Alergia a medio de contraste

Alergia a medio de contrasteJosefina Duque Goicochea

Instituto Politcnico NacionalEscuela Superior de Medicina

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

IntroduccinMedios de contraste radiolgicos (MCR) Son molculas complejas

Que inyectadas dentro del torrente sanguneo, aumentan la densidad de vasos y tejidos, permitiendo que estos contrasten con las estructuras vecinas.

HistoriaHeuser en Argentina (1919)inyect yoduro de potasio para realizar las primeras pielografasTodos los compuestos actuales, derivados del cido benzoico unido a distinto nmero de molculas de yodo, se originan a partir de los trabajosde Osborne, en 1923Reacciones adversas a medios de contraste radiolgicos: criterios y conductasPosicin Oficial Asociacin Argentina de Alergia e Inmunologa Clnica ySociedad Argentina de RadiologaEpidemiologaMs de 70 millones de radiografas que requieren medio de contraste ( RCM), son realizadas cada ao mundialmente Al menos 10 millones de estas son realizadas tan solo en EUA.

Usos Medios de contrasteLos procedimientos que usan MCR incluyen:

Usos Medios de ContrasteTipos de Medios de ContrasteLos diferentes MCR pueden ser clasificados de acuerdo a las siguientes propiedades:

Categoras de los MCR de acuerdo a su OsmolaridadMCR de alta osmolaridad (HOCM) 1400 mosm/kgMCR de baja osmolaridad (LOCM) 500 y 900 mosm/kgMCR isoosmolares 290 mosmol/kg

Instituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular Sustancias de contraste para estudios radiogrficos en cardiologa intervencionista Dr. Luis Roberto Llerena Rojas,1 Dr. Lorenzo D. Llerena Rojas2Categoras basadas en la carga de la molcula ionizada

LOCM (agentes no inicos)

HOCM (agentes inicos)Monomeros inicos: este MCR tiene la ms alta osmolaridad >1400 mosm/kg ,Dimeros inicos: (600 mosm/kg H2O) (ejemplo: Ioxaglate)Monomeros no inicos: osmolaridad de 500 a 850 mosm/kg H20). Ejemplos:Iohexol, iopamidol, ioversol, iopromide ioxilanDmeros no inicos: - Ejemplo: Iodixanol ( 290 mosmol/kg). Esta asociado con menores efectos de hipersensibilidadImportancia ClnicaLas reacciones de leves a moderadas de hipersensibilidad ocurren en :Del 1-3% de reacciones leves a moderadas

el 15 12 % de los procedimientos usando HOCM ocurren usando agentes LOCMLa osmolaridad es el factor ms predominantemente asociado a las reacciones de hipersensibilidad inmediataReacciones adversas por inyeccin de MCR

Las diversas consecuencias clnicas no deseadas consecutivas a la administracin de MCR pueden ser clasificadassegn sus mecanismos en:

TxicasPseudoalrgicas o anafilactoideas

VOLUMEN 32 Nmero 3 Agosto-Octubre Ao 2001Tipos de Reacciones AdversasTXICAS:Se producen por accin de la estructura qumica del compuesto sobre clulas de los vasos sanguneos, protenas circulantes y sistemas enzimticosprovocando cambios hemodinmicos en dichos rganos y estructuras.

Reaccin Txica Esta en relacin con la cantidad de contraste inyectado y suelen ser reversibles, salvo por dao grave en enfermedad preexistente.

Las enfermedades asociadas con potencial afectacin renovascular son: Diabetes. Hipertensin. Colagenopatas. Policitemia. Mieloma mltiple.

Pseudoalrgicas o anafilactoideas Reacciones que ocurren en algunas personas por accin directa de los MCR sobre clulas del organismo (mastocitos), pueden provocar manifestaciones de tipo alrgicas como:UrticariaEdemaAsmaRinitis ShockEn las reacciones alrgicas verdaderas o anafilcticas, el anticuerpo responsable de la liberacin de las sustancias es la IgEAlergia a medio de contrasteLas reacciones de hipersensibilidad al medio de contraste son idiosincraticas e independientes de la tasa de infusn

Estas reacciones pueden dividirse en: Mediatas (se presentan en menos de una hora despus de la administracin del MCR)Retardadas (se presentan de una hora a una semana despus de la administracin)

