Caso Plan Auge ¿Avance o retroceso de derechos y calidad?

¿Qué es el AUGE o GES? Las Garantías Explícitas en Salud (GES), constituyen un conjunto de beneficios garantizados por Ley para las personas afiliadas al Fonasa y a las Isapres. Las Garantías exigibles son: Acceso: Derecho por Ley de la prestación de Salud. Oportunidad: Tiempos máximos de espera para el otorgamiento de las prestaciones. Protección financiera: La persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la afiliación. Calidad: Otorgamiento de las prestaciones por un prestador acreditado o certificado.

¿Cómo hago efectiva las garantías del GES?Si padece una de las enfermedades GES, debe acercarse a su Isapre o Fonasa con el certificado médico que acredite el diagnóstico y llenar un formulario creado para estos efectos. La Isapre o Fonasa le indicarán a qué prestador debe acudir para confirmar el diagnóstico. Si se confirma, será derivado al centro de atención de la red de prestadores.

¿Puedo elegir en qué centro atenderme?No. Las Isapres o Fonasa tienen una red cerrada de prestadores para enfermedades GES.Si no desea atenderse en ellas, puede optar por atenderse con la cobertura de su plan de salud complementario. En algunas Isapres esto puede resultar beneficioso.

¿Cuáles son los costos de una enfermedad GES?- En el caso de Fonasa, para el grupo A y B, para los mayores de 60 años de edad y para quienes reciben pensiones asistenciales el costo es cero; el grupo C paga el 10% de las prestaciones con un tope de 21 cotizaciones mensuales por una enfermedad, y 31 cotizaciones por dos o más enfermedades. Los trabajadores independientes pertenecientes a este grupo tienen un tope de 1,47 veces el promedio de sus ingresos recibidos en los últimos 12 meses. El Grupo D paga el 20% de las prestaciones con un tope máximo de 29 cotizaciones mensuales por una enfermedad y 43 cotizaciones mensuales por dos o más enfermedades. Los trabajadores independientes pertenecientes a este grupo tienen un tope de dos veces el promedio de sus ingresos recibidos en los últimos 12 meses.

- Los afiliados a Isapre pagan el 20% de la prestación -según el arancel de referencia disponible en cada Isapre- con un tope máximo de 29 cotizaciones, en caso de una enfermedad, o de 41 cotizaciones mensuales en el caso de dos o más enfermedades. La suma de los copagos durante un año no podrá exceder las 122 UF en el caso de una enfermedad, o de 181 UF en el caso de dos o más enfermedades.

Además, acceder al GES implica un cobro adicional al plan de salud. El precio varía en cada Isapre, pero tiene un promedio de $5.500 por cotizante.Un ejemplo: si usted necesita un tratamiento GES y mensualmente cotiza $50 mil en su Isapre, todos los gastos por debajo de $1.450.000 (29 x $50 mil) se pagarán de acuerdo a la regla del 20%, o sea, usted paga hasta $290 mil. Lo que exceda las 29 cotizaciones lo cubre la Isapre.

¿Qué pasa si la enfermedad fue diagnosticada antes de la entrada en vigencia del GES?En general, las personas tienen derecho a los beneficios GES por las patologías cubiertas por el plan. Hay excepciones que están establecidas en el decreto que apruebas las garantías. Es el caso, por ejemplo, de la esquizofrenia, en que se exige que al paciente se le hayan manifestado los síntomas de la enfermedad por

primera vez a partir de 1 de julio de 2005 o de la fisura labiopalatina en que se consideran los casos en que el paciente sea nacido después del 1° de julio 2005.

¿Qué sucede si la enfermedad no está contemplada en el GES?Tendrá una cobertura normal de acuerdo a su plan de salud.En el caso de una enfermedad grave, como aquellas consideradas catastróficas, con riesgo de vida y alto costo, tendrá una cobertura adicional por enfermedades catastróficas (CAEC). Para Fonasa existe el seguro catastrófico que otorga una bonificación del 100%, esto es, no hay costo para el beneficiario si se atiende en modalidad institucional. En Isapre con la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC) los afiliados pueden obtener el 100% de cobertura exclusivamente dentro de la red cerrada de prestadores.

¿Qué otros beneficios incluye el plan GES? Todas las personas, ya sean afiliados a Isapres o Fonasa, tienen derecho una vez al año y en forma gratuita, a realizarse un examen de medicina preventiva para detectar a tiempo ciertas enfermedades. Además, dependiendo de su problema de salud, tendrá acceso gratuito a fármacos.

