Medio de Contraste E.V. Características Bioquímicas y aplicaciones

Jorge Bahamondes M. Tecnólogo Médico

Preparando al pacienteHistoria clínica.¿por qué?, ¿para qué?Dar indicaciones claras en leguaje común.

Retirar objetos metálicos.Exámenes baritados previos?Claustrofóbicos.Ayunas Tratamiento médico

Preparando el examen

Según diagnóstico clínico probableUso de medio de contraste

EndocavitarioOralEndovenoso

Equipo de trabajoPlanificaciónMateriales

Medios de Contraste

Endocavitario

Medios de ContrasteEndocavitario

Medios de ContrasteEndocavitario

Medios de ContrasteOral

Opacificar el tubo digestivo

Radiopaco (comerciales) Diluido en agua Preparados especialmente

Radiolúcido: Agua Leche Aire

Medios de ContrasteOral

1 l., 30 a 120 m. previo al examen. A veces 1 día antes

Aire hasta 500 cc, previo al examen LENTAMENTE por vía rectal

¿si o no? Lesiones extenuantes de víscera Sospecha de rotura de víscera hueca Algunos casos de íleo Definido por protocolo

Medios de Contraste

Contraste oral en CT

Medios de Contraste

Contraste Oral ¿positivo o negativo?

Medios de Contraste Contraste Oral ¿positivo o negativo?

Medio de Contraste Endovenoso

Sustancias químicas que pueden

absorber los Rx.

Pueden absorber y/o reflejar energía

electromagnética de la radiación

incidente

Alto número atómico

Aumenta coeficiente de atenuación

Favorecen el efecto fotoeléctrico

¿ QUE SON LOS MEDIOS DE CONTRASTE ?

¿ QUE SON LOS MEDIOS DE CONTRASTE ?

Sales de Yodo Son derivados de un anillo bencénico triyodado

portador de un grupo ácido (COOH), y que posee dos posiciones R1 y R2 donde pueden unirse otros sustituyentes.

Medio de Contraste Endovenoso

Iónicos y no iónicos Alta osmolaridad Baja osmolaridad

Precio Reacciones alérgicas Evaluar función renal

Creatinina (hasta 1,2 mg/dl) Clearence

Evaluar hipertiroidismo T3 total: 0.8 – 1.8 ng/ml

T4 total: 45 – 115 ngml

Medio de Contraste Yodado

Generalidades: La opacidad depende del n° de átomos de I Densidad del I: 4,94 g/cm3

Densidad del H2O: 0,92 – 1,06 g/cm3

3 átomos de I es el mínimo Monómero 3 átomos Dímero 6 átomos

Distribución Vascular + Difusión capilar No Órgano – Específico Excreción principalmente Renal Vida media: 1 hora

Medio de Contraste Yodado

Modificación de la Estructura molecularCaracterísticas Físico – Químicas Osmolaridad Viscosidad

Características Farmacológicas Tolerancia en SNC Tolerancia Vascular Propiedades fármaco-cinéticas

Medio de Contraste YodadoCaracterísticas Físico – Químicas

Osmolaridad: cantidad de iones disueltos en una solución. Proporcional al N° de partículas libres por Kilo

de agua (mOsm/kg). Es el N° de mmol de M. C. requeridos para portar 300 mg de I.

Normal en fluidos corporales ≈ 300 mOsm/l

Viscosidad: Resistencia de un fluido a la circulación. Relación inversa a la Osmolaridad y T° Relación directa con tamaño molecular Influye en la quimiotoxicidad

Clasificación

Los MDY se pueden clasificar por: Tendencia iónica

Iónicos No Iónicos

Estructura Molecular Monómeros Dímeros

Osmolaridad Alta 1200 – 2400 mOsm/kgH2O

Baja 290 – 860 mOsm/kgH2O

Iso 290 mOsm/kgH2O (Igual al plasma)

M. de C. Iónicos MonoméricosPoseen radical Carboxilo –COOHSe disocian en agua

Anión (carga -) Responsable del Contraste Catión (carga +) Responsable de la viscosidad

Meglumina v/s (+Na) Influye en procesos electrofisiológicos del organismo

M. de C. Iónicos Diméricos Poseen radicales Carboxilo –COOH Se disocian en agua

Anión (carga -) Responsable del Contraste Catión (carga +) Responsable de la viscosidad

