Med Trop-HGM-UNAMLeptospirosis LEPTOSPIROSIS AGUDA ¿AGUDIZADA? Oscar Velasco Castrejón Hospital...

Med Trop-HGM-UNAM Leptospirosis

LEPTOSPIROSIS AGUDA¿AGUDIZADA?

MEDICINA TROPICAL 2014

Oscar Velasco Castrejón

Hospital General de México, SSa Facultad de Medicina

LEPTOSPIROSIS- LA GRAN SIMULADORA

Simula múltiples enfermedades al atacar uno o varios órganos o sistemas.

Pulmón SNCVasos sanguíneos y células

Riñón Hígado Bazo

Glándulas de secreción internas

Ojos Aparato Digestivo

Articulaciones Medula Ósea Piel

Leptospirosis, la gran simuladora

La leptospirosis semeja a muchas enfermedades como sucedió con la sífilis en los siglos XVIII – XX por lo que se llamo la gran simuladora

Med Trop – HGM-UNAM Leptospirosis

Generalidades

La leptospirosis es producida por la bacteria Leptospira interrogans, que posee mas de 300 serovariedades.


Formas de transmisión de LeptospirosisExposición a:

Agua contaminada con orina de animales y humanos (charcos y suelos contaminados)

Tejidos o sangre de

animales y humanos infectados

Penetración:Contacto con mucosas:

OralConjuntivalNasalFaríngeaVaginalPiel.

Generalidades La leptospirosis posee una distribución mundial

En zonas urbanas y rurales (Excepto en zonas polares )

Las leptospiras patógenas pertenecen a la especie Leptospira interrogans

Subdivididas 300 serovariedades Pertenecen 23 serogrupos


Se conserva viable una vez que se vierte en:

En tierra humeda con pH alcalino En agua dulce, corriente o estancada Sobrevive durante varias semanas en medio

ambiente húmedo, alcalino, con poca salinidad, no muy contaminado con bacterias, ni detergentes y temperatura superior a 22 grados centígrados

Orina alcalina o neutra Sobrevive 6 a 48 hs. en charcos de orina El oxalato las conserva durante varios dias


Generalidades

Riesgo ocupacional:Trabajadores del campoGranjerosCriadores de animalesVeterinarios

Brotes: Personas expuestas a cuerpos de agua corriente o

estancada, canales o lagos contaminados por orina y/o tejidos de animales infectados


Leptospira sp


Género: Leptospira

Leptospira interrogans PATÓGENAmás de 300 serovariedades

Leptospira biflexa * NO PATÓGENA 28 serovariedades

* L. biflexa crece fácilmente 13 °Cpresencia de 8 azo-guaninano hay formación de esférulas

Generalidades


Treponema sp

1 μ


0.5 μ

1 μ

Borrelia sp


1 μm

Dr. Oscar Velasco

Leptospira

Micrografias de Leptospira interrogans


Borrelia sp en Lobo mexicano


Leptospiras Grandes

Leptospira interrogans en cultivo


LEPTOSPIROSIS AGUDA


Enfermedad esporádica, de presentación aguda,

causada por Leptospira interrogans, clínicamente

multiforme, algunas veces cursa con ictericia. Su

gravedad oscila desde la forma asintomática a la

mortal. La forma ictérica grave es conocida como

enfermedad de Weil y prácticamente es la única

reconocida como tal en el mundo. Los pacientes

suelen presentar títulos de anticuerpos altos

(>1:100)..


Leptospirosis Aguda

Figura 1. Fases de la leptospirosis ictérica y anictérica.

Leptospirosis anicterica Leptospirosis ictérica(Síndrome de Weil)

Fiebre

Fase inicial3-7 días(septicemia)

Segunda fase0 días - 1 mes(inmune)

Primera fase3-7 días(septicemia)

Segunda fase10-30 días(inmune)

Mialgias,cefalea,dolor abdominal,vómitos, sufusiónconjuntival, fiebre

Meningitis,uveitis, erupción,fiebre

Ictericia,hemorragia,Insuficiencia renal,miocarditis

Manifestaciones

clínicasprincipales

Presencia de leptospiras

SangreLCR

Orina

SangreLCR

Orina

Fuente: De Feigin RD y Anderson DC: CRC Crit Rev Clin Lab Sci 5:413, 1975


Med Trop-UME-UNAM-HGM

EPIDEMIOLOGÍA


Distribución geográfica: Cosmopolita

Seroprevalencia humana: aprox. 20% a títulos mayores de 1:40

Seroprevalencia animal: aprox. 80% (trópico)

Morbimortalidad: muy elevada pero poco conocida


Fuente:Weekly epidemiological, No.29, 23 july 1999 Modificado por Velasco-Castrejon O.

