MEMORIA DE ACREDITACIÓN - mscbs.gob.es

INDICE SOLICITUD DE ACREDITACIÓN DE CENTRO DOCENTE HOSPITALARIO

1. DATOS DE SOLICITUD 2. DATOS CENTRO DOCENTE HOSPITALARIO

2.1 Docencia de Grado 2.2 Investigación 2.3 Biblioteca 2.4 Personal vinculado al Hospital-Recursos Humanos 2.5 Estructura administrativa 2.6 Edificio-Recursos físicos 2.7 Especialidades 2.8 Actividad Hospitalaria 2.9 Indicadores 2.10 Departamento de Calidad 2.11 Contenido y archivo de Historias Clínicas

3. SERVICIOS BÁSICOS 3.1 Anatomía Patológica 3.2 Anestesia y Reanimación 3.3 Área de Consultas externas 3.4 Asistencia Social 3.5 Cirugía General 3.6 Cirugía Ortopédica y Traumatología 3.7 Cuidados Intensivos 3.8 Dietética 3.9 Enfermería 3.10 Farmacia hospitalaria y control de medicamentos 3.11 Laboratorio de diagnóstico clínico 3.12 Medicina Interna y especialidades afines 3.13 Obstetricia y Ginecología 3.14 Pediatría y sus Áreas Específicas 3.15 Psiquiatría 3.16 Radiología 3.17 Rehabilitación 3.18 Urgencias 3.19 Urología

Solicitud de Acreditación de Centro Docente V 1.1 Noviembre 2011 Pág. 0

1.DATOS DE LA SOLICITUD DATOS DE LA ENTIDAD TITULAR DE LA DOCENCIA Gerente Teléfono e-mail Director médico Teléfono e-mail Director de enfermería Teléfono e-mail Calle Municipio N.º CP Web DATOS DE LA COMISIÓN DE DOCENCIA Ubicación Teléfono Jefe de estudios (nombramiento provisional) Teléfono E-mail

Contacto Teléfono E-Mail Contacto Teléfono E- Mail Contacto Teléfono E-Mail Contacto Teléfono E-Mail Detallar los miembros provisionales de la Comisión de Docencia, su titulación y puesto de trabajo como datos adjuntos en Anexo según modelo oficial. DATOS DE LA SUBCOMISIÓN DE DOCENCIA DE ENFERMERÍA Ubicación Teléfono Jefe de estudios Teléfono E-mail

Contacto Teléfono E-Mail Contacto Teléfono E- Mail Contacto Teléfono E-Mail Contacto Teléfono E-Mail Detallar los miembros provisionales de la Sub-Comisión de Docencia de Enfermería, su titulación y puesto de trabajo como datos adjuntos en Anexo según modelo oficial. GARANTÍA CONTINUA DE CALIDAD: ¿Cual es el estado del Plan de gestión de la Calidad Docente (PGCD)?

En desarrollo Implantado

Adjuntarlo como documentación anexa sea cual sea su estado OBSERVACIONES (Se incluirán aquí todo tipo de comentarios o aclaraciones sobre la solicitud de acreditación)

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Solicitud de Acreditación de Centro Docente V 0.2 Octubre 2011 Pág. 1

2. DATOS DEL CENTRO DOCENTE HOSPITALARIO Hospital Monográfico: SI NO Tipo: ¿Tiene vinculación a la Universidad?: SI NO Organismos o Entidad Jurídica de quien depende Año de inauguración 2.1 DOCENCIA de GRADO En Medicina SI NO Total:

Universidad N.º de profesionales con plaza vinculada

En Enfermería SI NO Total: Universidad N.º de profesionales con plaza vinculada

Otras profesiones sanitarias1 (farmacia, fisioterapia, podología, nutrición humana y dietética)

Universidad N.º de profesionales con plaza vinculada

Becarios Procedencia Servicio Actividad que desarrolla Procedencia Servicio Actividad que desarrolla Procedencia Servicio Actividad que desarrolla Procedencia Servicio Actividad que desarrolla N.º Estudiantes por Curso

Medicina Enfermería Otras Otras

1º

2º 3º

4º 5º

6º

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1 Según art. 2 de la Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias Solicitud de Acreditación de Centro Docente V 0.2 Octubre 2011 Pág. 2

