Facultad de Ciencias Veterinarias

-UNCPBA-

"Melanoma dérmico invasivo nivel V (Clark) con

metástasis ósea en un canino"

O`Shee, Melisa; Fógel, Fernando; Martínez, Guadalupe

Mayo, 2016

Tandil

Melanoma dérmico invasivo nivel V (Clark) con metástasis ósea en un canino

Tesina de la Orientación Sanidad Animal de Pequeños Animales, presentada como parte de los requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante: O´Shee Melisa. Tutor: Med. Vet., Fógel Fernando Director: Vet., Martínez Guadalupe

Evaluador: Med. Vet., Denzoin Laura

RESUMEN

El melanoma es una neoplasia cutánea que tiene su origen en los

melanocitos. Afecta con mayor frecuencia a caninos y felinos de edad

avanzada. Estos tumores están bien delimitados, pueden abarcar la epidermis

y la dermis o sólo la dermis y su tamaño puede variar desde milímetros hasta

10 cm de diámetro. Los melanomas cutáneos pueden verse como masas

altamente pigmentadas, de consistencia firme, tanto lisas como rugosas. La

piel que la cubre, generalmente se haya ulcerada y con infección secundaria, lo

que en ocasiones genera prurito. Cabe destacar que el melanoma es una de

las pocas neoplasias entre las cuales la localización anatómica supone un

indicador pronóstico. La prevención de metástasis aún sigue siendo el mayor

obstáculo para el éxito del tratamiento. Debido a la falta de respuesta al

tratamiento biológico convencional con fármacos quimioterápicos y

radioterápicos, se buscaron alternativas. El tratamiento de elección para el

melanoma dérmico local es la escisión quirúrgica completa con márgenes

amplios. La combinación con terapia génica, ha sido un gran avance para

controlar el crecimiento del tumor y mejorar la calidad de vida. El objetivo del

presente trabajo es realizar una revisión bibliográfica sobre melanomas,

destacando las alternativas terapéuticas actuales, y presentar un caso clínico

de melanoma cutáneo con metástasis ósea, característica poco frecuente para

este tipo de patología.

Palabras claves: melanoma cutáneo maligno, metástasis ósea, terapia génica.

ÍNDICE Pág.

Introducción………………………………………………………………………….....1

Patogenia……………………………………………………………………………….4

Signos clínicos……………………………………………………………………..…..5

Diagnóstico……………………………………………………………………………..7

Diagnóstico diferencial………………………………………………………………12

Tratamiento…………………………………………………………………………...17

Pronóstico……………………………………………………………………………..20

Caso clínico…………………………………………………………………………...22

Metodología…………………………………………………………………...22

Métodos complementarios…………………………………………………..24

Tratamiento……………………………………………………………………27

Discusión……………………………………………………………………………...28

Conclusión…………………………………………………………………………….29

Bibliografía…………………………………………………………………………….30

1

INTRODUCCION

Una neoplasia es una masa anormal de tejido, cuyo crecimiento excede

el del tejido normal y no está coordinado con él. Esta masa anormal carece de

finalidad, compite con las células normales por el suministro de energía y

nutrientes y es parcialmente autónoma, ya que solo podrá prosperar mientras

el paciente siga con vida. La célula neoplásica presenta una alteración en su

genoma, que lo hace responsable de un crecimiento celular anormal. En la

mayoría de los tumores se ha comprobado que existe una alteración a nivel de

los genes que controlan el crecimiento de las células. Estos genes han sido

denominados oncogenes (Trigo Tavera y Valero Elizondo, 2002).

El melanoma es una neoplasia cutánea que tiene su origen en los

melanocitos (Lee Gross y col, 2005). Los melanocitos se originan en la cresta

neural y migran hacia la epidermis al comienzo de la vida fetal. Su principal

función es la producción de melanina. La melanina es un pigmento fenólico,

derivado del aminoácido tirosina; de color pardo oscuro, que otorga el color a

la piel, pelos y ojos. Los melanocitos transfieren la melanina a los

queratinocitos por medio de sus prolongaciones dendríticas que son las que

posibilitan la interacción, constituyendo así, una unidad anatomofuncional

denominada unidad melanino epidérmica. Los melanocitos se hallan en el

estrato basal de la epidermis, pueden encontrarse en escasa cantidad en la

epidermis superficial, la matriz del folículo piloso y los conductos de las

glándulas sebáceas (Fógel y Manzuc, 2009).

El término melanoma se ha utilizado según el criterio de algunos

autores, para nombrar tanto neoplasias malignas como benignas; mientras que

otros autores, solo lo aplican como sinónimo de melanoma maligno (Lee Gross

y col, 2005).

Uno de los factores que pone en riesgo la aparición de esta neoplasia es

el grado de pigmentación de la piel. Las personas con piel clara, cabello rubio o

rojizo, presume mayor riesgo de adquirir la neoplasia (Porth, 2003). En los

animales la condición es inversa, observándose mayor ocurrencia en aquellos

con pigmentación oscura (Withrow y Vail, 2007; Rosenthal, R. 2001).

