MENOPAUSIA & ESTRÓGENOS

Johan Paúl Valderrama Aguilar

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO Mujer de 44 años, remitida por “Osteopenia severa” Antecedentes personales generales:

Poliomielitis en la infancia → parálisis de pierna izquierda.

Escoliosis secundaria → corsé Fármacos: no toma actualmente Antedentes Familiares: Nada relevante Hábitos: Factores relacionados con osteoporosis/fracturas Menarquia: 15 años. Hijos: no. Lactación: no. Menopausia: 31 años Tabaquismo: 20 cig/día (inhala el humo); estuvo 3 años sin fumar Alcohol: no Lácteos: 2 vasos de leche (con café); queso a veces. Ejercicio: sedentaria. Llevóuna prótesis de pequeña, aunque no estuvo

inmovilizada.

Caídas recientes: no. Riesgo de caídas: si Otros factores de riesgo de osteoporosis: Recibió tratamiento con

Dexametasona en rachas cortas de unos días durante 3-4 meses, como parte del tratamiento oncológico.

Fractura de muñeca a los 38 años Se realiza DXA, se diagnostica osteoporosis Tratamiento con Alendronato + Calcio y Vit D durante 1 año Carcinoma de mama izqda a los 40 años → mastectomía bilateral,

quimioterapia y radioterapia. Recibió tratamiento con Zoledronato iv mensual en 2002 durante 6 meses, por “marcadores altos”. Desde entonces recibe Arimidex (Anastrozol)

DENSITOMETRÍA

DIAGNÓSTICO

Osteoporosis y fractura de muñeca en paciente con menopausia precoz y otros factores de riesgo

Harlow SD, Gass M, Hall JE, et al. Executive Summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: Addressing the Unfinished Agenda of Staging Reproductive Aging. J Clin Endocrinol Metab 2012Guías de práctica clínica y procedimientos en Ginecología

DEFINICIONES

climaterio47.2 + 2 años (INMP)

Genetica (RE) Historia Reproductiva DM1 Consumo de galactosa* Dietilestrilbestrol Histerectomía sin ooferectomía

FACTORES QUE AFECTAN LA EDAD DE LA MENOPAUSIA

* Cooper GS, Hulka BS, Baird DD, et al. Galactose consumption, metabolism, and folliclestimulating hormone concentrations in women of late reproductive age. Fertil Steril 1994; 62:1168.

Gold EB, Bromberger J, Crawford S, et al. Factors associated with age at natural menopause in a multiethnic sample of midlife women. Am J Epidemiol 2001; 153:865

TABAQUISMO

ETNICIDAD-RAZA

SOCIO-CULTURAL

EJE HPG

PREMENOPÁUSICO

PATOFISIOLOGÍA

TRANSICIÓN MENOPÁUSICA

CLÍNICALentz: Comprehensive Gynecology, 6EWilliams: Textbook of Endocrinology, 12E

EVALUACIÓN Historia de ciclo menstrual Hist. detallada de Sd menopáusico (SM) SI: sequedad vaginal, dispareunia, disfx sexual Realizar

examen pélvico

Mayores de 45a Si hay riesgo: hCG – PRL – TSH Asint + amenorrea > 60d [FSH] > 25 UI/L Transición M

De 40a – 45a hCG – PRL – TSH (buscar causas de oligo/ amenorrea) sofocos + menst irregulares (MI) ↑ ↑ ↑ TM

Menores de 40a SM + MI evaluar por completo MI

Clinical manifestations and diagnosis of menopause. ©2015 UpToDate

Sistema de estadiaje de la edad reproductiva en mujeres STRAW

Harlow SD, Gass M, Hall JE, et al. Executive Summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: Addressing the Unfinished Agenda of Staging Reproductive Aging. J Clin Endocrinol Metab 2012

DIAGNÓSTICO1. Amenorrea x 12 m en ausencia de otra causa

2. No requiere o depende de ↑ [FSH]Variación menstrual vs [FSH]٭

De 40-45a

Igual a > 45 a

1ero excluir otras causas de DCM (TSH,

PRL, hCG)

