Mastocitosis esplénica: Una rara forma de presentación...
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VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica — Octubre de 2006 http://conganat.cs.urjc.es Seminario de casos: Hematopatología Eduardo De Miguel Herrán Alberto Sáiz López Beatriz Eizaguirre Zarza Igone Imaz Murga Koldo Atucha Aresti (*) J.A. Alvarez Martínez Iñaki Zabalza Estévez Servicio de Anatomía Patológica (*) Servicio de Hematología Hospital de Galdakao, Vizcaya. Correspondencia: Dr. Eduardo De Miguel Herrán Hospital de Galdakao Barrio Labeaga, s/n 48960-GALDAKAO (Bizkaia) Telf: +34 944 007 014 E-mail: [email protected] Mastocitosis esplénica: Una rara forma de presentación de mastocitosis sistémica INTRODUCCIÓN: En la gran mayoría de los pacientes con mastocitosis sistémica, la médula ósea es el primer sitio extracutáneo de desarrollo de la enfermedad. Presentamos el caso de una forma rara de presentación de mastocitosis sistémica de afectación esplénica, sin compromiso cutáneo ni aparente de médula ósea, en un paciente con síndrome mielodisplásico de larga evolución. MATERIAL Y MÉTODOS: Varón de 61 años de edad, controlado por el servicio de hematología por síndrome mielodisplásico de larga evolución. Reciente aparición de múltiples adenopatías abdominales y esplenomegalia. Ante la sospecha de proceso linfoproliferativo, se deci- de realizar esplenectomía. Esta tenía un peso de 586gr. y unas dimensiones de 16x12x6cm. Al corte mostraba un fino punteado blanquecino. Se realiza estudio histológico de la pieza así como posterior estudio histoquímico e inmunohistoquímico. Posteriormente ante los hallazgos observados se efec- túa nuevo estudio de médula ósea así como estudio genético y de citome- tría. RESULTADOS: El estudio microscópico del bazo, mostraba un patrón infiltrativo parcheado, con bandas de fibrosis asociadas, de distribución pa- rafolicular con extensión a la teórica zona marginal de la pulpa blanca, así como también perivascular y paratrabecular. A mayor aumento, los agrega- dos celulares estaban constituidos por células mononucleadas, de aspecto monótono, de citoplasmas pálidos, acompañados de un cortejo inflamato- rio rico en eosinófilos, linfocitos y células plasmáticas con participación de fibroblastos. Las técnicas especiales de triptasa fueron intensamente positi- vas. Igualmente se observó positividad para marcadores de c-kit y CD-25. Los niveles de triptasa en suero, efectuados posteriormente, se encontra- ban elevados (100 ng/ml). El cilindro de médula ósea aparte de los cambios mielodisplásicos ya conocidos, no mostraba un patrón de infiltración ni por estudios convencionales ni de inmunohistoquímica. El estudio genético fue positivo, con la típica mutación de Asp 816- Val (A7176-T). El estudio de citometría de médula ósea, mostró un 0.02 % de mastocitos, todos ellos de fenotipo aberrante, compatible con infiltración medular. DISCUSIÓN: Re- sulta bastante excepcional la forma de presentación del caso, lo que sugiere en al menos raras ocasiones, que el bazo puede ser un sitio de presentación de mastocitosis sistémica y, debemos valorar, a pesar de su rareza, dicha posibilidad diagnóstica en pacientes con esplenomegalia de etiología desco- nocida. El estudio genético a parte de confirmar el diagnóstico, nos va servir para seleccionar a aquellos pacientes que se van a beneficiar del tratamien- to con CLADRIBINE (casos c-kit + así como aquellos casos indefinidos molecularmente), reservándose el Imatinib para aquellos casos PDGFRA +. Palabras clave: mastocitosis; bazo; síndrome mielodisplásico —1—
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http://conganat.cs.urjc.esSeminario de casos: Hematopatología
Eduardo De Miguel HerránAlberto Sáiz LópezBeatriz Eizaguirre ZarzaIgone Imaz MurgaKoldo Atucha Aresti (*)J.A. Alvarez MartínezIñaki Zabalza Estévez
Servicio de Anatomía Patológica(*) Servicio de HematologíaHospital de Galdakao, Vizcaya.
