Medicina - Manual Curso Masajes Anatomia Palpatoria

8/6/2019 Medicina - Manual Curso Masajes Anatomia Palpatoria

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ANATOMÍA REGIONAL YPALPATORIA



INTRODUCCIÓN

ANATOMÍA La palabra anatomía significa cortar el cuerpo para examinar sus partes. Cada zonacontiene el mismo tipo de órganos-vasos sanguíneos, nervios, huesos, etc- por lo quepor encima de la anatomía regional, existe un aspecto sistemático, donde el cuerpo seconsidera formado por varios sistemas coordenados: vascular, nervioso, esquelético,etc., que constituyen la anatomía macroscópica que contrasta con la anatomíamicroscópica o histología, que es el estudio de la estructura detallada de las células ytejidos.El método más antiguo para adquirir un conocimiento anatómico es la disección. Laanatomía de superficie se centra en la relación de marcas superficiales con estructurasprofundas. La inspección revela el aumento de los músculos cuando se contraen, elpulso de las arterias, etc. La palpación, manipulación y percusión revelanrespectivamente, la consistencia de las estructuras profundas, los movimientos de las

articulaciones y los límites de las cavidades.

FISIOLOGÍAEstudia el comportamiento de los sistemas corporales durante la vida. Si las funcionesno se tienen en cuenta, el estudio de la forma es estéril. La fisiología es una disciplinaexperimental.El cuerpo humano mantiene su funcionamiento en un entorno externo cambiante y sólosi el entorno interno se mantiene constante, es posible la vida. Esta regulación del estadointerno tiene una importancia significativa dentro de la fisiología y se conoce comohomeostasis. Sólo puede lograrse porque los procesos físicos y químicos de la vida son

reversibles en su mayor parte.



CÉLULAS Y TEJIDOS

La materia viva está compuesta por unidades llamadas células, permitiendo ladiversificación de las estructuras de forma que algunas células resulten especialmentecapacitadas para desempeñar una determinada función; otras serán aptas para

desempeñar una función diferente. Es decir, entra en juego un proceso de diferenciacióncelular en virtud del cual las células quedan funcionalmente especializadas y se producela división del trabajo fisiológico entre todas ellas.

Para que la función específica de una célula especializada se desarrolle al máximo desus posibilidades, es necesario que ésta quede libre del desempeño de otras funciones.Por ejemplo, una neurona o célula nerviosa, para que pueda captar y transmitirinformación del medio ambiente, no se ocupa de buscar alimento, ni de defenderse, etc,pero necesita vivir en un medio que garantice su supervivencia. El proceso evolutivo delos animales ha favorecido el desarrollo de los sistemas que tienden a crear y a mantenerconstante un medio interno en el que las células encuentren las mejores condiciones de

vida, sin depender de las fluctuaciones del medio exterior.

Considerando ahora el animal superior como un todo, nos damos cuenta de que debedisponer de una cubierta aislante, encaminada a impedir que los cambios del medioexterno alteren las características físico-químicas del interno. Pero, por otra parte, losprocesos vitales reclaman una aportación continua de ciertas sustancias y conducen a laformación de otras que necesitan ser eliminadas. Esto obliga al animal a mantenerrelación con el exterior, relación que también le es necesaria para conseguir unconocimiento preciso de las condiciones ambientales y poder aprovecharse de ellas enalgunos casos y protegerse en otros. Existe, pues, un compromiso entre la necesidad deaislarse y la de relacionarse con el interior. El problema queda resuelto mediante laincorporación de los materiales procedentes del medio externo a través de orificiosadecuadamente protegidos en cavidades abiertas en el interior del organismo, donde serealizan los verdaderos contactos entre los medios externo e interno. Igual ocurre con laeliminación de los procesos de desecho.

-diferenciación celular-



Para una célula del organismo, su hábitat es la delgada capa de líquido que la rodea(líquido tisular). El metabolismo celular lo haría pronto inapropiado para la vida si no serenovara. Esta es la función que desempeña el sistema circulatorio, en el que un líquidocirculante, la sangre, se pone en contacto, por una parte, con las cavidades en las que seoperan los intercambios con el medio exterior y, por otra, con el medio tisular. La

sangre es impulsada por una bomba, el corazón, y circula por un sistema de tubosimpermeables, arterias y venas, que se ramifican , se hacen permeables y se distribuyenpor entre todas las células del organismo, los capilares.

La aportación de sustancias desde el exterior se realiza mediante los sistemasrespiratorio y digestivo. A través del respiratorio llega el aire a los alvéolos pulmonaresy pasa el oxígeno a la sangre para ser distribuido entre todos los tejidos. Los materialessólidos y líquidos ingresan por el digestivo, donde, después de sufrir diversastransformaciones, son absorbidos a nivel del intestino y transportados por la sangrehasta las células que han de consumirlos; un órgano intercalado en este circuito, elhígado, sirve de reservorio y de amortiguador e impide que varíe la composición de la

sangre en los periodos interdigestivos.

La eliminación de los productos de desecho se efectúa por los dos sistemas citados y porel renal. Los productos gaseosos (CO2) se eliminan por los pulmones. Las sustanciasque se disuelven en agua son eliminadas por el riñón.Diversos receptores nos informan de las características del mundo exterior, y un sistemaintegrado por músculos y huesos dota al individuo de la capacidad de moverse.

El sistema reproductor nos garantiza la reproducción y por lo tanto la perpetuidad de laespecie.

-organización funcional de un animal superior-



LA ENVOLTURA DEL CUERPO: LA PIELLa piel cubre todo el cuerpo. Es elástica y móvil. Sobre su superficie se dejan aldescubierto folículos pilosos y glándulas sudoríparas y sebáceas, así como un pigmentopardo, la melanina. Contiene las terminaciones periféricas de los nervios sensoriales,actúa como agente excretor gracias a las glándulas y ayuda en la regulación de la

temperatura por medio de la pérdida de agua. También es una estructura protectora quese modifica para formar las uñas y el pelo.Microscópicamente posee tres capas principales:

-la epidermis, capa superficial, es más espesa en las palmas de las manos y enlas plantas de los pies. Se encuentra especialmente arrugada en la zona de lasarticulaciones. Posee una capa externa o capa córnea, de células aplanadas o muertas

-la dermis o piel verdadera. Está muy vascularizada y contiene el folículo pilosoy las terminaciones de los nervios sensoriales del tacto, el dolor y la temperatura (calory frío). Aunque los folículos pilosos, las glándulas sebáceas y sudoríparas se encuentranen la dermis, se desarrollan y crecen hacia la epidermis.

-tejido celular subcutáneo, situado entre la dermis y los músculos. Forma unacapa continua sobre toda la superficie del cuerpo, por todas las zonas carnosas, salvo enlos párpados y los genitales masculinos. La grasa es más abundante en el abdomen,

pecho y nalgas, y tiene más espesor en las mujeres. Contiene los vasos sanguíneos ynervios que recorren el camino desde y hacia la piel. En las zonas donde la capa esabundante, como en el muslo, la piel se mueve libremente sobre las estructuras másprofundas, mientras que en las que se encuentra virtualmente ausente, la piel seencuentra sujeta más firmemente, como en la nariz, la oreja, etc.

Debajo de estas tres capas, se encuentra la fascia profunda, una lámina membranosaque cubre y separa los grupos musculares. Desde su superficie profunda, otras láminas oseptos se extienden hacia dentro entre los grupos musculares, formando vainas para losnervios, vasos y compartimientos de las vísceras. Esta fascia varía considerablemente enzonas diferentes, se encuentra ausente sobre la cara, pero es extremadamente espesasobre la parte inferior de la espalda. Esta disposición es importante para comprender elretorno de la sangre y la linfa desde las extremidades. El corazón bombea sangre arterial



hacia estos compartimientos de forma que el retorno de los fluidos en dirección al tóraxse debe a la acción de bombeo que realizan las contraciones musculares dentro de laenvoltura fascial. Si eliminaramos la contracción muscular por una parálisis o unainmovilización, se acumularían líquidos en los tejidos de las extremidades, hinchándoseen lo que se conoce como edema.

SISTEMA ÓSEO. EL ESQUELETOLos huesos están formados por minerales (fosfato cálcico y carbonato, magnesio y flúoren estado cristalino) que les dota de dureza y de sustancias orgánicas (tejido osteoideformado por fibras colágenas, mucopolisacáridos y proteínas) que les proporcionancierta elasticidad.

El esqueleto es el conjunto de piezas duras y resistentes que forman el armazón ysoporte interno del cuerpo. Estas piezas o huesos tienen la misión de proteger algunaspartes muy delicadas, por ejemplo, el cráneo protege al cerebro, la columna vertebral ala médula, etc. Sirven de unión de los tendones y de los músculos y forman las palancas

sobre las que nos movemos. También son productores de células sanguíneas y junto alas articulaciones, los músculos y ligamentos forman el aparato locomotor que permiterealizar movimientos.

Estructuralmente, el esqueleto está constituido por cartílago, hueso, médula ósea yperiostio.

Está compuesto por 206 huesos que forman un armazón móvil que sirven de palancapara la tracción de los músculos.

Hay tres formas principales de huesos: huesos largos (fémur, cúbito, etc) cuya longitudes la forma que predomina, huesos cortos aquéllos en que los que las tres dimensionesson prácticamente iguales(astrágalo, etc) y huesos planos en los que dos de susdimensiones pueden considerarse como iguales(escápula).



Un hueso largo consta de tres partes:

-epífisis, o partes distales, redondeadas, recubiertas de cartílago que no ha sidosustituido por hueso y que participan en las articulaciones facilitando el movimiento.

-diáfisis o tubo compacto pero hueco que ocupa la parte central del hueso.

-metáfisis, unión de la diáfisis y la epífisis o cuello del hueso.

El periostio es una membrana fibrosa, vascular y resistente que rodea al hueso, exceptoen las zonas donde está cubierto por cartílago articular. Forma parte del suministrosanguíneo del hueso y proporciona uniones a los músculos y a los ligamentos. La unióndel periostio y el hueso es más débil durante el crecimiento, pudiendo separarsefácilmente del hueso cuando existe alguna lesión o infección. La unión es mucho másfirme en el individuo adulto.

En el embrión, la mayoría del esqueleto está formado por cartílago desde la sexta

semana, produciéndose la osificación paulatinamente, hasta que, en el nacimiento, loshuesos largos están osificados de forma total, excepto en sus extremos cartilaginosos. Elcartílago articular o superficie articular, que cubre los extremos libres de la epífisis,persiste a lo largo de toda la vida. La diáfisis del hueso crece en grosor por laformación de hueso nuevo dentro del periostio. Cuando se añade hueso externamente, sereabsorbe en el interior, por lo que la diáfisis se mantiene igual. Este proceso dereposición externa y reabsorción interna se denomina remodelación. La remodelacióntambién se produce en la metáfisis.



Se llama articulación al punto de contacto de dos o más huesos. La clasificación de las

articulaciones se realiza en función de la movilidad, siendo las principales:-fibrosas (sinartrosis), pueden ser como suturas en zig-zag entre los huesos delcráneo, cuyas irregularidades se articulan mediante una delgada banda fibrosa.

-cartilaginosas (anfiartrosis), los cartílagos que cubren los extremos del huesose unen gracias a una placa de cartílago, como la unión de las dos mitades de la pelvispor delante de la sínfisis púbica o el disco intervertebral entre las vértebras. Elmovimiento es limitado pero la totalidad de los movimientos entre vértebras adyacentespuede ser considerable.

-articulaciones sinoviales (diartrosis), permiten movimientos libres. Losextremos del hueso se cubren con cartílago articular y la cavidad articular se encierradentro de la bolsa formada por la cápsula articular fibrosa, que es una especie demanguito fibroso que mantiene unida la cavidad articular, extendiéndose desde un hueso



a otro y continuándose con el periostio. Está reforzada allí donde los movimientostienen que ser impedidos, constituyendo los ligamentos capsulares, presentandotambién zonas laxas y con pliegues en el sentido de los movimientos permitidos.Son muchos los tipos de clasificaciones que podemos encontrar.Según el Cunningham’s Textbook of Anatomy, las articulaciones se clasifican en tres

clases: articulaciones fibrosas, cartilaginosas y sinoviales.Articulaciones fibrosas (sinartrosis)- Suturas: Articulaciones fibrosas, que sólo se hallan en el cráneo, con movilidad

mínima o nula.

- Sindesmosis: Dos huesos conectados por tejido fibroso que permite unmovimiento mínimo. Mucho más densas que las suturas. Ej. La conexiónmembranosa (interósea) entre la tibia y el peroné.

- Gonfosis: Esta articulación fibrosa es similar a una espiga encajada en unacavidad, por lo que los movimientos son mínimos. Ej. Los dientes en susalvéolos.

Articulaciones cartilaginosas (anfiartrosis)- Sincondrosis: Conexión cartilaginosa entre dos huesos que termina osificándose

durante la madurez. Virtualmente inmóvil. Ej. Las láminas epifisarias.



- Sínfisis: Articulación de dos huesos conectados por cartílago hialino yfibrocartílago. Ligeramente móvil. Ej. Sínfisis púbica.

Articulaciones sinoviales (diartrosis)- Artrodia: Articulación anfiartrodial con superficies opuestas relativamente

planas. Ej. Articulación tibio-peronea superior.

- En silla de montar: Dos huesos cada uno con superficies articulares cóncavo-

convexas recíprocas que encajan como un puzzle. Biaxial, flexión y extensión,abducción y aducción. Ej. Articulación carpo-metacarpiana del pulgar.

- Gínglimo (troclear): Dos huesos que se articulan y permiten el movimiento sóloen un plano. Uniaxial, flexión y extensión. Ej. Articulación húmero-cubital.



- Trocoidea (rotatoria): Una superficie articular cilíndrica que gira dentro de unanillo formado por hueso y/o ligamento. Permite movimientos de supinación,pronación y rotación. Ej. Articulación atlanto-axial.

- Esfenoidea: Articulación en la que uno de los huesos es convexo (en forma debola) y gira en torno a una superfice cóncava (cavidad) de otro hueso. Triaxial,todos los movimientos articulares. Ej. Articulación gleno-humeral.

- Condiloidea: Tipo de articulación esferoidea, pero los ligamentos impiden larotación sobre un eje vertical. Ej. Articulación metacarpo-falángica de los dedos2 a 5.

- Elipsoidea: Articulación esfenoidea modificada en donde una superficie articulares elipsoide en vez de esférica. Biaxial, flexión y extensión, abducción yaducción. Ej. Articulación radio-carpiana.



Los ligamentos de tejido fibroso mantienen juntos los extremos del hueso.Normalmente, el espacio articular es potencial, es una realidad cuando la cápsula estádistendida por un líquido o ha dejado entrar aire. La cápsula está tapizada por unamembrana sinovial lisa, que se refleja en los huesos y desaparece en la periferia de las

superficies cartilaginosas. Segrega líquido sinovial lubrificante. Este fluido amarillentosegregado a partir de la sangre también alimenta el cartílago articular y los linfocitosque contiene limpian los detritos de las superficies móviles. Allí donde los huesos no seunen de forma adecuada, existen gruesas almohadillas entre la cápsula y la membranasinovial que llenan los espacios muertos y funcionan como cojines en los movimientos.Cualquier estructura que atraviese la articulación como un ligamento o un tendón, estátapizada por una cubierta de membrana sinovial.

LigamentosLa función mecánica de los ligamentos consiste en mantener unidos los huesos,permitiendo al mismo tiempo cierto grado de libertad. Se trata de estructuras elásticas

que no tienen capacidad de contraerse como los músculos, pero son puestos en tensiónen determinadas posiciones y relajados en otras.Una tensión de separación que sobrepase el límite de elasticidad producirá su desgarro,denominado distensión o esguince. Este desgarro puede tener lugar por la acción deuna fuerza brusca e intensa o por un estiramiento prolongado e ininterrumpido. Si seprocura al ligamento el tiempo y el reposo suficientes, se reparará por completo, pero silas nuevas fibras se distienden demasiado pronto, la reparación será débil y se produciráel alargamiento del ligamento. De la misma forma si la fuerza de separación semantiene durante mucho tiempo, el ligamento se alargará.

Los ligamentos son muy ricos en receptores nerviosos sensitivos, que perciben lavelocidad, el movimiento, la posición de la articulación, y eventuales tirones y dolores.Transmiten permanentemente información al cerebro, es lo que se llama sensibilidadpropioceptiva.

CartílagoSu composición es parecida a la del hueso, pero más hidratada y elástica. Su función esamortiguar los efectos de la compresión sobre el hueso. Esta concebido para soportartensiones, siendo a la vez relativamente elástico y formando una superficie muy lisa.Tiene que soportar presión, sobre todo en las articulaciones de las extremidadesinferiores y fricción al producirse el movimiento.La lesión cartilaginosa se llama artrosis.La degeneración del cartílago está influida por varios factores:-la cualidad hereditaria del cartílago-defectos del desarrollo durante el crecimiento

-traumatismos en forma de lesiones graves aisladas o de pequeños traumatismosrepetidos



-tensiones mecánicas continuas-defectos circulatorios localesEl cartílago se nutre a través del líquido sinovial. También se nutre a través del huesogracias a la difusión de líquidos tisulares. No posee irrigación sanguínea ni inervacióndirecta por lo que no puede repararse a sí mismo tras una lesión, siendo reemplazado

por tejido fibroso cicatricial. Cuando sufre un traumatismo, no sufre dolor inmediato,solo si se lesionan al mismo tiempo estructuras sensitivas adyacentes como los huesos oligamentos aparece dolor inmediatamente después del traumatismo. El cartílago puedepresentar tumefacción como resultado de una actividad forzada, desarrollándose edemalentamente. La tumefacción puede distender los ligamentos, el periostio puede producirdolor o la propia tumefacción puede impedir la amplitud completa de los movimientosde la articulación.La inactivación lleva hacia la degeneración del cartílago articular, mientras que laactividad ayuda a la difusión de nutrientes.El cartílago tienen la propiedad de la calcificación, es decir, las sales de calcio sedepositan en él. La calcificación es un proceso normal durante el crecimiento, pero

también es un proceso de senectud, con degeneración y desgaste.

EL MÚSCULO

Todos los movimientos, excepto el de algunas células blancas o el de losespermatozoides, son el resultado de la contracción de las células musculares.El tejido muscular está formado por fibras musculares dispuestas en haces. Las fibrasson unas células alargadas, muy especializadas, caracterizadas por su poder decontracción bajo una estimulación.Algunos actúan como consecuencia de un esfuerzo consciente, otros funcionaninconscientemente. Estas diferentes funciones se asocian con distintos tipos deestructura muscular:1. El músculo liso (no estriado, involuntario, visceral) que forma la túnica contráctil de

los vasos sanguíneos, de los órganos internos, estructuras que trabajan de formaautomática y están reguladas por el sistema nervioso vegetativo o autónomo.

2. El músculo estriado (esquelético, somático o voluntario) posee fibras que aparecen

al microscopio como estrías cruzadas. Se encuentran en los músculos que estánunidos al esqueleto y que se hallan bajo el control consciente del sistema nervioso



central. Cada célula recibe cerca de su zona intermedia la terminación de una célulanerviosa desde el cerebro o la médula espinal. En esta unión, la célula muscular y lafibra nerviosa dan lugar a una complicada estructura, la placa motora.

3. El músculo cardíaco, verdadera pared del corazón, ocupa una posición intermedia.Sus fibras son estriadas, pero no están bajo control voluntario.

El músculo estriado está formado por haces de fibras musculares cada vez máspequeños, sostenidos y separados por paredes fibrosas llamadas aponeurosis. Unaaponeurosis espesa envuelve un músculo o un grupo de músculos y permite que sedeslicen los unos sobre los otros.



La célula o fibra muscular estriada se ha especializado para la conversión de laenergía química en fuerza contráctil, elongándose a lo largo de su eje de contracción.Está formada por filamentos proteicos contráctiles, llamados miofilamentos. Losmiofilamentos son de dos tipos: finos y gruesos. Los filamentos gruesos consisten enuna proteína, la miosina, y los finos en otra proteína, la actina. En reposo los filamentos

de actina y miosina están separados. Cuando se produce una contracción muscular, seunen, tirando unos de otros, produciéndose un aumento del diámetro y una disminuciónde la longitud, lo que permite al músculo tirar de los huesos a los que está unido.

-fibra en reposo- -fibra contraída-Cualquier incremento del volumen como consecuencia del ejercicio o el entrenamientose debe a un incremento del tamaño, o hipertrofia, de las células musculares. Losmúsculos se atrofian o se consumen por el desuso, la interrupción de la irrigación delnervio motor produce una consunción intensa y rápida.

Un estímulo de la piel se transmite por una fibra nerviosa sensitiva al sistema nerviosocentral, desde allí, una célula nerviosa motora envía una orden al músculo a través desus fibras, estimulándolo para generar una contracción. Si la fibra nerviosa sensitiva

llega a la médula espinal y de allí sale la célula nerviosa motora, sin pasar por el sistemanervioso central, se denomina arco reflejo.

Cada músculo esquelético posee fibras nerviosas motoras que llegan desde el sistemanervioso central, pero también hay fibras sensitivas que envían información, porejemplo del grado de contracción del músculo.Cada célula muscular posee una placa terminal asociada con la terminación de una fibranerviosa y cada célula nerviosa motora, envía un axón prolongado, dentro del nervioque se ramifica dentro del músculo para irrigar un cierto número de células. El grupo decélulas musculares irrigadas por una única neurona, se llama unidad motora, y elnúmero de células musculares que contiene se relaciona con la delicadeza del

movimiento realizado por ese músculo, de modo, que cuando existen pocas células porunidad significa que ese músculo está implicado en movimientos finos (por ejemplo, losmúsculos de los ojos o de los dedos, una sola unidad motora comprende sólo unadocena de células, mientras que en los músculos de las extremidades pueden existirvarios cientos)



Un músculo mueve la articulación o las articulaciones entre su origen y su inserción,siendo el origen el lugar de fijación y la inserción el dispositivo del movimiento. Unacontracción normal en la que el origen y la inserción tienen bastante libertad y el

músculo se acorta es isotónica, la tensión permanece constante en todo el músculo. Silas uniones están separadas por una resistencia, el músculo no puede acortarse yaumenta su tensión, será una contracción isométrica de longitud constante.Un músculo no puede estar nunca totalmente relajado, excepto bajo anestesia, siemprepresenta una débil contracción o tono. El tono es esencial para la postura y, en especial,para la postura erecta. De ahí la necesidad de un suministro nervioso sensorial desde losmúsculos, informando del estado de tensión en todo momento al sistema nerviosocentral.Los músculos suelen unirse al hueso o al cartílago, aunque algunos también se unen alos ligamentos o a la piel. Esta unión se realiza directamente gracias a las fibrasmusculares o indirectamente mediante la intervención de tendones o conductores, una

estructura con la forma de una cuerda de tejido fibroso blanco. Muchos músculos tienenun tendón en uno o ambos lados. Cuando un músculo se contrae, una unión permanecefija (el origen) y la otra (la inserción) se mueve hacia ella. El origen y la inserciónpueden ser intercambiables. Un músculo puede tener dos o incluso tres orígenes (elbíceps, el tríceps) pero la inserción casi siempre es única. Las uniones tendinosas en loshuesos producen una elevación rugosa, mientras que la inserción muscular directa dejaliso el hueso. De forma ocasional los músculos se unen entre ellos, juntándosenormalmente una pareja de extremos opuestos de la línea media. Algunos músculosactúan sobre tejidos blandos, como los del ojo.

La distensión continua provoca al comienzo, el reflejo de estiramiento, pero si seprolonga la distensión aparece la pérdida de sustancia muscular debido a que, paramantener la normalidad, el músculo debe contraerse de forma intermitente. Lacontracción continua puede conducir eventualmente a la contractura y al acortamiento.Estas fibras contraidas pueden palparse fácilmente, son duras y sensibles, y se aprecianen forma de cordones a través de los músculos relajados circundantes. Si la contracciónpersiste durante un tiempo prolongado, las fibras se transforman en tejido fibroso. Laactividad muscular continua, como en el ejercicio fatigoso, conduce a una tumefaccióntemporal del músculo, pero esta tumefacción pasa inadvertida, excepto en los casos enque la fascia anterior, o cuando el edema del músculo, afecta a nervios que ya se hallansometidos a presión por la acción de otros factores mecánicos.



La anatomía del movimiento pone en juego tres sistemas:- huesos, elementos del esqueleto- unidos por medio de articulaciones- y movilizados por los músculos

Los movimientos se describen a partir de una posición de referencia denominadaposición anatómica: cuerpo derecho, pies juntos y paralelos, brazos a lo largo del cuerpoy las palmas de la mano mirando hacia delante.

Planos de movimiento

Los segmentos óseos se desplazan alrededor de ejes articulares en las tres dimensionesdel espacio. El plano de desplazamiento siempre es perpendicular al eje articular. Losplanos de base corresponden a un hombre en posición de pie, con las palmas de la manohacia delante.

- el plano sagital corresponde a un sujeto visto de perfil. En este plano losmovimientos se hacen alrededor de un eje frontal o coronal. Son las flexiones (haciadelante de la posición anatómica) y las extensiones (hacia atrás de la posiciónanatómica).



- el plano frontal o coronal corresponde a una persona vista de cara. Los movimientos

se hacen alrededor de una eje sagital. Son las abducciones (separación de la líneamedia) y las aducciones (aproximación a la línea media). En relación al tronco y alcuello, un movimiento en el plano frontal se llama inclinación lateral hacia la

izquierda o hacia la derecha.

- el plano horizontal corresponde a un sujeto visto desde arriba o desde abajo. Losmovimientos se hacen alrededor de un eje vertical. Son las rotaciones externa (haciafuera ) e interna (hacia adentro). Para el antebrazo, sería supinación (mano haciaarriba) y pronación (mano hacia abajo) y para el cuello sería rotación a la derecha yrotación a la izquierda.



El esqueletocara anterior cara posterior



ANATOMÍA PALPATORIALa palpación de los tejidos puede dividirse en contacto suave y contacto profundo.En el contacto suave la cantidad de presión es muy ligera y se intenta evaluar loscambios de los tejidos. Simplementa apoyando pasivamente la mano sobre el paciente, sepueden hacer observaciones de la calidad del tejido que se está tocando. El movimiento

activo de esa mano, apoyada con suavidad, nos puede aportar información de múltipleszonas corporales, tanto normales como aparentemente anormales.El contacto profundo consiste en el uso de una presión adicional para palpar másprofundamente en las diferentes capas de tejido del sistema músculo-esquelético. Lacompresión es la palpación a través de múltiples capas de tejido.

Sentados de frente, dos compañeros, la mano derecha de cada uno de ellos es elinstrumento con el que se realizará el examen y el antebrazo izquierdo, constituye laparte que el compañero tendrá que examinar.Comenzando con la palma de la mano izquierda sobre la mesa, cada persona coloca sumano derecha (palma y dedos) sobre el antebrazo, justo debajo del codo.

1. La mano derecha toma contacto suavemente con la piel. Hay que imaginarse lapiel: ¿qué grosor tiene? ¿está caliente o fría? ¿es suave o áspera?. Acontinuación se da la vuelta al antebrazo izquierdo y la mano derecha delexaminador se coloca en la superficie palmar del antebrazo y efectúa lacomparación entre una cara y otra. ¿Cuál es más gruesa? ¿Cuál es más suave?¿Cuál está más caliente?. Hay que ser conscientes de la capadcidad paradistinguir las diferencias entre la piel de una zona y otra.

2. Con la mano derecha en firme contacto con la piel, se realiza un ligeromovimiento de ésta, longitudinal y transversalmente, para evaluar la fasciasubcutánea. Nos concentramos en este segundo plano. ¿Qué grosor tiene? ¿Semueve con facilidad?. Hay que notar que en cierto sentido se mueve másfácilmente que en otro. Es en esta capa donde más facilidad se encuentrananormalidades de los tejidos.



3. En esa capa intentamos notar arterias, venas.

4. Se aumenta la presión con suavidad y notamos la fascia profunda. Se puedenapreciar paquetes o comparimentos entre los músculos. Así podemos distinguir

un músculo de otro y penetrar más profundamente.

5. Palpando un músculo, notamos las fibras musculares y su dirección. Movemosla mano transversal y longitudinalmente para apreciar diferencias. Mientraspalpamos el músculo pedimos que abra y cierre la mano. Se notará contracciónde los músculos del antebrazo y la relajación. A continación se aprieta, lo másfuertemente posible la musculatura. Estamos palpando un músculo hipertónico.Esta es la anormalidad en la textura de los tejidos que más habitualmente seencuentra a nivel de los músculos en las zonas de disfunción.

6. Nos deslizamos hacia abajo, hasta perder la sensación de músculo. Hemos

contactado con la unión músculo-tendinosa, parte muy vulnerable a los tejidos.

7. Seguimos deslizando la mano hacia abajo, en dierección hacia la muñeca.Encontramos una estructura suave, redonda y firma llamada tedón.

8. Seguimos el tendón hasta palpar una estructura que sujeta el tendón en lamuñeca. Es el ligamento transverso del carpo. ¿Qué grosor tiene?¿Qué direcciónllevan las fibras? ¿Es firme?. Prácticamente todos los ligamentos del cuerpotienen unas características semejantes a la palpación.



9. Volvemos con la mano hacia el codo, colocando el dedo medio en el hoyuelo

existente en la cara dorsal y el pulgar en la cara ventral, para palpar la cabeza delradio. Nos quedamos en el hueso y nos lo imaginamos. ¿Es duro?.

Desplazamosel pulgar y el índice hacia la línea articular. Debajo encontramos unaestructura distinta, la cápsula articular.