Menor de 40a

No diagnosticar como menop o transición

Dx. Insuficiencia ovárica primaria

Clinical manifestations and diagnosis of menopause. ©2015 UpToDate Randolph J, et al. The value of folliclestimulating hormone concentration and clinical findings as markers of the late menopausal transition. J Clin Endocrinol٭Metab 2006; 91:3034

DX. SITUACIONES ESPECIALES

SOP // AMENORREA HIPOTALA.• STRAW No• Sx menopáusicos [FSH]

ACOs // 50-51a (47+2 a)• Detener ACOs // [FSH] tras 2-4 sem • [FSH] > 25 UI/L ↑ Transición menop

PosHA o ABLACION ENDOMET.• Sx menopáusicos• [FSH] > 25 UI / L + sofocos

Clinical manifestations and diagnosis of menopause. ©2015 UpToDate

Dx. DIFERENCIALHIPERTIROIDISMO• Menstruación irregular • Sofocaciones• Cambios de humor

EMBARAZO // HIPER-PRL• Menstruación irregular

Fcos. // Carcinoides // Feocromocitoma• Sofocos atípicos• Sudoración nocturna

Clinical manifestations and diagnosis of menopause. ©2015 UpToDate

MANEJO INTEGRALAPOYO NUTRICIONAL (Mantener peso)• Frutas y verduras, granos y cereales, leche u derivados. Carnes• Almidón y fibra• Evitar: grasas, azucar, sal,alcohol,

EJERCICIO• Fortalecimiento osteomuscular• 30’ ejercicio mod. Intenso 3 v/s

TERAPIA ESPECÍFICA DE ENF. CONCOMITANTES• DM, HTA, ECV, Sd. X, osteoporosis• Trabajo multidisciplinario

TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

La terapia estrogénica, con o sin un progestágeno, ha sido largamente prescrito para tratar los síntomas menopáusicos.

A sido extensamente estudiado, y es la terapia más consistentemente efectiva para síntomas vasomotores.

National Institutes of Health. State-of-the-Science Conference statement: management of menopause-related symptoms. Ann Intern Med. Jun 21 2005;142(12 Pt 1):1003-13

TTO. REEMPLAZO HORMONAL

Edad: <60, >60 // DURACIÓN corta 2-3 a ; no > 5a

SVM: Útero intacto: E+P Histerectomía: E Ooferectomía: ↑E

Atrofia vaginal: E (VV vs. VO)

Depresión: ↑SVM TRH ↑Depresión - select recapt serot (ISRS) – Paroxetina, Fluoxetina ↑SVM + ↑Depresión TRH + ISRS

Dolores articulares y dolores: WHI E / E+P

Función cognitiva y demencia: No se justifica uso de TRH (sin evidencia importante)

Uso como preventivo de enfermedades crónicas: CHD No se justifica uso de TRH (CE/ CE+MPA) Osteoporosis 1°L Bifosfonatos // 3°L TRH

TTO. REEMPLAZO HORMONAL

Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. 2015 UpToDate ®

TTO. REEMPLAZO HORMONALAfectan metabolismo de E

Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. 2015 UpToDate ®

PREPARACIONES DE TRH

Estrógenos: VO, Transdérmico, Tópicas, Vaginales, Subcutáeno

Iniciar: 17-β estradiol transd ↓ TEV, EVC, Hipertrigliceridemia (G2B)

No histerectomía: + Progestina (1°L Progesterona micronizada) (+) hiperplasia endometrial, no ↑ riesgo ca

mama ni enf. coronarias (G2C) Tolera progestina Oral estándar: LNG-SIU o

BZA/CETreatment of menopausal symptoms with hormone therapy. 2015 UpToDate ®

EVOLUCIÓN DE LOS REGÍMENES DE TRH

Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. ©2015 UpToDate

Takahashi T, Johnson k. Menopause. Med Clin N Am 99 (2015) 521–534

↑triglycerides and C reactive P ↑SHBG ↓free testosterone (↓libido) ↑TBG ↓T4 ↑ risks VTE and stroke