Incidencia anual de Leptospirosis aguda en el mundo 1999 (últimos datos disponibles)

Menor de 100 casos

101 a 1000 casos

1001 a 2000 casos

2001 a 3000 casos

Más de 100,000 casos

“Mitch”2,419 casos

?


INCIDENCIA ANUAL DE LEPTOSPIROSIS, DENGUE Y HANTAVIRUS

Leptospirosis Dengue Hantavirus (HFRS)*

Total anual Desconocido 50,000,000 Desconocido

Formas severas** 300,000 – 500,000 400,000 150,000 – 200,000

Mortalidad (formas severas)

5 – 20 % *** 5 – 15 % 3 – 15 % ***

* Fiebre hemorrágica con síndrome renal** Leptospirosis y hantavirus con hospitalización, dengue y dengue hemorrágico*** Mortalidad del 40% y un número alto de brotes reportados y/o cepas o formas de la enfermedad

Rudy Hartskeerl. International Leptopsirosis Society: objetivs and achievements. Rev Cubana Med Trop. 2005, 57:7-10.


http://bp0.blogger.com/_u_23pMjdS-U/RyqEFL98DkI/AAAAAAAAARk/6P6oOPjNO-

Enfermedades con las cuales se confunde la leptospirosis durante brotes epidémicos

Dengue InfluenzaHepatitis viralSalmonelosis RickettsiasisHantavirosisFiebres virales hemorrágicas sudamericanas: Machupo, Junin y Sabia


LEPTOSPIRA:

BACTERIA EXTRAORDINARIA


Cambio de forma espirilar a granulosa de las

espiroquetas encontradas.


Leptospiras en primocultivo


Puentes de eritrocitos vistos en campo claro


PATOGENIA


Efectos directos causados por Leptospira Leptospira presenta un movimiento similar al de un sacacorchos debido a que tiene forma

de espiral y por ser tan delgada se le facilita la penetración al tejido conectivo

1. Además posee adhesinas con afinidad a la fibronectina que le permite aún más su

penetracion a piel y mucosas

2. Posee proteínas que aceptan el grupo 12-metilo, involucrado en la quimiotaxis a la

hemoglobina

3. Posee hemolisinas, esfingomielinasas, fosfolipasas que incrementan su virulencia

4. Produce vasculitis

5. Induce microinfartos en diversas vísceras, particularmente cerebro.

6. Induce la respuesta inmune del huésped a la infección por Leptospira


Fiebre amarilla Leptospirosis Dengue

PasadoPresente

Hepatitis viral

Perez Grovas, Abraham Ayala

Leptospirosis frecuentemente confundida con:

Cocoliztli


Diagnóstico de leptospirosis aguda (OMS)Método más recomendado (presuntivo):

Serología por MAT (prueba de oro) Positivo - título igual o mayor 1:100 ó seroconversión, 4 veces mayor al título inicial (caso confirmado)*.

*Una serología negativa en fase temprana, no excluye infección.

Diagnóstico definitivo:Cultivo (requiere varias semanas y poco sensible)Tinción con sales de plataDetección de antígeno por Inmunohistoquímica Detección de antígeno por Inmunofluorescencia

Terpstra WJ et al. 2002. Human leptospirosis guidance for diagnosis, surveillance and control. WHO-

ILS.

Barthi AR et al. 2003. Leptospirosis: a zoonotic disease of global importance. Lancet Inf Dis. 3(12).


Norma oficial mexicana para el diagnóstico de leptospirosis

Sospecha: serología por MAT > 1:80 Confirmación: seroconversión, 4 veces mayor al título inicial

Evidencia diagnóstica en muestra única: título > 1:1280

Otras formas de diagnóstico (definitivo):Observación de campo oscuro:

sangre, orina, otros fluidos orgánicos BiopsiaAislamiento de leptospiras y tipificación del agente etiológico.

sangre, orina, LCR, biopsia hepática, de riñón y pulmón.

NOM-029-SSA2-1999, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de la leptospirosis en el

humano.


MÉTODOS UTILIZADOS EN EL DIAGNOSTICO DE LEPTOSPIROSIS EN

EL LABORATORIO DE MEDICINA TROPICAL

Diagnóstico definitivo: detección de leptospira y/o antígeno leptospiral.

a. Observación y videograbación en microscopía de campo oscuro de sangre, orina,

médula ósea, humor acuoso y otros fluidos biológicos

b. Impregnación de plata

c. Inmunohistoquímica

d. Inmunofluorescencia e. Cultivo en medios específicos. f. Inoculación de muestras biológicas en animales de laboratorio.

