Martes 17 de marzoDra. Hall

DISLIPIDEMIASI parte

NOTA: Aparecen figuras que no necesariamente son las que vimos con la doc porque ella no facilita su presentación, entonces yo busqué por aparte y espero que sirvan para ilustrar algunos temas.

Hoy vamos a ver dislipidemias. No está tan profundo como en farma porque claro, no es una clase de farma pero lo que vamos a hacer es ir en secuencia: primero dislipidemias, luego hipertensión, después diabetes, después tabaco y finalmente, riesgo cardiovascular. La idea es que ustedes aprendan a identificar en los pacientes el riesgo que tienen de acuerdo a las patologías que tengan.

Entonces definimos dislipidemias como la concentración elevada de lípidos en sangre. Usualmente hablamos de dos términos: hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Lo pueden encontrar en la literatura como dislipidemias o hiperlipopías que no es exactamente lo mismo pero vamos a tener el concepto de que son alteraciones de lípidos en sangre. Estos son los factores de riesgo principales de hiperlipatías a nivel cardiovascular. Esto lo vamos a ver en mayor detalle como en mes y medio pero es para que lo vean de primera entrada. Básicamente, según los niveles de lípidos y factores, se da un puntaje. Tenemos por ejemplo un paciente de 55 años que entraría en esta etapa, serían 7 puntos. Digamos que sus niveles de LDL andan en 160, se le suman otros 2 puntos, ya vamos por 9. Un HDL terrible, menor a 35, son 5 puntos, ya vamos por 14 puntos. Tiene la presión arterial en 150/90, son 2 puntos más, ya va por 16. Es diabético y además fuma, son 22 puntos en total. Y 22 puntos en riesgo cardiovascular (RCV) es muchísimo. No vamos a entrar en detalle ahora pero tomen en cuenta que el riesgo incluye edad, colesterol, HDL, LDL, presión arterial, diabetes y fumado. O sea, que si uno trata de eliminar cualquiera de los factores que están por aquí, es un beneficio para el RCV.

Los lípidos en el organismo básicamente son absorbidos desde la abierta por diferentes mecanismos y tenemos principalmente colesterol y triglicéridos. Pero requieren de las lipoproteínas para poder transportarlos al nivel del organismo.

En esta figura que parece caricatura pero en realidad es la forma más fácil de verlo, están el LDL, HDL y el VLDL; teniendo que el LDL es el más conflictivo o lo que la gente generalmente llama el “colesterol malo”, el VLDL que también deberían llamar el “colesterol malo” y el “colesterol bueno” que es el HDL. Vamos a ir viendo cada uno para ver qué parte toman en este RCV.

Del colesterol vamos a repasar nada más que es liposoluble, que está distribuido ampliamente en el cuerpo, se encuentra en bilis-sangre-tejido nervioso-riñón y que facilita la absorción de ácidos grasos y que es precursor de la Vitamina D. Tampoco es lo suficientemente conveniente decir que quiero tener el colesterol

en cero por el asunto de hormonas sexuales que lo ocupan como estrógenos-testosterona. Provienen de los alimentos, provienen de la producción en el hígado, lo tenemos circulando por ahí.

Démonos una idea de cómo está la alimentación en nosotros y cómo hay gente que el factor genético le juega una buena pasada. Hay gente que se consume diariamente 2 huevos todos los días, estamos hablando de todos los días de la semana y aún así manejan niveles de colesterol totalmente envidiables. Si vemos por ejemplo el contenido de colesterol por cada 100 gramos de alimento acá, está claro que aparte de sesos, lo que sigue en colesterol son los huevos. Por eso es que todas las recomendaciones dietéticas dicen que no más de 5 huevos a la semana, más o menos, ó 4 huevos a la semana.

También tenemos, totalmente desagradable los sesos con 2300, la verdad ni sé quién va a comer sesos… El pollo con 75 mg de colesterol por cada 100 gramos, los embutidos con 90, los quesos grasos (más que el pollo) entre 150 y 100. Siempre se ha dicho que los mariscos son bastantes saludables pero contienen entre 200 y 100; aquí entra en juego un componente de la dieta mediterránea que es otra historia. Pescado con 40 y los vegetales, ninguno. Básicamente la fuente son los animales.

De aquí ¿qué me interesa que veamos? Esto evidentemente no se va a preguntar porque no estamos en bioquímica pero hay que repasarlos por el sentido de que esta enzima es totalmente particular o es la diana, como dicen, de las estatinas. Tenemos una síntesis del colesterol que dentro del hígado, que va desde la Acetil-CoA hasta que llega al colesterol y el resto de los pasos no me interesan. Lo que quiero es recordar lo de la enzima.

