Metodos diagnosticos y terapeuticos en neumologia completa

Universidad de sonora

Lic. En Medicina

José Manuel Yepiz Carrillo

Neumología

25 de Enero del 2014

• Espirometría

• Flujometría

•Gasometría

•Oximetría de pulso

•Polisomnografía

Análisis de los volúmenes

pulmonares y flujos aéreos

bajo circunstancias

controladas.

Es la técnica básica para la

valoración del enfermo

respiratorio desde el punto de

vista funcional

Espirometría simple es aquella en que el paciente expulsa

todo el volumen de aire posible sin límite de tiempo

Espirometría forzada es aquella es aquella en que el

paciente expulsa todo el aire contenido en los pulmones en

el menor tiempo posible.

El espirómetro es un instrumento capaz de medir volúmenes pulmonares.

El neumotacógrafo es un instrumento capaz de medir flujos aéreos.

Regularmente se integran en un solo equipo

Técnica

Se pide al paciente que realice una espiración lo más intensa,

rápida y prolongada posible, tras una inspiración forzada.

Con lo que se obtiene:

Una gráfica de volumen/tiempo

Una gráfica de flujos/volumen

Utilizar equipos que cumplan las normas de estandarización. Metodología adecuada: Comienzo brusco y expulsión continuada hasta alcanzar un

flujo cero El tiempo de espiración a de ser de 6 segundos como

mínimo. No debe producirse amputación al final de la espiración Son precisas al menos dos maniobras cuya variabilidad del

FVC y FEV1 sea menor del 5% o 200 ml.

Los parámetros espirométricos más importantes son: Capacidad vital forzada (FVC), Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) Relación FEV1/FVC (%) Volumen espiratorio forzado a los seis segundos (FEV6) Flujo espiratorio máximo (PEF) Flujos espiratorios forzados (MEF25%, MEF50% y MEF75%)

Técnica

Se pide al paciente que realice una espiración lo más intensa,

rápida y prolongada posible, tras una inspiración forzada.

Con lo que se obtiene:

Una gráfica de volumen/tiempo

Una gráfica de flujos/volumen

RESULTADOS Deben expresarse en forma numérica y gráfica. Se consideraran patológicos cuando se encuentren por debajo de los

valores que se establecen como normales. Normales: FVC y FEV1 el 80% FEV1/FVC entre el 70 y el 85% FEFE 25-75 el 60%. INTERPRETACION CLÍNICA El análisis de la espirometría nos permite establecer la existencia o no

de una alteración ventilatoria y clasificarlas en: obstructiva, restrictiva y mixta

Alteración restrictiva

Se caracteriza por disminución

de la FVC y aumento de la

relación FEV1/FVC (ha de ser

mayor del 85%). Los flujos

pueden estar normales o

ligeramente disminuidos.

Alteración obstructiva

Corresponde a una reducción desproporcionada del flujo aéreo máximo en relación al máximo volumen que puede ser desplazado desde el pulmón (Relación FEV1/FVC debajo de lo normal)

CONTRAINDICACIONES

Imposibilidad de realización de maniobra correctamente

(niños, ancianos, estado físico o mental deteriorado).

TBC pulmonar activa.

Angor reciente.

Neumotórax reciente.

Desprendimiento de retina o cirugía de cataratas reciente.

PRUEBA BRONCODILATADORA (PBD)

Consiste en la realización de una segunda espirometría 15

minutos después de la inhalación de un broncodilatador

betaadrenérgico de acción rápida a dosis terapéuticas.

Estará indicada siempre que queramos valorar HRB o

respuesta terapéutica a broncodilatadores.

Constituye en la práctica clínica diaria la

técnica más importante para valorar el

intercambio pulmonar de gases y el

equilibrio ácido-base.

Realizar la punción en la arteria radial de la mano no

dominante.

Debe limpiarse la piel con alcohol e inyectar a nivel

subcutáneo 0.3 ml de anestésico local sin vasoconstrictor

Emplear jeringas para la práctica de gasometría

Anticoagulación de la muestra con heparina sódica

Entre la extracción y el análisis no deben pasar

más de 10-15 minutos.