2.2 INVESTIGACIÓN ¿Tiene Plan de Investigación? SI NO ¿Cuántos programas de investigación tiene abiertos? Propios: Concertados: Formación específica para Investigación: Presupuesto propio: SI NO Para personal: Cantidad: Para actividades: Cantidad: Ayudas ajenas: SI NO Principales entidades financiadoras: a) Cantidad b) Cantidad c) Cantidad ¿Tiene el Centro Programa de seguimiento de actividad investigadora? SI NO ¿Tiene instalaciones específicas para investigación? SI NO Comisión hospitalaria de Investigación SI NO Identificar, si existe, el coordinador de las actividades de investigación del Centro LOCALES PARA DOCENCIA E INVESTIGACIÓN:

N.º CAPACIDAD

Aulas específicas para Formación Sanitaria especializada

Salas de demostraciones

Locales específicos para investigación

2.3 BIBLIOTECA: Responsable jornada parcial jornada completa Presupuesto anual Horario de apertura ¿Cuenta con acceso a Internet? Si No ¿Cuenta con unidad de reprografía? Si No N.º de puestos de sala de lectura N.º de puestos con acceso a Internet Biblioteca con dotación de Libros y revistas adecuadas Si No Acceso a Internet desde los lugares de trabajo Si No Acceso a Bases documentales bibliográficas Si No Acceso a base de datos on-line Puede detallarse en archivo adjunto

Fondos bibliográficos en papel (libros, revistas) Puede detallarse en archivo adjunto

2.4 PERSONAL VINCULADO AL HOSPITAL- Recursos Humanos N.º de profesionales

Directores y Gerentes Administradores

Personal Sanitario Médico Medicina interna y especialidades Urgencias Cuidados críticos Anestesia

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Especialidades quirúrgicas (excepto Ginecología)

Obstetricia y Ginecología Pediatría

Psiquiatría Laboratorio de diagnóstico clínico Radiología Anatomía Patológica

Farmacéuticos Enfermería Supervisores

Enfermeros jefes Enfermeros Matronas

Auxiliares de Enfermería

Fisioterapeutas Psicólogos clínicos Nutricionistas Otros técnicos especialistas

No sanitario Personal administrativo Asistentes sociales

Otros titulados superiores Otros titulados de grado medio

Subalternos Personal de oficio cualificado

Personal sin cualificar Áreas con capacitación específica

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2.5 ESTRUCTURA ADMINISTRATIVA Director Gerente Titulación y experiencia administrativa: Director Médico: Titulación y experiencia administrativa:

SI TIENE NO TIENE División médica División de Enfermería División de Gestión y Servicios Generales Subdivisiones médicas Medicina

Cirugía Servicios centrales

Materno-infantil Otras N.º

reuniones /año

Comisiones Hospitalarias Docencia Infecciones

Política antibiótica Tejidos

Mortalidad Historias Clínicas

Farmacia Tumores Utilización de recursos diagnósticos y terapéuticos

Investigación Ensayos Clínicos

Biblioteca Catástrofes

Seguridad Bioética Humanización de la asistencia Participación Hospitalaria Otras

Servicio de atención al paciente

Horas de funcionamiento

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SI TIENE NO TIENE Servicio de Admisión

Normas escritas Procedimiento físico de identificación Horas funcionamiento al día

Comisión de Infecciones: Señalar si se llevan a cabo los siguientes controles para evitar infecciones:

SI NO

Informe de la existencia de infección Estudio de las mismas

Revisión periódica del manejo de la ropa contaminada Revisión periódica de la limpieza de los suelos

Revisión periódica de las técnicas de asepsia Revisión periódica de las técnicas de aislamiento

Revisión periódica del empleo de antibióticos Revisión periódica de la eliminación de residuos

Revisión periódica de lugares de polución Sistemas de acondicionamiento de aire

Máquina de hacer hielo Medios de transporte de alimentos y enfermos

Tráfico interno del Hospital VOLVER


2.6 EDIFICIO- Recursos Físicos Año de construcción: Año de la última reforma importante: Superficie en m2:

Total del terreno: Superficie edificada: Superficie total construida (sumadas todas las plantas):

Habitaciones: 1 Cama 2 Camas 3 Camas En caso de emergencia, n.º de camas que pueden instalarse en buenas condiciones: N.º total de quirófanos:

N.º de Camas AÑO AÑO

Área Médica Área Quirúrgica Neonatología Pediatría UCI Área Obstétrica Área Psiquiátrica Unidades de corta estancia Hospital de Día Médico Quirúrgico C Mayor Ambulatoria Puestos de Diálisis

