UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE CIENCIAS MDICAS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CURSO DE MICROBIOLOGA Y PARASITOLOGA MDICA

SEMINARIO N 5:

Estafilococos: E.aureus, E.epidermitis, E.saprophyticus

Estreptococos: E.pyogenes, E.pneunoninae, Anaerobios.

Proteus, Helicobacter Pylori, Yersinia Enterocoltica, Campylobacter Jejuni, Pseudo mona Aeruginosa.

DOCENTE: Dra. Martha Arquio INTEGRANTES DE GRUPO: - Reyes Sandoval, Judith Ros Lau, Miguel.

Rivas Zavaleta, Roco.

Rodrguez Caldern, Erika FECHA DE PRESENTACIN: 20 de abril del 2006.

Trujillo Per

2006

INTRODUCCINEn los aos ms recientes, el estudio de los padecimientos de origen bacteriano se ha

Concentrado en la determinacin de las molculas que confieren patogenicidad a los agentes causales y, simultneos o secuencialmente, en la deteccin de los genes involucrados en la sntesis de tales factores de virulencia.Sin embargo, aunque los mecanismos de patogenicidad resultan por s mismos muy

Interesantes, las investigaciones implicadas tienen una meta an ms trascendental: establecer mejores estrategias para prevenir o tratar las principales enfermedades infecciosas, e inclusive, disear nuevas pruebas que le aporten una mayor celeridad y confiabilidad al diagnstico de laboratorio.En tal sentido, uno de los requisitos indispensables para que los hallazgos experimentales puedan traducirse en exitosas realidades, radica en incrementar la interaccin entre el qumico clnico y la biologa molecular este ltimo respecto, el presente trabajo describe brevemente las funciones de algunos destacados factores de virulencia de las especies: Estafilococos: E.aureus, E.epidermitis, E.saprophyticus

Estreptococos: E.pyogenes, E.pneunoninae, Anaerobios; Proteus, Helicobacter Pylori, Yersinia Enterocoltica, Campylobacter Jejuni, Pseudomona Aeruginosa.

ESTAFILOCOCOS

Los estafilococos son clulas esfricas, Gram positivas, cuyo dimetro vara de 0.5 a 1.5 um; en frotis teidos aparecen en grupos irregulares en forma de racimos. Crecen mejor en condiciones aerobias, pero son anaerobios facultativos; la temperatura de crecimiento es de 30 a 37 C; no son mviles y no forman esporas.

Son metabolicamente activos, fermentan carbohidratos y producen pigmentos que varan desde el color blanco hasta el amarillo intenso. Algunos son miembros normal de la flora de la piel y mucosas de los humanos; otros causan supuracin, formacin de absceso, varias infecciones pigenas o incluso septicemia mortal. Los estafilococos patgenos casi siempre causan hemlisis, coagulacin del plasma y producen varias enzimas y toxinas extracelulares. EL tipo ms comn de envenenamiento alimentario es causado por una toxina termoestable de los estafilococos. stos desarrollan con rapidez resistencia a muchos antimicrobianos y presentan problemas teraputicos difciles.

EL gnero Staphylococcus contiene al menos 320 especies. Las tres de importancia clnica son Staphylococcus Aureus, Staphylococcus epidermitis y Staphylococcus saprophyticus. El primero es coagulasa positiva que lo diferencia de los dems. El S. Aureus es un patgeno importante para los humanos. Casi toda persona padece algn tipo de infeccin por S.aureus durante su vida, que vara en gravedad desde intoxicacin alimentaria o infecciones cutneas menores hasta infecciones graves potencialmente mortales. Los estafilococos coagulasa negativos son normales en la flora humana y a veces causan infeccin, casi siempre asociada con dispositivos y aparatos implantados, sobre todo en pacientes muy ancianos o muy jvenes e inmunocomprometidos. Alrededor de este 75% de estas infecciones causadas por estafilococos coagulasa negativos se deben al S. Epidermidis.

El S. Saprophyticus es una causa relativamente comn e infecciones del aparato urinario en mujeres jvenes. Otras especies son importantes en medicina veterinaria.

Enzimas estafilococicas

Beta-toxina

La beta-toxina, conocida tambin como esfingomielinasa C, es una protena termolbil de 35.000 d producida por la mayora de las cepas de S. Aureus. Esta enzima tiene espcificidad para la esfingomielina y para la lisofosfatidilcolina, y es txica paral una variedad de clulas, entre las que se encuentran los eritrocitos, los leucocitos, los macrfagos y los fibroblastos. Cataliza la hidrlisis de los fosfolpidos de la membrana en las clulas susceptibles, con una lisis proporcional a la concentracin de esfingomielina expuesta en la superficie de la clula. Se cree que esto es responsable de bs diferencias en la sensibilidad de las especies a la toxina. En los humanos se tiene que probar el papel de la toxina (; sin embargo, se cree que es responsable junto con la toxina (, de la destruccin tisular y de la formacin de los abscesos caractersticos de las enfermedades estafilococicas.

Delta-toxina

La delta-toxina es un polipptido de 3.000 d producido por casi odas las cepas de S. aureus y por la mayora de los otros estafilo:ocos. La toxina tiene un amplio espectro de actividad citoltica, afecta a los eritrocitos, muchas otras clulas de los mamferos ,las estructuras de las membranas intracelulares. Esta toxicidad de membrana relativamente inespecfica concuerda con la creencia de que la toxina acta como un surfactante que rompe as membranas celulares mediante una accin de tipo detergente.

Gamma-toxina y leucocidina de Panton-ValentineLa ganuna-toxina y la leucocidina de P- V son toxinas con dos componentes, compuestos de dos cadenas de polipptidos: el componente S (protenas de elucin lenta) y el componente F (protenas de elucin rpida). Se han identificado tres protenas S (HIgA [hemolisina y A], HIgC, LukS-P- V) y dos protenas F :HlgB, LukF-P-V). Las bacterias capaces de producir ambas Toxinas pueden codificar todas estas protenas, pudiendo producir potencialmente seis toxinas distintas. Estas seis toxinas pueden lisar los neutrfilos y los macrfagos, donde la mayor actividad hemoltica se asocia con HlgA- HlgB, HlgC- HlgB Y HlgA LukF-P- V. La lisis celular est mediada por la formacin de

poros con el posterior ,aumento de la permeabilidad a los cationes y la inestabilidad osmtica.

Toxinas exfoliativas

El sndrome de la piel escaldada estafiloccica (SPEE), un espectro de enfennedades que se caracteriza por una dermatitis exfoliativa, est mediada por toxinas exfoliativas. La prevalencia

de la produccin de toxina en las cepas de S. iUlretlSl"ara geogdficamente, pero generalmente es inferior al 5 o all 0%. Se han identificado dos formas distintas de toxina exfoliativa (ETAI ETB), y ambas pueden producir enfermedad. ETA es termoes;table y el gen es cromosmico, mientras que ETB es termolbil y mediada por un plsmido. Los estudios ultraestructurales han puesto de manifiesto que la exposicin a bs toxinas, que son sern proteasas, est seguida por la rotUra de los puentes intracelulares (desmosomas) en el estrato granuloso de la epidernnis, El mecanismo preciso de esta accin an no se conoce. Las toxina; no se asocian con citlisis ni inflamacin, por lo que ni los estafilococos ni los leucocitos estn presentes en la capa de la epidermis afectada. Despus de la exposicin de 1.1 epidermis a la toxina, se desarrollan anticuerpos neutraliz.mtes protectores,lo que lleva a la resolucin del proceso txico. El SPPE se ve fundamentalmente en nios pequeos, y slo rara vez en nios mayores o en adultos. Una posible explicacin para ello es que ETA y ETB se unen a los glucolpidos del tipo G.M4, que se encuentran en la epidermis de los neonatos susceptibles, pero no en la de los nios mayores o en la de los adultos.

Enterotoxinas

Se han identificado ocho tipos de enterotoxinas estafilococias (A-E; G-l)y tres subtipos de la enterotoxina C. Las enterotoxinas son estables a 100C durante 30 minutos, y son resistentes a la hidrlisis de las enzimas gstricas y ye}1males. Por eso, una re! que un alimento se ha contaminado por estafilococos productores de enterotoxinas, y que se han producido las toxinas, el hecho de volver a c-alentar la comida o el proceso de la digestin son '1 protectores. Estas toxinas son producidas del 30 al 50% por las cepas de S. aureus La enterotoxina A es la que se asocia conJ ms frecuencia a la enfermedad. Las enterotoxinas C y D se encuentran en los productos lcteos contaminados, y la enterotoxina B produce colitis seudomembranosa estafiloccica. Le prevalencia de las otras toxinas es menos conocida. No se conoce el mecanismo exacto de la actividad de la toxina, porque no se dispone de un modelo animal adecuado. Sin embargo estas toxinas son superantgenos capaces de inducir la activacin inespecfica de las clulas T l la liberacin de citocinas.

Toxina-1 del sndrome del Shock Toxico (TSST-1)

La TSST-1, anteriormente conocida como exotoxina pirognica C y enterotoxina F es una exotoxina de 22.000 d termoestable y resistente a la proteolisis, que se encuentra mediada por un cromosoma. Casi todas las cepas de S.aureus responsables del sndrome de shock toxico asociado a la menstruacin, y la mitad de las cepas responsables de otras formas de SST producen TSST-1. La enterotoxina B, la enterotoxina C, son las responsables de la mitad de los casos de SST no asociada a la menstruacin. TSST-1 es un superantgeno capaz de inducir una liberacin inespecfica de citocinas en los macrfagos y en los linfocitos T, y una hipersensibilidad aumentada a la endotoxina. A bajas concentraciones, TSST-1, produce y tambin una extravasacin de las clulas endoteliales, mientras que a altas concentraciones causa en las clulas un efecto citotxico. La capacidad de la TSST-1 para atravesar las barreras mucosas, incluso cuando la infeccin esta localizada en la vagina o en la hrida es laa responsable de los efectos sistmicos del SST. La muerte en los pacientes con SST se produce por un shock hipovolemico que lleva a un fallo multiorgnico.

Enzimas estafilococicas

Coagulasa

Las cepas del S.aureus poseen dos formas de coagulasa de unin libre, La coagulasa que se une a la pared del estafilococo puede convertir directamente el fibringeno en fibrina insoluble y hacer 's estafilococos se agreguen. La coagulasa libre logra el mis_uhado al reaccionar con un factor del plasma (una globulina, factor de reaccin con la coagulasa) para formar una estafilotrombina, un factor de tipo trombina. Este factor cataliza la fonacin de fibrinogeno en fibrina insoluble. El papel de la coagulasa en la patognesis de la enfermedad es especulativo, pero la coagulasa puede producir la formacin de una capa de fibrina alrededor del absceso estafiloccico, de forma que la infeccin quede localizada y se proteja a los microorganismos de la fagocitosis.

Catalasa

Los estafilococos producen catalasa, que cataliza la conversin del perxido de hidrgeno txico en agua y oxgeno. El xido de hidrgeno se puede acumular durante el metabolismo bacteriano o despus de la fagocitosis.

