contratante

asegurado

Denuncia Incapacidad total permanente por enfermedad o accidente

3.a.:

siniestro3

3 a

3 b

- Contratante: en caso de que la cobertura denunciada esté contratada por medio del empleador se requerirán los útlimos tres recibos de haberes.

- Historia clínica: entregado por el establecimiento donde informa todo el historial de la afección.

Deben ser datos verdaderos y actualizados del empleador del asegurado para que podamos ponernos encontacto ante cualquier consulta e inconveniente.

(*) Definiciones en la guía del formulario.

2. Datos del Asegurado

DNI LE LC NºCI CE Pas.

Nº de Póliza1.a. Apellido/s y Nombre/s

Calle PisoNº

Localidad ProvinciaC.P.

Domicilio real:1.b.

Dpto.

Email Teléfono fijo Celular

Contratante*

Nacionalidad Estado Civil

Declaración Jurada Persona Expuesta PolíticamenteHabiendo tomado conocimiento de la nómina de Personas Expuestas Políticamente determinada por la Unidad de Información Financiera (click AQUÍ para ver el documento).Declaro bajo juramento que SI NO (marcar la opción que corresponda) me encuentro incluido dentro de dicha nómina. En caso de respuesta afirmativa, indicá el motivo:

Actividad laboral

Denuncia Incapacidad total permanente por enfermedad o accidente

MetLife Seguros S.A. – Tte. Gral. Juan D. Perón 646 6º piso (C1038AAN) C.A.B.A. Argentina.Centro de Atención al Cliente: Tel.: 4348-7500 / 0800-222-7500 – E-mail: atencion.clientes@metlife.com.ar, Web: www.metlife.com.ar

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1. Datos del Contratante (para coberturas contratadas a través del empleador)*

Capital Asegurado Póliza Nº Certificado Nº

CUIT/CUILNacionalidad

¿En qué cargo?Empleado desde

Lugar de Nacimiento

Email

Nombre/s y Apellido/s Fecha de Nacimiento

Fecha en que concurrió por última vez al trabajo Fecha en que fue dado de baja de su empleo

¿Cuál era su sueldo mensual al producirse la incapacidad?

¿Fue la incapacidad debida a un accidente mientras estaba empleado? Sí No

¿Estuvo enfermo antes del comienzo de su incapacidad? En caso afirmativo, indicar causas y fechas:

Observaciones:

* Se deben presentar los últimos tres recibos de sueldo.

Lugar y fechaFirmeaquí

Firma del Contratante

Declaro a mi mejor saber y entender que toda la información dada es verdadera y completa.Doy mi consentimiento para que MetLife Seguros S.A. pueda recabar cualquier información de cualquier médico que alguna vez me haya atendido y de cualquier compañía de seguros a la cual haya llegado propuesta alguna, y por el presente autorizo la entrega de dicha información.

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Lugar y fechaFirmeaquí

Firma del Asegurado

MetLife Seguros S.A. – Tte. Gral. Juan D. Perón 646 6º piso (C1038AAN) C.A.B.A. Argentina.Centro de Atención al Cliente: Tel.: 4348-7500 / 0800-222-7500 – E-mail: atencion.clientes@metlife.com.ar, Web: www.metlife.com.ar

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3. Datos del Siniestro

Documentación adicional obligatoria Coberturas / Causa:

Formulario completo.

Examen de la comisión médica (no obligatorio).

Formulario completo.

Denuncia policial (detallando hora y lugar del hecho).

Causa penal con dosaje alcohólico (si aplica).

Incapacidad total permanente por enfermedad

Incapacidad total permanente por accidente

3.a.

Historia clínica (en caso de tenerla)*.

Declaro a mi mejor saber y entender que toda la información dada es verdadera y completa. Doy mi consentimiento para que MetLife Seguros S.A. pueda recabar cualquier información de cualquier médico que alguna vez me haya atendido y de cualquier compañía de seguros a la cual haya llegado propuesta alguna, y por el presente autorizo la entrega de dicha información.

4. Liquidación del Siniestro: Autorizo a que en caso de que la resolución del siniestro por parte de la Compañía Aseguradora resulte favorable, el importe

correspondiente a su liquidación sea acreditado en:

Lugar y fechaFirmeaquí

Firma del Asegurado

Naturaleza de la actual enfermedad o lesión

¿En qué fecha empezó su incapacidad total por esta enfermedad / lesión que lo ha imposibilitado completamente para el trabajo?

¿Desde qué época se ha empleado ud. en alguna ocupación o negocio? En caso afirmativo, dar detalles:

¿En qué fecha fue ud. atendido por primera vez por un médico? Indique todos los médicos que le asistieron dede el principio de la

incapacidad

3.b.

b. ¿Cuándo y dónde ocurrió el accidente?

c. Describa el accidente detalladamente:

d. ¿Está tramitando o le fue acordada su jubilación por incapacidad? ¿En qué fecha?Sí No

Si su incapacidad se debe a algún accidente conteste a las siguientes preguntas:

a. ¿Trabajaba ud. cuando ocurrió el accidente? Sí No

¿Ha estado ud. recluido en su casa por esta enfermedad o lesión? En caso afirmativo, indique por cuánto tiempo:

Si no ha estado recluido en su casa ¿por qué está ud. incapacitado para trabajar?