2

Los melanomas afectan con mayor frecuencia a caninos y felinos de

edad avanzada (edad media, 9 años) (Grant Maxie, 2006; Lee Gross y col,

2005; Withrow y Vail, 2007).

En los perros, los melanomas representan del 0,8% al 2% de todas las

neoplasias dérmicas (Lee Gross y col, 2005), otros autores le otorgan

porcentajes más elevados (5% - 7%) (Withrow y Vail, 2007). Mientras que en

los gatos, los melanomas representan del 0,4% al 2,8% de las neoplasias

cutáneas. En cuanto a la predilección racial del melanoma cutáneo maligno las

razas afectadas son Cocker negro, Airdale terrier, Boston terrier, Setter

irlandés, Doberman pinscher, Schnauzer miniatura y estándar, Boxer y Chow

chow (Lee Gross y col, 2005; Rosenthal, 2001). En adición, las razas con

mayor probabilidad de desarrollar melanomas cutáneos benignos son el

Manchester toy, Terrier irlandés sedoso y australiano, Vizla, Rudgeback

rodesiano y Chesapeake Bay Retriever (Ogilvie y Moore, 2008). En los gatos

no existe predilección racial (Rosenthal, 2001). Lo mismo parece ocurrir con el

sexo, donde no se reporta mayor parcialidad sobre alguno en particular, tanto

en perros como gatos (Paterson, 2009; Withrow y Vail, 2007).

Los melanomas cutáneos por lo general están bien delimitados, pueden

abarcar la epidermis y la dermis o sólo la dermis. Su tamaño puede variar

desde varios milímetros hasta 10 cm de diámetro, aunque el promedio oscila

entre 1 y 3 cm (Lee Gross y col, 2005). En los perros, los melanomas cutáneos

benignos suelen aparecer como lesiones únicas con un diámetro que oscila

entre los 0,5 y 2 cm, poseen una coloración marrón a negra, son alopécicas,

lisas y a menudo están ulceradas y necróticas. Pueden variar desde máculas

planas negras hasta grandes masas altamente pigmentadas o por el contrario

ser amelanóticas (Ogilvie y Moore, 2008). Las lesiones ulceradas quedan

expuestas a la contaminación secundaria, lo que en ciertas ocasiones, dificulta

o interfiere con el diagnóstico citológico (Fógel y Manzuc, 2009).

En los gatos, las lesiones suelen ser multifocales, circunscriptas y su

morfología es variable (cúpula, placas o polipoides) (Miller y col, 2014).

Los sitios donde los melanomas se localizan con mayor frecuencia en el

perro incluyen: boca (56%), labios (23%), piel (11%), dedos (8%) y otras

localizaciones (2%, incluyendo el ojo) (Smith y col., 2014).

3

En el gato, la mayoría de las lesiones asientan en la cabeza (nariz,

orejas y cuello) (Ackerman, 2008), pero pueden encontrarse en cola, distal de

las extremidades y zona lumbar (Ettinger y Feldman, 2007). La localización

ocular y cutánea ocurre con mayor frecuencia que la intraoral en los felinos.

Los melanomas de la cavidad oral son malignos, principalmente aquellos que

se hallan en las encías, siendo menos frecuentes en la lengua, faringe o

paladar (Smith y col, 2014).

El comportamiento biológico de un tumor está directamente relacionado

con la profundidad o el nivel de invasión. Debido a ello, Clark propone una

categorización para el melanoma en cinco niveles que se conoce como

Clasificación de Clark por Niveles de Invasión (cuadro 1). -Nivel I: lesiones que sólo comprometen la epidermis por encima de la

membrana basal (melanoma in situ).

-Nivel II: invasión de la dermis papilar o superficial sobrepasando la membrana

basal.

-Nivel III: la invasión sobrepasa la zona papilar y se coloca en la unión de la

zona papilar con la zona reticular de la dermis. No penetra la dermis reticular.

-Nivel IV: invasión de la dermis reticular pero no del tejido graso subcutáneo.

-Nivel V: invasión a través de la dermis reticular del tejido graso subcutáneo.

(Patiño, 2000).

Cuadro 1. Estadificación del melanoma según Clarck (Damjanov, 2008).

4

PATOGENIA

La transformación del melanocito normal a melanocito neoplásico es un

proceso que sucede en varias etapas: iniciación, promoción, transformación y

metástasis:

- Iniciación: en los seres humanos, la radiación UV se ha considerado como

iniciadora de mutaciones en el ADN melanocítico y responsable del 65% de los

melanomas cutáneos humanos. En animales, la transformación de un proceso

benigno en uno maligno parece ser un hecho excepcional.

- Promoción: existen diversos factores como traumatismos, factores químicos,

quemaduras, hormonas, infecciones o cualquier otra causa que pueda provocar

hiperplasia reactiva. Dicha hiperplasia, facilita la disrupción de las uniones

intercelulares o estimula la proliferación de la célula mutada.