Hialuronidasa

Hialuronidasa hidroliza los cidos hialurnicos, los mucopolisacridos cidos que se encuentran en la matriz celular del tejido conectivo, La enzima favorece la diseminacin de S.aureus en los tejidos. Ms del 90% de las cepas de S. Aureus producen esta enzima.

Fibrinolisina

LA fibrinolisina, conocida tambin como estafilocinasa,, es producida por prcticamente todas las cepas de S. aureus y puede Idisolver los cogulos de fibrina, La estafilocinasa es diferente de las demas enzimas fibrinolticasproducidas por los estreptococos.

Lipasas

Todas las cepas de S.aureus y mas del 30 % de las cepas e Taphylococcus coagulasa-negativos producen diferentes lipasas.

Como indica su nomvre, estas enzimas hidrolizan los lpidos, una funcin esencial para..asegurar la supervivencia de los estafilococos en las zonas sebceas del organismo..S cree qUe estas enzimas deben estan presentes para que los estafilococos puedan invadir los tejidos cutne.os y subcutneos, y para que se puedan desarrollar las infecciones cutneas superficiales(p. ej" fornclllos [diviesos], ntrax).

Nucleasa

La nucleasa termoestable es otro marcador de S. Aureus. El papel de esta enzima en la patognesis de la infeccin es desconocido.

PenicilinasaMs del 90% de 105 estafilococos ,lisiados eran sensibles a la penicilina en 1941, el primer ao en que el antibitico se utiliz clnicamente. Sin embargo ,la resistencia a la penicilina se desarroJl rpidamente, debido fundamentalmente a que 1os micro organismos pueden producir penicilinasa ((-lactamasa). La amplia distribucin de esta enzima se aseguraba por su presencia en los plsmidos transmisibles.

Las tres especies mas conocidas de los estafilococs son :

S. Aureus.

S. Epidermidis

S.Saprophyticu

Que se diferencian en su capacidad para producir coagulasa, fermentar manitol, producir una nucleasa termoestable y la composicion de la pared celular .

1. Staphilococcus Aureus :

Staphylococcus aureus es una bacteria inmvil, Gram positiva, esfrica y usualmente agrupada en racimos, anaerobia facultativa, catalasa positiva. Produce generalmente la enzima coagulasa, fermenta el manitol y otros azcares, formando cido pero no gas. El crecimiento ocurre en un amplio rango de temperatura 6,5 a 50C, siendo el ptimo 30-40C.

Estructura antignica:

Pared Celular : Contiene polisacridos y protenas antignicas y tambin otras sustancias importantes. El peptidoglucano suministra el exoesqueleto rgido de la pared celular. La exposicin a un cido fuerte o a lisozima destruye a los peptidoglucanos. El peptidoglucano es importante en la patogenia de la infeccin: impide la produccin de interleucina-1 (pirgeno endgeno) y de anticuerpos opsnicos, en los monocitos; y puede atraer qumicamente a los leucocitos polimorfonucleares, posee actividad parecida a endotoxina, y activa el complemento. Los cidos teicoicos median en la unin de los estafilococos a las superficies de las mucosas a travs de sus uniones especficas a la fibronectina. Aunque los cidos teicoicos son poco inmunognicos, estimulan una respuesta de anticuerpos especficos cuando se encuentran unidos a los peptidoglucanos.

Protena A : Es un componente de la pared celular de muchas cepas de S.aureus. Esta protena se une de forma covalente a la capa de peptidoglucanos y tiene una afinidad especial por el receptor Fc de las inmunoglobulinas IgG, excepto la IgG3, por lo que previene eficazmente la eliminacin inmune mediada por anticuerpos del microorganismo. La protena A extracelular se puede unir tambin a los anticuerpos, formando inmunocomplejos con el consiguiente consumo de complemento.

S.aureus causa enfermedades mediante la produccin de toxina o a travs de la invasin directa y e la destruccin del tejido. Las manifestaciones clnicas de algunas enfermedades estafilococicas son casi exclusivamente el resultado de la actividad de la toxina , mientras que otras enfermedades resultan de la proliferacin de los microorganismos, dando lugar a la formacin de abscesos y a la destruccin tisular .

Sndrome de la piel escaldad estafilococica :

Se caracteriza por el inicio brusco de un eritema perioral localizado(enrojecimiento e inflamacin alrededor de la boca) que se extiende por todo el cuerpo en los dos dias siguientes. Un aligera presin desprende la piel (signo de Nikolsky positivo), y poco despus se forman grandes ampollas y vesculas cutneas que se siguen de la descamacin del epitelio. Las ampollas contienen un liquido claro, pero no microorganismos ni leucocitos, un hallazgo compatible con que la enfermedad est producida por una toxina bacteriana. El epitelio vuelve a estar intacto en 7 a 10 das, cuando aparecen los anticuerpos protectores. No aparecen cicatrices porque solo se necrosa la parte superior de la epidermis

El imptigo ampolloso es una forma localizada de SPPE. Las cepas especficas del S.aureus productoras de toxina se asocian con la formacin de ampollas cutneas superficiales. Al contrario de lo que ocurre con pacientes con las manifestaciones diseminadas de SPEE, los paciente son imptigo ampolloso tienen ampollas localizadas que son positivas en los cultivos. El eritema no se extiende ms all de los limites de la ampolla, y no est presente el signo de Nikolsky. La enfermedad sucede fundamentalmente en lactantes y en nios pequeos y es fcilmente transmisible.

Intoxicacin alimentaria estafiloccica:

Es una e las enfermedades ms frecuentes transmitidas por los alimentos , es una intoxicacin ms que una infeccin. LA enfermedad est producida por una toxina bacteriana presente en la comida ms que por un efecto directo de los microorganismos en el paciente. Los alimentos que se contaminan con mas frecuencia son las carnes elaboradas como el jamn y el cerdo curado con sal, los bollos rellenos con crema, la ensalada de patatas y los helados. El crecimiento de S.aureus en las carnes curadas con sal se corresponde con la capacidad el microorganismo de replicarse de forma selectiva en presencia de concentraciones elevadas de sal. Al contrario de lo que ocurre con muchas otras formas de intoxicacin alimentaria , en las que el reservorio animal es importante, la intoxicacin alimentaria estafiloccica resulta de la contaminacin de los alimentos por un portador humano.. Aunque la la contaminacin se puede prevenir al no permitir a los individuos con enfermedades estafilococias cutneas evidentes que preparen comidas, aproximadamente la mitad de las infecciones se originan en los portadores con colonizacin asintomtico de la nasofaringe. Despus que los estafilococos se han introducido en las comidas, sta debe permanecer a temperatura ambiente o ms elevada para que los microorganismos crezcan y liberen la toxina.

Despus de comer los alimentos contaminados, el inicio de la enfermedad es abrupto y rpido, con un periodo medio de incubacin de 4 horas, lo que tambin se corresponde a una enfermedad producida por una toxina preformada. Los estafilococos ingeridos no producen ms toxina, por lo que la enfermedad tiene un curso rpido, con sntomas que duran generalmente menos de 24 horas. LA intoxicacin alimentaria estafiloccica se caracteriza por vmitos importantes, diarrea, dolor abdominal o nuseas. Puede haber sudoracin y cefalea, pero no aparece fiebre

El tratamiento es aliviar los espasmos abdominales y la diarrea, y la reposicin de lquidos. El tratamiento antibitico no est indicado, porque como ya se ha comentado, la enfermedad est producida por una toxina preformada y no por macroorganismos en replicacin.

Sndrome del shoxk txico: Este padecimiento se detect inicialmente asociado al uso de tampones superabsorbentes y en la actualidad se le reconocen otros orgenes, destacando las cirugas nasales. En el primer caso, aparece durante la menstruacin o dentro de los cuatro das posteriores a ella; se relaciona con tampones contaminados con S. aureus o con la incorporacin del tampn durante su insercin. De cualquier manera la oclusin del canal vaginal -durante varias horas- favorece el desarrollo del estafilococo en la sangre menstrual atrapada y la consecuente liberacin de la toxina TSST-1. Los sntomas iniciales son: fiebre de 39C o mayor, dolor en las mucosas de boca y garganta, cefalalgia, vmitos, diarrea e hipotensin; dos das despus pueden ocurrir la prdida de la conciencia, coagulacin intravascular diseminada (CID), insuficiencia renal, trastornos cardacos y pulmonares, pudiendo fallecer la paciente. Resulta muy posible que el microorganismo slo desarrolle en la sangre menstrual y no se disemine hacia otras regiones, ya que los cultivos de faringe, mucosa bucal, LCR, sangre perifrica, materia fecal, etc., resultan negativos; es decir, slo la toxina TSST-1 se absorbe hacia la circulacin y se distribuye, afectando a los rganos y sistemas ms importantes.

Infecciones cutneas:

Los estafilococos tienden a infectar la piel. Los abscesos estafiloccicos de la piel aparecen como abultamientos calientes llenos de pus, localizados bajo la superficie cutnea. Por lo general se rompen como lo hara un grano de gran tamao y el pus se esparce sobre la piel, donde se puede producir ms infeccin si no se limpia de inmediato. Los estafilococos tambin pueden causar celulitis, una infeccin que se extiende bajo la piel. Generalmente, tambin pueden formar fornculos. Dos infecciones cutneas estafiloccicas particularmente graves son la necrlisis epidrmica txica y el sndrome de la piel escaldada, procesos en que la piel puede desprenderse en grandes superficies.

Los recin nacidos pueden tener infecciones estafiloccicas cutneas, generalmente en sus 6 primeras semanas de vida. El sntoma ms frecuente es la presencia de grandes ampollas llenas de un lquido claro o pus localizadas en la axila, la ingle o los pliegues del cuello. Las infecciones estafiloccicas ms graves pueden formar numerosos abscesos cutneos, desprendimiento de grandes superficies de piel, infeccin de la sangre y de las membranas que recubren el cerebro y la mdula espinal (meningitis) y neumona.

Las madres en perodo de lactancia pueden presentar infecciones estafiloccicas en las mamas (mastitis) y abscesos entre 1 y 4 semanas despus del parto. Estas infecciones suelen contraerlas los bebs en las salas de neonatos de los hospitales y luego las transmiten al seno de su madre cuando maman. Bacteremia y endocarditis

En la bacteriemia por estafilococos aureus no se conoce los focos iniciales de la infeccin es aproximadamente un tercio de los pacientes . Lo mas probable es que la infeccin se extienda al torrente sanguneo a partir de una infeccin cutnea de aspecto inocuo.

La endocarditis aguda producida por S. Aureus pueden tener inicialmente sntomas inespecficos del tipo gripal, su situacin se puede deteriorar rpidamente con la alteracin del gasto cardiaco y evidencia de embolizaciones spticas perifricas.. A no ser que se instituya un tratamiento medico y quirrgico adecuado de forma inmediata, el pronostico del paciente es malo.

Neumona y empiema

La neumona estafiloccica es una infeccin grave. Los individuos con enfermedades pulmonares crnicas (como bronquitis crnica y enfisema) y los que tienen gripe estn particularmente expuestos. Suele provocar una fiebre muy alta y sntomas pulmonares intensos, como dificultad para respirar, respiracin acelerada y una tos con produccin de esputos que pueden estar teidos de sangre. En los recin nacidos y en ocasiones en los adultos, la neumona estafiloccica puede causar abscesos pulmonares y una infeccin de la pleura (las membranas que rodean los pulmones). Esta infeccin, llamada empiema pleural, empeora las dificultades respiratorias causadas por la neumona.