Correspondencia:Dr. Eduardo De Miguel HerránHospital de GaldakaoBarrio Labeaga, s/n48960-GALDAKAO (Bizkaia)
Telf: +34 944 007 014E-mail: [email protected]
Mastocitosis esplénica: Una rara forma de presentaciónde mastocitosis sistémica
INTRODUCCIÓN: En la gran mayoría de los pacientes con mastocitosissistémica, la médula ósea es el primer sitio extracutáneo dedesarrollo dela enfermedad. Presentamos el caso de una forma rara de presentación demastocitosis sistémica de afectación esplénica, sin compromiso cutáneo niaparente de médula ósea, en un paciente con síndrome mielodisplásico delarga evolución. MATERIAL Y MÉTODOS: Varón de 61 años de edad,controlado por el servicio de hematología por síndrome mielodisplásico delarga evolución. Reciente aparición de múltiples adenopatías abdominalesy esplenomegalia. Ante la sospecha de proceso linfoproliferativo, se deci-de realizar esplenectomía. Esta tenía un peso de 586gr. y unas dimensionesde 16x12x6cm. Al corte mostraba un fino punteado blanquecino. Se realizaestudio histológico de la pieza así como posterior estudio histoquímico einmunohistoquímico. Posteriormente ante los hallazgos observados se efec-túa nuevo estudio de médula ósea así como estudio genético y de citome-tría. RESULTADOS: El estudio microscópico del bazo, mostraba un patróninfiltrativo parcheado, con bandas de fibrosis asociadas, dedistribución pa-rafolicular con extensión a la teórica zona marginal de la pulpa blanca, asícomo también perivascular y paratrabecular. A mayor aumento, los agrega-dos celulares estaban constituidos por células mononucleadas, de aspectomonótono, de citoplasmas pálidos, acompañados de un cortejo inflamato-rio rico en eosinófilos, linfocitos y células plasmáticas con participación defibroblastos. Las técnicas especiales de triptasa fueron intensamente positi-vas. Igualmente se observó positividad para marcadores de c-kit y CD-25.Los niveles de triptasa en suero, efectuados posteriormente, se encontra-ban elevados (100 ng/ml). El cilindro de médula ósea aparte de los cambiosmielodisplásicos ya conocidos, no mostraba un patrón de infiltración ni porestudios convencionales ni de inmunohistoquímica. El estudio genético fuepositivo, con la típica mutación de Asp 816- Val (A7176-T). El estudio decitometría de médula ósea, mostró un 0.02 % de mastocitos, todos ellos defenotipo aberrante, compatible con infiltración medular. DISCUSIÓN: Re-sulta bastante excepcional la forma de presentación del caso, lo que sugiereen al menos raras ocasiones, que el bazo puede ser un sitio de presentaciónde mastocitosis sistémica y, debemos valorar, a pesar de su rareza, dichaposibilidad diagnóstica en pacientes con esplenomegalia de etiología desco-nocida. El estudio genético a parte de confirmar el diagnóstico, nos va servirpara seleccionar a aquellos pacientes que se van a beneficiardel tratamien-to con CLADRIBINE (casos c-kit + así como aquellos casos indefinidosmolecularmente), reservándose el Imatinib para aquellos casos PDGFRA +.
Palabras clave:mastocitosis; bazo; síndrome mielodisplásico
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INTRODUCCIÓN
La mastocitosis es un grupo de enfermedades bastanteheterogéneo, de naturaleza poco conocida, caracterizadopor una proliferación de células mastocitarias , con suconsiguiente aumento y posterior acumulación en uno ovarios sistemas orgánicos.
La piel es el órgano afectado con mayor frecuencia, yasea de forma exclusiva (mastocitosis cutáneas), o aso-ciada a afectación de otros órganos (fundamentalmentemédula ósea), en el contexto de formas sistémicas.
Las mastocitosis cutáneas afectan preferentemente a ni-ños de corta edad, suelen tener un curso benigno, confrecuentes regresiones, y en general un buen pronóstico.Las formas sistémicas, por el contrario, suelen afectara adultos y comprometen al menos a un sitio extracutá-neo, presentando un curso variable y un pronóstico másincierto, sobre todo en aquellos casos en los que no exis-ten de forma asociada lesiones cutáneas.
Dentro de las variantes sistémicas, la médula ósea es elprimer sitio extracutáneo de desarrollo de la enferme-dad, con posibilidad según el curso evolutivo, de afec-tación de otros órganos como el sistema esquelético, eltracto gastrointestinal, el sistema respiratorio así comoel higado, bazo y ganglio linfático.
Presentamos el caso de una rara forma de presentaciónde mastocitosis sistémica de afectación esplénica, sincompromiso cutáneo ni aparente de médula ósea, en unpaciente con síndrome mielodisplásico de larga evolu-ción.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 61 años de edad, controlado por el servicio dehematología por síndrome mielodisplásico de larga evo-lución. Reciente aparición de múltiples adenopatías ab-dominales y esplenomegalia. Ante la sospecha de pro-ceso linfoproliferativo, se decide realizar esplenectomía.Esta tenía un peso de 586gr. y unas dimensiones de16x12x6cm. Al corte mostraba un fino punteado blan-quecino.