- Transformación: el ADN que ha sido inestabilizado por algún factor iniciador y

ayudado por los promotores, puede desencadenar un proceso de

transformación en donde los factores de supresión de la proliferación celular y

los activadores de la apoptosis se ven descontrolados o inhibidos. La

progresión tumoral requiere de un factor importante que es el crecimiento

autónomo. Los factores de crecimiento autócrinos asociados con el melanoma

son el factor de crecimiento fibroblástico, interleukinas (IL8, IL10, IL18), factor A

de crecimiento derivado de plaquetas, la hormona estimulante de melanocitos,

entre otros.

- Metástasis: este es un proceso complejo que comienza con la desunión de las

células de la masa principal, su paso a través de endotelios, el viaje por vía

sanguínea o linfática, adhesión y fijación a un nuevo endotelio, finalizando con

una nueva proliferación en el tejido recientemente invadido (Smith y col, 2014).

Estudios revelan que entre el 45% a 60% de los perros y el 5% al 50%

de los gatos diagnosticados con melanoma maligno llegarán a desarrollar

metástasis (Rosenthal, 2001). En los melanomas, la metástasis generalmente

comienza con una diseminación mediante los canales linfáticos y vasos

sanguíneos hacia los ganglios linfáticos regionales que suelen ser los primeros

en comprometerse. Luego, las células tumorales migran hacia los órganos

como el pulmón, que es el sitio más común de enfermedad metastásica

5

visceral (Ogilvie y Moore, 2008). Poseen la capacidad para invadir hueso y

provocar lisis en dedos, maxilar, mandíbula, vértebras y costillas (Smith y col,

2014).

SIGNOS CLÍNICOS

Frente a los diversos sitios donde pueden encontrarse los melanomas, la

signología clínica varía para cada caso. En animales con melanoma oral los

signos clínicos más comunes son halitosis persistente, sangrado de encías,

disfagia y la presencia de pequeñas o grandes masas que llegan a

comprometer en ciertos casos las estructuras óseas adyacentes.

Los melanomas cutáneos pueden verse como masas altamente

pigmentadas, de consistencia firme, tanto lisas como rugosas. La piel que la

cubre, generalmente se haya ulcerada y con infección secundaria que conduce

al prurito (fig. 1, 2, 3 y 4).

Los melanomas oculares pueden producir glaucoma, uveítis e hifema, y

con menor frecuencia puede presentarse edema corneal, epífora e hiperemia

conjuntival (Ogilvie y Moore, 2008).

6

Fig. 1. Apariencia típica de un melanoma cutáneo elevado en el perro. La

mayoría de los melanomas comienzan en la piel con pelo (Withrow y Vail,

2007).

Fig. 2. Melanoma maligno cutáneo en un perro labrador. La variedad maligna

de melanoma cutáneo normalmente es más grande, no se encuentra bien

delimitada, esta ulcerada y crece rápidamente (Withrow y Vail, 2007).

Fig. 3. Melanoma maligno interdigital en un perro (Bergman y col, 2013).

7

Fig. 4. Melanoma del digito en un perro. Consta de melanocitos altamente

pigmentados (Van Dijk y col, 2007).

DIAGNÓSTICO

Los métodos para el diagnóstico del melanoma comprenden:

- Examen clínico

- Citología

- Histopatología

- Inmunohistoquímica

La citología de las células melanocíticas muestra un citoplasma con una

cantidad variable de pigmentos contenidos en gránulos de color marrón-negro

a verde-negro (Hahn, 2002). Las células poseen un núcleo central o excéntrico

y un nucléolo prominente, ambos pueden ser aspecto redondeado u ovalado.

Pueden encontrarse células binucleadas o multinucleadas (Smith y col, 2014).

La evaluación citológica para determinar el criterio de benignidad o malignidad

es casi imposible, ya que los tumores bien diferenciados tienden a ser muy

granulados y su pigmentación puede oscurecer el núcleo, por lo que no puede

observarse claramente (Cowell y col, 2004).

La citología se emplea a menudo como técnica auxiliar para el

seguimiento de metástasis, donde se aplican criterios citológicos de malignidad

8

estándar (anisocitosis y anisocariosis, núcleos grandes, nucleolos atípicos)

(Smith y col, 2014).

El diagnóstico se realiza sobre la biopsia e histopatología.

En un estudio, la histopatología y el uso del índice mitótico (IM)

predijeron el comportamiento clínico en el 93 y 91% de los casos

respectivamente (Ogilvie y Moore, 2008). La importancia del IM radica en que

la presencia de tres o más mitosis por campo de mayor aumento considera

como índice de malignidad, y la presencia de dos o menos sugiere un

melanoma benigno (Smith y col, 2014).

Histológicamente el diagnóstico es complejo, debido a la variedad de

pigmentación que presentan, que puede ir desde un alto grado de

pigmentación o ser totalmente amelanocíticos. Lo que impide su diagnóstico

definitivo es el marcado pleomorfismo (Grant Maxie, 2006).