Meglumina v/s (+Na) Influye en procesos electrofisiológicos del organismo

Doble anillo bencénico Duplica los átomos de I Disminuye la Osmolaridad

M. de C. No Iónicos Monoméricos Poseen un Radical Hidroxilo (-OH) Combinan el Ac. Contraste con Azucar o Alcohol Polivalente Enlaces estables Eléctricamente neutro

↓ Osmolaridad y ↑Hidrofilia ↓ Unión a proteínas ↓ Inhibición enzimática Escaso efecto en membranas biológicas

M. de C. No Iónicos Diméricos Poseen un Radical Hidroxilo (-OH) Combinan el Ac. Contraste con Azucar o Alcohol Polivalente Enlaces estables Eléctricamente neutro

Isosmolaridad y ↑Hidrofilia ↓ Unión a proteínas ↓ Inhibición enzimática Escaso efecto en membranas biológicas

FARMACOCINÉTICA Medio de Contraste Yodados

Muy Hidrofílicos.

Baja unión a proteínas plasmáticas (<5%).

t½ de distribución: 3 a 10 min.

Eliminación renal (98% filtración glomerular).

75% de la dosis es eliminada a las 4 hrs.

t½ de eliminación: 1,5 a 2 hrs.

Sin metabolización.

Sin circulación entero hepática.

No pasan barrera hematoencefálica.

Paso a leche materna y placenta.

Mínima absorción enteral.

Farmacocinética lineal, proporcional a la dosis.

Reacciones adversas al M. de C.

Se presentan entre el 5% y 8% de la poblaciónGravedad variable

Mecanismos: Toxicidad directa Hipersensibilidad

Modo de acción complejo y no totalmente conocido

Reacciones adversas al M. de C.

Reacciones tóxicas o quimiotóxicas

Riñones: Deterioro de la función renal (NIC) SCV: Hipotensión, taquicardia,

inotropismo y cronotropismo negativo,

paro cardiaco y trombosis venosa SNC: Reacción vasovagal, cefaleas, mareos,

deterioro sensorio, disminución de la visión

y convulsiones

El volumen administrado y la osmolaridad de los m. de c. son relevantes en el desarrollo de estas reacciones

Reacciones adversas al M. de C.

Reacciones por hipersensibilidadLiberación de histaminasActiv. o desactiv. del complemento, fibrinolítico,

de coagulación… efectos anafilactoideosSon independientes de la dosis de M.de C.

administradoSon ¡IMPREDECIBLES! Las pruebas cutáneas no son buenos predictores

Iónicos alta osmolaridadNo iónicos de baja osmolaridad

Reacciones por hipersensibilidad inmediata

Leves: 3,8% – 12,7% Graves: 0,1% – 0,4%

Leves: 0,7% – 3,1% Graves: 0,02% – 0,04%

Ocurren dentro de la primera hora• 70% en los primeros 5’• 96% en los primeros 20’

Incluyen: eritema, prurito, urticaria, angioedema, estornudos, tos, broncoespasmos, disnea y edema laríngeo.

Reacciones por hipersensibilidad tardía Entre 1 hora y 1 mes 0,5% - 2% de los pacientes Patogenia no clara

¿mecanismo inmunológico?

Habitualmente leves: exantema eritematopapulares, urticaria o angioedema Síndrome pseudogripal Parotiditis

Autolimitadas entre 1 y 7 días

No se ha demostrado que la aparición de una reacción tardía sea un factor predisponente, “per se” para el

desarrollo de una reacción inmediata.

Gravedad de las reacciones adversas Leves (98%): son autolimitadas y no requieren tratamiento

solo “cariñitos” Nauseas, vómito leve, estornudos, sensación de calor, gusto

metálico, etc. Moderadas (1%): Requieren tratamiento

Disnea, broncoespasmo, taquicardia, bradicardia Hipo o hipertensión, vomito grave, urticaria extensa, dolor

torácico o abdominal Graves (1%): Requieren tratamiento y hospitalización

Edema laringeo, shock, pérdida de conciencia, paro, edema agudo de pulmón, convulsiones, TEP, etc.

Fatales: muy raras (1:170.000) según serie reportada En EE:UU 0.03 % - 0.001%. 500 muertes/año.