Osteomielitis y artritis sptica

La osteomielitis puede resultar de la diseminacin hematgena en el hueso, o puede ser una infeccin secundaria como consecuencia de un traumatismo o de la extensin de una infeccin desde una zona adyacente. La osteomielitis que se observa en los adultos y aparece generalmente en forma de osteomielitis vertebral, y rara vez en forma de infeccin e los huesos largos. El sntoma inicial es un intenso dolor de espalda con fiebre. La evidencia radiolgica no se observa hasta 2 o 3 semanas despus de que se inicien los sntomas.

El absceso de Brodie es un foco de osteomielitis estafoloccica que aparece en la zona metafisiaria de los huesos largos y se observa solo en los adultos. La osteomielitis estafiloccica que aparece despus de un traumatismo o de una intervencin quirrgica se acompaa generalmente de la inflamacin y drenaje purulento de la herida.

S.aureus es la principal causa de artritis sptica en los nios pequeos y en los adultos que reciben inyecciones intraarticulares o que tiene articulaciones con anomalas mecnicas. La afectacin secundaria de mltiples articulaciones indica la diseminacin hematgena de un foco localizado. La artritis estafiloccica se caracteriza por una articulacin dolorosa y eritematosa, de la que se obtiene material purulento por aspiracin. La infeccin se demuestra generalmente en las grandes articulaciones como hombro, rodilla, cadera y codo.

2. Staphilococcus Epidermidis

Infecciones del catter y e las anastomosis

Del 20-65% de todas las infecciones de los cateters se debe a los estafilocos coagulasa negativos.

Los estafilococs coagulasa negativos estan especialmente adaptados para producir estas infecciones debido a que producen una capa de polisacaridos (lino) que se une a los catteres y a los shunts, a la vez que los protege de los antibiticos y e las clulas inflamatorias. En los paciente con infecciones de las anastomosis y de los catteres se observa generalmente una bacteremia persistente debido a que los microorganismos tienen un acceso constante al torrente circulatorio.

Infecciones de las prtesis articulares

Las infecciones de las articulaciones protsicas, particularmente de la cadera, pueden producirse por estafilococos coagulasa negativa. Los pacientes presentan generalmente slo dolor localizado y fallo mecnico de la articulacin. No son llamativos los signos sistmicos de fiebre y leucocitosis. El tratamiento consiste en sustitucin de la articulacin y en el tratamiento antimicrobiano.

3. Staphilococcus Saprophyticus

El S.saprophyticus tiene predileccin por producir infecciones del tracto urinario en las mujeres jvenes, sexualmente activas, y a rara vez produce infecciones en otros pacientes. Tambin es infrecuente encontrarlo colonizando de forma asintomtica el tracto urinario. Las mujeres infectadas generalmente presentan disuria (dolor al orinar), piuria (pus en la orina), y numerosos microorganismos en la orina. En general las pacientes responden bien al tratamiento con antibioticos y la reinfeccion es infrecuente.

LOS ESTREPTOCOCOSEl gnero estreptococo se compone de los cocos no-non-motile, Gram.-positivos que crecen en encadenamientos porque cuando se dividen cada pared cruzada se hace perpendicular al eje largo del encadenamiento que se convierte. Los estreptococos son anaerobios porque obtienen energa por la fermentacin, incluso cuando est crecido en aire. Algunos son anaerobios facultativos mientras que otros son anaerobios terminantes. Por lo que no pueden realizar la fosforilacin oxidativa. El producto final del principio de la fermentacin es cido lctico. Por lo tanto, los estreptococos son ms acid-tolerante que la mayora de las bacterias, que afecta su ecologa.

Los estreptococos casi todo mdicamente importantes tienen requisitos alimenticios mltiples (auttrofos) que incluyan las vitaminas, los aminocidos, y los cidos nucleicos, Esto tambin significa que los estreptococos crecen solamente en media alimenticio ricos, y las colonias son generalmente pequeas. La clasificacin de los estreptococos se basa en su capacidad para producir hemlisis [bien de tipo (verdosa) o (clara)], y en las caractersticas de sus cidos teicoicos que pueden ser determinadas mediante anticuerpos (sistema de clasificacin de Lancefield). La mayora de los patgenos humanos pertenecen al grupo A de Lancefield.

Los patgenos ms importantes del grupo son

Streptococcus pyogenes (-hemoltico, Grupo A)

S. agalactiae (-hemoltico, Grupo B)

S. pneumoniae (-hemoltico, no presentan antgenos Lancefield)

Enterococcus faecalis (actividad hemoltica variable, Grupo D)I. Streptococcus pyogenes: Streptococcus pyogenes (estreptococo del grupo A) es uno de los patgenos bacterianos ms importante de los seres humanos. Este microorganismo ubicuo es la causa bacteriana ms frecuente de faringitis aguda y tambin origina distintas infecciones cutneas y sistmicas. Ocupa un lugar singular en la microbiologa mdica debido a que la infeccin puede acarrear dos secuelas no supuradas, la fiebre reumtica aguda y la glomerulonefritis aguda postestreptoccica. La primera enfermedad ha sido una causa clsica de sufrimiento, incapacidad y mortalidad en todas las partes del mundo. Histricamente, su descubrimiento data de 1874, cuando Billroth lo describe en casos de erisipela y de infecciones de heridas. En 1879, Pasteur lo asla de la sangre de una paciente con sepsis puerperal. La primera vez que se habla de S. pyogenes es en 1884 (Rosenbach) y, hasta 1903 (Schtmuller) no existen clasificaciones de los estreptococos que se basen en la produccin de hemlisis. Finalmente, en 1933, Lancefield los agrupa en la categora A de su clasificacin. a. Descripcin Del Patgeno: El hbitat natural de S. pyogenes son las vas respiratorias superiores de entre un 5 y

Un 20% de la poblacin general. Las enfermedades producidas por este patgeno

Incluyen:- Enfermedades supurativas: faringitis, sinusitis, escarlatina, piodermia, erisipela, fascitis necrosante, sndrome estreptoccico txico.- Enfermedades no supurativas: fiebre reumtica, enfermedad cardiaca reumtica, glomerulonefritis

El tratamiento de S. pyogenes suele estar basado en Penicilina. A veces, este

Tratamiento se contina hasta la edad adulta para prevenir recadas en fiebres reumticas.

Los estreptococos del grupo A crecen como clulas esfricas u ovoides de 0,6-1 m de dimetro y aparecen como parejas o cadenas de tamao corto o moderado en las muestras clnicas. Cuando crecen en los medios lquidos con suplemento de suero o sangre, forman con frecuencia cadenas largas y muchas cepas producen cpsulas mucosas constituidas por cido hialurnico. Los microorganismos son positivos con la tincin de Gram, inmviles, no forman esporas, no producen catalasa y son anaerobios facultativos. Esta especie es exigente desde el punto de vista nutricional y, generalmente, se cultiva en medios enriquecidos con sangre o suero.

Streptococcus pyogenes da lugar a colonias blancas o grises, de 1 a 2 mm de dimetro, rodeadas de zonas de lisis completa de los eritrocitos presentes en el medio de cultivo (hemlisis tipo ), aunque es posible, en raras ocasiones, aislar cepas que no expresan la hemolisina en la superficie. Algunas cepas, las que producen en grandes cantidades cido hialurnico capsular, crecen con la apariencia de una gota de agua en la placa, pero esto ocurre tambin de forma excepcional. Por lo general, las cepas menos mucosas asumen un aspecto arrugado denominado mate, mientras que las colonias pequeas y opacas que carecen de cpsula y protena M detectable se denominan brillantes.

Streptococcus pyogenes es incapaz de oxidar azcares y posee un metabolismo fermentativo de la glucosa y otros carbohidratos produciendo cido lctico, aunque nunca gas. Produce adems leucina-aminopeptidasa (LAP) y pirrolidonil-arilamidasa (PYR). Esta ltima caracterstica rara vez es compartida por otros miembros de su mismo gnero. Adems, es uniformemente sensible a la bacitracina.b. Factores Superficiales De la Virulencia:

- La protena de M es la sola caracterstica estudiada y apreciada de la virulencia del GAS. Las protenas de M consisten en dos encadenamientos con en espiral-arrollan la estructura uno-helicoidal, muy rara en bacterias, pero un adorno comn en protenas mamferas. Hay sobre 80 inmunolgico protenas distintas de M en base de su hipervariable, negativo-cargado los N-trminos; tambin poseen una regin conservada, una regin rica de prolina/glicina que intercale la protena en la pared de clula, y una regin hidrofbica del asegurar de la membrana. La variacin antignica es debida sobre todo a las solas substituciones del aminocido. En general, los tipos de la protena de M de GAS asociados a imptigo y otras infecciones de la piel son diferentes de sos asociados a faringitis clnica. La fiebre reumtica sigue siempre faringitis y se asocia ms comnmente a ciertos tipos de M (1.3.5.16.18), aunque muchos serotipos han estado implicados. El sndrome txico streptococcal del choque se ha asociado predominante a los tipos 1 y 3 de M. Induccin de los anticuerpos de la protena del anti-M o de las T-clulas citotxicas que cruz-reaccionan con el miosina cardiaco o las neuronas bsicas del ganglio se sienten para desempear un papel en la patognesis del carditis y de la corea de la fiebre reumtica, mientras que la deposicin de los complejos del antgeno-anticuerpo puede desempear un papel en la patognesis de la gromerulonefritis aguda.

Las protenas de M proyectan de la pared de clula como fimbria y retardan fagocitosis por los neutrfilos y los macrfagos del ordenador principal inhibiendo la deposicin del complemento (C3b) en la superficie bacteriana. El mecanismo exacto es algo polmico pero implica probablemente atar del factor H a una secuencia expuesta, conservada en el trmino de C de todas las protenas de M. El factor H combina con C3b para hacerlo susceptible al factor I, que hace inactivo el convertase alternativo del camino C3 del complemento.

La protena de M puede tener otros papeles en patognesis, incluyendo directamente o indirectamente en adherencia el mediar a las clulas epiteliales tales como queratinosis epidrmica.

- La cpsula cida hialuronica, es un polmero es esencialmente idntica a la sustancia de tierra humana (la mmica molecular para evitar la deteccin inmune). Todo el GAS patgeno tiene cpsulas, pero algunas tensiones producen cpsulas grandes; stos se asocian a menudo a infecciones ms invasoras e isogenic nonencapsulated tensiones del mutante son menos patgeno en ratones. La cpsula puede tambin mediar adherencia del GAS y la invasin paracellular del tejido fino va atar al receptor hyaluronan celular CD44.