Los melanocitos poseen gránulos de melanina azul-negro y muestran un

elevado criterio de malignidad (fig. 5) (Rosenthal, 2001).

La morfología celular del melanoma es muy variable, incluyendo células

fusiformes, células redondas (globo), células epiteliales, células dendríticas,

células en anillo de sello (fig. 6) (Cowell y col, 2004; Grant Maxie, 2006).

Las células fusiformes suelen disponerse en grupos, sus núcleos son

grandes de aspecto fusiforme, observándose de moderado a marcado

pleomorfismo nuclear y nucleolos prominentes (fig. 7 y 8) (Lee Gross y col,

2005).

Las células globo son grandes, con un citoplasma eosinófilo muy claro y

finamente granular. Su núcleo es redondo, con anisocariosis variable, nucleolo

marcado y cromatina marginada (fig. 9) (Smith y col, 2014).

Las células tipo epiteliales presentan una gran cantidad de citoplasma

eosinófilo pálido liso y uniforme, núcleo grande, pueden exhibir anisocariosis

marcada y posee nucléolo prominente (fig. 10) (Lee Gross y col, 2005).

Las células dendríticas se encuentran únicamente en la piel, presenta

características similares a las células fusiformes pero difieren en que puede

apreciarse su estructura en espiral, compactas y a menudo en forma de “huella

dactilar”.

Las células en anillo de sello presentan elevado pleomorfismo, con un

núcleo chato y excéntrico. Algunas de ellas contienen inclusiones

9

citoplasmáticas grandes y pálidas lo que le dan nombre al tipo celular por su

similitud (Smith et al., 2014).

Fig.5. Melanoma maligno. Los melanocitos poseen gránulos de melanina azul-

negro y muestran un elevado criterio de malignidad (Rosenthal, 2001).

Fig. 6. Melanoma maligno. Células malignas obtenidas por aspiración de una

masa presente en la boca de un perro. Pueden aparecer con forma redonda,

de husillo, o tumores de células epiteliales (Cowell et al., 2004).

10

Fig. 7. Melanoma dérmico en un perro. Se observan células

predominantemente fusiformes dispuestas en grupos (Lee Gross et al., 2005).

Fig. 8. Células fusiformes amelanocíticas en un perro (Lee Gross y col, 2005).

11

Fig. 9. Células globo (balloon cell type) (Lee Gross y col, 2005).

Fig. 10. Melanoma epitelioide gigante en un gato. Gran cantidad de células

epiteliales. Núcleos grandes y nucléolos prominentes (Lee Gross y col, 2005).

La inmunohistoquímica es útil para el diagnóstico de los tumores

melanocíticos. Los melanomas expresan la proteína S100, Melan A (antígeno

asociado a melanoma), MART-1 (antígenos asociado a melanoma reconocido

por células T), MITF-M (factor de trascripción asociado a la microftalmia), entre

otros (Lee Gross y col, 2005).

Melan A es una proteína que se expresa en el citoplasma de

melanocitos y en la actualidad se ha descripto como el marcador

12

inmunohistoquímico más específico (Grant Maxie, 2006). Un estudio

comprueba que el Melan A es un colorante sensible y especifico para los

melanomas caninos de todas las localizaciones (Ogilvie y Moore, 2008).

Otra proteína que se expresa en los melanomas tanto caninos como

felinos es la MITF-M y debido a la fuerte expresión se continúa evaluando su

utilidad diagnóstica (Lee Gross y col, 2005). De todos modos, ningún marcador

inmunohistoquímico es absolutamente específico para melanoma o es capaz

de anticipar su comportamiento. La inmunohistoquímica siempre va asociada a

la histopatología (Ogilvie y Moore, 2008).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Para establecer el diagnóstico diferencial, la evaluación clínica

oncológica es fundamental. La presentación clínica de un tumor cutáneo es

muy variada, por ello durante la anamnesis podemos obtener la siguiente

información:

- Tiempo de permanencia del tumor.

- Tipo de evolución (lenta-rápida).

- Cambios en el desarrollo, aumento de tamaño espontáneo o posterior a la

manipulación.

- Falta de respuesta a sustancias cicatrizantes.

- Manifestación de prurito.

La evaluación clínica nos permite categorizar el tumor y evaluar la

extensión tumoral orgánica. Esta evaluación se divide en dos etapas; la de la

masa tumoral y la evaluación clínica oncológica del paciente.

La clasificación clínica y la ubicación anatómica ayudan a emitir un

pronóstico e ir definiendo un tratamiento. La clasificación citológica proporciona

el nombre de la neoplasia en cuestión y la clasificación histopatológica define el

grado de malignidad que ella posee.

El diagnóstico definitivo se realiza mediante el examen citológico e

histopatológico (Fógel y Manzuc, 2009).