Prevención de reacciones toxicas o quimiotoxicas

Factores de riesgo: Deshidratación Enfermedad Cardiovascular Hipertensión arterial severa Deterioro de la función renal Niños menores de 1 año

Por efecto de Volumen Efecto de la hiperosmolaridad

Se debe reconsiderar el uso de M. de C. o realizar ex alternativoSi no utilizar contraste de baja osmolaridad en la menor dosis posible

Prevención de reacciones por hipersensibilidad

¡Interrogatorio! Para identificar Factores de Riesgo

Antecedente de reacción por hipersenbilidad inmediata Seis veces mas probabilidad de desarrollar una nueva reacción 10 veces menos usando MDC no iónico Depende del MDC usado, dosis y magnitud de la reación

Asma, hiperreactividad bronquial, hipersensibilidad a drogas y mastocitosis Se consideran sujetos de riesgo aumentado Pacientes que reciben interleucina 2 (IL2)* se asocian a

directamente reacciones.

* Proteína estimulante del crecimiento de Linfocitos T y B, en el tratamiento del Cáncer

Prevención de reacciones por hipersensibilidad

No se ha demostrado reactividad cruzada de MDC con: Povidona Yodada Pescados, mariscos o crustáceos. Alergias alimentarias

Preparación del Paciente con riesgo de RAH (Reacción Adversa por Hipersensibilidad)

Recomendaciones generales: Materiales necesarios actualizados y disponibles para

enfrentar una RAH (Carro de Paro) Considerar la conveniencia de usar MDC

Evaluar otra alternativa diagnóstica Usar el mejor MDC disponible Contar con Consentimiento Informado

Prevención farmacológicaLas recomendaciones se basan en guías y consensos mas que en Medicina Basada en Evidencia. Las características de los Contrastes Iónicos avalan el uso

de esteroides. Con los MDC No Iónicos solo disminuyen los efectos leves No se ha demostrado ↓ de las reacciones moderadas o

graves

Las reacciones son impredecibles, se dan aun con uso de premedicación y pueden repetirse

en pacientes con antecedentes alérgicos premedicados correctamente.

Esquemas de Premedicación

Estudios Programados: Prednisona 30 mg (vo)

6-12 h. antes 2 h. antes

Prednisona 50mg (vo) 13 h. antes 7 h. antes 1 h. antes

Difenhidramina 25 – 50 mg (vo–im-ev) 1h. En combinación

Estudios de Urgencia: 200 mg de hidrocortisona

ev. 1 hora antes Repetir cada 4 h.

Difenhidramina 25 – 50 mg (vo-ev) 1 hora antes.

Nefropatía Inducida por Contraste

Definición: Rápido deterioro de la función renal post.cte. 25 % ↑ de la Creatinemia o 0,5 mg/dl 48-72 hrs. Post.Cte

Se han reportado variaciones similares en pacientes normales que NO han recibido medio de contraste

NIC: evaluación de función renal

Creatinina Sérica Medición indirecta de la F. Renal

Edad, sexo, masa muscular Normal en pac. con nefropatía significativa 22% (Agustin & Cols)

Sugerencia: Usar “tasa estimada de filtración glomerular por aclaramiento de Creatinina” Integra valor de creatinemia, sexo, edad y peso del paciente Según formula MDRD o Cockcroft-Gault http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg

National Kidney Foundation

NIC: evaluación de función renal

NIC: fisiopatogenia

Etapa1: Vasodilatación renal aumento de filtración

(pocos segundos)

Etapa2: Vasoconstricción ↓ filtración glomerular Osmolaridad Toxicidad directa Liberación de endotelina Stress oxidativo (liberación de radicales libres de O2)

NIC: Incidencia

Los estudios muestran alta variabilidad

Pacientes sin factores de riesgo: 2% a 10% Pacientes con insuficiencia renal: 6% a 92% Pacientes diabéticos c/insuf.renal: ≈ 50%

Pacientes c/función renal normal: riesgo muy bajo

No hay evidencia sustancial de NIC en pediatría

NIC: Factores de riesgo

Disfunción renal Diabetes Deshidratación Hipotensión Insuficiencia cardiaca Edad mayor de 75 años Anemia

Vasculopatía periférica Cirrosis hepática Mieloma múltiple Hiperuricemia Tratamiento c/drogas

nefrotóxicas

Aumenta cuando la TFG < 60 ml/m

NIC: Factores de riesgo

Vía de administración (↑ intraarterial) Volumen utilizado Repetición de estudios (-24h.) Osmolaridad del producto

