Metrorragias disfucionales

Metrorragia DisfuncionalMetrorragia Disfuncional

Rodrigo Mella Duarte Rodrigo Mella Duarte

Interno Ginecología y ObstetriciaInterno Ginecología y Obstetricia

26 de Septiembre de 201326 de Septiembre de 2013

Ciclo genital femenino

Patrón Normal

Cantidad 30 ml

Duración 4-6 días

Frecuencia 21-35 días (28)

Obstet Gynecol Clin N Am 35 (2008) 219-234

Ciclo genital anormal• Menstruación

– Alteraciones• Frecuencia

– Oligomenorrea – Amenorrea– Polimenorrea

• Duración– Hipermenorrea– Hipomenorrea– Metrorragia

• Cantidad– Menorragia

Generalidades MD

- Principal motivo de consulta ginecológica de mujeres en edad fértil.

- Principal indicación de histerectomía en EEUU (25-30% de Qx)

Obstet and Gynecol Clinics of North Am 2000, 27(1): 195-210

Definición

- Metrorragia que responde a un trastorno funcional (tras exclusión de causas orgánicas).

- Originadas por la existencia de ciclos anovulatorios o bien, por defectos de las fases folicular o lútea en ciclos ovulatorios

DIAGNOSTICO DE EXCLUSIONDIAGNOSTICO DE EXCLUSION

Clasificación

Hemorragiauterina

Disfuncional

Orgánica

Ovulatoria

Anovulatoria

Etiología-PatogeniaAnovulatorias:

Estímulo prolongado de E2 sobre endometrio en ausencia de P2.

– Ovario polifolicular

– Folículo persistente

Constituye principal causa de HUD (del total)

Adolescentes y periodo premenopaúsico (ciclos anovulatorios)

Acíclica

Clinica cardinal: Menorragia

Etiología-Patogenia

Ovulatorias:

Alt. Fase Folicular: Mayor o menor duración

Alt. Fase Lútea: Insuficiencia del cuerpo luteo: disminuye producción de E2 y P2 en la 2ª mitad del ciclo (duración del ciclo acortada)

Causa + frecuente en mujeres de edad fértil

Clínica cardinal: Polimenorrea +/- spotting premenstrual.

Estímulo Estímulo estrogénico estrogénico sostenido sostenido

Endometrio Endometrio HiperplasicoHiperplasico

Descamación Descamación irregularirregular

HEMORRAGIAHEMORRAGIA

Clínica según grupo etarioGrupo Clinica típica Comentario

Puberes Metrorragia irregular Producción continua y baja de estrógenos por un aparato folicular que no llega a un desarrollo adecuado, pero si suficiente para provocar pequeñas hemorragias (por privación hormonal o por disrupción)

Edad fértil Polimenorrea

Premenopausia Mujer de 40 – 50 años. Tras períodos de 2 a 6 semanas de amenorrea presentan una fuerte hemorragia

El 75% de las mujeres presentan trastornos hemorrágicos antes de la retirada definitiva de la menstruación.

Diagnostico diferencial


Diagnostico

- Historia clínica

- Anamnesis ginecológica:- Asociacion con ciclo ovulatorio /anovulatorio, patrón menstrual,

farmacos utilizados, antecedentes obstétricos, habitos sexuales, uso de anticonceptivos, etc.

- EF: IMC, PA, signos de anemia,.

- Ex ginecologico: características del sangrado, presencia de coágulos, salida desde OCE, características uterinas /cuello, descartar la presencia de patología pélvica concomitante, etc..

Diagnostico

- Laboratorio: no siempre necesarios.

- Test embarazo, hemograma, TSH, progesterona, FSH, LH,

- Ecografía TV/abdominal

- Biopsia endometrial

- Histerosonografía

Terapia hormonal

Uso de ACO

Objetivo: -Restaurar ciclo natural de crecimiento y descamación endometrial.

Diferentes mecanismos de sangrado:–Estrógenos:

• Supresión • Disrupción

–Progesterona• Supresión • Disrupción

Terapia hormonalMecanismo Ejemplo

Supresion E2 - Ooforectomía bilateral - Irradiación ovárica- Descontinuacion E2

Disrupcion E2 Relación entre cantidad de E2 y sangrado

- Spotting- Metrorragia

Supresion P2 Ocurre siempre que haya proliferación de endometrio por estrogenos.

- Remoción Qx cuerpo lúteo- Prueba de progesterona

Disrupcion P2 Ocurre en presencia de relación Progesterona > Estrógenos

- Uso de Anticonceptivos- Uso de progesterona depósito

Terapia hormonal

Uso de progestagenos: (funciona en mujer con ciclosanovulatorios)

- Acetato de medroxiprogesterona

- 5-10 mg/día, por 2 semanas al mes

- Luego terapia de mantencion


Terapia hormonal• Uso de estrógenos:

– Sangrado intenso: progestagenos + estrogenos. Esquema: - 3 comp/ dia/x 3dias - 2 comp/dia/x 3 dias - 1 comp/dia hasta semana placebo – Si hay contraindicacion: P2 en dosis altas– Esquema: - medroxyprogesterona 20 mg por dia - norethindrone 5 mg por dia

En caso de no respuesta reevaluar.


Terapia hormonal• Uso de estrógenos:

– Sangrado intenso: progestagenos + estrogenos. Esquema: - 3 comp/ dia/x 3dias - 2 comp/dia/x 3 dias - 1 comp/dia hasta semana placebo – Sangrado Moderado: Est. Conjugados 1,25 mg /día por

7 días, seguido luego por asociación de progesterona o ACO.

– Ambos esquemas Terminan con Supresión de estrógenos + progesterona.

Terapia hormonal• Terapia de mantencion: - ACO combinados, parches, anillo. - Alternativa: Depo-Provera 150 mg/IM/cada 3 meses• (no usar en sangrado agudo)


Terapia no hormonal

• Uso de Antiinflamatorios antiprostaglandínicos

– Tipos:• Derivados de Ac. Acético (Indometacina)• Derivados de Ac. Propiónico (Ketoprofeno ,

Naproxeno)• Fenamatos (Ac. Mefenámico)

– Utilidad : Reducción del 40 a 50% flujo menst.


Terapia no hormonal

– Uso de Antiinflamatorios antiprostaglandínicos

– Esquema de uso:• Ac. Mefenámico 500mg. c/8 hrs. Todos los días de

flujo menstrual.


Otros tratamientos

• Otros tratamientos:– Parche transdermicos (Ortho Evra)– Nuva ring– Levonorgestrel IUD (Mirena)– Agonistas de gnrh– DIU medicado– Desmopresina– Ablación endometrial– Legrado uterino


Manejo quirúrgico

Histerectomía es una buena opcion, sin embargo, se asocia a alta morbilidad perioperatoria.

Ablacion endometrial tiene resultados similares y mayor satisfacción por parte del paciente

Bibliografía


Obstet and Gynecol Clinics of North Am 2000, 27(1): 195-210

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