Medicina Marzo 2007

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Año VI • Volumen 2 • Marzo 2007

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-475

Diagnostico- Diagnósticotempranode

tumoressólidosenniños:consejosprácticosparamédicosgenerales

OtraMirada:- HistoriadelColegiodeMédicosyCirujanos

ISSN: 1659-1186

Avances en

dermatología

� Medicina Vida y Salud / Marzo 2007

del presidente

Durante los años de ejercicio de mi profesión y en especial estos últimos meses, en el que iniciamos este nuevo proyecto, primero como

candidato a la Presidencia y ahora como miembro de la Junta de Gobierno del Colegio, he tenido el honor de conocer a muchos de ustedes, sus inquietudes y expectativas.

Hay épocas para prepararse y épocas para luchar; estamos recibiendo el ofrecimiento de grupos de colegas que han manifestado su cordial futura coope-ración y la demostración de afecto de los funcionarios de la institución determinan un ambiente acogedor y alientan optimismo. Por ello y más, para todas y todos vaya la expresión emocionada de nuestra gratitud y la promesa de consagrarnos realmente al trabajo por la confianza que en todos los miembros de la Junta de Gobierno y en este Presidente han depositado.

Estamos conscientes del peso que representa sobre nuestros hombros la investidura con que nos han honrado, que estimamos y medimos en respon-

sabilidad, de la que responderemos ante ustedes y nuestra conciencia.

Es el deseo de nosotros, los nuevos miembros de esta Junta de Gobierno, compartir esta nueva visión de cooperación y de trabajo en equipo, que nos con-duzca como cuerpo colegiado a tomar las decisiones más acertadas en beneficio de nuestros profesionales, instituciones y beneficiarios en el campo de la salud de nuestro país.

Nuestro trabajo estará enfocado en fortalecer la dignidad del médico y su actuar solidario, promover su capacitación, liderazgo y excelencia en procura del bien común.

Para alcanzar tales metas debemos trabajar en tres campos convergentes: el primero corresponde a la preparación científica y humanística del médico. La misión de la educación médica continua para ayudar al médico activo a especializarse y mantenerse compe-tente en el cuido médico del paciente, la docencia y la investigación. La excelencia integral del médico debe ser el norte en todas sus latitudes: excelencia forma-tiva, social y en el campo profesional, para lo cual se requiere la definición y promoción de vías de acción conjuntas y consensuadas. Para ello, continuaremos apoyando y fortaleciendo el valioso intercambio cien-tífico que se ha venido realizando entre todos nuestros miembros, tanto a nivel central como periférico.

El segundo campo es el de la solidaridad enten-dida en la relación médico-paciente; médico-médico y fundamentada en la ética, respeto mutuo profesional y la ayuda humanitaria al paciente como producto del amor al prójimo y la construcción de una comu-nidad participativa y fraterna. Aquí la lucha por la reivindicación de los derechos del médico y la relación médico-paciente es fundamental.

Nuestra labor solidaria además incluye las accio-nes dirigidas a segmentos de médicos en situaciones especiales y que requieren contar con mayor apoyo, como por ejemplo adultos mayores, médicos que enfrentan alguna enfermedad o cualquier dificultad.

El tercer campo de acción es la proyección social. Costa Rica está enferma, física, social y espiritualmen-te por lo que necesita de verdaderos médicos para sanarla. Esta visión nos obliga a colocar al Colegio en el plano amplio y profundo de la realidad nacional, inmerso en él con otras instituciones. De aquí el papel participativo y protagonista que el Colegio ha de tener en la resolución y arbitraje de problemas, en la articulación de planes conjuntos e iniciativas a analizar con instituciones del sector salud y de competencia

académica. Dentro del plano social seguiremos siendo contundentes ante hechos que expongan la imagen de profesionales en medicina y la seguridad de la salud de los costarricenses, combatiendo el ejercicio ilegal de la profesión.

Para estos fines el diálogo permanente es básico y pertinente, por lo que debemos buscar y continuar estrechando las relaciones interinstitucionales, aunan-do cada esfuerzo.

Trabajando juntos, estamos convencidos de que podemos desarrollar esta estrategia. Hoy una vez más, el Colegio de Médicos reitera su solidaridad, compro-miso y disposición de trabajo activo y permanente con las instituciones gubernamentales y el pueblo costarri-cense, en todo lo referente al ejercicio de la profesión médica y los programas nacionales de salud vigentes y futuros. La meta es fortalecer nuestra función como organización fiscalizadora y consultiva.

Reitero una vez más que ante estos compromisos, nos complace asumir en esta oportunidad tan alta responsabilidad, producto de la confianza que ha depositado en nosotros el cuerpo médico y que hoy asumimos con orgullo, dedicación, espíritu de servicio y agradecimiento.

Este principio de confianza será el instrumento básico para reforzar las relaciones entre la Junta de Gobierno y nuestros colegiados. El respeto mutuo, la comunicación y la fraternidad serán los mecanismos para el éxito y la rendición de cuentas.

Para empezar de inmediato nos abocaremos a la organización de cuatro actividades históricas de incuestionable importancia y actualidad, que marca-rán sin lugar a dudas un hito en nuestra gestión y que se realizarán este año 2007:1. La conmemoración del 150 Aniversario del

Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.2. La organización del LXIX Congreso Médico

Nacional en San José.3. La conmemoración del 50 Aniversario de la

Revista Acta Médica Costarricense.4. La organización del I Congreso Nacional de

Bioética.5. Al mismo tiempo hemos iniciado los prime-

ros pasos del proyecto Centro Internacional de Convenciones. Pretendemos continuar por el camino de nues-

tros predecesores y adoptar nuevos proyectos que coloquen al Colegio de Médicos y al cuerpo médi-co a la vanguardia en la sociedad costarricense y mesoamericana.

Metas definidas

Dr. Minor Vargas Baldares

Médico cirujano especialista en Anatomía Patológica

Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos

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Medicina Vida y Salud / Marzo 2007 �

Atrocidades:El calentamiento global

Cuando la causa es la naturaleza, la llamamos desastre, pero cuando es por causa de otro ser humano,

lo llamamos atrocidades.

Judith Herman

En la actualidad, el mundo científico y muchas personas sensibles en el planeta nos están llamando la atención sobre la

alteración significativa del clima global en el presente siglo. Este fenómeno es el resultado de la acumulación en la atmósfera del dióxido de car-bono y otros contaminantes, formando una capa cada vez más gruesa, atrapando el calor del sol y causando el calentamiento del planeta. Una de las principales fuentes de contaminación es por el dióxido de carbono de las plantas que producen energía a base de carbón. En segundo lugar, los automóviles que emiten millones de toneladas de este gas anualmente.

Como consecuencia, la Tierra se está calen-tando y aunque las temperaturas del planeta oscilan de manera natural, en los últimos cin-cuenta años este fenómeno se ha trastocado y la temperatura mundial promedio ha aumentado a un ritmo mucho más rápido que la fluctuación histórica normal. Esta tendencia se está aceleran-do, los tres años más calurosos del planeta, para ilustrarlo, han ocurrido a partir de 1998, hasta la actualidad.

El calentamiento global es un fenómeno complejo y sus impactos a gran escala son difí-ciles de predecir; sin embargo, cada año tene-mos más información sobre éste y hay bastante concordancia en que algunas consecuencias se darán si continúan las tendencias actuales. Entre otras: la posibilidad de que los glaciares se derritan en áreas mayores a las previstas natu-ralmente; el nivel del mar aumente, generando inundaciones; los bosques y ciudades podrían enfrentar nuevas plagas, especialmente en los países en donde se espera que el calentamiento genere más catástrofes. Además el trastorno de hábitats, como los arrecifes de coral y las praderas alpinas.

Se sabe que los Estados Unidos es el país que contribuye más al calentamiento global y supera en mayor grado a las emisiones de otros países. Produce más dióxido de carbono que China, India y Japón juntos.

Para reducir la contaminación que causa el calentamiento global es inevitable reducir la contaminación que generan los vehículos y las grandes plantas productoras de energía eléctrica. Desafortunadamente, la voluntad política de las potencias mundiales ha sido difícil de conjugar. Por lo tanto, y con el deseo de lograrlo, se han llevado a cabo muchas actividades de resonancia que pretenden generar impacto en la pobla-ción del mundo, poniendo énfasis en que de tales atrocidades, los seres humanos somos los responsables.

La Revista Medicina Vida y Salud se suma al clamor mundial que exige a los gobiernos y a cada ser humano la toma de conciencia y la cola-boración para impedir que nuestro planeta se siga destruyendo. Como médicos y médicas, somos parte de la columna vertebral de la Tierra, y no podemos desligarnos de estos compromisos.

