ENFOQUE NEURORTOPEDICO ENFOQUE NEURORTOPEDICO DEL MIELOMENINGOCELEDEL MIELOMENINGOCELE

Dr. Dr. JoseJose CifoneCifone

3434toto Congreso Argentino de PediatrCongreso Argentino de Pediatríía 2006 a 2006 MiMiéércoles 4, jueves 5, viernes 6 y srcoles 4, jueves 5, viernes 6 y sáábado 7 de Octubre de 2006bado 7 de Octubre de 2006

Ciudad de CCiudad de Cóórdoba rdoba •• ArgentinaArgentina

BREVE HISTORIABREVE HISTORIABREVE HISTORIA

� Nicholai Talpius 1658

� Morgagni 1796

� Virchow 1875

�� NicholaiNicholai TalpiusTalpius 16581658

�� MorgagniMorgagni 17961796

�� VirchowVirchow 18751875

EMBRIOLOGIA

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA

�� Espina bEspina bíífida ocultafida oculta

�� MieloceleMielocele

�� MeningoceleMeningocele

�� MielomeningoceleMielomeningocele

LIPOMENINGOCELE

� No hidrocefalia

� Nivel motor aceptable

� INSENSIBILIDAD

� Trastornos Urinarios

�� No hidrocefaliaNo hidrocefalia

�� Nivel motor aceptableNivel motor aceptable

�� INSENSIBILIDADINSENSIBILIDAD

�� Trastornos UrinariosTrastornos Urinarios

1:1,5 por 1000 nacidos vivos1:1,5 por 1000 nacidos vivos

INCIDENCIAINCIDENCIA

Irlanda, Israel y ciertas zonas de Irlanda, Israel y ciertas zonas de AfricaAfrica ??????4 : 5 por cada 1000 Nacidos vivos4 : 5 por cada 1000 Nacidos vivos

DIAGNOSTICO PRECOZDIAGNOSTICO PRECOZ

�� EcografEcografíía a →→ 17 17 –– 20 semanas20 semanas

�� ααfetoproteinasfetoproteinas AmniocentesisAmniocentesis

� RNMRNM

Neuro-ortopedistaNeuroNeuro--

ortopedistaortopedista

KinesiólogoKinesiKinesióólogologo

OrtesistaOrtesistaOrtesista

TrabajadorSocial

TrabajadorTrabajadorSocialSocial PsicólogoPsicPsicóólogologo

GenetistaGenetistaGenetista

NeurocirujanoNeurocirujanoNeurocirujano

UrólogoUrUróólogologo

PediatraPediatraPediatra

MMC CENTRO MULTIDISCIPLINARIOMMC CENTRO MULTIDISCIPLINARIOMMC CENTRO MULTIDISCIPLINARIO

MMC CONCEPTOS FUNDAMENTALESMMC CONCEPTOS FUNDAMENTALESMMC CONCEPTOS FUNDAMENTALES

� Trastornos osteoarticulares

� Trastornos musculares

�� Trastornos Trastornos osteoarticularesosteoarticulares

�� Trastornos muscularesTrastornos musculares

FUNCIONALIDADFUNCIONALIDADFUNCIONALIDAD

HUESOSHUESOS

�� CartCartíílagos Normaleslagos Normales

�� FrFráágil Fracturas patolgil Fracturas patolóógicasgicas

ARTICULACIONESARTICULACIONES

� Laxitud�� LaxitudLaxitud

ARTICULACIONESARTICULACIONES

�� RigidezRigidez

MUSCULOSMUSCULOSMUSCULOS

CentralCentralCentralPeriféricaPerifPerifééricarica

Tracción espinalTracciTraccióón espinaln espinal

ESPASTICIDADESPASTICIDADESPASTICIDAD

Toxina Botulínica

MUSCULOSMUSCULOS

EESSPPAASSTTIICCIIDDAADD

PRINCIPALES COMPLICACIONESPRINCIPALES COMPLICACIONES

PPéérdida de la Sensibilidadrdida de la Sensibilidad Fracturas PatolFracturas Patolóógicasgicas

ClasificaciClasificacióón de Niveles de Lesin de Niveles de Lesióón n

Establecidos por la Sociedad Argentina Establecidos por la Sociedad Argentina

de Neuroortopedia (CANde Neuroortopedia (CANeOeO))

LesiLesióón a nivel n a nivel T.VIIIT.VIII a a T.XIIT.XII

Objetivos:Objetivos:

•• Posibilidad de un tronco estable.Posibilidad de un tronco estable.