Hospital de día Hemato -Oncológico

Estado de conservación del hospital: LOCALES PARA EL PERSONAL: N.º de Dormitorios para el Staff de guardia en planta N.º de Dormitorios para el Staff de guardia en urgencias N.º de Dormitorios para los futuros residentes en formación Comedores de personal: Horario de apertura Vestuarios: 2.7 ESPECIALIDADES

SI TIENE NO TIENE Alergología Análisis clínicos Anatomía patológica Anestesiología y Reanimación Angiología y Cirugía Vascular Aparato Digestivo Bioquímica Clínica Cardiología Cirugía Cardiovascular Cirugía General y del Aparato Digestivo Cirugía Oral y Maxilofacial

VOLVER Solicitud de Acreditación de Centro Docente V 0.2 Octubre 2011 Pág. 7

Cirugía Ortopédica y Traumatología Cirugía Pediátrica Cirugía Plástica, Estética y Reparadora Cirugía Torácica Dermatología Médico-quirúrgica y Venereología Endocrinología y Nutrición Enfermería Geriátrica Enfermería Obstétrico Ginecológica Enfermería Pediátrica Enfermería de Salud Mental Enfermería del Trabajo Farmacia Hospitalaria Farmacología Clínica Geriatría Hematología y Hemoterapia Inmunología Medicina del Trabajo Medicina Física y Rehabilitación Medicina Intensiva Medicina Interna Medicina Nuclear Medicina Preventiva y Salud Pública Microbiología y Parasitología Nefrología Neumología Neurocirugía Neurofisiología clínica Neurología Obstetricia y Ginecología Oftalmología Oncología Médica Oncología Radioterápica Otorrinolaringología Pediatría y sus áreas específicas Psiquiatría Psicología clínica Radiodiagnóstico Radiofarmacia Radiofísica Hospitalaria Reumatología Urología ¿Dispone de un organigrama y descripción de funciones por estamentos del Centro? SI NO Si es “Si” aportar documento en Anexo

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2.8 ACTIVIDAD HOSPITALARIA ÚLTIMO AÑO

INGRESADOS AMBULANTES URGENCIAS PROCEDENTES DE OTROS CENTROS

TOTALES

Estudios RX simple Ecografías Estudios TC Estudios RM Mamografías Gammagrafías Muestras hematológicas Muestras de bioquímica Muestras de microbiología Muestras de otros laboratorios Citologías Biopsias Transfusiones Cirugía extracorpórea

PENÚLTIMO AÑO INGRESADOS AMBULANTES URGENCIAS PROCEDENTES DE

OTROS CENTROS TOTALES

Estudios RX simple Ecografías Estudios TC Estudios RM Mamografías Gammagrafías Muestras hematológicas Muestras de bioquímica Muestras de microbiología Muestras de otros laboratorios Citologías Biopsias Transfusiones Cirugía extracorpórea

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ACTIVIDAD HOSPITALARIA NÚMERO AÑO NÚMERO AÑO

Partos por vía vaginal Cesáreas Recién nacidos Recién nacidos < 2.500 gramos Actos quirúrgicos totales Actos quirúrgicos > 1 h. Transplantes de órganos completos (implantes) Transplantes de órganos completos (explanes) Fallecimientos maternales Fallecimientos perinatales Fallecimientos neonatales precoces Fallecimientos preoperatorios Fallecimientos en ingresos < 48 h. Necropsias totales Necropsias en fallecidos perinatales

URGENCIAS NÚMERO AÑO NÚMERO AÑO

Altas Ingresos Traslados Fallecimientos TOTAL

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Solicitud de Acreditación de Centro Docente V 0.2 Octubre 2011 Pág.10

2.9 INDICADORES DEL RENDIMIENTO CUANTITATIVO INDICADORES DE CARÁCTER GENERAL

AÑO AÑO Estancia media general Estancias evitadas (GRD) N.º de horas de Consulta disponibles N.º de horas de Consulta empleadas Promedio diario de ingresos Promedio diario de altas Promedio diario de urgencias atendidas Promedio diario de pacientes ingresados desde Urgencias Promedio diario de pacientes en Consultas Primeras consultas

Sucesivas Índice de Ocupación Índice Casuístico (GRD) Índice de Utilización de Consultas Externas INDICADORES ESPECÍFICOS DE SERVICIOS QUIRÚRGICOS