RESULTADOS
El estudio microscópico del bazo, mostraba un patróninfiltrativo parcheado, con bandas de fibrosis asociadas,
de distribución parafolicular con extensión a la teóricazona marginal de la pulpa blanca, así como también pe-rivascular y paratrabecular. A mayor aumento, los agre-gados celulares estaban constituidos por células mono-nucleadas, de aspecto monótono, de citoplasmas pálidos,acompañados de un cortejo inflamatorio rico en eosinófi-los, linfocitos y células plasmáticas con participación defibroblastos. Las técnicas especiales de triptasa fueronintensamente positivas. Igualmente se observó positivi-dad para marcadores de c-kit y CD-25. Los marcadoreslinfocitarios no aportaron hallazgos significativos, conpositividad como era de esperar para marcadores de CD-20 en los folículos y de CD-3 en las áreas interfolicula-res, con negatividad para CD-30.Posteriormente se efec-tuó estudio en suero de triptasa encontrándose elevada(100 ng/ml), así como óseo por RMN, en la que se evi-denciaron hallazgos compatibles con el proceso y nuevoestudio de médula ósea en la que aparte de los cambiosmielodisplásicos existentes de base, por otra parte ya co-nocidos, no fuimos capaces de ver un franco patrón deinfiltración ni morfológicamente ni por técnicas especia-les (figura 8). La aparente afectación exclusiva espléni-ca, nos planteó realizar estudio de citometría en el quese evidenció la presencia en médula ósea de un 0,02 %de mastocitos (CD-117++,CD-45++,IgE+), todos elloscon fenotipo aberrante ( CD-25++, CD-59+/++ het, CD-63++/+++ het, CD-69+ ), lo que resultaba ser compatiblecon infiltración de médula ósea por mastocitosis sisté-mica. Por último, el estudio genético fue positivo, con latípica mutación Asp816—-Val ( A7176——T ).
DISCUSIÓN
Resulta bastante excepcional la forma de presentacióndel caso, lo que sugiere que en al menos raras ocasionesel bazo puede ser un sitio de presentación de mastocito-sis sistémica. Es por ello que deberíamos valorar, a pesarde su rareza, dicha posibilidad diagnóstica en pacientescon esplenomegalia de etiología desconocida.
La nueva clasificación de consenso tras la reunión enViena del año 2000 (recogida en el libro de la WHO),propone dos grandes grupos: uno el correspondiente alas formas cutáneas, que representa al menos el 80 % delos casos, divididas a su vez en sus variantes de urticariapigmentosa / mastocitosis cutánea máculo-papular, mas-tocitosis cutánea difusa y mastocitoma solitario de la piely un segundo grupo , mucho más infrecuente, a formasde mastocitosis sistémicas ( en su inmensa mayoría diag-nosticadas a través de biopsias de médula ósea ). Dentro
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de este último grupo, destacar tres variantes principales,correspondientes a las formas indolentes, las asociadasa otros procesos neoplásicos hematológicos de extirpeno mastocitaria y a las formas agresivas, de mayor re-percusión clínica y peor pronóstico. Excepcionales vana resultar las variantes leucémicas así como el sarcomade células mastocitarias y el mastocitoma extracutáneo.Los criterios diagnósticos de consenso de mastocitósissistémica se dividen en criterios mayores, consistentesen la presencia de agregados celulares multifocales deal menos 15 mastocitos en secciones de médula ósea uotros sitios extracutáneos, confirmados por técnicas detriptasa u otras técnicas de inmunohistoquímica y crite-rios menores, como son la presencia de más de un 25 %de mastocitos de contornos fusocelulares en dichos agre-gados celulares, o son atípicos o inmaduros, la existen-cia de estudio genético positivo, la coexpresión de c-kitcon CD-2 y/o CD-25, así como la presencia de nivelesen sangre de triptasa superiores a 20ng/ml descartandoun desorden clonal medular asociado de otra extirpe. Eldiagnóstico se realiza cuando exista un criterio mayor yuno menor o tres criterios menores.
Existen a su vez criterios de consenso que nos van a de-finir las diferentes variantes, con especial mención a loshallazgos C que nos van a determinar las formas agresi-vas.