- La protena de F se ha mostrado superficie-para ser expresada y para atar firmemente a la fibronectina, la protena extracelular de la matriz a la cual lazo del GAS. La protena de M no se expresa bajo condiciones que promuevan la expresin de la protena de F (O2 alto y CO2 bajo), y viceversa. La protena de F puede ser la adhesin para las clulas epiteliales respiratorias pero esto sigue siendo polmica. F - los mutantes no atan a las clulas de Langerhans en la epidermis, sino atan normalmente a los keratinocitosis

- El cido de Lipoteicoico (LTA) se encuentra en abundancia en la superficie del GAS, adherente a la protena de M. Hay una cierta evidencia que LTA es una adhesin que ata el GAS a la fibronectina, aunque esto es polmico.

El GAS tambin posee una familia de las protenas obligatorias de la inmunoglobulina que tienen semejanzas estructurales a la protena de M. Estas protenas pueden atar a la regin conservada de Fc. de IgG o de IgA humano. Este atascamiento "no-inmune" de Ig. Evita que la inmunoglobulina molecular acte como opsoninas para los neutrfilos que llevan los receptores de Fc. en su superficie.

El peptidase de C5a es una protena superficial que hace inactivo C5a, un pptido quimiotctico potente, generado por la activacin proteoltica del quinto componente del complemento (C5).c. Factores Secretados De la Virulencia

- Las exotoxinas pirgena streptococcal (SPEs) A, B y C fueron referidas antes como toxinas eritrogenicas Estas toxinas aparecen ser responsables de la erupcin de la escarlatina, y del choque que puede resultar de infecciones streptococcal severas. Las tres toxinas inducen fiebre, pero son inmunolgico distintas. SPE B que se codifica en el cromosoma de todo el GAS, pero algunas tensiones no hacen una protena activa. SPE B puede hender el precursor interleucina-1B (pIL-1B) a su forma activa (el pIL-1B por los macrfagos inflamatorios), y puede degradar fibronectina SPE A y C son codificados por el bacterifago; sus funciones no son saber pero la vuelta de la infeccin severa del GAS en la ltima dcada fue asociada al reaparecer de SPE A produciendo bacterias. En un estudio el 90% del GAS de pacientes con "enfermedad seria" (choque de la invasin de la circulacin sangunea) hizo SPE A, mientras que SPE A fue encontrado en el solamente 54% de aislantes de pacientes con infecciones sencillas. Sin embargo, en una encuesta ms reciente SPE A fue encontrado en el solamente 44% de aislantes de pacientes con infecciones severas. Las protenas todas de SPE tienen caractersticas de superantgenos, causando la activacin no especfico de los T-linfocitos del ordenador principal.

- Streptolysin S (SLS) es un oxigen-estable, la protena no-non-antigenic, pequea del peso molecular que puede ser sobre todo clula limitada y es responsable de la hemlisis producido por GAS en la superficie de las placas del sangre-agar. El gen que codificaba SLS se ha identificado y miente recientemente en el jefe de un operon de nueve genes responsables de su activacin y secrecin a la superficie de la clula. Streptolysin tiene semejanzas estructurales a otras bacteriocinas bacterianas Gram.-positive, una familia de las molculas que son txicas a otras membranas bacterianas de la clula y exhiben a veces caractersticas hemolticas o citolticas. As la produccin de SLS puede ayudar de GAS compite contra otras bacterias para un lugar en superficies epiteliales. SLS aparece sin embargo no suficiente necesario para la infeccin suave profunda del tejido fino del GAS, pues los mutantes deficientes de SLS no pueden producir lesiones de piel necrticas en el modelo del ratn.

- Streptolysin O (SLO) es un molecular oxgeno-oxygen-labile con la actividad hemoltica dbil que se polimeriza en barra-como las estructuras que insertan en membranas colesterol-que contienen a los poros de la forma. SLO es cardiotxico cuando est infundido intravenoso en animales y SLO es antigenic. El anticuerpo contra SLO se utiliza a menudo para diagnosticar la infeccin reciente del GAS

- Streptokinase es una protena secretada que combina 1:1 con plasmingeno para hacer el plasma funcional, que puede hidrolizar la fibrina y otras protenas del ordenador principal. Cuando esta' encuadernado a la superficie bacteriana de la clula, plasma no es inhibido por la uno-macro globulina. De esta manera, el streptokinase puede promover la extensin del GAS a travs de tejidos finos. Streptokinase del estreptococo de G del grupo se utiliza teraputico para disolver cogulos. Streptokinase es antigenic y el anticuerpo puede neutralizar actividad enzimtica. - El hyaluronidasa disuelve la sustancia de tierra y promueve probablemente el movimiento de bacterias a travs de tejido fino. La cpsula del GAS es tambin un substrato para esta enzima y no est clara cmo las bacterias regulan sntesis y el volumen de ventas de los dos factores.

d. Patogenia y Manifestaciones ClnicasSe ha identificado un gran nmero de constituyentes somticos y productos extracelulares en la bacteria que en ocasiones actan como factores de virulencia, como la protena M, el cido hialurnico, los cidos lipoteicoicos, enzimas y toxinas. Su patogenia se esquematiza brevemente en la figura 1. S. pyogenes es responsable de un amplio abanico de infecciones ms o menos graves que, por orden de frecuencia, son: faringitis, infecciones cutneas (imptigo y erisipela) y de tejidos blandos, sepsis puerperal, neumona, endocarditis, meningitis y artritis. Incluso origina cuadros de fiebre escarlatiniforme y el sndrome del shock txico, debidos a cepas productoras de toxinas. En los ltimos aos ha habido un incremento en la notificacin de los casos de shock txico producidos por S. pyogenes en Estados Unidos y Europa y, en la mayora de ellos, las cepas que lo originaban eran productoras de protena M1 o M3. Todo parece indicar que son estas exotoxinas las que estn directamente implicadas en la produccin del cuadro.

No obstante, el cuadro clnico ms frecuente causado por S. pyogenes es la faringitis. Se caracteriza por dolor farngeo seguido de fiebre, cefalea, nauseas y vmitos. En la exploracin fsica aparece un eritema farngeo, acompaado de un exudado blanquecino faringoamigdalar en forma de punteado, que tiende a confluir en grandes placas que rellenan las criptas, a veces con aspecto serosanguinolento y adenopatas cervicales de localizacin anterior y de tamao moderado. En general, las secuelas de la infeccin no tratada pueden ser de tipo supurado, como resultado de la diseminacin a los tejidos contiguos, o no supuradas como la fiebre reumtica y la glomerulonefritis. e. Consideraciones Diagnsticas Y Teraputicas: El aislamiento e identificacin de S. pyogenes se realiza para instaurar un tratamiento que evite el riesgo de aparicin de las secuelas supuradas y, especialmente, de las no supuradas. El tratamiento de eleccin es la penicilina. Su eficacia clnica se basa en la excelente sensibilidad que presentan a este antibitico todas las cepas del agente causal. Pese a que en los ltimos 60 aos se han usado en todo el mundo grandes cantidades de penicilina y de otros antibiticos -lactmicos, no se ha constatado la aparicin de cepas resistentes o con sensibilidad disminuida a ese antibitico.

La alergia a la penicilina, confirmada o supuesta, hace que, en un buen nmero de casos, los clnicos la descarten para el tratamiento, y por precaucin, tambin a los otros antibiticos -lactmicos. Adems, desde 1958, se han publicado numerosos estudios que constatan un cierto porcentaje de fracasos teraputicos en los tratamientos con penicilina, que oscilan entre el 8 y el 20%. Como la causa no es la resistencia deS. pyogenes, se han buscado explicaciones alternativas no siempre convincentes, como son:

1. Teora de la patogenicidad indirecta debida a la presencia de bacterias productoras de -lactamasas que colonizan la faringe y destruyen localmente la penicilina impidiendo su accin sobre el estreptococo. Se han implicado a las cepas de Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis y Bacteroides fragilis.

2. Teora de la tolerancia a la penicilina, considerada un tipo de resistencia en la que la accin letal del antibitico est retardada, dando lugar a que se comporte ms como un antibitico bacteriosttico que como bactericida.

3. Ausencia de cumplimiento de la pauta teraputica por parte del paciente, sobre todo por la disminucin del nmero de dosis y, a veces, por la temprana desaparicin de los sntomas. Est demostrado que la disminucin de los das de tratamiento aumenta el nmero de fracasos bacteriolgicos y la presencia de complicaciones supuradas locales.

4. Efecto inculo.

5. Estado de portador de S. pyogenes. Se ha demostrado que la erradicacin bacteriana en dicho estado es ms difcil que la de la enfermedad. Un 10% de los pacientes sintomticos con faringitis aguda, de los que se asla S. pyogenes, no tienen evidencia serolgica de la infeccin. En el grupo de portadores hay una elevada tasa de fracasos teraputicos, en algunos casos relacionados con el fracaso en la erradicacin.

6. Teora de la supervivencia bacteriana intracelular, propugnada por Neeman et al en 1998, que asume la persistencia de la bacteria dentro de la clula evitando la accin del antibitico.

Los macrlidos se consideran el tratamiento alternativo en la faringoamigdalitis estreptoccica, donde han demostrado ser tan eficaces y seguros como las penicilinas. Por ello figuran en las guas actuales de teraputica antimicrobiana y se usan ampliamente. En un reciente estudio realizado en Espaa, se constata que ms del 15% de las faringitis en general, no slo las estreptoccicas, se tratan con macrlidos. Entre los macrlidos existan escasas diferencias de actividad in vitro frente a S. pyogenes y en los estudios clnicos de tratamiento de la faringitis estreptoccica realizados mostraron una eficacia similar. Los macrlidos se clasifican, segn el nmero de tomos de su ncleo, en macrlidos de 14, 15 y 16 tomos. De los de 14, son representantes la eritromicina, claritromicina, roxitromicina y diritromicina; de los de 15 tomos, tambin llamados azlidas, la azitromicina, y de los de 16, la miocamicina, josamicina y espiramicina.

En S. pyogenes existe un mecanismo de resistencia a los macrlidos que se adquiere a travs de plsmidos y transposones portadores de uno de los genes erm (erythromycin ribosomal methylase). Estos genes codifican una metilasa que, cuando se expresa, dimetila un residuo especfico de adenina del RNA ribosmico 23S (A2058, segn numeracin de Escherichia coli), induciendo un cambio conformacional que impide la unin a su lugar de accin tanto de los macrlidos como de las lincosamidas y estreptograminas B. Este patrn fenotpico se denomina resistencia MLSB. La expresin del gen erm puede ser constitutiva o inducible (resistencia disociada). Cuando la expresin es inducible depende, entre otras cosas, de la capacidad inductora del antibitico. Las cepas con resistencia inducible se muestran resistentes a los macrlidos de 14 y 15 tomos y, en algunos casos, "aparentemente" sensibles a macrlidos de 16 tomos y a las lincosamidas, aunque en realidad deben considerarse resistentes. Por ello, cuando una cepa presenta este mecanismo de resistencia se pierde la sensibilidad a todos los macrlidos y lincosamidas, as como a las estreptograminas B. En estudios recientes, se ha encontrado para esta especie una relacin importante entre la presencia del gen ermB y la expresin de un fenotipo MLSB constitutivo, y entre la presencia del gen ermTR y la expresin de un fenotipo MLSB inducible, aunque no siempre es as y, a veces, se presentan los dos genes de resistencia a los macrlidos en la misma cepa, lo que dificulta la deduccin, a partir del fenotipo, del posible gen implicado en la resistencia.

