Med Estetica Escala de Glogau

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cApTuLo 4

Anlisis cualitativo y cuantitativo delas alteraciones cutneas en elpaciente de medicina estticaP. Tejero Garca, M. V. Zamorano Trivio y F. Garca Monforte

tcnicAs de diAGnstico en pAtoloGA estticA de lA piel

La evaluacin de los pacientes en medicina esttica exige un tratamiento multidisciplinar, de modo que el abordaje debe realizarse desde una visin global.

El anlisis cualitativo de las alteraciones cutneas en el paciente en medicina esttica es de gran importancia, y representa un alto porcentaje de la evaluacin final del paciente; as, la evaluacin del componente fsico empieza por la realizacin de una correcta historia clnica sobre las bases ya conocidas de interrogatorio y exploracin. Por otra parte, los exmenes complementarios se valen de tcnicas diagnsticas que se aproximan a una valoracin cuantitativa de las alteraciones cutneas. La tecnologa y la aparatologa son una herramienta indispensable en el diagnstico del paciente en medicina esttica, ya que ponen a disposicin del especialista instrumentos muy tiles en el abordaje del paciente.

Las tcnicas diagnsticas ms populares, por su fcil utilizacin y bajo costo, son las que se sirven de mtodos no invasivos de diagnstico; mencin aparte merecen aquellas tcnicas que utilizan mtodos invasivos, pero que por su precisin y alto valor cuantitativo se utilizan cada vez ms en el abordaje del paciente en medicina esttica.

Mtodos no invasivos de exploracin clnica

Existen numerosos mtodos para estudiar las condiciones de hidratacin, irrigacin, lubricacin y coloracin de la piel. Tambin hay mtodos para evaluar el envejecimiento cutneo y las caractersticas morfolgicas y estticas del rostro y el cuerpo. A continuacin se analizan algunos de estos mtodos.

Visin directa o con lupa

Permite observar lesiones dermatolgicas, arrugas, lneas primarias y secundarias que, segn su localizacin, profundidad y edad, se pueden valorar en comparacin con la poblacin general. En primer lugar, se debe observar la piel con luz natural y a ojo desnudo. Despus, debe examinarse con lupa (Fig.41) o con un dermatos-copio, hasta llegar a las lneas terciarias. El dermatoscopio puede ser de dos tipos: de iluminacin de contacto (DIC), que utiliza lquido de interfase (aceite, gel, alcohol) entre el cristal y la piel, o de luz polarizada (DLP), que no necesita lquido ni contacto directo con la piel. Su interpretacin es fundamental para la deteccin de melanomas, pero requiere un aprendizaje de las distintas imgenes (Fig.42).

Pruebas clnicas

De fcil aplicacin, ayudan en el diagnstico de algunas patologas frecuentes de la piel. Sin embargo,

Figura 41 Lupa con luz.

02 MEDICINA ESTETICA compag5 (019-070).indd 33 13/06/12 12:32

Medicina Esttica y Antienvejecimiento 2011. Editorial Mdica Panamericana

Seccin ii Abordaje del paciente enmedicina esttica34

Existen diferentes equipos instrumentales para determinar el color de la piel, y su campo se centra en el sector cosmtico y esttico, para evaluar la eficacia de productos despigmentantes o para determinar la eficacia de productos autobronceadores. Pueden emplearse tambin en el diagnstico y tratamiento de afecciones cutneas y, en general, de todas aquellas afecciones que cursen con cambios morfolgicos que afecten a la coloracin de la piel.

La colorimetra se basa en la determinacin de parmetros como la luminancia, la reflectancia y el color. La mayora de los aparatos y tcnicas para la evaluacin colorimtrica de la piel se basan en la deteccin mediante clulas fotoelctricas de la luz seleccionada en un emisor para que, al reflejarse en la piel, indique las bandas de absorcin y, por consiguiente, la mayor o menor cantidad de pigmento cutneo que las ha absorbido.

Tambin existen mtodos instrumentales basados en el flujo sanguneo. Como se ha apuntado con anterioridad, el incremento del flujo sanguneo produce en general un aumento del enrojecimiento de la superficie cutnea que se puede visualizar y analizar utilizando la velocimetra mediante lser Doppler, que determina la velocidad del flujo sanguneo drmico.

Luz de Wood

La luz de Wood es un haz de luz ultravioleta emitido a travs de un filtro de Word opaco, cuya longitud de onda est en el rango de 320y 440nm. Esta luz penetra hasta la dermis media, y resulta de utilidad para realizar el diagnstico de ciertas enfermedades pigmentarias, metablicas e infecciones fngicas (Fig.44):

estos signos, que se describen a continuacin, deben buscarse cuidadosamente para no causar dao adicional al paciente.

Signo de Nikolsky: desprendimiento de la epidermis por medio de la presin lateral del dedo sobre la piel sana en enfermedades ampollosas intraepidrmicas.

Signo de Darier: desarrollo de un habn en las lesiones cutneas de las mastocitosis tras el rascado.

Signo de Auspitz: aparicin de pequeos puntos hemorrgicos (roco hemorrgico) tras la extraccin de las escamas en las placas de psoriasis.

Pruebas epicutneas

Estas pruebas consisten en la provocacin de una reaccin de hipersensibilidad de tipo 4. Se utilizan para el anlisis y la confirmacin de las dermatitis de contacto alrgica en el estudio de la fotosensibilidad.

Medidas de pH

El pH de la piel est en funcin de las sustancias solubles en agua contenidas por el stratum corneum y de la secrecin de sudor y grasa (capa hidrolipdica de la piel), as como del cido carbnico expulsado. El pH promedio es de 5,5 en las mujeres y algo menor en los varones (aproximadamente 5), y vara, como es lgico, dependiendo del lugar de la piel donde se mida, as como de diversos factores externos. Se utilizan dos mtodos para medir el pH en la piel: el colorimtrico, que se basa en el cambio de color de un indicador, y el potenciomtrico, que lo mide mediante electrodos planos de vidrio y un circuito elctrico (Fig.43).

Colorimetra y medidores del flujo sanguneo

La coloracin de la piel depende bsicamente de la capacidad de los melanocitos para producir melanina y de la riqueza y actividad vascular para ocasionar eritema.

PIEL

0

cido Neutro Alcalino

7 14

Figura 42 Dermatoscopio.

Figura 43 Medicin del pH.

Figura 44 Diagnstico de la profundidad de manchas con luz de Wood.



captulo 4 Anlisis cualitativo y cuantitativo delas alteraciones cutneas en elpaciente de medicina esttica 35

Diagnstico de infecciones fngicas (tinea capitis, pitiriasis versicolor).

Diagnstico de infecciones bacterianas y parasitarias (eritrasma, Pseudomonas, sarna).

Diagnstico de alteraciones de la pigmentacin (eflides, melasma, nevos azul, nevos displsicos, melanomas).

Deteccin de porfirinas (porfiria cutnea tarda, protoporfiria congnita). Deteccin de sustancias farmacolgicas, dermatitis de contacto, fotoenvejecimiento.

Sebometra

La sebometra tiene como finalidad la medicin gravimtrica de los lpidos en la piel. Utiliza un dispositivo llamado sebmetro, que consiste en un tapiz rodante ubicado en el borde de un medio que se presiona sobre la superficie de la piel.

El contacto con la piel absorbe la cinta de sebo y adquiere una transparencia que es proporcional a la cantidad de sebo. Una vez absorbido el sebo de la piel, la cinta deslizante de apoyo se inserta en un dispositivo de medicin de la reduccin del paso de luz a travs de la cinta, y un microprocesador convierte los valores de transparencia en valores gravimtricos.

Medicin de la elasticidad de la piel

La mayora de los procedimientos para medir la elasticidad de la piel se basan en la medicin de la mayor o menor facilidad de desplazamiento perpendicular de la piel. En general, los elastmetros se basan en el mtodo de succin. As, un vaco tira ligeramente de la piel hacia la boca de la sonda, y al cabo de varios segundos desaparece el vaco y la piel vuelve a su estado normal. Durante la succin se determina ptimamente la profundidad de la penetracin de la piel.

El movimiento de relajacin (b), medido despus de un intervalo definido y comparado con la profundidad mxima de penetracin de la piel (a) permite obtener el parmetro:

E: ab / a100=E (elasticidad en porcentaje)

Cuanto ms joven sea una persona y ms saludable su estilo de vida (buena alimentacin, piel cuidada, horas de sueo, etc.), mayor ser el valor de E.

Medicin de la hidratacin de la piel

Existen numerosos mtodos biofsicos para medir el estado de hidratacin relativa del estrato crneo, y la mayora de ellos se basan en las propiedades elctricas de la superficie cutnea.

El agua tiene una constante dielctrica muy elevada que permite valorar la capacidad de conduccin elctrica segn su contenido, con la ventaja de que no se pre

cisa dispositivo conductor entre el lector y la piel y, por tanto, no se altera el equilibrio hdrico cutneo.

Las condiciones de humedad del estrato crneo varan notablemente dependiendo de su capacidad de acumulacin, y constituyen un parmetro fundamental en la capa hidrolipdica de la piel.

