Metrorragias en la premenopausiaINTERNA CLAUDIA RETAMAL

Las alteraciones menstruales constituyen el principal motivo de consulta en ginecología.

Nueva clasificación de la FIGO

Necesidad de uniformar criterios

Engloba alteraciones de frecuencia y cantidad

“Sangrado uterino anormal”

Abnormal uterine bleeding (AUB)

PALM – COEIN

PALM COEIN

Diferencia causas de sangrado en estructurales y no estructurales

Excluye patología cervical y causas relacionadas con el embarazo

P: Pólipos

Se categorizan como presentes o ausentes

Diagnóstico: Ultrasonido

Histeroscopía con o sin biopsia

A: Adenomiosis

Diagnóstico: evaluación histopatológica de la profundidad del tejido endometrial por debajo de la interfase endometrio – miometro.

Criterios sonográficos:

Ecogenicidad miometral heterogénea difusa; comprende las estriaciones y la unión endometrial indefinida

Lagunas anecoicas, quistes (o ambos)

Ecotextura miometral anormal focal; bordes indefinidos

Útero globular, asimétrico (o ambos) sin relación con leiomiomas

Adenomiosis

A. Miometrio heterogéneo. B. Lagunas anecoicas.

C. Estriaciones lineales.

D. Aumento en la ecotextura miometral. E.Unión endomiometral indefinida.

Estudio de Doppler color que muestra los vasos que siguen un curso normal a travésde la masa indefinida.

L: leiomiomas

Generalmente asintomáticos

Tres niveles de clasificación:

1. Presencia o ausencia

2. Mioma submucoso / otro

3. Subclasificación de miomas submucosos

Subclasificación leiomiomas

Criterios para cirugía (mioma)

Anemia

Tamaño uterino > a 12 a 14 semanas

Síntomas compresivos

Dolor crónico con dismenorrea grave

Dolor agudo (torsión de pedículo)

Infertilidad

Sospecha de malignización (crecimiento rápido)

Malignidad / Hiperplasia

Poco comunes en mujeres en edad fértil

Importante causa de sangrado uterino anormal

Considerar especialmente en mujeres con factores de riesgo: obesidad, anovulación crónica.

C: Coagulopatías

Trastornos de la hemostasia: congénitos o adquiridos

13% mujeres con sangrado uterino anormal

Importante anamnesis y examen físico

Tamizaje en busca de coagulopatías

1. Sangrado menstrual abundante desde la menarquia

2. Uno de los siguientes: Hemorragia posparto

Sangrado relacionado con un procedimiento quirúrgico

Sangrado relacionado con un procedimiento dental

3. Dos o más de los siguientes síntomas Equimosis una a dos veces al mes

Epistaxis una a dos veces al mes

Sangrado frecuente de encías

Antecedentes familiares de síntomas de sangrado Nota: el tamizaje inicial para un trastorno subyacente de la hemostasia en pacientes con sangrado menstrual excesivo

debe hacerse con una historia estructurada: un tamiz positivo incluye cualquiera de los siguientes: sangrado abundante desde la menarquia, un aspecto de la lista 2 o dos o más aspectos de la lista

3. Las pacientes con un tamizaje positivo deben considerarse para mayor evaluación, que incluye la consulta con un hematólogo o la realización de pruebas para factor de von Willebrand y cofactor ristocetina. Modificado de Kouides y col.26

Trastornos ovulatorios

Combinación impredecible de tiempo y cuantía de sangrado.

Endocrinopatías: SOP

Hipotiroidismo

Hiperprolactinemia

Obesidad

Estrés

Deportistas alto rendimiento

Metrorragia disfuncional

Sin causa Orgánica que lo que explique.

Consecuencia de la ANOVULACIÓN.

Frecuente en los extremos de la vida.

Es un Diagnostico de exclusión.

Metrorragia disfuncional iatrogénica : tratamiento con algún esteroide sexual.

Una vez descartadas las causas orgánicas

Tratamiento hormonal: Estabilizar endometrio

Descamación sincrónica

Prevenir anemia

EVITAR HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y CÁNCER

El tratamiento hormonal debe controlar el sangrado, de lo contrario no es disfuncional y debe descargarse patología orgánica.

Manejo Sintomatología.

Edad.

Deseo de Fertilidad actual.

SOP

Metrorragia moderada: progestina: ac. Medroxiprogesterona u otra x 7 a 10 días.

Antiprostaglandicos en el periodo perimenstrual.

Metrorragia excesiva Altas dosis de estrógenos puros o

combinados con progestina:

ACO orales 150 ug EE/dia , durante 7 dias luego 100 ug,

X 7 dias y luego 50 ug x 7 dias.

Estrogenos congugados ev 25 mg c/ 4 hrs, sin sobrepasar las 12 hrs.

Agonista de Gn RH

Causas endometriales (E)

Trastorno primario que se origina en el endometrio

Trastorno en mecanismos reguladores de la hemostasia a nivel local (vasoconstrictores, vasodilatadores, alteración de fibrinolisis)

Puede haber sangrado intermenstrual

Debe descartarse toda otra etiología identificable en mujeres con función ovulatoria normal

I: Iatrogénico

Terapia estrogénica

DIU medicados

Fármacos C: Anticoagulantes

O: Agentes que interfieren con la ovulación

N: no clasificado

Afecciones poco definidas, evaluadas inadecuadamente, o raras.

Malformaciones arteriovenosas

Hipertrofia endometrial

Enfrentamiento a una paciente con metrorragia

Historia clínica completa

Examen físico: segmentario y ginecológico

Exámenes de laboratorio: hemograma, TSH

PAP

Descartar embarazo

Técnicas de imagen: Ecotomografía TV o transabdominal Hidrosonografía

Histeroscopía

Biopsia de endometrio

Evaluación