La Dermatología es una de las ramas de la Medicina que tendrá que enfrentar numerosos retos en la medida en que la Tierra se va calentan-do y los seres humanos nos enfrentamos, literal-mente, desde nuestra epidermis, a estos cambios. Hemos invitado a la Dra. Josephine Hernández López, especialista en Dermatología y connotada académica, para que nos escriba sobre algunos avances en esta especialidad, como un recorda-torio de su importancia, que como ella misma expresa, “ha experimentado mejoras ostensibles en el tratamiento y el diagnóstico de múltiples condiciones y enfermedades”. No obstante, no solamente la Dermatología deberá desarrollar nuevas investigaciones y ofrecer respuestas cien-tíficas a nuestro cambiante planeta, sino todas las ramas de la Medicina. Pero las transformaciones más importantes deberán ser llevados a cabo por los seres humanos y dentro de nosotros (as) mis-mos (as), como responsables de las atrocidades sufridas por la Tierra.

Dra. Gioconda Batres Méndez

Médica cirujana especialista en Psiquiatría

Directora y Editora General

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Avances en Dermatología

En los últimos años, la Dermatología ha experimentado mejoras ostensibles en el tratamiento y en el diagnóstico de

múltiples condiciones y enfermedades.

Diagnóstico

Tradicionalmente, la inspección visual de la piel y la toma de biopsias y muestras de tejidos han sido por los últimos 100 años la base de los diagnósticos en Dermatología.

Nuevas tecnologías han hecho posible la incorporación de nuevos métodos de gran utilidad clínica. Tal vez el más importante ha sido el desarrollo de la técnica denominada dermatoscopía o dermoscopía. Esta consiste en la utilización de un microscopio manual para la visualización magnificada y con con-traste de lesiones de la piel, especialmente las lesiones pigmentadas. Con este nuevo méto-do diagnóstico, la detección temprana del melanoma maligno ha sido dramáticamente mejorada como comprueban muchos estu-dios. Algunos microscopios más sofisticados para la visualización de las lesiones de la piel comienzan a aparecer en el mercado y ya son utilizados en nuestro país.

El ultrasonido como método diagnóstico, al mejorar las frecuencias en que operan algunos transductores, permiten visualizar las diferentes estructuras de la piel y sobre todo estimar el grosor de algunos tumores, así como visualizar las uñas.

La visualización de la piel normal y enferma a nivel microscópico se realiza por medio de las biopsias de piel. Se toma una muestra representativa de piel sana o enfer-ma, se fija en formalina y luego se tiñe para su interpretación. El fragmento de tejido que se evalúa es entonces tejido muerto y que no muestra su función normal. Dos nuevos métodos de visualización de la piel prometen ser el futuro del examen directo de piel. Estos

son la microscopía confocal y la tomografía óptica coherente. En estos dos últimos méto-dos, es posible visualizar la piel con detalle de sus estructuras, inclusive a nivel celular, haciendo factible por primera vez ver la piel funcionando en vivo tanto en la salud como en la enfermedad.

Tratamiento

El desarrollo de varias nuevas moléculas ha caracterizado el avance del tratamiento de enfermedades de la piel. Junto con el nuevo entendimiento de los diferentes procesos inmunológicos que se llevan a cabo de las enfermedades inflamatorias, han aparecido en

el mercado farmacológico varios productos de novedosas moléculas que moderan o modu-lan la respuesta inmune de la piel. Se deno-minan inmunomoduladores. De ellos, utiliza-mos tres grupos actualmente. El primero es el imiquimod. Esta molécula actúa estimulando la respuesta inmune innata y adquirida de las células de la piel, induciéndolas a producir una gran cantidad de citoquinas proinfla-matorias que van a actuar sobre las células enfermas específicamente. Se utiliza en forma tópica (crema) y actúa sobre enfermedades virales de la piel (molusco contagioso, virus papova humano) y malignidad de la piel como queratosis solares, carcinoma basocelu-lar superficial, Enfermedad de Bowen, etc.

Dra. Josephine Hernández LópezMédica cirujana especialista en DermatologíaCoordinadora Dermatología Hospital Clínica BíblicaProfesora de Posgrado en Dermatología en la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)Miembro de las siguientes asociaciones: American Academy of Dermatology, American Society for Cosmetic Dermatology and Surgery, Womens Dermatological Society, International Dermoscopy Society, Colegio Ibero Ameriano de Dermatología, Sociedad Centroamericana de Dermatología y Asociación Costaricense de Dermatología.

de portada

La dermatoscopía o dermoscopía consiste en la utilización de un microscopio manual

para la visualización magnificada y con contraste de lesiones de la piel.

Imagen: http://www.melanom.orgImagen: www.dermnetnz.org/ procedures/dermoscopy.html


El otro grupo de inmunomoduladores está constituido por los inhibidores de calcineuri-nas. El pimecrolimus y tacrolimus tópicos son los medicamentos que existen en el mercado hoy. Estos compuestos actúan inhibiendo una proteína en los linfocitos T y así impiden la formación de citoquinas proinflamatorias por parte de los linfocitos T. Ejercen un efec-to antiinflamatorio marcado sin los efectos secundarios como atrofia y otros causados por el uso prolongado de esteroides tópicos. Se pueden utilizar en dermatitis de la cara. El manejo de la dermatitis atópica se ha visto facilitado en pacientes con enfermedad exten-sa con estos nuevos medicamentos.

Los biológicos son proteínas que ejercen un efecto sobre receptores celulares. Son derivados de material vivo, sean animales, plantas u otros. En años recientes, se han desarrollado moléculas que actúan directa-mente sobre los linfocitos T, modulando así la respuesta inmune de una serie de enfermeda-des inflamatorias crónicas. Algunos son anti-cuerpos monoclonales que actúan sobre el factor tumoral alpha (citoquina inflamatoria), implicada en la psoriasis y artritis psoriática y reumatoidea. Estos medicamentos han con-tribuido al control de muchos pacientes con enfermedades debilitantes crónicas y ya están disponibles en nuestro país. Los pacientes con psoriasis extensa y otras enfermedades severas de la piel pueden ahora beneficiarse de estos.

Láseres

A partir de 1985, luego de que los Drs. Anderson y Parish de Harvard describieran la teoría de la fototermólisis selectiva y los efectos de la luz en los tejidos, ha existido una explosión en el uso de la luz láser en el tratamiento de varias enfermedades y con-diciones dermatológicas. Cada proteína de las células interactúa con la luz en diferentes espectros de esta. Podemos utilizar esta luz para inducir cambios térmicos en solamente una proteína como melanina o hemoglobina, por ejemplo, y así solamente tratar lesiones vasculares o pigmentadas sin que se afecten otras estructuras de la piel. En el siglo 21, esta tecnología permite tratar selectivamente y en forma efectiva y segura el pelo (depilación), los vasos sanguíneos (hemangiomas, telan-giectasias, capilares, rosácea) y la melanina (léntigos, hiperpigmentaciones en general).

También se pueden estimular los fibroblas-tos para producir colágeno y así mejorar el fotoenvejecimiento. Otros adelantos se han reflejado en la posibilidad de tratar cicatrices de acné con menos alteración de la piel como la que causaban los peelings profundos con químicos y láseres antiguos.

La terapia fotodinámica es un nuevo adelanto en este campo, que consiste en la aplicación tópica de un fotosensibilizante a la piel por 1 a 24 horas dependiendo de la patología por tratar. Estos compuestos son concentrados en células con metabolismos alterados como las células cancerosas y algu-nas que producen sebo. Luego de este perío-do denominado incubación, el compuesto se activa con luz láser, luz intensa pulsada, luz azul o luz roja y así selectivamente se destruyen lesiones específicas. Se utiliza en el tratamiento de cánceres superficiales de piel, queratosis solares extensas, piel fotodañada y acné inflamatorio que no ha respondido a tratamientos previos.

Futuro

En un futuro cercano, se vislumbran avances importantes especialmente en el tra-tamiento de enfermedades infecciosas de la piel. El descubrimiento reciente de que las células producen unas proteínas llamados péptidos antimicrobianos y que estos selec-tivamente inhiben sin resistencia a virus, bacterias y hongos ha causado que se estén desarollando en grandes cantidades para el uso tópico o inyectado. Estos péptidos que son producidos por todas las células de la piel normal y en otros tejidos son parte de la respuesta innata inmune del ser humano.

Recomendaciones bibliográficas:

1- Izadpanah A., Gallo R., Antimicrobial Peptides, J Am Acad Dermatol 2005;52:381-90.

2- Gold MH.,Introduction to Photodynamic Therapy, Dermatol Clin Jan 2007;25(1):1-4.

3- Burns C., Imiquimod for the treatment of Skin Cancer, Dermatol Clin Jan 2005; 23(1):151-64,vii.

En un futuro cercano, se vislumbran avances importantes especialmente en el tratamiento de enfermedades infecciosas de la piel.

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María del Mar Cerdas R.