Existen dispositivos que miden la corriente que pasa a travs del estrato crneo, con una relacin directa entre el estado de hidratacin de la piel. Generalmente, las mediciones se realizan en la regin frontal, el pmulo y la barbilla.

La mayora de estos dispositivos utilizan el principio de medicin que se basa en la capacitancia de un medio dielctrico. Cualquier cambio de la constante dielctrica debido a la variacin de la hidratacin de la epidermis altera la capacitancia de un condensador de precisin. Una de las mayores ventajas del mtodo de medicin de la capacitancia, en comparacin con otros mtodos, es el hecho de que los productos que se aplican en la piel tienen una influencia mnima en las mediciones.

La aparatologa especializada en la medicin de la humedad debe ser capaz de detectar incluso los ms ligeros cambios en el nivel de hidratacin, y los mejores aparatos son aquellos que ofrecen una reproductibilidad de la medicin elevada y un tiempo de medicin mnimo.

Actualmente, en el mercado existen instrumentos capaces de valorar simultneamente varias caractersticas de la piel, por lo que resultan de gran utilidad en las tcnicas diagnsticas que ms se emplean en la consulta de medicina esttica. Estos aparatos miden los siguientes parmetros:

Hidratacin. Sebo. Pigmentacin (melanina y / o eritema). pH: opcional.

Ecografa

La ecografa de alta frecuencia (20MHz) es una tcnica til que permite definir las propiedades fsicas de la piel, ya que las ondas de sonido que la atraviesan generan ecos en las interfases de los tejidos donde existen cambios de impedancia acstica. Utilizando una representacin grfica que exhiba la intensidad de los ecos en cada localizacin, es posible obtener informacin adicional sobre la estructura y la funcin de la piel sin necesidad de tomar una biopsia. Tambin se ha detectado la existencia de una banda pobre en ecos que parece ser caracterstica del fotoenvejecimiento cutneo.

La ecografa cutnea ser muy pronto una herramienta imprescindible en la consulta de medicina esttica, ya que ofrece una imagen objetiva y reproducible de los tejidos cutneos. Es adems un medio simple y no invasivo para definir, cuantificar y seguir las lesiones




cutneas, y permite evaluar la eficacia de los tratamientos aplicados.

Permite establecer el grosor de la piel, pero adems puede servir para evaluar los materiales de relleno y sus posibles efectos adversos. En la actualidad se est trabajando para establecer patrones para clasificar el comportamiento ecogrfico de los materiales de relleno (Fig.45).

Mtodos invasivos

En medicina esttica, los mtodos invasivos de diagnstico tienen una utilidad limitada, ya que se trata de mtodos que producen una incomodidad manifiesta en el paciente debido a que su carcter traumtico conlleva ms molestias, un mayor riesgo de infeccin y un dao en la piel que puede producir seales o cicatrices. Adems, este tipo de pruebas elevan el costo de la evaluacin y el paciente no suele aceptarlos fcilmente; sin embargo, son un recurso importante que se ha de tener en cuenta cuando se han agotado otros mtodos diagnsticos o se necesita una evaluacin ms precisa o un diagnstico anatomopatolgico.

Examen microscpico

La obtencin de muestras de las lesiones cutneas para su examen microscpico es un procedimiento til que permite confirmar de forma rpida los diagnsticos de sospecha. Puede observarse directamente la muestra o realizar diferentes variantes mediante tinciones o sustancias queratolticas. Aunque es muy til en dermatologa, en medicina esttica su valor est ms limitado.

Biopsia cutnea

La piel ofrece la posibilidad de realizar biopsias con facilidad y poco riesgo. La toma de la muestra puede hacerse por legrado, afeitado, escisin o mediante punch o sacabocado. El sacabocado es una hoja cortante de forma circular que, aplicado contra la piel presionando y rotando, permite obtener un cilindro de piel. Su ejecucin requiere tcnicas de asepsia similares a cualquier otro procedimiento quirrgico menor.

La muestra as obtenida puede procesarse para su visualizacin mediante microscopio, cultivo o la aplicacin de otras tcnicas de biologa molecular (Fig.46).

fotoGrAfA en medicinA estticA

Un retrato! Qu puede ser ms simple y ms complejo, ms obvio y ms profundo?

Charles Baudelaire, 1859

La fotografa es un instrumento importante en medicina esttica, pero adems es una necesidad, ya que constituye un documento mdicolegal imprescindible en la prctica mdica y exigible en casos de problemas de tipo legal. Por ello, se ha de intentar hacerla bien.

La importancia de la fotografa viene dada por ser un documento:

Mdicolegal. Que informa de los cambios realizados en el paciente. Para que el paciente pueda apreciar las modificacio

nes realizadas. Para la comunicacin entre compaeros de profe

sin.

Figura 45 ecgrafo.

Figura 46 Toma de biopsia por punch.




Es importante recordar que ante cualquier intervencin mdicoesttica existe un antes y un despus; el despus se puede ver, pero el antes hay que documentarlo grficamente y tenerlo archivado, ya que no es repetible.

Todos los procedimientos que se lleven a cabo deben estar documentados grficamente, es imprescindible que el antes figure en la historia clnica del paciente.

Equipo fotogrfico

Cualquier cmara fotogrfica digital es vlida, siempre y cuando rena las siguientes condiciones:

Capacidad de almacenamiento (tarjeta de memoria) de 1GB o superior.

Sensor mnimo 5megapxeles. Zoom ptico de al menos tres aumentos. Los aumen

tos digitales no son importantes, ya que dejan de ser tiles al perder nitidez la imagen (aumenta el pixelado).

Opcin de macro, ya que muchas imgenes se toman a corta distancia para poderlas definir.

Es aconsejable que tenga sensor facial, ya que facilita mucho el enfoque en primeros planos.

Si es posible, el equipo debe complementarse con una cmara de 35mm de carrete fotogrfico (mientras stos no desaparezcan), que tenga un zoom de al menos tres aumentos (35110mm) y opcin macro.

Lo ideal es hacer las fotos en los dos soportes, papel y digital, sobre todo en los casos ms complicados o de pacientes conflictivos. En la historia clnica se deben archivar las fotos en soporte papel.

Dnde realizar las fotografas

Hay que tener en cuenta una serie de variables que son las responsables de importantes diferencias entre unas fotografas y otras:

Usar cmaras diferentes. Usar marcas distintas de carretes de fotografas. La distancia a la que est el paciente:

Utilizar macro. Utilizar zoom.

Luz diurnaluz artificial. Iluminacin del paciente:

Frontal. Indirecta. Focosflash.

Todas estas variables pueden hacer que las fotografas comparativas entre el antes y el despus de la tc

nica que hemos realizado no tengan valor alguno. La nica variable admisible es la modificacin que el mdico haya conseguido en el paciente tras la intervencin esttica (Figs.47 y48).

Para que las fotografas tengan el valor necesario, es preciso disponer en la consulta de un lugar fijo para tomar las fotografas. Las caractersticas de este lugar sern las siguientes:

Debe haber una distancia mnima entre la cmara y el paciente de 2metros.

La pantalla de fondo debe ser oscura (puede ser plegable).

Debe disponer de un foco halgeno de al menos 150W de potencia, para proyectar iluminacin indirecta.

Es aconsejable que el techo sea blanco o de un color claro.

La iluminacin de la sala ha de ser blanca, a ser posible de tubos fluorescentes.

Es preciso marcar un punto fijo donde colocarse para realizar las fotografas, que ser distinto para tomas faciales o corporales.

Siempre se debe utilizar la misma cmara de fotos, que ser para su uso exclusivo en la consulta.

Figura 47 Fotografa con flash.

Figura 48 Fotografa sin flash.




El fondo

El fondo que aparece en las fotografas mdicas es muy importante, y en ningn caso debe desviar la atencin del objeto fotografiado.

En fotografa mdico esttica es muy importante que el fondo sea siempre el mismo. No es extrao ver en algunos congresos o en reuniones cientficas imgenes de pacientes tomadas en la escalera o en la entrada de la consulta, en las que aparecen otras personas detrs, etc.; evidentemente la fotografa que presenta los resultados muestra un fondo diferente, luz distinta, distancia focal diferente, con lo cual resulta bastante difcil comparar el antes y el despus.

El color del fondo debe ser oscuro, ya que con ello se consigue eliminar las sombras proyectadas de la figura del paciente. El fondo azul oscuro tiene la ventaja de resaltar los tonos de la piel.

Una opcin bastante recomendable, en opinin del autor, es pintar una pared en color oscuro, con pintura no reflectante, o bien poner un estor de 22metros, que se pueda recoger cuando no se utilice.

Estandarizacin de la fotografa

La fotografa es un documento, y como tal debe tener valor definitorio de lo que se pretende comunicar; su

intencin normalmente es definir las modificaciones provocadas en el paciente con la tcnica particular realizada, por tanto se deben seguir unas reglas de uniformidad, y a todo lo apuntado en los apartados anteriores, se deben aadir los parmetros que se describen a continuacin.

Distancia. Todas las fotografas realizadas sobre un mismo procedimiento deben realizarse a una misma distancia del paciente. Por tanto, es aconsejable marcar un punto en un mueble o tomar una referencia para tomarlas siempre en el mismo sitio.