Los melanomas deben ser diferenciados de los siguientes tumores:

- Tumores de mastocitos

- Linfoma cutáneo

13

- Hemangiomas/hemangiosarcomas

- Tumores foliculares (queratoacantoma, tricoblastoma, tricoepitelioma,

pilomatricoma)

- Tumor de glándulas sebáceas

Mastocitoma: constituyen del 20 al 25% de los tumores de piel. Las razas

braquicefálicas (Boxer, Boston terrier, Bull mastiff, Bulldog inglés) tienen un

riesgo incrementado de desarrollar este tipo de neoplasia. La citología se

caracteriza por una población monomórfica de células redondas, con gránulos

intracitoplasmáticos prominentes, y elevada presencia de eosinófilos (fig. 11)

(Nelson y Couto, 2010).

Fig. 11. Mastocitoma. Presencia de células redondeadas con gránulos morados

(Nelson y Couto, 2010).

Linfoma cutáneo: afecta a perros entre los 6-12 años de edad, y las razas más

afectadas incluyen al Golden Retriever, Cocker Spaniel y Rottweiler (Alvarez,

2011). Los pacientes suelen llegar a consulta por alopecia crónica,

descamación, prurito y eritema, que con el tiempo conducen a la formación de

placas y tumores. Suele observarse una masa dermoepidérmica circular

característica que la diferencia de otros tumores. Se observa elevada,

eritematosa con forma de rosquilla, cuya región central es de tejido normal (fig.

12). Mediante la citología, el 90% de los perros y el 70-75% de los gatos son

diagnosticados fácilmente. Presentan núcleos pleomórficos, cromatina

finamente reticulada y los nucleolos generalmente no son visibles. En tanto el

14

melanoma presenta cromatina engrosada, nucléolos prominentes y pigmentos

de melanina (Nelson y Couto, 2010).

Fig. 12. Lesiones en forma de rosquilla, típicas de linfoma cutáneo, en un

Rottweiler (Nelson y Couto, 2010).

Hemangiomas/hemangiosarcomas (HSA) dérmicos: afectan a animales de

edad avanzada (8-10 años) y generalmente machos. Los perros con HSA

cutáneo o subcutáneo llegan a consulta por la presencia de un bulto. Los dos

problemas más comunes que presentan estos pacientes y que facilitan el

diagnóstico diferencial con el melanoma es la presencia de anemia y

hemorragias espontáneas (fig. 13). La anemia suele ser consecuencia de una

hemorragia intracavitaria, mientras que las hemorragias espontáneas suelen

estar causadas por coagulación intravascular diseminada. Los HSA suelen

estar asociados a una amplia gama de alteraciones hematológicas y

hemostáticas (anemia, trombocitopenia, eritrocitos nucleados, leucocitosis,

monocitosis) ausentes en los melanomas (Nelson y Couto, 2010).

15

Fig. 13 Hemangiosarcoma cutáneo en el vientre de un Dogo Argentino (Fógel y

Manzuc, 2009).

Tumores foliculares:

- Queratoacantoma: es una neoplasia benigna, poco frecuente en

perros, que predomina en machos jóvenes. Produce lesiones quísticas de

presentación solitaria y suelen comprometer la piel del cuello y tórax. Los

nódulos dérmicos o subcutáneos contienen queratina, que al romperse produce

una dermatitis piogranulomatosa. El diagnóstico histopatológico se caracteriza

por una cripta dérmica que esta formada por epitelio espinoso estratificado,

bien diferenciado, que se proyecta hacia la periferia (Fógel y Manzuc, 2009).

- Tricoblastoma: es una neoplasia frecuente en perros de más de cinco

años y generalmente se ubica en la base de las orejas. Histológicamente se

caracteriza por presentar células basaloides dispuestas en columnas

ramificadas, enrolladas y radiadas, sin contigüidad epidérmica (Fógel y

Manzuc, 2009).

- Tricoepitelioma: es una neoplasia del folículo piloso, a diferencia del

melanoma que afecta a perros gerontes. Se presentan como masas dérmicas

redondas u ovales, bien circunscrita de tamaño variable, con crecimiento lento

(fig. 14). Se localizan principalmente en zona dorsal, lumbar y en los miembros

(Fógel y Manzuc, 2009).

16

Fig. 14. Tricoepitelioma en la cabeza de un ovejero alemán de cuatro años

(Fógel y Manzuc, 2009).

Tumor de glándulas sebáceas: las glándulas sebáceas se ubican en distintas

partes del cuerpo y los tumores reciben el nombre de acuerdo a la zona

anatómica donde asientan (ejemplo: tumor de las glándulas perianales) (fig.

15).

Fig. 15. Adenoma de glándulas perianales o hepatoides (Fógel y Manzuc,

2009).

17

TRATAMIENTO

El tratamiento de elección para el melanoma dérmico local es la escisión

quirúrgica completa con márgenes amplios. El tratamiento quirúrgico permite

obtener un excelente pronóstico en los casos de tumores benignos. Para el

caso de tumores malignos, se han reportado una tasa de metástasis de un 50%

a 75% luego de la cirugía (Withrow y Vail, 2007).