En nuestro pas, como en otros muchos lugares del mundo, las cepas de S. pyogenes eran casi uniformemente sensibles a todos los macrlidos. La frecuencia de resistencia a la eritromicina, entre finales de los 80 y principios de los 90, oscilaba entre el 0-3%. En 1992, se describi en Finlandia una prevalencia elevada de cepas resistentes a la eritromicina que, en las de origen farngeo, haba pasado del 5% en 1988 al 11% en 1990, e incluso porcentajes superiores (entre el 10-20%) segn el rea geogrfica, a finales de esa dcada. Muchas de esas cepas presentaban un patrn desconocido hasta entonces en S. pyogenes: resistencia a los macrlidos de 14 y 15 tomos pero sensibilidad a los de 16 y a las lincosamidas. Este patrn, distinto del conferido por el gen erm, se llam fenotipo M o "nueva resistencia". En 1996 se identific el mecanismo, que consiste en un sistema de expulsin activa codificado por el gen mef (macrolide efflux), que expulsa selectivamente los macrlidos de 14 y 15 tomos, pero no los de 16 ni las lincosamidas. Los genes mefA, originalmente descubierto en S. pyogenes, y mefE, descrito inicialmente en Streptococcus pneumoniae, tienen una homologa del 90% y, recientemente, se han incorporado a una misma clase de determinantes de resistencia a los macrlidos denominada mefA. Genes de esta clase se han encontrado en diferentes gneros de bacterias grampositivas, tales como Corynebacterium, Enterococcus, Micrococcus, as como en otros estreptococos, como los del grupo C y G de la clasificacin de Lancefield. Estos genes nunca se han detectado en DNA extracromosmico y, en algunos casos, se han transferido por conjugacin. Recientemente se han encontrado como parte del transposn Tn1217.1.

Este nuevo mecanismo de resistencia se ha extendido rpidamente, al menos en S. pyogenes. Datos recientes de resistencia a la eritromicina recogidos en distintos puntos de la geografa arrojan resultados muy dispares, confirmando an ms la diferencia de distribucin de las cepas resistentes. Concretamente, en Taiwan, entre 1992 y 1995, haba un 40,9% de cepas resistentes, siendo el 61,7% del fenotipo M y, en 1998, se alcanz la cifra del 71%, siendo el 90,9% del fenotipo M. En Italia, las cifras de resistencia a la eritromicina son del 45%, con slo un 30% del fenotipo M; en otros pases europeos las cifras son menores: 12,7% (10% fenotipo M) en Berln, 6,4% (84% fenotipo M) en Blgica, o 6,2% (2,8% fenotipo M) en Francia. En Espaa, diversos estudios realizados a mediados de los noventa en distintas zonas de nuestro pas pusieron de manifiesto un importante aumento de la resistencia de S. pyogenes a la eritromicina, fundamentalmente por cepas con el fenotipo M. En dos estudios multicntricos nacionales de cepas recogidas entre 1997 y 1998, entre el 24 y el 27% de las cepas eran resistentes a ese antibitico, presentando la gran mayora un fenotipo M.

La mayor parte de las cepas resistentes pertenecen a unos pocos clones, o al mismo clon. En Espaa, Prez-Trallero et al. (1999), demostraron que la mayora de las cepas que tenan el fenotipo M pertenecan a dos clones, mientras que las cepas con fenotipo MLSB se agrupaban en mltiples clones. En Finlandia, Kataja et al. en 1998, detectan que el 88% de las cepas con fenotipo M eran del mismo clon. Sin embargo, en Taiwan, la gran mayora de las cepas con fenotipo MLSB eran del mismo clon, mientras que las del fenotipo M pertenecan a 15 clones distintos.

Las cepas resistentes in vitro a los macrlidos se han correlacionado in vivo con cifras ms bajas de erradicacin. Un estudio de Varaldo et al., en 1998, demostr que, en el 80% de los pacientes tratados con macrlidos que tenan cepas sensibles a la eritromicina, se erradicaba S. pyogenes mientras que, en los que tenan cepas resistentes, slo haba erradicacin tras el tratamiento con macrlidos en el 60% de los casos.

Esta nueva resistencia tiene implicaciones para los laboratorios de Microbiologa. Actualmente, muchos laboratorios no determinan la sensibilidad antibitica de los aislamientos farngeos de S. pyogenes, asumiendo que todos son sensibles a la penicilina G y, casi todos, a los macrlidos. Si acaso, se prueba la eritromicina y se asume que el resultado vale para todos los macrlidos. Creemos que esta actitud debe modificarse, realizando pruebas de sensibilidad a la eritromicina y tambin a la clindamicina o un macrlido de 16 tomos. La tcnica ms apropiada es la descrita en 1993 por Sepl quin, para identificar los fenotipos, recomienda utilizar un disco de eritromicina de 15 g y otro de clindamicina de 2 g en una placa de agar sangre inoculada con la cepa de S. pyogenes que queremos evaluar. Despus de 24 h de incubacin a 35 C, cuando se observa un estrechamiento en la zona prxima del halo de inhibicin de la clindamicina, en presencia del disco de eritromicina, se define como un fenotipo MLSB inducible. Cuando la cepa presenta resistencia a la clindamicina, confirmada por el mtodo de microdilucin, y no existe el estrechamiento de su halo de inhibicin, estamos ante un fenotipo MLSB constitutivo. El fenotipo M se caracteriza por la sensibilidad a la clindamicina y la resistencia a la eritromicina, sin estrechamiento del halo de inhibicin del primero de estos antibiticos.II. S. AGALACTIAE (-Hemoltico, Grupo B)

El hbitat natural de S. agalactiae es el aparato digestivo, vagina y algunas fuentes

animales tales como la leche cruda procedente de ovejas o vacas con mastitis. Tambin

puede comportarse como patgeno oportunista. Las enfermedades que produce se

relacionan con la infeccin de los recin nacidos durante el parto a causa de bacterias

presentes en la vagina y regin perineal de la madre.Las enfermedades que producen son:

1) enfermedad neonatal (meningitis, neumona y sepsis)

2) sepsis puerperal

3) faringitis

El tratamiento se basa en Ampicilina administrada a madres portadoras en el

momento del parto.

a. Aspecto Fenotpico: GBS son -hemolticos pero no produzca tpicamente las zonas grandes de la hemlisis tales como sos asociados al streptolysin S del GAS. Tambin producen un pigmento anaranjado que se pueda utilizar para la identificacin clnica. La produccin del pigmento se conecta - la produccin del hemolysin, y ambas son acentuadas por la incubacin anaerobia.

b. Factores De la Virulencia

- La cpsula superficial del polisacrido de GBS es el determinante bien-estudiado de la virulencia de la infeccin neonatal, en virtud de sus caractersticas antiphagocytic. los mutantes Cpsula-deficientes han disminuido grandemente virulencia en los modelos animales. Los residuos cidos sialic en la cpsula inhiben el atascamiento del componente opsonically-activo C3 del complemento a la superficie de la clula, de tal modo bloqueando la activacin del camino alternativo. El paso de Transplacental del anticuerpo anticapsular tipo-especifico de IgG de la madre al infante es un factor protector importante contra enfermedad invasora. Las vacunas conyugal basadas en cpsulas del polisacrido de GBS son protectoras para el recin nacido cuando ahora estn administradas a los animales embarazados, con ensayos humanos en curso.

Los estudios especficos del mutante han mostrado que el -hemolysin de GBS es citotxico a las clulas epiteliales y endoteliales pulmonares, y pueden contribuir a lesin pulmonar y al exudado alveolar de la protena de la pulmona del temprano-inicio. La actividad del hemolysin de GBS es bloqueada por los fosfolipidos del surfactante, proporcionando a un anlisis razonado para el riesgo creciente de recin nacidos prematuros, surfactant-deficientes a la pulmona severa. Esta molcula tambin aparece inducir el desbloquear del cytokine y la produccin ntrica del xido en macrfagos y puede estimular los elementos de la cascada del sepsis.

c. Epidemiologa

GBS se encuentran en ganados tan bien como seres humanos, y son un agente etiolgico importante de la mastitis de los bvidos. GBS colonizan comnmente el aparato gastrointestinal ms bajo y la vagina de adultos sanos; el predominio en la poblacin en cualquier hora dada es aproximadamente 20-30%. GBS son la causa principal de la pulmona, sepsis y meningitis en los infantes recin nacidos, que pueden adquirir la infeccin de una madre colonizada. d. Manifestaciones Clnicas

La forma ms comn del temprano-inicio de enfermedad de GBS se convierte tpicamente en el primer da de la vida y es una infeccin fulminante que implica pulmona y septicemia. Los infantes prematuros estn en especialmente el alto riesgo para la infeccin severa del temprano-inicio GBS. Los serotipos la cpsula del polisacrido se asociaron a la infeccin del temprano-inicio reflejan su predominio como colonizers en la poblacin del adulto, con una distribucin relativamente igual entre los serotypes Ia, III, V e II del campo comn. la infeccin del Tarde-inicio GBS puede ocurrir en infantes hasta 6 meses de la edad, tiene a menudo una presentacin subacute, e implica bacteremia y con frecuencia meningitis. El tipo tensiones de III GBS explica un porcentaje desproporcionado alto de los casos del tarde-inicio y de las infecciones del CNS. e. Patognesis

GBS debe primero establecer la colonizacin vaginal en la madre embarazada adhiriendo a las clulas epiteliales vaginales y a las defensas inmunes mucosal que resisten. Para acceder al feto, GBS puede ascender despus en la cavidad amniotic por la penetracin de membranas placentarias. Chorioamnionitis y la proliferacin bacteriana permiten que las bacterias entren en el pulmn fetal con la aspiracin del lquido amniotic infectado. Alternativomente, el infante puede adquirir el organismo en paso a travs del canal de nacimiento. La pulmona con lesin epitelial y endothelial del pulmn de la clula es caracterstica de enfermedad temprana del inicio, y se puede mediar en parte por las caractersticas citotxicas del ss-ss-hemolysin y de la afluencia de los neutrophils del ordenador principal. GBS son capaces de epitelial alveolar "invasor" y las clulas endothelial pulmonares dentro membrana-limitan las vacuolas. Este proceso puede permitir que el organismo gane la entrada stepwise en la circulacin sangunea. Las defensas fagocitarias del ordenador principal se invitan posteriormente al claro las bacterias patgenas. Los infantes recin nacidos, y determinado los infantes prematuros, tienen pocos macrfagos alveolares que adultos y exhiben chemotaxis pobres del neutrophil. Adems, GBS son phagocytosed ineficazmente en ausencia del opsonization por el anticuerpo o el complemento especfico, que pueden estar presentes en cantidades disminuidas en suero neonatal. La cpsula del polisacrido de GBS tiene un efecto inhibitorio marcado en la separacin fagocitaria previniendo la deposicin del complemento en la superficie bacteriana. Los componentes de la protena superficial C de GBS pueden retardar el opsonization y disminuir la matanza de GBS tomada por los neutrophils. Los componentes pared-asociados de la clula de circular GBS inducen un sndrome del sepsis caracterizado por la hipotensin systemic severa, la hipertensin pulmonar, el hypoxemia y la acidosis. Este sndrome refleja los efectos perjudiciales de una respuesta inflamatoria del ordenador principal mediada por el desbloquear del factor de la necrosis del tumor (TNFalpha), de interleukins, de prostaglandinas y del thromboxane. La difusin de la circulacin sangunea permite que GBS alcance sitios mltiples del cuerpo, y la invasin de las clulas endothelial microvasculares del cerebro puede ser el primer paso de progresin en la produccin de la meningitis.