NIC: PrevenciónContraindicación absoluta para uso de MdC: NO HAY

Solicitar Creatinemia y calcular TFG ante sospecha Válido x 30 días en pac. ambulatorio

Medidas profilácticas: Hidratación: Sol.Salina 0,9% 100 ml/hora 6-12 h. antes y

hasta 4h. después Usar MdC de baja osmolaridad Suspender drogas nefrotóxicas Tiempo entre exámenes con MdC Temperatura del MdC

NIC: Prevención Preferir Cte. No Iónico sobre el Iónico (50% - NIC) No hay consenso entre Baja e Iso Osmolaridad Suspender AINEs 48h. antes Reanudar 48h. después Antibióticos potencialmente nefrotóxicos (48 horas)

Aminoglucósidos Vancomicina Anfotericina ϐ

Diabéticos c/insuf.renal: N-acetilcisteina 600mg vo c/12 x 24

(antioxidante y vasodilatador renal)

En urgencia predomina el criterio costo/beneficio del examen

Complicaciones de la administración de MdC

El uso de inyector automático ha incrementado la tasa de extravasación del MdC.

En TC 0,2% - 0,4% En RM < 0,05%

Efectos: Eritema Necrosis del tejido comprometido

Factores: Osmolaridad Tendencia Iónica (citotoxicidad) Volumen Compresión Mecánica

Complicaciones de la administración de MdC Factores de riesgo:

Complicaciones de la administración de MdCPrevención Personal debidamente entrenado y preparado Materiales suficientes para afrontar contingencias Usar MdC de baja Osmolaridad Procurar el mejor acceso venoso No usar la misma vena Evitar catéter de quimioterapia Precaución con Vía Venosa Central

Complicaciones de la administración de MdC

Prevención

Vía venosa: Obtener el mejor acceso venoso posible Aguja rígida (mariposa) Catéter venoso Teflonado (Abbocath) Calibre según flujo necesario

22 G max. 2 ml/s

20 G max. 4 ml/s

18 o 16 G hasta 8 ml/s Apropiada conexión y fijación Probar con sol. salina Monitorear inyección Sincronismo con CT

Complicaciones de la administración de MdC

CT: ¿porqué una buena vía venosa?

Algunos exámenes requieren alto flujo de MdC. Perfusión AngioTac

Uso de inyectora automática Monitoreo escaso o nulo Alta presión de inyección

Presión: 50 – 200 PSI Neumático: entre 18 – 50 PSI !!

Complicaciones y secuelas de la administración de MdC MdC extracelular es Toxico

Osmolaridad Viscosidad Lesión citopática directa Presión por volumen (síndrome compartimental)

Recuperación espontánea en 24 a 48 hrs. La necrosis y ulceraciones de piel… 6 hrs.

Aún con volúmenes pequeños (10ml.)

Caso: Mujer 50 años Cáncer Pulmonar en tto. c/quimioterapia Ex. de seguimiento: (CT Tx-Abd) Se utiliza inyectora y 100 ml de Cte.E.V. baja osmolaridad Vía venosa en el dorso de la mano Siente dolor severo pero no avisa No hay contraste en las imágenes Se aprecia hinchazón 5 horas después consulta en urgencia

Complicaciones y secuelas de la administración de MdC¿Qué hacer? Evaluar 2 a 4 hrs después de producido

Diferenciar de efectos irritativos locales No hay tratamiento específico. Medidas sugeridas (sin evidencia + o -)

Elevar la extremidad Compresas frías y calientes Aspiración Inyección de corticoides o Hialuronidasa

Observar

Complicaciones y secuelas de la administración de MdC¿Qué hacer? Documentar e informar el evento Masaje en la zona afectada si el volumen es mayor

(podría disminuir la aparición del síndrome compartimental)

Embolia gaseosa Muy rara Atenerse a las normas de preparación de la inyectora O2 al 100%

Colocar en decúbito lateral izquierdo

Complicaciones y secuelas de la administración de MdCAccesorio de detección de extravasación del MdC Utiliza tecnología de RF Interrumpe la inyección

InteraccionesEmbarazo y Lactancia Siempre que no se pueda evitar No se han demostrado efectos teratogénicos pero…. Depresión de función tiroidea en el feto

Controlar la primera semana de vida < 1% se excreta en leche materna

< 1% se absorberá en el tubo digestivo No existe evidencia para suspender la lactancia Informar