Immediate hypersensitivity reactions to radiocontrast mediaSandra J Hong, MD Sachiko T CochranN Franklin Adkinson, Jr, MDAnna M Feldweg, MDLast literature review version 17.3: septiembre 2009 FisiopatologaLa mayora de estas reacciones se cree que son originados por alguno de los siguientes mecanismos:

Activacin directa de mastocitosActivacin de la cascada de coagulacin, cininas o de la cascada del complementoInhibicin de la agregacin plaquetaria con aumentados niveles de serotoninaInhibicin enzimtica como la acetilcolinesterasaMediacin de directa de IgE contra los medios de contraste (ha sido implicada en un pequeo nmero de casos)

Activacin mastocitosActivacin cascada de coagulacin

Shock anafilctico

Activacin del complementoLos pptidos C3a, C4a y C5a funcionan como anafilatoxinasSeveridad de reacciones adversasReacciones severas

Reacciones moderadas

Reacciones leves

23Precauciones previasPerioperative anaphylaxis: Evaluation and prevention of recurrent reactionsDennis K Ledford, MD N Franklin Adkinson, Jr, MD Anna M Feldweg, MDLast literature review version 17.3: septiembre 2009 Identificacin de grupos de riesgoLos medios de contraste yodados son susceptibles de desencadenar reacciones adversas de tipo farmacolgico o inmunolgico. Por esta razn se destaca la utilidad de la anamnesis y las pruebas de intradermorreaccin para detectar casos de reaccin grave. Anamnesis y prueba cutnea para prevenir reacciones fatales por medios de contraste yodadosRev Alergia Mex 2000; 47(1): 22 25Clasificacin segn su riesgo potencial cuando existan mltiples causales de riesgo y/o enfermedades de base o razones de edad, que hagan riesgosa cualquier intervencin mdica. Se incluyen los antecedentes dereaccin adversa gravePremedicacinExisten distintos esquemas de premedicacin con:

corticoides antihistamnicos cuya dosis y tiempo de administracinsern establecidos de acuerdo con el grado de riesgo

Premedicacin en grupos de riesgoStrategies for the Prevention of Asthmatic,Anaphylactic and Anaphylactoid ReactionsDuring the Administration of Anestheticsand/or Contrast MediaEsquemas de premedicacinCuando se utiliza premedicacin, el esquema sugerido es: corticoides (metilprednisona o metilprednisolona)dos o tres dosis altas, iniciando su ingesta por lo menos 12 horas antes de la inyeccin del contrasteantihistamnico dentro de la hora previa la examen. Por ejemplo: Meticorten oral 50 mg, Benadryl oral 50 mg, o bien Deltisona oral 40 mg 1 hora antes del estudio.La tendencia actual sugiere el uso de antihistamnicos de segunda generacin como fexofenadina, loratadina, cetirizina,debido a la ausencia de somnolencia y actividad anticolinrgica

En casos de urgencias, como en politraumatismos en pacientes con historia desconocida, se recomienda la inyeccin de corticoide rpido (hidrocortisona 500 mg IV) y antihistamnico IV.

First-line Emergency Drugs and Instruments to Have Availablein the Examination Room Where Contrast Media Are Used

OxygenAdrenaline 1:1000Antihistamine (type 1), injectableCorticosteroids for intravenous infusionAtropineShort-acting 2 agonists, for inhalationFluids for intravenous infusion(normal saline or Ringers solution )Anticonvulsive drugs (eg, diazepam)One-way mouth breather barrierCriterios en la aplicacin del MCR