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Nota: Este certificado debe ser llenado por el médico que actualmente asiste y trata al enfermo. No debe ser llenado por ningún médico examinador de la compañía que esté actuando como médico particular del enfermo.

1. Nombre/s y Apellido/s del paciente

2. ¿Cuál es la naturaleza de la enfermedad o lesión que causó la actual incapacidad del Asegurado?

4. ¿En qué fecha concurrió el Asegurado a trabajar por última vez?

5. ¿Cuáles fueron sus primeras manifestaciones?

6. ¿Qué exámenes se realizaron?

7. ¿Cuál fue el tratamiento?

8. ¿En qué fecha el Asegurado consultó al médico por primera vez?

9. ¿Dónde recibió atención médica por primera vez el Asegurado?

10. ¿En qué fecha recibió el Asegurado atención médica por última vez o se le practicó la última cura?

11. ¿Cuántas veces o con qué frecuencia fue tratado durante ese período?

3. ¿En qué fecha ocurrió el accidente o se inició la enfermedad que causó la actual incapacidad del Asegurado?

Domicilio Consultorio Trabajo

12. ¿Por cuánto tiempo guardó cama y/o permaneció en la casa?

13. ¿Permanece aún en cama y/o en casa? Sí No

14. De no guardar cama y/o reposo: ¿por qué no reasume sus tareas, aunque sea parcialmente?

15. ¿Cuáles son los principales síntomas, secuelas y signos actuales?

17. En caso afirmativo: ¿por qué causas?

20. ¿Durante cuánto tiempo cree ud. que quedará incapacitado?

16. ¿Requiere el estado del Asegurado seguir tratamiento médico, guardar cama o permanecer en casa?

18. ¿Está el Asegurado en este momento totalmente incapacitado para ejercer cualquier trabajo y ocupación remunerativa aconsecuencia de su incapacidad?

Sí No

Sí No

19. En caso afirmativo: ¿desde cuándo quedó imposibilitado?

Nombre del MédicoFirmeaquí

Firma Matrícula

Domicilio

Lugar y fecha

Teléfono Email

5. Certificado del médico asistente

MetLife Seguros S.A. – Tte. Gral. Juan D. Perón 646 6º piso (C1038AAN) C.A.B.A. Argentina.Centro de Atención al Cliente: Tel.: 4348-7500 / 0800-222-7500 – E-mail: atencion.clientes@metlife.com.ar, Web: www.metlife.com.ar

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27. En caso afirmativo: ¿por qué motivos?

24. En caso negativo: ¿por qué motivos?

21. Si está parcialmente incapacitado, ¿qué secuelas presenta y en qué porcentaje valora ud. dicha incapacidad?

25. Con su estado actual, ¿qué tareas podría ejercer por cuenta propia y/o en relación de dependencia?

23. ¿Podrá el Asegurado ser tratado adecuadamente si retorna parcialmente al trabajo?

26. ¿Está ud. convencido que la invalidez será total y permanente de manera definitiva para ejercer cualquier ocupación remunerativa? Sí No

Sí No

Nombre del MédicoFirmeaquí

Firma Matrícula

Domicilio

Lugar y fecha

Teléfono Email

28. Sírvase indicar nombre y dirección de otros médicos que hayan asistido y/o examinado al Asegurado.

OBSERVACIONES DEL MÉDICO:

DOCTOR DOMICILIO

MetLife Seguros S.A. – Tte. Gral. Juan D. Perón 646 6º piso (C1038AAN) C.A.B.A. Argentina.Centro de Atención al Cliente: Tel.: 4348-7500 / 0800-222-7500 – E-mail: atencion.clientes@metlife.com.ar, Web: www.metlife.com.ar

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Nombre y Apellido del paciente

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Los datos personales se recopilan con la finalidad de gestionar el siniestro por Ud. informado, para efectos estadísticos, referencias comerciales, ofertas de marketing, cumplimiento de disposiciones legales, y/o para propender a mejorar la calidad del servicio. Los datos se almacenarán en la base de datos de clientes de MetLife Seguros S.A. que se encuentra registrada ante la AGENCIA DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA (AAIP).Como titular de los datos, Ud. tiene la facultad de ejercer los derechos de acceso, rectificación y supresión de los datos en cualquier momento y de forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto. Para ello, por favor tenga a bien enviar un e-mail a esta dirección atención.clientes@metlife.com.arLa AAIP, en su carácter de Órgano de Control de la Ley N° 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que interpongan quienes resulten afectados en sus derechos por incumplimiento de las normas vigentes en materia de protección de datos personales. Al presentar este formulario, Ud. autoriza a MetLife Seguros S.A. a transferir local o internacionalmente sus datos personales a sociedades afiliadas o terceros proveedores, inclusive a aquellas que se encuentran ubicadas en países que no otorgan los niveles de seguridad requeridos por la Ley N° 25.326.