METODOS DIAGNOSTICOS METODOS DIAGNOSTICOS EN CARDIOLOGIAEN CARDIOLOGIA

1. ELECTROCARDIOGRAMA2. HOLTER3. MONITOREO DE PRESION AMBULATORIA DE 24

HORAS4. ECOCARDIOGRAMA5. PRUEBAS DE DETECCION DE ISQUEMIA6. CATETERISMO CARDIACO7. TAC DE CORAZON8. RNM CARDIACA

CUAL ES LA PROBABILIDAD PRETEST DEL PACIENTE.

BAJA <15%INTERMEDIA 15-85%ALTA >85%

1. QUE TIPO DE MODALIDAD DIAGNÓSTICA SE DEBE UTILIZAR Y CUAL ES SU EXACTITUD.

2. COSTO.

3. CONSIDERACIONES DE UN TEST ESPECIAL PARA CIRCUNSTANCIAS ESPECÍFICAS.

DIAGNOSTICO, PRONOSTICO Y SEGUIMIENTO

BUENA HISTORIACLINICA

• DIAGNÓSTICO DE EC EN PACIENTES CON EKG DE BASE NO INTERPRETABLE PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO O QUE NO PUEDEN REALIZAR EJERCICIO ADECUADO.

• ESTRATIFICACIÓN EN RIESGO INTERMEDIO.

• ESTRATIFICACIÓN POST-INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO NO COMPLICADO.

• ESTRATIFICACIÓN PRE-QUIRÚRGICA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA O CIRUGÍA NO CARDIACA MAYOR EN PACIENTES CON RIESGO CARDIOVASCULAR.

• ESTRATIFICACIÓN POST-REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA QUIRÚRGICA O POSTERIOR A ANGIOPLASTIA EN PACIENTES SINTOMÁTICOS.

PRUEBAS DE PROVOCACION PRUEBAS DE PROVOCACION ISQUEMIAISQUEMIA-IMAGENES-IMAGENES

1. ORDENAR LA PRUEBA SOLO SI EL RESULTADO AFECTA EL MANEJO DEL PACIENTE.

2. LA PROBABILIDAD DE TENER ENFERMEDAD CORONARIA DEBE SER SIEMPRE APLICADA AL RESULTADO DEL EXAMEN.

3. UNA DE LAS PRINCIPALES INDICACIONES DE LA PRUEBA DE ESTRÉS ES IDENTIFICAR LOS PACIENTES DE ALTO RIESGO.

4. TODA LA INFORMACIÓN DEBE SER CONSIDERADA.

TEST DE PROVOCACION TEST DE PROVOCACION DE ISQUEMIADE ISQUEMIA

• El ejercicio en la banda o la bicicleta es la forma preferida de estres para los pacientes que pueden lograr un nivel adecuado de ejercicio (definido como > 85 de su ritmo cardíaco máximo predicho)

PRUEBA DE ESFUERZOPRUEBA DE ESFUERZO

Estadio Duración Tiempo Velocidad Inclinación (%) (min) total (mil/h)__________________________________________________________________PROTOCOLO DE BRUCE STANDARD1 3 3 1.7 102 3 6 2.5 123 3 9 3.4 144 3 12 4.2 165 3 15 5.0 186 3 18 6.0 20PROTOCOLO DE BRUCE MODIFICADO1 3 3 1.7 02 3 6 1.7 53 3 9 1.7 104 3 12 2.5 125 3 15 3.4 146 3 18 4.2 167 3 21 5.0 18______________________________________________________________________________

PRUEBA DE ESFUERZOPRUEBA DE ESFUERZO

PRUEBA DE ESFUERZO CONVENCIONAL

RELACION DE SENSIBILIDAD RELACION DE SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD Y CAMBIOS DEL STESPECIFICIDAD Y CAMBIOS DEL ST

LIMITANTES DE LA PRUEBA LIMITANTES DE LA PRUEBA DE ESFUERZODE ESFUERZO

• INCAPACIDAD PARA REALIZAR ESFUERZO MÁXIMO.

