Metabolismo y NutricinRicardo Luis Zavaleta AlvaMdico Residente de Gastroenterologa2015

Combustin Oxidativa Las sustancias naturales con abundante energa almacenada se denominan combustibles y es dispositivo de trasferencia es un motor.

El cuerpo humano tiene un motor bioqumico (metabolismo) que mezcla O2 con un combustible orgnico,

Conversin de la Energa en 2 Motores de Combustin Interna

Combustibles OrgnicosLos tres combustibles orgnicos (basados en el carbono) usados por el cuerpo humano son los Hidratos de Carbono, las protenas y lpidos.

El rendimiento energtico de la combustin de estos combustibles se mide como produccin de calor en Kilocaloras/gramo.

La suma del metabolismo de los tres sustratos orgnicos determina el consumo corporal total de O2 (VO2), la produccin de CO2 (VCO2) y el gasto energtico (GE) para cada perodo determinado.

Metabolismo Oxidativo de los Combustibles Orgnicos

CombustibleVO2VCO2CRRendimiento EnergticoLpidos 21.400.709.1Protenas0.960.780.804Glucosa0.740.7413.7

LA TASA METABLICA BASAL (TMB)

Se mide en la maana, en descanso fsico y mental completo, relajado, despus que el sujeto se despierta y est en estado de post absorcin (10 12 hs despus de ltima comida) (60 75% del GET).

El Gasto energtico en reposo REE se mide en cualquier momento del da y 3 a 4 hs despus de la ltima comida.

El BMR o TMB o REE se puede calcular, segn la ecuacin de Harris - Benedict en personas mayores de 18 aos.

ECUACIN DE HARRIS-BENEDICT

Hombre: GEB = 66 + (13.7 x peso en Kg) + (5 x estatura en cm) - (6.8 x edad en aos).

Mujer: GEB = 655 + (9.6 x peso en Kg) + (1.8 x estatura en cm) - (4.7 x edad en aos)

Se considera el PESO IDEAL, para casos de sobrepeso u obesidad.(De Bursztein S, Saphar P, Singer P y cols. A mathematical analysis of indirect calorimetry measurements in acutely ill patients. Am J Clin Nutr1989;50:227-230.) El VO2 y el VCO2 se miden en ml/min, y el multiplicador 1.440 se usa para convertir el perodo de tiempo en 24 h.

Harrison, Medicina Interna 18ava edicin.

GASTO ENERGTICO DIARIOEl gasto energtico diario se expresa como el gasto energtico basal (GEB), que es la produccin de calor del metabolismo basal en reposo y en ayunas.

Como las ecuaciones de Harris - Benedict no permiten cambios en el peso corporal causados por obesidad o el lquido de un edema, en estas ecuaciones predictivas deber usarse el peso corporal ideal.

Ajustes en el Gasto Energtico Basal(GEB)Para calcular el efecto trmico de la ingestin de alimentos se multiplica el gasto energtico basal por 1,2 y se obtiene el Gasto Energtico en Reposo (GER), que es el gasto energtico del metabolismo basal en reposo, pero no en ayunas.

Fiebre: GEB 1,1 (por cada C > To normal).Estrs leve: GEB 1,2.Estrs moderado: GEB 1,4.Estrs intenso: GEB 1,6.

FACTOR DE CORRECCIN SEGN LA ACTIVIDAD O AGRESION AL ENFERMO SEGN LONGGET = GEB x GRADO DE ACTIVIDAD x GRADO ESTRS METABLICO

Grado de actividadFactor de CorreccinPaciente encamado1.2Paciente no encamado1.3

Situaciones ClnicasFactor de CorreccinIntervenciones quirrgicas1.1 1.2Cuadros Infecciosos1.2 -1.6Sepsis, pancreatitis aguda grave1.4 1.8Quemaduras1.8 2.1Cncer2Fiebre (T0 380C)Aadir 1.13 por cada 0C que excede de 37oC

EJEMPLOVarn de 80 aos que pesa 70 Kg y mide 170 cm, encamado desde hace varios aos tras un ictus isqumico, que actualmente presenta una neumona basal derecha con T0 de 380C.

Segn la ecuacin de H-B el GEB sera de 1340 kcal/da. Si consideramos que adems de estar encamado (factor de correccin 1.2) presenta una neumona con fiebre (factor de correccin 1.4 + 1.13= 1.53), el GEG sera de 2460 kcal/da.

Para calcular detallada-mente el gasto energtico por actividad:

Calorimetra IndirectaDebido a que es imposible medir la produccin metablica de calor en la prctica clnica, el gasto energtico metablico se mide indirectamente determinando el VO2 y la VCO2 corporales totales. Esta tcnica se denomina calorimetra indirecta.