Años después del inicio del movimiento feminista y tras muchas luchas en favor de sus derechos, hoy día la amenaza universal más grande para las mujeres es la violencia, desde el tráfico de

mujeres y niñas hasta el abuso por parte de sus parejas.Según Pat Orvis, en su artículo de marzo de 2005, hay estudios que indican que a nivel mundial una de cada tres mujeres ha sido golpeada, obligada a tener sexo o ha sido abusada de algún modo en su vida, usualmente por alguien conocido [“For Women, Violence is a Universal Threat” (Para las mujeres, la violencia es una amenaza universal)].Estas cifras de casos reportados –se desconoce cuántos nunca llegan al conocimiento de las autoridades-, incluyen asesinatos “por dote” (cuando las esposas son asesinadas, a menudo quemándolas, para que sus esposos y familia política puedan obtener la dote de una siguiente esposa), homicidios “por honor” (comunes sobre todo en países

musulmanes, donde mujeres de todas las edades mueren para compensar las ofensas de los integrantes masculinos de su familia, o por “crímenes” como haber sido violadas; solo en Pakistán, el total se estima en 1.000 cada año), mujeres violadas durante guerras y el tráfico de niñas y mujeres a través de las fronteras para luego ser vendidas como prostitutas o esclavas.

Punto esencialLa violencia y la discriminación hacia la mujer son

parte de un ciclo mucho más complejo. Según un reciente informe de la UNICEF, “la igualdad de género produce el doble dividendo de beneficiar tanto a las mujeres como a los niños y es fundamental para la salud y el desarro-llo de las familias, comunidades y naciones” (“State of the World’s Children 2007: Women and Children - the double dividend of gender equality”- Estado de los niños del mundo 2007: el doble dividendo de la igualdad de género).

Un reporte del Banco Mundial en 1993, colocó la violencia contra las mujeres en el mismo nivel que

el cáncer como causa global de incapacidad y muerte entre las mujeres en edad reproductiva, y la

consideraron causante mayor de mala salud que los accidentes de tránsito y la malaria combinados.

MediCina, Vida & salud

¿Hoy día? ¡Sorprendente!Mujeres en riesgo



¿Hoy día? ¡Sorprendente!Mujeres en riesgo

Este mismo informe destaca cómo, a pesar del pro-greso alcanzado en los últimos años en cuanto al desa-rrollo del estatus de las mujeres, las vidas de millones de féminas se encuentran aplastadas por la discriminación, desempoderamiento y pobreza. UNICEF cita ejemplos claros, como la desproporcionada cifra de mujeres infec-tadas con VIH/Sida y las abismales diferencias de salario entre mujeres y hombres por el mismo tipo de trabajo.

¿Liberadas?La invasión de EE.UU. a este país en el 2001 supuesta-

mente significó la libertad para las mujeres afganas, pero según el artículo “Women Come Last in Afghanistan” (Las mujeres vienen de último en Afganistán) de Ann Jones, la realidad es que muy poco ha cambiado.

“Las mujeres aún cuentan con poca protección legal contra la violación sistemática de sus derechos humanos básicos, incluyendo la violencia salvaje”, afirma la auto-ra. “Su acceso a la educación y el trabajo siguen crítica-mente limitados e igual de fuerte es la creencia de que las mujeres son propiedad del hombre”.

En nombre del honorEn la frontera sur y este de Afganistán se encuentra

Pakistán, donde las mujeres viven con temor de que las golpeen, violen, asesinen a balazos, las quemen, mutilen, ataquen con ácido o las corten con hachas si se cree que les han causado vergüenza a sus familias.

Hina Jilani, abogada y activista de derechos humanos, afirma que en Pakistán “el derecho de las mujeres a la vida está condicionado a su obediencia de normas socia-les y tradiciones”. Estas prácticas circunscriben la vida de millones de mujeres a la reclusión y sumisión extremas.

“Las mujeres se consideran la propiedad de los hom-bres de la familia, sin importar clase social o grupo étnico y religioso. El dueño de la propiedad tiene el derecho de decidir su destino. El concepto de propiedad ha conver-tido a las mujeres en un producto de consumo que se puede intercambiar, comprar y vender...”, explica la Dra. Tahira Shahid Khan, especialista de un centro de infor-mación sobre mujeres en este país.

Al ser un producto de consumo y basándose en la costumbre, se implementa la tradición del “khoon baha” (dinero de sangre), en donde una mujer es entregada al adversario para arreglar una disputa.

Además, según las normas, los ataques se justifican si hay relaciones “ilícitas”, por ejemplo, por divorciarse de esposos abusivos o casarse con un hombre escogido por la misma mujer. Amnistía Internacional habla de reportes de castigos severos por servir la comida tarde, responder a algún comentario de un hombre o realizar visitas fami-liares prohibidas.

Al elegir sus propios esposos, es común que los padres acusen a sus hijas de “zina”, relaciones sexuales ilícitas, alegando que al haber elegido ellas a su esposo, la unión no es válida. En 1997 se informó sobre el caso de Sher Bano, quien se fugó con el hombre con quien quería casarse, pero fue arrestada bajo cargos de “zina”. Mientras salía de una corte escoltada por la policía tras solicitar fianza, su propio hermano le disparó y la mató.

El honor del afectado por la falta sexual –real o supuesta- de una mujer no se reestablece completamente al matar a la transgresora. Él deberá también asesinar al supuesto hombre involucrado. Pero como se castiga pri-mero a la mujer, la otra parte se entera y huye.

A pesar de que las ordenanzas hablan de los mismos estándares de honor y castidad para ambos sexos, la realidad es que a menudo no se castiga a hombres invo-lucrados en relaciones ilícitas, mientras que el mínimo rumor de la falta femenina es suficiente para justificar su muerte. Amnistía Internacional informa que es suficiente que un hombre diga haber soñado que su esposa lo había traicionado, para poder matarla.

Ellas, culpables de violaciónEsta misma organización reporta que incluso si una

mujer es violada, su propia familia la asesina por haber-los avergonzado. No hace falta probar el hecho; la mera sospecha o alegato de que ocurrió, es suficiente para fal-tar al honor de la familia y, por ende, para reivindicarse matando a la supuesta transgresora.

Las Ordenanzas Hudood, según las cuales el adulterio y la fornicación son crímenes, exigían que la prueba de violación fuera la confesión del acusado o el testimonio de cuatro hombres musulmanes adultos que hubieran presenciado el ataque.

Por otro lado, Human Rights Watch ha revelado numerosas veces que las mujeres que denuncian las violaciones ante la policía se exponen a ser juzgadas por sexo ilícito si no logran probar el hecho. “Como resulta-do, cuando las mujeres víctimas de violencia acuden al sistema judicial en busca de compensación, es más pro-bable que se encuentren con más abuso y victimización todavía”, señala la organización.

La respuesta de la policía ante cargos de violencia doméstica va dirigida a promover la reconciliación entre las partes, en vez de redactar un reporte y arrestar al agresor. Aquellas pocas mujeres que llegan hasta el con-sultorio de un médico legal son evaluadas por especia-listas escépticos, sin adecuada formación en recolectar evidencia forense.

En 1999, Human Rights Watch entrevistó al Dr. Nizamuddin Memon, jefe médico legal en Karachi, la ciu-dad más poblada de Pakistán y la capital de la provincia de Sindh. El Dr. Memon es quien supervisa las acciones de toda el área en lo referente al tema. Al hablar sobre las


Quienes defienden el punto se escudan en exigir que las prácticas tradicionales son manifestaciones genuinas de la cultura de una comunidad y no pueden estar sometidas al escrutinio desde una perspectiva de derechos humanos.

Los que insisten en lo contrario se apoyan en la Conferencia Mundial de Derechos Humanos de 1993 en la Declaración de Viena y el Programa de Acción, que dice: “Todos los derechos humanos son universales, indivisibles e interdependientes e interrelacionados... y los estados tienen el deber de promover todos los derechos humanos y liberta-des fundamentales”. Citan, además, la Declaración para la Eliminación de la Violencia en contra de la Mujer, adoptada por la Asamblea General de la ONU en 1993, que insta a los estados a no “invocar costumbres, tradiciones y consi-deraciones religiosas para evadir su obligación de eliminar el trato discriminatorio contra las mujeres”.

Más alláLa situación de la mujer en Pakistán varía según ubica-

ción geográfica y clase social. Aquellas en zonas urbanas tie-nen mejores pronósticos así como las de clase media y alta, debido a mayores oportunidades de educación, trabajos remunerados y una movilidad social algo menos restringi-da. Sin embargo, 75 por ciento de la población femenina es rural y según el Banco Mundial y el Programa de Desarrollo de las Naciones Unidas (UNDP, por sus siglas en inglés), al menos un cuarto del total de habitantes está por debajo de la línea de pobreza y de estos, la mayoría son mujeres.

Amnistía Internacional apunta que si bien la exposición de estos hechos ante los medios, el trabajo de grupos en favor de los derechos de las mujeres y un mayor grado de libertad de movimiento han generado los comienzos de una toma de conciencia sobre la temática, la respuesta ha sido tajante e inmediata. “La curva de asesinatos por honor ha crecido paralelamente al aumento de la concientización acerca los derechos de la mujer”, asegura la organización.

Alrededor del mundo se está de acuerdo en que es nece-sario hacer conciencia sobre la situación de la violencia con-tra la mujer, por más distinta que sea en cada nación. No por ser más crítica en Afganistán y Pakistán se debe voltear la cara en dirección opuesta a hechos tan graves como la situa-ción nacional, en la que las agresiones y muertes de mujeres en manos de sus parejas no parecen dar tregua.