Número de Intervenciones Nº sesiones quirófanos semanales Nº sesiones quirófanos utilizadas Promedio diario de intervenciones Promedio diario de Horas/Quirófano utilizadas

AÑO AÑO

OTROS INDICADORES ¿Existe un plan de actuación en casos de situaciones de emergencia? SI NO ¿Ha habido situaciones de emergencia en el último año? SI NO En caso afirmativo, ¿cómo se ha resuelto? QUEJAS RECLAMACIONES

Número total de reclamaciones 1er Servicio con mayor n.º de reclamaciones indicar

2º Servicio con mayor n.º de reclamaciones indicar

3er Servicio con mayor n.º de reclamaciones indicar

1er Servicio con menor n.º de reclamaciones indicar

AÑO AÑO

2º Servicio con menor n.º de reclamaciones indicar

3er Servicio con menor n.º de reclamaciones indicar

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ÚLTIMO AÑO ESPECIALIDAD N.º

de camas

Estancias causadas

Estancia media

Altas en el año

Altas por curación

Altas por traslado

Altas por fallecimiento

Altas por otras

Primeras consultas

Consultas totales

causas Medicina Interna Cirugía General Obstetricia Ginecología Pediatría Psiquiatría Cirugía Ortopédica y Traumatología PENÚLTIMO AÑO ESPECIALIDAD N.º

de camas

Estancias causadas

Estancia media

Altas en el año

Altas por curación

Altas por traslado

Altas por fallecimiento

Altas por otras

Primeras consultas

Consultas totales

causas Medicina Interna Cirugía General Obstetricia Ginecología Pediatría Psiquiatría Cirugía Ortopédica y Traumatología

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2.10 DEPARTAMENTO DE CALIDAD ¿Tiene el centro un departamento de calidad? SI NO Indicar el responsable y su e-mail ¿Dispone de Plan de Mejora Continua? SI NO ¿Se integrará el Plan de Gestión de Calidad Docente dentro del Plan Global de Calidad del Centro? SI NO * Debe aportar Plan de Calidad del Centro y también el Plan de Gestión de Calidad Docente, si existe o compromiso explícito de llevarlo a cabo.

¿Tiene implantado en su centro docente el check-list pre-operatorio? SI NO 2.11 CONTENIDO Y ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS Jefe o encargado del Archivo:

Titulación y experiencia: Otros miembros del personal de archivo, con expresión del tiempo de dedicación

Parcial Completa

Indicar los procedimientos mediante los cuales la Comisión de Archivo controla las Historias Clínicas: a) Comprobación por muestreo al azar SI NO b) Comprobación sistemática de todas las historias SI NO c) Estudio de las historias mientras los pacientes están hospitalizados SI NO Indíquese el sistema de numeración y archivo de las Historias Clínicas ¿Existe historia clínica digitalizada? SI NO ¿Está el archivo informatizado o microfilmado? SI NO El fichado de historias está al día: SI NO (No debe haber más de 4 meses de retraso)

El archivado está al día: SI NO (No hay historias sin archivar de más de 30 días). Indíquese la nomenclatura utilizada en los índices de enfermedades y operaciones: Las Historias clínicas en formato informatizado y en formato papel, cumplen la legislación vigente (la Ley Orgánica de Protección de Datos y la Ley de Autonomía del Paciente). SI NO

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¿Las historias clínicas contienen datos referentes a?: SI NO

Datos personales Antecedentes familiares Antecedentes personales Diagnóstico previo Enfermedad Actual Motivo de estudio Exploración física Informe de estudios analíticos Informe de estudios radiográficos Informe de consultas con otros servicios Tratamientos médicos y quirúrgicos Informe de los tejidos extirpados o expulsados Proceso enfermero Comentarios sobre evolución Diagnóstico final Informe de salida En su caso, hallazgos en la autopsia ¿Las historias clínicas digitales están adaptadas al Conjunto Mínimo de Datos de Informes Clínicos del SNS?:

SI NO El informe de alta de hospitalización El informe de consultas externas de especialidades El informe de atención de urgencias El informe de consulta de atención primaria El informe de resultados de pruebas de laboratorio El informe de resultados de pruebas de imagen El informe de cuidados de enfermería La Historia Clínica resumida (HCR)

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3. SERVICIOS BÁSICOS 3.1 ANATOMÍA PATOLÓGICA Nombre, titulación y experiencia del responsable:

N.º de profesionales Jornada parcial Jornada completa

Jefe de Servicio Jefes de Sección Adjuntos Otros Personas que trabajan en el Departamento de Anatomía patológica:

Jornada Parcial

Jornada Completa

Patólogos

Técnicos titulados o cualificados Otros

¿El patólogo participa en las sesiones generales, departamentales y en las clínico-patológicas? SI NO Todo tejido extirpado se examina, se hace informe por escrito y va firmado por el patólogo:

SI NO Examen macroscópico: SI NO Examen microscópico: SI NO

¿ Dispone de Sala de necropsia? SI NO VOLVER


3.2 ANESTESIA Y REANIMACIÓN Nombre, titulación y experiencia del responsable:


Jefe de Servicio

Jefes de Sección

Adjuntos

Otros

N.º de anestesias Último Año Penúltimo Año

Generales Epidurales En zonas alejadas del quirófano

¿Existe Consulta de preanestesia? SI NO N.º de personal adscrito: médicos enfermeros otros

N.º de consultas Último Año Penúltimo Año

N.º de consultas externas semanales Primeras consultas Consultas sucesivas

¿Existe Unidad del Dolor? SI NO N.º de personal adscrito: médicos enfermeros otros



¿Existe una Sala de reanimación post anestésica? SI NO ¿Está bajo la supervisión de los anestesistas? SI NO N.º de aparatos de anestesia N.º de camas de reanimación Emplazamiento de la Sala de reanimación respecto a quirófanos Equipo de urgencia en la Sala de reanimación en n.º de unidades:

Aspiradores Desfibriladores Broncoscopios Ventiladores Instrumental de traqueotomía

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3.3 ÁREA DE CONSULTAS EXTERNAS ¿Hay un Área de consultas externas? SI NO Indíquese con qué fines se mantiene la consulta externa Los médicos a cargo de esta área son:

Personal adscrito al área: Jornada Parcial

Jornada Completa

Enfermeros supervisores Enfermeros especializados

Enfermeros titulados no especialistas Auxiliares de enfermería Descripción de la actividad

Último Año Penúltimo Año N.º medio de pacientes nuevos vistos en las consultas externas al día N.º medio de revisiones en consultas externas al día

N.º de despachos y cuartos de exploración de los que consta el Área: ¿Existe una agenda propia para enfermería? SI NO ¿En qué especialidades hay agenda propia para enfermería? ¿Se utiliza el mismo formato de historia en consultas que en las de Hospitalización? SI NO ¿Se archivan de manera diferente las historias de consultas externas a las del resto del Hospital? SI NO

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3.4 ASISTENCIA SOCIAL ¿Hay Servicio de Asistencia social? SI NO Nombre, titulación y experiencia del responsable:

Personal adscrito al área: Jornada parcial

Jornada completa

Trabajadores sociales Otro personal

Indíquese las funciones reservadas al Servicio a) Estudio médico-social del enfermo SI NO b) Evaluación de la situación económica SI NO c) Seguimiento de los enfermos dados de alta SI NO d) Rehabilitación social de los enfermos SI NO e) Investigación del medio ambiente SI NO f) Colaboración con otros Servicio de asistencia social SI NO g) Valoración de posibles víctimas de maltrato SI NO

Indíquese en qué reuniones participan los Trabajadores Sociales a) Reuniones de personal médico SI NO b) Reuniones de Servicios SI NO c) Reuniones de enfermeras SI NO

d) Con el médico o enfermeras responsables del enfermo SI NO VOLVER


3.5 CIRUGÍA GENERAL Nombre, titulación y experiencia del responsable:


Jefes de Servicio Jefes de Sección

Adjuntos

Otros

N.º de camas N.º total de quirófanos: Quirófanos especiales: N.º de sesiones de quirófano semanales N.º total de intervenciones realizadas en el último año: penúltimo año N.º intervenciones de Cirugía Mayor Ambulatoria en último año penúltimo año N.º de intervenciones de Cirugía Menor en último año penúltimo año


N.º de consultas externas semanales Primeras consultas Consultas sucesivas Personal destinado a quirófanos: Jornada