ANATOMÍA REGIONAL: EL DORSOHUESOS

OMÓPLATO O ESCÁPULAEs un hueso plano y triangular, con dos caras (anterior y posterior), tres ángulos y tresbordes.En el ángulo externo se encuentra una superficie articular para el húmero, la cavidadglenoidea o glenoides. Más hacia dentro, una protuberancia ósea que tiene forma dededo, la apófisis coracoides.La cara anterior del omóplato, cóncava, se aplica sobre el tórax.La cara posterior, convexa, posee una lámina ósea, la espina del omóplato, que la divideen dos partes: fosa supraespinosa y fosa infraespinosa. El borde externo de la espinase ensancha para formar una protuberancia, el acromion.

Movimientos de la escápula:

- Elevación: como si la escápula quisiera subirse por encima del hombro- Descenso: al contrario, se pega al tórax- Aducción: se aproxima a la columna- Abducción: se aleja de la columna- Campaneo interno: el ángulo inferior se dirige hacia la columna- Campaneo externo: el ángulo inferior se dirige haca fuera

Palpación:*Vamos a palpar su relieve en decúbito prono o sentados. Se sitúa entre la 2ª y 7ªcostillas y se articula con la clavícula y el húmero.



*Cara anterior abordaje espinal o medial: Borde interno y ángulo inferior. Se colocaal paciente sentado o en decúbito lateral mirando hacia nosotros, con una mano elterapeuta lleva el brazo a retropulsión, empujando el brazo hacia atrás y con la otra

mano introduce los dedos por debajo de la escápula (en dirección a las inserciones delmúsculo serrato anterior).

*Cara anterior abordaje lateral o axilar: Sentado o en decúbito supino le realizamosuna tracción del brazo al mismo tiempo que decoaptamos la escápula con el brazo en

antepulsión, accediendo así con más facilidad al borde anterior externo a través de laaxila (en dirección a las fibras del músculo subescapular que se inserta en la caraanterior de la escápula).



*Espina de la escápula: Se puede localizar con el paciente sentado o bien en decúbitosupino, con los dedos índices vamos tocando todo su contorno. Con ambas manospalpamos los bordes superior e inferior de la espina.

*Acromion: Se puede tocar siguiendo la espina de la escápula hacia el exterior y alfinal nos encontramos un relieve óseo, que forma el techo del hombro.

*Extremo medial de la espina de la escápula:En decúbito lateral, con una manofijamos el brazo del paciente, la espina escapular presenta en su extremo unensanchamiento triangular, que es el trígono de la escápula, punto de contractura.



*Fosa supraespinosa de la escápula: En decúbito prono o sentado, se localiza porencima de la espina, sirve de inserción al músculo supraespinoso.

*Fosa infraespinosa de la escápula: La tocamos igual pero ahora por debajo de laespina, da inserción al músculo infraespinoso.

*Cuello de la escápula: Forma parte de la cavidad glenoidea, de la apófisis coracoidesy del ángulo externo de la escápula. La cara posterior del cuello tiene una corredera quecomunica la fosa supraespinosa con la infraespinosa. El paciente estará sentado con elbrazo pegado al cuerpo, para localizarlo se tocará la espina del acromion (puntaexterior de la espina de la escápula) y por debajo tocar una fosita. Para resaltar el cuello,mover el brazo flexionado en rotación interna.



*Apófisis coracoides: Este punto se sitúa por dentro de la cabeza humeral y por debajode la clavícula. El paciente estará sentado, nos colocaremos en la parte posterior yutilizaremos el dedo índice y medio. La espalda ha de estar recta. Llegamos al extremo

de la clavícula y justo debajo palpamos la apófisis coracoides.

*Borde superior y ángulo del omóplato: Con el paciente sentado, tocamos el bordesuperior que es corto, delgado. Colocando los dedos índice, medio y anular cerca delcuello por el borde superior, cada dedo corresponderá con frecuencia a un punto gatillo.

*Angulo inferior: El paciente está sentado con el brazo doblado hacia atrás, cuanto másatrás mejor, se palpa el ángulo redondeado y rugoso.



VÉRTEBRASLa vértebra consta de un cuerpo, anterior, y un arco posterior. El cuerpo es más o

menos cilíndrico. El arco posterior comprende dos pedículos implantados detrás delcuerpo. Unidos a los pedículos encontramos las apófisis articulares, cada una de lascuales tienen una superficie articular cartilaginosa para articularse con las vértebrassuperior e inferior. De estas apófisis articulares parten las apófisis transversas. Por laparte posterior salen dos láminas que se juntan simétricamente por detrás para formar laapófisis espinosa. Los agujeros entre el cuerpo y el arco forman todos seguidos el canal raquídeo oespinal, por donde pasa la médula espinal. Entre los pedículos de dos vértebrassuperpuestas se delimita un agujero, el agujero de conjunción, por donde pasa cadanervio que sale de la médula, uno a cada lado, simétricamente.



Delante, entre los cuerpos vertebrales, se encuentra el disco intervertebral. Visto desdearriba aparece formado por dos partes: el anillo, periférico, de láminas concéntricas de

cartílago fibroso, y una parte central, el núcleo, especie de bola de líquido gelatinoso.

Palpación:La vértebra dorsal tiene apófisis espinosas alargadas y muy oblicuas, limitando lahiperextensión. Para palpar las apófisis trasversas hay que tener en cuenta que las deD1 se encuentran a dos traveses de dedo de las espinosas lateralmente y a la mismaaltura que la espinosa en línea horizontal, las de D2 a D5, a la altura de la espinosa de lavértebra superior, las de D6-D9 a la altura de dos espinosas por encima, las de D10 yD11 a la altura de la espinosa superior, y las de D12 a la altura de su espinosa.

Las apófisis espinosas son más largas que las de las vértebras dorsales, por lo que lasapófisis transversas quedarán a la misma altura.



Para palpar las apófisis espinosas lo podemos hacer con el paciente en prono o sentadohaciendo una flexión hacia delante.

C6 y C7 se hunden en hiperextensión del cuello, aunque se hunde más C6. C7 conrespecto a D1, al girar la cabeza notamos como C7 rota y D1 no.

Las vértebras lumbares se pueden palpar en prono o con el paciente sentado haciendouna flexión del tronco hacia delante. Situamos las manos a la altura de la cresta ilíaca, ylos pulgares dirigidos hacia la columna señalarán el disco L4-L5. Debajo quedará L5.



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ANATOMÍA REGIONAL: EL DORSOMÚSCULOS

PRIMER ESTRATO:- Trapecio- Infraespinoso- Rodondo menor- Dorsal ancho

- Redondo mayor



TRAPECIOOrigen e inserción: en la línea curva occipital posterior hasta la D10-D12, dividiéndoseen tres haces:-Haz superior, dirección oblicua hacia abajo y adelante hasta la extremidad externa de laclavícula.

-Haces medios, transversalmente hacia el acromion y la espina de la escápula.-Haces inferiores, trayecto oblicuo hacia arriba y afuera, terminan en la parte interna dela espina de la escápula.

Acción: si actúa desde los dos lados a la vez, es extensor de la columna cérvico-dorsal.Si actúa de un solo lado el haz superior arrastra la cabeza y el cuello en extensión,inclinación lateral hacia el y produce campaneo externo en el lado de la contracción yrotación hacia el lado contrario, el haz inferior hace bajar el omóplato y producecampaneo externo.

Palpación:-Fibras superiores: paciente en decúbito prono o lateral. Se hace contracción delmúsculo pidiéndole inclinación lateral de la cabeza y elevación del hombro aplicandoresistencia y se observan perfectamente.



-Fibras medias: En prono o decúbito lateral, el paciente separa el brazo 90º y el codoflexionado, dejando caer el antebrazo por el borde de la camilla, le pedimos que haga

una abducción horizontal del hombro mientras hacemos resistencia sujetando el codohacia abajo. Llegan sus fibras hasta C7 aproximadamente.

-Fibras inferiores: En prono o en decúbito lateral y codo y hombro flexionados 90º,recto hacia delante, le vamos a pedir que haga una abducción horizontal,impidiéndosela, notamos la contracción del músculo.



REDONDO MENOROrigen e inserción: nace en la fosa infraespinosa y se dirige al troquíter, detrás delinfraespinoso, pasando por el borde externo del omóplato.

Acción : rotación externa del húmero

Palpación:El paciente en prono o en sedestación. El terapeuta mantiene el brazo del paciente con elhombro a 90º de abducción, flexión de codo de 90º y antebrazo en pronación. Sujetandosu antebrazo, colocamos los dedos en el borde externo de la escápula, entre el deltoidespor arriba y el redondo mayor por abajo. Se le pide que haga sucesivas rotacionesexternas del brazo contrarresistencia. Se nota como una bola.



DORSAL ANCHOOrigen e inserción: nace en las apófisis espinosas de D7 a L5, en los ligamentossupraespinosos correspondientes y en la cresta ilíaca mediante una lámina aponeuróticay en las cuatro últimas costillas. Se agrupan sus fibras y se retuercen en un tendón

aplanado que termina en la corredera bicipital. Acción: si el hombro es el punto móvil, realiza rotación interna, aducción y retropulsióndel hombro.Si actúa como punto fijo el húmero, es extensor de la columna dorso-lumbar.

Palpación:Es un músculo muy superficial. En decúbito prono o sentado, con el brazo enabducción, tiene que hacer aducción con una pequeña resistencia, se aprecia en la caraposterolateral del tórax. En decúbito lateral, brazo en abducción de 90º, se resiste laaducción, palpándose la cara anterolateral del músculo.



REDONDO MAYOROrigen e inserción: nace de la parte inferior del borde externo y se dirige arriba yafuera para terminar en la corredera bicipital como el dorsal ancho.

Acción: sobre el brazo igual que el dorsal ancho pero menos potente.

PalpaciónEl paciente sentado o en decúbito prono, con la cara posterior del antebrazo que sedesea explorar apoyada sobre el sacro. El terapeuta aplica resistencia sobre la caramedial del brazo a la vez que se opone a su extensión. Se palpa por fuera del rebordeescapular (sobre el tercio inferior del cuarto lateral de la fosa infraespinosa)

.



SEGUNDO ESTRATO: Sin trapecio

- Romboides- Angular del omóplato- Supraespinoso

- Esplenio



*MÚSCULO ESPLENIOTiene dos porciones:-ESPLENIO DE LA CABEZA:Origen e inserción: de las espinosas de C6 a D7 hasta las bases del occipital y apófisis

mastoides del temporal. Acción: punto fijo la columna dorsal, actuando desde los dos lados, extiende la cabezasobre el cuello.Si actúa desde un lado, inclinación lateral de la cabeza y rotación hacia el lado de lacontracción.-ESPLENIO DEL CUELLO: Origen e inserción: de las apófisis espinosas de D7 y D6 hasta las apófisis trasversas delas primeras vértebras cervicales.

Acción: extiende el cuello y lo gira hacia el lado de la contracción, gira la segunda ytercera vértebra cervical.

Palpación:Se palpa detrás del esternocleidomastoideo. El paciente eleva el hombro e inclina lacabeza mientras nosotros hacemos una doble resistencia en el hombro y en la parte

lateral de la cabeza.(donde está colocado el dedo índice)



ROMBOIDESOrigen e inserción: nace en el borde interno del omóplato y acaba en las apófisisespinosas de las vértebras C7 a D4.

Acción: con punto fijo en la columna, tira del omóplato en aducción y en campaneo

interno.Si el punto fijo es el omóplato, tira lateralmente de las vértebras dorsales.

Palpación:Paciente en decúbito prono, brazo en aducción por detrás de la espalda, sobresaleescápula, palpar borde interno y seguir trayecto a través del trapecio. La palpación serealiza entre la columna torácica y el borde espinal de la escápula.



ANGULAR DEL OMÓPLATO Inserción y origen: nace en el ángulo superior del omóplato y termina en las apófisistransversas de las cuatro primeras vértebras cervicales.

Acción: si el punto fijo es la columna vertebral, eleva el omóplato en campaneo interno.Si el punto fijo es el omóplato produce inclinación lateral de la cabeza.

Palpación:El vientre muscular se resalta llevando el hombro a retroversión y elevación, y laescápula lo más arriba posible, se palpa masa muscular desde el occipital hasta ángulo

del omóplato (se mete por debajo del trapecio). También se puede resaltar mediante ladoble acción de llevar la cabeza a inclinación lateral y elevación del hombrocontrarresistencia..



SUPRAESPINOSOOrigen e inserción: nace en la fosa supraespinosa, cara superior de la escápula, da lugara un tendón que pasa por debajo de la bóveda formada por el acromion, la apófisiscoracoides y termina en la parte superior del troquíter.

Acción: abducción del brazo. Forma parte del manguito de los rotadores (junto alinfraespinoso, redondo menor y subescapular)

Palpación:Paciente en decúbito prono o sentado, sólo es palpable por encima de la espina de laescápula a través del trapecio en la fosa supraespinosa. El movimiento del brazo enabducción permite percibir mejor el músculo, ya que es estabilizador de la escápula en

ese movimiento.Para palpar la inserción humeral colocar el hombro en rotación interna y extensión (caradorsal de la mano y la cara posterior del antebrazo se aplican sobre la espalda). Eltroquíter es palpable por delante del vértice del acrominon.



TERCER ESTRATO: Sin escápula

- Subescapular

- Serrato mayor- Serrato posterior



SUBESCAPULAROrigen e inserción: nace en la cara anterior del omóplato, sus fibras se dirigen hacia elángulo externo del omóplato donde se forma un tendón que termina en la parte alta del

húmero, en el troquín. Forma parte del manguito de los rotadores. Acción: rotador interno del húmero.

Palpación:Paciente en decúbito supino o sentado, colocar el brazo en antepulsión de 90ª, hacemosuna tracción del brazo para liberar la escápula de la parrilla costal deslizándola hacia lacara anterior, al tiempo que hace una rotación interna, palpándose por dentro de la axilapor delante de la escápula (por fuera del dorsal ancho y por detrás del pectoral mayor)

.



SERRATO MAYOROrigen e inserción: Nace en la cara anterior del omóplato, a lo largo del borde interno,se enrosca hacia fuera y adelante alrededor de las costillas par formar haces muscularesque terminan en las 10 primeras costillas.

Acción:

-Si las costillas son el punto fijo, mantiene el borde interno del omóplato pegado altórax. Lleva el omóplato hacia el exterior y en campaneo externo por medio de las fibrasinferiores.-Si el omóplato es el punto fijo, las fibras inferiores son inspiratorias, elevan las costillasmedias.

Palpación:Paciente en decúbito supino. Le pedimos que haga inspiraciones o que lleve el brazo enextensión del codo, hacia el techo, y que intente descenderlo, nosotros se lo impedimosal tiempo que colocamos los dedos en las costillas a nivel del borde inferior de la

escápula. Nosotros nos colocamos lateralmente. También se resalta cuando empujamosalgo con los codos extendidos.



SERRATO MENOR POSTERIORSe trata de dos músculos, uno superior y otro inferior, de forma cuadrilátera, unidosentre sí por medio de una aponeurosis intermedia (en conjunto desde la línea de lasapófisis espinosas de C7 a L3 hasta el ángulo costal de todas las costillas).

Serrato posterior superior:

Origen e inserción: en las apófisis espinosas de las últimas vértebras cervicales (C6-C7)y las primeras dorsales (D1-D3), se dirige oblicuo hacia fuera y abajo y termina en la 2ª,3ª, 4ª y 5ª costillas.

Acción: elevador de las costillas, es por tanto inspirador.Serrato posterior inferior:

Origen e inserción: de las apófisis espinosas de D11 a L2 hasta las cuatro últimascostillas.

Acción: hace bajar las costillas, es por lo tanto espirador.

Palpación:El punto de entrada (en el ángulo posterior de las costillas) a través de las fibras deldorsal ancho y debajo del trapecio.



INTERCOSTALES

Ocupan el espacio comprendido entre dos costillas. Forman una capa muscular quesolidariza las costillas entre ellas. Así,un músculo como el escaleno, tirando de laprimera costilla, arrastra, gracias a los intercostales, al conjunto de las costillas.

Están en dos planos:- intercostales internos, cuyas fibras son oblicuas hacia abajo y atrás, desde la

articulación costo-transversa hasta la articulación costo-costal. Acción: son espiradores

- intercostales externos, cuyas fibras son oblicuas hacia abajo y adelante.Desde la articulación costo-transversa hasta la articulación costo-costal.

Acción: son inspiradores.

Más que la palpación, debemos retener su situación topográfica.



PRIMER ESTRATO DE MÚSCULOS LARGOS:

- Complejo mayor- Epiespinoso

SEGUNDO ESTRATO:

- Sacrolumbar (iliocostocervical+costocostal+costocervical)- Dorsal largo + complejo menor + transverso del cuello

TERCER ESTRATO:

- Intertransverso- Interespinoso

- Transverso espinoso

Los músculos erectores de la columna, también llamados paravertebrales constituyen elplano profundo de los músculos posteriores del tronco. Se sitúan a uno y otro lado delas apófisis espinosas, en la parte posterior de las láminas y de las apófisis transversas.Se extienden desde la región cervical al sacro.Están constituídos por el músculo transverso espinoso, el espinoso o epiespinoso, elcomplejo mayor y el sacrolumbar, formando una única masa indivisible.



COMPLEJO MAYOR (SEMIESPINAL)Este músculo va de las apófisis espinosas de C7-D1 y de las transversas de C4-D4 hastala base del occipucio.

Acción: - si actúa de los dos lados a la vez, siendo el raquis el punto fijo, extiende lacabeza sobre el cuello.

- si actúa de un solo lado y el raquis es el punto fijo, provoca una inclinaciónlateral y rotación hacia el lado de la contracción además de la extensión.- Si el punto fijo es la cabeza, endereza la lordosis cervical.

EPIESPINOSO O ESPINOSO (ESPINAL)Va desde las apófisis espinosas de D1-D10 hasta las apófisis espinosas de D11-L2.

Acción: es extensor de la región dorsal.



DORSAL LARGONace de la masa común (que se une por medio de una aponeurosis al sacro y a la partetrasera de la cresta ilíaca) y termina en las apófisis transversas de las vértebras dorsalesy en la cara posterior de las costillas. Ocupa el canal formado entre la vértebra y lacostilla.

Se prolonga hacia arriba en dos músculos que a veces son descritos como partes deldorsal largo:

COMPLEJO MENOR (LONGISSIMUS CAPITIS)Va de las apófisis transversas de D3 a C4 y termina en la apófisis mastoides

TRANSVERSO DEL CUELLO (LONGISSIMUS CERVICIS)Va de las apófisis transversas de las dorsales superiores a las de las cervicales

inferiores.

ILIOCOSTAL TORÁCICO O SACRO LUMBARSe enlaza desde la masa común muscular hasta C3. Un primer haz termina en las 6últimas costillas (ileo-costal), otro haz termina en las 6 primeras costillas (costo-costal)y de ahí otro haz que llega hasta las apófisis transversas de las 4 últimas cervicales(costo-cervical).

Acción: mantienen erguido el raquis

Complejomenor

Transversodel cuello

Ilio-costal

Dorsallargo



TRANSVERSO ESPINOSOEstá formado en cada nivel por cuatro haces, que parten de la apófisis transversa:

- el laminar corto o rotador se dirige a la lámina de la vértebra justo porencima

- el laminar largo alcanza la lámina situada dos vértebras más arriba

- el espinoso corto llega a la espinosa tres vértebras más arriba- el espinoso largo a la espinosa cuatro vértebras más arriba.

Acción: - si trabajan los dos lados a la vez, extiende las vértebras- produce inclinación lateral si se contrae de un solo lado- genera rotación al lado opuesto de la contracción



Palpación:El terapeuta solicita del paciente una extensión del tronco estando en decúbito prono.Una masa muscular aparece a nivel de los conductos paravertebrales de la regiónlumbar.

Músculo ilio-costo-lumbar y complejo mayor

Músculo ilio-costal torárico y complejo mayor



INTERTRANSVERSOVa de una apófisis transversa a la siguiente

Acción: inclinación lateral de las vértebras

INTERESPINOSOVa de una apófisis espinosa a la siguiente

Acción: extensión de las vértebras



LIGAMENTOSHay tres ligamentos continuos:LIGAMENTO VERTEBRAL COMÚN ANTERIOR (LVCA)Va por delante de los cuerpos vertebrales

Es un freno a la extensión

LIGAMENTO VERTEBRAL COMÚN POSTERIOR (LVCP)Va por detrás de los cuerpos vertebrales

Es un freno a la flexión. Recibe un empuje del núcleo discal.

LIGAMENTO SUPRAESPINOSOSituado detrás de las espinosasEs un freno a la flexión



Los demás ligamentos son discontinuos:LIGAMENTO AMARILLOVa entre láminas. Es elástico

LIGAMENTO INTERESPINOSOEntre apófisis espinosas

LIGAMENTO INTERTRANSVERSALESVa entre apófisis transversas.



LA PELVIS O CINTURA PÉLVICA

Formada por tres elementos: dos huesos ilíacos, que se articulan por delante en lasínfisis pubiana y el sacro, con el que forman una articulación por detrás mediante laarticulación sacro-iliaca.

Los iliacos se articulan con los fémures.La forma de los huesos delimita un gran orificio por arriba, llamado pelvis mayor y unopequeño por debajo, la pelvis menor.

ILIACOEl hueso ilíaco está formado por tres porciones: ilión, isquión y pubis, y se unen pormedio de un cartílago en forma de Y.En él se describen dos caras (externa e interna) y cuatro bordes (superior, inferior,anterior y posterior)



En el ilíaco podemos ver:

- el borde superior o cresta iliaca, en la parte anterior se encuentra la espinailíaca antero-superior y en la parte posterior, la espina ilíaca postero-superior.

Palpación:

Paciente en supino o en decúbito lateral, se palpa todo el borde superior poniendo lamano en la cadera. En la parte anterior se encuentra un punto óseo, la espina ilíacaanterosuperior, resultará fácil de palpar si dejamos caer la pierna fuera de la camilla.

En la parte posterior localizamos la espina ilíaca posterosuperior, que corresponde a lafosita más o menos visible en todo individuo, que se sitúa frente a la articulación sacro-

iliaca.

- la fosa ilíaca externa, es la parte superior, cóncava de abajo a arriba- en la parte central, una zona con forma de esfera hueca, es el cotilo o

acetábulo, receptáculo de la cabeza del fémur- la parte inferior es como un arco óseo que delimita un agujero, el agujero

obturador



- en el borde posterior encontramos por debajo de la espina ilíaca postero-superior la espina ilíaca postero-inferior y entre medias de las dosprotuberancias, la escotadura innominada menor

Palpación: localizada la espina ilíaca postero-superior y dos traveses de dedo se sitúala espina ilíaca postero-inferior. Se percibe mejor si pedimos al paciente que realice

movimientos de anteversión y retroversión pélvica alternativamente. La escotadurainnominada menor se sitúa entre ambas espinas. Ayudan a la palpación losmovimientos de anteversión y retroversión.

- más abajo, una escotadura, la escotadura ciática mayor, por la quetranscurren el músculo piramidal y el nervio ciático mayor

Palpación: se localiza la espina ilíaca postero-inferor y se sitúa el punto de apoyo sobrela cara glútea deslizando los dedos hacia atrás hacia la escotadura ciática mayor y alborde lateral del sacro. Se explora a través de la masa muscular del glúteo mayor, por loque resulta de difícil acceso.

- la tuberosidad isquiática, parte acodada del isquión, es el hueso sobre elque nos sentamos. Es oval y de gran tamaño en su extremo posterosuperior.

Palpación: en decúbito lateral o prono. En el centro del pliegue subglúteo o surcoglúteo. La flexión de cadera permite diferenciar dicha estructura del músculo glúteomayor.



- espina ciática, portuberancia situada debajo de la escotadura ciática mayor.Entre la espina ciática y la tuberosidad isquiática encontramos la escotaduraciática menor.

Palpación: paciente en decúbito lateral, con la cadera flexionada. Se localiza latuberosidad isquiática y en dirección craneal, detectar la escotadura ciática menor sin

desplazar la piel. El músculo glúteo ha de estar relajado, por lo que a veces es mejor noflexionar tanto la cadera. Más cranealmente, detectamos la espina ciática, en laextremidad proximal de la escotadura.

- el pubis posee un saliente superior y otro inferior. Sobre el saliente superiorexiste un pequeño nudo, el tubérculo pubiano o espina del pubis. Se halla en laparte más interna de la rama horizontal o superior del pubis, muy cerca de lasínfisis púbica. En los hombres, el cordón espermático se halla en ese mismopunto cuando se procede a esta palpación.

Palpación:Paciente en decúbito supino, descendemos por la espina ilíaca anterior y en esa líneanos encontramos los tubérculos.



SACROEl sacro es el hueso central y posterior de la pelvis, entre los dos ilíacos. Es de formatriangular, formado por 5 vértebras.Su cara anterior es cóncava y se ven los cuerpos vertebrales separados por las crestashorizontales que representan los discos. La parte más alta sobresale por dentro de la

pelvis, es el promontorio. A ambos lados se encuentran los agujeros sacrosanteriores, de ellos salen las ramas anteriores de los nervios sacros.

La cara posterior es convexa. Desde la línea media hacia fuera encontramos: la crestailíaca (fusión de las espinosas), tubérculos sacros posteriores internos (fusión de las

apófisis articulares), los agujeros sacros posteriores por donde salen las ramas nerviosasposteriores, y los tubérculos sacros posteriores externos.



La cara externa es un poco triangular. Encontramos una superficie articular, la carillaarticular o aurícula, para articularse con el ilíaco.

Movimientos:

- Nutación: el platillo sacro bascula hacia delante y abajo- Contranutación: la base sacra bascula hacia atrás y arriba.

Palpación:*Se puede palpar con el paciente en decúbito prono o bien sentado flexionando el tronco

hacia delante.*cresta sacra media: palpar con todos los dedos a continuación de las apófisisespinosas lumbares hacia abajo por la cara posterior del sacro, en su parte media. Sifriccionamos transversalmente, notaremos mejor esta estructura.



*primera vértebra sacra: desde la columna lumbar, deslizando las manos en sentidodescendente, tomamos contacto con la base del sacro o primera vértebra sacra.

*segunda vértebra sacra: una fosita más o menos marcada, que se sitúa en dirección ala articulación sacroilíaca, que se corresponde más o menos con la espina ilíacaposterosuperior, se traza una línea imaginaria entre ellas, y el punto medio de esta líneacorresponde al segundo tubérculo de la cresta sacra media.

*astas del sacro: encima del pliegue interglúteo, limitando una depresión que se llamaespacio sacrocoxigeo, se encuentran dos pequeñas columnas óseas a un ligero distinto

nivel con relación a la cresta sacra media.



COXISEl coxis en un pequeño hueso triangular, resultado de la fusión de 3 a 5 vértebras, peroque no son reconocibles. Se articula con el sacro por medio de una superficie de formaoval. Se sostiene por medio de una cápsula y unos ligamentos.

Palpación: *coxis: justo debajo del sacro vamos a notar una estructura ósea pequeña.



REGIÓN LUMBO-SACRAMÚSCULOSPRIMER ESTRATO:

- Dorsal ancho- Glúteo mediano- Glúteo mayor- Masa común (sacroespinal)

ESTRATO PROFUNDO:

- Cuadrado lumbar- Psoas - Ilíaco



GLÚTEO MAYOROrigen e inserción: Nace en la cara posterior del sacro y del coxis y en la fosa ilíacaexterna (parte posterior). Tienen dos porciones una superficial que termina en la fascialata y otra profunda que termina en la cresta externa de la línea áspera (fémur).

Acción del plano profundo:- Si el fémur está fijo, actuando los dos lados a la vez,efectúa la retroversión de la pelvis, actuando de un solo lado mueve el ilíaco enretroversión, rotación interna e inclinación lateral interna.- Si el ilíaco está fijo, tira del fémur hacia atrás (extensión de la cadera)en rotaciónexterna y un poco en aducción.

Palpación:Paciente en decúbito prono, hacer una extensión de cadera (que separe la parte anteriordel muslo de la camilla) con la rodilla en flexión, oponiendo resistencia en la partepostero-inferior del muslo, lo que evita tener que movilizar la rodilla y acortar losmúsculos isquitibiales, favoreciendo la extensión de cadera del glúteo. Ocupa todo elcachete. El pliegue glúteo, que tiene un trayecto prácticamente horizontal, secorresponde con el borde inferior del glúteo mayor.



CUADRADO LUMBAROrigen e inserción: Se inserta en la última costilla, en las apófisis transversas de lascinco vértebras lumbares y en la cresta ilíaca.

Acción:- Si la pelvis es el punto fijo, atrae la duodecima costilla hacia abajo y produce

la inclinación lateral de las costillas. Es espirador.-Si las costillas son el punto fijo, levanta media pelvis por el lado de la contracción.

Palpación:Paciente en decúbito supino, una mano en la 12ª costilla y la otra en la cresta ilíaca,colocamos la pierna por fuera de la camilla y le pedimos que lleve la cadera a la costillamientras le ofrecemos resistencia a este movimiento con el antebrazo.



PSOASOrigen e inserción: Un haz nace en las apófisis transversas de D12 a L4 y otro de lascaras laterales de los cuerpos vertebrales, desciende hacia fuera y atraviesa la pelvisterminando en el trocánter menor. Forma un codo en el borde anterior del iliaco, dondehay una bolsa serosa para evitar roces.

Acción:-Si las vértebras son el punto fijo, lleva el fémur en flexión.-Si el punto fijo es el fémur, es erector de la columna junto con los paravertebrales. Siactúa de un solo lado, produce inclinación lateral de la columna, flexión y rotación allado contrario a la contracción.

Palpación:Decúbito supino, con flexión de cadera, rotación externa y apoyando la parte exteriordel tobillo en la rodilla contraria.Para palpar el extremo distal tocamos espina ilíaca anterosuperior y le pedimos quehaga flexión contra resistencia, se nota tendón.Para palpar la parte proximal, le pedimos que haga una flexión del tronco haciendoresistencia en la frente, colocamos el pulgar en el ombligo, el medio en la espina ilíacaanterosuperior y el índice entre ellos, por fuera del recto anterior se palpa.