• ANOMALÍAS DEL EKG * HVI * WPW * DIGITAL * DEPRESIÓN DEL ST * MCP * BCRIHH

• REVASCULARIZACIÓN PREVIA.

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA PRUEBA DE ESFUERZO EN PACIENTES CON DEPRESION DEL ST

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD EN

PACIENTES CON HIPERTROFIA

DELVENTRICULO IZQUIERDO

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD EN

PACIENTES TOMANDO DIGITAL

Indicaciones absolutas para suspender la Indicaciones absolutas para suspender la Prueba de EsfuerzoPrueba de Esfuerzo

1. IAM o sospecha

2. Angina moderada a severa

3. Caída de la PAS con el aumento de la carga, acompañado de signos y síntomas

4. Arritmias severas (bloqueos AV de segundo o tercer grado, TVS, FA con RV rápida)

5. Signos de hipoperfusión (palidez, cianosis, piel húmeda o fría)

6. Disnea no habitual o severa

7. Síntomas neurológicos (ataxia, vértigo, confusión, problemas visuales o de la marcha)

8. Imposibilidad técnica para registrar el EKG

Ecocardiografía StressEcocardiografía Stress

• Eficaz para el diagnostico de EC• Método seguro para valorar

- Función ventricular en reposo- Viabilidad con bajas dosis- Isquemia (dosis mayores dobutamina)

• Motilidad parietal (subjetiva y cualitativa)• Escasa reproducibilidad• Medios de contraste mejoran rendimiento

(ventanas acústicas limitadas)

DOBUTAMINADOBUTAMINA

MECANISMO DE ACCIÓN • CATECOLAMINA SINTÉTICA

• ESTIMULA RECEPTORES BETA-1 Y BETA-2 .

• AUMENTO DE LA FC , TA, Y CONTRACTIBILIDAD DEL MIOCARDIO.

• AUMENTA EL FLUJO BASAL REGIONAL DEL MIOCARDIO , RESERVA DE FLUJO CORONARIO.

INDICACIONESINDICACIONES

• LA DOBUTAMINA ES ESTRESOR FARMACOLÓGICO DE SEGUNDA-LÍNEA

• PACIENTES QUE NO PUEDEN REALIZAR EJERCICIO

• CONTRAINDICACIÓN DEL VASODILATADOR. – BRONCOESPASMO– ENFERMEDAD PULMONAR

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

• S.C.A <4 DIAS

• ESTENOSIS AORTICA SEVERA O CARDIOMIOPATIA HIPERTROFIA OBSTRUCTIVA

• HTA NO CONTROLADA

• ARRITMIAS AURICULARES NO CONTROLADAS

• FALLA CARDIACA NO CONTROLADA

• ARRITMIAS VENTRICULARES SEVERAS

• GRANDES ANEURISMA DE AORTA

TERMINACIÓN TEMPRANA TERMINACIÓN TEMPRANA DOBUTAMINADOBUTAMINA

• DOLOR TORÁCICO SEVERO

• DEPRESIÓN DEL SEGMENTO S-T >2 mm

• ELEVACIÓN DEL SEGMENTO S-T >1 mm

• ARRITMIAS SIGNIFICATIVAS VENTRICULARES O SUPRAVENTRICULARES

• PRESIÓN SANGUÍNEA ≥ 240/120 mmHg

• ALCANZAR EL OBJETIVO FC

• ALCANZAR A UNA INFUSIÓN DE DOBUTAMINA 40UG/KG/MIN.