La prevención de metástasis aún sigue siendo el mayor obstáculo para el

éxito del tratamiento (Rosenthal, 2001). Debido a la falta de respuesta al

tratamiento biológico convencional con fármacos quimioterápicos y

radioterápicos, se buscaron alternativas. La combinación de cirugía con la

aplicación de terapia génica logró aumentar la inmunovigilancia (Withrow y Vail,

2007; Finocchiaro y Glikin, 2012). La inmunomodulación se transforma

actualmente en un área activa de investigación para el melanoma, tanto en

seres humanos como en animales (Withrow y Vail, 2007).

En la terapia con genes suicidas, las células tumorales son modificadas

genéticamente para que expresen un gen que las sensibiliza a las drogas. Uno

de los sistemas de gen suicida más utilizado, es el que codifica para la enzima

timidina kinasa del virus herpes simplex. Dicha enzima confiere sensibilidad a

la pro-droga de baja toxicidad ganciclovir, que es monofosforilada y luego

forforilada por otra enzima, convirtiéndose en un análogo de guanosina que

interrumpe la síntesis del ADN. Así funciona como un terminador de cadena,

que provoca la muerte celular (Gil Cardeza, 2011).

Recientemente un estudio utilizó la cirugía combinada con terapia génica

local para controlar sustancialmente el crecimiento del tumor e impedir su

recurrencia y posible metástasis. En adición, se busca mejorar la calidad de

vida del paciente.

La vacuna se compone de extractos de células tumorales, células

xenogénicas productoras de interleucina-2 humana y un factor estimulante de

granulocitos y macrófagos, por medio de la aplicación subcutánea a dosis

repetidas. En el ensayo, se utilizaron perros que se encontraban libres de

enfermedades sistémicas subyacentes y que presentaban el diagnóstico

confirmado de melanoma. Estos pacientes fueron reclutados por nueve centros

de atención veterinaria en Buenos Aires, Argentina. Durante el estudio, los

18

perros no recibieron quimioterapia u otra medicación inmunosupresora. Se

permitió el uso de antibióticos estándares, antiinflamatorio no esteroides y

analgésicos. No fue posible realizar el estudio con todos los pacientes, debido

a que algunos propietarios decidieron no continuar con esta terapia intensiva

por razones de logística (traslado frecuente del paciente, bajos recursos),

mientras otros eligieron continuar sólo con los tratamientos paliativos. Los

propietarios fueron notificados acerca de la naturaleza experimental del

tratamiento. Todas las cuestiones científicas y éticas relacionadas con el

ensayo fueron evaluadas y aprobadas por el Comité de Investigación del

Instituto de Oncología (Universidad de Buenos Aires, Argentina).

Los resultados y demografía de los pacientes se observan en la tabla 1. Se

concluye que el uso de este tratamiento luego de la eliminación quirúrgica del

tumor es seguro y puede retrasar o prevenir la metástasis, mejorando

notablemente la calidad de vida y tasa de supervivencia. Al obtener un

resultado positivo de terapia génica se espera su inmediata aplicación en

oncología clínica veterinaria (Finocchiaro y Glikin, 2012).

19

Tabla 1. Demografía de los pacientes. Grupo control que recibió tratamiento

con cirugía y el grupo de pacientes que se sometieron al tratamiento

combinado (CT), con cirugía completa (CS) o cirugía parcial (PS). A su vez el

grupo se subdivide de acuerdo al sexo, raza, localización del tumor, estadio y

ubicación de metástasis (Finocchiaro y Glikin, 2012).

20

PRONÓSTICO

Los factores que tienen alto valor pronóstico y/o predictivo de la

conducta biológica para esta neoplasia son: la determinación histológica de

malignidad (índice mitótico y atipia nuclear) y la ubicación anatómica (Fógel y

Manzuc, 2009). De menor valor pronóstico se destaca la raza (Ogilvie y Moore,

2008).

El melanoma es una de las pocas neoplasias entre las cuales la

localización anatómica supone un indicador pronóstico (Smith et al., 2014). En

cuanto a la ubicación anatómica, el melanoma localizado en zonas de piel con

pelo (ejemplo el tronco), son de carácter benigno; a diferencia de los que

aparecen en uniones mucocutáneas y extremidades que por lo general son

malignos (Ettinger y Feldman, 2007).

Para determinar de manera fehaciente el comportamiento biológico y así

poder diferenciar una neoplasia benigna de una maligna se utilizan otros

indicadores (Lee Gross y col, 2005). El más importante es el índice mitótico

(IM), el cual expresa la proporción de células en proceso de mitosis en un

tumor (números de mitosis por campo a elevados aumentos) (Nelson y Couto,

2009). Un IM de 3 o mayor es considerado como indicador de malignidad (fig.

16) (Grant Maxie., 2006). La fracción de crecimiento es otro indicador que

manifiesta la proporción de células proliferantes en un tumor (Nelson y Couto,

2009).

