Disuria en la mujer

Marisa Provencio Valverde MIR R4

Centro de Salud Vistalegre-La Flota

Generalidades

• Disuria: sensación de ardor, quemazón o escozor que se produce durante o inmediatamente después de la micción.

• 5-10% de visitas al médico de familia

• Octavo motivo de consulta en AP

• La causa más frecuente de disuria en la mujer es la ITU inferior.

• Entre las pacientes que consultaron en AP con síntomas urinarios agudos (disuria, urgencia, polaquiuria), la probabilidad pre-test de tener una ITU fue del 48%.

• Incidencia varía en base a la edad:

• Jóvenes 3-9%

• Mayores 65 años 20%

Generalidades• Causas de disuria

• Infecciosas (más frecuentes):

• Cistitis

• Pielonefritis

• Uretritis

• No infecciosas:

• Síndrome uretral

• Atrofia vaginal

• Traumatismos uretrales (tras relación sexual o inserción catéter)

• Irritantes tópicos (jabones, cremas)

• Litiasis renal

• Neoplasias

• Espondiloartropatías

• Otras: actividades físicas (equitación, ciclismo), fármacos (ciclofosfamida, penicilina G), abuso sexual.

Anamnesis

• ¿Qué puede ser útil preguntar?• Antecedentes personales: diabetes, embarazo, itu previa.• Duración, frecuencia, gravedad y localización de la disuria:

• Inicio abrupto orienta a itu.• Inicio gradual y duración prolongada puede sugerir infección por C.

trachomatis.• Disuria externa sugiere inflamación o infección vaginal.• Disuria interna sugiere cistitis bacteriana o uretritis.

• Asocia síntomas irritativos: urgencia, frecuencia y nicturia; orienta a itu.

• Asocia secreción vaginal orienta a vaginitis• Asocia dispareunia o sangrado vaginal orienta a cervicitis o atrofia

vaginal• Asocia síntomas sistémicos:

• Fiebre, escalofríos, naúseas, vómitos y dolor de espalda o flanco sugiere pielonefritis.

• Artralgias, síntomas oculares o mucositis oral orientan a espondiloartropatías.

Anamnesis

¿Qué puede ser útil preguntar? Utilidad

Antecedentes personales ¿embarazo?

¿se asocian a la disuria otros síntomas irritativos?

¿se asocian síntomas sistémicos (fiebre, escalofrío)?

¿ha presentado otros episodios de ITU?

¿presenta secreción vaginal?

¿se asocia dispareunia o sangrado vaginal?

¿se asocia dolor articular, síntomas orales u oculares?

¿ha tenido relaciones sexuales que se puedan considerar de riesgo?

Anamnesis

Rendimiento diagnóstico de síntomas aislados en la predicción de ITU en mujeres con síntomas urinarios

Síntomas CP+ CP-

Disuria 1,31 0,66

Urgencia 1,29 0,60

Frecuencia 1,16 0,59

Tenesmo 1,16 0,70

Hematuria 2,0 0,92

AnamnesisRendimiento diagnóstico de síntomas combinados en la predicción de ITU en

mujeres con síntomas urinarios.

Síntomas CP+ CP-

Frecuencia y sensación de quemazón 1,19 0,36

Tenesmo y urgencia 1,25 0,52

Quemazón y urgencia 1,30 0,54

Disuria y frecuencia 1,15 0,40

Dificultad para la micción y disuria 1,29 0,45

Dificultad para la micción y urgencia 1,44 0,38

Disuria, urgencia, polaquiuria (probabilidad pretest 48%), en ausencia de irritación o

secreción vaginal

CP+ 25 Probabilidad de ITU96%

Anamnesis

Hallazgos de la historia clínica que reducen la probabilidad de ITU en mujeres con síntomas urinarios en atención primaria

Dato CP+ CP-

Antecedente de urolitiasis 0,48 1,15

Dispareunia 0,59 1,12

Malestar en abdomen inferior 0,73 1,62

Incremento de la secreción vaginal 0,57 1,12

Exploración física

• Estado general y temperatura

• Palpación y percusión del abdomen (valorar masas renales, distensión vesical por retención urinaria), sensibilidad en el periné.

• Palpación y percusión del ángulo costo vertebral (dolor o sensibilidad sugieren pielonefritis)

• Examen pélvico: indicado en pacientes con riesgo de infección vaginal o síntomas sugestivos de patología pélvica. Valorar secreciones, lesiones traumáticas, epitelio atrófico, lesiones vesiculares o ulcerativas.

Exploración física

¿Qué puede ser útil explorar? Utilidad

Palpación y percusión del abdomen

Palpación y percusión del ángulo costovertebral

Examen pélvico

Rendimiento diagnóstico del examen físico en la predicción de ITU en mujeres

Signo CP+ CP-

Apreciación de secreción vaginal 0,69 1,1

Puño percusión positiva 1,17 0,86

Pruebas complementarias

Utilidad de las Tiras reactivas

Nitritos positivos CP+ 5,4-6,5

Piuria y nitritos positivos CP+ 7,52

Piuria y hematies positivos CP+ 7,17

Nitritos positivos y piuria o hematies CP+ 8

Nitritos positivos, piuria y hematies CP+ 9

Combinación tiras reactivas y clínica

Disuria y nitritos positivos CP+ 4,27

Disuria, nitritos y piuria CP+ 6,5

Resumiendo…

• La causa más frecuente de disuria en la mujer es una ITU

• La combinación de síntomas mejora la utilidad diagnóstica.

• La presencia de disuria en ausencia de irritación o secreción vaginal es el dato clínico más útil para el diagnóstico de ITU.

• La posibilidad de ITU disminuye en una mujer con antecedentes de litiasis renal, presencia de dispareunia, malestar en la parte inferior del abdomen o incremento de secreción vaginal.

• El uso de tiras en pacientes con síntomas aumenta la probabilidad de diagnóstico de ITU. El hallazgo de mayor utilidad es nitritos positivos, cuyo rendimiento aumenta si se asocia a disuria o piuria.

Bibliografía

• Manual de exploración física. Basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. semFYC.

• Guías Fisterra:

• Guía clínica de infección urinaria en la mujer embarazada.

• Guía clínica de infección urinaria en la mujer no embarazada.

• Guía clínica de infección urinaria de repetición.