Fuentes: Human Rights Watch, “Reporte Mundial 2007”, 2006. Ann Jones, “Women come last in Afghanistan”, Salon Media Group, 6 de febrero, 2007. UN News Service, “Violence Against Algerian Women Hidden”, 1 de febrero, 2007. Fox News, “Two Lovers Stoned to Death in Pakistan”, 30 de enero, 2007. UNICEF, “State of the World’s Children 2007: Women and Children - the double dividend of gender equality”, 11 de diciembre, 2006. The Times of India, “More Pak women filing for divorce”, 30 de enero, 2007. The National, “PAKISTAN: Land, Gold and Women”, CBC News, 28 de febrero y 1 de marzo, 2006. Pat Orvis, “For Women, Violence a Universal Threat”, Women’s News, 11 de marzo, 2005. Human Rights Watch, “CRIME OR CUSTOM? Violence Against Women in Pakistan”, agosto 1999. Amnistía Internacional, “Honour killings of girls and women”, 1 de setiembre, 1999. Banco Mundial, “World Development Report 1993: Investing in Health”, Oxford University Press, 1993.


víctimas de violencia doméstica que había examinado, afir-mó que “el 25 por ciento de esas mujeres venía con heridas autoprovocadas”.

El informe de la organización narra las palabras del médico, que de manera casi categórica, negó la existencia del crimen de violación al decir: “Una mujer desarrollada no puede ser violada, a menos que cuatro o cinco hombres estén involucrados... De otro modo, la violación es solo violación en grupo. Si es uno a uno, no puede ser violación, a menos que se use una pistola u otras armas. Las mujeres mienten cuando alegan que las violó un hombre sin ayuda. Yo he expuesto como mentirosas a mujeres traídas a mi ofi-cina, al interrogarlas detalladamente. Las mujeres alardean, las mujeres inventan historias, las mujeres mienten. Dicen que las drogaron o que les dieron a oler medicina para des-mayarlas, pero al final, no hay tal medicina. Hasta una galli-na hace ruido si la secuestran. ¿Cómo se puede secuestrar a una mujer? En estos casos, es el hombre quien sufre, porque llega a pasar 14 años en la cárcel por falsas acusaciones de violación. Tuve un caso de una paciente que decía haber sido violada repetidas veces por su hermano. La policía le creyó, pero yo no. Quizás los padres violen a sus hijas, a menudo muy entrados en años, porque no están bien men-talmente, pero los hermanos no llegan a ese punto”.

Defender lo indefendibleLos problemas del pasado en el tema de derechos de las

mujeres siguen e incluso han empeorado, según el Reporte Mundial 2007 publicado por Human Rights Watch. Según el Ministerio del Interior de Pakistán, se han reportado más de 4.100 casos de muertes por honor desde el 2001. Sin embar-go, afirman que un importante número de estas muertes no se reportan o se presentan como suicidios.

Esto, a pesar de que la Asamblea Nacional aprobó la Carta de Protección de las Mujeres en noviembre de 2006. Una parte de esa Carta eliminó varios de los puntos más peligrosos de las Ordenanzas Hudood. Los jueces ahora tienen la autoridad de juzgar casos de violación bajo las leyes penales y no las islámicas. Uno de los cambios más importantes es que quien acuse de violación ya no requiere cuatro testigos.

Por otra parte, se eliminó el castigo de pena muerte para aquellas personas sentenciadas por tener sexo prematrimo-nial con consentimiento, aunque aún se castiga con cinco años de cárcel y una multa.

El problema continúa, según muchas organizaciones de derechos humanos, debido a las reglas de la ley pakistaní que permiten que un familiar en primer grado de la persona fallecida perdone al asesino, a cambio de compensación monetaria.

Han surgido casos de falsos asesinatos por honor, donde un hombre mata a otro por una deuda monetaria y justifica su acto como un castigo por adulterio, incluso llegando a matar a una mujer inocente de su propia familia para hacer-lo más convincente.

10 Medicina Vida y Salud / Marzo 2007

María del Mar Cerdas R.

Un premio del Instituto Científico Pfizer, entregado a inicios del presen-te año, atrajo las miradas hacia esta

emprendedora joven médica, pero los éxitos de la Dra. María del Rosario Espinoza comen-zaron a sembrarse desde mucho antes.

Su inclinación por la proyección social hizo de la carrera de Medicina la mejor opción para acercarse más al individuo, en particular a través de la relación médico-paciente. “Al visitar al médico, alguien llega donde una persona que no conoce y le entrega su alma, vida, salud y familia”, explica Espinoza.

Intereses claros

En general, a Espinoza las enfermedades parasitarias y tropicales siempre le llamaron

mucho la atención. Luego de concluir sus estu-dios de Medicina en la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED) y antes de pasar al inter-nado, concluyó una Maestría Profesional en Enfermedades Tropicales y Parasitarias, en la Universidad de Valencia, España. Ella recuer-da que allí los médicos instaron a los alumnos a interesarse en el tema de la malaria, ya que es de sumo interés por las ex colonias europeas en África.

Regresó muy motiva-da a realizar el internado, después del cual decidió que la Medicina Interna era lo que la acercaría más al paciente y a su familia, para tener una relación más estrecha con ellos. El Hospital San Juan de Dios fue el lugar de estudio de

Espinoza para aprender sobre esta rama de la Medicina. Además, fue ahí donde tuvo que conjugar la parte médica -de atención al paciente-, con la investigación.

“Pienso que el médico está llamado a investigar”, afirma. “Sin embargo, el trabajo como médico es tan absorbente, que en mi caso, el poco tiempo que quedaba para el esparcimiento personal lo debí invertir en la investigación. He logrado lo que para muchos médicos es difícil: combinar la parte técnica y la investigación. Creo que a otros no se les da la oportunidad, quizás porque no la buscan”.

Investigación de lujo

En marzo, esta joven termina una Maestría en Bioquímica en la Universidad de Costa Rica (UCR). El trabajo de su tesis

Tenaz dedicación

María del Rosario Espinoza Mora

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Años de esfuerzo para balancear estudio, trabajo e investigación, llevaron a que esta joven médica alcanzara una importante meta.

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de graduación se centró en la malaria y fue el motivo de la gran cantidad de oportu-nidades que le surgieron en poco tiempo. “Esta enfermedad es una emergencia nacio-nal”, sentencia Espinoza. “En los últimos dos años la cantidad de casos anuales pasó de 1.500 a 3.800”.

Los primeros dos años de la investiga-ción, realizada en la UCIMED y con todo el apoyo de esta misma institución, estuvieron dedicados a revisar bibliografía sobre plantas con efectos sobre la malaria. Según comenta la especialista, la amplia flora de Costa Rica guarda muchas posibilidades de estudio. En su caso particular, ella se concentró en la familia de los cedros, específicamente el amarillo, el amargo y el dulce. Estos no solo sirven para tratar la malaria, sino también para otras parasitosis, bacterias y virus.

El siguiente paso fue hacer los extractos y probarlos en ratones infectados con mala-ria. Se llegó a probar que eran efectivos y no tóxicos. Según Espinoza, los resultados fueron muy halagadores. La etapa actual es la de tratar de aislar la sustancia activa.

A raíz de este trabajo, la joven obtu-vo una beca para sacar un Doctorado en Inmunología, con énfasis en Malaria, en el Instituto de Medicina Tropical de Hamburgo, durante cinco años. “Siempre tuve el apoyo de mis padres y alcanzar esta meta es un sueño hecho realidad”, explica Espinoza. “Mi idea es seguir trabajando con la malaria para encontrar otras alter-nativas de tratamiento. Por ejemplo, en Europa se están diseñando vacunas para esta enfermedad”.

Arduo camino

Lo más difícil de todo este trayecto ha sido el intenso horario, con guardias cada cuatro días y un fuerte trabajo en el hospital. “Quería tiempo para mí y no lo tuve. A veces quería hacer cosas con mi familia, ir a paseos y fiestas y no podía. Es difícil dejar de compartir con los seres amados y no tener vida social. Al final una se acostumbra, pero se puede terminar

deshumanizando, porque se aparta de los seres que ama”, dice.

Espinoza afirma que las pocas horas de sueño durante las guardias y el fuerte ritmo de trabajo llevan a la fatiga crónica que gran parte de los médicos experimentan, deseando un tiempo libre que nunca llega. “Es por eso que los médicos vivimos menos”, subraya.

Entre tanta exigencia, tener una meta clara fue lo que le ayudó a sobrevivir. Hoy, al estar cada vez más cerca de ese objetivo, dice no lamentar aquello que no vivió. “Me ayudó que mis padres son abogados y mi hermano es internacionalista y también estudia Derecho. Llegar a la casa era otro mundo para mí; por lo general manejan una cultura más vasta que nosotros los médicos”, recuerda.

Partidaria de lo multidisciplinario en todo aspecto, Espinoza se siente muy a gusto con el equipo de trabajo con el que realiza la investigación de la malaria en la UCIMED. No duda en asegurar que tener al lado a personas de todas las profesiones ha sido muy enriquecedor. El equipo completo de trabajo está compuesto por Christian Schauer, la química Vanessa Bagnarello y el estudiante de Farmacia Álvaro Víquez Jaikel; y el tutor de tesis es el Dr. Misael Chinchilla Carmona. “Sin ellos hubiese sido materialmente imposible realizar el estu-dio”, asegura Espinoza.