¿Qué sucede si la Isapre o Fonasa no cumplen con las garantías?Cuando no se cumpla con las garantías de oportunidad y acceso, cada Isapre o Fonasa resuelve para que la atención sea otorgada a través de la red de prestadores.

Si no se cumple con la garantía de protección financiera, debe recurrir a su Isapre o a Fonasa, según corresponda. Si no le resuelven el problema, puede acudir a la Superintendencia de Salud que también resuelve ciertos conflictos derivados de este problema y de la calificación de una enfermedad como GES.

Historia

1952 Servicio Nacional de Salud (SNS). 1980 – 1990 Creación de FONASA en 1979, municipalización de los Centros de Atención Primaria, y

la creación de ISAPRES en 1981 = se introduce un sistema de financiamiento mixto, en el que funciona el sector privado y el sector público, cada una con funciones separadas de financiamiento y provisión, con lógicas de funcionamiento muy diferentes. ISAPRE Afiliación voluntaria y exige una prima según la clase de servicios contratados y según la edd, sexo y tamaño de la familia del cotizante. FONASA aparte de recibir el aporte de beneficiarios, recibe un aporte fiscal directo. FONASA abarca más del 70% de la población, pudieron ubicar aquí una mayor proporción de mujeres, adultos mayores, población de menores ingresos y con más enfermedades, en comparación a los afiliados a ISAPRE (privilegian la afiliación de la población de mayores ingresos, más joven y más sana, restringiendo la afiliación de la población más vulnerable, que en términos prácticos implica un potencial de gasto económico mayor en caso de patologías de alto costo, elevan las primas y dificultas la afiliación). la existencia de ambos sistemas implicó una distribución de los beneficiarios altamente desigual o inequitativa.

1990 El Estado asume un rol proteccionista y comienza a fomentar, a través de programas de inversión, el fortalecimiento del sector público mediante la creación de la Superintendencia de Isapres, que cambió la legislación de estas instituciones. Estas inquietudes empeoran el panorama en hospitales y consultorios. La mejor infraestructura, profesionales y medicinas costosas están en el área privada de salud, donde los afiliados de FONASA no

pueden acceder, lo que conlleva a una sobrecarga en los hospitales públicos, dificultando con esto una mejora del servicio.

2004: Creación del Auge

Deficiencias que incentivan la reforma a la salud: inequidad en la atención de salud Aumento del gasto privado – público con baja eficiencia social Déficit de cobertura de prestaciones y calidad del Sistema Público de Salud Déficit de protección, transparencia y altos costos de transacción del Sistema de Aseguramiento Privado Regulación sanitaria insuficiente e ineficaz del sector privado. Institucionalizacion de un sistema mixto ecluyente, inequitativo y no solidario.

Cinco leyes fundamentales

1. Ley del Auge (2004): “establece un plan de salud obligatorio para el FONASA y las ISAPRES, consistente en confirmación diagnóstica y tratamientos estandarizados para un conjunto de enfermedades priorizadas por su alto impacto sanitario y social, y define garantías explícitas y exigibles de acesso, oportunidad, calidad y cobertura financiera.

2. Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión (2004): busca fortalecer al MINSAL como una entidad de conducción sanitaria, regulación y fiscalización dotarla de instrumentos jurídicos, administrativos y financieros que le permitan ejercer sus facultades.

3. Ley de Financiamiento (2003): Mecanismos para financiar el plan de salud y el programa “Chile Solidario”

4. Ley Corta de Isapres (2003): normas de solvencia para las instituciones de salud previsional entre otras materias.

5. Ley Larga de Isapres (2005): regula el proceso anual de contratos y establece el fondo de compensación solidario para el GES en las ISAPRES.

Argumentos: Avance en los derechos, más no en la calidad.

1. AUGE (80 patologías y 24 millones de casos resueltos) > Sistema Nacional de Salud Avance en los derechos y la salud en general (mortalidad, por ejemplo).

2. Aumentó la brecha social (quienes pueden pagar por la salud vs quienes no). 3. Auge solo corresponde a una arista de todo el problema de fondo que tiene la salud en el país. 4. Separar enfermedades es excluir enfermos. Es beneficiar a unas personas a costo de otras

respecto al valor subjetivo de una enfermedad Priorizar los recursos en algunas enfermedades es eso: efectuar un Apartheid por tipo de enfermedad y no por acciones médicas necesarias para todas, opción que es por lo menos éticamente discutible y que finalmente como toda segregación, genera inequidad.