Parámetros / Valores normales Presión parcial de oxígeno (PaO2): >80 mmHg

Presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) entre 35 y 45 mmHg

pH entre 7,35 y 7,45

Resultados anormales: PaO2 < 80 mmHg – hipoxemia PaCO2 > 45 mmHg – hipercapnia PaCO2 < 35 mmHg – hipocapnia pH inferior a 7,3 – acidosis pH mayor de 7,45 – alcalosis PaCO2 > 50 mmHg – Insuficiencia respiratoria o PaO2 < 60 mmHg (a nivel del mar en reposo)

Saturación arterial de la oxihemoglobina (SaO2) depende la PaO2, grandes variaciones en éste dan lugar a cambios pequeños en la SaO2.

Gradiente alveolo-arterial de oxígeno (AaPO2): diferencia entre la presión parcial de oxígeno a nivel alveolar (PAO2) y arterial (PaO2).

Formula: PAO2 = [ FIO2 x (PB-PH2O] – PaCO2/R Valor normal: < 10-15 mmHg Valores anormales: - > 20 mmHg indica enfermedad intrapulmonar que modifica el intercambio gaseoso - < 15-20 mmHg indican insuficiencia respiratoria de origen extrapulmonar (enfermedad de caja torácica, neuromuscular, sedantes, etc).

Constituye una técnica no invasiva para medir

la saturación arterial de oxihemoglobina

OXIMETRO

El método utiliza dos haces luminosos (uno rojo y otro

infrarrojo) y detectores de luz,

La luz pasa a través del tejido que contenga sangre

arterial. (Reconocimiento y análisis de sangre arterial)

Fundamento de la prueba:

La saturación de oxigeno esta ligada a la absorción de la

luz roja. La luz roja es comparada ya que no esta sujeta a

cambios por efecto de la saturación de oxigeno

Monitorización SaO2 en pruebas de esfuerzo, evaluación

de oxigenoterapia

Poco específica para valorar de forma adecuada la eficacia del intercambio gaseoso.

Factores de interferencia: Perfusión, niveles de

oxihermoglobina y carboxihemoglobina, Grosor de los

tejidos, ictericia

•Radiografía

•Tomografía Computarizada

•Ultrasonido

.

Debe ser el estudio inicial en todos los

pacientes con sospecha de patología torácica

POSTEROANTERIOR Y LATERAL IZUIERDA

PATOLOGIAS PULMONARES

Enfermedades del parénquima pulmonar:

las que producen un aumento patológico de la densidad pulmonar

las que producen una disminución anormal de la densidad pulmonar

ATELECTASIA

•Obstructiva o por reabsorción

•Pasiva (tórax ocupado como neumotorax o derrame pleural)

•Compresiva: (Relacion a una masa pulmonar)

•Cicatricial (fibrosis pulmonar secundaria a lesiones

inflamatorias crónicas, como la tuberculosis, silicosis)

PATOLOGIAS PULMONARES DE MAYOR DENSIDAD

Manifestaciones radiológicas


Patologías de patrón Alveolar

Agudas.

•1. Edema pulmonar

•2. Neumonía de etiología no habitual

•3. Hemorragia pulmonar

•4. Aspiración

•5. Distress respiratorio del adulto

Crónicas.

•1. Ca bronquioloalveolar

•2. Tuberculosis

•3. Sarcoidosis

•4. Linfoma

•5. Neumonitis


Manifestaciones radiológicas:

1. Márgenes mal definidos y borrosos

2. Tendencia a la coalescencia

3. Distribución lobar o segmentaria

4. Broncograma aéreo: (visibilidad anormal del

aire de los bronquios en el seno de la opacidad)

5. Alveolograma aéreo: Corresponde a alveolos respetados en

el seno de la opacidad (pequeñas imágenes radiolúcidas)

6. Nódulo acinar: Es la opacidad elemental de la enfermedad del

espacio aéreo. Es redondeado y mal definido.