ILIACOOrigen e inserción: Nace en la cara interna del hueso ilíaco, y termina por un tendón enel trocánter menor. Forma también una acodadura en el borde anterior del hueso ilíaco.

Acción: - Si el ilíaco está fijo, lleva el fémur en flexión- Si el fémur es el punto fijo y actúan los dos lados a la vez, hace anterversión

de cadera

Palpación:Se realiza igual que para palpar el psoas.A menudo se describen como un solo músculo porque sus inserciones son vecinas ydesempeñan una acción conjunta sobre el fémur.



GLÚTEO MENOROrigen e inserción: Nace en la fosa ilíaca externa, delante del glúteo mediano. Terminaen la cara anterior del trocánter mayor.

Acción: -Si el iliaco está fijo, lleva el fémur en flexión, abducción y rotación interna

-Si el fémur está fijo, y si actúan los dos lados a la vez, produce una anterversión de lapelvis.-Si actúa de un lado, produce inclinación lateral de cadera y una rotación externa.

Palpación:Decúbito lateral, con cadera y rodilla flexionada 90º, se solicita al paciente una rotacióninterna de cadera. Colocamos la mano en cuna en la parte interna de la rodilla paraprovocar la rotación interna. La otra mano en el borde superior del trocánter mayor y enla parte más anterior de la cresa ilíaca, abarcando así entre los dedos pulgar y medio elglúteo menor, situado debajo del glúteo medio.



MÚSCULOS PELVITROCANTÉRICOSSon los músculos profundos de la cadera. Terminan en el trocánter mayor, por lo quetodos ellos producen rotación externa del fémurPIRAMIDALOrigen e inserción: Nace en la cara anterior del sacro y se dirige hacia fuera y abajo,

pasa por debajo de la escotadura ciática y termina en la cara superior del trocántermayor.

Acción:

-Tomando el sacro como punto fijo, produce en el fémur una rotación externa,abducción y flexión.-Tomando el fémur como punto fijo, si actúa de los dos lados lleva el sacro haciadelante, si sólo actúa de un lado, produce una rotación interna de la pelvis sobre elfémur.El síndrome del piramidal es dolor en la parte baja del dorso y que va desde el sacrohasta la articulación de la cadera, debajo de la nalga y en la parte posterior del muslohasta el hueco poplíteo. La nalga duele mucho, sobre todo a la palpación, presionando

por encima del piramidal, lo mismo que en el ligamento del trocánter.

Palpación:Decúbito prono, con rodilla flexionada 90º, se hace rotación externa de cadera (internade rodilla). También se puede palpar en lateral con cadera en flexión de 45º y la rodillaflexionada 90º al mismo tiempo que haga rotación externa de cadera contra resistencia.Se palpa en la parte superior del borde posterior del trocánter mayor al lado del glúteomediano. Si el paciente alterna la rotación interna con la abducción de cadera, apareceuna depresión que parte del ángulo posterosuperior del trocánter mayor en dirección a lacresta ilíaca. La mano se dirige hacia la escotadura ciática mayor y al borde externo delsacro.



OBTURADOR INTERNOOrigen: Nace en la cara interna del ilíaco, alrededor y encima del agujero obturador. Sedirige hacia atrás y contornea la escotadura ciática menor.

Inserción: En el trocánter mayor. Acción: - si el ilíaco está fijo, se lleva el fémur en rotación externa, flexión yabducción

- si el fémur es el punto fijo, actuando de los dos lados lleva los ilíacos tirandodel sitio donde se refleja hacia delante, es una acción de retroversión

- si actúa de un solo lado produce también una rotación interna junto con unainclinación lateral interna

Palpación:No se palpa



OBTURADOR EXTERNOOrigen: Se inserta en la cara externa del ilíaco, alrededor del agujero obturador, y sedirige hacia atrás.

Inserción: En el trocánter mayor. Acción: - si el ilíaco está fijo, se lleva el fémur en rotación externa, flexión y abducción

- si el fémur es el punto fijo, y actúa de los dos lados tira de la base de losilíacos hacia atrás, anterversión

- actuando de un lado, también produce una rotación externa y una inclinaciónlateral interna del ilíaco

Palpación:El paciente flexiona la cadera y la rodilla a 90º para poder situar el pulgar entre losmúsculos aductor mediano y rector interno. La extremidad superior del terapeuta se

opone a la rotación externa de cadera que el paciente realiza mediante contracción-relajación. Esta acción muscular pone en tensión el músculo obturador externo por loque puede detectarse bajo el dedo pulgar mientras la otra mano realiza una presa desostén.



GÉMINOS SUPERIOR E INFERIOROrigen: Se insertan en la zona de la escotadura ciática menor, como satélites delobturador interno por encima y debajo

Inserción: En el trocánter mayor Acción: - si el ilíaco está fijo, se llevan el fémur en rotación externa, flexión yabducción

- si el fémur es el punto fijo, actuando de los dos lados, lleva el ilíaco enretroversión

- si actúa de un solo lado, produce rotación interna junto a una inclinaciónlateral interna.

Palpación:Una presa pulpar bidigital a nivel de la escotadura ciática menor permite localizar estostres músculos a través de la masa muscular del glúteo mayor.



CUADRADO CRURALOrigen: se inserta en la cara externa del isquión, detrás del agujero obturador, y sedirige horizontalmente hacia fuera

Inserción: en la cara posterior del trocánter mayor. Acción: - si el ilíaco está fijo, produce una rotación externa del fémur

- si el fémur es el punto fijo, actuando de los dos lados, ocasiona unaretroversión de la pelvis. Si sólo actúa de un lado, produce una rotacióninterna del ilíaco sobre el fémur.

Palpación:La palpación directa de este músculo no es posible, porque está situado por debajo delmúsculo glúteo mayor. Paciente en decúbito lateral, con la cadera ligeramenteflexionada, el terapeuta debe oponer resistencia a la rotación externa y a la abducción decadera en la cara externa de la rodilla. El vientre muscular el músculo se contrae debajo

de nuestros dedos a través del glúteo mayor, que debe estar relajado teniendo comoreferencias la tuberosidad isquiática en el interior y el trocánter mayor en el exterior.



MÚSCULOS PELVIANOS El diafragma muscular pelviano está formado por dos músculos que forman una especiede hamaca en la pelvis menor: el elevador del ano y el isquiocoxígeo. Lo completa por

delante el diafragma urogenital.

ELEVADOR DEL ANOOrigen: Este músculo se inserta en la pelvis menor, en una línea que va del pubis a laespina ciática, pasando por el agujero obturador

Inserción: Se junta en la línea media con las fibras del elevador opuesto, por delante ypor detrás del ano. Termina igualmente en los bordes del coxis y del sacro.

Acción: Aparte de ser elevadores den la defecación, cumplen la función de sostener lasvísceras.

ISQUIOCOXÍGEOOrigen: Va de la espina ciática

Inserción: Termina en el sacro Acción: Se lleva al sacro en contranutación.



ANATOMÍA REGIONAL: EXTREMIDAD INFERIOR

FÉMURTiene una diáfisis larga. En su extremo superior, la cabeza, unida por el cuello a la

diáfisis. En la base del cuello existen dos trocánteres, el mayor lateralmente y el menormedialmente. La diáfisis sirve de unión para los músculos, muchos de ellos insertadosen la cara posterior, en la línea áspera. Cerca del cuello, en la cara posterior está latuberosidad glútea donde se inserta el glúteo mayor. Un poco por encima de la rodilla,la diáfisis se expande en forma triangular, finalizando en dos grandes cóndilos,separados por la escotadura intercondilea profunda.El extremo inferior posee una superficie lisa donde se articula la rótula, y en la caraposterior una superficie, la fosa poplítea, o cavidad en la parte posterior de la rodilla.



Palpación:

-Cabeza del fémur, cara posterior: Paciente en decúbito prono, llevamos lacadera a rotación interna de forma que la cabeza gire hacia atrás resultando másaccesible a través del glúteo mayor, entre el trocánter mayor y la cara externa del ilíaco.

Palpamos el trocánter (hueso de la cadera) y vamos hacia adentro, con la pierna enflexión, giramos la pierna hacia fuera y adentro de modo que se note como rota lacabeza femoral.

-Cabeza del fémur, cara anterior: El paciente colocado de lado, el terapeuta detrás.Una mano se coloca en la parte anteroexterna de la cadera para hacer una presa entre

todos los dedos en la parte anterior de la cadera, mientras que la otra mano se sitúa en elborde interno del muslo mediante una presa en cuna, por encima de la rodilla, se haceextensión de la cadera, el terapeuta sujeta la pelvis del paciente por detrás con su cadera.Se percibe bajo los dedos la cabeza (como una bola que toca los dedos).



-Trocánter mayor: En decúbito supino, colocándonos nosotros en el lado

contrario al que vamos a tocar, se pone la mano en las "pistoleras" y se hace rotacióninterna-externa del pié. Otra forma, es llevar la pierna a abducción, se accede altrocánter a través de una depresión creada por la separación de la cadera, el trocánter

queda debajo de la depresión.También podemos palparlo con el paciente en decúbito lateral, el trocánter mayorresalta en la parte externa de la cadera.

-Trocánter menor: El paciente en supino, llevamos la cadera a flexión, rotaciónexterna y separación. Un brazo lo llevamos por dentro y delante de la rodilla, llegando alos gemelos, la otra mano hace presa con el pulgar y el resto de los dedos anteriorizandoel trocánter menor ayudándonos de una rotación externa de cadera, introduciendo elpulgar entre los tendones del recto interno y del aductor mediano.

-Cóndilos femorales: Con la rodilla en flexión, vamos por encima de lainterlínea fémorotibial y a ambos lados de la rótula, un poco hacia fuera, encontramoslos cóndilos.



-Epicóndilo externo del férmur: En la parte media de la cara externa delcóndilo se palpa un pequeño tubérculo, donde se inserta el ligamento lateral externo enel fémur. En caso de dificultad para palparlo, se tensa el ligamento lateral externomediante el bostezo de la interlínea fémorotibual externa, manteniendo la rodilla enflexión.

-Epicóndilo interno del fémur: En la cara externa del cóndilo interno es elsaliente más prominente.

-Fosa supratroclear del fémur: Situada por encima de la rótula, en la parteanterior de la extremidad inferior del fémur, tiene forma triangular y recibe durante laextensión de la rodilla la parte superior de la rótula. El paciente ha de colocar la rodilla

en flexión máxima.



ROTULAEs un hueso sesamoideo, o sea, situado dentro de un tendón, en este caso, el tendón delcuádriceps. Es aproximadamente triangular. La superficie posterior se articula con lasuperficie lisa del fémur por encima de los cóndilos. El tendón del cuádriceps se insertaen el extremo superior y su tirón se transmite al ligamento rotuliano que conecta elextremo inferior con el tubérculo de la tibia. Se une a los cóndilos por medio de unosligamentos, las aletas rotulianas, y a los meniscos por medio de los ligamentosmeniscorotulianos.

La función de la rótula es proteger el tendón del cuádriceps.Siempre hay que hacer movilizaciones de rótula.Palpación:

-Base de la rótula: Se hace flexión de rodilla, es la parte superior de la rótula.

-Cara anterior: Convexa y perforada por numerosos agujeros vasculares.

Presenta una superficie irregular y depresiones verticales por el paso del tendón delcuádriceps. Se palpa por delante.



-Vértice de la rótula: El ligamento rotuliano se inserta en él. Es la parte inferiory se palpa tanto en flexión como en extensión de rodilla.

-Bordes laterales de la rótula: Los bordes laterales se dirigen de arriba abajo yde fuera hacia dentro. Resultan directamente palpables.

-Cara posterior de la rótula: Sólo es accesible la parte más externa de esta caraarticular. El paciente debe mantener la rodilla en hiperextensión y el músculocuádriceps completamente relajado. Basta con desplazar la rótula hacia el exterior yhacia el interior.



TIBIAExisten en la pierna dos huesos emparejados, la tibia y el peroné, en los lados medial ylateral. Se articulan juntos en las articulaciones peroneotibiales superior (proximal) einferior (distal). La tibia se articula con el fémur en la rodilla y con el hueso astrágalodel tarso del tobillo. El peroné también participa en el tobillo. Cada hueso posee un

borde interóseo opuesto, con un márgen afilado conectado con la membrana interósea.

La tibia posee un gran cuerpo, triangular. El borde anterior es la afilada cresta quepuede notarse sobre la espinilla. El extremo superior se llama plataforma de la tibia.Tiene dos abuntamientos o masas horizontales, los platillos tibiales medial y lateral,recubiertos de cartílago, que se articulan con los del fémur. Los platillos tibiales estánseparados por un área intercondilea que incluye las espinas tibiales. En el extremosuperior externo del platillo se encuentra el tubérculo tibial prominente o tubérculo deGerdy, donde se inserta la fascia lata. En la parte anterior hay una zona saliente, latuberosidad anterior de la tibia. En la cara interna se encuentra una zona llamada pata deganso, lugar de inserción de los isquiotibiales.El extremo distal de la tibia es más estrecho y posee una apófisis saliente, el maléolo

interno.



Palpación:-Tuberosidad de la tibia: Es una superficie triangular que separa por delante

los cóndilos de la tibia. Es fácil de palpar justo por debajo de la rótula, debajo delligamento rotuliano.

-Meseta tibial: Con la rodilla flexionada 90º, el terapeuta sitúa los pulgares a loslados del ligamento rotuliano. Basta con desplazar los dedos hacia abajo para palpar elborde anterior de esta superficie articular.

-Meseta tibial interna: Con la rodilla flexionada a 90º , se palpa la interlíneafémorotibial interna.



-Borde anterior de la tibia: Se extiende desde la tuberosidad anterior de la tibiahasta el maléolo interno. En sus tres cuartas partes se presenta como una cresta. Esperfectamente accesible y no presenta dificultad para su palpación.

-Cara interna de la tibia: Lisa y plana. En la parte proximal de esta cara seinsertan, muy cerca de la tuberosidad anterior de la tibia los músculos de la pata deganso.

-Tubérculo de Gerdy: Comprende la protuberancia más prominente del cóndilolateral de la tibia. Con la rodilla en flexión de 90º, se palpa por debajo de la parteexterna de la meseta tibial externa y por el exterior de la tuberosidad anterior de la tibia,en el hueco interarticular, donde duele. Como referencia se puede tomar la cabeza delperoné, por delante y por encima de la cual se sitúa el tubérculo de Gerdy.



PERONÉLa cabeza y el extremo superior se articulan con el cóndilo lateral de la tibia. La cabezaincluye una apófisis estiloides puntiaguda que es la inserción del bíceps así como launión para el ligamento lateral de la rodilla.

El extremo inferior forma el maléolo externo.Palpación:

-Cabeza del peroné: Se palpa por el lado externo de la rodilla, se puede tocarmejor si se hace rotación interna de la tibia. Es muy pequeña.

-Cara externa del peroné: Nos vamos al borde externo del peroné y para

palparla mejor se le pide al paciente que haga una rotación interna de la rodilla, llegandoal maléolo externo.



MÚSCULOS DEL MUSLO: CARA ANTERIORSARTORIO:Origen e inserción: Se inserta en el ilíaco, en la espina anterosuperior, desciende a lolargo del muslo, contorneándolo por la parte de dentro, y termina en la tibia, en la patade ganso.

Acción:-Si el ilíaco está fijo, lleva el fémur en flexión, rotación externa, abducción y la tibia enflexión y rotación interna.-Si el miembro inferior está fijo, si actúa de los dos lados a la vez, realiza laanterversión de la pelvis. Si actúa de un solo lado, lleva al ilíaco a anteversión, rotacióninterna e inclinación lateral externa.

Palpación:-Porción proximal: Paciente en decúbito supino. Se le pide al paciente una contracciónisométrica mientras hace una extensión casi completa de rodilla asociada a una ligeraextensión de cadera. Se le sitúa la cadera en ligera rotación externa para aplicarresistencia en la parte inferior de la pierna pidiéndole aducción de cadera. Se palpa eltendón (es el más interno de los tres: tensor, recto y sartorio) en la espina ilíaca y másabajo. Otra forma de palparlo es en supino, y un ayudante colocado a los pies, tira deltalón hacia abajo, mientras el paciente sube el pie por el borde anterior de la tibia hastallegar a la rodilla, pudiéndolo palpar en toda su longitud hasta la parte más alta de la

tibia, en la pata de ganso.



CUÁDRICEPS:Este músculo tiene cuatro haces que terminan en un tendón común, el tendón delcuádriceps, que pasa por encima de la rótula insertándose parcialmente en ella despuésde formar el téndón rotuliano, que termina en la tuberosidad anterior de la tibia.

CRURAL:

Origen e inserción: es el vientre más profundo. Se origina en el cuerpo del fémur,siguen el eje del fémur y termina en el tendón común. No se palpa.

VASTO INTERNO Y VASTO EXTERNO:Origen e inserción: nacen en la línea áspera y van hacia delante, hasta el tendón común.



RECTO ANTERIOR:Origen e inserción: nace en el ilíaco, sobre la espina ilíaca anterosuperior, desciendepor delante de los otros vientres hasta el tendón común.

Acción:

-En conjunto realiza una extensión de rodilla.-Estando la rodilla doblada, los vastos realizan rotación de la tibia.-El recto anterior si la pelvis está fija, dobla la cadera y extiende la rodilla.-Si el fémur está fijo, se produce una anterversión de la pelvis y extiende la cadera.

Palpación:-Para palpar el tendón del recto anterior colocamos al paciente en supino, con la caderaen ligera flexión y la rodilla en extensión incompleta. La mano se sitúa en el talón paracontrolar los movimientos. Se le pide al paciente que despegue ligeramente el talón dela mano del terapeuta. El vientre muscular se contrae entre el sartorio en el interior y eltensor de la fascia lata en el exterior.



-Para palpar el vientre muscular, le pedimos que haga una contracción isométricaapareciendo el músculo entre los vastos.

-Para observar el vasto interno, le pedimos al paciente que haga una extensión derodilla. Una vez extendida, situamos la mano debajo de la rodilla, con el dorso en elhueco poplíteo y solicitamos que comprima la mano contra la camilla, mientras que laotra mano explora el vasto interno, que destaca en la parte inferior e interna del muslo.Llega más caudal que el vasto externo.

-El vasto externo, situado en la cara externa del muslo, recubierto en su cara externa porla cintilla iliotibial, se explora igual que el vasto interno.



-Tendón del cuádriceps. La mano distal se coloca debajo de la rodilla para asegurarse deque la contracción sea efectuada correctamente. Pedimos al paciente que haga unacontracción-relajación del cuádriceps y que comprima la mano del terapeuta. Se procedea la palpación por encima de la rótula y entre los músculos vasto interno y externo.

-El tendón rotuliano puede abordarse con la rodilla flexionada o en extensión. Se cogenlos bordes laterales de este tendón mediante una presa con el pulgar y el índice.

-Cuerpo adiposo de la rodilla, entre el tendón rotuliano y la parte no articular de larótula, encima de la superficie preespinal. Aparecen paquetes adiposos grasos llamadospliegues alares. Aparecerán muy visibles si pedimos al paciente una extensión de

rodilla. El tendón rotuliano queda por debajo de la rótula.1. cuerpo adiposo infrarotuliano.2 pliegues alares



ADUCTORES:Bajo este término se agrupan 5 músculos que ocupan la parte interna del muslo.Se originan en el pubis escalonadamente, desde su parte más alta hasta la ramaisquiopubiana. Se insertan en el fémur, en la línea áspera, también de forma escalonada.

Acción:

-Si el ilíaco está fijo, ocasionan la aducción del fémur, así como su flexión y rotaciónexterna.-Si el fémur está fijo, ocasionan inclinación lateral interna del ilíaco, anteversión yrotación externa.-El recto interno es rotador interno del fémur y en la rodilla produce rotación interna yflexión. Sobre el ilíaco produce rotación interna si el fémur es el punto fijo.-El haz vertical del aductor mayor es rotador interno del fémur y rotador interno dlilíaco.A menudo se desgarran al hacer ejercicios de abducción, sobre todo el recto interno.

PECTÍNEO:Es el músculo que queda más arriba.

Palpación:

Este músculo se sitúa por delante del músculo aductor menor, entre el aductor medianoen el interior y el psoas-ilíaco en el exterior. En decúbito supino, con cadera y rodilla enflexión de 90º, y en abducción de cadera, le pedimos una aducción con ligeraresistencia, se palpa un tendón pequeño, es el más exterior de los aductores. Se formauna depresión triangular con la base en la parte superior del muslo, que corresponde almúsculo que queremos explorar.



ADUCTOR MENOR:Desde la rama horizontal del púbis, a continuación del pectíneo, hasta el fémur.

Palpación:Con cadera y rodilla en flexión y mediante una presa en cuna se lleva la extremidadinferior a abducción de cadera pidiendo al paciente que oponga resistencia (que lleve lacadera a aducción). El músculo recto interno aparece como un cordón a lo largo delborde interno del muslo. Se desliza uno entre este músculo y el aductor mediano, haciala parte más proximal posible. En las mujeres, el tejido adiposo generalmente dificultala exploración de este músculo.

ADUCTOR MEDIANO:Después del menor, en el extremo medial de la rama horizontal púbica.



Palpación:El paciente está en supino con la cadera y rodilla en flexión de 90º y separación decadera como en el anterior, pedimos aproximación de cadera contra resistencia realizadacon el antebrazo. Esta maniobra permite que en la cara interna del muslo, en el centro,

aparezca una importante masa muscular, el aductor mediano..

ADUCTOR MAYOR:Origen e inserción: Tiene dos haces, uno que enrollándose va de la rama isquiopubianaal fémur, y otro haz vertical sale de la tuberosidad isquiática y desciende a la partesuperior del cóndilo interno.

Palpación:-La porción vertical se palpa con la técnica parecida a la anterior, pero con menorflexión de rodilla, se palpa entre el recto interno y el aductor mediano, hacia la caraposterior sobre la tuberosidad isquiática.



-La porción media se palpa haciendo una presa en cuna, conduciendo la cadera hacia laabducción para provocar la tensión de los músculos. La mano que realiza la palpaciónse desliza entre el mediano(1) y el recto interno(2), y palpa la porción que sobrepasa almediano y se adhiere a la parte media del aductor mayor.-La inserción distal se palpa oponiendo resistencia isométrica a la aducción de cadera y

manteniendo la rodilla y cadera en flexión, en la parte posterior del vasto interno,buscando un cordón cilíndrico compacto.

RECTO INTERNO:Origen e inserción: Nace en el púbis, delante de los demás, desciende verticalmente a lolargo del muslo y termina en la pata de ganso de la tibia. Es biarticular.

Palpación:-La porción proximal se palpa manteniendo el paciente la rodilla en flexión, con lacadera en flexión y rotación externa. La mano distal se sitúa en la cara interna de larodilla para oponer resistencia a la aducción de cadera, mientras que la mano proximalsujeta el músculo a explorar en la cara interna del muslo.



-Mediante presa en cuna, la mano distal sujeta la pierna y la conduce a una abducciónde cadera. Pedimos al paciente una aducción de cadera y oponemos resistencia,palpando el vientre muscular.

-En decúbito supino, con cadera y rodilla en flexión, le pedimos que haga una rotacióninterna de rodilla, y realizando una flexión isométrica de rodilla (empujando el talóncontra la camilla). Colocamos los dedos en el borde interno de la tibia, el anular en elsemitendinoso y el corazón sobre el que se desea explorar.

1. músculo semitendinoso

2.

músculo semimembranoso



MÚSCULOS DEL MUSLO: CARA POSTERIOR

ISQUIOTIBIALES:Están formados por un conjunto de tres músculos: semimembranoso, semitendinoso ybíceps largo. Los tres son poliarticulares.

Acción:-Si el ilíaco está fijo produce extensión de cadera y flexión de rodilla. Los dos internos(semimembranoso y semitendinoso) producen rotación interna de rodilla y el externo (elbíceps), rotación externa de rodilla.-Si el miembro inferior está fijo, llevan la pelvis a retroversión.Los tendones de los músculos isquiotibiales delimitan parte del hueco poplíteo.

SEMIMEMBRANOSO:Origen e inserción: Nace en la tuberosidad isquiática y desciende por detrás del muslo,hacia adentro, para terminar en la parte interna del platillo tibial.

Palpación:-Tendón de inserción: el paciente en decúbito prono, tomando como referencia elpliegue glúteo. A través de este pliegue se palpa la inserción en la tuberosidadisquiática, mientras se opone resistencia a la flexión de rodilla.



-La porción distal se puede observar en decúbito supino, con la rodilla flexionada y enrotación interna aplicando resistencia.Al poner el dedo sobre el músculo semimembranoso (3) en su inserción en el platillo

tibial, se observa que el músculo recto interno (2) lo cruza por detrás hasta situarseencima del semitendinoso (1), en el borde interno de la tibia. El vientre delsemimembranoso se observa en la cara posterior del muslo.

-La porción distal, vista inerna del semimembranoso, se palpa como un grueso cordónfibroso en la parte posterointerna del extremo superior del cóndilo interno de la tibia. Lamano distal conduce lentamente la pierna a rotación externa para despejar distalementeel tendón.



SEMITENDINOSO:Origen e inserción: Nace en la tuberosidad isquiática y termina en la pata de ganso de la

tibia.

Palpación: -En decúbito prono, en el pliegue glúteo, haciendo flexión de rodilla en rotación interna

contrarresistencia, palpamos la inserción en el isquión.



-El vientre se palpa, fijando el talón con la mano distal y oponiendo resistenciasimultáneamente a la flexión y rotación interna de rodilla. En esta posición el vientremuscular se encuentra en la prolongación del tendón localizado anteriormente. Elmúsculo se sitúa en la parte posterior y por detrás del semimembranoso. Laparticularidad de este músculo lo constituye la ascensión del tendón, proximalmente,

por la cara posterior del muslo.

-La inserción distal en el borde interno de la tibia, se palpa en decúbito supino, con larodilla flexionada. El dedo corazón rodea el tendón del semitendinoso (1), y el tendóndel recto interno (2), se sitúa por delante del músculo semitendinoso.



BICEPS LARGO:Origen e inserción: Nace en el isquión, desciende por detrás del fémur, hacia fuera paraterminar en el peroné.

Palpación:-El tendón proximal se palpa como el resto de los isquiotibiales, a nivel del pliegueglúteo, en el isquión, pero el más externo.

-El cuerpo del músculo se palpa en decúbito prono. Una mano aplica resistencia en el

talón a la flexión de rodilla y rotación externa de rodilla y la otra palpa la porción largay corta del bíceps femoral que se cruzan con los isquiotibiales internos.



-El tendón distal del bíceps se palpa antes de su inserción en el peroné situando alpaciente en decúbito supino, aplicando resistencia con la mano en el talón y con elantebrazo en el pie a la flexión y rotación externa de rodilla

-La inserción distal tiene como referencia la cabeza del peroné. Con una mano en talón,el terapeuta aplica resistencia a la flexión de rodilla. Con la otra mano, situada pordetrás de la cabeza del peroné, palpa la inserción del bíceps.El bíceps constituye el borde súperoexterno del hueco poplíteo.



MÚSCULOS DEL MUSLO: CARA LATERAL

MÚSCULO TENSOR DE LA FASCIA LATAOrigen e inserción: Se inserta por arriba en la espina ilíaca anterosuperior, va haciaabajo y atrás y termina en la fascia lata, banda fibrosa, larga y plana, que recorre la cara

externa del muslo y termina en el tubérculo de Gerdy, encima y delante de la mesetatibial.

Acción:

-Si el ilíaco está fijo produce flexión de cadera, rotación interna y abducción del fémur,también extensión de la rodilla y si está doblada, su rotación externa.-Si el miembro inferior está fijo, actuando los dos a la vez, produce anteversión de lapelvis, y de un solo lado, la anterversión, inclinación lateral externa y rotación externa.

Palpación:Paciente en supino, con la cadera en flexión de 45º y ligera rotación interna. Al haceruna abducción de cadera contra resistencia sobre el extremo distal de la pierna porencima del maléolo externo. Palpamos entre la espina ilíaca anterosuperior y eltrocánter mayor el tendón del tensor de la fascia lata solicitando al paciente que realiceuna abducción y flexión de cadera y rotación interna de forma alterna y repetitiva Este

músculo es muy pequeño, aproximadamente unos 10 cm en el trocánter.



-Podemos tocar su continuación tendinosa, que es la cintilla iliotibial, que queda entredos masas musculares como un hundimiento hasta el tubérculo de Gerdy, en la mesetatibial. La resistencia aplicada por la mano distal sobre el segmento de la pierna permiteresaltar la estructura que queremos tocar.

-Para palpar la porción distal de la cintilla iliotibial el paciente mantiene la rodilla enextensión y la cadera en ligera flexión, aplicando resistencia a la abducción de cadera enel maléolo externo. Esta acción permite crear un bostezo de la interlínea fémorotibial yla cintilla iliotibial se tensa.



GRUPOS MUSCULARES DEL MUSLO:1.Músculos que conectan el tronco con el fémur: ilíaco y psoasFlexionan la articulación de la cadera. El ilíaco es una lámina ancha que se origina en laporción ilíaca y el psoas al lado de las vértebras lumbares. Conjuntamente forman eltendón iliopsoas, y acaba en el trocánter menor.

2.Músculos que conectan la pelvis con el fémur: el glúteo y los aductoresLos glúteos se originan en la superficie exterior del ilion y en la parte posterior delsacro. El glúteo mayor se inserta en la tuberosidad glútea del fémur y en la bandailiotibial de la fascia profunda. Participa en la extensión de la cadera, llevando la piernahacia atrás al caminar y reforzando las extremidades al tensar la fascia profunda. Pordebajo de éste se encuentran el glúteo mediano y el menor, principales abductores de lacadera desde la línea media. Son importantes para la postura puesto que nos posibilitanque nos sostengamos sobre una pierna.Los aductores, mayor, mediano y menor, se encuentran en la zona interna del muslo.Tienen su origen en los tendones del pubis y el isquión, van hacia abajo, alcanzando el

tubérculo del aductor. Realizan la aducción del fémur hacia la línea media. El rectointerno alcanza la tibia.