5. La oferta de horas de especialidad no vario hasta el 2010, y desde entonces ha crecido siempre por debajo de las necesidades de la red. Eso genera que hoy la mayoría de las horas de especialista se orientan a patología GES, mientras los No GES esperan años en la “lista de espera”. También, aumentaron las compras de servicios a privados, aumentando las deudas de Servicios de Salud, hospitalaria, de corporaciones municipales y de municipalidades.

6. Gracias a esta misma deuda el ministerio y sus servicios optaron por precarizar contratos, el atraso salarial y de incentivos a sus recursos humanos médicos y no médicos, lo que aumentó el éxodo de profesionales al sector privado, y provocó paros periódicos de FENATS y graves problemas con el colegio médico este año.

7. El GES fue una reforma bienintencionada, pero mal aplicada, porque no se invirtió oportunamente en aumentar la planta de médicos, otros profesionales ni en infraestructura. Aplicado como está, ha reducido la mortalidad CV pero contiene costos a costa de los RRHH del sector público y del traspaso de pacientes GES y No GES al sector privado. ¿Ganadores? políticos y clínicas, ¿Perdedores? pacientes, profesionales y otros trabajadores de salud.

8. Lo mas importante que rescato es que el GES empoderó a la gente, y de todas las medidas que se implementaron con la reforma en salud fue la única que verdaderamente provocó un cambio. Quizás la segunda reforma del sector deba ser de financiamento, para solucionar problemas de infraestructura, RRHH y deuda.

9. La ley vigente expresamente permite modificar el precio de las Garantías Explícitas en Salud (GES), con motivo de la incorporación de nuevas condiciones de salud, y la circular IF-185 de la Superintendencia de Fondos y Seguros Previsionales, dictada en abril de este año, dispone que, en tal caso, las isapres deberán informar dicha situación a los cotizantes y sus empleadores. Alzas relativas en los planes de ISAPRE que producen asimetría de información entre la empresa y el paciente respecto a sus beneficios o su plan de cobertura.

10. Asimetría de información en el sector público A todos estos problemas se suma un nuevo diagnóstico problemático en la salud, después de que se revelara un informe de la Superintendencia de Salud que establece que el 78% de los establecimientos asistenciales, o sea siete de cada 10 hospitales en Chile, no notifican a los pacientes que poseen una de las 80 enfermedades que está garantizada en la atención del Plan Auge . Por ley los centros de salud tienen la obligación de dar a conocer a los usuarios si tienen un problema contemplado en el Auge, para que se exija un tratamiento en plazos máximos y con cobertura financiera.

11. Asimismo, el nuevo Decreto AUGE 80 estipula la entrada en vigencia de la Garantía de Calidad en tres etapas. La primera indica que las personas que padezcan alguno de los 80 problemas de salud definidos en el AUGE y se atiendan bajo esta modalidad deberán ser atendidos por prestadores, tales como, médicos, matronas o enfermeras, entre otros, que estén inscritos en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud, con el fin de asegurar a los pacientes AUGE que el personal que le brinda la atención tiene el título que lo faculta para dar esas prestaciones.

12. El Plan de Garantías Explícitas de Salud, conocido en primera instancia como AUGE, se quedará sin recursos para mejoras a las patologías cubiertas a partir del año 2016.Según una nota de El Mercurio esto se produce porque en el proyecto de presupuesto para la cartera de salud no están contemplados los más de 6 mil millones de pesos que, de acuerdo a un estudio sobre el tema y cuya finalidad es la elaboración de un decreto que debiera durar tres años, y cuya concreción está en duda.Al respeto, la directora de Fonasa, Jeanette Vega, dijo: “Para el 2016 no tenemos en este momento recursos adicionales para esta nueva versión del decreto, que son del orden de 6 mil millones”.De acuerdo a este razonamiento, esto significa que por primera vez en sus 10 años de existencia, el AUGE no tendrá dinero para esas citadas mejoras.De todos modos las atenciones que ya se entregan se seguirán entregando, y no implican un menoscabo en las coberturas de las 80 patologías consideradas en el plan, ya que si finalmente no se elabora un decreto, las autoridades optarán por prorrogar el existente que data de 2013.