f. Tratamiento

Los infantes con la infeccin de GBS pueden ser tratados con la penicilina, la ampicilina o una cefalosporina. La investigacin universal de mujeres embarazadas en la gestacin de las semanas 35-37 para la colonizacin de GBS de la vagina o del recto, seguida por terapia antibitica profilctica durante trabajo a esas mujeres que prueban el positivo para GBS (ms sos que tengan otros factores de riesgo tales como fiebre, ruptura prolongada de membranas, o salida prematura), ha tenido un impacto favorable significativo en la incidencia de la enfermedad del temprano-

III. S. PNEUMONIAE (-hemoltico, no presentan antgenos Lancefield)Streptococcus pneumoniae es un diplococo Gram positivo, capsulado. Es un patgeno

extracelular y su virulencia est asociada fundamentalmente a la presencia de cpsula. Pese a su descubrimiento hace ms de 100 aos, este agente contina siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad. Por otra parte, Griffith en la dcada de 1920, demostr la capacidad de transformacin de esta bacteria, al observar que neumococos vivos no capsulados inyectados en el peritoneo de ratn, junto a neumococos capsulados destruidos por el calor, determinaban la aparicin de bacterias capsuladas viables, creando las bases para el descubrimiento de DNA.

El hbitat natural de S. pneumoniae (neumococo) son las vas respiratorias

superiores de entre el 5 y el 70% de la poblacin. El ser humano es el nico reservorio

conocido de este patgeno. La forma de del neumococo es muy caracterstica:

diplococos en forma de punta de flecha.Un factor de virulencia principal de este microorganismo es la presencia de una

cpsula polisacardica que permite la serotipificacin de los aislados (serotipo K.) Hay

descritos en torno a 20 serotipos de los que siete son los ms frecuentes y representan en

torno al 83% de los casos de infeccin en EE.UU.La infeccin por neumococos es especialmente grave en nios que no tienen

completamente desarrollado su sistema inmune, as como en pacientes

inmunodeprimidos. Se estima que se producen en el mundo en torno a un milln de

muertes de nios menores de dos aos al ao por infecciones causadas por el

neumococo.Este patgeno se transmite con facilidad por lo que puede producir brotes

epidmicos.

Las enfermedades de las que son responsables son:

1) neumona

2) meningitis

3) otitis media

4) sinusitis

5) conjuntivitisTratamiento: el tratamiento suele ser con cefalosporinas ya que hay muchas cepas

resistentes a penicilinas.

Existe una vacuna conjugada denominada Prevnar. que consiste en una mezcla de

polisacridos correspondientes a los siete serotipos K ms frecuentes del patgeno

conjugados sobre una protena transportadora aislada de Corynebacterium diphteriae.

La vacuna se aplica a los 2, 4 y 6 meses seguida de una dosis de recuerdo a una edad

Comprendida entre los 12 y 15 meses.a. Caractersticas Del Agente:S. pneumoniae es un coco Gram positivo encapsulado. Las clulas miden 0,5 a 1,2 m,

tienen forma oval o lanceolada y adoptan una agrupacin en pares o en cadenas cortas. Son

anaerobios facultativos, catalasa negativos. Requieren medios enriquecidos para desarrollarse.Producen hemlisis en agar sangre. Son solubles en presencia de sales biliares y

susceptibles a optoquina.

La cpsula permite su clasificacin en alrededor de 90 serotipos distintos, lo que se

realiza mediante la reaccin de Quellung que corresponde a una reaccin especifica del

antgeno capsular con el antisuero especfico. Esto se observa como un aumento de la

refraccin alrededor del S. pneumoniae, lo que se visualiza mediante microscopa.b. Patogenia E Inmunidad: S. pneumoniae es un patgeno humano exclusivo. La colonizacin de la nasofaringe

constituye el primer paso de la infeccin. Alrededor del 10% de los adultos y entre 20 a 40% de los nios sanos, estn colonizados por esta bacteria.

Este agente provoca enfermedad por su capacidad de escapar a la fagocitosis y de

replicarse en los tejidos, generando una respuesta inflamatoria intensa por parte del hospedero,

(Figura 11.3-1).c. Factores de Virulencia:- Cpsula: Inhibe la fagocitosis, ya que evita el contacto entre receptores de clulas

fagocticas y la bacteria. Disminuye la produccin de una fraccin del complemento:

C3b.- cidos teicoicos y peptidoglicano: Constituyentes de la pared celular que activan el

complemento y gatillan la liberacin de citoquinas (IL-1 y FNT-), desencadenando la

respuesta inflamatoria.- Neumolisina: Citotoxina que acta sobre las clulas endoteliales y alveolares

facilitando a la bacteria el acceso al pulmn. Promueve la inflamacin activando la

va clsica del complemento por su unin a la fraccin Fc de las inmunoglobulinas y

estimulando monocitos para la produccin de citoquinasd. Mecanismos de defensas del hospedero:- Integridad de las defensas del aparato respiratorio: reflejo de la tos, revestimiento

muco ciliar y otros.- Anticuerpos dirigidos contra la cpsula polisacrida del tipo inmunoglobulina G.

Protegen al hospedero de infecciones por este agente.- El bazo es el sitio principal para la depuracin de bacterias capsuladas presentes en la

circulacin. Su ausencia aumenta en 100 veces el riesgo de infecciones invasivas

graves por este agente.e .Clnica:Es un agente etiolgico de enfermedades invasoras y no invasoras, tanto de la

poblacin peditrica como del adulto. Se define como enfermedad invasora aquellas en que se asla Streptococcus pneumoniae de lquidos estriles:Invasoras No Invasoras

- Meningitis - Otitis Media

- Neumona - Sinusitis

- Bacteremia o sepsis - Bronquitis

- Peritonitis - Conjuntivitis

- Artritis

- Celulitis

- Endocarditis

Representa la causa ms frecuente de neumona del nio mayor y del adulto y adems

es uno de los agentes ms frecuentes de meningitis bacteriana del nio.

f. Epidemiologa:- Grupos de Riesgo:

Nios menores de 2 aos y adulto mayor de 65 aos.

Pacientes inmunocomprometidos: Asplnicos, sndrome nefrticos, oncolgicos, transplantados, SIDA.Pacientes con patologas crnicas: Bronquitis crnica, diabetes, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal.- Mecanismo de transmisin:

La transmisin ocurre de persona a persona, a travs de gotas respiratorias y como

consecuencia de un contacto cercano prolongado. Esto se ve favorecido en hogares de

familias numerosas, jardines infantiles, campamentos y otros.

En 1967, se describen las primeras cepas de S pneumoniae resistentes a penicilina

(CIM . 0,06 g/ml) en el mundo. Sin embargo, slo en la dcada 1990 se comenz a observar un significativo incremento en su resistencia a agentes -lactmicos. A esto se agrega la aparicin de cepas resistentes a mltiples antimicrobianos, que incluyen a macrlidos, cloranfenicol , tetraciclinas y cotrimoxazol. Este fenmeno ha sido descrito prcticamente en todo el mundo, y ha obligado a los laboratorios clnicos a realizar en forma rutinaria estudiode susceptibilidad a antimicrobianos a las cepas de S pneumoniae.

La aparicin de cepas de S. pneumoniae resistentes a Penicilina y Cefalosporinas de

tercera generacin ha generado un problema en el manejo de estas infecciones, lo cual ha

significado tomar las siguientes medidas:

a) Mantener un sistema de vigilancia nacional de la susceptibilidad antimicrobiana,

considerando que vara de una rea geogrfica a otra y estudiar los serotipos que ms

frecuentemente se asocian a resistencia antimicrobiana.

b) Investigar nuevos antibiticos para el tratamiento de enfermedades invasivas

c) Promover el uso racional de los antimicrobianos en nuestro medio, impulsado por el

Ministerio de Salud.

d) Prescripcin de la vacuna antineumoccica a la poblacin de riesgog. Diagnstico:Muestras clnicas: LCR., sangre, lquido articular, peritoneal o de otros sitios estriles.

Secreciones provenientes del tracto respiratorio.Tincin de Gram: Se observan diplococos Gram positivos, lo que permite hacer un

diagnstico presuntivo.Cultivo: En agar sangre, requiere incubacin en atmsferas con 5% de CO2. En este medio

se visualiza la hemlisis y la aplicacin de pruebas bioqumicas tales como disco de

optoquina y solubilidad en bilis permiten diferenciarlo de otros Streptococcus

hemolticos. El diagnstico definitivo se realiza aplicando la reaccin de Quellung.Deteccin de antgenos: El polisacrido capsular soluble se puede detectar con rapidez en

lquidos estriles como L.C.R. Se puede detectar con tcnicas de aglutinacin del ltex

o de contrainmunoelectroforesis.Susceptibilidad antimicrobiana: Se realiza con diferentes tcnicas.

- Tcnica de difusin en disco. Para evaluar la susceptibilidad a penicilina se utiliza

un disco de oxacilina de 1 ug. Se considera resistente, cuando el halo de inhibicin

es menor o igual a 20 mm. Es una tcnica cualitativa sensible y especfica.

- E-TEST: Es una tcnica cuantitativa que permite medir Concentracin Inhibitoria

Mnima (CIM). Tiene buena correlacin con los mtodos gold standard para

evaluar susceptibilidad del S. pneumoniae, que son los de dilucin en agar y

macrodilucin en caldo.El comit internacional de estandarizacin de procedimientos de laboratorio clnico

(National Committee for Control of Laboratory Standards, NCCLS), ha establecido los

siguientes niveles de CIM para el diagnstico de cepas de S. pneumoniae sensibles o

resistentes a Penicilina y Cefotaxima (Tabla 11.3-2).

* Se indican los puntos de corte de cefotaxima en pacientes con sospecha de meningitis. En

pacientes con Sndromes NO menngeos, los puntos de corte para sensible, resistencia

intermedia y resistencia alta son 4g/ml respectivamente.

El mecanismo de resistencia de S. pneumoniae a Penicilina se debe a la alteracin de

las protenas fijadoras de penicilina (PBP), fenmeno debido a la recombinacin gentica de

ADN entre diferentes especies.h. Tratamiento: Considerando la existencia de cepas resistentes a antibiticos lactmicos, en la

eleccin del antibitico a utilizar, debe considerarse:

- Sitio de infeccin: menngeo o extra menngeo

- Grado de resistencia a penicilina

- Resistencia a otros antibiticos

- Severidad de la enfermedad

- Existencia de inmunodepresin

- La dosis y ruta de administracin del antimicrobiano

La penicilina contina siendo el tratamiento de eleccin en las infecciones no

menngeas. Las cefalosporinas de tercera generacin se utilizan en las infecciones menngeas

y en caso de alta resistencia se asocia vancomicina.i. Profilaxis:- Vacuna polisacrido capsular. Contiene 23 serotipos. Eficaz en la poblacin de riesgo

de infeccin neumoccica, mayor de 2 aos.