3.Rotadores externos de la caderaSe sitúan en una zona profunda de las nalgas, cerca del nervio ciático. Se originan en elsacro y se insertan en la base del cuello femoral, permitiendo la rotación lateral decadera.4.CuádricepsEs una gran masa en la parte anterior del muslo y es responsable de la extensión de larodilla. Tres porciones se originan en el fémur: el vasto externo, el crural y el vastointerno, mientras que el recto anterior lo hace en el ilion, justo por encima del acetábulo.Existe un tendón común que surge de la parte inferior del fémur y se inserta en la rótula.Su expansión fortalece la cápsula de la articulación de la rodilla.

5.El sartorioEs un gran músculo que se origina en la espina ilíaca anterosuperior y va en direccióndescendente hasta alcanzar la parte superior de la tibia. Ayuda a flexionar tanto lacadera como la rodilla y permite que nos sentemos con las piernas cruzadas.

6.Los isquiotibialesForman todo el volumen posterior del muslo. Se originan en la tuberosidad isquiática y

flexionan la rodilla gracias a la inserción en la tibia y el peroné. Son elsemimembranoso, el semitendinoso y el bíceps crural, los dos primeros desciendenhacia adentro hasta alcanzar la tibia y el bíceps en la parte exterior de la rodilla, en lacabeza del peroné. La disposición de los tendones forma la fosa poplítea, en forma derombo, siendo los lados inferiores las dos cabezas de los gemelos. El nervio ciático quese encuentra cubierto por los isquiotibiales emerge entre los cuernos superiores, en elápex de la región poplítea. El espacio está cubierto por la fascia profunda y como fondotiene la superficie del fémur.



MÚSCULOS DE LA PIERNA: CARA ANTERIOREn el plano anterior se hallan tres músculos largos, que son músculos extensores: tibialanterior, extensor propio del dedo gordo, extensor común de los dedos del pie. Sustendones se acodan delante del tobillo, donde son sujetados por una brida deligamentos: el ligamento anular anterior del tarso o ligamento fundiforme.

TIBIAL ANTERIOR:Origen: Se origina en la cara externa de la tibia (dos tercios superiores). Su tendóndesciende inclinándose un poco hacia adentro.

Inserción: En el primer cuneiforme y el primer metatarsiano. Acción: Realiza la flexión dorsal del pie. También eleva el borde interno del pie por loque es supinador.

Palpación:Con el paciente sentado y la pierna colgando por el borde de la camilla con el pie enposición caída y relajada, se colocan los dedos meñique y anular en la cabeza del peronéy los dedos corazón e índice en el borde externo de la tuberosidad externa de la tibia.

-Palpación de la parte proximal del tibial anterior: pedimos al paciente una aducción,

supinación y flexión dorsal del pie, percibiendo bajo los dedos índice y corazón lacontracción del músculo.También se puede palpar en decúbito supino, pidiéndole al paciente una aducción,supinación y flexión dorsal del pie que impedimos oponiendo resistencia en el bordeinterno del pie



-El tendón rodea la cresta tibial o borde anterior de la tibia por el exterior. El tendón vaseguido de un vientre muscular situado también en el exterior de la cresta.1. tendón del musculo tibial anterior. 2. Vientre muscular

-Tras la aducción, supinación y flexión dorsal del pie, el terapeuta opone resistenciamediante presa pulpar situada en el borde interno del pie para que aparezca el tendón.Es el más interno de los tendones del cuello del pie y se sitúa justo frente al maléolointerno.



EXTENSOR PROPIO O LARGO DEL DEDO GORDO:Origen: En la cara interna del peroné, parte central. Su tendón desciende hacia adentro,pasa por encima del pie.

Inserción: Termina en la base de la segunda falange del dedo gordo. Acción: Levanta el dedo gordo (flexión dorsal) tirando del pie y del tobillo y el borde

interno del pie por lo que es supinador.

Palpación:-Se mantiene la misma postura que en el anterior, y le pedimos que haga el mismomovimiento, flexión dorsal del dedo gordo. Se palpa entre el tibial anterior y el extensorcomún. Después de su paso por detrás de los dos ligamentos anulares anteriores deltarso, el tendón se une al vientre muscular situado entre el tibial anterior (1) por elinterior y el extensor común de los dedos del pie (3) por el exterior.



-Le pedimos al paciente que haga una extensión global del primer dedo, oponiendoresistencia. Vemos el tendón a su paso por el cuello del pie.

-De nuevo haciendo una extensión global del primer dedo, mediante el pulgar, elterapeuta opone resistencia en la cara dorsal de la segunda falange, provocando unaflexión de esta última. El dedo índice señala las inserciones distales en la base de la caradorsal de la segunda falange así como en las caras laterales de la base de la primerafalange.



EXTENSOR COMÚN DE LOS DEDOS DEL PIEOrigen: En la cara interna del peroné, da lugar a un tendón que se divide en cuatropartes sobre el pie.

Inserción: Cada parte se dirige hacia un dedo. Termina dividida en tres partes: unacentral a la segunda falange, y dos bandas laterales hasta la tercera falange.

Acción: Levanta los dedos en flexión dorsal.

Palpación:-Palpación de la parte proximal, partimos con la misma postura, le pedimos que hagaabducción, pronación y flexión dorsal del pie, acciones que corresponden al extensorcomún de los dedos.



-El vientre muscular que sigue se sitúa a lo largo de la pierna, de arriba abajo, entre elperoneo lateral largo y el corto por el exterior y el tibial anterior por el interior.

-La mano distal se coloca sujetando los dedos de los pies para resistir la extensión de los

dedos del pie. Es importante pedirle al paciente que mantenga de forma activa laabducción, pronación y flexión dorsal del pie. Cada uno de los tendones destinados a loscuatro últimos dedos deben palparse desde su extremo distal hasta el cuello del pie.



PERONEO ANTERIOR:Origen: Este músculo no siempre existe. Viene de la cara anterior del peroné (parteinferior)

Inserción: Acaba en el quinto metatarsiano. Acción: Flexión dorsal del pie y levanta el borde externo del pie produciendo un

movimiento de eversión.

Palpación:Este músculo aparece como forma de tendón en el borde externo del tendón del músculoextensor común de los dedos que se inserta en el quinto dedo del pie. Para resaltar eltendón que se quiere explorar, se le pide al paciente una eversión del pie a la cualpodemos poner resistencia, de manera que observaremos cómo el tendón se dirige haciala cara dorsal de la base del quinto metatarsiano.



MÚSCULOS DE LA PIERNA: CARA LATERALSe encuentran en la cara externa del peroné.

PERONEO LATERAL LARGO

Origen: Se origina en el peroné. Su tendón se acoda en tres lugares: detrás del maléoloexterno, debajo del tubérculo de los peroneos y en el borde exterior del cuboides.Después se desliza por un canal debajo del cuboides.

Inserción: Debajo del pie en la base del primer metacarpiano y en el primer cuneiforme. Acción: Levanta el borde externo del pie y hace bajar el borde interno, es por lo tantopronador. También realiza la flexión plantar y la abducción del pie.

Palpación:-Se le pide al paciente que realice una abducción del pie en flexión plantar, tras lo cualse ve el vientre muscular en la parte superior de la cara externa de la pierna, entre elextensor común de los dedos (3) por delante y el sóleo (4).



PERONEO LATERAL CORTO:Origen: Se inserta en la parte inferior del peroné. Su tendón se acoda detrás del maléoloexterno, sigue por la parte externa del calcáneo, pasando por encima del tubérculo de losperoneos.

Inserción: Termina en la base del quinto metatarsiano, en el tubérculo.

Acción: Levanta el borde externo del pie, es un pronador. Participa en la flexión plantaren la abducción del pie.

Palpación:

-Se le pide al paciente un movimiento de abducción del pie acompañado de una flexiónplantar de tobillo, observando el vientre muscular que se percibe por detrás del peroneolateral largo (2).

-Podemos observar con movimientos de contracción-relajación el vientre muscular anivel de la pierna.



MÚSCULOS DE LA PIERNA: CARA POSTERIORConsta de dos capas: la capa profunda constituida por el flexor largo común de los

dedos, el tibial posterior, el flexor largo del dedo gordo y el poplíteo. La capa superficialpor el tríceps sural, formado por el gemelo externo (o gastronemio externo), el gemelointerno (o gastronemio interno) y el sóleo y el músculo plantar delgado.

FLEXOR LARGO COMÚN DE LOS DEDOSOrigen: De la parte interna y posterior de la tibia. Su tendón pasa por detrás del pilóntibial y del maléolo interno y por la cara interna del calcáneo.

Inserción: El tendón se divide en cuatro porciones destinadas a los dedos 2, 3 4 y 5, queterminan en la tercera falange.

Acción: Realizan la flexión plantar de la tercera falange por lo que tira de las demásfalanges.

Palpación:La pierna reposa sobre su parte externa con el tobillo en posición relajada. Le pedimosal paciente que haga flexiones repetidas y rápidas de los dedos del pie. Se ve el vientremuscular que se sitúa por detrás del tibial posterior, en la cara interna de la pierna.



En la fosa retromaleolar se percibe el tendón del flexor común de los dedos (2)alrededor del maléolo interno por detrás del tibial posterior (1) pidiéndole al pacienteflexiones alternadas y rápidas de los dedos del pie, con el pie apoyado sobre el talón osobre su borde externo, situándose en la cara plantar del pie.

En la cara plantar, la mano distal se opone ligeramente a las flexiones alternadas yrápidas de los dedos del pie, con el tobillo en situación neutra. La otra mano se sitúa enla cara plantar tomando el borde externo de éste con una presa amplia para percibirmejor la contracción. Los tendones no pueden detectarse bajo nuestros dedos porqueestán recubiertos por los tendones del músculo flexor corto de los dedos del pie. Lacontracción de este músculo se percibe mejor si situamos previamente las primerasfalanges de los dedos del pie en hiperextensión.



TIBIAL POSTERIOROrigen: Se origina en la cara posterior de la tibia y en la cara posterior del peroné. Sutendón se acoda por detrás del maléolo interno, junto a la cara interna del calcáneo.

Inserción: En el borde interno del escafoides, y por medio de unas prolongaciones sobrelos demás huesos del tarso, excepto al astrágalo.

Acción: Supinación y aducción del mediopie y retropie.

Palpación:

La pierna del paciente descansa sobre su lado externo. Par percibir mejor la contracciónmuscular, basta con desplazar la presa pulpar a lo largo del borde interno de la tibia (1)y mejorará más aún si utilizamos la técnica de contracción-relajación de la aducción a lacual opondremos resistencia. Se sitúa (2) por delante del flexor común de los dedos delpie. Después de pasar por el maléolo interno, el vientre muscular se sitúa en la parteexterior del vientre muscular del flexor común de los dedos. En este nivel no es palpableya que está recubierto por el tríceps sural.



Con el pie situado en flexión plantar, basta con solicitar al paciente una aducción delpie, a la que opondremos resistencia en el borde interno. Tras esta oposición, el tendónaparece como un cordón fibroso por detrás del maléolo interno.

Después de limitar el maléolo interno el tendón discurre por el borde interno del pie,donde se inserta entre otras estructuras óseas, en el tubérculo del escafoides tarsiano,señalado con el dedo.

El tubérculo del escafoides, situado en la parte inferior de la cara interna del escafoideses accesible justo por detrás del tibial anterior. En muchos pacientes es claramentevisible.



FLEXOR LARGO DEL DEDO GORDOOrigen: Se origina en la cara posterior del peroné, su tendón pasa por el pilón tibial y sedesliza por un canal óseo situado detrás del astrágalo, recorre la cara interna delcalcáneo.

Inserción: Termina en la segunda falange del dedo gordo.

Acción: Flexión plantar de la segunda falange.

Palpación:El tobillo colocado en posición neutra y el pie apoyado sobre el talón o sobre le bordeexterno. Visualizamos el vientre muscular, detrás del flexor común de los dedos. Lacontracción se percibe mejor si pedimos al paciente que realice flexiones repetidas delprimer dedo del pie.



En la fosa retromaleolar, la mano distal se opone a las flexiones alternadas rápidas delprimer dedo del pie, con el tobillo situado previamente en posición neutra y la piernareposando sobre su parte posteroexterna. El músculo se percibe en la fosa retromaleolarinterna, entre el maléolo interno y el tendón de Aquiles y por detrás del tendón delmúsculo flexor de los dedos del pie. Este tendón no es visible en todos los individuos.

En la cara plantar, la mano distal se opone ligeramente a las flexiones alternadas yrápidas del primer dedo del pie, con el tobillo en posición neutra y el pie apoyado sobreel talón o sobre el borde externo. La otra mano fija la cara plantar del primermetatarsiano mediante una presa amplia para percibir mejor la contracción. Se presentabajo nuestros dedos como un cordón cilíndrico compacto. Se percibe mejor sicolocamos la primera falange del primer dedo del pie en hiperextensión.



TRÍCEPS SURALOrigen: Formado por tres vientres musculares, el sóleo, el más profundo viene de laparte trasera de la tibia y el peroné, y los gemelos, más superficiales, vienen de la parteinferior del fémur, por un tendón que cubre la parte trasera de los cóndilos.

Inserción: Por medio del tendón de Aquiles, en la cara posterior del calcáneo. Acción: Flexión de rodilla y flexión plantar del calcáneo.

Palpación:- Tendón de Aquiles:

La mano distal coge el talón, mientras el antebrazo reposa sobre la cara plantar del pie,lo que permite variar el grado de tensión del tendón. El proceso de tensión puedeefectuarse de dos maneras:-ejerciendo presión sobre la cara plantar del pie, lo cual provoca una flexión dorsal deltobillo y por lo tanto, tensión en el ligamento-mediante la técnica de contracción-relajación en la flexión plantar del pie.Una vez localizado el tendón, su palpación puede realizarse en posición relajada y ensus tres caras (posterior, anterior y lateral).



-Abordaje lateral y posterior del tendón de Aquiles

-Abordaje anteroexterno y anterointerno: basta con desplazar el tendón hacia el exteriordel pie con ayuda del pulgar para detectar su parte anteroexterna, que puede palparse

haciendo movimientos de vaivén. Asimismo, al desplazar el tendón hacia el interior delpie con el dedo pulgar, se puede localizar su parte anterointerna.

-Gemelo externo: En prono con la rodilla en flexión, hacer una flexión plantar resistidasujetando con una mano el talón y con el antebrazo reposando sobre la cara plantar delpie. Aparecerán los gemelos. Puede ser útil alternar la contracción y la relajación parapercibir mejor la tensión muscular. Constituye el borde inferoexterno de la fosapoplítea.



-Gemelo interno: Como en el caso anterior. Es palpable en la fosa poplítea interna yaque constituye el borde inferointerno de ésta. El vientre muscular del gemelo interno,desciende más caudalmente que el del gemelo externo.

-Para palpar el músculo sóleo en su unión a la tibia (4), la mano distal toma el calcáneo,mientras el antebrazo fija la cara plantar del pie para oponer resistencia a la flexiónplantar del tobillo. Con la técnica de contracción-relajación podemos percibir mejor lacabeza muscular. Debemos explorar el sóleo a lo largo del borde interno de la tibia,hasta el tercio de este hueso, por delante del gemelo interno (6).

-Para palpar el sóleo en su unión al peroné, tomamos con la mano distal el talón, fijandola planta del pie con el antebrazo para oponer resistencia a la flexión plantar. Se explorael músculo a lo largo del peroné, entre el gemelo externo que se sitúa por detrás (1) y elperoneo lateral largo (3) que se sitúa por delante.



PLANTAR DELGADOOrigen: Nace en la parte superior del cóndilo externo y está adherido a la cápsulaarticular. Va hacia abajo y adentro.

Inserción: Termina en un largo tendón que corre por la cara interna del sóleo y acabaperdiéndose en el lado interno del tendón de Aquiles.

Acción: La misma que los gemelos.

Palpación:Situado por delante del gemelo externo es una inconstante anatómica y difícilmentepalpable. La mano distal toma el talón, mientras que el antebrazo se fija en la caraplantar del pie, lo que permite ejercer resistencia a la flexión plantar del tobillo y a laflexión de rodilla. El músculo se percibe en la fosa poplítea por el interior del gemeloexterno.



MÚSCULO POPLÍTEOOrigen: Mediante un estrecho tendón, nace en la tuberosidad externa del fémur y porfibras carnosas en la cápsula articular.

Inserción: En la cara posterior de la tibia. Acción: Rotación interna de la pierna.

Palpación:En decúbito supino, con la rodilla flexionada. Una mano opone resistencia a la flexiónde rodilla y la otra se sitúa por detrás del ligamento lateral externo. El tendón exploradose percibe por detrás de esta estructura. No siempre está.

PIE



Palpación:-Para palpar la cara externa del astrágalo, colocar el pie en posición neutra, localizar elmaléolo externo y avanzar ligeramente hacia delante por el interior del maléolo externo,estaremos frente al cuello del astrágalo. Si el paciente oscila el antepié en ligerasupinación, facilitará la localización de esta estructura.

-La cara interna del astrágalo (1) se investiga entre los músculos tibial anterior (2), en elextrior, y el tibial posterior (3) en el interior



CALCÁNEOSituado debajo del astrágalo. La cara superior se articula con la cabeza del astrágalo ycon la parte inferior del cuerpo. Su cara anterior posee una superficie articular paraarticularse con el cuboides. La cara posterior, forma el talón y en ella se inserta eltendón de Aquiles. La cara inferior se apoya en el suelo sólo en su parte de atrás

mediante dos tuberosidades, una interna y otra externa. En la cara externa presenta eltubérculo de los peroneos, sobre el que se deslizan los peroneos laterales. En la carainterna se halla una protuberancia, el sustentaculum tali, es como una consola quesostiene en parte al astrágalo.

Palpación:-Para palpar la cara externa del calcáneo, situar el antepié en aducción y ligerasupinación, se destaca la carilla cuboidea



-La cara posterior interna del calcáneo se presenta plana y rugosa, entre el astrágalo y eltendón de Aquiles.

-La apófisis menor del calcáneo está situada aproximadamente a un través de dedo pordebajo del maléolo interno. La parte superior de esta apófisis es parte de la carilla

articular del calcáneo con el astrágalo.



-En una visión plantar del pie, identificamos la situación de la tuberosidad anterior delcalcáneo. Si el abordaje se realiza a partir del borde interno, el cuello del astrágalo sirvede punto de referencia, situando el dedo pulgar a su nivel. Después basta con seguir elborde interno del pie para localizar la estructura que se desea explorar.

-La tuberosidad posterointerna, la más voluminosa, en ella se insertan el músculo flexorcorto de los dedos del pie y el abductor del primer dedo.

-La tuberosidad posteroexterna, la menos voluminosa. En ella se inserta el abductor del

quinto dedo.



ESCAFOIDESEn la cara interna, a continuación del astrágalo, con quien se articula. En su bordeinterno se nota un tubérculo, donde se inserta el tibial posterior. Por delante se articulapor medio de tres carillas con los tres huesos cuneiformes o cuñas.

Palpación:Es accesible justo por detrás y en el interior del tibial anterior. Se palpa unaprotuberancia ósea (1) situada en la parte inferior de la cara interna.



CUBOIDESSe encuentra en el exterior, a continuación del calcáneo. En el borde externo seencuentra una hendidura por donde pasa el peroneo lateral largo. Por delante se articulacon los metatarsianos 4 y 5.

Palpación:-El borde externo del cuboides sigue al calcáneo por la cara externa. Se palpa como unadepresión entre la apófisis estiloides del quinto metatarsiano y el calcáneo, en cuyofondo se detecta una arista.

-La cara dorsal se palpa rugosa, desde la arista palpada anteriormente hacia el dorso.

-La cara plantar del cuboides se palpa guiando el dedo hacia la cara plantar bordeandoel borde externo del pie.



METATARSIANOSSon cinco huesecillos formando unos radios que se extienden en abanico hacia delante.A pesar de su tamaño son del tipo de huesos largos, en los que se describen tres partes:base (detrás), cuerpo, cabeza (delante).

La base es casi cuadrangular con dos superficies articulares que se articulan con lascarillas articulares de los huesos del medio pie. Otras superficies laterales permiten laarticulación con los metatarsianos contiguos. El cuerpo es de corte triangular. La cabezapresenta una superficie articular cartilaginosa, que se articula con la base de la primerafalange. A cada lado se encuentra un pequeño tubérculo.

Palpación:-Mediante una presa global que abarque todos los dedos del pie, ejercemos una flexiónplantar de los dedos para destacar la cabeza de los metatarsianos.



Quinto metatarsiano:-Palpación de la cabeza: para palpar la cabeza del quinto metatarsiano se realiza unaflexión plantar del dedo meñique.

-La cara lateral externa de la diáfisis no reviste dificultad, se sitúa justo encima del

abductor del quinto dedo.

-Apófisis estiloides del quinto metatarsiano, una apófisis prominente en la que se insertael tendón del músculo peroneo lateral corto. Esta apófisis recubre parcialmente pordetrás el borde externo del cuboides.



-Tercer metatarsiano:Se localizan la cabeza y la base a partir de la interlínea articular correspondiente.

-Tercer metatarsiano:Se localiza la cabeza y la base a partir de la línea articular.

-Cuarto metatasiano:Se localiza de la misma manera que el anterior.



FALANGESPrimera falangeSobre la base se encuentra una superficie articular cartilaginosa, redondeada, que secorresponde con la cabeza del metatarsiano. La cabeza presenta una superficie articularcartilaginosa en forma de polea para articularse con la segunda falange.

Segunda falangeDetrás de la base tiene otra superficie articular cartilaginosa dividida en dos por unacresta central, que se corresponde con la cabeza de la primera falange. Su cabeza esparecida a la de la primera falange. Esta falange no existe en el dedo gordo.

Tercera falangeDetrás de la base hay una superficie idéntica a la de la segunda. La parte de delantetiene un tubérculo en el lado plantar y corresponde a la uña por el lado dorsal.Palpación:

-En el quinto dedo, mano inmoviliza la primera falange mientras que la otra palpa latercera falange.

-En el dedo gordo, sólo dos falanges.



MÚSCULOS DEL DORSO DEL PIEPEDIOEs el único músculo que forma parte del dorso del pie.Origen: Nace en la parte superior del calcáneo y se divide en cuatro haces carnosos quese prolongan por medio de tendones.

Inserción: En los tendones extensores de los dedos 1, 2, 3 y 4 del pie. Acción: Flexión dorsal de los dedos. Refuerza la acción del flexor largo.

Palpación:Realizar una extensión de los cuatro primeros dedos contra resistencia, es la bola (1)queaparece por delante del maléolo externo y en la parte exterior del tendón del extensor

común de los dedos.



Para palpar la terminación de los tendones del músculo pedio a nivel del segundo ytercer dedo, le pedimos de nuevo una extensión de los dedos mientras que aplicamosuna flexión plantar. Se ve tendón que discurre hacia el tendón del extensor del común delos dedos para el segundo (1) y el tercer dedo (2).

El tendón del músculo pedio que se fusiona con el tendón del extensor común de losdedos para el cuarto dedo (3).

MÚSCULO EXTENSOR CORTO DEL PRIMER DEDOForma parte del músculo pedio. Basta pedir al paciente la extensión de los últimosdedos. El vientre muscular se percibe en la parte exterior del tendón del extensor largodel primer dedo y en la parte interior del músculo extensor común de los dedos.



MÚSCULO CUADRADO DE SILVIO (Cuadrado o accesorio del flexor común delos dedos) Origen: Viene del calcáneo y se divide en dos tendones.

Inserción: Se insertan en los tendones del flexor largo común de los dedos. Acción: Pone a los tendones del flexor largo en su eje para que su acción no tenga cierta

desviación por su oblicuidad.

FLEXOR CORTO PLANTAROrigen: Viene del calcáneo y da lugar a cuatro tendones.

Inserción: Terminan en la segunda falange. Acción: Flexión de la segunda falange sobre la primera y de la primera sobre elmetatarsiano. Es responsable a menudo de los dedos en “garra”.

Palpación:Hacemos presa con una mano en la parte media y plantar, y le pedimos al pacienteflexiones repetidas de los dedos, se percibe la contracción muscular bajo los dedos (hayque tener en cuenta que también notaremos los tendones del flexor común de los dedos.



MÚSCULOS LUMBRICALESOrigen: En los tendones del flexor largo común de los dedos.

Inserción: En la base de la primera falange, lado interno. Acción: Ajustan la acción de los demás músculos sobre los dedos.

Tres músculos terminan en la primera falange del dedo gordo:FLEXOR CORTO DEL DEDO GORDO Origen: Se inserta en el cuboides y en los cuneiformes 2 y 3. Se divide en dos partes.

Inserción: Terminan a ambos lados de la base de la primera falange. Acción: Flexión plantar de la primera falange sobre el metatarsiano.

Palpación:Hacemos una presa bidigital amplia en la cara plantar del primer metatarsiano,desplazándonos hacia la parte interna para localizar el fascículo. Está recubierto por eltendón del flexor largo del dedo gordo. Le pedimos al paciente que haga una flexión delprimer dedo sobre el metatarsiano contrarresistencia. Es difícil de palpar.

ABDUCTOR DEL DEDO GORDOOrigen: Está dividido en dos haces: el abductor oblicuo viene del cuboides, el abductortransverso viene de las articulaciones metacarpofalángicas 5, 4 y 3.

Inserción: Su tendón es común cuando llega y se inserta en la parte externa de la basede la primera falange.

Acción: Abducción de la primera falange sobre el metatarsiano. Es uno de losresponsables del juanete o hallux valgus, con aducción del metacarpiano y abducción dela primera falange.



Palpación:Se sitúa una amplia presa en el borde interno del pie y le pedimos al paciente unabducción del dedo gordo sobre el primer metatarsiano. Si el paciente no puede hacerlo,le pedimos que haga una flexión del primer dedo sobre el primer metatarsiano. Se

percibe la contracción en el borde interno del pie, especiamente en la cara plantar de laprimera cuña.

ADUCTOR DEL DEDO GORDOOrigen: Se inserta en la cara inferior del calcáneo.

Inserción: Termina en la parte externa de la primera falange. Acción: Realiza la aducción del dedo gordo.

Palpación:Se realiza una presa en el borde externo del pie y se le solicitan al paciente variasabducciones consecutivas del quinto dedo del pie. La contracción muscular se percibemuy claramente bajo los dedos.



Músculos que terminan en la primera falange del 5º dedo:FLEXOR CORTO DEL DEDO PEQUEÑO Origen: Viene del cuboides, pasa a lo largo del 5º metatarsiano.

Inserción: Termina en la base de la primera falange. Acción: Realiza la flexión plantar de la 1ª falange sobre el metatarsiano.

Palpación:Presa en la cara plantar del quinto metatarsiano desplazando la presa hacia el bordeinterno del pie. En la parte exterior está cubierto por el abductor del quinto dedo.

ABDUCTOR DEL DEDO PEQUEÑOOrigen: Se inserta en la cara interna del calcáneo, pasa por encima del quintometatarsiano.

Inserción: En la parte externa de la primera falange, en la base. Acción: Realiza la abducción del dedo pequeño.



Palpación:Se sitúa una presa en el borde externo del pie y se solicitan al paciente variasabducciones consecutivas del quinto dedo. La contracción se percibe bajo los dedos.

OPONENTE DEL DEDO PEQUEÑOOrigen: Del cuboides.

Inserción: Al quinto metatarsiano (parte externa). Acción: Orienta el quinto metatarsiano hacia los demás y actúa para que no se ensancheel pie.

Palpación:

No puede palparse aisladamente. Su acción es dirigir el quinto metatarsiano haciadentro.



FASCIA PLANTARComienza en la tuberosidad del calcáneo y está representada por una lámina constante,muy resistente, que ocupa la parte interna del pie, encima del músculo flexor cortoplantar.Se dirige hacia delante dando haces fibrosos a los músculos vecinos y acaba

dividiéndose en cinco digitaciones a nivel de la cabeza de los metatarsianos, fijándose alos tendones del flexor largo común de los dedos.

ARTICULACIÓN DE LA RODILLALa rodilla engloba dos articulaciones secundarias incluidas dentro de una mismacápsula:

- articulación fémoro-patelar, constituida por el fémur y la rótula- articulación fémoro-tibial, constituida por el fémur y la tibia.La movilidad fundamental de la rodilla es la de flexo-extensión, y de manera accesoria

posee la capacidad de realizar rotaciones sobre el eje longitudinal de la pierna cuando sehalla en flexión.

PERFIL ÓSEO

Fémur

Las superficies articulares son la epífisis distal del fémur, con la tróclea femoral en lacara anterior y los cóndilos femorales en la cara posterior, separados por la escotaduraintercondílea.

La tróclea femoral tiene forma de polea con dos carillas laterales que convergen hacia

un surco medio.Los cóndilos femorales forman dos masas laterales.



Las caras superiores se hallan en contacto con los cóndilos femorales, mientras que lasinferiores están adosadas a las superficies glenoideas tibiales.Cada menisco se ancla sobre la meseta tibial por sus cuernos anteriores y posteriores, ytambién están unidos entre sí por la parte anterior con el ligamento menisco-meniscal oyugal.

Las tres cuartas partes mediales constituyen una zona cartilaginosa avascular, exceptoen el feto. En la zona parameniscal es donde penetran arterias pequeñas de la periferia.También existe una zona avascular adyacente al tendón del músculo poplíteo.Los meniscos no tienen inervación, salvo en la porción más periférica y en losligamentos de los cuernos anterior y posterior.Debido a la diferencia de forma y tamaño, el menisco externo absorbe un 50% de laspresiones y el interno un 75%.