Colocacin del paciente. Las fotografas deben tomarse siempre con el paciente en la misma posicin. Se ha de realizar una fotografa de frente, con un giro de 45 hacia la izquierda y hacia la derecha, y de perfil o a 90 hacia ambos lados. En caso de que el objeto del tratamiento sea la nariz, se debe aadir una fotografa con el paciente mirando hacia el techo, ya que esta postura permite captar modificaciones de los orificios nasales y de la pirmide nasal. Estas indicaciones son de carcter general, y son vlidas tanto para una fotografa facial como para una corporal, aunque en la corporal hay que aadir una sexta posicin, que sera de espaldas (Fig.49).

Formato horizontal o vertical. Qu criterio emplear para realizar la fotografa en un formato horizontal o en un formato vertical? El eje mayor suele ser el

Figura 49 Diferentes posiciones en las cuales debe realizarse la fotografa facial.



Captulo 4 Anlisis cualitativo y cuantitativo delas alteraciones cutneas en elpaciente de medicina esttica 39

criterio ms utilizado. Si se realiza una fotografa de la cara completa, el eje vertical es mayor que el eje horizontal, lo cual determinar que la fotografa sea tomada de forma vertical; si en cambio se realiza una fotografa del tercio superior de la cara, predominar el eje horizontal, y por tanto la fotografa se tomar con la cmara en posicin horizontal; en las fotografas corporales se aplican los mismos parmetros: foto de cuerpo entero, eje vertical; foto de las caderas o del abdomen, eje horizontal (Figs.410 y411).

Consentimiento informado

En algunas ocasiones el mdico tiene la conviccin de que puede realizar una fotografa al paciente al considerar que sta se incluye como una extensin del consentimiento informado que el paciente est obligado a firmar para determinados procedimientos estticos. A veces se hace referencia a ellas en el mismo consentimiento, pero en ocasiones ni siquiera aparece reseado este aspecto.

La fotografa es un documento grfico identificativo y, por tanto, precisa de un consentimiento especfico del paciente, en el que se har referencia a que slo podrn ser utilizadas para comunicacin cientfica y

como archivo grfico de los procesos especficos del paciente tratados en el centro mdico. En caso de que el paciente accediera a que sus fotografas se utilizaran para publicaciones o para publicidad, el consentimiento tendr que ser otro especfico en donde se haga constar que el paciente accede a que sus fotografas puedan ser publicadas.

Escalas para la clasificacin dElEnvEjEcimiEnto cutnEo

Evaluar el problema o inquietud que trae al paciente a una consulta de medicina esttica es primordial para darle el mejor servicio. La consulta de medicina esttica se mueve en un amplio espectro entre tratamientos mdicos estticos y cosmticos de la piel, cabello y uas, prevencin y tratamiento del envejecimiento cutneo, endocrinologa estticametabolismocelulitis, y fleboesttica y patologa linftica, sin olvidar la correccin de inestetismos.

De todos ellos, puede que una de las mayores preocupaciones de la poblacin general en el campo esttico sea la correccin de los signos del envejecimiento, especialmente y por ser los ms visibles, los de la cara. Por ello es de vital importancia que el mdico esttico conozca la etiologa del envejecimiento y sus diferentes clasificaciones para establecer un diagnstico y, en funcin de ste, planificar y proponer un tratamiento adecuado con la aplicacin de la tcnica o la combinacin de diferentes tcnicas y tratamientos del arsenal que existe en el momento actual.

En el abordaje del paciente en medicina esttica es importante evaluar la percepcin que tiene el propio individuo acerca de su envejecimiento, pero tambin existen herramientas y escalas que nos permiten clasificar ste para una mejor evaluacin, seguimiento y tratamiento del envejecimiento.

Las clasificaciones y escalas suponen un avance en la comunicacin con los pacientes. Se trata de medir los cambios provocados por la edad para que sean validados, estandarizados y compartidos.

Clasificacin del envejecimiento cutneo segnsuetiologa

El envejecimiento cutneo es un proceso dinmico influido por factores intrnsecos (cronolgicos) o extrnsecos (ambientales). El envejecimiento intrnseco se manifiesta con el paso del tiempo y guarda relacin con la gentica. Los factores ambientales tienen mucha mayor responsabilidad en los cambios en la apariencia de la piel, as, la luz solar, y en particular la luz ultravioleta, es el principal factor responsable del fotoenvejecimiento facial (Tabla41).

Figura 4-11 Fotografa en eje vertical.

Figura 4-10 Foto-grafa en eje horizon-tal.




Clasificacin de Glogau del envejecimiento facial

La simple observacin de una persona adulta muestra la gran diferencia que existe entre la piel protegida del sol, donde se pueden ver signos de envejecimiento natural biolgico o cronoinducido, y la piel expuesta, como la cara y el dorso de las manos y de los antebrazos, en la que se observan signos de fotoenvejecimiento.

El fotoenvejecimiento es el resultado de la combinacin de los efectos del envejecimiento biolgico y los efectos a largo plazo causados por la exposicin a la radiacin ultravioleta y la radiacin solar. Este fenmeno afecta a las zonas de piel expuestas al sol. Se caracteriza por una piel arrugada, cada, con surcos, superficie nodular, como un cuero, con frecuencia llena de manchas, en la que pueden existir arrugas profundas formando un patrn geomtrico romboidal en la parte posterior del cuello, de un matiz amarillento o rojizo y e la que finalmente pueden desarrollarse tumores precancerosos (queratosis actnicas) y cancerosos (carcinoma basal y carcinoma epidermoide) (Tabla42).

El Dr.Richard Glogau cre en 1994 una escala de clasificacin del fotoenvejecimiento cutneo que desde entonces ha sido muy utilizada y validada por mdicos dermatlogos y estticos.

Hay pacientes que muestran un envejecimiento subclnico o de grado (Banfi), menores de 20aos, pero con pieles atpicas o muy sensibles o con acn o inestetismos congnitos o adquiridos que precisan tratamientos medicoestticos.

Clasificacin de Rubn

Es una correlacin clnicohistolgica que comprende los cambios histolgicos que se producen en la epidermis y la dermis y los relaciona con los signos clnicos que se observan al evaluar una piel envejecida:

Nivel 1: los signos clnicos se deben a alteracin nicamente de la epidermis. La mayora de las anomalas son de pigmentacin y textura, incluido punteado, lentigos y una opacidad con textura rugosa de la piel debida al incremento del entrelazamiento del estrato crneo.

Nivel 2: los signos clnicos responden a alteraciones de la epidermis y la dermis papilar y es tambin frecuente la aparicin de pigmentacin. Pueden mostrar tambin los signos del nivel 1. La textura y los cambios pigmentados son ms marcados, y como consecuencia muestran queratosis actnica, lentigos seniles y definitivamente un incremento en las arrugas. Este arrugamiento adicional se produce generalmente en el rea infraorbitaria y lateral al pliegue nasolabial, donde la piel puede aparecer atrfica y plegada.

Nivel 3: los signos clnicos se deben a alteraciones de la epidermis y de la dermis reticular. La forma ms grave, el nivel3, se asocia con muchos cambios del nivel1y2. Adicionalmente, estos pacientes tienen

Tabla 41clasificacin del envejecimiento cutneo segn su etiologa

intrnseco cronolgico

Genticamente programado Radicales libres endgenos

Hormonal Andropausia Menopausia

extrnseco Fotoinducido o heliodermatitis Medioambiental

Tabla 42clasificacin del envejecimiento facial segn la escala de Glogau

tipo i: sin arrugas Fotoenvejecimiento temprano cambios pigmentarios medios Sin queratosis Mnimas arrugas edad entre 20y 30aos Sin maquillaje o al mnimo Mnimo acn cicatrizado

tipo ii: arrugas con movimiento Fotoenvejecimiento temprano a moderado Lentigo senil visible tempranamente Queratosis palpable pero no visible comienzan a aparecer lneas paralelas a la sonrisa edad entre 30y 40aos uso de algo de base maquillaje cicatrices de acn medias

tipo iii: arrugas en reposo Fotoenvejecimiento avanzado obvia discroma, telangiectasia Queratosis visible Arrugas visibles an sin movimiento edad mayor de 50aos uso de base compacta presencia de cicatrices de acn que no cubre el maquillaje

tipo iv (grave): slo arrugas Fotoenvejecimiento grave Lesiones malignas de piel tempranas Arrugas en toda la cara no hay zonas de piel normal edad entre 60y 70aos Maquillaje: no puede usarse Severas cicatrices de acn




un marcado arrugamiento, asociado por lo general a opacidad, que al tacto es similar al cuero. Frecuentemente se observa un tinte amarillento en la piel, y en algunos pacientes sta tiene textura de empedrado y comedones abiertos.

Escalas fotonumricas de envejecimiento facial

La fotografa cada vez se utiliza ms en la consulta de medicina esttica, de ah que hayan surgido diferentes escalas fotonumricas para evaluar el envejecimiento y el fotodao cutneo.

