonales

libres)%

El mieloma suele asociarse a lesiones osteolíticas múltiples, hipercalcemia, anemia, lesión renal y

aumento de la susceptibilidad a las infecciones bacterianas; la producción de inmunolobulinas

normales se encuentra alterada! "e calcula #ue la incidencia es de $%&'! personas, con una

relación *arón+muer de ,-+; la mayoría de los pacientes superan los . a/os! 0a pre*alencia en

la ra1a nera es el doble #ue la #ue presenta la población blanca!

Etiología y patogenia

"e desconoce la etioloía, pero se ha suerido una relación con el herpes *irus asociado alsarcoma de 2aposi debido a su halla1o en las células dendríticas culti*adas de pacientes con

mieloma! Este *irus codifica un homóloo de la interleucina -; la interleucina - humana fa*orece el

crecimiento del mieloma y estimula la reabsorción ósea!

"e desconoce la célula específica de orien! El análisis de las secuencias de los enes de las

inmunolobulinas y de los marcadores de superficie celular suiere la e3istencia de una

transformación malina de una célula del centro poserminal!

Anatomía patológica

"e desarrolla una osteoporosis difusa o lesiones osteolíticas discretas, eneralmente en la pel*is,la columna, las costillas y el cráneo! 0as lesiones se deben a la sustitución ósea por plasmocitomas

e3pansi*os o a la secreción de un factor por las células plasmáticas malinas (factor acti*ador de

los osteoclastos)! 0as lesiones osteolíticas suelen ser múltiples, pero en ocasiones aparecen como

una masa intramedular solitaria! 0os plasmocitomas e3traóseos son raros, pero pueden

presentarse en cual#uier órano, especialmente en las *ías respiratorias superiores!

0os plasmocitomas producen 45 en apro3imadamente el 667 de los pacientes con mieloma e 48

en alrededor del $7; el .7 de estos pacientes con mielomas de tipo 45 e 48 también

presentan proteinuira de 9ence :ones! El 6%$7 de los pacientes tienen un mieloma de cadenas

lieras, de manera #ue sus células plasmáticas sólo secretan cadenas lieras monoclonales libres

(proteína de 9ence :ones k o l) y eneralmente falta el componente M en la electroforesis del

suero! El subrupo de pacientes con mieloma de cadenas lieras tiende a presentar mayor 

incidencia de lesiones osteolíticas, hipercalcemia, insuficiencia renal y amiloidosis #ue los otros

tipos de mieloma! El mieloma 4 supone apro3imadamente el 7 de los casos; los ni*eles séricos

suelen ser relati*amente baos y es característica una proteinuria de 9ence :ones intensa (<%=7

de tipo l)! "ólo se han comunicado alunos casos de mieloma 4E! El mieloma no secretor 

(componente M no identificable en suero ni orina) es muy raro (>7 de casos)!

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0os depósitos de amiloide (*! cap! <) se dan en el 7 de los pacientes con mieloma, sobre todo

en a#uellos con proteinuria de tipo 9ence :ones!

Síntomas y signos

0as formas de presentación más comunes son el dolor es#uelético ine3plicable y persistente (sobre

todo en espalda o tóra3), la insuficiencia renal y las infecciones bacterianas recurrentes! "on

frecuentes las fracturas patolóicas y los aplastamientos *ertebrales; estos últimos pueden

conducir a la compresión de la médula espinal con parapleía! 0a insuficiencia renal (ri/ón de

mieloma) puede deberse a la formación intensa de cilindros en los túbulos renales, a atrofia de las

células epiteliales tubulares y a fibrosis intersticial! 0a anemia, a *eces con debilidad y astenia,

predomina en ciertos pacientes y alunos muestran manifestaciones del síndrome de

hiper*iscosidad (*! Macrolobulinemia, más atrás)! 0as adenopatías y la hepatosplenomealia son

infrecuentes!

Diagnóstico

En el paciente con un componente M sérico, cual#uiera de los tres siuientes halla1os permite

establecer el dianóstico de mieloma+ areados de células plasmáticas medulares, lesiones

osteolíticas (sin datos suesti*os de carcinoma metastásico ni enfermedad ranulomatosa) o

proteinuria de 9ence :ones mayor de & m'$. h!