Tomar medidas precautorias

InteraccionesDiálisis Concierne la carga Osmótica y el Volumen

Efecto sobre el SNC y CV

Usar el menor volumen posible de baja osmolaridad No requiere diálisis inmediata (seguir con su programa)

InteraccionesFunción Tiroidea Puede desarrollar Tirotoxicosis (indiferenciable de otras

causas) Aparece de 4 a 6 semanas después de MdC

Contraindicación: hipertiroidismo no controlado Solicitar TSH en pacientes conocidos Derivar con un endocrinólogo

InteraccionesMieloma Múltiple La producción de IGG monoclonales genera:

Hipercalemia, proteinuria, anemia, inmunosupresión, destrucción ósea e infiltración de tejidos por cel. Plasmáticas

15% - 40% presenta insuficiencia renal por precipitación tubular las IGG

Evitar contraste hiperosmolar Evitar la deshidratación

InteraccionesMiastenia Gravis Se presentan anticuerpos de la acetilcolina en la unión

neuromuscular Complicaciones de fallas respiratorias causan la muerte Se describe agravamiento con Cte. De alta Osmolaridad No hay evidencia con Ctes. de baja o iso osmolaridad Acordar seguimiento con tratante

InteraccionesFeocromocitoma Es una neoplasia neuroendocrina Riesgoso por generar crisis hipertensivas

Por acumulación de Catecolaminas Ctes. de alta osmolaridad elevan valores séricos de

catecolaminas Los contrastes no iónicos no ha demostrado interacción Debe evitarse la inyección directa en art. Renal o Suprarenal

Interacciones

Diabéticos en tratamiento con metformina La metformina es una droga de excreción renal NIC + deterioro previo de FR + metformina = acidosis láctica Obtener cretinemia y cálculo de TFG Consensuar conducta con medico tratante

Interacciones TFG Normal sin factores de riesgo para acidosis láctica*:

no suspender metformina TFG Normal con factores de riesgo para acidosis láctica *:

suspender metformina luego del estudio x 48 hrs. TFG Disminuida (aclaramiento < 60 ml/min):

Suspender metformina 48 hrs. antes y reanudar 48 hrs. después si creatinina normal.

Utilizar menor volumen posible y baja osmolaridad En urgencias en diabéticos medicados con metformina:

Sumar hidratación endovenosa 100 ml/h x 24 hrs. Control clínico buscando síntomas de acidosis láctica Indicadores de laboratorio: pH < 7,25 – Ac.Láctico > 5 mmol/L

*Alcoholismo, insuficiencia hepática, insuficiencia cardiaca, isquemia miocárdica o muscular, sepsis o infección grave

InteraccionesExámenes de laboratorio Altera la medición de algunos parámetros: Coagulación,

proteinuria, calcio, bilirubina, albumina, hierro, fósforo, magnesio, cinc y otros

Recomendación: diferir en 24 hrs. los exámenes, + 48 hrs. para pacientes con insuficiencia renal.

InteraccionesEstudios con radioisótopos El Cte. interfiere con procedimientos diagnósticos y

terapéuticos con yodo radiactivo (131I) Diferir en 60 días estos análisis o tratamientos

También interfiere con la distribución del 99mTc Aumenta la eliminación renal (efecto diurético) y captación

hepática (desconocido) Disminuye la captación ósea

Diferir en 24 hrs. estos estudios

MdC en PediatríaLos principios de utilización, reacciones y tratamientos son similares a los adultos

Ctes. de alta osmolaridad pueden generar expansión del volumen sanguíneo. Falla cardiaca y edema pulmonar

Usar MdC de baja osmolaridad Niños con enf. cardiaca persistente usar Isosmolar

MdC en Pediatría

La viscosidad es relevante: se debe calentar el MdC Evitar alta presión de inyección Dosis máxima: 2 ml/kg hasta 100ml Vía venosa de 24G: max. 1,5ml/s Redoblar la atención al momento de la inyección Se recomienda usar Ctes. de baja osmolaridad

MdC en PediatríaPremedicación y tratamiento Prednisona 0,5 – 0,7 mg/kg vo (hasta 50mg.) 13, 7, y 1 hora antes del examen

NIC Es mas seguro calcular la TFG c/ecuación de Schwartz

TFG (ml/min/1,73 m2)=(0,41 x altura [cm]/Creatinina Sérica [mg/ml])