ELEMENTOS ESTABILIZADORES PASIVOS

La cápsula articular de la rodilla tiene forma de manguito, interrumpido por delante

por la rótula y por detrás por los ligamentos cruzados, la circunferencia superior de éstarodea al fémur y la inferior envuelve el extremo superior de la tibia, dejando lasinserciones de los dos cruzados fuera de la cápsula.La membrana sinovial es la más extensa y compleja del cuerpo humano, y estáparcialmente subdividida en compartimentos comunicados entre sí.

El ligamento rotuliano o anterior (tendón rotuliano) es una cinta fibrosa muy ancha yresistente que se extiende desde el vértice de la rótula hasta la tuberosidad anterior de latibia. Morfológicamente debe considerarse como en tendón terminal del músculocuádriceps, interrumpido en la cara anterior de la rodilla por el desarrollo de la rótula.Tiene una microvascularización muy parecida al ligamento cruzado anterior, con unazona de hipovascularización central.En la cara anterior, otros refuerzos capsulares fibrosos. Por una parte la aponeurosisfemoral que cubre todo el contorno de la rodilla. Por último, las aletas rotulianas, que



son dos laminillas fibrosas situadas en los bordes laterales de la rótula hacia los cóndilosdel fémur y se diferencian en interna y externa.Se describe un ligamento patelo-femoral, desde el fémur a la rótula. Otro ligamento, elpatelo-tibial originado en la parte inferior de la rótula y en la cara anteromedialproximal de la tibia. Este ligamento junto con el patelo-meniscal representan un gran

medio estabilizador de la rodilla.

El ligamento lateral interno (LLI) está más próximo a la parte posterior de laarticulación que a la anterior. Forma una cintilla aplanada, fibrosa, oblicua hacia abajo yhacia delante, que une el cóndilo interno del fémur con la cara interna de la tibia. De suzona profunda parten unas fibras que se insertan en el menisco interno. Sus fibrasposteriores se tensan en extensión y las anteriores en flexión.

El ligamento lateral externo (LLE) es un cordón fuerte y redondeado, oblicuo hjacia

abajo y hacia fuera, en la parte postero-lateral de la rodilla. Se inserta en el cóndiloexterno del fémur y en la cabeza del peroné. No tiene fibras para el menisco.

El ligamento cruzado anterior (LCA) se origina en la parte interna de la regiónpreespinal de la meseta tibial, parcialmente confundido con el extremo anterior delmenisco externo. Tiene forma de reloj de arena debido a que parte de sus fibras se unenal periostio. Se dirige hacia arriba, atrás y fuera, enrollándose sobre sí mismo, y seinserta en la parte posterior de la superficie interna del cóndilo femoral. Tiene unabundante sistema elástico. Permite una adaptación a las variaciones de dirección ytensión a las que es sometido. Globalmente tiene una tensión media permanente, lo queevita el desplazamiento anterior de la tibia. Tiene tres fascículos que están torsionadosentre sí y por lo tanto siempre hay uno que está tenso en cualquier recorrido.

Ligamento cruzado anterior con los fascículos anterointerno (AI), intermedio(I) yposteroexterno(PE)



El LCA es el principal freno del desplazamiento anterior de la tibia (cajón anterior)

Los estudios neurofisiológicos han demostrado que los estiramientos de los ligamentoscruzados producen modificaciones de la actividad de los músculos géminos, sóleo,bíceps crural y semimembranoso. La pérdida de estos ligamentos puede ser responsablede alteraciones de la biomecánica de la rodilla.

El ligamento cruzado posterior (LCP) es más largo, más ancho y menos oblicuo en sudirección que el anterior, por lo que su resistencia es mayor. Se inserta en la superficieretrospinal de la tibia y en la extremidad posterior del menisco lateral. Se dirige haciaarriba, hacia delante y hacia dentro y se inserta en la superficie externa del cóndilointerno femoral.

El LCP frena el desplazamiento posterior de la tibia (cajón posterior).Otra de las funciones de los ligamentos cruzados, junto con los ligamentos laterales, esla de proporcionar estabilidad rotatoria a la rodilla en extensión.



Palpación:- ligamento peroneo-astragalino anterior: justo delante de la carilla peronea,

pudiendo sugerir que el paciente haga una aducción, supinación y ligeraflexión plantar para acceder mejor al ligamento.

- Ligamento peroneo-calcáneo: se palpa en el borde posterior del maléolo ysobre la cara externa del calcáneo.

- Ligamento peroneo-astragalino posterior: palpar en la cara interna delmaléolo externo y en el borde posterior del astrágalo, con trayectoprácticamente horizontal.



El ligamento lateral interno o deltoideo se reparte en dos planos.- El plano superficial está formado por tres fascículos (el verdadero ligamento

deltoideo, en forma de delta): uno anterior que se dirige desde el maléolo dela tibia hacia el escafoides, uno medio que llega al calcáneo y otro posteriorque se dirige a la cara interna del astrágalo.

- Las fibras profundas se fijan en la parte no articular de la cara interna delastrágalo y es un fascículo corto y grueso.

Palpación:- Capa superficial del ligamento lateral interno: poniendo en tensión lostendones del tibial anterior (1) y posterior (2), nos permite localizar elligamento hacia el escafoides

- Capa profunda, en el borde posterior del maléolo interno, hacia atrás.



MOVIMIENTOSEl eje de movimiento es el que une los dos maléolos.

El movimiento es de flexo-extensión, y debido a la forma asimétrica de las caraslaterales del astrágalo, en la flexión dosal del tobillo existe una rotación externa del pie

y en la flexión plantar una rotación interna.ARTICULACIÓN ASTRAGALO-CALCÁNEAEs la articulación que une el astrágalo y el calcáneo. Es la subastragalina.

PERFIL ÓSEOEntre el calcáneo y el astrágalo existen dos superficies articulares, una anterior y otraposterior. La superficie cóncava posterior del astrágalo contacta con la superficie mayorconvexa del calcáneo (tálamo). Estas dos superficies tienen una cápsula propia y estánunidas por ligamentos. Si el calcáneo rota externamente, el astrágalo rota internamente.La superfice anterior del astrágalo, situada en la cara inferior del cuello y la cabeza,

contacta con la superficie anterior del calcáneo y forma parte de una articulación máscompleja que contiene la cara posterior del escafoides, la articulación de Chopart.Por delante de la superficie articular posterior del astrágalo se encuentra el surco oranura astragalina y por delante de la misma superficie articular del calcáneo seencuentra la ranura calcánea. La unión de los dos surcos al superponerse los dos huesosforma un canal denominado seno del tarso.

ELEMENTOS ESTABILIZADORESPodemos dividir los ligamentos en:- Periféricos o superficiales:- Profundos o interóseos

MOVIMIENTOS

El eje de movimiento de esta articulación o eje de Henke va de abajo arriba, de fuerahacia dentro y de detrás hacia delante. Alrededor de este eje se produce el movimiento



de inversión y eversión del pie. La inversión es el movimiento alrededor del eje quelleva la planta del pie hacia dentro (combinación de supinación, flexión plantar yaducción) y la eversión lleva la planta del pie hacia fuera (combinación de pronación,flexión dorsal y abducción).

ARTICULACIÓN DE CHOPART O MEDIOTARSIANALa interlínea articular de la articulación de Chopart tiene forma de S itálica, formadapor dos partes: una interna, formada por el astrágalo, el calcáneo y es escafoides(articulación astragalo-calcáneo-escafoidea) y otra externa, constituida por el calcáneo ycuboides (calcaneo-cuboides).

La articulación astragalo-calcáneo-escafoidea está comunicada con la parte anterior dela articulación subastragalina y desde el punto de vista funcional están unidas.Los ligamentos de la mediotarsiana se deben valorar en conjunto.Arriba encontramos:- ligamento astragalo-escafoideo dorsal- ligamento calcáneo-cuboideo dorsal

- un ligamento medio, el ligamento en Y de Chopart, que parte del calcáneo y seextiende verticalmente sobre el escafoides y horizontalmente sobre el cuboides. Esmuy potente.

Debajo:- ligamento calcaneo-cuboideo inferior, dividido en dos capas, la primera va del

calcáneo a la parte delantera del cuboides, la segunda se prolonga hasta la base delos metatarsianos. Es un ligamento muy potente, se le llama gran ligamento plantar,ya que sostiene la bóveda plantar.

Dentro:- el ligamento glenoide, que va del sustentaculo tali al escafoides. Su cara profunda

está cubierta de cartílago.



ARTICULACIONES INTERTARSIANASEste grupo de articulaciones está formado por la unión del escafoides con el cuboides, elcuboides con las cuñas, las cuñas entre sí y el cuboides con la tercera cuña.

Desde el punto de vista anatómico las articulaciones están incluidas en una sola cápsulaarticular, con la excepción ocasional de la articulación del cuboides con la tercera cuña.Actúan mecánicamente como una unidad funciona con poca movilidad. Su papelfundamental es actuar como articulaciones de amortiguación de las solicitacionesmecánicas que experimenta el pie durante la marcha.

ARTICULACIÓN TARSOMETATARSIANA O DE LISFRANCEsta interlínea articular une los cinco metatarsianos al cuboides y a las tres cuñas.El 1º metatarsiano se articula con la primera cuña, el 2º con las tres cuñas, el 3º con latercera cuña y el 4º y 5º con el cuboides.

Ligamentos:- ligamento interóseo interno va de la 1ª cuña a la base del 2º metatarsiano. Se le

llama también de Lisfranc y su función es evitar la desviación en varo del 1ºmetatarsiano

- ligamento interóseo medio va de la 2ª y 3ª cuñas a la base del 2º metatarsiano- ligamento interóseo externo va de la 3ª cuña a la base del 3º metatarsiano- ligamentos dorsales, unen generalmente el 1º metatarsiano a la 1ª cuña, el 2º por tres

fascículos a las tres cuñas, el 3º a la 3ª cuña, el 4º a la 3º cuña y al cuboides y el 5º alcuboides

- ligamentos plantares no tienen una distribución regular como los dorsales.



ARTICULACIONES INTERMETATARSIANASSon articulaciones planas. El 1º metatarsiano es independiente y los otros cuatro searticulan entre sí. Están unidos mediante unos ligamentos dorsales, que cruzan la

superficie dorsal de la base de los metatarsianos y mediante unos ligamentos plantares,de similar distribución. También poseen ligamentos interóseos muy resistentes.

También están en contacto por sus cabezas a través del ligamento transverso delmetatarso. Separa los tendones de los lumbricales.

ARTICULACIONES METATARSOFALÁNGICAS EINTERFALÁNGICASLas articulaciones de los dedos del pie constituyen junto con el tobillo las articulacionesde movimiento, indispensables para la marcha.Están formadas por la cabeza del metatarsiano y la cavidad glenoidea de la base de la

primera falange. Poseen una cápsula articular fibrosa, unos ligamentos laterales externoe interno, que se encuentran en la cara plantar.

La del primer dedo tiene a nivel de su fibrocartílago dos huesos sesamoideos. Lossesamoideos dan inserción a los músculos cortos plantares y actúan como rótula quemantiene el 1º dedo fuertemente presionado contra el suelo en posición de puntillas, conlo que se conserva el equilibrio.Los movimientos de las articulaciones metatarsofalángicas son de flexo-extensión yabducción-aducción. La articulación metatarsofalángica gira sin trasladarse, durante lamarcha.Los movimientos de la interfalángicas son muy limitados y su función es complementarla articulación metatarsofalángica en el sentido de facilitar la adaptación de los dedos alsuelo como una ventosa. Esta función es mucho más limitada cuando se camina

descalzo.



ANATOMÍA REGIONAL: EXTREMIDAD SUPERIOR

COMPLEJO ARTICULAR: HOMBROPodemos colocar la mano en casi todo el cuerpo. Con esto hacemos del hombro el

complejo más móvil del cuerpo humano.Se le llama complejo porque está constituido por cuatro articulaciones que participan entodos los movimientos de manera simultánea y una falsa, la articulación subdeltoidea(entre el troquíter y el deltoides).

MOVIMIENTOS DEL HOMBRO EN EL TÓRAX

- Elevación y descenso- Abducción y aducción- Campaneo interno y externo

MOVIMIENTOS DEL HOMBRO CON EL BRAZO- Antepulsión o flexión- Retropulsión o extensión- Abducción o separación- Aducción o aproximación- Rotación interna (con el codo flexionado)- Rotación externa (con el codo flexionado)

ARTICULACIONES DEL HOMBROSe agrupan en dos sistemas:

- Articulación escápulo-humeral, como articulación principal del sistema. Tratándosede una articulación verdadera y asociada a ella, tenemos la articulación subdeltoidea(articulación falsa) ya que se trata de una bolsa serosa interpuesta entre el deltoides y eltroquíter. Formada por la cabeza humeral que es 1/3 de esfera irregular (tiene un pocode forma de pera. A la cabeza le sigue el cuello y dos relieves: troquíter (externo) ytroquín (interno). Por otro lado tenemos la cavidad glenoidea. Es muy pequeña eirregular. Está completada por un rodete glenoideo que es un anillo fibrocartilaginoso desección triangular que se inserta en el roborde de la glenoides y que acentúa laconcavidad de la glenoides. Es de gran movilidad, y como consecuencia de serlo, es lade mayor inestabilidad (mayor movilidad, mayor inestabilidad), por lo que se luxafácilmente (baja estabilidad, coaptación débil).

- La articulación escápulo-torácica, es una articulación falsa aunque principal en elsegundo sistema. Se trata del espacio comprendido entre la fosa escapular anterior



ESCÁPULA U OMÓPLATOEstá compuesta por un cuerpo o paleta. El cuerpo tiene un borde superior, otro medial yotro lateral, un ángulo superior y otro inferior. En el borde externo encontramos lacabeza de la escápula que forma la cavidad glenoidea o glenoides. La cara anterior dela escápula es cóncava para albergar la parte posterior de las costillas. La superficieposterior incluye un saliente prominente, la apófisis espinosa, que se extiende desde elborde medial hasta el borde externo, presentando forma romboidea en su extremo distal,el acromion. La espina divide la cara posterior en dos porciones, la fosa supraespinosa y la fosa infraespinosa. Por último, la apófisis coracoides, que se eleva desde el bordesuperior.

Movimientos de la escápula:

- Elevación: como si la escápula quisiera subirse por encima del hombro- Descenso: al contrario, se pega al tórax- Aducción: se aproxima a la columna- Abducción: se aleja de la columna- Campaneo interno: el ángulo inferior se dirige hacia la columna- Campaneo externo: el ángulo inferior se dirige haca fuera

CLAVÍCULAHueso delgado y corto que conecta el acromion con la porción superior del esternón. Sedispone horizontalmente, formando el límite inferior del cuello en cada lado. Susextremos son algo abultados, el externo se articula con el omóplato y el interno con elesternón. El cuerpo presenta forma de S itálica.Su extremidad interna tiene forma de prisma triangular con una superficie articularredondeada, cóncava de delante atrás y convexa verticalmente, que se corresponde conel primer cartílago costal y con el manubrio del esternón, donde se encuentra unasuperficie articular inversamente conformada.Su extremidad externa se articula con el acromion mediante unas superficies ovaladas,pudiendo existir a veces un menisco.



BRAZO

HUESOS

HÚMERO

Hueso de la zona superior del brazo. Se articula con la escápula en el hombro y con loshuesos del antebrazo en el codo. El extremo superior incluye la cabeza redondeada, condos prominencias, el troquíter en la parte más externa y el troquín, un poco fuera de lacabeza. Las dos tuberosidades están separadas por la corredera bicipital, que sostiene laporción larga del bíceps.

El cuerpo es cilíndrico, aunque en su tercio inferior tiene forma triangular. En la zonaintermedia, su cara externa muestra la tuberosidad deltoidea, inserción del músculodeltoides. En el extremo inferior, las prominencias del codo se denominan epicóndilo laexterna y epitróclea, la interna. Debajo de cada una de ellas unas proyecciones

redondeadas, el cóndilo y la tróclea. En medio, la fosa olecraneana, que acomoda loshuesos del antebrazo.



Palpación:

*Cabeza del húmero: Colocados desde atrás hacemos presa sobre el extremo lateral dela clavícula y el acromion tocando con el índice por delante y el pulgar por detrás. Lepedimos que haga rotación externa e interna con el codo flexionado 90º y antebrazo ensupinación notando así la cabeza humeral bajo nuestros dedos.

*Troquíter, troquín y corredera bicipital: En la misma posición, llevando el brazo arotación externa percibimos la apófisis coracoides, justo por fuera de esta estructura,está el troquín. Luego hacemos una rotación interna para percibir la corredera bicipital yel troquíter.

Otra variante para palpar el troquín, troquíter y corredera bicipital, con el paciente ensedestación, hombro en abducción de 90º y codo flexionado a 90º, hacer presapluridigital con una mano y sujetar el codo con la otra, mientras el paciente hacemovimientos cortos de rotación interna y externa, palpando más medial el troquín, enmedio la corredera bicipital y más externo el troquíter.



*Epicóndilo: Esta estructura se sitúa por el borde lateral del húmero, encima delcóndilo. Se le solicita al paciente una flexión del codo para percibir esta estructura.Permite la inserción de los músculos epicondíleos (ancóneo, 2º radial externo, extensorcomún de los dedos, extensor propio del meñique, cubital posterior y supinador corto,que lo hacen mediante un tendón común, excepto el ancóneo que tiene un tendónpropio)

*Epitróclea: Situada encima de la tróclea del húmero. Sirve de inserción a los músculosepictocleares (pronador redondo, palmar mayor, palmar menor, cubital anteriory flexorsuperficial de los dedos). La cara posterior es lisa y tiene un surco por el que discurre elnervio cubital.

1. olécranon. 2. Epicóndilo externo.

*Fosa olecraneana: En el extremo distal de la cara posterior del húmero. Se le pideque haga una flexión del codo de 130º para distender el tendón del bíceps, se empuja el

tendón y se palpa la fosa justo por encima del olécranon. Sirve de alojamiento alolécranon durante la extensión del codo.



ANTEBRAZO

HUESOSFormado por el cúbito y el radio, se unen en sus extremos para formar la articulaciónradiocubital superior e inferior. El extremo inferior del radio forma la articulación de lamuñeca con los huesos carpianos.

CÚBITOEstá situado medialmente. El extremo superior incluye por detrás la apófisis delolécranon, el punto del codo que se inserta en la fosa olecraneana del húmero y pordelante, la apófisis coronoides que se corresponde con la fosa coronoidea. Estas dosapófisis están separadas por la escotadura troclear, que se corresponde con la tróclea delhúmero. Justo por debajo de esta zona, en la cara externa se encuentra una escotadurapara la cabeza del radio. La cabeza del cúbito se prolonga en la parte inferior por unapequeña prominencia, la apófisis estiloides.

*Olécranon: Es la apófisis posterior del extremo proximal del cúbito. Se puede palparla cara superior, medial y lateral, colocando el dedo corazón en el epicóndilo, el pulgar

en la epitróclea y el índice queda en el olécranon. 1. Epicóndilo. 2. Epitróclea



*Borde posterior del cútito: Se prolonga distalmente la cara posterior del olécranon.Se puede tocar en la parte posterior del antebrazo.

*Apófisis coronoides del cúbito: El terapéuta coloca una de sus manos en la parteposterior del brazo, a la altura del olécranon, y con la otra en la cara anterior del codo, ala altura proximal del cúbito, introduciendo el pulgar por dentro del tendón del bíceps, ycon los otros dedos al borde posterior de cúbito. El codo va en ligera flexión. Se palpa através de las masas musculares.

*Cabeza del cúbito: La posición del antebrazo es en pronación, dejando caer la manorelajada hacia abajo. Encontramos un saliente óseo que es la cabeza del cúbito,constituida por dos saliente separados por una corredera, por donde discurre el tendóndel cubital posterior. En ella encontramos la apófisis estiloides.



RADIOLa cabeza tiene forma de disco liso, ahuecado por arriba para recibir el cóndilo delhúmero y se inserta dentro del anillo formado por la escotadura radial del cúbito y elligamento anular del codo, rotando durante los movimientos de pronación y supinación.Justo por debajo del cuello está la tuberosidad bicipital para la inserción del bíceps. El

extremo inferior incluye la apófisis estiloides. La parte posterior presenta una cavidadpara los tendones extensores de la muñeca.

Ambos huesos están unidos por una membrana interósea y separa los compartimientosdel flexor anterior y el flexor posterior.

*Cabeza del radio: El brazo se coloca en separación de 90º y rotación interna, y elcodo en flexión de 90º, una vez que se percibe la interlínea húmero radial, justo pordebajo del epicóndilo, hacemos presa con el pulgar y el índice en la cabeza radial, yhacemos movimiento de pronación-supinación.



*Extremidad inferior del radio: El antebrazo lo tenemos en pronación y el codo enflexión de unos 110º, la muñeca la colocamos en flexión, la palpamos en el extremodistal del radio.

*Apófisis estiloides del radio: En la cara lateral de la mano, precedida de dosdepresiones. Para palparla mejor vamos a realizar una extensión de muñeca con elantebrazo en pronación.



ARTICULACIÓN DEL CODOFormada por el húmero, el cúbito y el radio.



MÚSCULOS DEL HOMBRODELTOIDESOrigen: Músculo superficial que forma el contorno del hombro. Está dividido en treshaces: el haz anterior se inserta en la clavícula, borde anterior, el haz medio se inserta enel borde externo del acromión, y el haz posterior en la espina del omóplato.

Inserción: Los tres haces convergen hacia la parte media del brazo, para terminar en laparte externa del húmero.

Acción: El haz anterior realiza la antepulsión y rotación interna del brazo, el hazposterior la retropulsión y el haz medio la abducción del brazo.

Palpación:• fascículo anterior: Paciente sentado, brazo en abducción de 90º con el codo enflexión le pedimos abducción horizontal hacia delante a la que el terapéuta oponeresistencia, se hace presa con el pulgar-índice, delimitando el fascículo.

• fascículo medio: Paciente con brazo en abducción de 90º con codo flexionadooponiendo resistencia a la abducción, los pulgares delimitan el fascículo medio.

• fascículo posterior: Paciente en decúbito prono o sentado, con abducción de 90ºy codo flexionado, se le pide abducción horizontal del brazo oponiendo resistencia.



MÚSCULOS ANTERIORES DEL BRAZOComprende tres músculos: el bíceps braquial, el coracobraquial y el braquial anterior.BÍCEPS BRAQUIALOrigen: Tiene dos orígenes o cabezas: el bíceps largo, nace encima de la glenoides delomóplato, por medio de un tendón atraviesa la cápsula y pasa entre el troquín y el

troquíter por la corredera bicipital y el bíceps corto, nace en la apófisis coracoides, pormedio de un tendón, se convierte en un cuerpo carnoso y se une al bíceps largo. Se unenpara formar un tendón único.

Inserción: El tendón pasa por delante de la articulación del codo y termina en la partealta del radio, en la tuberosidad bicipital.

Acción: A nivel del codo realiza la flexión y supinación y a nivel del hombro participaen la antepulsión, el bíceps largo en la abducción y el corto en la aducción.

Palpación: Podemos palpar su cabeza larga justo en la corredera bicipital y la cabezacorta en la apófisis coracoides haciendo abducción con el codo flexionado y luegoflexión contra resistencia. El tendón de éste último se palpa cogiendo presa del brazocon el pecho y el brazo del terapéuta, por dentro del de la porción corta. . 1. Porción corta.2. Porción larga. 3. coracobraquial



El vientre de la porción larga, solicitamos una flexión del codo utilizando la técnica deflexión-relajación, se palpa desde la región del codo hasta donde desaparece debajo deldeltoides.

El vientre de la porción corta se palpa por dentro de la larga, aplicando una ligeraresistencia a la flexión del codo que está en supinación, con la otra mano palpar sobre eltercio proximal del brazo, descendiendo hacia el codo hasta encontrar un surco quesepara las dos porciones. Hay que ayudarse con contracción-relajación. 1. Porción corta. 2.Porción larga.

El tendón se palpa en el pliegue del codo, ejerciendo una ligera resistencia a la flexióndel codo con el antebrazo en supinación (el tendón se inserta en la parte posterior de latuberosidad bicipital del radio)



CORACOBRAQUIALOrigen: Nace en la apófisis coracoides.

Inserción: En la cara interna del húmero. Acción: Realiza la antepulsión y la aducción del brazo.

Palpación: Brazo en abducción y flexión de 90º el codo, situar una presa por la carainterna del brazo detrás de la porción corta del bíceps. Le pedimos al paciente que hagauna flexión y aducción del brazo para tensar la máxima distensión del bíceps, palpandoun cordón muscular. 1. Porción corta. 2. coracobraquial

BRAQUIAL ANTERIOROrigen: Nace en la cara anterior del húmero, mitad inferior.

Inserción: Termina en la cara anterior de la apófisis coronoides del cúbito. Acción: Flexión del codo



Palpación: Paciente en decúbito supino, con brazo en abducción y flexión de codo de90º y antebrazo en pronación, cogemos presa en el antebrazo. Solicitamos una flexióncontra resistencia y palpamos por fuera del bíceps una masa.

La inserción distal se palpa solicitando al paciente la misma acción, entre el bícepsbraquial por fuera (1) y el pronador redondo por dentro (2).



MÚSCULOS POSTERIORES DEL BRAZO

TRÍCEPS BRAQUIALOrigen: Está formado por tres cabezas: el tríceps largo nace por medio de un tendón enla parte inferior del omóplato, el vasto externo de la cara posterior de húmero y el vasto

interno en la parte inferior de la cara posterior del húmero. Las tres cabezas se unen paraformar un tendón.

Inserción: Terminan en la cara superior del olécranon. Acción: Realiza la extensión del antebrazo.

Palpación:- Porción larga: Paciente sentado con brazo en abducción de 90º y flexión del codo de90º. El terapeuta solicita una extensión del codo contra resistencia, se palpa el tendónproximal de la cabeza larga en la parte posterior del hombro, en contacto con la parteposterior del deltoides.El cuerpo se palpa por detrás pidiéndole al paciente una extensión o retropulsión delcodo contra resistencia. 1. Cuerpo muscular porción larga. 2. Vasto externo. 3. Vasto interno



- Vasto externo: La cabeza lateral o vasto externo se sitúa por fuera y delante de lacabeza larga. Una extensión del codo contra resistencia con el brazo caído a lo largo delcuerpo facilitará la visualización.- Vasto interno: La cabeza medial o vasto interno se sitúa en la parte interna del brazo.Mediante movimientos de contracción-relajación con el codo en extensión, facilitamos

la visualización de esta porción que se sitúa en la prolongación distal de la cabeza larga.1. vasto interno. 2. Cabeza larga. 3. Vasto externo

El cuerpo medial del tríceps es visible en la parte interna del brazo, por dentro y detrásdel bíceps y por encima de la epitróclea. Una extensión del codo contra resistenciafacilita su visualización. 1. Vasto interno. 2. Bíceps braquial. 3. Epitróclea

-Tendón distal del tríceps: Suele ser aplanado de adelante hacia atrás, pero puedepresentarse como un cordón cilíndrico pleno, perceptible en la cara posterior del codo,

justo antes de su inserción en la cara posterior del olécranon. Una extensión del codocontra resistencia, facilita su percepción.



MUÑECA Y MANOLa mano se une al antebrazo por la región del carpo, que forma con él la muñeca.La mano consta de tres regiones óseas: carpo, metacarpo y falanges.

Movimientos de la muñeca:- flexión: acerca las caras anteriores del antebrazo y de la mano- extensión: aleja las caras anteriores- abducción o inclinación radial: acerca los bordes externos del antebrazo y de

la mano- aducción o inclinación cubital: aleja los bordes externos del antebrazo y de la

mano, es más amplia que la abducción.

Tabaquera anatómicaFormada por los tendones de los músculos extensor largo del pulgar y del músculoextensor corto del pulgar, se separan en la muñeca y dejan un espacio triangular.



EL CARPOEl carpo está formado por ocho pequeños huesos carpianos, de estructura irregular, quese disponen en dos hileras. Son desde fuera adentro: escafoides, semilunar, piramidal ypisifoides. En la hilera distal: trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso.

ESCAFOIDES:Su cara superior se articula con el radio, su cara inferior con el trapecio y con eltrapezoide.

Palpación:Mano del paciente en posición neutra, se introduce el índice por debajo de la tabaqueraanatómica, haciendo una desviación cubital.

También se puede palpar por la parte palmar, provocando una extensión de muñeca,notamos una convexidad o engrosamiento que es la estructura que queremos palpar.



SEMILUNAR:Hueso en forma de croissant. Su cara superior se articula con el radio y el ligamentotriangular, su cara inferior con el hueso grande.

Palpación:Colocamos la mano en flexión, dejándola caer relajada, el antebrazo en pronación, sesitúa más o menos en el centro de la muñeca, por fuera del escafoides.

PIRAMIDAL:Tiene forma de tronco de pirámide inclinado. Su cara superior se articula con elligamento triangular y su cara inferior con el hueso grande y ganchoso.

Palpación:

La mano se sitúa en flexión palmar con el antebrazo en supinación, se busca la apófisisestiloides del cúbito, descendemos hacia los dedos en el borde medial de la muñeca y elsiguiente saliente es el piramidal.



PISIFORME:Tiene forma de cereza y está colocado delante del piramidal. Hay una articulación entrelos dos huesos.Palpación:Se palpa por la cara palmar, coincidiendo con el piramidal se nota mejor dejando caer

con naturalidad la muñeca en flexión palmar, consiguiendo la relajación del músculocubital anterior.

TRAPECIO:Tiene una cresta sobresaliente en su cara anterior. Su cara inferior se corresponde con elprimer metacarpiano.