Las escalas fotonumricas deben realizarse bajo condiciones de luz ptima, generalmente la luz natural del da o luces fluorescentes, sin maquillaje y con la cara lavada; como el lavado produce un grado de eritema, hay que esperar diez minutos antes de tomar la fotografa.

Existen escalas fotonumricas para evaluar el fotodao cutneo, el envejecimiento, la gravedad del acn y la respuesta a los diversos tratamientos. Enumeraremos a continuacin algunas de ellas.

Escala fotonumrica para la evaluacin delfotoenvejecimiento cutneo de ChristopherE

Esta escala evala las lneas finas de arrugas, la profundidad de las arrugas, la hiperpigmentacin y el color y tono de la piel en una escala del 0al 8, considerando como 8el fotodao grave. Posteriormente, se hace una comparacin directa entre el sujeto y los estndares fotogrficos; si no hay una comparacin exacta, entonces se pueden usar los nmeros impares. En algunos sujetos con muchos lentigos, la pigmentacin podra utilizarse para aumentar un grado, pero su ausencia no debera valer para reducir el grado de envejecimiento. La presencia de telangiectasias no es un signo patognomnico de fotodao y no debera considerarse como criterio.

Escala de Merz

Es una herramienta til sobre el proceso de envejecimiento. Cuantifica los cambios provocados por la edad en la cara y en las manos utilizando una escala fotonumrica con cinco puntos, lo cual la hace muy fcil de manejar. Las escalas de Merz desarrolladas y validadas se centran en las siguientes reas (Fig.412):

Lneas de la frente (estticas y dinmicas). Posicin de las cejas. Patas de gallo (estticas y dinmicas). Grosor del labio. Lneas de marioneta. Manos.

La escala de Merz describe el proceso de envejecimiento, sin necesidad de recurrir a sistemas de medicin, brinda la oportunidad de establecer un dilogo con el paciente con una escala fotogrfica, permitiendo educar al paciente, y evala de una manera real los cambios producidos por la edad.

AlGoritmos diAGnsticos y terAputicos en el envejecimiento cutneo

La evaluacin de los pacientes en medicina esttica exige un tratamiento multidisciplinar. El conjunto y la globalidad del paciente deben ser evaluados no slo desde un punto de vista meramente mdico, esttico o tcnico, sino que es preciso adentrarse ms en la idiosincrasia del paciente que acude a una consulta de medicina esttica y cuidar otras facetas no menos importantes, y que van desde la psicologa del individuo, hasta valorar sus expectativas y escuchar sus necesidades. Por este motivo, el abordaje del paciente de medicina esttica debe enfocarse desde una visin global. Aunque la medicina esttica y cosmtica no tenga fines teraputicos, s est destinada a una persona con un componente fsico y psquico que es preciso evaluar. El uso de algoritmos diagnsticos y teraputicos puede facilitar la prctica diaria en la consulta de medicina esttica.

ALGORITMO I. Evaluacin y toma de decisiones enlas alteraciones cutneas del paciente demedicina esttica

La evaluacin del componente fsico empieza por la realizacin de una historia clnica sobre las bases ya conocidas de interrogatorio, exploracin y exmenes complementarios que permitan establecer un diagnstico no slo para instaurar el tratamiento adecuado, sino

Figura 412 escalas de Merz de aumento de labios.




tambin para elaborar programas de trabajo comunes o discusiones de mbito cientfico con otros profesionales del rea. Al evaluar el problema motivo de consulta, no hay que olvidar considerar las expectativas del paciente y los resultados reales que se pueden lograr (Fig.413).

ALGORITMO II. Manifestaciones clnicas delenvejecimiento cutneo

Las manifestaciones clnicas del envejecimiento cutneo suelen apreciarse con mayor facilidad en la piel

Figura 413 evaluacin de las alteraciones cutneas del paciente de medicina esttica.

Dermatoscopio Luz de Wood Hidratacin Colorimetra Sicometra Ecografa Biopsia Fotografa

Paciente de medicina esttica con patologa esttica de la piel

Anamnesis

Pruebas instrumentales

Examen fsico

Evaluacin del problema

Expectativas del pacienteExpectativas reales

Estrategias teraputicas

Figura 414 Manifestaciones clnicas del envejecimiento cutneo y edad cronolgica.

Lentigosdao solar

Lentigosmanchas de edad

Roscea

Poiquilodermia

Poros dilatados

Arrugas finas

Cicatrices acn

Flaccidez cutnea

Pliegues nasogenianos

supe

rfici

ales

prof

undo

s

20 30 40 50

Edad

60 +




de la cara, y comienza en edades muy tempranas, como se puede comprobar observando el algoritmo de la figura414.

En esta figura se observan signos de envejecimiento cutneo desde los 20aos de edad.

ALGORITMO III. Abordaje de las arrugas faciales segn su etiologa

En el envejecimiento facial, las arrugas faciales suelen ser un motivo de consulta muy frecuente. El estudio de la dinmica facial es una herramienta muy til para evaluar la etiologa de las arrugas y as proponer el tratamiento ms adecuado.

Las arrugas pueden desarrollarse bien como lneas hiperdinmicas causadas por el movimiento repetido durante aos de la musculatura facial subyacente, o bien como piel superflua que se desarrolla a medida que sta pierde su elasticidad y se somete a la accin de la gravedad y otros factores externos. Los msculos de la expresin facial son nicos en lo que respecta a su insercin. As, aos de expresin facial que pliega constantemente la piel se traducen en el desarrollo progresivo de arrugas hipercinticas. Conocer la etiologa y los factores que influyen en mayor cuanta en cada arruga o surco facial del individuo es primordial para realizar un tratamiento certero y satisfactorio, ya que en gran medida el xito del tratamiento esttico se basa en el correcto diagnstico, evaluacin y abordaje del paciente (Fig.415).

ALGORITMO IV. Toma de decisiones enelenvejecimiento facial

En el estudio del abordaje del paciente en medicina esttica se ha recorrido un largo camino que comienza con la primera entrevista mdica y la realizacin de una exhaustiva historia clnica encaminada a establecer un diagnstico que permita plantear un tratamiento adecuado. En este algoritmo se trata de resumir los pasos en la toma de decisiones en el abordaje del envejecimiento facial desde que el paciente visita la clnica hasta la toma de decisiones teraputicas (Fig.416).

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Figura 415 Abordaje de las arrugas faciales segn su etiologa.ipL: luz pulsada intensa; pRp: plasma rico en plaquetas.

Tratamientos cosmticos Peeling Aparatos, lser, IPL PRP Rellenos Reestructuradores

TOXINA BOTULNICA A

Se puede complementar con los tratamientos indicados para lneas

estticas

Factores exgenosGentica

Edad, efecto de la gravedad

Arrugas faciales

Lneas estticas Lneas dinmicas

Actividad muscular

Figura 416 Toma de decisiones en el envejecimiento facial.

HISTORIA CLNICA

pAciente

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Tipo de piel Clasificacin y escalas

deenvejecimiento Manifestaciones clnicas

deenvejecimiento Otros problemas estticos

asociados

Tratamientos cosmticos

Intervenciones mdico-estticas

Intervenciones quirrgicas

mnimamente invasivas

propuesta detratamiento

Consentimiento informado

Iconografa




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81

fundamentos

Qu es un lser?

Lser designa a todos aquellos dispositivos que generan un haz de luz coherente como consecuencia de una emisin inducida o estimulada. Su nombre se debe a un acrnimo del ingls LASER (light amplification by stimulated emission of radiation, amplificacin de luz por emisin estimulada de radiacin).

La emisin estimulada se produce cuando un tomo en estado excitado recibe un estmulo externo que lo lleva a emitir fotones y as retornar a un estado menos excitado. El estmulo en cuestin proviene de la llegada de un fotn con energa similar a la diferencia de energa entre los dos estados. Los fotones as emitidos por el tomo estimulado poseen fase, energa y direccin similares a las del fotn externo que les dio origen. Como este suceso se da en una cavidad cerrada se producen reacciones en cascada con mltiples interacciones (Fig.91). Si a esa cavidad cerrada se le deja un pequeo orificio de salida se genera un haz de lser.

Por tanto, todos los sistemas lser tienen cuatro componentes fundamentales:

Un medio slido, lquido o gaseoso. Una fuente de energa para excitar el medio. Espejos al final del lser. Un sistema de distribucin.

Propiedades de la luz del lser

Monocromaticidad

El lser emite una radiacin electromagntica de una sola longitud de onda, en oposicin a las fuentes convencionales como las lmparas incandescentes (bombillas comunes) que emiten en un rango ms amplio, entre el visible y el infrarrojo, de ah que desprendan calor.

Coherencia espacial o direccionabilidad

La radiacin lser tiene una divergencia muy pequea, es decir, puede ser proyectado a largas distancias sin que el haz se abra o disemine la misma cantidad de energa en un rea mayor.

Coherencia temporal

La luz lser se transmite de modo paralelo en una nica direccin debido a su naturaleza de radiacin estimulada, al estar constituido el haz lser con rayos de la misma fase, frecuencia y amplitud (Fig.92).