Parcial Jornada

Completa

Enfermeros supervisores Enfermeros especialistas

Enfermeros titulados no especialistas Alumnos de Escuelas de enfermería

Auxiliares de enfermería Indique los métodos de esterilización del material y agua

a) Autoclaves con control automático SI NO b) Tubos de fusión SI NO c) Indicadores de color SI NO d) Cultivos periódicos SI NO ¿Existen normas escritas acerca de la re-esterilización de material que ya se haya esterilizado? SI NO ¿Existe un Servicio de esterilización central? SI NO Señale el porcentaje de fallecimientos en el postoperatorio inmediato -Anestesia general:

n.º fallecidos en los 10 primeros días/n.º total de intervenciones = % -Sin anestesia general:

n.º fallecidos en los 10 primeros días/n.º total de intervenciones = % ¿Se conocen e informan todos los casos de intervenciones limpias que se infectan? SI NO Indique el % de infecciones postoperatorias en cirugía limpia del último año: n.º infecciones en cirugía limpia/n.º total de intervenciones limpias = % ¿Se estudian las infecciones de casos limpios? SI NO

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Marque el material de urgencia del que se dispone en los quirófanos: Sistema de llamada Desfibrilador Instrumental de toracotomía Resucitador Aspirador Instrumental de traqueotomía

ACTIVIDAD ASISTENCIAL Año Año

Ingresos Cirugía General 10 GDRs más frecuentes

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3.6 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA Nombre, titulación y experiencia del responsable:


Jefe de Servicio

Jefes de Sección

Adjuntos

Otros



N.º de camas N.º total de quirófanos: N.º sesiones de quirófano/semana: N.º total de intervenciones realizadas en el último año: penúltimo año N.º intervenciones de Cirugía Mayor Ambulatoria en el último año penúltimo año

Personal destinado a quirófanos: Jornada parcial

Jornada completa

Enfermeros supervisores Enfermeros especialistas Enfermeros titulados no especialistas Auxiliares de enfermería ACTIVIDAD ASISTENCIAL Año Año

Ingresos Cirugía Ortopédica y Traumatología 10 GDRs más frecuentes

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3.7 CUIDADOS INTENSIVOS ¿Tiene el hospital Unidad de Cuidados intensivos? SI NO Nombre, titulación y experiencia del responsable:


Jefe de Servicio

Jefes de Sección

Adjuntos

Otros

Miembros del servicio Jornada Parcial

Jornada Completa

Enfermería especializada Auxiliares de enfermería

Indicadores: Número de camas

Número total de enfermos asistidos en el último año penúltimo año Tiempo medio de estancia en la unidad último año penúltimo año Proporción de enfermos médicos % último año penúltimo año Proporción de enfermos quirúrgicos % último año penúltimo año Porcentaje de mortalidad sobre el total de ingresados de más de 24 h:

Último año penúltimo año ¿Existe una Unidad Coronaria independiente? SI NO ¿Dónde se atienden los enfermos con cardiopatía isquémica o arritmias graves?

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3.8 DIETÉTICA ¿El servicio está dirigido por un especialista en Endocrinología y Nutrición? SI NO Nombre, titulación y experiencia del responsable: Relación administrativa dentro del Hospital: Servicio Sección Unidad No existe


Jefe de Servicio

Jefes de Sección

Adjuntos

Otros

Personal sanitario adscrito al área : Jornada Parcial

Jornada Completa

Dietistas y nutricionistas Diplomados en Enfermería Auxiliares de enfermería

3.9 ENFERMERÍA Nombre, titulación y experiencia del responsable:

N.º total de enfermeros con dedicación Jornada Parcial Jornada Completa

Director de Enfermería

Adjuntos a la Dirección de Enfermería Supervisores

Coordinadores Enfermeros especialistas

Enfermeros titulados no especialistas Auxiliares de Enfermería Censo diario de enfermos: Relación enfermeras/enfermos: Relación Supervisores/enfermos Relación Enfermeros/Auxiliares-alumnos ¿Hay un enfermero titulado a cargo de cada estación de enfermería?

De día: SI NO De tarde: SI NO De noche: SI NO

Indique el número de enfermeras tituladas a tiempo completo, destinadas a: Quirófano Sala de Partos Consultas Externas Banco de Sangre Radiología Otros Departamentos especializados

¿El personal de Enfermería lleva a cabo Reuniones periódicas? SI NO Indíquese la frecuencia: Trimestral Mensual Semanal ¿Se conservan las actas de esas reuniones? SI NO

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3.10 FARMACIA HOSPITALARIA Y CONTROL DE MEDICAMENTOS Nombre, titulación y experiencia del responsable: Año de especialidad del responsable en Farmacia Hospitalaria


Jefe de Servicio

Farmacéuticos

Enfermeros

Auxiliares Técnicos de Farmacia Auxiliares de enfermería Otros

¿Existe una Comisión de Farmacia y medicamentos en el Hospital? SI NO ¿Se dispone de un formulario farmacológico actualizado? SI NO ¿Hay normas de prescripción para la administración de medicamentos tóxicos o peligrosos?