Palpación:Situados en el escafoides¸ hacemos pinza con el pulgar–índice, justo encima del 1º

metacarpiano, socilitando al paciente que movilice su dedo pulgar para diferenciarlo deltrapecio que permanece inmóvil.El tubérculo del trapecio se palpa colcando el pulgar entre la eminencia tenar ehipotenar, sobre el escafoides, dirigiéndolo hacia el pulgar del paciente, percibiéndosebajo el pulpejo del pulgar.



GANCHOSO:Presenta en la cara anterior una protuberancia, la apófisis unciforme, con forma degancho. Su cara inferior se corresponde con las bases del 4º y 5º metacarpiano.

Palpación:

Tras localizar la apófisis estiloides del cúbito, nos situamos entre la base del 4º y del 5ºmeta (1) y el piramidal (2) haciendo una inclinación cubital. El gancho del ganchoso lovamos a palpar con la palma de la mano hacia arriba, haciendo una flexión de la manohacia el dedo índice situado en la base de l aeminencia hipotenar, a nivel del extremocubital del primer pliegue palmar anterior.



METACARPOEl conjunto está formado por cinco columnas óseas, compuestas por un metacarpiano.Son huesos largos, y están divididos en tres partes: base, cuerpo y cabeza.La base articular es cuadrangular, con superficies articulares que se corresponden conlos huesos del carpo, y en las caras laterales, por las que los metacarpianos se articulan

entre sí. La cabeza presenta una superficie articular cartilaginosa, con un pequeñotubérculo a cada lado, se articula con la falange proximal.

La base proximal se articula con un hueso carpiano en la articulación

carpometacarpiana, mientras que la cabeza distal, que forma los nudillos forma laarticulación metacárpofalángica con la falange proximal del dedo correspondiente.

Palpación-cabeza de los metacarpianos segundo a quinto:Del 2º al 5º metarcarpiano, flexionando los dedos, también se pueden palpar por lapalma de la mano provocando una extensión de los dedos.

-primer metacarpiano:El 1º meta se palpa haciendo pinza con el índice y el pulgar. La cabeza presenta en la

parte anterior dos astas separadas por un surco sobre las que se aplican los sesamoideos.



Palpación de los metacarpianos:Se trata de ir tocando uno por uno los metacarpianos, haciendo flexiones y extensiones,palpamos la interlínea con el carpo.



FALANGESLos dedos tienen tres falanges, que se articulan en dos articulaciones interfalángicasproximal y distal. Las falanges, proximal, media y distal tienen una base proximal yotra distal, formada por los cóndilos que permiten una articulación en bisagra. En elextremo distal las falanges presentan un copete que soporta la uña. Las superficies

palmares forman el piso del túnel fibroso por el que se deslizan los tendones flexores delos dedos en sus vainas sinoviales. El pulgar está especializado y su metacarpiano escorto y delgado dispuesto de forma más libre. Sólo tiene dos falanges.

La primera falange posee en la base una superficie articular redondeada, cóncava, quese corresponde con la cabeza del metacarpiano. La cabeza tiene una superficie en formade polea.

La segunda falange en su base tiene una superficie cóncava dividida en dos por unacresta mediana que se corresponde con la cabeza de la primera falange. La cabeza tieneuna superficie idéntica a la de la cabeza de la primera falange.

La tercera falange, tiene una base de igual superficie que la base de la segunda. En lacabeza del lado palmar, hay un tubérculo que se corresponde con la región del pulpejo.

Palpación:Ir localizándolas dedo a dedo. La segunda falange, más corta y más pequeña que la

primera.



Eminencia tenar: Es una estructura muscular formada por cuatro músculos:

-plano superficial:• abductor corto del pulgar: separa el pulgar

-plano medio:• oponente del pulgar: lleva pulgar hacia el índice• flexor corto del pulgar: flexión del pulgar

-plano profundo:• aductor del pulgar: aproxima el pulgar

Eminencia hipotenar: Se sitúa en el 5º metacarpiano, y está formada por cuatromúsculos que se disponen de superficial a profundo:

• palmar corto o palmar cutáneo• abductor del meñique• flexor corto del meñique•

oponente del meñique

El espacio palmar está limitado por la eminencia tenar e hipotenar. Su piso lo constituyela piel, y a través de él pasan los tendones flexores de los dedos. Entre losmetacarpianos se encuentra una masa interósea, muscular. El dorso de la mano es unespacio poco profundo entre la piel y los metacarpianos por donde discurren lostendones extensores de los dedos. En los dedos, la disposición de los flexores escompleja. Cada dedo, salvo el pulgar posee dos flexores, uno profundo y uno superficialque se insertan en las falanges. Los tendones tienen facilitado su movimiento gracias asu vaina sinovial y cada vaina está encerrada en un túnel fibroso unido a las falanges decada lado. Cada vaina está separada, excepto la del meñique, y se reúnen en la palma de

la mano en una vaina general para todos los tendones que atraviesa a través del túnelcarpiano.



MÚSCULOS EXTERNOS DEL ANTEBRAZO

SUPINADOR LARGO (BRAQUIO RADIAL)Origen: Nace en la cara externa del húmero, en el tercio inferior, y recorre el antebrazo

Inserción: Termina en la apófisis estiloides del radio Acción: Realiza la flexión del codo a partir de una pronación o de una supinación

Palpación:Con el antebrazo en posición neutra con respecto a la prono-supinación, se le pide alpaciente una flexión del codo y se aplica resistencia en el borde inferior del radio, sepercibe la parte proximal del músculo en la parte distal del borde lateral del húmero.La inserción en la apófisis estiloides del radio se observa como un tendón aplanado.



PRIMER RADIALOrigen: Va de la parte inferior del borde externo del húmero.

Inserción: A la cara posterior del segundo metacarpiano. Acción: Extensor de la muñeca e inclinación radial o abducción de la muñeca.

Palpación:

La inserción proximal la vamos a encontrar pidiéndole al paciente (con el codoflexionado) que haga una extensión de muñeca asociada a una desviación radialcontrarresistencia. Percibimos la contracción muscular colocando 2-3 dedos en la partepostero-externa del codo. A nivel del tercio medio del antebrazo, se convierte en tendón.



Su tendón distal va a llegar hasta la base del segundo metacarpiano, pero se palpa a supaso por la muñeca, situándose el dedo del terapeuta entre el extensor del dedo índice yel extensor largo del pulgar, empujando dicho tendón hacia el lado radial hastaencontrar el tendón del primer radial.



SEGUNDO RADIALOrigen: Va del epicóndilo

Inserción: a la cara posterior de la base del tercer metacapiano Acción: Es extensor de la muñeca

Palpación:Su origen se palpa haciendo una extensión de muñeca con el puño cerrado, por fueradel primer radial, aunque queda cubierto por él y por fuera se encuentra el extensorcomún de los dedos (hacia la cara posterior). 1. Primer radial. 2. Segundo radial. 3. Extensorcomún de los dedos

La inserción en el metacarpiano se palpa haciendo extensión del 3º meta.



SUPINADOR CORTOOrigen: Constituido por dos planos que nacen cada uno en el epicóndilo y en la partealta y externa del cúbito. Sus fibras están enrolladas alrededor del extremo superior delradio.

Inserción: Las fibras profundas acaban en el cuello del radio y las superficiales en la

cara externa del hueso. Acción: Es supinador, ya que al tirar del radio lo desenrolla

Palpación:

Después de localizar el cuello del radio lo vamos a colocar el codo a 45º de flexión, elantebrazo en supinación, cogemos masa muscular del supinador metiendo índice y

pulgar por cada lado anterior y posterior, y le pedimos que haga movimientos rápidos desupinación-pronación, se nota por la cara posterior en los últimos grados de supinación.Los dedos descienden del cuello radial, y allí se localiza el tendón.



MÚSCULOS POSTERIORES DEL ANTEBRAZO

EXTENSOR COMÚN DE LOS DEDOSOrigen: Nace en la parte baja del húmero, en el epicóndilo, desciende por la parte deatrás del antebrazo y forma cuatro tendones, cada tendón se dirige a un dedo y se divideen tres partes.

Inserción: Una lengüeta central acaba en la base de la primera y segunda falange, doslengüetas laterales que se vuelven a juntar en la base de la tercera falange.

Acción: Extensión de las metacarpofalángicas de los cuatro últimos dedos. Participa enla extensión de muñeca y en la extensión de las interfalángicas.

Palpación:Este músculo se sitúa por detrás y por delante del primer radial. Le pedimos extensionesrepetidas de la muñeca y de los dedos para resaltar el músculo que queremos palpar. Selocaliza en la cara posterior del antebrazo, centralmente.Para palpar los tendones del músculo, basta situar la mano en extensión y aplicar una

resistencia en la cara posterior de las primeras falanges para que aparezcan los tendonesen el dorso de la mano.



EXTENSOR PROPIO DEL ÍNDICE:Origen: Nace en la cara posterior del cúbito, debajo del extensor largo del pulgar.

Inserción: Su tendón terminal se une con el extensor común destinado al índice. Acción: Refuerza la acción del extensor común en el índice y participa en la aducción

del índice.

Palpación:

En la cara dorsal de la muñeca y de la mano el tendón desciende paralelo al bordemedial del tendón que el extensor común de los dedos destina al índice. Para verlo se lepide una extensión del dedo índice. Generalmente se une a éste a la altura de laarticulación metacarpo-falángica.1. tendón del extensor del dedo índice. 2. Tendón del extensorcomún de los dedos correspondiente al índice.



EXTENSOR PROPIO DEL MEÑIQUE:Origen: Nace en la parte inferior del húmero, en el epicóndilo.

Inserción: Su tendón terminal se une con el extensor común destinado al meñique. Acción: Refuerza la acción del extensor común y participa en la abducción del meñique.

Palpación:Para palpar el vientre del músculo alargado y fino se sitúa en una depresión entre elextensor común de los dedos (1) y el cubital posterior (2). Para percibirlo se solicita al

paciente extensiones repetidas del dedo meñique.Para palpar el tendón se realizan extensiones repetidas de la primera falange delmeñique con el resto de los dedos flexionados para facilitar su percepción. Se sitúa pordentro del tendón del músculo extensor común de los dedos.



CUBITAL POSTERIOROrigen: Va del epicóndilo y borde posterior del cúbito.

Inserción: A la cara dorsal de la base del quinto metacarpiano Acción: Extensión de la muñeca con desviación cubital.

Palpación:Una vez localizado el extensor común de los dedos (2), solicitamos extensionesrepetidas de muñeca asociadas a una inclinación cubital para percibir el músculo (1)bajo los dedos.



ANCÓNEOOrigen: Nace en la cara posterior del epicóndilo del húmero

Inserción: Termina en el cuarto superior de la cara posterior del cúbito. Acción: Es extensor del codo

Palpación:Para palpar este músculo, conviene apoyarse en el borde lateral del olécranon y efectuarun deslizamiento en sentido descendente por el antebrazo donde encontramos un relievemuscular. Se le solicita al paciente contracciones repetidas de extensión del codo. 1.Ancóneo. 2. Cubital posterior. 3. Cubital anterior.



ABDUCTOR LARGO DEL PULGAROrigen: Nace en las caras posteriores del cúbito y del radio y en el ligamento interóseo.

Inserción: Termina en la cara externa de la base del primer metacarpiano Acción: Tira del pulgar hacia fuera y adelante, y participa en la flexión de la muñeca ysu inclinación radial o abducción.

Palpación:En la cara posterior del radio se localiza el cuerpo del abductor largo del pulgar (1)pidiéndole al paciente una abducción repetida del pulgar para percibir mejor sucontracción.

El tendón se palpa pidiéndole al paciente que separe el pulgar del resto de los dedos. Nosiempre se distingue el tendón de este músculo y el del extensor corto del pulgar (2), yaque a veces están adheridos, presentándose como un solo tendón.



EXTENSOR CORTO DEL PULGAROrigen: Nace debajo del abductor largo.

Inserción: Termina en la cara dorsal de la primera falange del pulgar. Acción: Realiza la extensión de la primera falange del pulgar sobre el metacarpiano.Participa en la abducción del pulgar.

Palpación:Situado por debajo del abductor del pulgar, en la cara posterior del antebrazo. Los

cuerpos musculares son difíciles de distinguir. Encontramos una depresión oblicua quesepara los dos cuerpos musculares en la parte posterolateral del radio, solicitando alpaciente que separe de forma repetida el pulgar, estando el músculo extensor corto delpulgar más distal.



EXTENSOR LARGO DEL PULGAROrigen: Nace en la cara posterior del cúbito.

Inserción: Termina en la segunda falange del pulgar, en la cara dorsal. Acción: Extensión de la segunda falange del pulgar sobre la primera y de la primerafalange del pulgar sobre el metacarpiano.

Palpación: El cuerpo muscular del extensor largo del pulgar desciende por la cara posterior delantebrazo, oblicuamente hacia fuera y caudal, bajo el músculo extensor corto del pulgar.Para palparlo solicitamos al paciente que lleve el pulgar por detrás del plano de la mano,

percibiendo el tendón por dentro del músculo extensor corto del pulgar (1).

Para resaltar el tendón, le pedimos una extensión del pulgar. La inserción distal, trasrecorrer el dorso del primer metacapiano y la base de la primera falange, termina en labase de la segunda falange.



MÚSCULOS ANTERIORES DEL ANTEBRAZOPRONADOR REDONDOOrigen: Nace en dos haces, uno en la epitróclea del húmero y otro en la cara anterior dela apófisis coronoides del cúbito.

Inserción: Termina en la parte media de la cara externa del radio. Acción: Pronación del antebrazo. También participa en la flexión del codo.

Palpación:Nos situamos por dentro del tendón del bíceps braquial con el antebrazo extendido, y lepedimos que haga una pronación con el puño cerrado contrarresistencia, se palpa enmedio y a dos dedos del pliegue del codo hacia el interior.

Solicitamos al paciente una pronación del antebrazo con el puño cerrado para facilitar lapalpación. Tras localizar el vientre muscular, lo recorremos distalmente hasta suinserción en el tercio medio de la cara lateral del radio, oblicuo hacia fuera.



PALMAR MAYOROrigen: Nace en la epitróclea, se extiende a lo largo del antebrazo, forma un tendón quepasa por el túnel carpiano.

Inserción: Termina en la base del segundo y tercer metacarpiano. Acción: Flexiona la muñeca actuando sobre la articulación radiocarpiana y

mediocarpiana. Realiza la inclinación radial de la muñeca.

Palpación:Solicitamos al paciente una flexión de muñeca asociada a una inclinación radial, sepercibe el vientre muscular en la parte interior del antebrazo.1. vientre muscular. 2. Tendón.3. Pronador redondo

Para localizar su tendón le vamos a pedir que haga una flexión de muñeca condesviación radial.



PALMAR MENOROrigen: Nace en la epitróclea. Forma un tendón, que se despliega.

Inserción: Termina en el ligamento anular anterior del carpo y en la aponeurosis palmar

superficial. Acción: Flexiona la muñeca, interviene débilmente en la flexión del codo.

Palpación: Se le pide al paciente una flexión de muñeca, el cuerpo muscular (1) se percibe pordentro del palmar mayor (3). Este músculo es anatómicamente inconstante . (2) tendón delpalmar menorPara palpar el tendón, además de la flexión de muñeca, le pedimos una oposición elpulgar con el meñique, lo que resalta el músculo. Es un tendón muy largo que ocupaaproximadamente los dos tercios inferiores de la cara anterior del antebrazo.



FLEXOR COMÚN PROFUNDO DE LOS DEDOSOrigen: Nace de la cara anterior del cúbito y en la membrana interósea. Forma cuatrotendones que pasan por el túnel carpiano hacia los cuatro últimos dedos.

Inserción: Terminan los tendones en la base de la tercera falange. Acción: Dobla la tercera falange sobre la segunda y participa en la flexión de las otrasfalanges.



FLEXOR COMÚN SUPERFICIAL DE LOS DEDOSOrigen: Está situado delante del profundo. Nace de dos cabezas, la primera de laepitróclea y la apófisis coronodes del cúbito, y la segunda del borde anterior del radio.

Forma cuatro tendones que pasan por el túnel carpiano y se dirigen hacia los cuatroúltimos dedos. Cada tendón se desdobla, dejando pasar al tendón del flexor profundo. Inserción: Terminan en los bordes laterales de la segunda falange. Acción: Dobla la segunda falange sobre la primera, participa en la flexión de la muñeca.

Palpación:Para resaltar el músculo, cerrar fuertemente la mano con una ligera flexión de muñeca yrealizar movimientos de flexión breves y repetidos del dedo índice. No es accesible en

todos los pacientes.Los tendones visibles en la palma de la mano tras haber solicitado una hiperextensión delas articulaciones metacarpo-falángicas y una flexión de la segunda y tercera falanges.



FLEXOR LARGO PROPIO DEL PULGAROrigen: Nace en el radio, pasa por debajo del ligamento anular anterior del carpo.

Inserción: Termina en la base de la segunda falange. Acción: Dobla la segunda falange del pulgar sobre la primera, produciendo su flexión.También participa en la flexión de la muñeca y en su inclinación radial.

Palpación:Le pedimos al paciente flexiones repetidas de la segunda falange del pulgar parapercibir la contracción del músculo, por fuera del palmar mayor.El tendón se percibe muy claramente en la cara palmar de la primera falange del pulgarsi se solicitan al paciente flexiones repetidas y rápidas de la articulación interfalángica

del pulgar.



PRONADOR CUADRADOOrigen: Va de la cara anterior del cúbito en el cuarto inferior del antebrazo.

Inserción: A la cara anterior del radio. Acción: Pronador directo.

Palpación: No se palpa.



MÚSCULOS INTRÍNSECOS DE LA MANOINTERÓSEOSSon músculos pequeños que ocupan el espacio comprendido entre dos metacarpianos.Origen:

- cuatro interóseos dorsales: nacen cerca del dorso de la mano

- cuatro interóseos palmares: nacen más bien en el lado palmar Inserción: Su tendón principal se divide en dos partes:

- una en la base de la primera falange- la otra dividida en tres haces:

- primero: contornea la falange y se une al interóseo contiguo- segundo y tercero: terminan en el borde del extensor común de los

dedos, a la altura de la primera y segunda falanges. Acción: Tiran de la primera falange, acercando (interóseos palmares) o separando losdedos (interóseos dorsales)

Palpación:



Para palpar los dorsales, realizar una separación de los dedos, percibiéndose en la partedorsal de los espacios intermetacarpianos.

LUMBRICALESOrigen: Nacen de los tendones del flexor común profundo de los dedos

Inserción: Terminan en los tendones del extensor común de los dedos. Acción: Realiza la flexión de las articulaciones metacarpo-falángicas y la extensión delas interfalángicas.

Palpación:Flexionar la articulación metacarpo-falángica y extender la segunda y tercera falanges.



MÚSCULOS DEL MEÑIQUE

OPONENTE DEL MEÑIQUEOrigen: Nace en la apófisis unciforme del hueso ganchoso y en el ligamento anularanterior del carpo.

Inserción: Termina en la cara interna del 5º metacarpiano. Acción: Atrae el 5º metacarpiano hacia delante y afuera imprimiéndole una rotaciónexterna.

ADUCTOR DEL MEÑIQUEOrigen: Nace en el pisiforme, el ligamento anular anterior del carpo.

Inserción: Termina en la cara interna del 5º metacarpiano. Acción: Separa el meñique y dobla la primera falange.

FLEXOR CORTO DEL MEÑIQUEOrigen: Nace en la apófisis unciforme del hueso ganchoso y el ligamento anularanterior del carpo.

Inserción: Termina en la base de la primera falange del meñique. Acción: Flexiona la primera falange del meñique.



MÚSCULOS DEL PULGAR

ADUCTOR DEL PULGAROrigen: Consta de dos haces:

- un haz oblicuo viene del trapezoide y del hueso grande- otro haz transverso, viene del 2º y 3º metacarpiano y de las articulaciones

metacarpofalángicas correspondientes. Inserción: Se unen y terminan en el sesamoideo interno de la articulaciónmetacarpofalángica del pulgar y en la base de la primera falange del pulgar.

Acción: Acerca el 2º metacarpiano al primero, dobla la primera falange sobre elmetacarpiano.

FLEXOR CORTO DEL PULGAROrigen: Consta de dos planos:

- plano profundo: tiene su origen en el trapezoide y en hueso grande- plano superficial: tiene su origen en el trapecio y en el ligamento anular del

carpo. Insercción: ambos haces se unen en tendón que termina en el sesamoideo externo y eltubérculo externo de la base de la primera falange del pulgar.

Acción: Tira del primer metacarpiano hacia delante y en rotación interna. Dobla laprimera falange del pulgar.



OPONENTE DEL PULGAROrigen: Va del trapecio y del ligamento anular del carpo.

Inserción: Cara anterior del primer metacarpiano, parte externa. Acción: Tira del primer metacarpiano hacia delante y adentro, imprimiéndole una fuerterotación interna, por lo que permite llevar el pulgar enfrente de los otros dedos.

ABDUCTOR CORTO DEL PULGAROrigen: Se origina en el escafoides y en el ligamento anular del carpo.

Inserción: Termina en la base de la primera falange, en el tubérculo externo. Acción: Tira del metacarpiano hacia delante y dobla la primera falange sobre elmetacarpiano.



ANATOMÍA REGIONAL: EL CUELLOEl cuello conecta la cabeza con el tronco. En la parte posterior se encuentran lasvértebras cervicales, de sostén. Masas musculares unidas a la parte posterior de lacolumna vertebral, hacia delante, el esófago y por último la tráquea, entre la piel y elesófago. A cada lado del cuello, circula la arteria carótida, la vena yugular interna y elnervio vago.

VÉRTEBRASEl esqueleto óseo del cuello consta de siete vértebras cervicales, estableciéndose dosregiones:

*columna cervical suboccipital o alta, formada por las dos primeras vértebras:-C1 o atlas, debajo del cráneo-C2 o axis

*columna cervical baja, de C3 a C7.

ATLASEs la primera vértebra cervical. Tiene forma de anillo óseo, reforzado por dospromontorios laterales o masas laterales. Por fuera de ellas, se encuentran las apófisistransversas, con un agujero por donde pasa la arteria vertebral. La parte anterior es elarco anterior, ya que no tiene cuerpo. La parte posterior es el arco posterior, ya que notienen espinosa. El anillo está dividido en dos por el ligamento transverso del atlas, laparte anterior envuelve la apófisis odontoides del axis y la parte posterior constituye elagujero por donde pasa la médula espinal.Las partes de arriba y debajo de las masaslaterales constituyen las carillas articulares, que se articulan por arriba con el occipital ypor abajo con el axis.

El occipital es un hueso situado en la parte trasera de la base del cráneo. Tiene un

agujero que es la continuación del canal raquídeo, por donde la médula espinal penetraen el cráneo. A cada lado del agujero se encuentran unas superficies articulares que secorresponden con las masas laterales del atlas, los cóndilos occipitales.Esta articulación realiza los movimientos de flexión-extensión (sí, sí), estando los

demás movimientos impedidos por los ligamentos existentes.



Palpación:- Apófisis transversas:Paciente sentado y le pedimos rotación del cuello hacia un lado y otro, localizamos larama mandibular y el tendón del esternocleidomastoideo, entre medias están las apófisis

transversas. 1. Rama mandibular. 2. esternocleidomastoideo

- Tubérculo posterior:Paciente sentado. Localizamos la cresta occipital, le pedimos que flexione el cuellohacia delante, provocando el doble mentón, metemos el dedo por el agujero mayor deloccipital, depresión donde se encuentra el tubérculo.

AXISEs la segunda vértebra cervical. Encima del cuerpo del axis hay una apófisis en formade pivote, la apófisis odontoides, que a modo de eje se aloja en la parte anterior delanillo del atlas.

A cada lado del cuerpo se hallan unas superficies convexas que se corresponden con lasmasas laterales del atlas. No hay cartílago entre ellas, ya que no encajan, es una bisagracon movilidad permanente.Hay dos articulaciones entre el atlas y la odontoides, la primera entre el arco anterior delatlas y la parte de delante de la odontoides, la segunda entre el ligamento transverso delatlas y la parte de atrás de la odontoides.



El movimiento más importante a este nivel es el de rotación (no, no).

Palpación:- Apófisis espinosa del axis: Justo debajo del tubérculo posterior del atlas.

- Apófisis transversa del axis: Paciente sentado y le pedimos rotación del cuello allado contrario al que vamos a palpar, se palpan un poco por debajo del las del atlas. Sonun poco menos prominentes. 1. Ángulo mandibular. 2. esternocleidomastoideo



VÉRTEBRAS CERVICALESEl cuerpo de las vértebras cervicales es pequeño.Las caras superiores sobresalen a los lados, son las apófisis unciformes y estáninclinadas hacia delante, mientras que las de abajo están inclinadas hacia atrás.Las apófisis espinosas tienen longitudes variables: las de C2 y C7 son largas, las otras

más bien cortas para favorecer la extensión.Las apófisis transversas nacen del pedículo y del cuerpo y delimitan un agujero, elagujero transverso, por donde pasa la arteria vertebral. Por la parte externa forman unpequeño canal por donde pasa el nervio raquídeo.

Los movimientos de la columna cervical baja son importante en la flexión, extensión yrotación, y menos en la inclinación lateral.Palpación:- Apófisis espinosas de C3, C4 y C5: Paciente en decúbito supino, le haremos unapequeña flexión, con la cabeza apoyada en nuestro abdomen, colocamos los dedos aambos lados de cuello, introducimos los dedos y vamos palpando. A más flexión del

cuello, se palpan mejor las inferiores.- Apófisis espinosa de C6: Haremos la misma maniobra, con rotación del cuello, seobserva que es más móvil que C7.

- Apófisis espinosa de C7: Paciente sentado, hará una pequeña flexo-extensión delcuello, y se observa que no desaparece porque es la más prominente. En decúbitosupino, se palpa con la cabeza en flexión máxima Para diferenciarla de D1, le pediremosque en decúbito prono, haga rotación del cuello a derecha e izquierda, se percibe ligeromovimiento de C7 y ninguno de D1.



- Apófisis transversas de C3 a C7:Paciente sentado y nos colocamos por delante. Entre el esternocleidomastoideo y eltrapecio, con rotación hacia el lado contrario que palpamos, vamos descendiendovértebra a vértebra.

- Apófisis articulares: Con presa pluridigital nos colocamos justo por delante deltrapecio, percibiendo claramente las apófisis articulares. Con la otra mano situada en lafrente del paciente realizamos movimientos de lateroflexión alternados.



MÚSCULOS POSTERIORES DEL CUELLO

INTERTRANSVERSOOrigen: Va desde una transversa a la siguiente, por detrás del ligamento intertransverso.

Acción: Inclinación lateral de las vértebras.

INTERESPINOSO

Origen: Va de una espinosa a la siguiente. Acción: Extensión de las vértebras.



TRANSVERSO ESPINOSOOrigen: Está formado por cuatro haces que parten de la apófisis transversa de unavértebra.

Inserción: Un haz termina en la lámina de la vértebra superior, otro haz termina en lalámina dos vértebras más arriba, otro haz en la espinosa de la vértebra superior, y el

último, en la espinosa cuatro vértebras más arriba. Acción: Producen la extensión, la inclinación lateral y la rotación al lado contrario de lacontracción.



MÚSCULOS SUBOCCIPITALES

RECTO POSTERIOR MENOROrigen: Del tubérculo posterior del atlas.

Inserción: A la parte baja del occipucio. Acción: Extensión del cráneo sobre el atlas.

RECTO POSTERIOR MAYOROrigen: En la espinosa del axis.

Inserción: Termina en la línea curva occipital, por fuera del recto menor. Acción: Extensión del cráneo sobre el axis.

OBLICUO MENOR DEL CUELLOOrigen: Parte de la apófisis transversa del atlas.

Inserción: En la línea curva occipital, por fuera del recto mayor. Acción: Extensión del cráneo sobre el atlas.

OBLICUO MAYOR DEL CUELLOOrigen: Va de la espinosa del axis a la transversa del atlas.

Acción: Inclinación lateral y rotación del atlas sobre el axis.



COMPLEXO MAYOROrigen: Va de las apófisis espisosas de C7/D1 y de las apófisis transversas de C4/D4hasta la base del occipucio.

Acción:

- Si actúa desde los dos lados y el raquis cervical es el punto fijo extiende la cabeza

sobre el cuello.-Si el punto fijo es la cabeza, endereza la lordosis por acción de sus fibras transversales.-Si actúa desde un solo lado y el raquis cervical es el punto fijo, a la extensión queprovoca le añade una inclinación lateral y rotación hacia el lado de la contracción.

ESPLENIOEs un músculo de dos porciones:ESPLENIO DE LA CABEZA:Origen: Va desde las espinosas de C6 a D7

Inserción: Hasta la base del occipital y apófisis mastoides del temporal. Acción:

-Tomando la columna dorsal como punto fijo si actúa de los dos lados produce laextensión de la cabeza sobre el cuello, produciendo una extensión de la columnacervical.- Si actúa de un solo lado produce la inclinación lateral y rotación de la cabeza y elcuello hacia el lado de la contracción.ESPLENIO DEL CUELLO:Origen: De las apófisis espinosas de D7 y D6.

Inserción: Hasta las apófisis transversas de las primeras vértebras cervicales. Acción: Extiende el cuello y lo gira hacia el lado de la contracción, gira la segunda y

tercera vértebras cervicales.



Palpación:Se palpa detrás del esternocleidomastoideo y delante del trapecio. El paciente eleva elhombro e inclina la cabeza mientras nosotros hacemos una doble resistencia en elhombro y en la parte lateral de la cabeza. 1. Trapecio. 2. Angular del omóplato. 3.Esternocleidomastoideo

ANGULAR DEL OMÓPLATOOrigen: Nace en el ángulo superior del omóplato.

Inserción: Termina en las apófisis transversas de las cuatro primeras vértebrascervicales.