Destacar también la presencia de determinados pacien-tes en los que se comprueba un gran componente proli-ferativo de mastocitos, en los que se objetivan cilindrosde médula ósea muy hipercelulares así como organome-galias, con un curso “intermedio” y pronóstico incierto,que han sido encuadrados por algunos autores dentro dela variante denominada smouldering. Esto trataría de ex-plicar la posibilidad de formas de transición desde for-mas indolentes a formas agresivas, si bien sería necesa-rio un estudio evolutivo prolongado de dichos pacientescon el fin de esclarecer el verdadero lugar que ocupandentro del espectro de las diferentes formas de mastoci-tosis sistémicas.
La coexpresión de trytasa y CD-25 en el contexto de unaenfermedad hematológica, nos debería alertar sobre laposible presencia de células mastocitarias anormales ypor ello constituye una importante clave diagnóstica demastocitosis. .
De especial importancia resulta el estudio de citometríade flujo fundamentalmente en aquellos casos como el
aquí presentado, así como el estudio genético caracterís-tico de dicha entidad con la típica mutación puntual de c-kit Asp-Val en el codón 816 en el CR 4, lo que aparte deconfirmarnos el diagnóstico nos va a servir de especialimportancia de cara a una correcta estrategia terapéuti-ca, ya que únicamente aquellos pacientes con estudio dec-kit+ , así como aquellos casos no definidos molecular-mente, se van a beneficiar del tratamiento con Cladribi-ne, reservándose el Imatinib únicamente para aquelloscasos FIP1L1-PDGFRA+ . Mencionar que el tratamien-to citoreductor en principio se reserva para formas agre-sivas, con buenos resultados para el IFNalpha2b.
En el caso de que exista de forma asociada a mastocito-sis sistémica una neoplasia hematológica de extirpe nomastocitaria, la recomendación general es la de tratar aambos procesos por separado como si de procesos inde-pendientes se tratase.
REFERENCIAS
1. Valent P, Horny HP, Escribano L,Longley BJ, Li CY, Sch-wartz LB, Marone G, Nunez R, Akin C, Sotlar K, Sperr WR,Wolff K, Brunning RD, Parwaresch RM, Austen KF, LennertK, Metcalfe DD, vardiman JW, Bennert JM. Diagnostic crite-ria and classification of mastocytosis: a consensus proposal.Leuk Res.2001 jul;25(7):603-25.
2. Pullarkat VA. Bueso-Ramos C. Lai R. Kroft S. Wilson CS.Pullarkat ST. Bu X. Thein M. Lee M. Brynes RK. Syste-mic mastocytosis with associated clonal hematological non-mast-cell lineage disease: analysis of clinicopathologicfea-tures and activating c-kit mutations. American Journal ofhematology.73(1):12-7, 2003 May.
3. Wimazal F, Schawarzmeier J, Sotlar K, Simonitsch I, SperrWR, Fritsche-Polanz R, Fodinger M, Schubert J, Horny HP,Valent P. Splenic mastocytosis: report of two cases and de-tection of the transforming somatic C-KIT mutation D816V.Leuk lymphoma 2004 Apr, 45(4):723-9.
4. Tefferi A, Pardani A. Systemic mastocytosis: current con-cepts and treatment advances. Current hematology, reports.,2004 May 3(3):197-202.
5. Horny HP. Ruck MT. Kaiserling E. Spleen findings in gene-ralized mastocytosis. A clinicopathologic study. Cancer.1992Jul 15. 70(2):459-68.
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ICONOGRAFÍA
Figura 1.- Bajo aumento: patrón infiltrativo , parcheado, con bandas defibrosis asociadas, de distribuciónparafolicular extendiéndose a la teórica zona marginal de la pulpa blanca así como también perivascular yparatrabecular.
Figura 2.- Bandas de fibrosis que en su evolución se van haciendo más esclerosas, con un menor componente celularacompañante.
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Figura 3.- Agregados celulares perifoliculares de células mononucleadas, monótonas, de citoplasmas pálidos, sinatipia franca.
Figura 4.- Componente celular con mayor detalle. Existía además un cortejo inflamatorio asociado rico eneosinófilos , células plasmáticas, linfocitos y fibroblastos.
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Figura 5.- Intensa positividad para técnicas especiales de triptasa en los agregados celulares parafoliculares conextensión a las zonas de fibrosis.
Figura 6.- c-Kit intensamente positivo.
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Figura 7.- CD-25 igualmente positivo en dicho componente celular infiltrativo.
Figura 8.- Cilindro de médula ósea: mínima positivad para técnicas de triptasa, en un porcentaje no significativo decélulas, algo mayor para técnicas de c-kit (muy probablemente correspondientes a células blásticas de la seriemieloide.
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