El gasto energtico en reposo puede obtenerse a partir del VO2 y la VCO2 corporales totales.

Calorimetra IndirectaCIRCULATORIADeterminacin de gases en sangre arterial y venosa mezclada con la consiguiente resolucin de frmulas segn el principio de Fick: G.E.= VO2 x 4,838 x 1,44.

VENTILATORIA (I)Valora la produccin de energa y la utilizacin neta de los sustratos en funcin de determinaciones del intercambio gaseoso. El principal determinante del gasto energtico es el CO2 y no el VCO2.

Nutricin Parenteral

Nutricin Parenteral Concepto y particularidadesIndicacionesContraindicacionesVas y Modelos de infusinNutrientesComplicaciones

CONCEPTO de Nutricin Parenteral:Permite reponer o mantener el estado nutricional, a travs de la administracin de todos los nutrientes esenciales sin usar el tracto gastrointestinal.

La NPT se debe : requerimientos del individuo y al estado metablico por lo que se debe tener previamente un perfil bioquimico, electrolitos plasmaticos y balance hdrico.

En primer lugar debe calcularse el volumen que se puede aportar (en general 3.5 -4.0 ml/kg/da) y luego distribuir los nutrientes de acuerdo a los requerimientos y capacidad de metabolizacin. Los requerimientos de caloras y protenas deben calcularse por el peso ideal.

PREMISAS A TENER EN CUENTA CON LA NP

Su uso implica que la va digestiva no es utilizable.

Los nutrientes iv. tienen caractersticas especiales.

Eliminacin proceso digestivo y heptico: controles bioqumicos.

Rotura barrera cutnea y digestiva > posibilidad de infeccin.

Nutricin parenteral total: (NPT). Generalmente se emplea la va central. Debe contener protenas (en forma de aminocidos), carbohidratos, lpidos, vitaminas, electrolitos, minerales y agua en cantidad, calidad y proporcin similar a los dados por la va gastrointestinal.

Soporte nutricional parenteral parcial: Terapia en la cual algunos nutrientes, son administrados por la ruta endovenosa. Pueden usarse la va central o la perifrica.

NPTTcnica complejaComplicaciones : - morbimortalidad - prolongan estancia hospital - aumentan costes

Equipos especializados: - minimizan / diagnstico precoz efectos 2os

NPT: Calidad del procesoValoracin estado nutricin: - Antropomtricas - BioqumicosClculo / medicin requerimientosPrescripcin: - Controles - ComplicacionesModificaciones prescripcin.

INDICACIONES

NP: IndicacinCuando no es posible, o suficiente, la NE

NUTRICIN ENTERAL

deber ser utilizada en pacientes que estn o que probablemente llegarn a estar MALNUTRIDOS, en los que su ALIMENTACIN ORAL ES INADECUADA para mantener un estado nutricional adecuado Y SIEMPRE QUE EL TGI SEA FUNCIONANTE

NUTRICIN PARENTERAL

deber ser utilizada cuando la FUNCIN INTESTINAL est SEVERAMENTE comprometidacuando ha FALLADO la nutricin enteral (Guidelines of ASPEN)

A Quin ? Por qu Va ? Cuando empezar ? Durante cuanto tiempo ?

Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no puede cubrir sus necesidades por va digestiva durante un tiempo superior a 7 das.

Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo de desnutricin.Funcin gastrointestinal: intestino no funcionante.Situacin clnica: Actual y perspectivas futuras.Duracin de la terapia (> 7-10 das).

Obstruccin intestinal distal. Sangrado gastrointestinal agudo. Dolor y distensin abdominal. Fstula intestinal de alto dbito (> 500 ml/d). Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d). Pancreatitis aguda grave (?). Fase inicial del Sndrome de Intestino Corto. Inestabilidad hemodinmica grave. TCE - Fase precoz.

1.- Situaciones clnicas en las cuales la NPT debe ser parte de los cuidados rutinarios teraputicos:

Pacientes incapaces de absorber nutrientes a travs del tracto gastrointestinal (por ejemplo reseccin masiva del intestino delgado [>90%], enfermedades del intestino delgado, enteritis por radiacin, diarrea severa o vmito intratable). Pacientes sometidos a quimioterapia en altas dosis, terapia con radiacin o transplante de mdula sea. Pancreatitis aguda grave. Desnutricin severa en presencia de un tubo digestivo no funcionante. Pacientes severamente catablicos con o sin malnutricin cuyo intestino no podr ser utilizado por al menos 5 das. INDICACIONES DE LA NPT

1.- Situaciones clnicas en las cuales la NPT debe ser parte de los cuidados rutinarios teraputicos:

Pacientes incapaces de absorber nutrientes a travs del tracto gastrointestinal (por ejemplo reseccin masiva del intestino delgado [>90%], enfermedades del intestino delgado, enteritis por radiacin, diarrea severa o vmito intratable). Pacientes sometidos a quimioterapia en altas dosis, terapia con radiacin o transplante de mdula sea. Pancreatitis aguda grave. Desnutricin severa en presencia de un tubo digestivo no funcionante. Pacientes severamente catablicos con o sin malnutricin cuyo intestino no podr ser utilizado por al menos 5 das. INDICACIONES DE LA NPT

2.- Situaciones clnicas en las cuales la NPT es til:

Ciruga mayor. Estrs moderado. Fstulas enterocutneas. Enfermedad inflamatoria intestinal. Hipermesis gravdica. Desnutricin moderada en pacientes que requieren ciruga o tratamientos mdicos intensivos. Incapacidad para usar la va digestiva por 7 a 10 das. Obstruccin del intestino delgado secundaria a adhesiones inflamatorias.

CUNTO TIEMPO ?

Hasta que pueda ingerir por va ORAL-ENTERAL CANTIDADES ADECUADAS a la patologa

Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos

CONTRAINDICACIONES

Duracin < 5 das

Ciruga de Urgencia

Pronstico no mejorable con SN Agresivo

Rechazo de otros tratamientos Mdicos o Quirrgicos

VIAS

Perifricas

Centrales Antebrazo: Cubital Radial Brazo: Baslica CeflicaSubclaviaYugular InternaFemoral

ANATOMA VASCULARVIASAcceso

Situacin del extremo distal del Catter

VENA CAVA SUPERIOR

CATTER CENTRAL DE ACCESO PERIFRICO

Acceso Localizacin extremo catter

ELECCION DEL CATTER

Material de fabricacin

Tamao: Grosor - (Dimetro ext./interno) (French/gauges) Longitud

Nmero de luces

Percutneo, tunelizado, implantadoOtros: valvulado, impregnados de antibitico y/o antisptico, heparinizado etc.

TunelizadosSilicona

> Duracin< Infecciones

VIAS CENTRALES : Material Larga Duracin ( > 30 das )

HICKMANN-BROVIACIMPLANTABLE

SiliconaPoliuretano

< Infeccin< CuidadosCiruga

CATTERES DE LARGA DURACIN

TIPOS DE NUTRICIN PARENTERAL

NUTRICIN PARENTERAL CENTRAL.

NUTRICIN PARENTERAL PERIFRICA.

PARENTERAL PERIFRICA HIPOCALRICA

INTESTINO FUNCIONANTE

SI NO

Ingiere 2/3 Nutricin requerimientos Parenteral

S NO 7d

SUPLEMENTOS N. ENTERAL N. PERIFRICA NP x CVC

NUTRICIN PARENTERAL CENTRAL

DEFINICIN

La que aporta todos los nutrientes por via venosa con extremo central

INDICACIONES

Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de nutrientes con osmolaridad > 800 mOsml/lVenas perifricas problemticas

NUTRICIN PARENTERAL PERIFRICA

Es un concepto de VA que adems implica una determinada OSMOLARIDAD.

Es (puede ser) una nutricin COMPLETA porque tiene macro y micronutrientes

DEFINICIN: NP con Osmolaridad < 800-1000 mOsm / l

PROS Y CONTRAS

Fcil accesoDifcil canalizacinContacto extenso (longitudinal)

Tromboflebitis Trombosis

INDICACIONES

Desnutricin moderada Necesidad de NP < 10 - 14 das.Falta acceso venoso central.Relacin Riesgo/Beneficio negativo para la va centralComplemento N. Oral o N. Enteral insuficiente.

CONTRAINDICACIONES NP prolongada. Desnutricin severa. Necesidades nutricionales elevadas. Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restriccin lquida. Necesidades elevadas de electrolitos. Sin accesos perifricos.

NUTRICIN PARENTERAL PERIFRICA HIPOCALRICA (o parcial )DEFINICIN

Mezcla iv con macro y micronutrientes, pero con una cantidad de calorias baja, y que puede ser infundida por via perifrica

INDICACI0NES

En ingesta calrica oral o enteral inadecuada

CONTRAINDICACIONES

NP Normo o hipercalrica/proteica

TCNICAS DE ADMINISTRACIN

CONTINUA:

24 h al daIndicacin : NP HospitalariaNP Domiciliaria y con problemas de sobrecarga de volumen

CCLICA:

Durante el da o la nocheIndicacin: NP a DomicilioContraindicacin: Prdidas muy elevadas (fstulas)

NUTRIENTES

Hidratos de Carbono: Glucosa

Protenas: Aminocidos (estndar, especiales: Gln, Taurina, Histidina ..)