“Para muchos, el que me metiera al labo-ratorio les pareció un retroceso, pero para mí fue lo contrario. Esa área usualmente está vedada para los doctores, pero a mí me demostró que sí existe un mundo detrás de la Medicina”, menciona.

Antes de concluir, la doctora no deja que se le escape el reconocer el apoyo de la UCR y de la Universidad Nacional para el desarro-llo del proyecto. Hace también un especial agradecimiento a los asistentes y residentes de la Sección de Medicina del Hospital San Juan de Dios y al coordinador de Docencia de Medicina Interna, el Dr. Luis Fernando Briceño. “Si hay algo importante para mí en la vida, es saber ser agradecido”, reitera.

en persona

Nombre: María del Rosario Espinoza MoraEdad: 27 añosPapá: Miguel Ángel Espinoza CortésMamá: Lidia María Mora GarbanzoHermano: José Miguel Espinoza Mora, 24 añosPrometido: Christian Schauer, bioingeniero alemán.Estudios: Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Medicina Interna en la Universidad de Costa Rica (UCR) - Hospital San Juan de Dios, Bioquímica en la UCR, Maestría Profesional en Enfermedades Tropicales y Parasitarias, Universidad de Valencia, España.Otros intereses: Idiomas (estudio del francés, italiano, portugués, alemán e inglés); “me encanta poder comunicarme con la gente en su idioma”, asevera. La música (clásica en particular); “he podido cultivar lo que me gusta, pero como observadora externa. Soy amante de la música clásica y siento que da muchas satisfacciones”, afirma. Literatura y teatro. Paseos en el campo.“Afortunadamente el arte se está desarrollando mucho en el país. Ahora espero la temporada de ópera con ansia”.

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EN DETALLE

“Pienso que el objetivo de vida es más fuerte que cualquier otra cosa. Es un sentido de misión que va muy aparejado a la vocación.”

1� Medicina Vida y Salud / Marzo 2007

El cáncer pediátrico es una de las enfer-medades crónicas que está en aumento en nuestro país. El Servicio de Oncología

del Hospital Nacional de Niños manejaba un promedio de 80 niños en los últimos años, pero los casos aumentaron en el 2005 a 127 pacientes nuevos. Es sumamente importante que se realice una sospecha temprana ya que un diagnóstico a tiempo puede ser el determinante más relevante del pronóstico en estos niños.

El objetivo del presente artículo es enfati-zar en algunos aspectos generales que deben ser tomados en cuenta a nivel primario de atención. El papel del médico general es de suma trascendencia porque es a quien corres-ponde en una primera instancia la sospecha clínica de estas patologías.1- ¿Cuáles son los tumores malignos más

frecuentes en niños?

Leucemia aguda 30%

Tumores del Sistema Nervioso Central 25%

Linfomas 12%

Retinoblastomas 8%

Nefroblastomas (Wilms) 6%

Neuroblastomas 5%

Sarcomas de tejidos blandos 4%

Osteosarcomas y tumores neuroectodérmicos primitivos 3%

Otros 7%

2- ¿Cuáles son puntos importantes de la histo-ria clínica cuando se sospecha malignidad?Es importante detectar riesgos en la familia,

explorar si el paciente tiene alguna enfermedad predisponente, si vive en un ambiente contami-nado o sufre exposición a cancerígenos, enfer-medades de sus padres que puedan ser transmi-sibles, antecedentes de malignidad en la familia, tipo de tratamientos previos que ha recibido y antecedentes de enfermedades virales.

Aclarar si el cuadro es agudo o crónico. Explorar muy bien síntomas asociados como fiebre, pérdida de peso, diaforesis y prurito.3- ¿Por qué se produce el cáncer en los

niños?Las causas son multifactoriales y todavía

tenemos muchos tumores donde el origen es desconocido. Knutson en los años setenta pro-puso la teoría de que se debe a una alteración en la célula germinal y luego se da otra noxa en la célula somática, ya diferenciada. Esta es la llama-da teoría del doble golpe.

Existen algunos síndromes familiares de predisposición al cáncer como las familias con neoplasia endocrina múltiple o las que padecen el síndrome de Li Fraumeni, que son las que tienen un defecto en una proteína supresora de tumores (p53).

Infecciones previas pueden ser predisponen-tes de cáncer: hepatitis B, HIV, papiloma huma-no, Ebstein Barr (endémico en nuestro medio y muy ligado a Linfoma de Hodgkin y Carcinoma de nasofaringe), entre otros.

El ambiente y el tipo de nutrición son sumamente relevantes. La radiación previa es un factor etiológico demostrado en algu-nos tumores (ej. osteosarcoma).

Tumores con herencia demostrada (como Wilms o retinoblastoma), mutaciones espo-rádicas (ej. retinoblastoma).

Enfermedades predisponentes: ataxia telangiectásica, xeroderma pigmen-tosa, inmunodeficiencias, síndromes neurocutáneos.

Tratamientos previos recibidos: ej. pacientes transplantados de órganos sóli-dos, quimioterapias previas.

4- ¿A qué se parece el cáncer?Siendo honestos, tenemos que confirmar

que las etapas iniciales de las enfermedades neoplásicas malignas se parecen a la mayoría de enfermedades comunes. Sin embargo, la persistencia de los síntomas debe ser la clave que nos haga sospechar. Siempre debemos apoyarnos en las consultas de control.

Estos son algunos ejemplos de presen-tación: leucocoria, estrabismo, masa en mediastino, masa en pelvis, prominencia ósea, dolor óseo localizado y asimétrico, aumento de tejidos blandos, ictericia, tor-tículos, parestesias, parálisis, cambios de comportamiento, alteraciones del sueño, pérdida de facultades, problemas académi-cos, cefalea persistente, dificultades visuales, dolor abdominal, estreñimiento, etcétera.

Diagnóstico temprano de tumores sólidos en niños: consejos prácticos para médicos generalesDra. Ana Yéssika Gamboa Chaves Médica cirujana especialista en Pediatra Especialista en Oncología PediátricaHospital Nacional de Niños, CCSS

diagnÓstiCoF

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Medicina Vida y Salud / Marzo 2007 1�

5- ¿Cuáles estudios se pueden realizar como parte del abordaje inicial?Existen varios estudios que se pueden llevar

a cabo en el EBAIS o en el hospital regional como por ejemplo: hemograma, pruebas de coagulación, control metabólico, radiografía de tórax, radiografía de abdomen, y ultrasonido. Sin embargo, cuando existe la sospecha de enfermedad maligna, debemos comentar el caso con el especialista correspondiente.

Posteriormente, al ser referido el paciente se complementa con estudios de gabinete según la enfermedad que se desee confirmar: gama óseo, TAC, RMN, citometría de flujo, estudios de bio-logía molecular, BAAF (biopsia por aguja fina) o biopsia escisional. 6- ¿Cuáles son los estudios más impor-

tantes ante la sospecha de enfermedad linfo-proliferativa?Si sospechamos de leucemia o linfomas, lo

más importante es tener claro que en horas se puede ver severamente comprometida la vida del paciente. Algunos linfomas de tipo Burkitt pueden duplicar la masa tumoral en horas y matar al paciente como parte del síndrome de lisis tumoral (ruptura de los blastos, acidosis metabólica, aumento de fósforo, ácido úrico y potasio y disminución de calcio, magnesio, sodio, alteración de la funcionalidad renal por el depósito de cristales. El daño puede ser tan severo que llegue a necesitarse diálisis). A la hora de trasladar al paciente, no se debe aplicar solu-ciones de mantenimiento que tengan potasio.

Lo más importante es realizar hemograma, pruebas de coagulación y control metabólico.7- ¿Cuál debe ser el abordaje de un paciente

con masa abdominal?La historia clínica y el examen físico son las

guías. No se deben hacer radiografías si no hay datos de abdomen obstructivo. El ultrasonido es un estudio complementario sumamente valioso. Como parte del abordaje posterior se realizará TAC o RMN para definir el manejo quirúrgico inicial y decidir si se hace biopsia o la masa es resecable. Como parte de diferentes protocolos de tratamiento en el caso de linfomas y algunos tumores de Wilms se puede optar por la quimio-terapia pre-quirúrgica a fin de facilitar la cirugía diferida.8- ¿Cuáles son los tratamientos que se

pueden dar a un niño con enfermedad maligna?Se puede realizar diferentes tipos de CIRUGÍA:

como biopsia por tru-cut (guiada por ultrasonido se extraen segmentos pequeños de tejido), biopsia, resección de la masa o la cirugía diferida (la que se realiza después de haber utilizado quimioterapia o radioterapia a fin de hacer la masa resecable). Además se pueden utilizar técnicas endoscópicas de uso cada vez más frecuente en nuestro país.

RADIOTERAPIA: Se está realizando entre otros radioterapia con acelerador lineal bi y tri-dimensional, cobaltoterapia. No se está haciendo braquiterapia todavía.