Diagnóstico presuntivo: serología.

a. Aglutinación de leptospiras vivas por diluciones de sueros de pacientes en campo

oscuro (MAT)

b. Inmunofluorescencia indirecta



Leptospirosis en sangre

Leptospira en sangre


Leptospira en orina


Leptospira en sangre 1000x


Impregnación con sales de plata en sangre

Warthin-Starry



Fontana modificadoSangre


Inmunohistoquímica en sangreMed Trop-HGM-UNAM Leptospirosis

Riñón, IFI Pulmón

Inmunoflorescencia IndirectaMed Trop-HGM-UNAM Leptospirosis

MATAntígeno vivo

160X

400X


Inmunoflorescencia Indirecta

1000X

400X


85 8278

20

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

sensibilida

d

Vdg IHQ Fon MAT

Sensibilidad de 4 métodos de diagnóstico en sangre y orina de pacientes con leptospirosis cronica

Trabajo premiado en la III Reunión internacional de Leptospirosis, La Habana, Cuba. Mayo 2006.


TRATAMIENTO


El tratamiento de la leptospirosis aguda y

de la leptospirosis crónica agudizada, debe ser

administrado en cuanto exista la sospecha

clínica.

El tratamiento administrado después del 4º

día de infección fracasa con frecuencia y con

ello el riesgo de muerte se incrementa

grandemente*.Ko A, Levett, Barthi, Heskerell R, Faine S, Velasco O, etc.


Cuando nos enfrentamos a un paciente muy grave, existen pocas

oportunidades de salvar su vida:

1. Debemos actuar en cuanto exista la sospecha clínica.

2. Usar todos los medios terapéuticos a nuestro alcance según el

cuadro clínico (medicamentos a dosis elevadas, biológicos,

hemodiálisis, diálisis peritoneal, plasmaferesis, etc).

3. En caso de duda razonable, respecto a otras etiologías, no

suspender el tratamiento y realizar los exámenes conducentes.


MECANISMO BÁSICO ANTIBIÓTICOS

Penicilinas A) Inhibición de la síntesis de la pared celular.

Cefalosporinas B) Alteración de la permeabilidad de la membrana Polimixina celular o en el transporte activo a través de dicha membrana (ruptura de la membrana celular) Antibióticos polienos

CloranfenicolTetraciclinasAminoglicósidos (Amikacina,

C) Inhibición de la síntesis protéica gentamicina, estreptomicina)Macrólidos (Eritromicina)LincomicinasQuinoleínas

D) Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos Sulfonamidas-TrimetropínRifampicina

Sinergia: Ampicilina, Amoxicilina (atraviesa los poros) + Penicilina Amoxicilina + trimetropin-sulfametoxazol

MECANISMO DE ACCION DE LOS ANTIBIOTICOS


Antibiótico Vía Dosis diaria Tiempo Dr. Velasco

Antes de 5 días

Después de 5 días

Penicilina G IV 4-6 X106U/4 a 6 veces

7 días 15 días* ++ +

Piperacilina IV 4-8g/2-4 veces 7 días ++ +

Amoxicilina Oral 1-2g/3-4 veces 7 días 30-90 días

++ +

Cefpirome/cefozopram/cefepime

IV 2-4g/2-4 veces 7 días ++ +

Estreptomicina IM 1-2g/2 veces 7 días +++ ++

Tetraciclina Oral 1-2g/2 veces 15 dias 40-90 dias

++ +

Doxiciclina Oral 200-400mg 2 veces 7 días 30-90 días

++ +

Minociclina Oral, IV 100-200mg 2 veces 7 días 30-90 días

++ +

Eritromicina Oral 2-4g/3-4 veces 7 días ++ +

Ceftriaxona IV 1-2g/2 veces 15 días* ++ +

Aplicaciones clínicas de los principales drogas para el tratamiento de leptospirosis

Kobayashi Y. JPGM 2005. 51:201-204; Modificado por Velasco 2006* Continuar con otro antibiótico via oral


Tratamiento de la Leptospirosis grave y muy grave:

Penicilina cristalina 7 a 106 cada 8 horas vía IV ó

Ceftriaxona 1 a 2 gr cada 12 hrs IV

Biológicos en caso necesario

Factor de transferencia una unidad cada 24 horas

Hemodiálisis

Diálisis peritoneal

Plasmaféresis


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