- Vacuna conjugada. Contiene 7 serotipos. Eficaz en la poblacin de riesgo de infeccin

neumoccica, menor de 2 aos.

IV. E. FAECALIS (actividad hemoltica variable, Grupo D)El hbitat natural de E. faecalis (enterococo o estreptococo fecal) es el aparato

digestivo, la cavidad oral, la vescula, uretra y vagina. Es un patgeno oportunista.

Es responsable de las siguientes enfermedades:1) endocarditis, causada por miembros del grupo viridans y relacionada con

pacientes con problemas cardiacos que han sido sometidos a tratamientos

dentales. (S. mutans, miembro del grupo viridans es uno de los responsables de

la caries dental.)

2) bacteremia

3) infecciones de las vas urinarias

4) infecciones abdominales

5) sepsis neonatal e infecciones de los tejidos blandos

6) Infecciones hospitalarias en pacientes con catteres y otros dispositivos fijos.

PROTEUS

Las especies de Proteus, que son miembros de la tribu Proteeae, forma parte de la flora humana gastrointestinal normal y existen como microorganismo saprfilos en agua y tierra.

CARACTERISTICAS DE PROTEUS.

Caractersticas generales. Los miembros del gnero Proteus presentan fuerte actividad de ureasa, producen cido sulfhdrico, son mtiles y positivos para la actividad de desaminasa de fenialalanina y negativos para fermentacin de lactosa. Aunque se identifican cuatro especies de Proteus, solo dos ocasionan enfermedad en los humanos: Proteus mirabilis y Proteus vulgaris.

P. mirabilis es el ms comn de los dos patgenos y se diferencia de P. vulgaris porque no transforma el triptfano en indol. Muchas colonias de P. mirabilis y P. vulgaris son muy mtiles y presentan motilidad de enjambre en las placas de agar con sangre. Los enjambres de colonias Proteus se diseminan en ondas a travs de la superficie del agar y en ocasiones dificultan mucho la posibilidad de asilar otros microorganismos en la placa.

Los serotipos de colonias de Proteus se determinan por los antgenos O, H y K. Los anticuerpos a tres antgenos O de Proteus se emplean en la prueba Weil-Felix para diagnosticar ciertas enfermedades que se deben a rickettsia.

Proteus mirabilis

Mecanismo de patogenidad.

Los principales determinantes de la virulencia de las especies de Proteus son lipopolisacridos, Pili, actividad de ureasa y cpsulas.El lipopolisacrido de Proteus, lo mismo que el de otros microorganismos entricos, presenta actividad endotxica. Los Pili de Proteus, favorecen la colonizacin renal y la ureasa de Proteus transforma la urea en NH4 y CO2. Estos productos de hidrlisis de la urea alcalinizan precipitan, los iones Mg+ y Ca+ y conducen a la formacin de clculos renales. El NH4 tambin protege a Proteus en el rin de la va clsica de complementos al destruir el C4. Los estudios demuestran que la cpsula de Protues no slo protege los microorganismos contra los fagocitos, sino tambin precipita MgNH4PO46H2O (estruvita). Los clculos de estruvita constituyen una complicacin frecuente en las infecciones de va urinarias por P. mirabilis.ENFERMEDADES POR PROTEUS

P. mirabilis es causa frecuente de infecciones de vas urinarias nosocmicas y adquiridas en la comunidad, incluso pielonefritis y cistitis. Como la pielonefritis por Escherichia coli, la pielonefritis por P. mirabilis ocasiona sepsis. Ya que la infeccin por Proteus alcaliniza la orina, los pacientes con infecciones repetidas padecen clculos renales. P. mirabilis ocasiona infecciones de vejiga que llega a producir sepsis en sujetos hospitalizados con sondas urinarias fijas. Otras infecciones por Proteus incluyen infecciones de heridas y neumona.

P. mirabilis da lugar a la mayor parte de infecciones por Proteus. P. vulgaris se aisla en particular en personas con inmunosupresin

YERSINIAESPECIES DE YERSINIA

El gnero Yersinia incluye once especies, de las que slo tres Y enterocolitica, Y pseudotuberculosis y Y. pestis poseen inters en patologa humana. Estas especies patgenas tienen su reservorio en diversos animales, las dos primeras causan fundamentalmente enteritis y Y pestis desde su reservorio en los roedores salvajes es transmitida al hombre a travs de las pulgas causando la peste.CARACTERSTICAS DE YERSINIA

Caractersticas generales. Las yersinias son cocobacilos gramnegativos pequeos que crecen como pequeas colonias lactosa-negativas sobre agar MacConkey o agar para Salmonellas y Shigellas tras 48 h de incubacin a temperatura ambiente. La temperatura ptima para el desarrollo de yersinia, a diferencia de otros microorganismos entricos, es de 25 a 32C.

Y. pseudotuberculosis y Y. enterocolitica difieren de Y. pestis porque son mtiles y tienen flagelos polares o peritriquios. Y.pseudotuberculosis fermenta la rhamnosa y la melibiosa, en tanto que Y. enterocolitica descarboxila la ornitina y fermenta la sacarosa, la celobiosa y el sorbitol.

Los serotipos de yersinia se determinan por sus especificidades antignicas O y H. Y. pseudotuberculosis tiene seis serotipos y Y. enterocolitica, 27. Y. enterocolitica 0:9 reacciona con los anticuerpos que se dirigen contra antgenos Brucella, de modo que los pacientes con ttulos altos de anticuerpos Brucella en realidad pueden padecer una infeccin por Yersinia.La diferenciacin de las dems enterobacterias no es dificil. Toda enterobacteria lisina descarboxilasa negativa, agasgena, con una ureasa muy activa es con mucha probabilidad una yersinia.

Yersinia enterocoltica

PATOGENIAEstas dos especies de Yersinia invaden la mucosa instestinal, donde se multiplican causando una reaccin inflamatoria, produciendo un cuadro de diarrea e invadiendo en algn caso los ganglios mesentricos produciendo adenitis supurada.

Los mecanismos moleculares de patogenicidad han sido muy estudiados y son de enorme complejidad. La codificacin de las protenas involucradas en la patogenicidad (adhesinas e invasinas) es para algunas plasmdica y para otras cromosmica. Su expresin es variable y est regulada por la temperatura y la concentracin de calcio. Estas bacterias poseeen factores anticomplementarios y antifagocitarios (cpsula).

Aunque en diversas infecciones causadas por patgenos primarios como el estreptococo del grupo A, M. tuberculosis, las clamidias, y otros se producen fenmenos patolgicos tardos de base inmunitaria como artritis reactiva, iritis, uretritis (Sndrome de Reiter) y otros, alguno de los cuales se dan mayoritariamente en personas con determinados grupos de HLA; estos fenmenos reactivos son particularmente frecuentes tras las infecciones por yersinia.Mecanismos de patogenicidad. Las yersinias son patgenos intracelulares facultativos que invaden los macrfagos y las clulas epiteliales. Los factores de virulencia mejor estudiados de Yersinia son diversas protenas que median la unin y la entrada a estas clulas.

1) Productos bacterianos que participan en la virulencia.

Las concentraciones de Ca2+ y la temperatura regulan la expresin de diversas protenas que participan en la virulencia y varias de las protenas estn codificadas sobre un plsmido de virulencia de 70 a 75 kb.Tanto Y.pseudotubereulosis como Y. enterocolitiea expresan protenas Inv, que son protenas de "invasin" de 108 kD las cuales se enlazan con las integrinas beta1 y favorecen la capacidad de las yersinias para invadir las clulas husped. Las protenas Inv se expresan sobre todo a 28 C y tal vez sean ms importantes en la invasin de parches de Peyer, poco despus de que las yersinias se ingieren. Y. enteroeolitica expresa protenas Ail, protenas con "locus de invasin-unin" de 15 kD, que favorecen la entrada a las clulas husped. Tambin expresa, protenas YadA, que son adhesinas fibrilares codificadas por plsmidos que se enlazan con la fibronectina y la colgena y permiten que las yersinias invadan el epitelio del ileo. Y. pseudotuberculosis, lo mismo que Y. pestis, producen la adhesina pH 6, sustancia que permite que la bacteria enlace con las clulas epiteliales.

Otros factores de virulencia de Yersinia incluyen protenas superficiales Yops, algunas de las cuales son protenas antifagocticas; los antgenos V y W, lipopolisacrido endotxico.

Y. pseudotuberculosis produce una exotoxina idntica a la toxina de murino de Y.pestis. Esta toxina inhibe la respiracin en la mitocondria al dividir el dinucletido

nicotinamina y adenina (NAO) para dar difosfato de adenosina y ribosa (ADP-ribosa) y nicotinamida.

2) El ciclo de infeccin de Yersinia. Los humanos se infectan con yersinias gastrointestinales cuando ingresan agua o alimentos contaminados con heces infectadas de animales o humanos. Los microorganismos invaden inicialmente el epitelio intestinal y los parches o placas de Peyer. Las yersinias que colonizan el tejido linfoide se multiplican dentro de las vacuolas fagocticas o macrfagos. La invasin de la pared intestinal produce ulceracin mucosa, y la invasin linfoide aumenta de tamao los ganglios y les confiere firmeza. Los ganglios mesentricos son los que ms se afectan.En la mayor parte de los casos la infeccin se restringe a la mucosa intestinal y los ganglios mesentricos, pero algunos individuos padecen bacteriemia, sepsis y enfermedad diseminada. Estos microorganismos se desarrollan en el hgado, donde su presencia da lugar a la formacin de abcesos hepticos. Los individuos con riesgo de enfermedad diseminada incluyen a los que tiene enfermedades hepticas preexistentes, lactantes de menos de un ao, pacientes con hemoglobinopatas o diabetes e individuos que reciben grandes dosis de corticosteroides.CLNICALa enteritis inespecfica -diarrea, dolor abdominal y fiebre es la forma clnica ms frecuente. Afecta en general a nios menores de 5 aos. Evoluciona hacia la curacin espontnea en 5 a 10 das.

La adenitis mesentrica se da en nios de 5 a 15 aos. En general se presenta como un cuadro de apendicitis con fiebre, aunque en ocasiones hay diarrea moderada. Muchos de estos enfermos son operados observndose en general un apndice normal, adenomegalias en el mesenterio del leon terminal, que est hipermico e inflamado y suele existir una pequea cantidad de exudado en la cavidad peritoneal.

Y Enterocoltica causa con frecuencia enteritis, en tanto que Y pseudotuberculosis causa principalmente adenitis mesentrica.

Las artritis reactivas y otras manifestaciones inmunopatolgicas se dan, principalmente, en adultos. La sepsis, de modo semejante a lo que sucede con las salmoneras gastroentefticas, es infrecuente y tiene lugar en ancianos o individuos con enfermedades de base como cirrosis, hemocromatosis, diabetes o neoplasias.Epidemiologa. Y.pseudotuberculosis y Y.enterocolitica infectan a gran variedad de animales salvajes y domsticos; los humanos a menudo se infectan cuando ingieren alimentos o agua contaminados con heces de animales. Las infecciones por Y. pseudotuberculosis adquieren con mayor frecuencia de animales salvajes mientras que las infecciones por Y.enteroeolitica a menudo provienen de cerdos o perros.