QUIMIOTERAPIA: Los fármacos se admi-nistran por vía oral, intratecal o intravenosa.

No se está realizando aplicación intracavitaria, intratumoral o inyección directa a vasos.

TRATAMIENTOS CON GAMA: Este tipo de tratamiento en otros países se hace en pacientes con neuroblastoma y se utiliza Iodo 131 que es útil en el tratamiento de lesiones óseas persistentes.

TRANSPLANTE MEDULA ÓSEA: En el país los primeros transplantes se comenzaron a hacer hace muchos años. Existe más expe-riencia en niños con enfermedades malignas linfoproliferativas. En el caso de los tumores sólidos, es una técnica de tratamiento nueva y todavía no consolidada.

INMUNOTERAPIA: Se puede aplicar sola o en combinación con otros fármacos como parte de regímenes de condicionamiento de transplantes. Son tratamientos de alto riesgo, especialmente por la inmunosupresión que puede durar desde 6 meses hasta 1 año poste-rior a su utilización.

TERAPIA GÉNICA: Un aspecto futurista y que aún está en fase de experimentación. Además de tener un alto costo, todavía no se ha consolidado como tratamiento hasta que no se demuestre una mejoría en el promedio de pacientes que sobreviven.

CUIDADOS PALIATIVOS: Tratamiento complementario que debe ser iniciado antes de que el paciente sea declarado terminal.9- ¿Cómo realizar los diagnósticos

diferenciales?Se debe seguir un orden y descartar los

diagnÓstiCo

El papel del médico general es de suma

trascendencia porque es a quien

corresponde en una primera instancia la sospecha clínica de

estas patologías.


diagnÓstiCo

padecimientos que son más frecuentes. Dentro de los grupos etiológicos debemos considerar• Enfermedades infecciosas• Enfermedades inmunológicas,

inflamatorias• Enfermedades metabólicas, anomalías

estructurales, genéticas• Enfermedades neoplásicas• Causas farmacológicas10- Veamos algunos ejemplos de tumores en

niños:

CASO CLÍNICO 1:

Paciente de 13 años, conocido sano que presenta al ingreso una historia de 15 días de cansancio, fiebre intermitente, mal estado general, pérdida de peso no cuantificada y equimosis espontáneas. Al examen físico con hepato-esplenomegalia y equimosis.

R/: Se hizo un hemograma y en el mismo se observa leucocitosis y blastos.

Diagnóstico: Leucemia aguda.Comentario: Se deben recordar las diferen-

tes presentaciones de las leucemias o linfomas. El hemograma puede mostrar aplasia, o leuco-citosis. El paciente puede ingresar con aspecto séptico o con sangrado. No debemos olvidar las alteraciones graves que pueden identificarse en el control metabólico.

CASO CLÍNICO 2:

Femenina de 9 años con antecedente de infección viral previa, astenia, adinamia, pér-dida de peso no cuantificada, fiebre persistente de 15 días de evolución de predominio vesper-tino, sudoración nocturna, adenopatía cervical posterior de crecimiento lento progresivo. Al examen físico se describe como un conglome-rado de adenopatías de 5 cm de diámetro con una prominente de 2 cm. Se había tratado con antibióticos sin respuesta.

Se realizó una biopsia por aguja fina que la cataloga como sospechosa de malignidad (probable Linfoma de Hodgkin). Se realiza una biopsia escisional y se confirma un linfoma de Hodgkin localizado con síntomas B.

CASO CLÍNICO 3:

Femenina de 3 años de edad con cefalea persistente, problemas de visión. Al examen físico se observa exoftalmos unilateral, nistag-mus vertical y ataxia. Se realiza un TAC que da el diagnóstico de glioma de nervio óptico.

CASO CLÍNICO 4:Femenina de 9 años que presenta cefalea de

3 meses de evolución, cambios de personalidad, problemas de rendimiento académico, proble-mas de sueño, mareos, vómitos de 1 mes de evolución que al principio eran esporádicos y en las últimas 2 semanas más frecuentes. Asocia dificultad para agacharse y camina con dificul-tad. Se realizó TAC y se confirmó un tumor de fosa posterior (el más frecuente es el meduloblas-toma que afecta el vermix cerebeloso).

CASO CLÍNICO 5:

Masculino de 9 meses en el que la madre nota que desde el nacimiento el ojo derecho es más pequeño y refiere que hay algo que le molesta al niño. Cuando lo ponen al sol, algunas veces le ha visto algo blanco que desaparece. En una foto que le tomó se le ven los ojos diferentes. La madre reconsulta y el médico no encuentra alteraciones. En una valoración por oftalmólogo, le realizan el reflejo rojo y le detectan leucocoria. Se valora urgente y se confirma retinoblastoma.

CASO CLÍNICO 6:

Masculino de 10 años con un cuadro de 1 año de evolución. Al principio presentaba obstrucción nasal y ronquido. Posteriormente agregó cefalea intermitente. Presentaba epistaxis unilaterales esporádicas. Seis meses presentaba disfonía y dificultad para deglutir sólidos. Tuvo fiebre persistente, se manejó en varias ocasiones por otitis media persistente con antibióticos sin que el cuadro resolviera. Tres meses previos al ingreso inició con pérdida de peso notable y tortícolis. Un mes antes del ingreso tenía dificul-tades para caminar y no caminaba. Al examen físico se describe como crónicamente enferma, tenía trismus severo (dificultad para abrir la boca), disfonía, dolor severo al movilizar cuello, adenopatías bilaterales cervicales muy dolorosas. TAC evidenció un tumor en rinofaringe. Se con-firmó un carcinoma de nasofaringe.

Comentario: También puede corresponder a un rabdomiosarcoma parameningeo.

CASO CLÍNICO 7:

Masculino de 3 años y medio que presen-ta un episodio de hematuria macroscópica. Al examen físico está hipertenso y se obser-va hemihipertrofia izquierda. Se confirma por ultrasonido un tumor renal y se realiza biopsia que diagnostica tumor de Wilms.

CASO CLÍNICO 8:Masculino de 4 años de edad con astenia,

adinamia, fiebre, distensión abdominal, edema biparpebral, equimosis en los párpados infe-riores y dolores óseos. Al examen físico se describen exostosis en cráneo, masa abdominal, hipertensión. Por ultrasonido se describe un tumor suprarrenal. Se detectan catecolaminas elevadas en orina de 12 horas y la médula ósea muestra infiltración por células características de neuroblastoma.

CASO CLÍNICO 9:

Femenina de 7 años con una madre muy ansiosa que reconsultaba por dolor abdominal intermitente de 1 mes de evolución. Fue explo-rada por 3 médicos antes de que consultara a emergencias donde se palpa masa abdominal que ocupa todo el hemiabdomen inferior, evi-dente a la observación. Al principio se pensó que fuera una impactación fecal y se le iba a realizar un enema evacuante. El ultrasonido de abdomen y pelvis mostró que la masa correspondía a un tumor de ovario. Se realizaron marcadores tumo-rales (alfa fetoproteína y gonadotrofina coriónica encontrándose la primera muy elevada). Se resecó el tumor por laparotomía y se confirmó el diagnóstico de tumor del seno endodérmico.

CASO CLÍNICO 10:

Femenina de 10 años que consultó por dolor abdominal ocasional. Dos semanas previas agre-gó claudicación por dolor en la cadera izquierda. En el examen físico se palpó una masa en la fosa iliaca izquierda y en una radiografía simple se observó una lesión lítica de la cresta iliaca izquierda. Se realizó TAC que mostró un tumor que tenía un componente de tejido blando y óseo. La biopsia confirmó un tumor neuroecto-dérmico primitivo.

Recomendaciones Bibliográficas:

1- Pizzo P, Poplack DG. Principles and practice of Pediatric Oncology. 4th edition. Houston. Edit Lippincott Williams and Wilkins. 2002. pp. 615-1149.

2- Pinkerton R, Plowman PN, Pieters R. Paediatric Oncology. Third edition. Rotterdam. Edit Arnold. 2004. pp. 254-484.

3- Foucher ES, Stiller C et al. “International Classification of childhood cancer”. Third edition. Cancer. 2005; 103(7): 1457-1467.


diagnÓstiCo

Metodología de trabajo:

Se utilizó como insumo para este trabajo los 112 expedientes de todos los pacientes que asistieron a la

Clínica del pie diabético, del Área de Salud de Coronado, en el primer trimestre del 2006.

En dicha clínica se aplica el instrumento “patón-patona”, de las Guías de práctica clí-nica para el tratamiento de diabetes mellitus año 2002.

Los datos anotados en este instrumento se usaron como fuente de información pri-maria. Se elaboró una hoja de cotejo para la recolección de datos.

Luego se utilizó una base de datos para obtener los resultados por medio de cuadros y gráficos. Por último se ana-lizaron los resultados y se emitieron las recomendaciones.

Objetivo:

Demostrar que al funcionar adecua-damente una clínica del pie diabético, es posible lograr una vigilancia y prevención secundaria adecuadas de una de las princi-pales complicaciones del paciente diabético, como es la ulceración y/o amputación de las extremidades inferiores.