Acción:

-Si el punto fijo es la columna vertebral, eleva el omóplato tirando de él en campaneointerno.-Si el punto fijo es el omóplato produce inclinación lateral y rotación del cuello.

Palpación:

Retroversión de la mano y elevación del hombro, se palpa masa muscular desde eloccipital hasta el ángulo del omóplato.



MÚSCULOS ANTERIORES Y LATERALES DEL CUELLOLARGO DEL CUELLOOrigen: Tiene tres haces:- Un haz longitudinal desde los cuerpos de C2 a D3 hasta las apófisis transversas de C4a C7.

-Otro haz oblicuo superior desde el arco superior del atlas hasta las apófisis transversasde C3 a C6.- Haz oblicuo inferior va desde los cuerpos de D1 a D3 hasta las apófisis transversas deC5 a C7.

Acción:

-Actuando desde los dos lados lleva la cabeza en flexión.-Actuando desde un lado, produce inclinación lateral y flexión.

RECTO ANTERIOR MENOROrigen: Va del occipital a la parte anterior del atlas.

Acción:

-Si actúa de los dos lados, produce flexión de la cabeza sobre el atlas.-Si lo hace de un solo lado, produce una inclinación lateral y una rotación hacia el ladode la contracción.RECTO ANTERIOR MAYOROrigen: Va del occipital hasta las apófisis transversas de C3 a C6.

Acción:

-Si actúa desde los dos lados, endereza la columna cervical alta.-Si actúa de un solo lado, produce inclinación lateral alta.RECTO LATERALOrigen: Va desde el occipital hasta la apófisis transversa del atlas.

Acción:

-Si actúa de los dos lados, flexiona la cabeza sobre el atlas.-Si actúa de un solo lado, produce inclinación lateral.



ESCALENOSSon tres músculos que se extienden desde las vértebras cervicales hasta las dos primerascostillas.

ESCALENO ANTERIOROrigen: Desde las apófisis transversas de C3 a C6.

Inserción: Hasta la parte anterior de la primera costilla.

ESCALENO MEDIOOrigen: Desde las apófisis transversas de C2 a C7.

Inserción: Termina detrás del anterior.

ESCALENO POSTERIOROrigen: Va de las apófisis transversas de C4 a C6.

Inserción: Hasta la parte media de la segunda costilla.

Acción:-Si las costillas están fijas, atraen a las cervicales en inclinación lateral y también unarotación hacia el lado opuesto.-Si actúan de los dos lados y las cervicales tienen lordosis, acentúan la lordosis-Si la columna está fija, actúan sobre las dos primeras costillas, son inspiradores.



Palpación del escaleno posterior y medio:La masa muscular señalada con el dedo índice (1) corresponde a los escalenos medio yposterior. Se le solicita al paciente que haga inspiraciones breves y repetidas con laparte alta del tórax.

Palpación del escaleno anterior:Se palpa detrás del esternocleidomastoideo, girando la cabeza hacia el lado contrario alque vamos a palpar, haciendo pequeñas inspiraciones, como límite posterior el trapecio.

FIBRAS SUPERIORES DEL TRAPECIOOrigen: Nace en la base del occipucio y sigue en las apófisis espinosas de las vértebrascervicales.

Inserción: Termina en el borde posterior de la clavícula y en el acromion. Acción:

-Si actúa de los dos lados a la vez, es extensor de la columna cervical.-Si actúa de un solo lado arrastra la cabeza y el cuello en extensión, inclinación lateralhacia el lado de la contracción y rotación hacia el lado opuesto.



ESTERNO-CLEIDO-OCCIPITO-MASTOIDEOOrigen: Nace en la apófisis mastoides y la línea curva del occipital. Se dirige haciaabajo, adelante y un poco hacia adentro.

Inserción: Termina en el manubrio del esternón y en la parte interna de la clavícula,donde los tendones de ambos lados limitan la horquilla del esternón.

Acción:-Si el cráneo es el punto fijo, eleva el esternón y la parte interna de la clavícula, esinspirador.-Si el tórax es el punto fijo y actúa de un lado, lleva la cabeza en rotación al ladoopuesto de la contracción, inclinación lateral hacia el lado de la contracción y enextensión.-Si actúa en los dos lados, produce una extensión de la cabeza.-Si están actuando el recto anterior mayor y el largo del cuello flexionando la cabeza, elesterno se conveirte en flexor de la cabeza.

Palpación:Nos vamos primero a la inserción distal de la cabeza, para lo cual se rota la cabeza haciael lado contrario que vamos a palpar y una inclinación al mismo lado, justo encima de laarticulación esterno-clavicular y en el tercio medio de la clavícula. A veces la cabezaesternal se desdobla en dos haces, una mastoidea y otra occipital insertándose en el

esternón mediante dos tendones bien diferenciados.



La inserción mastoidea se palpa siguiendo el trayecto por el cuello con una ligera

rotación hacia el lado contrario, hasta la apófisis mastoides. La inserción occipital sepalpa como una bifurcación manteniendo la misma posición.

La inserción clavicular es en el tercio medial de la cara superior de la clavícula. Le

pedimos al paciente una inclinación lateral de la cabeza más amplia así como una ligeraflexión de la cabeza. 1. Esternal. 2. clavicular



CUTÁNEO DEL CUELLOOrigen: Se origina por debajo de la clavícula, se une a la piel de las regiones pectoral ydeltoidea y se extiende hacia arriba a los lados del cuello y sobre la mandíbula para

mezclarse con los músculos faciales del ángulo de la boca. Acción: Eleva la piel del cuello y desplaza la comisura bucal hacia fuera y abajo.Palpación:Cerrar los labios hacia abajo, afuera y atrás , son los tendones del cuello.

MÚSCULO ESTERNO HIOIDEOSe inserta distalmente en la cara dorsal de la articulación esterno-clavicular. Suinserción proximal se localiza en el borde inferior del cuerpo del hueso hioides, cerca dela línea media.

MÚSCULO MILOHIOIDEOEs el músculo principal del suelo oral. En su cara inferior está cubierto por el vientre del

músculo digátrico. Le pedimos al paciente que haga un descenso de la mandíbula o quetrague (acción que produce una elevación del hueso hioides cuando el punto fijo es lamandíbula), para percibir la contracción de este músculo por debajo y por dentro delborde inferior de la mandíbula.



MÚSCULO DIGÁSTRICOTiene dos fascículos o vientres, uno posterior, que se origina en el hueso temporal ytermina en el cuerpo del hueso hioides y otro anterior, desde el hioides al maxilarinferior.

Acción: Si permanece fijo el hueso hioides, desciende el maxilar inferior.



ESTRUCTURAS DE LA LÍNEA MEDIA ANTERIOR DEL CUELLO

CATÍLAGO TIROIDESEs el más voluminoso de los cartílagos de la laringe. Debe su nombre a su forma y a susituación de escudo que recubre por delante, los otros cartílagos de la laringe. Tiende a

calcificarse en el adulto y en el anciano. Por la cara anterior presenta una prominencia,la nuez de Adán, más marcada en el hombre que en la mujer.

Palpación:Cabeza del paciente en hiperextensión, queda entre el cartílago hiodes y el cricoides. Esel más voluminoso. Para resaltarlo colocar el dedo índice por encima del cartílago.

HUESO HIOIDESEn la cavidad debajo de la barbilla se encuentra el pequeño hueso hioides.Palpación: Paciente sentado, colocamos el dedo índice por encima del cartílagotiroides, desplazar el dedo, con el cuello en ligera extensión, cranealmente, loencontramos a un través de dedo en dirección al maxilar inferior. Si desplazamos los

dedos lateralmente haciendo una presa índice-pulgar, palpamos las astas menores delhueso. Más lateralmente se palpan las astas mayores que se prolongan cranealmente pordetrás.



CARTÍLAGO CRICOIDESEs el más inferior de los cartílagos, situado debajo de la nuez de Adán. Asegura latransición entre la laringe y el primer anillo traqueal.

Palpación:Colocar el dedo índice por debajo del cartílago tiroides, dos traveses de dedo por debajode la nuez de Adán.



LA FARINGEEn la parte inferior del cuello y en el tórax, el paso del aire (laringe y tráquea) y el pasode alimento (esófago) se encuentran separados. Pero en la parte superior del cuello,existe una cavidad común, la faringe, situada inmediatamente por delante de la columnavertebral.

La faringe se sitúa por detrás de la cavidad nasal, la rinofaringe, la parte posterior de lacavidad bucal, la orofaringe, y en la abertura de la laringe, la laringofaringe.La faringe es un cilindro muscular que propulsa la comida desde la boca hacia elesófago, el velo del paladar se opone a la pared faríngea posterior para cerrar larinofaringe, y la epíglotis, una hoja de fibrocartílago elástico, situada en el vértice de lalaringe por detrás de la raíz de la lengua, se inclina hacia atrás para cerrar la entrada enla laringe.

LA LARINGEEs el órgano de la voz y una parte del pasaje aéreo. Se abre por arriba en la faringe y secontinúa con la tráquea por debajo.

Es una trama de cartílagos conectados por ligamentos y membranas que forman unacámara que contiene las cuerdas vocales. El cartílago tiroideo es el mayor. El cartílagocricoideo es una estructura en forma de anillo de sello e inmediatamente por debajoencontramos la tráquea.

Las cuerdas vocales son unos pliegues mucosos, reforzados por ligamentos. Tiene unaserie de músculos, unos extrínsecos, para mover el órgano en la deglución y otrosintrínsecos, relacionados con la regulación de la tensión de las cuerdas vocales.La tráquea es el hueco cartilaginoso y membranoso, de unos 10 cm de longitud, que seextiende desde la laringe hasta su bifurcación en los bronquios. Es un tubo de formatriangular, con la convexidad bajo la piel en la parte delantera del cuello y una base quedescansa sobre el esófago y que lo separa de la columna vertebral.Está formada por anillos cartilaginosos incompletos por detrás.El interior de la tráquea está tapizada por una membrana mucosa que es ciliada, cadacélula posee un cilio que expulsa las sustancias irritantes en sentido ascendente, hacia labase de la lengua, donde son eliminadas.

El esófago es un canal muscular de unos 25 cm de longitud, que permite el paso dealimentos entre la faringe y el estómago. Comienza a la altura del cartílago cricoides



como continuación de la porción inferior de la faringe. Desciende por delante de lacolumna vertebral y por detrás de la tráquea y entra en el tórax.La glándula tiroides pertenece al grupo de glándulas endocrinas. Se sitúa en la parteinferior del cuello, con dos lóbulos: derecho e izquierdo, con un itsmo que los conecta.Su agrandamiento se denomina bocio.

Las glándulas paratiroides, son cuatro cuerpos semejantes a guisantes incrustados en

los lóbulos del tiroides, dos superiores y dos inferiores, a ambos lados. Son glándulasendocrinas que controlan el uso del calcio.



ANATOMÍA REGIONAL: EL TÓRAXEl tórax es una caja ósea que alberga el corazón y los pulmones. Es de forma cónica.Presenta una abertura por arriba por la que pasan hacia el cuello los grandes vasos ynervios. Las estructuras más importantes que la atraviesan son el esófago, la tráquea,algunos nervios y las grandes arterias y venas.El tórax está separado del abdomen por el diafragma

PARED ÓSEAESTERNÓNTiene forma de daga con tres zonas características: el manubrio que es la zona mássuperior, al que se unen los extremos interiores de la clavícula y las primeras costillas,por debajo el cuerpo, plano, con los cartílagos costales unidos a cada lado y la apófisisxifoides, la parte más inferior.

Palpación:*Se realiza una palpación general con los dedos índices de las dos manos, en la partecentral del tórax.



*manubrio esternal: se localiza en la parte superior del esternón y se extiende hasta la2ª costilla.

*escotadura yugular: por encima del manubrio esternal, es una estructura cóncavahacia arriba.

*cuerpo del esternón: es la continuación del manubrio y acaba en la apófisis xifoides.

Encontramos tres o cuatro crestas transversales (vestigios de la unión entre las costillasy el esternón)

*apófisis xifoides: extremo final del cuerpo esternal.



*cuerpo de la primera costilla: se coloca el dedo pulgar por encima y por detrás de laclavícula.La extremidad posterior del cuerpo se palpa desplazando hacia atrás las fibrassuperiores del trapecio (1).

*extremidad anterior de la 2ª costilla: se puede palpar la 2ª costilla hasta su paso pordebajo de la clavícula, en la región lateral del cuello, detrás del tercio externo de laclavícula y desplazando el músculo trapecio hacia atrás.

*costillas verdaderas: que van de la 2ª a la 7ª. Se palpan por la cara anterior del tórax.

*costillas falsas: las forman tres costillas que son la 8ª,9ª y 10ª, que se unen a través deun cartílago costal, situado por encima.



*11ª costilla: colocándonos detrás y con los dedos índice y pulgar en el borde inferiorde la 10ª costilla, se desplazan los dedos en sentido anterolateral hacia la espina ilíaca.

*12ª costilla: descender desde la anterior en dirección a la cresta ilíaca, pero másposterior, esta costilla es más corta que la 11. Esta costilla puede ser muy corta y sepuede confundir con la apófisis transversa de una vértebra lumbar.



MÚSCULOS ANTERIORES DE LA PARED PECTORAL

PECTORAL MAYOR

Origen: Se origina en los 2/3 internos del borde anterior de la clavícula, a todo lo largodel esternón y en los cartílagos costales. Las fibras se unen formando un tendónaplanado.

Inserción: Termina en la cara externa de la corredera bicipital. Acción: - si el punto fijo es la caja torácica, realiza la aducción del brazo y su rotacióninterna (es el músculo del abrazo). Las fibras superiores realizan la antepulsión de hasta60º, las fibras inferiores el regreso del movimiento, hasta 0º.

- si el punto fijo es el hombro, las fibras superiores hacen descender laclavícula, las inferiores son inspiradoras.

Palpación:-fibras esternales: el paciente sentado y con el brazo en abducción de 90º, lo lleva aaducción horizontal y rotación interna aplicándole resistencia. Tocamos las fibras desdela axila al esternón (en las mujeres es difícil de apreciar ya que las mamas quedanencima). 1. Fibras esternales. 2. Fibras claviculares.



-fibras claviculares, paciente sentado o en supino, llevamos en brazo en abducción de90º, con el codo flexionado 90ºy el brazo en supinación. Se le aplica una resistencia enla parte medial del brazo y se le pide una aducción horizontal del brazo. Se palpa bajo laclavícula buscando las fibras superiores del pectoral. 1. Fibras claviculares. 2. Fibrasesternales.

-fibras abdominales: en igual posición intentando llevar el brazo en sentido caudo-caudal, es decir, de arriba-abajo.

Las tres fibras podemos tocarlas con el paciente en decúbito supino, con el brazo enhiperextensión y rotación interna, si hace fuerza hacia EIAS, se contraen las fibrassuperiores, si ponemos el brazo en horizontal, se contraen las fibras esternales y si loponemos más abajo, se contraen las fibras abdominales.



PECTORAL MENOROrigen: Nace de las costillas 3, 4 y 5. Se dirige hacia arriba.

Inserción: Termina en la apófisis coracoides (parte horizontal) Acción: - si las costillas son el punto fijo, atrae la coracoides hacia delante, adentro yabajo.

- si el punto fijo es el omóplato, eleva las costillas, es un inspirador accesorio.

Palpación:El paciente en supino o en sedestación, le bloqueamos el brazo con el codo en flexión yseparación de 90º para extender el pectoral mayor, deslizamos los dedos por debajo deltendón del pectoral mayor metiendo los dedos por debajo del pectoral mayor hastaencontrar un cordón muscular bastante grueso. Le pedimos al paciente que realice unaantepulsión del hombro al mismo tiempo que hace inspiraciones suaves, y como es

inspirador, se contraerá.

INTERCOSTALES EXTERNOS-INTERNOS



Origen: Estos músculos van de la apófisis transversa de una vértebra dorsal Inserción: La costilla primera o segunda por debajo. Acción:

-Si el punto fijo es la costilla, participan en la rotación vertebral.-Si el punto fijo es la vértebra, elevan la costilla.

SUBCLAVIOOrigen: Va de la parte central de la cara inferior de la clavícula hasta la cara superior dela primera costilla y del primer cartílago costal.

Inserción: Hace bajar la costilla.Es como un ligamento de la articulación esterno-clavicular.

Palpación:La presa digital situada debajo de la clavícula señala la situación de este músculo.



TRIANGULAR DEL ESTERNÓNOrigen: Nace de la cara posterior del esternón y del apéndice xifoides. Sus fibrasforman haces que se dirigen hacia arriba y afuera

Inserción: En los cartílagos costales del 2 al 6 Acción: Baja los cartílagos costales, luego es espirador.

ANATOMÍA SUPERFICIALEl pezón se sitúa entre la cuarta y quinta costillas en los hombres, pero su situación esmás variable en las mujeres por el tamaño de los senos.El latido de la punta del corazón se nota justo medial al pezón izquierdo, en el quintoespacio intercostal en el lado izquierdo, a 9 cm de la línea media.



CAVIDAD TORÁCICA

La cavidad torácica está dividida en dos mitades, derecha e izquierda, por elmediastino, que se extiende desde la parte posterior del esternón hasta la columnavertebral.

PULMONESLas dos mitades contienen los pulmones derecho e izquierdo. Cada pulmón se une al

mediastino en su raíz o hilio por sus bronquios (tubos aéreos) y vasos sanguíneos.La cavidad está revestida por una membrana lisa, la pleura, que facilita la movilidad de

los pulmones sobre la pared pectoral. Cada espacio pleural es un saco cerrado divididoen dos capas, una parietal y otra visceral, que se continúan por todo el pulmón. Lapleura parietal cubre la zona profunda de las costillas, la superficie superior deldiafragma y los lados del mediatino, mientras que la capa visceral encierra lospulmones. No existe una cavidad pleural como tal, aunque las dos capas estén encontacto, pues los pulmones ocupan ambos lados del tórax. Los pulmones son muyelásticos, contrayéndose y expulsando el aire. La presión en el potencial espacio pleurales negativa.Los pulmones son órganos blandos, esponjosos. Cada pulmón se divide en lóbulosuperior e inferior. El pulmón derecho presenta otro lóbulo. Los pulmones contienentejido elástico, si éste se eliminara, el tórax perdería una cuarta parte de su tamaño

normal. Prácticamente todo el órgano flota en el agua.

TRÁQUEA Y BRONQUIOSLa tráquea entra en el tórax desde el cuello por el estrecho superior del tórax y se dirigehacia abajo, donde se divide en dos bronquios, derecho e izquierdo, uno para cadapulmón. En su corto recorrido incluye por detrás el esófago, que la separa de la columnavertebral y por delante los grandes vasos, la aorta y la vena cava superior.Los bronquios entran en las raíces pulmonares junto con los vasos pulmonares. Todasestas estructuras emergen desde el mediastino. Cada bronquio principal se divide en unarama para cada lóbulo y estas ramas se subdividen a su vez en un árbol ramificado depequeños bronquiolos, acompañados por ramas de la arteria y vena pulmonar. Cadabronquiolo termina en una agrupación de diminutos sacos llenos de aire o alveolos y se



produce el intercambio entre el aire que contienen estos y los gases disueltos en lasangre de los capilares que se encuentran alrededor de los alveolos.

CORAZÓNEl corazón está situado en el mediastino y ocupa una posición central entre los dospulmones, aunque se extiende más hacia la izquierda. Está encerrado en un saco fibroso,el pericardio, que tiene una capa externa, fibrosa y una delicada capa interna, elpericardio seroso.El corazón posee cuatro cámaras huecas, dos aurículas reciben sangre de las grandesvenas y dos ventrículos que expulsan la sangre a las grandes arterias. Aunque la

aurícula y el ventrículo de cada lado se comunican libremente, están separados por untabique muscular. Las aberturas entre las cámaras así como entre los ventrículos y susgrandes arterias están protegidas por un sistema de válvulas. A la derecha encontramosla válvula tricúspide, con tres valvas, mientras que en el lado izquierdo se halla lamitral, con dos valvas. Cuando la aurícula se contrae el flujo sanguíneo separa lasvalvas y la sangre pasa a los ventrículos, pero cuando los ventrículos se contraen ensístole, las valvas bombean hacia fuera y la sangre no puede retroceder, por lo que saledirectamente a las arterias.La salida de la arteria pulmonar desde el ventrículo derecho y la salida de la arteria aortadesde el ventrículo izquierdo está protegidas por válvulas más simples formadas por tresbolsas semilunares, cerrándose conjuntamente cuando se relajan los ventrículos en la

diástole.



AORTAEs la arteria más grande del cuerpo e inicio de la circulación general o sistémica. Seorigina en el borde superior del corazón y el recorrido que realiza es el siguiente:1-una corta porción ascendente que se dirige hacia arriba. De ahí se originan las arteriascoronarias que irrigan el corazón.

2-el cayado aórtico que se curva horizontal. De él nacen una rama derecha que da laarteria subclavia derecha para el brazo y la carótida primitiva derecha para la cabeza yel cuello. En el lado izquierdo la subclavia y la carótida nacen directamente del cayado3-aorta descendente, que discurre hacia abajo sobre la columna vertebral en la parteposterior de la cavidad torácica para atravesar el diafragma, donde se continúa la aortaabdominal. Da las arterias intercostales.

OTROS VASOS DEL TÓRAX

La vena cava superior formada por los dos troncos derecho e izquierdo, que recogenla sangre venosa de un brazo, un lado de la cabeza y el cuello.La vena cava inferior viene del abdomen y tiene un pequeño recorrido por el tóraxantes de entrar en la parte inferior de la aurícula derecha.La arteria pulmonar nace en el borde superior del corazón en el ventrículo izquierdo.De divide en dos ramas derecha e izquierda que penetran en los pulmones junto a lasvenas pulmonares y los bronquios.Las venas pulmonares, dos en cada lado, drenan en la parte posterior de la aurículaizquierda.



DIAFRAGMAEs el músculo capital de la respiración.Tiene una parte muscular y una parte tendinosa que se extiende como una cúpula entreel tórax y el abdomen, separándolos.Visto desde abajo posee una placa aponeurótica, con forma de trébol: el centro frénico. De este centro parten tres porciones:

- fibras esternales, insertadas en el apéndice xifoides (cara profunda)- fibras costales, insertadas en los cartílagos costales y las costillas de la 7 a

la 12 (cara profunda)- fibras vertebrales, insertadas en las vértebras lumbares mediante dos

pilares a cada lado:- pilares internos en los cuerpos de las vértebras de L1 a L4 en ellado derecho y de L1 a L3 en el lado izquierdo.- pilares externos en las arcadas fibrosas, que pasan sobre dosmúsculos:

- la arcada del psoas, de L5 a la apófisis transversa deL5.

- La arcada del cuadrado lumbar, que va de la apófisistransversa de L5 a la 12 costilla.

El diafragma tiene abiertos unos orificios para el paso de vasos (arteria aorta), venacava, nervios y el esófago.

Acción: Es el principal músculo inspirador. Participa en los cambios de presión y en las

deformaciones que se producen a lo largo de múltiples acciones tales como el hablar, elgritar, el toser, defecar, expulsión en el parto, el hipo.En la inspiración:La contracción del diafragma produce un descenso del centro frénico, lo que conllevaun aumento vertical del volumen torácico. Este se transmite por medio de las pleuras alos pulmones, creándose así una presión negativa intrapulmonar y un requerimiento deaire que provoca la inspiración.En la espiración:La espiración en reposo es un simple retorno elástico del tejido pulmonar que habrá sidopuesto en tensión por la inspiración. Eso crea una presión intratorácica y por lo tantoocasiona una expulsión de aire fuera de los pulmones.La espiración forzada es obra de los músculos abdominales, que empujan el abdomenhacia el tórax, aumentando la presión intratorácica.



MÚSCULOS DE LA PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN

RECTO ANTERIOR DEL ABDOMENEs el más anterior de los músculos abdominales. Se extiende por delante de lasaponeurosis de los oblicuos y del transverso.Origen: Nace de las costillas 5, 6 y 7. Lo cruzan unas inserciones tendinosas queaparecen al contraer el músculo en forma de ranuras transversales.

Inserción: Termina en el púbis. Acción: Acerca el púbis al esternón, es flexor del tronco.

Palpación:Paciente en decúbito supino, le pedimos que haga una flexión del tronco hacia delante,con los brazos a lo largo del cuerpo, con las caderas y rodillas flexionadas.(1) rectos, (2) oblicuos externos, (3) línea alba.



MÚSCULOS ANTEROLATERALES DEL ABDOMEN

TRANSVERSOOrigen e inserción: Este músculo está insertado en:-la cara profunda de las 7 últimas costillas-en las apófisis transversas de las cinco vértebras lumbares-en la cresta ilíaca-en el arco femoralDe todos los puntos de unión nacen fibras horizontales que se dirigen hacia la parteanterior del abdomen. Terminan en una aponeurosis anterior que se junta con eltransverso opuesto a nivel de la línea alba.

Acción: Al contraerse sus fibras circulares reduce el diámetro de la región abdominal.Si las vértebras están fijas, recoge el abdomen hacia dentro.Si la aponerurosis anterior hace de punto fijo, crea una lordosis lumbar

Palpación:

No se palpa



OBLICUO MAYOR Inserción: En las siete últimas costillas (donde se une al serrato mayor y el dorsalancho), en la cresta ilíaca y en el arco crural. Sus fibras se dirigen hacia la aponeurosisdel oblicuo mayor que va del esternón al púbis. Las dos aponeurosis se juntan pordelante a nivel de la línea alba.

Acción: Si actúa de un solo lado, lleva el tronco en inclinación lateral hacia ese mismolado y a una rotación hacia el lado opuesto. Si la pelvis es el punto fijo, actúa sobre lascostillas.Si actúa de los dos lados a la vez flexiona al tronco hacia delante. Con la cadera fija,hace bajar las costillas (es espirador)Los oblicuos actúan sinérgicamente en el movimiento de rotación del tronco,

asociándose el oblicuo mayor con el oblicuo menor opuesto.

Palpación:

En supino, le pedimos al paciente que flexione la rodilla y la cadera hacia el tronco,tocando con una mano la rodilla contraria. Se palpa debajo de las costillas, casi en elflanco. En la figura se ve la relación con el serrato (2)



OBLICUO MENOR O INTERNO Inserción: Se inserta abajo en el arco crural, la cresta ilíaca y en la aponeurosis lumbar,salen sus fibras en forma de abanico para terminar:Por arriba en las 4 últimas costillasEn la aponeurosis del oblicuo menor, que se inserta por arriba en los cartílagos costales

y en el esternón, por abajo en el pubis y por delante sobre la aponeurosis del oblicuomenor opuesto, a nivel de la línea alba. Acción: si actúa de un solo lado, produce inclinación lateral y rotación del tronco haciaese lado. Si la pelvis es el punto fijo, actuará sobre las costillasSi actúan los dos lados a la vez siendo la pelvis el punto fijo, flexiona el tronco haciadelante. Si tanto la pelvis como el tronco son el punto fijo, baja las costillas, llevándolashacia atrás (es espirador)

Palpación:Con el paciente en decúbito supino, tocar con el codo la rodilla del lado contrario osubir la rodilla a tocar el hombro contrario. Palparemos el oblicuo menor en el ladocontrario.



ANATOMÍA REGIONAL: LA CABEZAPuede comprenderse con facilidad dividiendo la cabeza en: cráneo, esqueleto facial ymandíbula.

El cráneo es la caja que contiene el cerebro y sus membranas. Posee una bóveda y unabase fija.El esqueleto facial está unido anteriormente a la superficie inferior de la base e incluye

el hueso nasal y maxilar entre otros.La mandíbula o maxilar inferior está totalmente separada y sostiene los dientes. Es elúnico elemento móvil del conjunto del cráneo.



CRÁNEOLos huesos del cráneo son planos. Son:

- UN FRONTAL, que representa la parte esencial de la frente, sobresaliendopor delante las cavidades orbitarias. Presentan las eminencias frontales de lafrente. Presenta los orificios de las cavidades nasales, con los huesos nasales

por arriba y el tabique nasal óseo que separa ambos lados, y el maxilar omandíbula superior que sostiene los dientes superiores. Contiene los senosaéreos frontales, extensiones accesorias de la nariz.

- DOS PARIETALES, situados por encima de las sienes, con dos eminenciassobre los oidos.

- DOS TEMPORALES, a los lados del occipital, con las apófisis mastoides.- UN OCCIPITAL, en la parte posterior

El cuero cabelludo incluye todas las estructuras que cubren la bóveda. La piel estáprovista de folículos pilosos y la capa subcutánea es delgada y densa. Por debajo seencuentra una lámina muscular, el músculo epicráneo, más desarrollada en las regiones

frontal y occipital, conectados por una lámina aponeurótica, la galea, que se extiendesobre la bóveda. La galea está separada del hueso por un tejido areolar y todas las capasdel cuero cabelludo se mueven sobre el cráneo cuando se contraen sus músculos.

Los huesos están unidos mediante articulaciones fibrosas, que no disponen entre ellas deespacio y que están unidad entre ellas por tejido conectivo fibroso.

La sutura coronal separa el frontal y los parietales. La sutura sagital divide los dosparietales en la línea media. La sutura lamdboidea, representa la zona de encuentro delos parietales con el occipital.



La base del cráneo tiene un gran agujero, el agujero magno, por donde entra la médulaósea y se continúa con el bulbo raquídeo, así como agujeros por donde salen las venas ylos nervios y entran las arterias cerebrales.La fosa anterior aloja el lóbulo frontal del cerebro, la fosa media aloja el lóbulotemporal y la fosa posterior formada por el hueso occipital y contiene el agujero magno.

Sobre la superficie inferior de la base, a cada lado del agujero occipital se encuentrandos apófisis articulares o cóndilos, que forman la articulación con la primera vértebracervical.