Longitud de onda

Es la banda del espectro electromagntico donde emite cada uno de los lseres. Suele ser muy estrecha, aunque hay lseres que presentan dos bandas o son sintonizables. En los sistemas de luz no coherente esta banda es amplia.

Generalidades de lseres y fuentes de luz. FotodepilacinP. Cornejo Navarro

cApTuLo 9

2

4

Reaccin en cadena de los fotones

e

e

1e

Luz coherente Luz normal no coherente

Figura 91 cascada de activacin caracterstica del lser . Figura 92 Diferencias entre luz coherente y no coherente .



Seccin iii Medicina esttica de la piel82

Tamao del spot

Es el tamao del haz de irradiacin en el punto de aplicacin. A mayor tamao del spot, menor dispersin y mayor penetracin, aunque, si no se aumenta de manera suficiente la potencia por impulso, la fluencia disminuye, dado que la superficie de irradiacin es mayor (Fig.95).

Frecuencia

Se mide en pulsos por segundo o hertzios (Hz).Un lser ms rpido necesita ser ms potente, lo cual

har que se reduzca el tiempo de aplicacin.

La longitud de onda influir en la penetrancia ptica de dicha radiacin (Fig.93) y en la selectividad por el cromforo diana (Fig.94).

Duracin del pulso

Es el tiempo de duracin de la emisin lser y se mide en unidades de tiempo. Existen lseres pulsados (duracin de pulso de milisegundos), superpulsados (microsegundos) y Qswitched (nanosegundos). Tambin existen sistemas que emiten en continuo.

Este concepto es fundamental en la selectividad por el cromforo.

4

3,5

2,5

1,5

0,5

3

2

1

0400 600 800 1.000 1.200

Longitud de onda (nm)

Pene

traci

n

ptic

a

1.400 1.600 1.800 2.000

RubyAlejandrita

Diodo

Nd-YAG

Melanina

Oxihemoglobina

Agua

300 500 700


1.000 2.000

Abso

rci

n (e

scal

a lo

gart

mic

a)

Figura 93 penetrancia en fun-cin de la longitud de onda .

Figura 94 Absorcin de los diferentes cromforos en fun-cin de la longitud de onda .



captulo 9 Generalidades de lseres y fuentes de luz . Fotodepilacin 83

duce trombosis intravascular y calentamiento del vaso que le lleva a fibrosarse.

Los sistemas ms actuales tienen duraciones de pulso variables y ms largas que los 0,45ms iniciales, por lo que son ms eficaces en vasos de mayor calibre y profundidad; stos tambin han disminuido la incidencia de prpura (Fig.96), aunque para lesiones profundas y en las extremidades inferiores sus resultados son decepcionantes.

Indicaciones

Lesiones vasculares superficiales (mancha en vino de Oporto, cuperosis, telangectasias, puntos rubes, etc.), cicatrices hipertrficas, verrugas vulgares, estras, etctera.

Efectos adversos

Prpura que dura hasta 10 das, especialmente con pulsos cortos, pigmentaciones, cicatrices, patrn en panal de abejas, etctera.

Lser de rub de pulso largo (694nm)

Fue uno de los primeros lseres pensados para depilacin, aunque ahora est en desuso por su alta afinidad

Radiometra

Energa: se mide en julios. Es proporcional a la cantidad de fotones del haz de luz.

Potencia: se mide en watios (julios / s). Es la frecuencia a la que se entrega esa energa.

Densidad de potencia: watios / cm 2. Es la potencia por rea a nivel tisular.

Fluencia: julios / cm 2. Es la densidad de energa, y constituye el parmetro ms utilizado.

tIpos de lser

Los numerosos tipos de lseres que existen se pueden clasificar de muy diversos modos, aunque el ms comn es el que se refiere a su medio activo o al conjunto de tomos o molculas que pueden excitarse. Este medio puede encontrarse en cualquier estado de la materia: slido, lquido, gas o plasma.

Lseres de pulso largo

Lser de titanilfosfato de potasio

Los lseres de titanilfosfato de potasio (KTP) emiten a 532nm y estn indicados en lesiones vasculares superficiales, sin producir prpura. Su ancho de pulso oscila entre 1y 100ms. Su inconveniente es la escasa penetrancia y la alta competencia por la melanina, lo que puede ocasionar cambios pigmentarios.

Lser de colorante pulsado

Se trata del primer lser diseado especficamente para cumplir los parmetros tericos ideales en el tratamiento de las manchas en vino de Oporto.

El medio generador del lser es un colorante fluorescente, la rodamina. Inicialmente emita a 577nm (pico de absorcin de la hemoglobina) pero su penetracin era limitada; actualmente emiten entre 585600nm.

Los eritrocitos absorben la energa del lser, difundiendo este calor a la pared vascular, por lo que se pro

Figura 96 prpura tras tratamiento con lser de colorante ac-cionado con pulsos cortos .

Figura 95 A) Spot pequeo menor densidad de energa a niveles profundos . B) Spot grande mayor densidad de energa a niveles profundos .

BA




Esta versatilidad le hace tambin el sistema ms complicado de aprender, aunque existen programas predeterminados por el fabricante para disminuir la incidencia de efectos adversos (Fig.97).

Actualmente, existen sistemas que eliminan la porcin infrarroja de la emisin para producir menos efectos adversos y sistemas que reutilizan la energa sobrante.

Indicaciones

Depilacin. Lesiones vasculares faciales. Lesiones pigmentadas (no en tatuajes). Rejuvenecimiento no ablativo.

Lseres Qswitched

Son sistemas que emiten en nanosegundos, produciendo el estallido de los pigmentos diana (melanina, tintas de tatuajes, etc.) mediante un efecto fotoacstico debido a las altas energas que se alcanzan en un tiempo mnimo.

Existen en diferentes longitudes de onda (Fig.98):

532nm para pigmentos amarillos, naranjas y rojos. 694nm para pigmentos verdes, azules y tambin

negros. 755nm para verdes, azules y negros. 1.064nm para azules y negros.

Y tambin existen lseres de polmeros que emiten en longitudes de onda menos conocidas para eliminar pigmentos verdes y turquesas, que actualmente son los ms difciles de eliminar.

Por tanto, la utilidad de estos sistemas es el tratamiento de lesiones pigmentadas tanto epidrmicas (longitudes de onda ms cortas) como drmicas (longitudes

por la melanina, lo que provoca quemaduras en fototipos IIIIV. En teora, es el que mejor depilara pelo con poco pigmento.

Lser de alejandrita de pulso largo (755nm)

La indicacin fundamental de este lser es la depilacin, aunque puede eliminar lesiones pigmentadas benignas como lentigos.

Inicialmente su pulso era bastante corto (3ms), por lo que el riesgo de quemadura no era desdeable y se reservaba para pieles de fototipo III sin broncear. Actualmente, existen sistemas de pulso variable de 100ms o ms, lo que se traduce en mayor proteccin de la piel.

Lser de diodo

Est formado por mltiples diodos semiconductores; los ms usados emiten a una longitud de onda de 800nm, 810nm y 930nm. Pueden dar pulsos de centenas de milisegundos.

Son ms seguros en depilacin que los dos anteriores en fototipos oscuros, aunque al tener menor afinidad por la melanina, su eficacia es inferior en pelo poco pigmentado y fino.

Debido a que es ms penetrante, puede ser til en lesiones vasculares de la extremidades inferiores.

Lser de neodimioYAG de pulso largo

El lser de neodimioYAG (NdYAG) ms conocido es el que emite a 1.064nm. Debido a que es el lser ms penetrante, puede llegar a ms de 4mm de profundidad; es el mtodo de eleccin en el tratamiento de varices de los miembros inferiores.

Tambin puede servir para depilar fototipos oscuros. Requiere fluencias ms elevadas que los anteriores. En lesiones vasculares faciales profundas tambin es de gran utilidad, aunque tiene ms riesgo de producir secuelas cicatriciales que el lser de colorante pulsado.

Existe NdYAG a 1.320nm y 1.440nm para rejuvenecimiento cutneo y tratamiento del acn.

Luz pulsada intensa

Es un dispositivo que utiliza una lmpara de flash para producir un espectro de banda ancha de luz pulsada intensa que, a diferencia del lser, es no coherente y policromtica. El espectro emitido comprende tanto luz visible como infrarrojo cercano (p.ej., desde el 400 al 1.200nm). Para modular la luz emitida utiliza filtros de corte, lo que le confiere una gran versatilidad y le permite usarse en diferentes aplicaciones clnicas. Adems, segn el modelo, se puede modificar el nmero de pulsos, la duracin de los mismos, el intervalo entre pulsos, etc.; cabe aadir que el tamao del spot es bastante grande.

Figura 97 pantalla con software orientativo en un sistema de luz pulsada intensa .




son el agua y la hemoglobina. Los lseres que se emplean para depilacin tienen como diana la melanina, y deben emitir una luz con una longitud de onda adecuada para que presente mucha absorcin por sta, pero poca por parte de otros pigmentos.

En la actualidad se desconoce cul es el lugar especfico que se debe destruir para evitar la regeneracin del pelo. Algunos estudios afirman que si la destruccin se realiza en la papila y la matriz, lo que se observa es un retraso en el crecimiento folicular, y que si se lesionaran las clulas madre del rea de la protuberancia en la interfase entre la vaina radicular externa y el tejido conectivo se conseguira una depilacin permanente.