CONSIDERACIONES PRÁCTICAS CONSIDERACIONES PRÁCTICAS DOBUTAMINADOBUTAMINA

• BOMBA DE INFUSIÓN ,LLAVE 3 VÍAS INICIA A 5 MCG/KG/MIN. X 3 MINUTOS, SEGUIDO DE 10, 20, 30, Y 40 MCG/KG/MIN. CADA 3 MIN. Inyectaqr radiofarmaco al alcanzar 85% fcmax, si no alcanza admon atropina 0.5 -1 mg

• INFUNDIR EL RADIOFÁRMACO LENTAMENTE: TAQUICARDIA SIGNIFICATIVA, HIPOTENSIÓN, ISQUEMIA DEL MIOCARDIO.

• MONITORIZACIÓN DE S.V. Y EKG.

• EFECTO A LOS 2 MINUTOS DE INFUSIÓN

• LA VIDA MEDIA : 2 MINUTOS

• METABOLIZADO EN EL HÍGADO : METILACIÓN Y CONJUGACIÓN

EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

• APROXIMADAMENTE 75% • CAMBIOS ST 50%• DOLOR TORÁXICO 31% • PALPITACIONES 29% • SUPRAVENTRICULAR SIGNIFICANTES O

ARRITMIAS VENTRICULARES 8-10%

Dobutamina

PROTOCOLOSPROTOCOLOS

Se requiere integridad de la membrana celular, así como de los mecanismos de utilización de energía por parte del miocito.

• La retención del radio fármaco es sinónimo de viabilidad celular

Radiotrazador IdealRadiotrazador Ideal

• Distribución proporcional al flujo sanguíneo regional con alto coeficiente de extracción por parte de la célula miocárdica

• Retención intracelular suficientemente prolongada para la obtención de imágenes, sin cambios significativos en su distribución durante dicho lapso.

• Disponibilidad inmediata, posibilidad de almacenamiento en laboratorio y bajo costo

• Aclaramiento sanguíneo rápido que posibilite la adquisición de imágenes con adecuado contraste entre el miocardio y la radiación de fondo

• Periodo de semidesintegración (vida media física), biodistribución (vida media biológica) que resulten en una exposición radioactiva razonablemente baja para el paciente

• Alta pureza radioquímica y estabilidad in vivo e in vitro de la formulación

Radiotrazador IdealRadiotrazador Ideal

AGENTESEN

PERFUSION MIOCARDICA

SestamibiTalio 201

Teboroxima Tetrofosmina

Talio 201Talio 201

• Se introdujo en la década de 1970• Catión monovalente con propiedades biológicas

similares a las del K (intracelular) • Trasporte activo (Na-K ATPasa)

Talio 201Talio 201

1. Diagnóstico y pronostico de enfermedad de la arteria coronaria.

2. Función ventricular izquierda y evaluación del pronostico.

3. Detección temprana de enfermedad coronaria y su tratamiento eficaz.

4. Valoración funcional de cualquier paciente independientemente de su capacidad de ejercicio.

PERFUSIÓN MIOCÁRDICAPERFUSIÓN MIOCÁRDICA

Heart 2003;89;1291-1297

• Bajo nivel de esfuerzo alcanzado• Lapso excesivo entre la inyección y la

adquisición (Talio 201).

• Enfermedad de tres vasos con isquemia balanceada

• Interposición de órganos, inyección extrasada entre otros.

• Escasa experiencia del observador con interpretación errónea

CAUSAS DE RESULTADO FALSO NEGATIVO PARA EL CAUSAS DE RESULTADO FALSO NEGATIVO PARA EL DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIADIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA

EJE CORTOEJE CORTO

EJE LARGO VERTICALEJE LARGO VERTICAL

EJE LARGO EJE LARGO HORIZONTALHORIZONTAL

NORMALNORMAL

Masculino67 Años

Disnea y dolor toráxico.

IM previo.

ISQUEMIA INFEROLATERAL

Historia

IAM 72 horasNo complicado

HTADislipidemia

NECROSIS INFEROLATERAL

CON ISQUEMIA PERI-INFARTO

ESCOGENCIA DE LA MODALIDAD DIAGNOSTICA EN DIFERENTES SITUACIONES CLINICAS