Grupos de riesgoPremedicacinConsulta alergologoInternacinOtros mtodosLeveNo/opcionalNoNoNoBajoOpcionalSi/opcionalNoNoModeradoSiSiOpcionalNoAlto---SiTratamiento de reacciones adversasEl tratamiento de las reacciones adversas debe ser simple y posible en cualquier consultorio radiolgico. Se debe contar con elementos bsicos, como oxgeno, unsistema de intubacin y botiqun de emergencia. Es necesario mantener siempre una va venosa, para la administracin de cualquier medicacin.Es de suma importancia detallar por menor toda reaccin, as como toda medicacin utilizada, confeccionando una breve Historia Clnica de Emergencia,para que quede constancia de lo ocurrido. La misma deber ser entregada al equipo que contine la atencin del paciente o a los familiares35Tratamiento de reacciones adversasElevar miembros Suero IV a goteo rpidoOxgenoAdrenalina (1/1.000): 0,3 ml SCAdrenalina (1/1000): 0,3 ml SCDifenhidramina 50 mg IVHidrocortisona: 500 mg IVIntubacinElevar miembrosAtropinaESUR Guidelines on Contrast Media,European Society of Urogenital Radiology36Generalized anaphylactoid reaction1. Call for resuscitation team2. Suction airway as needed3. Elevate patients legs if hypotensive4. Oxygen by mask (6 10 l/min)5. Intramuscular adrenaline (1:1,000), 0.5 ml (0.5 mg) in adults. Repeat asneeded. In pediatric patients 0.01 mg/kg to 0.3 mg (max. dose)6. Intravenous fl uids (e.g. normal saline, lactated Ringers)7. H1-blocker e.g. diphenhydramine 25-50 mg intravenouslyPharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media: systematic review Martin R Tramr, reader in anaesthesia1, Erik von Elm, research fellow4, Conducta mdico-legal frente al uso de los MCRLa correcta utilizacin de todos los medios descritos no evita un eventual accidente. Toda reaccin adversa, genera angustia y preocupacin tanto en quienlo sufre como en el que lo produce, conlleva la posibilidad de una querella judicial (civil o penal). En ella, el profesional involucrado debe demostrar que en su accionar no hubo error, desconocimiento o descuido; esto es, en lenguaje legal, que no hubo impericia, imprudencia o negligenciaMedidas generales 1. Tomar conocimiento de los antecedentes del paciente.2. Hacer conocer los eventuales riesgos y ofrecido un Consentimiento informado.3 Clasificar al paciente segn el Grupo de riesgo que le corresponde.4. Efectuar las consultas al especialista en los casos recomendados.5. Indicar una premedicacin, si correspondiese.6. Optar por un medio de contraste adecuado.7. Tratar al paciente en riesgo personalmente y en forma responsable.8. Contar con los medios de tratamiento adecuados.9. Dejar constancia de su accionar en una Historia Clnica de Emergencia y transmitido lo ocurrido al paciente o a sus familiares.10. Proceder en todo momento como lo hace habitualmente.Son tales los beneficios del uso de los MCR, permitiendo diagnsticos mdicos imposibles de obtener con otros mtodosque su utilizacin, lejos de disminuir, aumenta cada da, habindose desarrollado ya medios de contraste para resonancia magntica nuclear (RMN) y ecografa.

El IEPA (cido +-3- etoxicarbonil 2- imidazol- 1-il propinico) es un compuesto no txico que permanece en el espacio extracelular y permite la gradacin de las patologas tumorales, discriminando los tumores metastsicos de los no metastsicos y permitiendo el estudio de la distrofia muscular, la isquemia, la metstasis tumoral y la oncognesisAdelantosBibliografaImmediate hypersensitivity reactions to radiocontrast mediaSandra J Hong, MD Sachiko T Cochran N Franklin Adkinson, Jr, MDAnna M Feldweg, MD Last literature review version 17.3: septiembre 2009

Strategies for the Prevention of Asthmatic,Anaphylactic and Anaphylactoid ReactionsDuring the Administration of Anestheticsand/or Contrast MediaESUR Guidelines on Contrast Media,European Society of Urogenital RadiologyPharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media: systematic review Martin R Tramr, reader in anaesthesia1, Erik von Elm, research fellow4, Pierre Loubeyre, staff radiologist2, Conrad Hauser, associate professor3 Anamnesis y prueba cutnea para prevenir reacciones fatales por medios de contraste yodadosRev Alergia Mex 2000; 47(1): 22 25Rev Cubana Med 2002;41(3):167-73Instituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular Sustancias de contraste para estudios radiogrficos en cardiologa intervencionista Dr. Luis Roberto Llerena Rojas,1 Dr. Lorenzo D. Llerena Rojas2 Perioperative anaphylaxis: Evaluation and prevention of recurrent reactionsDennis K Ledford, MDN Franklin Adkinson, Jr, MDAnna M Feldweg, MDLast literature review version 17.3: septiembre 2009