Grasas: Emulsiones de cidos grasos: LCT (w-9, w-6, w-3), MCT

VitaminasMineralesElementos traza/oligolementos

DENSIDAD CALRICA

Hidratos de carbono = 4 kcal/g

Lpidos (grasas) = 9 kcal/g

Protenas (aminocidos) = 4 kcal/g

CONCEPTOS Y RELACIONES

kcal totaleskcal pkcal np

rel kcal:N2rel kcal totales: g N2 (150:1)rel kcal np: g N2 (130:1)

Relaciones porcentuales calricas entre substratosHdC:Lpidos: Protenas50:30:20

Controles NPT

Controles clnicos : - constantes: t; Fc; Fresp.; PVC... - balances hdricosControles bioqumicosControles NPD / prolongadaTallaPeso (1 2 x semana)

Controles bioqumicos: basalesBioqumica bsica ( I ): - Na+ / K+ / Cl- / urea / creatinina - Ca2+ / P / Mg2 - albmina, prealbmina, retinol - glucemia / glucosuria - cetonuria - Perfil heptico / lipdico

Controles bioqumicos: basalesBioqumica bsica ( II ): - Orina 24 hrs : Na+ / K+ / Cl- /urea / Cr - Hemograma / E. Coagulacin - Gasometra venosa (BR) - Vit. B12 / ac. Flico - Fe2+ / Transferrina / Zn / Cu

Diarios: glucemias / glucosurias c/6 hrs hasta estabilizacin.

Semanales: prot. viscerales; orina 24 hrs; g. venosa; perfil heptico; t. protrombina; Mg2+ / Zn.

Bisemanales: Hemograma; Na+ / K+ / Cl- / Ca2+ / P / urea / creatinina.

Quincenal : - perfil lipdico; Fe2+

Mensual : - vit. B12 / ac. Flico / albmina

Complicaciones NPT

Mecnicas (cateterizacin): 6-9%

Infecciosas (acceso venoso central): UCIs: - 5 CRBIs x 1000 das catter - Mortalidad : 12 al 25%

Metablicas

Complicaciones mecnicas: insercin catterNeumotrax : < 4 %MalposicinLesin arterial (subclavia / cartida)Hemtorax / hemomediastinoLesin plexo braquial / conducto torcicoEmbolismo (areo / catter)

Complicaciones mecnicas: tardas (catteres) Obstruccin (fibrinolticos)Trombosis venosa / Tromboflebitis: - enf. riesgo - Eco - DopplerDesconexin accidentalPrdida accidental

Complicaciones infecciosas (acceso venoso central)Profilaxis: protocolo insercin / cuidados.Origen infeccin: mezcla NPT; piel; conexin/es; hematgenaCRBIs: Mismo germen punta catter / hemocultivos perifricos.Grmenes: staph. aureus/epidermis; BGN; Candida sp.

Complicaciones metablicas (I)Bioqumicas: - Hiperglucemia - Hipoglucemia - Estado hiperosmolar - Dficit electrolitos

Efectos 2os lpidos

Complicaciones metablicas (II)Dficits micronutrientes / otros

Sndrome realimentacin

Enf. hepato-biliar

Enf. metablica-sea

Sndrome de realimentacinPacientes con MEP graveRealimentacin: I.V.; enteral ; oralICC / insuf. respiratoria : aumento vol. circulatorio --> intolerancia hdricaHipo: K+ / Mg2+ / PDficit tiamina

Enfermedad hepato-biliarColecistitis alitisica (barro biliar): No ingesta oral (Tras 6 semanas a 4 meses)Enfermedad heptica: esteatosis / colestasis intraheptica: Tras 1-2 semanas: Aumento transaminasas; GGT; f-alcalina - exceso energa - NPT cclica vs. continua; cirrosis NPD

- Tto.: Intentar ingesta oral (mnima) / reduccin calrica / metronidazol

Enfermedad metablica-seaEn pacientes con NP largo plazo : osteomalacia / osteoporosisDolores seos ; fracturas (vertebrales)Densitometra seaBalance negativo Ca2+Ratio molar Ca2+ / P en NPT (1:1 a 1.3:1)Mantener aporte vit. D en NPT (?)Frmacos: corticoesteroides; ciclosporina; tacrolimus, DPH; heparina

Complicaciones de la NPTHiperglucemia, diselectrolitemia, disfuncin heptica

Hipertrigliceridemia Aumento del BUN Sobrehidratacin Encefalopata Aumento de la VCO2 -destete- Alteracin sistema inmune Alteracin oxigenacin Infeccin

*******Kcal p: kcal proteicasKcal np: kcal no proteicasRel kacl:gN razn kcal a gramos de nitrgeno