Resultados:

En el primer trimestre del 2006 se valoraron 112 pacientes en la clínica del pie diabético, lo que corresponde a un 5,2% de los pacientes atendidos por primera vez en ese mismo trimestre.

Del total de expedientes revisados, 2,7% corresponden al rango de edad de 21 a 40 años, 53,6% al rango de 41 a 64 años y 43,8% al rango de mayores de 65 años.

En la distribución por sexo se atendió

a 42 hombres, para un 37,5% del total de la población de estudio y 70 mujeres para un 62,5%.

Niveles de glicemia en pacientes atendidos en Clínica del pie diabético

Área de Salud de CoronadoPrimer trimestre 2006

Glicemia por micrométodo

en mg/dlCantidad Porcentaje

Menos de 60 1 0,9

61 a 100 11 9,8

101 a 140 53 47,3

141 200 28 25,0

Más de 200 19 17

Fuente: Elaboración propia

De las glicemias por micrométodos prac-ticadas a los pacientes evaluados se encon-tró: menos de 60 miligramos por decilitro,

Dra. María del Rocío Carmona Mora,Universidad de Costa RicaMédica cirujana especialista en Administración en Servicios de SaludMagíster en Economía con énfasis en Economía de la Salud y las Políticas Sociales

Dra. Marianela Hernández Garita,Universidad de Costa Rica Médica cirujana especialista en Administración en Servicios de SaludProfesora de Salud Comunitaria para Internado, Universidad de Iberoamérica (UNIBE)

Licda. Ana Patricia Espinoza Méndez,Universidad de las Ciencias y el Arte EnfermeraÁrea de Salud de Coronado, CCSS

Clínica del pie diabético como estrategia de prevención secundaria para ulceración y/o amputación en los pacientes diabéticos del Área de Salud de Coronado en el primer trimestre del 2006

Medicina Vida y Salud / Marzo 2007 1�

un 0,9%; de 61 a 100 mg/dl, 9,8%; de 101 a 140 mg/dl, 47,3%; de 141 a 200 mg/dl, 25%; y mayor de 200 mg/dl, el 17%.

Índice masa corporal de pacientes atendidos en Clínica del pie diabético


Índice de masa corporal

peso/talla2Cantidad Porcentaje

Menos de 19 1 0,9

20 a 25 17 15,2

26 a 30 37 33,0

31 a 40 50 44,6

41 y más 7 6,3


Los índices de masa corporal valorados se distribuyeron de la siguiente manera: menos de 19, el 0,9%; de 20 a 25, el 15,2%; de 26 a 30, el 33%; de 31 a 40, el 44,6%; y mayor de 41, el 6,3%.

Neuropatía diabética en pacientes atendidos en Clínica del pie diabético



Dentro del parámetro de neuropatía peri-férica se encontró: sin alteraciones un 82%, con alteraciones sensitivas un 15,2% y con alteraciones sensitivo-motoras un 2,7%.

En la evaluación de pulsos periféricos el 57% fueron normales, se encontraron disminuidos en un 43% y no se encontró pacientes con pulsos ausentes.

Del total de expedientes evaluados se encontró que 4% de pacientes eran amputa-dos y un 1% presentó úlceras.

En la evaluación de deformidad de los arcos plantares se encontró un 72% sin alteraciones, 26% con pie plano y 2% con hiperqueratosis.

Con respecto a la deformidad de tendo-nes el 46% no mostró alteraciones, otro 46% presentó rigidez de dedos y un 8% deformi-dad de dedos.

En la revisión de la deformidad ósea se observó un 94% normal, 5% con Hallux val-gus y 1% con pie equino.

Análisis de resultados:

1. Los pacientes diabéticos mayores de 41 años son los que acuden más a la clínica del pie diabético, ya que por la evolución natural de la enfermedad se requiere al menos 10 años de padecimiento para presentar complicaciones de este tipo.

2. En este análisis se observa que la pobla-ción femenina es la que más asiste a la clí-nica del pie diabético, esto podría deberse al patrón cultural.

3. Es importante que la mayoría de los pacientes evaluados presentó una gli-cemia por micrométodo dentro de los límites aceptables, pero un 17% de ellos debió ser referido a la consulta médi-ca para readecuar su tratamiento por descompensación simple de la diabetes mellitus.

4. El 84% de los expedientes estudiados tenía registrado un índice de masa cor-poral superior al rango normal, lo que indica que la mayoría de estos pacientes presentan sobrepeso. Es importante ano-tar que el Área de Salud de Coronado no cuenta con Servicio de Nutrición y a pesar del esfuerzo en brindar educación al respecto a los pacientes, que se realiza en la preconsulta por parte del personal de Enfermería y en la consulta por parte del médico, no se ha logrado mejorar el estado nutricional de los pacientes.

5. Las complicaciones por neuropatía peri-férica se observaron en un 18% de los casos estudiados, además un 43% pre-sentó disminución de los pulsos, lo que sería importante tomar en cuenta como indicadores de riesgo de complicaciones de la diabetes mellitus y por lo tanto debe brindárseles un seguimiento clínico más frecuente.

6. La mayoría de los pacientes presentan un arco plantar normal; sin embargo, alrede-dor de la mitad de ellos tiene rigidez de tendones, lo que nos hace pensar que no utilizan un calzado adecuado para preve-nir este tipo de complicación.

7. Gran parte de los usuarios de la Clínica del pie diabético no presentaron defor-midad de los pies producida por esta enfermedad, se supone que gracias a la captación temprana y a las medidas preventivas no se llega a tal grado de complicación.

8. Con respecto a temperatura al tacto y a la percepción del dolor, parámetros no tomados en cuenta en el instrumento “patón-patona” se consideran funda-mentales para la evaluación del pie diabético, sobre todo con respecto a la prevención; por esta razón es importan-te valorar las notas de Enfermería

9.a. La Caja Costarricense de Seguro Social

debería fomentar la implementación y el fortalecimiento de las Clínicas del pie diabético en todas las Áreas de Salud.

b. Estas clínicas deben ser coordinadas y atendidas por profesionales calificados, por lo que se deben realizar talleres de capacitación y actualización y con hora-rios de atención accesible para poder cubrir la demanda de los pacientes y brindar una atención de mayor calidad. Dicha consulta debe ser de un máximo de tres pacientes por hora.

c. Implementar medidas de detección en el Servicio de Emergencias, para poder canalizar dichos pacientes con referen-cia a la Clínica del pie diabético y darles el seguimiento adecuado.


a. Criterios técnicos y recomendaciones basadas en evidencia para la cons-trucción de guías de práctica clínica. Tratamiento de diabetes mellitas tipo 2. Departamento de fármaco epide-miología CCSS. San José Costa Rica, 2005.

b. Guías institucionales para la atención integral de enfermedades crónicas no transmisibles. Manual para la atención integral de la diabetes tipo dos en el pri-mer nivel de atención. CCSS. San José Costa Rica, 2002

c. Salazar Quirós A, Moreira Accame M: plan general para el desarrollo de guías clínicas de tratamiento basadas en evi-dencia. Fármacos 2003, volumen 16 número 1 y 2. Páginas 31-90.

diagnÓstiCo


aCtualiZaCiÓn en atenCiÓn priMaria

Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo

Introducción

La disfunción diastólica del ventrículo izquierdo es una condición que se diag-nostica con relativa frecuencia en los

pacientes que sufren insuficiencia cardiaca o que presentan factores de riesgo para desa-rrollar ese estado. Puede variar desde una condición asintomática, descubierta en un ecocardiograma o en un cateterismo cardiaco realizado por otras razones, hasta un cuadro de edema agudo de pulmón que ponga en peligro la vida del paciente.

Definición del problema

La disfunción diastólica se refiere a la presencia de anormalidades en la distensibi-lidad diastólica, el llenado o la relajación del ventrículo izquierdo, independientemente de la fracción de eyección. Esta condición puede ser asintomática, o acompañarse de disnea, intolerancia al ejercicio, congestión venosa o edema pulmonar, en cuyo caso se está en pre-sencia de insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica.

Se ha calculado que por lo menos una tercera parte de los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen disfunción diastólica, con una fracción de eyección normal, o cercana a la normal (mayor de 40%). La prevalencia es mayor en los individuos mayores de 75 años.

Desde el punto de vista fisiopatológico,

el aumento en la masa del miocardio y las alteraciones en la matriz del colágeno alteran la relajación del ventrículo, y como conse-cuencia cambia la curva de presión y volumen ventricular, se dificulta el llenado ventricular a presiones auriculares bajas, se prolonga el tiempo de llenado y aumenta la presión tele-diastólica del ventrículo izquierdo. El resulta-do es que un pequeño aumento en el volumen sanguíneo o en el tono vascular puede produ-cir un aumento sustancial en la presión en el atrio izquierdo y en la circulación pulmonar. En la disfunción leve, el llenado tardío del ventrículo mediante la contracción auricular aumenta hasta que el volumen diastólico final del ventrículo se normaliza; en los casos seve-ros, el ventrículo es tan rígido que la contrac-ción atrial no es suficiente para normalizar el volumen final a pesar de presiones elevadas.