Los perros diagnosticados con melanoma maligno presentan un tiempo

medio de sobrevida de aproximadamente ocho meses luego de la escisión

quirúrgica completa (Rosenthal, 2001). Mientras que otros autores estiman una

sobrevida de cuatro meses y medio (Hahn, 2002).

En cuanto a la raza, perros con pigmentación más oscura (Cocker negro,

Schnauzer, Boxer, entre otros) tienen más probabilidad de padecer este tipo de

neoplasias (Withrow y Vail, 2007).

21

Fig. 16. Índice mitótico: Zoom 10 campos de alta potencia seleccionados al

azar (400x). Sobrevida de 2 años en perros con IM menor a 2: 90%, y mayor o

igual a 3: 26%. Con una media de 104 semanas y 30 semanas,

respectivamente (Meuten, 2002).

22

CASO CLINICO

METODOLOGIA:

Reseña:

Paciente: Luna

Especie: canino

Raza: Golden Retriever

Edad: 8 años

Sexo: hembra

Peso: 30 Kg.

Color del manto: dorado

Anamnesis:

El paciente es traído a consulta debido a que los propietarios notaron la

aparición de un nódulo en el tercio distal de la cola (fig. 1 y 2).

Fig. 1 y 2. Presencia de nódulo en la cola del canino.

Semiología clínica:

Mucosas aparentes: normales, color rosa pálido

Tiempo de llenado capilar: 2 seg, normal

Frecuencia cardiaca: 90 lpm

Pulso femoral: normal, compatible con la frecuencia cardiaca

Estado corporal: bueno

Al momento del examen clínico, el paciente se encontraba tranquilo con un

estado general bueno, patrón respiratorio y pulso normal. En la inspección

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particular de la zona afectada, el área denota inflamación y dolor. El nódulo se

observa ulcerado y sangrante, con un diámetro aproximado de 6 cm y

consistencia firme (fig. 3).

Fig. 3. Presencia del nódulo ulcerado en la cola del canino.

La zona fue rasurada para realizar una inspección más profunda e higienizar el

área (fig. 4 y 5).

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Fig. 4 y 5. Cola rasurada y presencia del nódulo.

MÉTODOS COMPLEMENTARIOS:

- Citología.

- Histopatología.

- Diagnóstico por imágenes (radiografía)

Se procedió a tomar una muestra mediante aspiración con aguja fina (AAF),

para su evaluación citológica (fig. 5 y 6).

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Fig. 5 y 6. Toma de muestra mediante AAF.

INFORME CITOLÓGICO

Material remitido: dos extendidos obtenidos por punción aspiración con aguja

delgada de nódulo en la cola.

Descripción microscópica: en las muestras remitidas se observa un fondo

compuesto por eritrocitos y abundantes granulaciones oscuras libres. Células

individuales globosas con citoplasma cargado de granulaciones oscuras. En

algunas de ellas las granulaciones ocultan el núcleo. Grupos de células tipo

epitelial que no muestran características de anaplasia.

Diagnóstico citológico: cambios compatibles con neoplasia melanocítica. Se

requiere evaluación histopatológica.

Frente a los resultados obtenidos de la citología, se sugirió la ablación

de la masa mediante caudectomía parcial y anatomía patológica de la muestra

resecada.

Una vez realizados los estudios prequirúrgicos pertinentes y

encontrándose el paciente en buena condición general, se programa el acto

quirúrgico.

Las muestras tomadas fueron enviadas al laboratorio de histopatología

para su posterior análisis.

INFORME HISTOPATOLÓGICO

Material remitido: pieza quirúrgica.

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Descripción macroscópica: masa de tejido con múltiples crecimientos de

morfología nodular asimétricos color negro a pardo oscuro.

Descripción microscópica: en las muestras procesadas se observó

proliferación de melanocitos que se agrupan en islotes que invaden la dermis

profunda y se encuentran separados por septos de tejido conectivo maduro.

Las células presentan grado variable de pigmentación, elevado pleomorfismo y

focos de necrosis. Se contaron 20 figuras mitóticas por campo de mayor

aumento.

Diagnóstico histopatológico: melanoma dérmico invasivo. Nivel V (Clarck).

El paciente regresó a control dos días después de la cirugía,

presentando una vasculitis en el extremo de la cola, por lo que se reprogramó

una nueva intervención para retocar la herida.

Cinco días posteriores a la cirugía, el paciente es llevado a control. En

esta instancia se observa claudicación de grado IV en miembro posterior

izquierdo, denotándose un área de inflamación/tumefacción en región

talocrural.

Se indicó radiografía antero posterior de la región afectada a fin de

observar las estructuras óseas.

INFORME RADIOLÓGICO

Áreas de osteólisis difusa.

Con los antecedentes del informe citológico y los cambios observados

en el patrón óseo mediante la radiografía se indicó realizar biopsia de hueso, a

fin de confirmar o desestimar una posible metástasis ósea.

INFORME HISPATOLÓGICO

Material remitido: biopsia de hueso (tarso).