Los equipos de depilacin lser calientan la melanina del tallo piloso, y el calor se difunde al folculo piloso por completo para lesionarlo de manera irreversible. Si esto no se consigue, el pelo vuelve a salir ms claro, ms fino y ms tarde que con una depilacin convencional, debido a una miniaturizacin del folculo, por lo que se requieren posteriores sesiones. Los equipos ms adecuados para depilacin son aquellos con una longitud de onda entre el 700y 1.100nm debido a que existe absorcin por la melanina y penetracin de la luz suficiente, adems de una escasa interferencia con la hemoglobina.

Qu factores condicionan la depilacin lser?

Los factores dependientes del paciente son los siguientes:

de onda ms largas) y de tatuajes de cualquier tipo. El futuro de estos sistemas es el desarrollo de lseres de picosegundos y los lseres de longitud de onda sintonizables.

Lseres continuos

Su emisin es continuada, no pulsada. El ms conocido es el lser de dixido de carbono (CO 2).

El lser de CO 2 continuo se conoce desde la dcada de 1960. Su longitud de onda es de 10.600nm, y es absorbido por el agua intra y extracelular. Se utiliza para corte cuando su emisin es focalizada, o para vaporizar si se desfocaliza (Fig.99), y es excelente para la eliminacin de lesiones benignas dermatolgicas como fibromas, queratosis seborreicas, siringomas, nevus intradrmicos, etctera.

Para resurfacing (rejuvenecimiento ablativo) debe emitir en modo sper o ultrapulsado, ya que de modo continuo la difusin del calor o dao trmico sera excesiva.

Otros lseres continuos son el de argn, utilizado antiguamente para lesiones vasculares (cicatrices frecuentes) y el de vapor de cobre (cuasicontinuo).

fotodepIlacIn con lser y luz pulsada

La fotodepilacin consiste en la eliminacin de vello por medio de energa lumnica. Acta por el principio de fototermlisis selectiva, cuyo objetivo es la eliminacin del folculo piloso sin afectar a las estructuras vecinas. Mediante pulsos de luz de alta energa, con longitudes de onda que sean absorbidas selectivamente por el cromforo diana, se calienta todo el folculo piloso hasta su parte ms externa.

El folculo piloso contiene un cromforo natural que es la melanina. Otros cromforos presentes en la piel

Figura 98 Lser de alejandrita Q-switched . 1.500 C >100 C

Tejido vaporizadoCarbonizacin

Coagulacin

Daos reversibles

Haz desenfocado:coagulacin

Haz enfocado:corte

Figura 99 Las dos diferentes modalidades del lser de co2 .




al lser entre la fase anagn y la telogn. Por ello, se propone como objetivo del lser las clulas madre de la protuberancia, que es una zona que se mantiene independiente de los ciclos del pelo.

Los factores dependientes de la luz son:

Longitud de onda: es la banda del espectro electromagntico donde emite cada lser. Se mide en nanmetros (nm). A mayor longitud de onda, mayor penetracin en la piel y menor absorcin por el cromforo. Para la melanina, las longitudes de onda prximas al infrarrojo son las ms adecuadas (7001.400nm).

Duracin del pulso: es el tiempo que dura la emisin de energa. Se mide en nano, micro o milisegundos. Actualmente se utilizan pulsos ms largos porque se ha observado que es necesario calentar el folculo piloso hasta la porcin ms externa y no slo carbonizar el tallo piloso. Al principio se pensaba que la duracin de pulso ideal deba estar entre el tiempo de relajacin trmica de la epidermis (310ms) y el del folculo piloso (40100ms), siendo el tiempo de relajacin trmica el tiempo necesario para reducir en un 50 % la temperatura generada por la emisin lumnica sobre el tejido o estructuras donde acta.Altshuler ha formulado la teora ampliada de la fototermlisis selectiva, que calcula el largo de pulso ideal para un target a distancia del heater considerando el tiempo de difusin de calor desde el heater hasta la parte ms externa del target. El heater sera la estructura que absorbe la energa (melanina) y el target el objeto que hay que lesionar por el calor (clulas madre de la protuberancia). Segn esta teora,

Densidad de melanina del folculo piloso: al ser la melanina la diana del lser, a mayor concentracin de sta y mayor proximidad a la matriz del pelo, mayor eficacia del tratamiento. Por esta razn, el pelo canoso o poco pigmentado no se depila con lser (Fig.910).

Densidad de melanina en la piel: no debemos olvidar que en la epidermis tambin existe melanina. Por ello, cuanto ms morena es la piel, ms difcil es la depilacin por el mayor riesgo de presentar efectos secundarios. Es importante determinar el fototipo de piel para seleccionar el lser ms adecuado. Los fototipos ms altos son los que presentan mayor riesgo de quemadura, por lo que requieren el empleo de lseres de mayor longitud de onda y de duracin de pulso largo. Por este motivo se recomienda no realizar sesiones de lser si la piel ha sido expuesta recientemente a radiacin ultravioleta (sol o rayos UVA).

Grosor del pelo: cuanto mayor grosor y mayor pigmentacin, mayor absorcin de energa y mejor depilacin. El pelo fino absorbe menos energa y se depila peor.

Profundidad del folculo piloso: es importante considerarla para emplear lseres de mayor o menor penetracin. Para pelo ms superficial, como el facial, se emplean lseres de longitud de onda ms corta, y para pelo ms profundo, como la espalda de los varones, se utilizan de longitud de onda ms larga.

Fase de crecimiento: se tiende a considerar que la fase de anagn, en la que el pelo es de mayor grosor y est ms pigmentado, es la ms adecuada para conseguir resultados ptimos. Algunos autores, sin embargo, no han encontrado diferencias de respuesta

Figura 910 Absorcin de la luz en funcin del color el pelo .

Cabello castao Cabello negro Cabello rojo Cabello rubio

300

200

100

250

150

50

0400 500 600 700 800 900 1.000


Coefi

cien

te d

e ab

sorc

in

(1/c

m)




se requiere energa ms alta. Como sistema de refrigeracin presenta en la pieza de mano un cristal de zafiro que est en contacto con la piel. Necesita rasurado.

Sus dos ventajas fundamentales son que permite tratar fototipos oscuros preservando la epidermis, y su pequeo tamao.

Lser de neodimioYAG

Emite a 1.064nm. Esta longitud de onda es poco absorbida por los pigmentos, por lo que permite tratar todo tipo de piel, aunque su eficacia es menor. Al ser menos absorbido por la melanina, requiere el empleo de fluencias altas, aunque permite tratar fototipos oscuros sin riesgo de complicaciones.

Luz pulsada intensa

Emite una luz no coherente modelable. Los pulsos son generados por una lmpara o flashlamp pulsado. Mediante filtros se selecciona el espectro ms adecuado segn la piel y el pelo del paciente. Cuando la piel es blanca y el vello fino se utilizan filtros cortos (590, 615). Si la piel es morena y el vello es oscuro se emplean filtros ms largos (645, 695, 755). Se aplica al paciente mediante una gua de cuarzo (Fig.911). Permite utilizar multipulsos y variar la duracin de cada pulso y el intervalo entre ellos, de modo que se pueden hacer muchas combinaciones; es un sistema de especial utilidad en el vello facial. La mayora de los sistemas llevan un software incorporado que selecciona automticamente los parmetros, pero el mdico puede modificarlos manualmente. Como sistema de refrigeracin utiliza gel (a 4 C) que mejora la distribucin de la luz y enfra la epidermis. Es un sistema de gran versatilidad, pero que requiere un mejor aprendizaje de la tcnica.

Actualmente, hay sistemas de segunda generacin que tienen la ventaja de eliminar el componente infrarrojo innecesario en depilacin, con lo cual disminuye la incidencia de quemaduras. Se permite adems el contacto directo de la gua de cuarzo con la piel, a diferencia de los sistemas antiguos, que precisaban una buena capa de gel.

el tiempo de dao trmico para un folculo de 200m se calcula que es 170ms.

Dosis o fluencia: es la relacin entre la energa aportada y la superficie del haz de irradiacin; se mide en julios / cm 2. La eficacia es proporcional a la dosis. Si la dosis es muy alta se produce acmulo importante de calor, y por tanto, una quemadura.

Nmero de pulsos: la posibilidad de fraccionar la energa en varios pulsos permite aplicar dosis mayores, preservando la epidermis.

Intervalo entre pulsos o delay: es el tiempo entre un pulso y otro. A mayor delay la epidermis se protege mejor.

Tamao del haz de irradiacin o spot: cuanto mayor sea la superficie, mayor penetracin y mayor eficacia. Cuando se aplica un spot pequeo existe mayor dispersin de los fotones en direccin radial, que no llegan a los bulbos pilosos, y decae la fluencia. Para evitar este efecto de disipacin radial, el tamao de spot debe ser ms grande que la profundidad de penetracin de la luz en el tejido (510mm).

Frecuencia de pulsos: es la rapidez de disparo (nmero de pulsos por segundo) y contribuye a reducir la duracin de las sesiones. Se mide en hertzios.