0os datos de laboratorio muestran una anemia normocrómica normocítica con formación de

hematíes en pilas de monedas! 0os recuentos de leucocitos y pla#uetas suelen ser normales! 0a

?"5 está a menudo muy aumentada (a *eces @ mm'h) y el 9AB, la creatinina y el ácido úrico

están ele*ados con frecuencia en el suero! En alunas ocasiones e3iste un hiato aniónico (anion

gap) bao! 0a hipercalcemia aparece en el 7 de los pacientes en el momento del dianóstico! 0a

concentración sérica de microlobulina b$ está ele*ada a menudo y se correlaciona con la masa

de células del mieloma!

0a proteinuria es frecuente debido al e3ceso de síntesis y de secreción de cadenas lieras

monoclonales libres! 0os análisis de orina con tiras de papel no detectan de forma fiable la proteína

de 9ence :ones y la prueba calórica proporciona a menudo resultados erróneos; sin embaro, el

ácido sulfosalicílico y el ácido toluenosulfónico son pruebas de detección útiles! 0a albuminuria

sinificati*a es rara en el mieloma; su presencia suiere la coe3istencia de amiloidosis o de

enfermedad por depósito de cadenas lieras!

0a electroforesis de proteínas séricas muestra un pico M alto, estrecho y homoéneo en

apro3imadamente el <7 de los casos! 0a mo*ilidad del pico puede situarse en cual#uier punto

desde la reión 8$ hasta la lenta! El $7 restante de pacientes sólo sinteti1an cadenas lieras

monoclonales libres (proteína de 9ence :ones) y en la electroforesis sérica presentan

hipoammalobulinemia sin pico M! Bo obstante, en prácticamente todos los pacientes con

mieloma de cadenas lieras aparece un pico M homoéneo en la electroforesis proteíca de la orina

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concentrada! 0a inmunoelectroforesis y la inmunofiación con antisueros monoespecíficos

identifican la clase de inmunolobulina del pico M tanto en suero como en orina!

0as radiografías óseas pueden mostrar las típicas lesiones líticas en sacabocados o bien

osteoporosis difusa! 0as lesiones osteoblásticas son raras y por ello la gammagrafía ósea no

suele ser de utilidad! 0a RMsí puede resultar útil, sobre todo para predecir el resultado en los

pacientes con enfermedad en fases iniciales!

El aspirado y biopsia de la médula ósea suelen mostrar un aumento del número de células

plasmáticas en di*ersas etapas de maduración; su número es normal en raras ocasiones! 0a

morfoloía de las células plasmáticas no se correlaciona con la clase de inmunolobulina

sinteti1ada! 8un#ue los areados de células plasmáticas son dianósticos de tumores medulares,

el mieloma es una enfermedad de distribución focal y a menudo sólo se obser*a inicialmente una

plasmocitosis inespecífica moderada!

ronóstico y tratamiento

0a enfermedad es proresi*a, pero el tratamiento correcto meora tanto la calidad de *ida como suduración! 8lrededor del -7 de los pacientes tratados presentan una meoría obeti*a! 0a mediana

de la super*i*encia es de $,6%& a/os, pero *aría seún la e3tensión de la enfermedad en el

momento del dianóstico, las medidas de sostén adecuadas y la respuesta a los fármacos! En el

momento del dianóstico, las cifras ele*adas de proteína M en suero u orina, los *alores altos

de b$%microlobulina sérica, las lesiones óseas difusas, la hipercalcemia, la anemia y la

insuficiencia renal son sinos pronósticos desfa*orables!

El mantenimiento de la deambulación resulta esencial para e*itar la hipercalcemia y proteer la

calidad del hueso! 0a administración de analésicos y de dosis paliati*as de radioterapia (<%$.5y)

en áreas locali1adas de afectación ósea sintomática ali*ian el dolor de forma sinificati*a! "in

embaro, la radioterapia puede deteriorar la capacidad del paciente para recibir dosis citotó3icas

de #uimioterapia sistémica! Codos los pacientes deben recibir pamidronato (= m'mes por *ía i!*!),

el cual reduce las complicaciones es#ueléticas y disminuye el dolor óseo y la necesidad de

analésicos! Este tratamiento también puede meorar la super*i*encia!

0a hidratación adecuada es fundamental! (&a des'idratación antes de una sobrecarga de contraste

intravenoso puede desencadenar una insuficiencia renal oligrica aguda en los pacientes con

 proteinuria de #ence $ones%) 4ncluso los pacientes con proteinuria de 9ence :ones masi*a

prolonada (D%& 'd) pueden tener una función renal poco alterada si están bien hidratados

(eliminación de orina @$! ml'd)!