SI NO En caso de que no se encuentre el Farmacéutico, ¿la Farmacia despacha medicamentos?

SI NO ¿El farmacéutico controla los botiquines de los Servicios? SI NO ¿Hay un formulario de medicamentos o equivalente en cada uno de los cuartos de enfermeras?

SI NO ¿Tiene el Servicio de Farmacia establecido un sistema de dispensación de medicamentos monodosis? SI NO qué % en monodosis

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3.11 LABORATORIO DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO Nombre, titulación y experiencia del responsable:


Jefe de Servicio Jefes de Sección Adjuntos Otros Indique el número de personas que trabajan en el Laboratorio:

Jornada Parcial

Jornada Completa

Especialistas y titulación: Análisis Clínicos

Bioquímica Clínica Genética Microbiología Hematología Inmunología

Técnicos titulados o cualificados

Otros ¿Los especialistas participan en las sesiones generales, departamentales y en las clínicopatológicas? SI NO En caso de que los laboratorios clínicos estén subdivididos, indique los que lo integran:

Bacteriología Hematología Bioquímica En caso de que no comprenda todos estos laboratorios, hágase constar si tiene afiliación con alguno en que se puedan realizar los correspondientes análisis SI NO ¿Existe la posibilidad de realizar determinaciones analíticas con carácter de urgencia, en cualquier momento del día y de la noche? SI NO Indíquese si se hacen, con carácter sistemático, ciertas determinaciones analíticas:

Al ingreso: SI NO Especificar: Pre-operatorias SI NO Especificar: ¿Existe un Sistema de Control de Calidad del laboratorio? SI NO BANCO DE SANGRE

¿Hay un banco de sangre en el Hospital? SI NO N.º de unidades/bolsas transfundidas por año N.º de unidades/bolsas extraídas por año ¿Está el Banco de sangre acreditado por el Comité de Acreditación en Transfusión, Terapia Celular y Tisular? SI NO ¿Qué porcentaje de sangre extraída se fracciona? N.º de profesionales:

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3.12 MEDICINA INTERNA Y ESPECIALIDADES AFINES Nombre, titulación y experiencia del responsable:

N.º de profesionales Jornada parcial Jornada completa Jefe de Servicio

Jefes de Sección

Adjuntos

Otros

Servicios que lo componen Incluir como Anexo un listado con los Jefes de los servicios que dispongan de jefatura independiente

N.º de camas

Medicina interna SI NO Endocrinología SI NO Reumatología SI NO Dermatología SI NO Alergia SI NO Digestivo SI NO Neurología SI NO Cardiología SI NO Nefrología SI NO Cuidados intensivos SI NO Otros SI NO CONSULTAS EXTERNAS ÚLTIMO AÑO N.º de consultas

externas semanales N.º de primeras consultas

N.º de consultas sucesivas

Medicina interna Endocrinología Reumatología Dermatología Alergia Digestivo Neurología Cardiología Nefrología Cuidados intensivos Otros PENÚLTIMO AÑO

N.º de consultas externas semanales

N.º de primeras consultas

N.º de consultas sucesivas

Medicina interna Endocrinología Reumatología Dermatología Alergia Digestivo Neurología Cardiología Nefrología Cuidados intensivos Otros

VOLVER Solicitud de Acreditación de Centro Docente V 0.2 Octubre 2011 Pág.26


Ingresos Medicina Interna y especialidades afines 10 GDRs más frecuentes

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3.13 OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Nombre, titulación y experiencia del responsable:


Jefe de Servicio

Jefes de Sección

Adjuntos

Matronas

Otros

N.º de salas de dilatación N.º de salas de partos N.º de quirófanos N.º de camas N.º partos atendidos último año penúltimo año N.º cesáreas en último año penúltimo año % partos con anestesia epidural en último año penúltimo año



N.º de sesiones quirófano/semana: N.º total intervenciones quirúrgicas en el último año penúltimo año N.º intervenciones de Cirugía Mayor Ambulatoria en el último año penúltimo año

Año AñoACTIVIDAD ASISTENCIAL

Ingresos Obstetricia y Ginecología 10 GDRs más frecuentes

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3.14 PEDIATRÍA Y SUS ÁREAS ESPECÍFICAS Nombre, titulación y experiencia del responsable:


Jefe de Servicio

Jefes de Sección

Adjuntos

Enfermeros especialistas en Pediatría Otros

¿El paciente pediátrico cuenta con áreas de hospitalización diferenciadas de las de los adultos? SI NO N.º de camas/cunas pediátricas




Ingresos Pediatría y sus áreas específicas 10 GDRs más frecuentes

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3.15 PSIQUIATRÍA Nombre, titulación y experiencia del responsable: ¿De cuantos miembros consta la plantilla?