0.2 mg = 100 pg/mL séricos (120 pg/L)

NO toleran PSERM Bazedoxifene (BZA)

Previene hiperplasia inducida por E

Riesgo ↑VTE

ATROFIA VAGINAL

Takahashi T, Johnson k. Menopause. Med Clin N Am 99 (2015) 521–534

Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. 2015 UpToDate ®

Al-Safi ZA, Santoro N. Menopausal hormone therapy and menopausal symptoms. Fertil Steril 2014;101(4):905–15

DETENCIÓN DE TRH

GRADUALRegular: ↓1 pildora/sExtendida: 6 p/s/2m, 5p/s/1m

ABRUPTA

Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. 2015 UpToDate ®

ESTRÓGENOS

Hormonas sexuales esteroideas

Estrona (E1): el enzima aromatasa lo obtiene a

partir de la androstendiona

Estradiol (E2): el enzima aromatasa lo obtiene a partir de la

testosterona.

Estriol (E3): a partir de la Estrona y Estradiol por enzimas del hígado y la

placenta.

ESTRÓGENOS

Las proteínas del complejo hormona-receptor en asociación

con el coactivador controla la transcripción de genes

específicos

El complejo hormona-receptor interactúa con secuencias

específicas de ADN reguladoras

La unión de una hormona esteroidea a su receptor

provoca un cambio conformacional en el

receptor que descubre su dominio de unión a ADN.

MECANISMO DE ACCIÓN

Karen W, Richard F, Thomas P. Lippincott Illustrated Reviews: Pharmacology; Sixth Edition. Wolters Kluwer. China 2015

La unión de una hormona esteroidea a su receptor

provoca un cambio conformacional en el

receptor que descubre su dominio de unión a ADN.

Las proteínas del complejo hormona-receptor en asociación

con el coactivador controla la transcripción de genes

específicos

El complejo hormona-receptor interactúa con secuencias

específicas de ADN reguladoras

SHBG ALBÚMIN

AHormona esteroidea

Difusión

FARMACOCINÉTICA

BIODISPONIBILIDAD: TD > VO (1° paso)

METABOLISMO: Hepático y enterohepático

EXCRECIÓN: Renal, heces

Atraviesa la placenta.

ABSORCIÓN

Karen W, Richard F, Thomas P. Lippincott Illustrated Reviews: Pharmacology; Sixth Edition. Wolters Kluwer. China 2015

MINSA. Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales para el Sector Salud. 2012 Takahashi T, Johnson k. Menopause. Med Clin N Am 99 (2015) 521–534

USOS TERAPÉUTICOS

Posmenopausia TRH Contracepción Hipogonadismo (+) caracteres 2° Falla ovárica prematura

EFECTOS

•Mastalgia, ↑mamas, edema periférico, balonamiento o dolor abdominal, anorexia, náuseas

FRECUENTES

• amenorrea, sangrado intermenstrual, menorragia, tumores mamarios, obstrucción de vesícula biliar; hepatitis, pancreatitis; diarrea vértigo, cefalea, intolerancia a lentes de contacto, libido (↓M↑F), cefalea migrañosa, vómito (dosis↑).

Poco frecuentes

•Tromboembolismo, IMA, Ca mama y endometrio↑RIESGO

ADVERSOS

Karen W, Richard F, Thomas P. Lippincott Illustrated Reviews: Pharmacology; Sixth Edition. Wolters Kluwer. China 2015

PRECAUCIONES

Embarazo

Lactancia

Oftalmología

Perfil lipídico

Asma, epilepsia, migraña, ECV, renales, HTA, hipercalcemia

INTERACCIONESBromocriptina

Suplementos de Ca++

Corticoides, glucocorticoides

(-) INDUCTORES DE CYP 4A3 (carbamazepina, dexametasona, Fenobarbital, fenitoína, rifampicina

(+) INHIBIDORES DE CYP 4A3 cimetidina, claritromicina, eritromicina, jugo de toronja, itraconazol, ketoconazol, ritonavir

Ciclosporina

Tamoxifeno