Lseres para depilacin

Lser de rub

Emite luz roja de 694nm. En depilacin se emplean los de pulsos ms largos y menor potencia. Estn indicados en fototipos muy claros (IaII), con pelo oscuro. En la actualidad se utiliza ocasionalmente porque el riesgo de quemadura es alto y se ha quedado obsoleto.

Lser de alejandrita

Emite en una longitud de onda de 755nm. Penetra ms que el anterior y puede tratar fototipos ms oscuros (hasta fototipoIV sin broncear, especialmente los de pulso ms largo). Pueden ser de pulso fijo o variable, y los hay de hasta 18mm de tamao de spot. Algunos equipos incorporan un sistema de escner que permite tratar zonas ms amplias. Como sistema refrigerante emplean gas, gel o aire fro. Algunos sistemas requieren rasurado de la zona y otros no.

Lser de diodo

Emite en una longitud de onda de 800810nm, y permite la variacin de la duracin de pulso; existen sistemas con pulso ultralargo de 400ms (muy protector de pieles morenas). Tienen un tamao de spot de 99mm. Se pueden tratar fototipos ms oscuros (fototipo V) sin producir lesin de la epidermis, siempre que el pelo sea oscuro. Al tener mayor longitud de onda presentan menor absorcin por la melanina, por lo que Figura 911 Fotodepilacin con luz pulsada .




10. Durante la sesin es normal notar cierta molestia en forma de quemazn, pinchazos o leve dolor, y una vez acabada la sesin se aprecia un eritema que puede persistir durante algunos das.

11. En algunas ocasiones, y si el pelo es muy grueso, el enrojecimiento se concentra alrededor del pelo, producindose lo que se denomina edema perifolicular. Este efecto es transitorio, y es signo de que la depilacin ha sido eficaz, aunque no siempre aparece.

Contraindicaciones

Contraindicaciones absolutas

Fototipo VI. Piel bronceada en el mes anterior. Fotosensibilidad (aunque realmente los pacientes con

problemas tras la exposicin solar muestran reaccin frente al espectro ultravioleta y no frente al visible e infrarrojo, que es el que emiten todos los sistemas de fotodepilacin; por ello, se recomienda realizar una prueba para asegurarse).

Tratamiento con isotretinona. rea con enfermedad cutnea. rea ocular.

Contraindicaciones relativas

Fototipo IVV. Embarazo y lactancia. Historia de queloides. Herpes recidivante. reas recin depiladas por avulsin. Diabticos no controlados, personas inmunodepri

midas.

Efectos adversos

Dolor. Eritema. Edema. Quemadura, que puede ser superficial y transitoria,

o de segundo grado con ampollas, costras (Fig.912), y que deja cambios pigmentarios. En el peor de los casos, puede ser profunda y que el tejido tenga que curar por segunda intencin y deje finalmente una cicatriz.Las causas de las quemaduras suelen ser:

Fototipo alto o piel bronceada. Falta de refrigeracin suficiente. Defecto de tcnica (superposiciones, pieza de

mano oblicua en vez de perpendicular). Alta densidad folicular (en la barba, por ejem

plo, se absorbe mucho calor porque hay mucho pelo contiguo, lo cual se traduce en mucha tem

Energa electroptica

En este sistema se suma energa ptica (luz pulsada) a radiofrecuencia bipolar. La energa elctrica no necesita cromforo, por lo que en teora se podran tratar todos los tipos de pelo, ya que al disminuir la necesidad de energa ptica habra menos quemaduras.

Primero se emite el pulso de luz que precalienta el folculo piloso y despus la radiofrecuencia. A pesar de lo interesante del concepto, este sistema no ha tenido mejores resultados que los lseres anteriores.

Super hair removal

Se trata de un nuevo concepto de la depilacin en el que se trabaja con el equipo (actualmente con diodo) a bajas fluencias pero a altas frecuencias (10Hz) realizando mltiples pasadas en la zona para incrementar de manera progresiva la temperatura del folculo piloso y de la piel para evitar las quemaduras. La indicacin principal es la depilacin de pieles oscuras y bronceadas. Su eficacia depende de la tcnica.

Protocolo de tratamiento

1. En la primera visita, un experto lleva a cabo una valoracin del paciente, y realiza la historia clnica y la exploracin fsica. Con ello se pretende determinar las caractersticas del pelo, de la piel y de la zona que se va a tratar para elegir el lser ms adecuado y comentar las posibilidades de xito.

2. Antes de iniciar el tratamiento se dan al paciente unas recomendaciones sobre el sol, los rayos UVA, cmo realizar la depilacin de la zona entre las sesiones, el uso de cremas fotoprotectoras, etctera.

3. Se realizan fotografas y se delimita el rea que se va a tratar.

4. En algunos casos es necesario rasurar la zona previamente a la aplicacin del lser (no recomendado en tratamientos faciales).

5. Durante el tratamiento, tanto el personal sanitario como la paciente usarn unas gafas protectoras.

6. El intervalo entre sesiones, al inicio del tratamiento, es de aproximadamente 6semanas para tratamientos faciales y 23meses para corporales. En sesiones sucesivas ser el mdico el que determine el espacio entre las sesiones.

7. Los tratamientos son supervisados por un mdico, que decidir la fluencia que se ha de aplicar, para lo cual es muy aconsejable realizar una prueba.

8. En ocasiones, el mdico puede recomendar la aplicacin de un anestsico tpico si la zona es sensible y de gran densidad folicular.

9. El nmero de sesiones necesarias depender de varios factores, como el color de pelo, de la piel y de la zona que se va a tratar.




lseres para rejuvenecImIento ablatIvo, no ablatIvo y fraccIonales

Son lseres creados para eliminar de manera controlada capas de la piel con el fin de estimular la formacin de una piel nueva y mejorar el fotoenvejecimiento, las cicatrices de acn... Se suele denominar resurfacing cutneo.

Cuando la energa lser es absorbida por la piel, sta se calienta. Las primeras capas de clulas se calientan pero el calor es conducido por las capas subyacentes, que sufren el denominado dao trmico. ste es el responsable del calentamiento del colgeno, que produce el beneficioso efecto de contraccin de la piel y el estmulo posterior de formacin de fibras nuevas. Si el dao trmico es excesivo, puede producir alteraciones de la cicatrizacin, por tanto ha de ser controlado (Fig.914).

Tipos de lseres ablativos

Los lseres ablativos por excelencia son el lser de CO 2 sper o ultrapulsado (10.600nm) y el de erbioYAG. Este ltimo es un lser que emite a 2.940nm, y es absorbido diez veces ms por el agua que el lser de CO 2, lo que condiciona un mayor poder ablativo y una menor difusin del calor a niveles profundos.

Las ventajas del lser de erbioYAG con respecto al lser de CO 2 son:

Menor efecto carbonizante y menor dao trmico. Aplicacin en reas de riesgo: cuello, manos Aplicacin en pacientes de riesgo: pieles fototipos IV

y V. Menor riesgo de hipo e hiperpigmentacin, cicatri

ces, etctera.

peratura en la piel con el resultado de epidermlisis).

Mala indicacin que precisa altas energas.

Pigmentacin postinflamatoria: se trata de un eritema intenso postratamiento, que al remitir deja una hiperpigmentacin verdosa (Fig.913), resistente a los despigmentantes, que remite espontneamente tras un perodo de tiempo muy largo. Generalmente est causada por crigeno.

Brotes acneiformes y foliculitis. Herpes labiales: se aconseja profilaxis. Edema folicular persistente y pruriginoso que requie

re tratamiento antiinflamatorio. Eliminacin de lesiones pigmentadas y / o tatuajes. Problemas con la crema anestsica. Vello paradjico: se observa crecimiento de pelo en

las zonas limtrofes a la zona tratada. Se da en regiones con un microambiente hormonal que predisponga a ello. Se cree que las bajas energas tienen un efecto estimulador ms que depilador.

Figura 913 Hiperpigmentacin secundaria a depilacin lser sin quemadura previa .

Figura 914 Lser ablativo . Difusin trmica desde el punto de aplicacin .

> 100 C

> 50 C

< 50 C

Tejido vaporizado

Daos trmicos irreversibles(necrosis coagulativa)

Daos trmicosreversibles

Difusin trmica

Figura 912 Quemadura por depilacin con lser de alejandrita en paciente bronceada .




Tcnica

La piel debe prepararse con un antisptico como la povidona iodada, evitando los derivados alcohlicos por su capacidad inflamable y la clorhexidina, que resulta inflamable y txica para el ojo.

Los ojos del paciente deben protegerse con unas gafas especiales o con lentillas no reflectantes, y los dientes con gasa empapada.

Hay que dibujar con rotulador las arrugas, cicatrices, etctera.

El grosor de la piel debe evaluarse en el preoperatorio, observando las diferentes reas anatmicas, ya que se deben realizar pocos pases en las zonas ms finas y ms en las ms gruesas.