MANDÍBULA O MAXILAR INFERIORLa mandíbula está formada por dos mitades articuladas en la línea media, en la barbilla,denominada sínfisis mentoniana. Cada mitad está formada por un cuerpo horizontal, quesujeta los dientes inferiores sobre su margen alveolar, y una rama vertical. El cuerpo yla rama están conectados por el ángulo mandibular.En el extremo superior de la rama se sitúa la apófisis coronoides y el cóndilo, que searticulan con la superficie inferior del hueso temporal en la articulacióntemporomadibular.



ESQUELETO FACIALIncluye el hueso nasal y el maxilar.El maxilar alberga los dientes superiores. Está completamente ahuecado por una grancavidad, el antro maxilar. También contiene los senos aéreos maxilares, extensionesaccesorias de la cavidad nasal y, aunque el revestimiento de sus membranas mucosas es

continuo, los pasajes que los conectan pueden ser intrincados.Los huesos nasales refuerzan la parte superior de la nariz. El vértice bulboso solo sesujeta por el cartílago.El arco zigomático es el pómulo o mejilla.

LA CARALa piel facial es delgada y vascularizada. Los músculos faciales se encuentraninmediatamente por debajo.

MÚSCULOS DE LA EXPRESIÓN

Todos estos músculos están inervados por el séptimo nervio craneal (facial), queabandona la base del cráneo por delante de la mastoides, se dirige hacia arriba hacia laglándula parótida y se divide en ramificaciones hacia la cara y el cuero cabelludo en suborde anterior.

SUPERCILIAROrigen: En la cresta supraorbital

Inserción: Superficie profunda de la piel entre las cejas Acción: Junta las cejas y la piel de la frentePalpación:Debajo de la ceja

PIRAMIDALOrigen: Fascia encima del cartílago nasal y hueso nasal

Inserción: Fibras que rodean el ojo Acción: Levanta la nariz y arruga en entrecejoPalpación:

Caballete de la nariz



OBICULAR DE LOS PÁRPADOSOrigen: Ligamento mediano del párpado, hueso nasal, parte nasal del hueso frontal

Inserción: Se funde con el piramidal Acción: Cierra el ojoPalpación:

Párpado y contorno del ojo

NASALOrigen: Maxilar superior, encima de los incisivos

Inserción: Punta de la nariz Acción: Dilata las fosas nasalesPalpación:Lado de la nariz

DILATADOR NASALOrigen: Cartílago alar mayor

Inserción: Se funde con el orbicular de los labios en el labio superior Acción: Expande la apertura nasalPalpación:No se palpa

CUADRADO DEL LABIO SUPERIOROrigen: margen inferior de la órbita Inserción: se funde con el orbicular del labio en el ángulo superior de la boca Acción: Levanta el labio superiorPalpación:Encima del labio superior, cerca de la nariz

CIGOMÁTICO MAYOROrigen: Hueso zigomático

Inserción: Se funde con el orbicular de los labios en el labio superior Acción: Desplaza el ángulo de la boca hacia delante y hacia atrás (risa)

Palpación:Debajo del arco zigomático, cuando se sonríe



CIGOMÁTICO MENOROrigen: Continuo, desde el borde inferior del orbicular

Inserción: Se funde con el orbicular oral del labio superior Acción: Levanta el labio superiorPalpación:

Difícil de diferenciar del cuadrado del labio

ORBICULAR LATERALOrigen: Desde los músculos que rodean la boca

Inserción: Labios, piel alrededor de la boca, membrana mucosa Acción: Cierra y abomba los labiosPalpación:En los labios

RISORIOOrigen: Fascia sobre el masetero

Inserción: Se funde con el orbicular de la boca y la piel de la comisura Acción: Desplaza el ángulo de la boca hacia atrásPalpación:En la mejilla, cerca de la comisura de los labios

DEPRESOR ANGULAROrigen: Superficie anterior inferior de la mandíbula

Inserción: Se funde con el orbicular de los labios y la piel de la comisura Acción: Desplaza el ángulo de la boca hacia abajoPalpación:En el mentón, debajo de la comisura

DEPRESOR DEL LABIO INFERIOROrigen: Superficie anterior e inferior de la mandíbula

Inserción: Se funde con el orbicular de los labios y con la piel del labio inferior Acción: Deprime el labio inferiorPalpación:En el mentón, debajo del labio inferior

MENTONIANOOrigen: Mandíbula inferior, debajo de los incisivos

Inserción: Piel profunda en el filo del mentón Acción: Levanta el mentón y resalta la posición del labio, como al hacer pucherosPalpación:En el mentón

AURICULAROrigen: Hueso temporal

Inserción: Piel profunda alrededor de la oreja Acción: Levanta y mueve la orejaPalpación:Delante, encima y detrás de la oreja. Pequeños músculos difíciles de palpar



MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓNMASETEROOrigen: En el arco zigomático

Inserción: Superficie lateral de ramo de la mandíbula Acción: Cierra la mandíbula

Palpación:Mandíbula lateral, encima de los molares

TEMPORALOrigen: Hueso temporal

Inserción: Proceso coronoide y rama de la mandíbula

Acción: Cierra y retrae la mandíbulaPalpación:Superficie lateral de área de las sienes

BUCINADOROrigen: Maxilar superior e inferior

Inserción: Ángulo de la boca, fusionándose con el orbicular de los labios Acción: Mantiene las mejillas cerca de los dientes en posición de masticación

Palpación:Mejillas



PTERIGOIDEO INTERNOOrigen: Superficie mediana palatina pterigoidea del esfenoides

Inserción: Superficie mediana de la rama mandibular Acción: Cierra la mandíbula. Unilateralmente mueve la mandíbula hacia el lado opuesto

Palpación:Difícil de palpar

PTERIGOIDEO EXTERNOOrigen: Superficie lateral de la placa pterigoidea del esfenoides

Inserción: Superficie del cóndilo de la mandíbula Acción: Coloca la mandíbula en posición prominentePalpación:

Imposible de palpar

MÚSCULO MILOHIOIDEOOrigen: Línea milohioidea del cuerpo mandibular

Inserción: Hueso hioides Acción: Desciende el maxilar inferior.Palpación:Es el músculo principal del suelo oral. En su cara inferior está cubierto por el vientre delmúsculo digástrico. Le pedimos al paciente que haga un descenso de la mandíbula o quetrague (acción que produce una elevación del hueso hioides cuando el punto fijo es lamandíbula), para percibir la contracción de este músculo por debajo y por dentro delborde inferior de la mandíbula.



MÚSCULO DIGÁSTRICOOrigen: Se inserta en el cuerpo y asta menor del hioides.

Inserción: En la cara interna de la mandíbula. Acción: Descenso del maxilar inferior.Palpación:

El dedo índice se coloca en el intersticio comprendido entre el músculo milohioideo y eldigástrico. Pedimos al paciente que desplace la mandíbula en sentido inferior parapercibir mejor la contracción muscular.

GENIHIOIDEOOrigen: Apófisis geni inferior de la mandíbula.

Inserción: Cuerpo del hioides. Acción: Desciende la mandíbula. Acción cinética sobre el hioides: Lo eleva y lo lleva hacia delante.

Los músculos de la masticación están inervados por el quinto nervio craneal, eltrigémino.La sensibilidad de la cara y el cuero cabelludo también está inervada por el trigémino.

LA BOCAEs la primera parte del tubo digestivo, está rodeada por las mejillas y los labios.El paladar forma su techo. Está revestida de mucosa glandular.Los dientes se disponen en los márgenes alveolares de las encias. El primer conjunto,temporal, de dientes de leche surge durante los dos primeros años, el segundo conjuntopermanente, comienza a reemplazarlos hacia los seis años y se completa a los 25,aunque el último molar o muela del juicio, se retrasa, a menudo, o incluso puede noaparecer.Los dientes se denominan de delante atrás, con los nombres incisivos, caninos,premolares y molares.

Molar Premolar Canino Incisivo Incisivo Canino Premolar MolarArriba 3 2 1 2 2 1 2 3Abajo 3 2 1 2 2 1 2 3

Dentición permanente= 32

Molar Premolar Canino Incisivo Incisivo Canino Premolar MolarArriba 2 0 1 2 2 1 0 2Abajo 2 0 1 2 2 1 0 2

Primera dentición= 20



NERVIOS CRANEALESExisten doce pares de nervios craneales que se conectan directamente con alguna partede la superficie cerebral y atraviesan unas aberturas a los lados y la base del cráneo.Estos nervios se clasifican en motores o sensoriales y nervios mixtos, los cuales

contienen tanto fibras motrices como sensoriales.Los nervios craneales reciben una denominación numérica de acuerdo con el orden en elque parten del cerebro, al tiempo que se designan mediante denominaciones quedescriben su tipo:1. nervio olfativo (I), sensorial, sentido del olfato2. nervio óptico (II), sensorial, sentido de la vista3. nervio motor ocular común (III), motor, controla los movimientos oculares4. nervio troclear (IV), motor, gira el globo ocular5. nervio trigémino (V), motor y sensorial, controla las sensaciones de la cara y los

movimientos masticatorios6. nervio abduceno (VI), motor, gira el globo ocular

7. nervio facial (VII), motor y sensorial, controla los músculos de la expresión8. nervio vestibulococlear (VIII), sensorial, sentido de la audición9. nervio glosofaringeo (IX), motor y sensorial, sentido del gusto10. nervio vago o neumogástrico (X), motor y sensorial, controla los músculos

relacionados con el habla, la actividad cardíaca y la digestión11. nervio espinal accesorio (XI), motor, controla los movimientos de los músculos del

hombro12. nervio hipogloso (XII), motor, controla los movimientos de la lengua.



ARTICULACIÓN DEL TOBILLO O TIBIO-TARSIANA O TIBIO-ASTRAGALINA

La articulación tibioastragalina o tibiotarsiana es la articulación del tobillo, que une lapierna con el pie.

PERFIL ÓSEO

Las superficies articulares corresponden al astrágalo y a las epífisis distales de la tibia yel peroné.Por parte del astrágalo las superficies serán la tróclea astragalina en la cara proximal delcuerpo y las carillas laterales interna y externa. Las tres carillas forman una superficiearticular única y el cartílago hialino las recubre sin solución de continuidad. La poleaastragalina es convexa de delante atrás y tiene una garganta que está algo desviada haciadelante y hacia fuera.Las superficies laterales se articulan con la cara interna de los maléolos de la tibia y elperoné.La membrana interósea modifica la distribución de las presiones y sobrecargan laarticulación tibioastragalina.

ELEMENTOS ESTABILIZADORES PASIVOSLos ligamentos laterales interno y externo forman a cada lado de la articulación unosabanicos fibrosos con el vértice fijado en el maléolo correspondiente.

El ligamento lateral externo está constituido por tres fascículos:- uno anterior, el ligamento peroneo-astragalino anterior (PAA), que va desde

más arriba de la punta del maléolo al astrágalo. Se le conoce como elligamento del esguince

- el fascículo medio, el ligamento peroneo-calcáneo (PC) que se dirige hacia

abajo y atrás, fijándose en la cara externa del calcáneo- un fascículo posterior, el ligamento peroneo-astragalino posterior (PAP), quese fija en el tubérculo posteroexterno del astrágalo.



En el borde anterior del peroné existe un nudo ligamentoso donde se encuentra elligamento tibio-peroneo anterior, el PAA y el PC que recogen información sobre lastracciones que sufre el tobillo.

Palpación:- ligamento peroneo-astragalino anterior: justo delante de la carilla peronea,

pudiendo sugerir que el paciente haga una aducción, supinación y ligeraflexión plantar para acceder mejor al ligamento.

- Ligamento peroneo-calcáneo: se palpa en el borde posterior del maléolo ysobre la cara externa del calcáneo.

- Ligamento peroneo-astragalino posterior: palpar en la cara interna delmaléolo externo y en el borde posterior del astrágalo, con trayectoprácticamente horizontal.



El ligamento lateral interno o deltoideo se reparte en dos planos.- El plano superficial está formado por tres fascículos (el verdadero ligamento

deltoideo, en forma de delta): uno anterior que se dirige desde el maléolo dela tibia hacia el escafoides, uno medio que llega al calcáneo y otro posteriorque se dirige a la cara interna del astrágalo.

- Las fibras profundas se fijan en la parte no articular de la cara interna delastrágalo y es un fascículo corto y grueso.

Palpación:- Capa superficial del ligamento lateral interno: poniendo en tensión los

tendones del tibial anterior (1) y posterior (2), nos permite localizar elligamento hacia el escafoides

- Capa profunda, en el borde posterior del maléolo interno, hacia atrás.



MOVIMIENTOSEl eje de movimiento es el que une los dos maléolos.

El movimiento es de flexo-extensión, y debido a la forma asimétrica de las caraslaterales del astrágalo, en la flexión dosal del tobillo existe una rotación externa del piey en la flexión plantar una rotación interna.

ARTICULACIÓN ASTRAGALO-CALCÁNEAEs la articulación que une el astrágalo y el calcáneo. Es la subastragalina.

PERFIL ÓSEOEntre el calcáneo y el astrágalo existen dos superficies articulares, una anterior y otraposterior. La superficie cóncava posterior del astrágalo contacta con la superficie mayorconvexa del calcáneo (tálamo). Estas dos superficies tienen una cápsula propia y estánunidas por ligamentos. Si el calcáneo rota externamente, el astrágalo rota internamente.La superfice anterior del astrágalo, situada en la cara inferior del cuello y la cabeza,contacta con la superficie anterior del calcáneo y forma parte de una articulación máscompleja que contiene la cara posterior del escafoides, la articulación de Chopart.Por delante de la superficie articular posterior del astrágalo se encuentra el surco oranura astragalina y por delante de la misma superficie articular del calcáneo seencuentra la ranura calcánea. La unión de los dos surcos al superponerse los dos huesosforma un canal denominado seno del tarso.

ELEMENTOS ESTABILIZADORESPodemos dividir los ligamentos en:- Periféricos o superficiales:- Profundos o interóseos



MOVIMIENTOSEl eje de movimiento de esta articulación o eje de Henke va de abajo arriba, de fuerahacia dentro y de detrás hacia delante. Alrededor de este eje se produce el movimientode inversión y eversión del pie. La inversión es el movimiento alrededor del eje quelleva la planta del pie hacia dentro (combinación de supinación, flexión plantar yaducción) y la eversión lleva la planta del pie hacia fuera (combinación de pronación,flexión dorsal y abducción).

ARTICULACIÓN DE CHOPART O MEDIOTARSIANALa interlínea articular de la articulación de Chopart tiene forma de S itálica, formadapor dos partes: una interna, formada por el astrágalo, el calcáneo y es escafoides

(articulación astragalo-calcáneo-escafoidea) y otra externa, constituida por el calcáneo ycuboides (calcaneo-cuboides).

La articulación astragalo-calcáneo-escafoidea está comunicada con la parte anterior dela articulación subastragalina y desde el punto de vista funcional están unidas.Los ligamentos de la mediotarsiana se deben valorar en conjunto.Arriba encontramos:- ligamento astragalo-escafoideo dorsal- ligamento calcáneo-cuboideo dorsal- un ligamento medio, el ligamento en Y de Chopart, que parte del calcáneo y se

extiende verticalmente sobre el escafoides y horizontalmente sobre el cuboides. Esmuy potente.

Debajo:- ligamento calcaneo-cuboideo inferior, dividido en dos capas, la primera va del

calcáneo a la parte delantera del cuboides, la segunda se prolonga hasta la base delos metatarsianos. Es un ligamento muy potente, se le llama gran ligamento plantar,ya que sostiene la bóveda plantar.



Dentro:- el ligamento glenoide, que va del sustentaculo tali al escafoides. Su cara profunda

está cubierta de cartílago.

ARTICULACIONES INTERTARSIANASEste grupo de articulaciones está formado por la unión del escafoides con el cuboides, elcuboides con las cuñas, las cuñas entre sí y el cuboides con la tercera cuña.Desde el punto de vista anatómico las articulaciones están incluidas en una sola cápsula

articular, con la excepción ocasional de la articulación del cuboides con la tercera cuña.Actúan mecánicamente como una unidad funciona con poca movilidad. Su papelfundamental es actuar como articulaciones de amortiguación de las solicitacionesmecánicas que experimenta el pie durante la marcha.

ARTICULACIÓN TARSOMETATARSIANA O DE LISFRANCEsta interlínea articular une los cinco metatarsianos al cuboides y a las tres cuñas.El 1º metatarsiano se articula con la primera cuña, el 2º con las tres cuñas, el 3º con latercera cuña y el 4º y 5º con el cuboides.



Ligamentos:- ligamento interóseo interno va de la 1ª cuña a la base del 2º metatarsiano. Se le

llama también de Lisfranc y su función es evitar la desviación en varo del 1ºmetatarsiano

- ligamento interóseo medio va de la 2ª y 3ª cuñas a la base del 2º metatarsiano

- ligamento interóseo externo va de la 3ª cuña a la base del 3º metatarsiano- ligamentos dorsales, unen generalmente el 1º metatarsiano a la 1ª cuña, el 2º por tresfascículos a las tres cuñas, el 3º a la 3ª cuña, el 4º a la 3º cuña y al cuboides y el 5º alcuboides

- ligamentos plantares no tienen una distribución regular como los dorsales.

ARTICULACIONES INTERMETATARSIANASSon articulaciones planas. El 1º metatarsiano es independiente y los otros cuatro searticulan entre sí. Están unidos mediante unos ligamentos dorsales, que cruzan lasuperficie dorsal de la base de los metatarsianos y mediante unos ligamentos plantares,de similar distribución. También poseen ligamentos interóseos muy resistentes.

También están en contacto por sus cabezas a través del ligamento transverso delmetatarso. Separa los tendones de los lumbricales.

ARTICULACIONES METATARSOFALÁNGICAS EINTERFALÁNGICASLas articulaciones de los dedos del pie constituyen junto con el tobillo las articulacionesde movimiento, indispensables para la marcha.Están formadas por la cabeza del metatarsiano y la cavidad glenoidea de la base de laprimera falange. Poseen una cápsula articular fibrosa, unos ligamentos laterales externoe interno, que se encuentran en la cara plantar.

La del primer dedo tiene a nivel de su fibrocartílago dos huesos sesamoideos. Lossesamoideos dan inserción a los músculos cortos plantares y actúan como rótula quemantiene el 1º dedo fuertemente presionado contra el suelo en posición de puntillas, conlo que se conserva el equilibrio.Los movimientos de las articulaciones metatarsofalángicas son de flexo-extensión yabducción-aducción. La articulación metatarsofalángica gira sin trasladarse, durante lamarcha.Los movimientos de la interfalángicas son muy limitados y su función es complementarla articulación metatarsofalángica en el sentido de facilitar la adaptación de los dedos alsuelo como una ventosa. Esta función es mucho más limitada cuando se caminadescalzo.



NERVIOS

VALORACIÓN DEL NERVIO CIÁTICO (L4, L5, S1, S2, S3)

Músculos de la región femoral posterior

Paciente en decúbito supino. Se realiza flexión de cadera, extensión de rodilla,dorsiflexión de tobillo y flexión del cuello, experimentando el nervio ciático unestiramiento máximo. El terapeuta eleva pasivamente la extremidad inferior enextensión del paciente. La amplitud de movimiento media para esta prueba es de

aproximadamente 90º de flexión de cadera.Palpación del nervio ciático: Agujero isquiático, hueco poplíteo y detrás de la cabezadel peroné.

Paciente en decúbito lateral, y nosotros de frente al paciente. Cadera flexionada yrodillas flexionadas. Ponemos los dedos sobre la tuberosidad isquiática y el pulgaren el trocánter mayor. Imaginando una línea entre las dos estructuras, se sitúa eldedo índice en el centro, encontrándose aproximadamente el nervio ciático en esepunto. Sólo es palpable si la fisiología del paciente lo permite y el músculo glúteoestá relajado.

En el hueco poplíteo, se puede palpar el nervio ciático poplíteo. En decúbitolateral, con cadera flexionada más de 90º, rodilla parcialmente flexionada y tobilloen flexión dorsal, aparece el nervio más o menos en el centro del hueco poplíteo. Sino aparece, le pedimos al paciente una flexión del tronco. Se percibe el cordónfibroso que corresponde al nervio ciático poplíteo interno(3).



Para el ciático poplíteo externo (2), la técnica es idéntica a la anterior,localizándose en la parte externa del hueco poplíteo.

VALORACIÓN DEL NERVIO FEMORAL O CRURAL (L1, L2, L3, L4)

Músculos de la región femoral anterior

Paciente en decúbito prono, con la cabeza sobresaliendo ligeramente de la camilla.El nervio femoral experimenta un estiramiento máximo con la extensión de lacadera, flexión de la rodilla, flexión plantar del tobillo y flexión del cuello. Elterapeuta flexiona la rodilla.

Palpación del nervio femoral: Triángulo femoral, por debajo del ligamento inguinal.Trazando una línea ficticia entre la espina ilíaca anterosuperior y la espina delpúbis, colocamos los dedos en el centro y desplazamos los dedos hacia el exterior,hacia el músculo sartorio. Se percibe como un cordón cilíndrico compacto.



PLEXO BRAQUIAL

Para poner en tensión esta estructura, se coloca la cabeza del paciente ensedestación en una rotación contralateral al lado que vamos a explorar einclinación contralateral, llevando el brazo hacia la rotación externa y la extensión.El plexo braquial discurre junto a la arteria subclavia, entre el músculo escaleno

anterior y el medio.

VALORACIÓN DEL NERVIO MEDIANO (C6, C7, C8, T1)

Músculos de la palma de la mano y de la región anterior del antebrazo

Paciente en decúbito supino. El nervio mediano experimenta su máximoestiramiento con la retracción y hundimiento de la cintura escapular, la extensióny rotación externa del hombro, brazo en abducción, extensión del codo, supinacióndel antebrazo, extensión de la muñeca, extensión de los dedos, y la inclinaciónlateral y rotación cervicales al lado opuesto. Primero se coloca el brazo y a

continuación el paciente coloca su columna cervical.



Si aparecen síntomas en el borde radial de la mano o en los tres primeros dedos, seconfirman los hallazgos radiculares.

Palpación del nervio mediano: La salida del nervio entre los músculos escalenos, launión entre la clavícula y la primera costilla, el pectoral menor, el pronadorredondo y el túnel carpiano.

Para su localización en el brazo, colocar al paciente en decúbito supino, brazo enabducción y flexión del hombro, detrás del músculo coracobraquial, codo enflexión y pronación. Nos colocamos a la cabeza del paciente recorremos el nervio alo largo de la cara anterointerna del brazo hasta el pliegue del codo, empujando elbíceps lateralmente para rodar el nervio bajo los dedos.

En el antebrazo se localiza por dentro del músculo bíceps.

A nivel de la cara anterior de la muñeca se sitúa entre el tendón del músculo

palmar mayor y el flexor común de los dedos.

VALORACIÓN DEL NERVIO RADIAL (C5, C6, C7, C8, T1)

Músculos de la región posterior antebraquial y braquial

En decúbito supino. El nervio radial experimenta su máximo estiramiento con el

brazo en abducción, igual que para el nervio mediano, pero rotación interna del



hombro, pronación del antebrazo, flexión y desviación cubital de la muñeca yflexión de los dedos.

Palpación del nervio radial: La salida de la raíz nerviosa, entre los músculosescalenos, la unión entre la clavícula y la primera costilla, el pectoral menor, elsurco del nervio radial, el músculo supinador corto y la tabaquera anatómica.

VALORACIÓN DEL NERVIO CUBITAL (C8, T1)

Músculos de la palma de la mano y de la región anterior del antebrazo

El paciente en decúbito supino. El nervio cubital experimenta su máximoestiramiento con la retracción y hundimiento de la cintura escapular, la extensióny la rotación externa del hombro, la flexión del codo, la supinación del antebrazo,

la extensión de la muñeca con desviación radial, la extensión de los dedos y lainclinación lateral y la rotación de las cervicales al lado opuesto.

Palpación del nervio cubital: La salida de la raíz nerviosa, entre los músculosescalenos, la unión entre la clavícula y la primera costilla, el pectoral menor, elsurco del nervio cubital en la cara posterior del codo y el canal de Guyon.

En la unión entre el tercio superior y el tercio medio del brazo, el nervio desciendeen sentido inferoposterior y medial, hasta la corredera epicóndiloolecraniana omedial. El paciente debe colocarse en sedestación, con el brazo en flexión máxima,asociándose el movimiento con una abducción , con el codo en flexión máximaantebrazo en pronación y muñeca en extensión.

En el codo, se sitúa el dedo en el surco del nervio cubital para situarse bajo el arcoque une la cabeza epicondílea con la cabeza cubital anterior del músculo cubitalanterior.

Más allá del surco, se palpa en la parte proximal del antebrazo, como un cordóncilíndrico compacto.

No mantener esta postura demasiado tiempo ya que la hiperpresión intraneural esmáxima.

En la cara anterior de la muñeca el nervio se localiza en el borde lateral o radial



del músculo cubital anterior.

LA RODILLA

La rodilla engloba dos articulaciones secundarias incluidas dentro de una misma

cápsula:- articulación fémoro-patelar, constituida por el fémur y la rótula - articulación fémoro-tibial, constituida por el fémur y la tibia. La movilidad fundamental de la rodilla es la de flexo-extensión, y de manera accesoriaposee la capacidad de realizar rotaciones sobre el eje longitudinal de la pierna cuando sehalla en flexión.

PERFIL ÓSEO

Fémur

Las superficies articulares son la epífisis distal del fémur, con la tróclea femoral en lacara anterior y los cóndilos femorales en la cara posterior, separados por la escotaduraintercondílea.

La tróclea femoral tiene forma de polea con dos carillas laterales que convergen haciaun surco medio.

Los cóndilos femorales forman dos masas laterales.

Tibia

La epífisis proximal de la tibia, con las dos cavidades glenoideas separadas por la espinatibial, siendo éstas el eje de rotación de la rodilla. Entre ambas superficies articulares seencuentran las espinas de la tibia, lateral y media, la superficie preespinal y la superficieretrospinal, lugar de inserción de los ligamentos cruzados.

Rótula

La rótula es un hueso plano cuya cara posterior, articular, está situada por delante de latróclea femoral. Presenta dos carillas articulares para la tróclea femoral. Estácomprendida en el espesor del tendón del cuádriceps. El cartílago de la rótula es el másgrueso del cuerpo humano.

Las superficies articulares femoral y tibial no son congruentes. Las cavidadesglenoideas de la tibia son mucho más planas, lo que hace necesario un sistema deadaptación de ambas superficies, función que cumplen los meniscos.



Aspecto frontal de la articulación de la visión inferior de los cóndilos visiónposterior de la rótula rodilla

Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas en forma de semiluna, de seccióntriangular, que se adaptan a la superficie superior de las cavidades glenoideas yaumentan la superficie de contacto articular. El menisco externo o lateral esprácticamente un anillo cerrado, mientras que el interno o medial es más grande yabierto, y tiene la particularidad de que el ligamento lateral interno fija parte de sus

fibras en su borde periférico y el tendón del músculo semimembranoso envía tambiénuna expansión fibrosa a su borde posterior.

Las caras superiores se hallan en contacto con los cóndilos femorales, mientras que lasinferiores están adosadas a las superficies glenoideas tibiales.

Cada menisco se ancla sobre la meseta tibial por sus cuernos anteriores y posteriores, ytambién están unidos entre sí por la parte anterior con el ligamento menisco-meniscal oyugal.Las tres cuartas partes mediales constituyen una zona cartilaginosa avascular, exceptoen el feto. En la zona parameniscal es donde penetran arterias pequeñas de la periferia.También existe una zona avascular adyacente al tendón del músculo poplíteo. Los meniscos no tienen inervación, salvo en la porción más periférica y en losligamentos de los cuernos anterior y posterior. Debido a la diferencia de forma y tamaño, el menisco externo absorbe un 50% de laspresiones y el interno un 75%.

ELEMENTOS ESTABILIZADORES PASIVOS

La cápsula articular de la rodilla tiene forma de manguito, interrumpido por delantepor la rótula y por detrás por los ligamentos cruzados, la circunferencia superior de éstarodea al fémur y la inferior envuelve el extremo superior de la tibia, dejando lasinserciones de los dos cruzados fuera de la cápsula.



La membrana sinovial es la más extensa y compleja del cuerpo humano, y estáparcialmente subdividida en compartimentos comunicados entre sí.

El ligamento rotuliano o anterior (tendón rotuliano) es una cinta fibrosa muy ancha yresistente que se extiende desde el vértice de la rótula hasta la tuberosidad anterior de la

tibia. Morfológicamente debe considerarse como en tendón terminal del músculocuádriceps, interrumpido en la cara anterior de la rodilla por el desarrollo de la rótula.Tiene una microvascularización muy parecida al ligamento cruzado anterior, con unazona de hipovascularización central.

En la cara anterior, otros refuerzos capsulares fibrosos. Por una parte la aponeurosisfemoral que cubre todo el contorno de la rodilla. Por último, las aletas rotulianas, queson dos laminillas fibrosas situadas en los bordes laterales de la rótula hacia los cóndilosdel fémur y se diferencian en interna y externa.Se describe un ligamento patelo-femoral, desde el fémur a la rótula. Otro ligamento, elpatelo-tibial originado en la parte inferior de la rótula y en la cara anteromedialproximal de la tibia. Este ligamento junto con el patelo-meniscal representan un granmedio estabilizador de la rodilla.

El ligamento lateral interno (LLI) está más próximo a la parte posterior de laarticulación que a la anterior. Forma una cintilla aplanada, fibrosa, oblicua hacia abajo yhacia delante, que une el cóndilo interno del fémur con la cara interna de la tibia. De suzona profunda parten unas fibras que se insertan en el menisco interno. Sus fibrasposteriores se tensan en extensión y las anteriores en flexión.



El LCA l i i l f d l d l i i d l ibi ( jó i )

Medicina - Manual Curso Masajes Anatomia Palpatoria

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