Jefe de Servicio

Jefes de Sección

Adjuntos

Psicólogos clínicos

Enfermeros especialistas en Salud Mental Otros

¿Existe Unidad de Hospitalización psiquiátrica? SI NO ¿Existe Hospital de día? SI NO ¿Existe Unidad de Psiquiatría de Enlace? SI NO N.º de camas psiquiátricas




Ingresos Psiquiatría 10 GDRs más frecuentes

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3.16 RADIOLOGÍA Nombre, titulación y experiencia del responsable: N.º de profesionales Jornada Parcial Jornada Completa Radiólogos Jefe de Servicio Jefes de Sección

Adjuntos Técnicos titulados o cualificados

Otros Nº de Pruebas realizadas/año

Último Año Penúltimo Año Estudios RX simple TC RM Mamografías Ecografías PET- TC

El radiólogo participa en las sesiones generales, departamentales y en las clínico-patológicas SI NO El Servicio dispone de los siguientes medios para el diagnóstico radiológico: Número de aparatos: Instalaciones fijas portátiles Tipo y descripción de los mismos MEDICINA NUCLEAR

¿Existe una Unidad de Medicina nuclear? SI NO Médicos nucleares

Jefe de Servicio Jefes de Sección

Adjuntos Técnicos titulados o cualificados

Otros

RADIOTERAPIA

¿Existe un Servicio de Radioterapia? SI NO ¿Posee aislamientos radiactivos? SI NO ¿Posee instalaciones radiactivas autorizadas? SI NO ¿Vertido controlado residuos radiactivos? SI NO

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3.17 REHABILITACIÓN ¿Hay Servicio de Rehabilitación? SI NO Nombre, titulación y experiencia del responsable:

Personal adscrito al área: Jornada parcial

Jornada completa

Rehabilitadores Fisioterapeutas N.º de consultas

Último Año Penúltimo Año N.º de consultas externas semanales Primeras consultas Consultas sucesivas

¿El tipo de tratamiento, es indicado por quien envía al enfermo? SI NO N.º de tratamientos realizados el último año penúltimo año ¿Hay sección de terapia ocupacional? SI NO

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3.18 URGENCIAS ¿Existe un Servicio de Urgencias? SI NO Nombre, titulación y experiencia del responsable:

Miembros del Servicio: Jornada parcial

Jornada completa

Médicos de Urgencias Enfermeros

Auxiliares de enfermería N.º de boxes de medicina: N.º de boxes de cirugía: N.º de boxes de traumatología: N.º de boxes de pediatría: N.º de boxes de obstetricia y ginecología: ¿Existe sala de curas? SI NO ¿Existe sala de paradas? SI NO ¿Tiene quirófano propio? SI NO N.º de camas de observación

Descripción de la actividad Último Año Penúltimo Año

Urgencias totales Urgencias médicas Urgencias quirúrgicas Urgencias traumatológicas Urgencias Obstétrico Ginecológicas Urgencias Pediátricas N.º de altas N.º de ingresos N.º de pacientes que pasan a Observación N.º de traslados N.º de hiperfrecuentaciones

¿Tiene establecido el Área de Urgencias un sistema de triaje protocolizado y estructurado para todos los pacientes que atiende? SI NO

¿Lo realiza personal de Enfermería? SI NO ¿Funciona las 24 h del día? SI NO

¿Existe un Plan documentado para la Asistencia de Catástrofes colectivas en el Hospital? SI NO

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3.19 UROLOGÍA Nombre, titulación y experiencia del responsable:


Jefe de Servicio

Jefes de Sección

Adjuntos

Otros



N.º de camas Número total de quirófanos: Número sesiones quirófano/semana: Número total de intervenciones realizadas en el último año: penúltimo año Número de intervenciones de Cirugía Mayor Ambulatoria en último año: penúltimo año


Ingresos Urología 10 GDRs más frecuentes

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