Patologías de patrón Intersticial

Linear.- opacidades lineales sobreañadidas al pulmón

(Edema pulmonar, Infecciones virales, Colagenosis,

Enfermedades granulomatosas,

Linfangitis carcinomatosa,

asbestosis)


Patologías de patrón Intersticial

Nodular.- acumulo de lesiones

esféricas en el intersticio

(Micosis, Sarcoidosis,

Neumoconiosis)

PATOLOGIAS PULMONARES de mayor densidad pulmonar


NODULOS Y MASAS

Nódulo Pulmonar Solitario.- lesión redondeada u oval, menor de 4

cm. de diámetro de contorno cavitado o calcificado. (granuloma y

el carcinoma broncogénico)

Benigno.- contorno nítido y redondeado

Maligno.- lobulado mal delimitados


Síndrome cavitario: espacio que contiene gas rodeado por una

pared de más de 1 mm de espesor. (bulla, quiste, nódulo, absceso)

Hiperclaridad pulmonar:

Bronquitis crónica

Enfisema

PATOLOGIAS PULMONARES DE MENOR DENSIDAD

TC Helicoidal: actual estándar

TC de alta resolución: de indicaciones especificas

Indicaciones de TC helicoidal

•Evaluación de patología torácica oculta sospechada clínicamente

•Evaluación de alteraciones descubiertas en la Rx. de tórax.

•Detección de nódulos pulmonares (En caso de Rx. sospechosa)

•Detección precoz de cáncer de pulmón

•Determinar estadio y seguimiento del Carcinoma de pulmón

•Evaluación de anormalidades torácicas vasculares

•Enfisema pulmonar y Tromboembolismo pulmonar

Indicaciones de TC de alta resolucion

• Enfermedad pulmonar infiltrativa crónica.

• Enfermedad parenquimatosa pulmonar focal

•Enfermedad de la vía aérea focal o difusa. (Ej. Bronquiectasias)

•Pacientes inmunocomprometidos. (Sospecha de aspergilosis)

Fundamental para la valoración en

patologías de la pleura, de la pared

torácica, en algunas masas

pulmonares y mediastínicas y en

las lesiones endobronquiales.

Patología pleural

• Derrames, engrosamientos y tumores pleurales

Hemotórax pueden detectarse zonas hiperecoicas

Trasudado o exudado isoecoico o escasamente hipoecoico

No solo es método diagnostico sino también auxiliar del tratamiento: • Aspiración de derrames

• Colocación de tubos de drenaje pleural

• Punciones o biopsias de las masas pleurales

Patología de la pared torácica

•Los abscesos podría detectarse se percibe hipoecoicas

•Las lesiones tumorales sólidas se aprecian hipoecoicas.

•Las calcificaciones aparecen como imágenes hiperecoicas

Patología del pulmón y mediastino

En estas regiones la ecografía se limita a lesiones en contacto

con la pared torácica.

Útil para discernir entre lesiones sólidas o líquidas

(Auxiliar en punciones)

Seguimiento evolutivo de las masas, en especial en

•niños para evitar las radiaciones ionizantes.

Es útil.

Inconveniente

cvc

La muestra obtenida debe proceder del tracto respiratorio

inferior, evitando la contaminación orofaríngea.

Tanto los resultados de la sensibilidad (60- 100%),como de la

especificidad (14 100%) derivados de este tipo de muestra son muy

variables.

• Es un examen de laboratorio en el que se utilizan una serie tinciones o colorantes para verificar si hay bacterias en una muestra de esputo.

• Expectoración • Es el material que se expulsa por la boca, desde el tracto

respiratorio inferior, por medio de la tos.

• Tincion de Gram • Técnica que se emplea con más frecuencia para el

diagnóstico rápido de infecciones bacterianas.

Permite el examen directo del esputo

Tiene valor orientativo en el diagnóstico de infecciones bacterianas

Técnica rápida y sencilla

> 10 leucocitos PMN

< 25 células de descamación por campo

Gram Negativas

Gram Positivas

Es una coloración diferencial útil en la identificación de Micobacterias, aunque no permite la diferenciación de distintas especies.

La característica de ácido-resistencia de estos microorganismos hace de esta coloración un método rápido en el diagnóstico.

Las micobacterias son coloreadas de rojo por la Fucsina.

Etiología Tuberculosa

Numero de muestras recogidas

Al menos 10.000 BAAR / ml

No diferencia M.tuberculosis de

otras

micobacterias

Fácil y rápida

Mycobacterium tuberculosis usando

la tinción de Ziehl-Neelsen.

Toma de muestra:

El esputo procederá de una expectoración profunda preferentemente matinal por lo cual hay que instruir al paciente para que no expectore saliva o descarga postnasal dentro del contenedor.