•• Miembros superiores libres de Miembros superiores libres de

espasticidad y/o de retracciones.espasticidad y/o de retracciones.

GRUPO OGRUPO O

LesiLesióón a nivel lumbar superior, LIn a nivel lumbar superior, LI a LII.a LII.

Capacidad flexora voluntaria en las caderas. Capacidad flexora voluntaria en las caderas.

Sin funciSin funcióón o escasa en el grupo cun o escasa en el grupo cuáádriceps.driceps.

Raramente deambuladores comunitarios en la edad adulta.Raramente deambuladores comunitarios en la edad adulta.

Objetivos:Objetivos:•• Los mismos que para el grupo 0Los mismos que para el grupo 0•• Miembros inferiores alineados, con posibilidad de equipamiento.Miembros inferiores alineados, con posibilidad de equipamiento.•• BipedestaciBipedestacióón y n y ““marcha funcionalmarcha funcional””, por lo menos durante la 1, por lo menos durante la 1ªª. y 2. y 2ªª..infancia, con equipamientos altos tipo infancia, con equipamientos altos tipo reciprocadorreciprocador

GRUPO IGRUPO I

•• LesiLesióón a nivel lumbar medio, LIII a LIV.n a nivel lumbar medio, LIII a LIV.

•• Capacidad voluntaria y activa de extensiCapacidad voluntaria y activa de extensióón de rodillas.n de rodillas.

•• CuCuáádriceps e isquiosurales mediales funcionantes.driceps e isquiosurales mediales funcionantes.

•• Sin funciSin funcióón del gln del glúúteo medio.teo medio.

•• 80% de deambuladores comunitarios en la edad adulta.80% de deambuladores comunitarios en la edad adulta.

•• Objetivos:Objetivos:Capacidad de deambulaciCapacidad de deambulacióón con ortesis por n con ortesis por debajo de rodillasdebajo de rodillas

GRUPO IIGRUPO II

•• LesiLesióón a nivel lumbosacro, LV a SII n a nivel lumbosacro, LV a SII

•• CuCuáádriceps y gldriceps y glúúteos teos ½½ funcionantes.funcionantes.

•• Actividad dorsiflexora del pieActividad dorsiflexora del pie

•• Posibilidad de extensores de caderaPosibilidad de extensores de cadera

•• 98 % de deambuladores comunitarios.98 % de deambuladores comunitarios.

•• Objetivos :Objetivos :DeambulaciDeambulacióón con ortesis cortas o libre de ellasn con ortesis cortas o libre de ellasEn este grupo, los pacientes tienen lesiEn este grupo, los pacientes tienen lesióón existente sin n existente sin compromiso esfinteriano.compromiso esfinteriano.

GRUPO III

Laxitud ArticularLaxitud Articular Severo Disbalance MuscularSevero Disbalance Muscular

AlteraciAlteracióón del n del

Techo AcetabularTecho Acetabular

PSOAS PSOAS --

ADDUCTORESADDUCTORES

CADERASCADERAS

�� Las caderas luxadas no se reducenLas caderas luxadas no se reducen

�� Deben vigilarse y/o tratarse las alteraciones posturalesDeben vigilarse y/o tratarse las alteraciones posturales

�� Las subluxaciones deben tratarse en forma precozLas subluxaciones deben tratarse en forma precoz

CADERAS

4545ºº FlexiFlexióónn

Valvas seriadasValvas seriadas

E X T E N S I O N F L E X I O NE X T E N S I O N F L E X I OE X T E N S I O N F L E X I O NN

Sin FlexiSin Flexióónn

CIRUGIACIRUGIA

<< 3030ºº >> 3030ºº

RODILLASRODILLAS

RODILLAS

IntrarrotaciIntrarrotacióónn ExtrarrotaciExtrarrotacióónn

++

Tobillo valgoTobillo valgo

PIERNASPIERNAS

La mayorLa mayoríía de las deformidades de los pies en el a de las deformidades de los pies en el mielomeningocele los observamos en los niveles CANeO O ,1 y mielomeningocele los observamos en los niveles CANeO O ,1 y 2, que presentan las siguientes caracter2, que presentan las siguientes caracteríísticas: sticas:

�� Deformidad fijaDeformidad fija

�� DisminuciDisminucióón de las sensaciones n de las sensaciones propioceptivaspropioceptivas

�� Falta de sensibilidadFalta de sensibilidad

�� Inadecuados mInadecuados múúsculos activossculos activos

PIES

Objetivo del tratamiento :Objetivo del tratamiento :

LOGRAR UN PIE PLANTIGRADOLOGRAR UN PIE PLANTIGRADO

Liberaciones Liberaciones

tendino tendino –– musculares musculares

actuando sobre actuando sobre

estructuras estructuras óóseasseas

PIES

PIES EQUINOS

PIES

6 meses 6 meses –– 2 a2 aññosos

2 a2 añños os –– 4 a4 aññosos

ASTRAGALECTOMIAASTRAGALECTOMIA

?????.......?????.......