Los casos de infeccin por Yersinia por lo general ocurren en forma grupal. Despus de que se infecta una persona, sus contactos cercanos suelen experimentar una infeccin secundaria, en particular cuando dicha persona maneja o prepara los alimentos de otras. Por ejemplo, en Japn un solo individuo fue origen de un brote que infect a 20% de los nios de cierta escuela. En Nueva York 218 nios de una escuela presentaron la enfermedad tras beber leche contaminada. Los brotes de diarrea por Yersinia con frecuencia tienen su origen en el suministro de agua contaminada. La mayor parte de los tipos de diarrea transmitida por el agua, incluso los ocasionados bastoncillos entricos, virus y Giardia, prevalece durante el verano porque estos microorganismos "florecen" en el agua tibia. El patrn de diarrea transmitida por el agua ocasionado por Yersinia es opuesto. Como las yersinias sobreviven ms tiempo en el agua fra, casi todos los casos de diarrea que se deben a estos microorganismos ocurren durante el invierno o a comienzos de la primavera,

Diagnstico. Alrededor de 24 h despus de la exposicin a Yersinia, el individuo comienza a presentar sntomas, La infeccin sigue alguno de estos cuatro patrones:

1) los nios de menos de cinco aos en general padecen enteritis aguda con diarrea prolongada.

2) Los nios mayores y los adultos tienen mayor probabilidad experimentar gastroenteritis, iletis terminal, linfadenitis mesentrica o una combinacin de ellas. Los sujetos afectados padecen diarrea, aumento de tamao de ganglios linfticos mesentricos, cefalea, malestar general, fiebre y dolor abdominal grave. Los pacientes con fiebre alta pueden sufrir convulsiones. La combinacin de aumento de tamao de los ganglios linfticos mesetricos y dolor abdominal grave hace que los mdicos confundan la enfermedad con apendicitis aguda.

3) Las mujeres de 15 a 45 aos padecen diarrea acompaada artritis y eritema nodoso.

4) Los individuos con enfermedad heptica preexistente, los lactantes, los pacientes con hemoglobinopatas o diabetes y quienes reciben tratamiento con corticoesteroides a dosis altas pueden presentar abscesos hepticos que se acompaan de sepsis.

Es preciso diferenciar la yersiniosis de la apendicitis, enfermedad por rasguo de gato, de la salmonelosis la tularemia.

El diagnstico de yersiniosis se confirma mediante el cultivo de estos microorganismos a partir de muestras de heces, muestras de sangre (en caso de sepsis), biopsias ganglios linfticos mesentricos o muestras procedentes de otros sitios infectados. Los microorganismos se enriquecen en forma selectiva colocando las muestras en solucin salina isotnica y refrigerndolas hasta por tres semanas. Tambin se cuenta con una prueba de aglutinacin para detectar la presencia de anticuerpos a Yersinia.HELICOBACTERESPECIES DE HELICOBACTER

En 1983 B. J. Marshall y J. R. Warren reportaron el aislamiento de una bacteria microaeroflica en espiral de la mucosa gstrica humana y demostraron que la presencia de esta bacteria se vinculaba con inflamacin gstrica. El microorganismo se llam originalmente Campylobacter pylori, pero el anlisis de la secuencia gentica de y los estudios ultraestructurales condujeron a la creacin de un nuevo gen, Helicobacter, y a que este microorganismo recibiera el nombre de Helicobacter pylori ahora se han descrito cerca de 12 especies de Helicobacter.

Las especies de Helicobacter se encuentran en diversos animales. La mayor parte de ellas reside en el estmago; no obstante, algunas se aslan tanto en el hgado como en el estmago, y diversas especies ureasa-negativas solo son residentes del intestino. H. pylori es de la causa gastritis crnica activa en humanos, constituye la principal causa de lcera duodenal y gstrica, y es un factor de riesgo significativo para el surgimiento de adenocarcinoma gstrico y linfomas de clulas B de grado bajo en tejido linfoide relacionado con la mucosa gstrica.CARACTERSTICAS DE HELICOBACTERMorfologa. Fisiologa

H. pylori es un bacilo gramnegativo, curvado o espiral, de 0,5-1 pm de ancho y 2,5-4 pm de largo. Tiene 4-6 flagelos unipolares en forma de penacho.Es un microorganismo microaerfilo, con una temperatura ptima de crecimiento de 37 C. Es oxidasa y catalasa positivo, y destaca la produccin de ureasa que lo diferencia significativamente del gnero Campylobacter.Caractersticas generales. H. pylori es un bastoncillo microaeroflico un poco curvo con flagelos polares mltiples. Aunque al principio se clasific como una especie de Campylobacter, no puede cultivarse sobre agar Campy BAP porque es susceptible a la cefalotina. H. pylori se cultiva en agar Brucella, medio con infusin de corazn y cerebro o agar con tripticasa de soya que contenga 5% de sangre de bovino desfibrinada o sangre de caballo. Las colonias aparecen tres a cinco das despus cuando se incuban a 37C en una jarra Campy GasPak. H. pylori crece en una atmsfera que contenga 10% de CO2, 5% de O2 y 85% de N2, o se desarrolla en aire con 10% de CO2.

H. pylori es dbilmente hemoltico, oxidasa-positivo catalasa-positivo, y presenta actividad intensa de ureasa difiere de las especies de Campylobacter por su perfil de cidos grasos, con un alto porcentaje de cido graso 14:0, poco l6:0 y la presencia de un cido graso 3-0H-18:0.

Helicobacter pylori

Mecanismos de patogenicidad

1) Productos bacterianos que participan en la virulencia. Se cree que los principales productos bacterianos que participan en la patognesis de infecciones por H. pylori son adhesinas, ureasa, flagelos, citotoxina vacuolante, protena CagA, dismutasa de superxido, catalasa y fosfolipasas.a) Adhesinas. Se cuenta con descripciones de por lo menos dos adhesinas de H. pylori. Una es una hemaglutinina fibrilar que se enlaza con la N-acetilneuraminil-lactosa" mientras que la otra es un pilus adhesivo que se enlaza con la fosfatidiletanolamina y la laminina.

b) Ureasa. Se cree que la ureasa de H. pylori ayuda al microorganismo a sobrevivir en medio cido. El amoniaco que produce la ureasa proporciona un microambiente menos cido que el ambiente general. Es probable que la ureasa favorezca la inflamacin de la mucosa gstrica al reclutar y activar PMN y monocitos. Adems, la ureasa tal vez participe en la produccin de exceso de gastrina y de cido que ocurre durante la infeccin por H. pylori.Dos observaciones determinaron la importancia de la ureasa para H. pylori los microorganismos de H. pylori deficientes en ureasa no sobreviven en el estmago y las especies de Helicobacter ureasa-negativas slo se encuentran en el intestino.

c) Flagelos. Se cree que los flagelos hacen posible la supervivencia de Helicobacter ya que permiten al microorganismo desplazarse de manera eficaz a travs de la mucosidad.

d) Citotoxina vacuolante. Durante el estudio de microorganismos Helicobacter los investigadores describieron una citotoxina vacuolante que hace que las clulas del cultivo elaboren muchas vacuolas citoplsmicas. La funcin de esta toxina en la enfermedad an se discute.

Por una parte, las clulas vacuoladas casi nunca se observan en la mucosa gstrica colonizada con Helicobacter.Por otra, los estudios demuestran que cerca de 60% de las cepas H. pylori produce la citotoxina, que la mayora de los pacientes con lcera duodenal presenta cepas productoras de toxina, que en la mayora de los individuos con gastritis no ulcerativa a largo plazo se observan cepas que no producen toxina y que la mayora de las personas con lcera duodenal muestra anticuerpo s antitoxina.

e) Otros productos patogenticos. La funcin de la protena CagA se desconoce, pero se sabe que su expresin acenta la actividad de la citotoxina vacuolante. Es posible que la dismutasa de superxido y la catalasa permitan que H. pylori sobreviva dentro de los PMN y monolitos cuando es fagocitada. Los investigadores demostraron que H. pylori presenta actividad de fosfolipasa Al, A2 y C, y que las muestras de pacientes infectados contienen lisofosftidos liberados por esta actividad. Tal vez las fosfolipasas contribuyan a daos en la mucosa gstrica y duodenal. Algunos estudios revelaron que la estructura del lipopolisacrido (LPS) de H. pylori se asemeja a los grupos sanguneos de Lewis. Como hay antgenos de grupos sanguneos de Lewis presentes en la mucosa gstrica, algunos investigadores piensan que el LPS de H. pylori enmascara los microorganismos y los protege de que el sistema inmunitario los elimine. El LPS de H. pylori tambin contribuye a la prdida de integridad de la mucosa al interferir con reacciones entre los receptores de clulas gstricas y la laminina.

2) El ciclo de infeccin de Helicobacter. Los microorganismos H. pylori ocupan un nicho poco comn dentro de la mucosa gstrica. El sitio ms comn de infeccin es el antro (el rea que no secreta cido y se encuentra cerca del esfnter del ploro), donde los microorganismos persisten durante muchos aos (por lo general 30 o ms).

Helicobacter no invade la mucosa pero al parecer produce sustancias que la erosionan. Al inicio esto da lugar a gastritis superficial crnica, afeccin que no suele producir sntomas notables. Despus produce lceras en ciertas personas. Los cientficos encontraron que las clulas vecinas a la infeccin por H. pylori expresan productos genticos del complejo mayor de histocompatibilidad clase II (MHC). Tambin observaron que el factor alfa de necrosis tumoral, la interleucina 6 y la interleucina

8 a menudo se encuentran en las reas infectadas. Tal vez estas sustancias participen en la inflamacin localizada que conduce a la formacin de lceras. En combinacin con la actividad de citotoxina y ureasa, estas sustancias tambin producen inflamacin crnica de la mucosa gstrica.

Los investigadores informan que las protenas de choque calrico de H. pylori comparten antgenos con los tejidos huspedes. Se cree que estos antgenos de reactividad cruzada producen autoinmunidad en forma de una respuesta mediada por clulas o por anticuerpos, y que esto da lugar a un nivel bajo de inflamacin que dura varias dcadas. La infeccin por H. pylori es similar a la lepra porque el agente infeccioso produce una respuesta inmunitaria moderada que ocasiona una inflamacin persistente en grado bajo, pero no logra erradicar el microbio.

La infeccin por H. pylori aumenta la secrecin de gastrina y cido gstrico. Este aumento en la carga de cido da lugar a metaplasia gstrica, la que a su vez favorece la colonizacin del duodeno por H. pylori. Cuando los microorganismos se desarrollan en sitios de metaplasia epitelial, los diversos productos de H. pylori actan en combinacin con el cido gstrico y las respuestas inmunitarias para daar la mucosa y ocasionar inflamacin.

MANIFESTACIONES CLNICAS

H. pylori est relacionado con varios procesos gastro