Recoger 3 esputos en 3 días consecutivos. En los medios de cultivo micológicos, los antimicrobianos se utilizan tanto para inhibir el crecimiento bacteriano como el de otros hongos ambientales.

Examen es usado para ayudar diagnostican una infección de vías respiratorias o

una infección sistémica causada por un hongo

Agar Sabouraud con glucosa . Medio de cultivo general y fundamentalmente para la realizar la descripción de las características morfológicas de la mayoría de los hongos. Agar Sabouraud + Glucosa modificado por Emmons: es el medio estándar para el aislamiento, esporulación y conservación de muchos hongos. Su pH y la concentración de glucosa favorecen la esporulación.

Cultivo de Mycobacterium spp. Util en el diagnóstico de tuberculosis pulmonar pausibacilar y especialmente en las formas extrapulmonares. Actualmente está indicado, además del cultivo en medio sólido, el cultivo en medios líquidos, disminuyendo así los tiempos de desarrollo.

El medio de Löwenstein-Jensen: medio de crecimiento utiliza

especialmente para el cultivo de Mycobacterium tuberculosis . Colonias granulares marrón (a veces llamados "piel de ante, áspera y dura"). Los medios de comunicación debe ser incubado por cuatro semanas, debido al tiempo de duplicación lento de M. la tuberculosis (15-20 horas)

http://en.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_tuberculosis



Agar infusión de cerebro corazón:

Mantenimiento de la fase levaduriforme

de algunas micosis sistémicas Aislamiento de una gran variedad de

patógenos, incluyendo levaduras, mohos Enriquecido con sangre de carnero al

10%, se utiliza para el aislamiento de todos los hongos, incluyendo los hongos dimórficos.

En algunas ocasiones también puede completarse con cicloheximida (facilita el aislamiento de Histoplasma capsulatum y Blastomyces dermatitidis).

Agar inhibidor de mohos:

Medio enriquecido que contiene cloranfenicol o gentamicina, pero no actidiona.

Se utiliza en el aislamiento de hongos sensibles a la cicloheximida ( Cryptococcus, zigomicetos,) a partir de muestras contaminadas.

Permite el desarrollo de la mayoría de los mohos y de las levaduras.

Agar Czapek Dox: Se utiliza en el cultivo de hongos saprofitos, especialmente Aspergillus spp. y Penicillium spp. Es el medio de referencia para la identificación de Aspergillus spp.

Agar harina de maíz con/sin Tween 80:

Se utiliza en el cultivo y diferenciación de especies de Candida

basándose en las características miceliales. El Tween 80 se

incorpora para demostrar la formación de clamidoconidias. Si se

le añaden 10 g de glucosa puede utilizarse en la diferenciación de

T. rubrum y T. mentagrophytes basándose en la producción de

pigmento

Examen de hidróxido de potasio

(KOH); Frotis para hongos en

muestra de esputo.

En los montajes húmedos, la adición de KOH y dimetil-sulfóxido (DMSO) permiten la clarificación de la muestra, mientras que la adición de glicerol, mejora la conservación de las estructuras fúngicas.

Tinciones fijas e histológicas, las tinciones argénticas y el PAS son las más adecuadas para la observación de estructuras fúngicas.

Un examen directo negativo nunca descarta una infección fúngica.

El examen microscópico puede originar falsos positivos al confundirse ciertas

estructuras con elementos fúngicos (linfocitos lisados se confunden con C. neoformans en

la tinción con tinta china, fibras de colágeno o del hisopo que se confunden con elementos

fúngicos, gotas de grasa con levaduras en gemación, etc.).

Posee una relativamente baja sensibilidad diagnóstica.

En la mayoría de los casos, no es posible identificar la especie fúngica

VALOR ANORMAL DE FROTIS PARA HONGOS EN ESPUTO.