Pies equino varosPies equino varos

PIESPIES

PIESPIES

Pies talosPies talosVaroVaro ValgoValgo

Pies valgosPies valgos

PIESPIES

Pies calcáneos

PIES

AstrAstráágalo Verticalgalo Vertical

PIES

PIES

Pies cavos varosPies cavos varos

� Se descompensan rápidamente�� Se descompensan rSe descompensan ráápidamentepidamente

� Provocan Severos trastornos respiratorios�� Provocan Severos trastornos respiratoriosProvocan Severos trastornos respiratorios

COLUMNACOLUMNA

� LORDO - ESCOLIOSIS�� LORDO LORDO -- ESCOLIOSISESCOLIOSIS

� CIFOSIS LUMBAR COLAPSANTE�� CIFOSIS LUMBAR COLAPSANTECIFOSIS LUMBAR COLAPSANTE

COLUMNACOLUMNA

TRATAMIENTO ORTESICOTRATAMIENTO ORTESICO

Mantener corrección obtenida

Mantener corrección obtenida

Bipedestación y marcha

Bipedestación y marcha

� Nivel lesional

� Alineación del tronco y los miembros inferiores

� Nivel intelectual

� Buen funcionamiento de la válvula de derivación

�� Nivel lesionalNivel lesional

�� AlineaciAlineacióón del tronco y los miembros inferioresn del tronco y los miembros inferiores

�� Nivel intelectualNivel intelectual

�� Buen funcionamiento de la vBuen funcionamiento de la váálvula de derivacilvula de derivacióónn

TRATAMIENTO ORTESICOTRATAMIENTO ORTESICO

Pronóstico de MarchaPronPronóóstico de Marchastico de Marcha

� Supramaleolares

� Cortas (por debajo de la rodilla)

� Altas con o sin trabas de rodilla y cinturón pélvico

� Reciprocadores

ORTESIS

� Supramaleolares

� Cortas (por debajo de la rodilla)

� Altas con o sin trabas de rodilla y cinturón pélvico

� Reciprocadores

ORTESIS

� Supramaleolares

� Cortas (por debajo de la rodilla)

� Altas con o sin trabas de rodilla y cinturón pélvico

� Reciprocadores

ORTESIS

� Supramaleolares

� Cortas (por debajo de la rodilla)

� Altas con o sin trabas de rodilla y cinturón pélvico

� Reciprocadores

ORTESIS

ORTESIS

ORTESIS

� Supramaleolares

� Cortas (por debajo de la rodilla)

� Altas con o sin trabas de rodilla y cinturón pélvico

� Reciprocadores

ORTESIS

ORTESIS

ORTESIS

ELEMENTOS DE AYUDA EXTERNOSELEMENTOS DE AYUDA EXTERNOS

SOCIEDAD ARGENTINA DE NEUROORTOPEDIA

SOCIEDAD ARGENTINA DE NEUROORTOPEDIA

2° Seminario Internacional

sobre Mielomeningocele

2° Seminario Internacional

sobre Mielomeningocele

L. DiasL. DiasJ. SarwarkJ. Sarwark

www.caneo.com.ar

M. BuschM. Busch

Invitados InternacionalesInvitados Internacionales

2 y 3 de noviembre de 2006

Marriott Plaza Hotel – Buenos Aires

2 y 3 de noviembre de 2006

Marriott Plaza Hotel – Buenos Aires

Muchas graciasMuchas gracias

Dr. JosDr. Joséé CifoneCifone

Centro de NeuroortopediaCentro de NeuroortopediaHospital de niHospital de niñños Ricardo Gutios Ricardo Gutiéérrez rrez

25 A25 AÑÑOS ( 1981OS ( 1981--2006 )2006 )j_cifone@fibertel.com.arj_cifone@fibertel.com.arj_cifone@fibertel.com.ar