Descripción macroscópica: cinco fragmentos de tejido mineralizados de

tamaño milimétrico. Se procede a la desmineralización.

Descripción microscópica: en las muestras procesadas se observa matriz

ósea en la cual se aprecia invasión de células fusiformes en cuyos citoplasmas

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se observa pigmentación amarronada difusa. Las células se aprecian con

moderado pleomorfismo. Abundante neovascularización.

Diagnóstico histopatológico: compatible con melanoma fusocelular

metastásico.

Una vez confirmada la metástasis tumoral, el caso es derivado a un

especialista en oncología a fin de continuar con un tratamiento apropiado.

TRATAMIENTO

Cirugía: resección completa del tumor, por medio de caudectomía

parcial.

Post-cirugía: debido a la presencia de claudicación y dolor que manifestó

el paciente luego de la intervención quirúrgica se aplicó 4 mg de

Dexametasona (Laboratorio Lamar S.A.) por vía subcutánea y se indicó

Clindamicina 220 mg (Laboratorio Lamar S.A. ) 1 comprimido cada 12 hs.

El paciente fue derivado a un especialista en oncología que continuó con

su tratamiento.

Se indico Piroxicam 0,3 mg/kg (Laboratorio Lamar S.A.) cada 48 hs.

Se continuó con un tratamiento dividido en dos partes: terapia génica

intratumoral y vacuna halogénica de melanoma canino vía sistémica.

-Terapia génica: la masa tumoral en hueso fue infiltrada con gen suicida,

INF, IL II y Bleomicina distribuida en varios sitios.

- Vacuna sistémica: entre los 3 y 5 días luego de la cirugía, el paciente

fue controlado y tratado 1 vez a la semana durante 5 semanas con la vacuna.

Luego se continuó el tratamiento con 5 aplicaciones cada 15 días.

El paciente, varios meses después del tratamiento comenzó con dolor en el

miembro y los dueños decidieron sacrificarla. Esto ocurrió antes de un

desmejoramiento en su condición física.

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DISCUSIÓN

Los melanomas afectan con mayor frecuencia a caninos y felinos de

edad avanzada (edad media, 9 años) (Grant Maxie, 2006; Lee Gross et al.,

2005; Withrow y Vail, 2007). En cuanto a la predilección racial del melanoma

cutáneo maligno las razas afectadas son Cocker negro, Airdale terrier, Boston

terrier, Setter irlandés, Doberman pinscher, Schnauzer miniatura y estándar,

Boxer y Chow chow (Lee Gross et al., 2005; Rosenthal, 2001). En este caso, el

paciente no estaría entre las razas mas afectas, pero si comparte el criterio en

cuanto a la edad de aparición del tumor.

Los sitios donde los melanomas se expresan con mayor frecuencia en el

perro incluyen: boca (56%), labios (23%), piel (11%), dedos (8%) y otras

localizaciones (2%, incluyendo el ojo) (Smith et al., 2014). En este caso, el

melona se localizo en la piel de la cola.

Estudios previos llevados a cabo en la ciudad autónoma de Buenos

Aires señalan que los sitios de metástasis mas frecuentes para el melanoma

son el pulmón en primer lugar, y el hígado/bazo en segundo lugar (Finocchiaro

y Glikin, 2012). En este caso en particular la enfermedad metastásica distante

se localizo en el hueso con un velocidad de aparición realmente significativa (5

días).

Así mismo, el área de mayor desarrollo en investigación hoy en día se

focaliza en el tratamiento para el melanoma dérmico. Según Ogilvie y Moore,

(2008) la quimioterapia ha perdido valor como único tratamiento y como

adyuvante de la cirugía, en su etapa metastásica. Finocchiaro y Glikin (2012)

describieron que existe una baja o falta total de respuestas con el uso de

quimioterápicos. Es por ello que en la actualidad, la investigación se centra en

alternativas al tratamiento quimioterápico como es la terapia génica que fue

aplicada en el presente caso. El tratamiento fue combinar la cirugía con terapia

génica local, logrando resultados satisfactorios que permitieron controlar

sustancialmente el crecimiento del tumor, mejorar la calidad de vida del animal

y aumentar el tiempo de supervivencia.

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CONCLUSIÓN

El melanoma maligno es una neoplasia cutánea frecuente en animales

de edad avanzada. Las investigaciones recaen en el tratamiento de este tumor

buscando mejorar la calidad de vida del paciente y solucionar los casos donde

el tumor ya ha invadido sitios distantes al del origen. Actualmente, la

inmunomodulación combinada con la cirugía es el tratamiento más efectivo. La

aplicación de terapia génica en humanos está siendo utilizada; hoy se está

aplicando en el campo de la medicina veterinaria, obteniendo resultados

favorables y generando recursos para el tratamiento de estos pacientes. El

objetivo principal se centra en controlar sustancialmente el tamaño del tumor,

mejorar la calidad de vida y tasa de supervivencia.

30

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