Blastomicosis

Coccidioidomicosis

Criptococo

Histoplasmosis

Células escamosas Células caliciformes

Células cubicas

Linfocitos

Neutrófilos

Neumocitos tipo II

Macrófagos

Moco

Espirales de Curschmann

Cristales de Charcot-

Leyden

Cuerpos Ferruginosos

Cuerpos Amiláceos

Material Alimentario

Cristales Charcot -Leyden

Concreciones Calcarea

Bandas Fibrilares

n llamada toracocentesis diagnóstica Extraer liquido de la cavidad pleural Procedimiento transtorácico Tipos: -Diagnóstica -Terapéutica

Toracocentesis diagnóstica: - Análisis citológico - Análisis bioquímico - Análisis microbiológico

Se suelen 50-100 ml de líquido pleural para realizar los siguientes estudios, individualizando siempre en cada paciente, según la sospecha clínica.

Cultivo de bacterias, hongos y

micobacterias

Citologia

Proteinas, glucosa, LDH y

amilasa

Hemoglobina, hematocrito y

recuento de células rojas

Leucocitos y recuento

diferencial

Concentración de lípidos

pH

Derrames pleurales

Insuficiencia cardiaca con derrame

Neumonía con derrame

Cirrosis hepática con derrame con infeccion

INDICACIONES

Toracocentesis terapéutica o evacuadora:

- Aliviar los síntomas del paciente

- Permitir la expansión pulmonar

Técnica:

1. Paciente sentado en el borde de una silla o cama, brazos cruzados y cabeza apoyados. Pierna y muslo en ángulo de 90º

2. No toser, no inspiración profunda ni moverse.

3. Desinfectar la zona y aplicar anestesia local

4. Introducir catéter con sistema de aspirado 5. Desinfectar la zona y colocar apósito

estéril 6. Tomar placa de tórax para comprobar que

no se haya dañado el pulmón.

Punción pleural diagnóstica

Riesgos y complicaciones: No presenta grandes dificultades y tiene una buena rentabilidad tanto

diagnóstica como terapéutica. El mayor riesgo es la producción de un neumotórax y también puede haber hemorragias aunque no suelen ser importantes.

Contraindicaciones: - Diátesis hemorrágica - Ventilación mecánica - Tratamiento anticoagulante - Infecciones locales cutáneas. - Incapacidad del paciente para colaborar - Derrames de pequeña cuantía.

Procedimiento mediante el cual se introduce por la nariz o por la

boca un tubo flexible (broncofibroscopio) que permite visualizar

el árbol bronquial asi como la exploración y tomar muestra de

secreciones o tejido para aproximarnos a un diagnóstico y

agente etiológico específico.

Procedimiento:

- Aplicación de anestesia local en las zonas de paso

- Introducir el broncoscopio

- Identificar bronquios y estructuras

Toma de muestras:

mediante aspirado

Lavado broncoalveolar

Cepillado bronquial

Punción transbronquial

Biopsia

Riesgos: A pesar de la adecuada

realización de la técnica puede haber posibles riesgos

- Tos, fiebre, dolor local,

náuseas, mareos - Hemoptisis autolimitada - Hemorragia - Hipertensión - Neumotórax - Depresión respiratoria

Método quirúrgico utilizado para extraer una pequeña muestra de tejido pulmonar del paciente La muestra debe ser suficiente Esclarecer la etiología Conocer su topografía, extensión y su gravedad o agresividad.

Indicaciones:

- Neumopatia aguda y crónica

- Neumopatia aguda en paciente inmunosuprimido

- Enfermedad obstructiva cronica de via aerea pequeña

- Hipertension pulmonar

- Sospecha de vasculitis

- Evaluación de rechazo a trasplantes

Complicaciones:

- Neumotórax

- Dolor

- Infecciones o hemorragias son raras

Contraindicaciones:

- Condiciones clínicas y de laboratorio optimas

- Biopsia transbronquial

Consiste en la administración de medicamentos por vía respiratoria directa (aerosoles) para así conseguir una respuesta curativa más eficaz y rápida. Gran ventaja Los fármacos que se administran por esta vía pueden ser: broncodilatadores, corticoides, mucolíticos, algunos antibióticos, etc. Este tipo de tratamiento se emplea fundamentalmente en el asma y en enfermedades pulmonares crónicas. También pueden beneficiarse otros pacientes: enfermos cardiacos, neurológicos, entre otros.

Uso de oxigeno con fines terapéuticos

Tiene como objetivo prevenir la hipoxemia, así como prevenir y tratar los síntomas y complicaciones.