0a administración de prednisona, -%< m'd *!o!, es útil para controlar la hipercalcemia; el

pamidronato puede resultar útil en los casos refractarios (*! más atrás)! 8un#ue la mayoría de lospacientes no re#uieren alopurinol, una dosis de & m'd *!o! controla la hiperuricemia! 0os

antibióticos están indicados en las infecciones bacterianas comprobadas, pero no se recomienda

su empleo profiláctico! 0a mayor parte de los pacientes sólo padecen infecciones durante la

neutropenia inducida por la #uimioterapia! En alunos estudios se ha demostrado #ue la

administración profiláctica de inmunolobulina por *ía i!*! reduce el rieso de infecciones! Bo

obstante, debe reser*arse para pacientes seleccionados con infecciones recurrentes! 0a

transfusión de concentrados de hematíes está indicada en la anemia sintomática! 0a eritropoyetina

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recombinante es muy efica1 en la recuperación de la anemia, sobre todo en los pacientes con

alteración de la función renal; sin embaro, su uso debe limitarse a los pacientes en los #ue la

#uimioterapia no consiue ele*ar la cifra de b!

!uimioterapia" 0a respuesta a la #uimioterapia se demuestra por un descenso del componente M

en suero u orina! 0a #uimioterapia con*encional elimina en raras ocasiones la proteína M; no

obstante, el empleo de aentes al#uilantes orales (melfalán o ciclofosfamida) produce

eneralmente una meoría obeti*a (reducción D67 del componente M en suero o en orina)! 0a

mediana de super*i*encia puede aumentar en &%F *eces!

0a prednisona ( m'k'd durante . d cada .%-sem) u otros corticoides deben emplearse unto con

el melfalán o la ciclofosfamida! 0os lucocorticoides también pueden utili1arse de forma aislada

para tratar a los pacientes con mieloma recién dianosticado!

El melfalán puede administrarse de manera intermitente (,$6 m'k'd durante . d cada

.%- sem)! 8lrededor de $ sem después de su administración debe reali1arse un recuento

leucocitario en el momento del nadir; si hay más de &! leucocitos'ml, puede #ue la dosis sea

inadecuada! 0a prednisona en administración intermitente (m'k'd durante . d cada - sem)puede meorar la respuesta al melfalán! 0a ciclofosfamida ($m'd durante 6%F d y, a

continuación, 6% m'd como mantenimiento) parece ser tan efica1 como el melfalán! ado #ue

con el empleo de estos fármacos pueden aparecer leucopenia y trombocitopenia, deben *iilarse

de manera estrecha los recuentos de leucocitos y pla#uetas!

En una minoría de pacientes #ue responden al tratamiento sure una leucemia auda no

linfoblástica o un síndrome mielodisplásico, #ue se relacionan probablemente con la duración de la

e3posición a los aentes mutáenos (fármacos al#uilantes e irradiación)! Gor este moti*o, debe

prestarse atención para aseurar #ue los pacientes reciben el tratamiento durante el mínimo

tiempo necesario! Bo se ha demostrado #ue el mantenimiento de la #uimioterapia más allá de este

punto meore la super*i*encia!

0a terapia en altas dosis# es decir, el empleo de pautas más aresi*as con *arios fármacos y

soporte hematopoyético, parece prometedora, si bien ha sido difícil demostrar una meoría de la

super*i*encia lobal en ensayos aleatori1ados! ado #ue debe e*itarse la utili1ación de aentes

al#uilantes en altas dosis (ya #ue da/an las células madres hematopoyéticas), debe considerarse

la administración de *incristina y do3orrubicina en perfusión unto con de3ametasona oral antes del

trasplante! En un estudio se ha comprobado #ue la terapia en altas dosis seuida de trasplante

autóloo de médula ósea meora las tasas de remisión y super*i*encia en pacientes #ue recibieron

pre*iamente *arios ciclos de #uimioterapia con*encional!

El tratamiento de soporte con células madres periféricas autólogas ha sustituido en ran

medida al trasplante de médula ósea en los pacientes con mieloma #ue se someten a#uimioterapia mieloablati*a! Este procedimiento debe plantearse en indi*iduos menores de F a/os

con enfermedad estable o sensible tras *arios ciclos de tratamiento con #uimioterapia

con*encional! "in embaro, la mortalidad relacionada con este tratamiento es ele*ada!

"e ha ensayado la terapia de mantenimiento con fármacos no #uimioterápicos como el interferón,

#ue prolona la remisión, pero #ue presenta un efecto escaso sobre la super*i*encia lobal! "e

está e*aluando el papel de los lucocorticoides!

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