Se realiza un primer pase sobre las arrugas o cicatrices de los hombros. Posteriormente, y dependiendo del objetivo marcado, del sistema elegido y de los parmetros empleados, se realizan ms o menos pases por toda la cara. El color que se observa tras los sucesivos pases puede ayudar a determinar el nivel cutneo alcanzado. As, un color rosadorojizo indica desepitelizacin; el color se torna de un gris homogneo cuando se alcanza la dermis papilar profunda, y se vuelve amarillo si se llega a la dermis reticular.

Ablacin ms controlada, que resulta muy til en principiantes.

Menor tiempo de recuperacin. Menor eritema y reepitelizacin ms temprana. Menor dolor. Menor diferencia entre zonas tratadas y no tratadas.

En cuanto a los inconvenientes del lser de erbioYAG, stos son:

No coagula, por lo que a veces el sangrado es incmodo.

Se produce un menor dao trmico que estimule la sntesis de colgeno.

Es necesario dar ms pases para profundizar. Tiene lugar una retraccin inferior de la piel. Se observa un menor grado de mejora en arrugas

profundas.

Indicaciones del resurfacing

Fotoenvejecimiento (ideal en las regiones con alto grado de elastosis y regiones peribucal y periocular) (Fig.915).

Retraccin de la piel del prpado posblefaroplastia transconjuntival.

Cicatrices atrficas: varicela, acn, etctera. Cicatrices traumticas. Queilitis actnicas. Queratosis actnicas y lentigos.

Contraindicaciones

Enfermedad psiquitrica o falsas expectativas. Uso de isotretinona oral en los seis meses anteriores. Enfermedades inmunolgicas o del colgeno. Dermatitis o infeccin aguda. No compromiso de fotoproteccin. Historia de queloides (relativa). Ectropin (para resurfacing periocular). Fototipos muy altos.

Consideraciones pretratamiento

La crema de tretinona un mes antes del resurfacing parece que incrementa la sntesis de colgeno, fibronectina y mucopolisacridos y prepara la piel al hacerla ms homognea.

El uso de hidroquinona puede disminuir el riesgo de hiperpigmentacin en las pieles ms oscuras, aunque en muchas ocasiones sta es inevitable.

Profilaxis herptica en pacientes con recidivas frecuentes.

Y lo ms importante: hay que dar al paciente informacin completa del proceso de curacin y de los riesgos inherentes a la tcnica.

Figura 915 A) Arrugas peribucales con alto grado de elastosis solar . B) Tras resurfacing clsico con lser de co2 .

A

B




tronco en cualquier tipo de piel. Tiene mal pronstico.

Dermatitis de contacto: al ser una piel desprotegida, el 65 % de los pacientes sufre una dermatitis irritativa por antibiticos tpicos, despigmentantes y emolientes. Ante la sospecha (eritema, picor, dolor, etc.) hay que suspender todos los tratamientos y aplicar slo vaselina y corticosteroides en pomada o ungento.

Milium y acn: suelen aparecer habitualmente entre la tercera y la sexta semanas. El proceso reparativo per se produce los milium, mientras que el acn se ve favorecido por las cremas tan grasas que se utilizan y requiere antibiticos tpicos y / o doxiciclina oral y cosmtica oilfree.

Infecciones: la ms frecuente es la recidiva herptica, que se sospecha ante la aparicin de erosiones dolorosas puntiformes y eritema. No se observan vesculas, ya que no existe epidermis. Aparece en un 5 % de pacientes sin antecedentes de herpes. Su presencia aumenta el riesgo de cicatrices y se previene mediante profilaxis antiviral. Ms raras son las infecciones bacterianas por grampositivos o gramnegativos y por Candida.

Cicatrices hipertrficas: su incidencia ha disminuido con los nuevos lseres, ya que se produce por el dao trmico y por la excesiva profundidad del tratamiento. Son ms habituales en las regiones perioral, periocular y mandibular, y se sospechar por eritema y prurito. Precisa corticoides tpicos o intralesionales y / o parches de silicona.

Ectropin: en pacientes con blefaroplastia previa o tratados en exceso en la regin periorbitaria. Requiere ciruga o corticoides.

Lseres ablativos fraccionados

Debido al largo perodo de recuperacin y al riesgo de efectos adversos inherente a los lseres ablativos, surgieron los sistemas ablativos fraccionados, tanto en la modalidad CO 2 como erbioYAG. Estos sistemas emiten en columnas dejando puentes de tejido indemne que aceleran la reepitelizacin. Las indicaciones son las mismas: rejuvenecimiento, cicatrices de acn y patologa cutnea benigna.

Las caractersticas de estos sistemas son:

Rapidez. Epitelizacin ms rpida que los clsicos. Versatilidad (tratamiento alacarta). Buena correlacin: agresividad, tiempo de baja pos

tratamiento y eficacia. Buenos resultados en arrugas leves y moderadas; las

ms severas y de gran elastosis requieren tratamientos con altas energas y mayor densidad de columnas.

Son seguros en regiones extrafaciales.

Cuando se realiza un tratamiento panfacial, es preciso introducirse un poco en la lnea de implantacin del pelo y hacer un pasada suave en los lmites con la piel no tratada, para que la transicin caracuello no sea muy brusca.

Cuidados postoperatorios

El postoperatorio es tan importante como la tcnica misma, y debe perseguir el mayor confort para el paciente y los mejores resultados.

Inmediatamente, tras la realizacin del resurfacing, el paciente experimenta un intenso quemazn y edema, sobre todo en la regin periorbitaria. La aplicacin de vaselina filante o de un apsito oclusivo reduce el dolor y la prdida de agua. Adems, la aplicacin de fro en bolsas especiales tambin produce alivio y disminuye el edema.

Es importante mantener la herida hmeda, ya que las heridas hmedas epitelizan antes que las secas debido a que las costras duras de la superficie interfieren en el proceso de migracin de los queratinocitos.

Existen dos opciones:

Mtodo abierto con fomentos, pomadas o ungentos que ablandarn las costras y mantendrn hmedo el lecho.

Mtodo cerrado con membranas biosintticas.

La limpieza se realizar con suero, agua con vinagre o jabn suave.

En los das siguientes el paciente ha de ser revisado cada 48horas para supervisar la epitelizacin y detectar efectos adversos. Una vez que la piel haya cicatrizado, debe iniciarse la fotoproteccin, puede cambiarse a cremas menos grasas y permitirse el maquillaje. Es importante iniciar el tratamiento cosmtico de forma gradual por si existiera alguna intolerancia. A las tres semanas se puede comenzar un tratamiento despigmentante. La proteccin solar debe mantenerse hasta seis meses despus de la intervencin.

Complicaciones

Eritema prolongado: el eritema es la traduccin visible de una piel en recuperacin, y es ms intenso cuanto mayor sea la agresividad del tratamiento. Puede durar hasta seis meses. El tratamiento es la paciencia, la eliminacin de irritantes, la vitaminaC y el camuflaje.

Hiperpigmentacin: aparece en el 2030 % de las pieles de fototipoIII y casi en el 100 % de las de fototipoIV en la tercera semana postresurfacing y suele durar de 3a 4meses, aunque puede mejorar antes con el uso de despigmentantes. Es importantsima la correcta fotoproteccin.

Hipopigmentacin: aparece muy tarde (612meses), y es ms frecuente en el cuello, las manos y el




Indicaciones

Rejuvenecimiento no ablativo. Lesiones pigmentadas, incluidos lentigos y melasma

(se obtiene un peor resultado que otros mtodos ms selectivos).

Cicatrices de acn y quirrgicas (Fig.916). Mejora del acn y de la seborrea facial. Estras.

Tcnica

Crema anestsica. Enfriamiento de la zona (con zafiro, chorro de aire

fro). Varias pasadas por rea. Se realizan 35sesiones cada 24semanas. Se puede usar en cualquier localizacin. Despus del tratamiento se aplica crema calmante

y proteccin solar.

Efectos adversos

Edema transitorio y eritema variable durante 23das que no requiere baja, ya que parece una quemadura solar (Fig.917).

En ajustes ms agresivos pueden aparecer descamacin y alguna costra.

Sequedad cutnea (bueno en la hiperseborrea). Hiperpigmentacin. Brote de acn.

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Lseres no ablativos fraccionados

Suelen ser lseres que emiten en el infrarrojo cercano (1.4401.550nm), cuya diana es el agua drmica y que emiten en minsculos haces que penetran en la piel a modo de profundas columnas trmicas hasta la dermis profunda. Estas columnas trmicas producen heridas microscpicas separadas por tejido circundante sano, que se reparan rpidamente remodelando la piel tratada.

Al contrario que los rejuvenecimientos tradicionales con los lseres de CO 2 y erbioYAG, que arrasan completamente la capa superior de la piel, el rejuvenecimiento fraccional deja el estrato crneo intacto y trata un porcentaje de la piel en cada pase, permitiendo que el tejido intacto ayude en la rpida recuperacin de las clulas daadas. Estos lseres son altamente verstiles y muchos sistemas pueden modificar la agresividad del tratamiento.

Figura 916 A) paciente con marcas de acn y acn activo . B)Tras cuatro sesiones con lser fraccionado no ablativo a 1 .540 nm .

A B

Figura 917 eritema-edema transitorios tras una sesin de lser fraccionado no ablativo .




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