Implicaciones

En un estudio de población realizado en sujetos mayores de 65 años con disfunción diastólica asintomática, al cabo de 5 años entre 11 y 15% habían desarrollado síntomas de fallo cardiaco. Los principales factores que desencadenan la retención de líquidos y preci-pitan la aparición de los síntomas de descom-pensación se mencionan en el cuadro 1.

Una vez que aparecen los síntomas de insuficiencia cardiaca, la morbilidad, inclu-yendo las hospitalizaciones, es similar en los

casos con disfunción diastólica a la de aque-llos con fracción de eyección disminuida. En cambio, se ha estimado que la tasa de mortali-dad en los primeros es de 5 a 8% anual, o sea aproximadamente la mitad de la mortalidad de los casos con disfunción sistólica.

Se ha determinado que muchos pacien-tes con disfunción diastólica tienen también anormalidades en la función sistólica, espe-cialmente durante el ejercicio.

Cuadro 1. Factores que precipitan la insuficiencia cardiaca en los

pacientes con disfunción diastólica del ventrículo izquierdo

Ingesta abundante de sal

Hipertensión arterial no controlada

Isquemia del miocardio

Cumplimiento inadecuado del tratamiento

Fibrilación atrial

Factores extracardiacos: anemia, insuficiencia renal, tirotoxicosis, fiebre, infección

Uso de fármacos como AINES o tiazolidinedionas

Evaluación

En los casos de insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica, los síntomas y signos son similares a los de la insuficiencia cardiaca clásica por disfunción sistólica: fatiga, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edemas,

Dr. Agustín Arguedas QuesadaMédico cirujano internistaDirector médico en Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com Coordinador de los cursos en Hipertensión Arterial del Programa de Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica.El Dr. Arguedas posee una Maestría en Farmacología y Terapéutica de la Universidad de Columbia, Canadá. Actualmente labora como catedrádico en el Departamento de Farmacología Clínica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica.

Medicina Vida y Salud / Marzo 2007 19

ingurgitación yugular, taquicardia, ritmo de galope, congestión pulmo-nar, hepatomegalia, etc. La radiografía del tórax, el electrocardiograma, ni la medición de los niveles séricos del péptido natriurético permiten diferenciar si la insufi-ciencia cardiaca es por disfunción sistólica o diastólica.

Por lo tanto, el diagnóstico de disfunción diastólica ventricular solo puede establecerse mediante la presencia de datos de resistencia al llenado de uno o de ambos ventrículos. Aunque el cateterismo cardiaco es el método más preci-so, en la práctica clínica diaria el ecocardiogra-ma con estudio Doppler es la mejor prueba para establecer el diagnóstico, ya que no es invasivo y brinda información fundamental sobre el tamaño de las cámaras cardiacas, el movimiento y el grosor de las paredes, la función sistólica y las características del patrón de flujo diastólico transmitral y en el circuito venoso pulmonar. El ecocardiograma permite asimismo descartar otras condiciones que pueden ser clínicamente similares, como la insuficiencia mitral aguda o la pericarditis constrictiva.

Abordaje terapéutico

Al igual que en los casos de insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica, el primer tra-tamiento de la disfunción diastólica es prevenir su aparición, lo cual incluye cambios en el estilo de vida tales como pérdida de peso, suspensión

del fumado, cambios dietéticos, ejercicio físico

y reducción de la ingesta de alcohol, así como un estricto control

de la hipertensión arterial, la dislipidemia y la isquemia del miocardio.

Es muy importante implementar esas medidas cuando el paciente tenga factores de riesgo, pues de hecho, dado que la disfunción diastólica puede ser asintomática, muchos de ellos tendrán esta condición por varios años antes de que se haga clínicamente evidente. El diagnóstico y el tratamiento temprano pueden prevenir la aparición de cambios estructura-les irreversibles y la progresión a disfunción sistólica.

Es también importante distinguir la dis-función diastólica de la sistólica una vez que hayan aparecido los síntomas de la insuficiencia cardiaca, pues algunos aspectos del tratamiento de esta última puedan agravar la primera.

Lamentablemente no existe un tratamien-to específico para la disfunción diastólica, y las evidencias científicas derivadas de ensa-yos clínicos controlados y ranzomizados son escasas.

Los objetivos básicos del tratamiento son revertir los síntomas y eliminar o reducir los factores responsables del problema. Algunos aspectos varían en el manejo agudo y el crónico.

En el manejo agudo, el uso de oxígeno suplementario, diuréticos parenterales, mor-


Se ha calculado que por lo menos una tercera parte de los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen disfunción diastólica

Imagen: http://commons.

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�0 Medicina Vida y Salud / Marzo 2007

fina y nitroglicerina es eficaz para combatir el edema pulmonar.

En los casos agudos, la taquicardia no solo puede desencadenar isquemia, sino que compromete más el llenado ventricular; la fibrilación atrial de alta respuesta ventricular es especialmente problemática en ese contexto, pudiendo ocasionar edema pulmonar e hipo-tensión severa que requiera de una cardiover-sión urgente. Los bloqueadores beta-adrenérgi-cos y los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridinas puedan ayudar a reducir la frecuencia cardiaca en esas condiciones.

En el manejo crónico, se sabe que los fármacos inhibidores de la enzima converti-dora de angiotensina y los antagonistas del receptor de angiotensina reducen el depósito intersticial de colágeno y la fibrosis miocár-dica, afectando directamente la capacidad de relajación ventricular. Aunque no han mejo-rado la sobrevida, se ha observado mejoría en la tolerancia al ejercicio y en la calidad de vida con losartán, y reducción de las hospitaliza-ciones por exacerbaciones de la enfermedad con el uso de candesartán en los pacientes con insuficiencia cardiaca y función sistólica conservada.

A pesar de que no afectan directamente la relajación del miocardio, los beta-bloquea-dores son útiles porque la reducción de la frecuencia cardiaca maximiza el tiempo de lle-nado diastólico, además de sus efectos bene-ficiosos sobre la presión arterial, la isquemia del miocardio, la hipertrofia del ventrículo izquierdo y la hiperactividad adrenérgica de la insuficiencia cardiaca.

Los diuréticos se usan para reducir los síntomas a través del control del volumen intravascular. No obstante, la reducción agre-siva de la precarga puede comprometer aún más el llenado ventricular, y algunos pacientes pueden presentar hipotensión o retención nitrogenada de tipo prerrenal.

A pesar de que desde el punto de vista teórico tiene acciones importantes en esta condición, no se han evaluado todavía los efectos de los antagonistas de la aldosterona en la disfunción diastólica.

Además de sus acciones indirectas, los bloqueadores de los canales de calcio también pueden mejorar directamente la función dias-tólica y mejorar la capacidad de ejercicio físico. Se recomiendan principalmente como una alternativa cuando los bloqueadores beta estén contraindicados o no sean suficientes para el control de la frecuencia cardiaca y la angina.

Los vasodilatadores arteriolares directos deben usarse con sumo cuidado ya que pueden deteriorar más el gasto cardiaco. Además, no revierten la hipertrofia ventricular izquierda.

Es incierto el papel de la digoxina para tratar la disfunción diastólica, y debe reser-varse para aquellos casos en los que exista además fibrilación atrial.

Conclusión

Muchos pacientes que sufren de insufi-ciencia cardiaca tienen una función contrác-til del miocardio normal, a juzgar por una fracción de eyección conservada. En esas condiciones debe considerarse el diagnós-tico de disfunción diastólica si se detectan anormalidades de la relajación diastólica y del llenado ventricular, en ausencia de otras razones que expliquen la insuficiencia cardiaca.

La disfunción diastólica se diferencia de la sistólica desde el punto de vista fisiopa-tológico, y la distinción es importante por-que algunos abordajes terapéuticos pueden variar entre ambas condiciones.

Aunque las guías de manejo enfatizan en la importancia de tratar la disfunción diastó-lica desde sus etapas tempranas, incluso en los sujetos asintomáticos, existe la gran limi-tación de que, aparte del estudio CHARM-preserved, que evaluó el uso de candesartán, las evidencias obtenidas de ensayos clínicos controlados que demuestren beneficios con la terapia, o que comparen distintos tipos de terapia son escasas y se refieren a marcado-res intermedios a corto plazo, que impiden hacer recomendaciones específicas.


1. Aurigemma GP, Gottdiener JS, Shemanski L, et al. Predictive value of systolic and diastolic function for incident conges-tive heart failure in the elderly. The Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol 2001;37:1042-8.

2. Aurigemma GP, Gaasch WH. Diastolic heart failure. N Eng J Med 2004;351:1097-105.

3. Banerjee P, Banerjee T, Khand A, et al. Diastolic heart failure: neglected or misdiagnosed? J Am Coll Cardiol 2002;39:138-41.

“Las auto evaluaciones de este texto se encuentran en las publicaciones originales

en el sitio:

www.ampmd.com


Los vasodilatadores arteriolares directos deben usarse con sumo cuidado ya que pueden deteriorar más el gasto cardiaco. Además, no revierten la hipertrofia ventricular izquierda.

Medicina Marzo 2007

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