Es necesario que se complemente con otras estrategias ya que la hipoxia puede depender tanto del suministro de oxígeno, así como de la ventilación, concentración y saturación de Hb y gasto cardiaco.

Hipoxia

Hipoxemia

Tipos de hipoxia

Hipóxica

Anémica

Por estancamiento

Disociativa

Indicaciones: Administrar en pacientes con sospecha de hipoxia La cianosis central (labios lengua y mucosas) es un signo

que se presenta cuando la PaO2 es < 50 mmHg y la saturación de hemoglobina es < 85%

Se evalua la respuesta del paciente al tratamiento con

oximetría de pulso y gasometría,

CLASIFICACIÓN.

•Bacteriostaticos. Inhiben el crecimiento bacteriano

•Bactericidas. Destruyen las bacterias

Atacan la pared celular

•Bencilpenicilina

•Fenoximetilpenicilina

•Amoxicilina

•Ampicilina

•Penicilina procainica (Parenteral)

•Penicilina Benzatinica (Parenteral)

Cocos Gram Positivos

Cosos Gram Negativos

(Aerobios)

Atacan la pared celular

1era. Generacion

•Cefadroxilo ( oral)

•Cefadrina (parenteral)

2da. Generacion

•Cefaroxima (oral)

•Cefamandol (parenteral)

3era. Generacion

•Cefixima (oral)

•Cefotaxima (parenteral)

•Streptococus

•Staphylococus

•Neisseria meningiditis

•Neisseria gonorreae

•Haemophillus influenzae

•Enterobacterias

•Pseudomona aeuriginosa

Antifolatos

•Sulfamidas

•Trimetoprima con sulfametoxazol

•Inf. del tracto Urinario

(Trimetoprima)

•Inf. De vias respiratorias

(Trimetoprima)

Quinolonas

•Ciprofloxacino

•Acido Nalidixico

•Neisseria gonhorroeae

•Enterobacterias de la orina

Rifampicina •Antituberculoso

•Gentamicina

•Amikacina

•Kanamicina

•Estreptomicina

•Netilmicina

•Enterococus

•Enterobacterias de la orina

•Listeria monocytogenes

Aminoglucósidos

Tetraciclinas

•Tetraciclina

•Doxiciclina

•Minociclina

•Gram Positivos, Negativos

•Mycoplasma pneumoniae

•Chlamydia trachomatis

•Rickettsia

•Legionella

Cloranfenicol

Macrolidos Eritromicina (alergia a penicilina)

Claritromicina

Azitromicina

•Cocos Gram positivos, negativos

•Neisseria meningiditis

•Haemophilus influenzae

•Ricketssia

•Salmonella thiphy, paratiphy

Gram positivos, Espiroquetas, Streptococcus, Bordetella pertusis, Legionella

Mycobacterium avium, Helicobacter pilory, Mycobacterium leprae

Haemophillus influenzae, Chlamydia

Acido Fusidico

Lincosamidas

Clindamicina

•Gram positivo,

• Gram negativo

•Infecciones oseas y

•Infecciones articulares, producidas por

estafilococos

Metronidazol- Tinidazol

Nitrofurantoina

Polimixinas

•Antiprotozoario

•Actividad anaerobia bacteriana

•Gram positivo

•E. Coli

•Infecciones urinarias

•Gram negativas

•Pseudomona aeruginosa

Rifampicina

Isoniazida

Etambutoli

Pirazinamida

Estreptomicina

a) Fase Intensiva. De lunes-sabado (60 días)

Combinado (grageas sueltas -4)

• Rifampicina ---600mg ----150 mg

• Isoniazida -----300 mg ----75 mg

• Pirazinamida --1.5- 2gr. --400 mg

b)Fase de Sosten 2 veces por semana. (2-4 meses)

Combinacion (grageas sueltas-4)

• Isoniazida-----800 mg ---200 mg

• Rifampicina ---600 mg----150 mg

REFERENCIAS 1. Díez Javier de Miguel , Álvarez-Sala Walther Rodolfo (2013)

Manual de Neumología clínica (2ª Edición) Ergon

2. Soto Campos José Gregorio (2005) Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología (1ª Edición) Ergon

3. Fauci, Anthony S & Longo, Dan L. et al. (2012). HARRISON Principios de medicina interna. (18ª Edición) Mc Graw Hill

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