Vamos con triglicéridos (TG). También son una grasa que están formados especialmente por glicerol y ácidos grasos, por eso cuando se hidrolizan salen ácidos grasos libres. Circulan unidos a LDL, a HDL y debería aparecer también aquí que a los VLDL. El VLDL cuando sale de la célula va muy bien con TG. Son sumamente importantes por lo cual tampoco podríamos deshacernos de ellos en niveles de cero porque son indispensables para la función normal.

Hablemos de las lipoproteínas, van a ser la forma en que el colesterol y los TG van a andar circulando por torrente sanguíneo. Hablamos de los quilomicrones, son remanentes. Aquí se ve como una tabla comparativa de tamaño el LDL-VLDL-IDL y la única buena que es el HDL. Se sintetizan sobretodo a nivel de

hígado y como les digo, son ricos en colesterol y TG y las apo-proteínas. Esas apo-proteínas vienen a ser éstas de acá, usualmente tiene el contenido más rico en TG y colesterol.

Estas apo-proteínas que están afuera ¿para qué sirven? Básicamente es que después me van a servir de ligando para los diferentes receptores que van a haber en las células y son también co-factores de enzimas para el metabolismo de las lipoproteínas. Este es otro esquema de cómo se verían en tamaño, siendo el HDL el más pequeño.

Hablemos de los quilomicrones. Los quilomicrones van a ser los que sacan directamente de los alimentos el contenido graso. Lo extraen directamente de intestino, y esto lo que va a sufrir un primer paso de metabolismo por la lipo-protein-lipasa para irse liberando poco a poco los componentes que tiene. Un contenido mayor de colesterol, fosfolípidos y proteínas como ya lo vimos anteriormente es la de mayor tamaño. El HDL, “el bueno de la película”, tiene también un contenido de colesterol y TG y esto es importante: es el único valor que uno debería tener siempre elevado.

La doc cuenta la anécdota de que un día abajo en el CIMED estaban probando el aparato para medir esos valores y que uno de ellos que es súper deportista maneja niveles de HDL de 70-71 que es un nivel bastante recomendable porque menor a 35 es malo y mayor a 65 es bueno, entonces mayor a 70 es buenísimo. Pero que eso no es asunto de dieta, sino de ejercicio. Ella no se lo quiso hacer para no sentirse mal… Más delante vuelve con la anécdota y revela que fue la doctora Rocha pero que claro, que ella es pura fibra porque hace demasiado ejercicio.

Hablemos del LDL, “el villano de la película”. Tiene demasiado potencial aterogénico, tiene de 2 a 3 días en sangre, un asunto importante es que los quilomicrones en pacientes sanos usualmente duran horas y por eso es que el ayuno que se recomienda para las pruebas es de 9 a 12 horas, para que salgan únicamente los que son más importantes. Estos LDL van a favorecer la formación de capas ateroescleroides que tienen gran cantidad de colesterol. Entonces básicamente, de una forma muy burda pero muy fácil de entender: el LDL se va acumulando en las arterias y el HDL es el que llega y lo saca. Si el HDL está bajo, el LDL se sigue acumulando y no tengo manera de prevenir ese riesgo de disminuir la luz de las arterias.

El VLDL contiene TG y sólo se transporta desde el hígado hasta otros compartimentos. Ahorita vamos a ver esas vías. Y aquí tenemos un resumen de cuáles son las que están, básicamente son los remanentes de quilomicrones y LDL que da origen a todos los demás por medio de diferentes enzimas. Aquí, una enzima bastante importante va a ser la lipo-protein-lipasa que es la que me va a ayudar a esta conversión y donde algunos fármacos van a intervenir.

Ahora sí, hablemos del metabolismo del transporte de lípidos que está medio complicado pero es importante saberlo a la hora de entender los medicamentos. Primero vienen los lípidos de la dieta que se

absorben por medio de los quilomicrones, los quilomicrones por medio de la lipo-protein-lipasa se convierten en remanentes y esos remanentes entran al hígado, esa grasa que está entrando al hígado sufre metabolismo dentro del mismo hígado. El colesterol que está en el hígado, ya sea porque viene de acá o porque se produce por metabolismo hepático, sale de la célula inmerso en las VLDL. Esas VLDL sufren también la acción de la lipo-protein-lipasa y liberan TG y los remanentes vuelven a entrar a hígado captados por un receptor, pero otra parte se transforma en LDL. El LDL es captado por las células de tejido periférico por otro receptor y aquí lo que hace es liberar el colesterol. Este colesterol sale en forma de HDL. Este HDL vuelve a entrar a hígado y por medio de esta lipasa hepática, vuelve a sufrir otra vez metabolismo del colesterol. Y parte del colesterol que está acá sale por medio de los ácidos biliares a excreción directamente en heces. Entonces, ¿qué es importante de este esquema? La salida de VLDL, la liberación de TG y esta conversión que se da a LDL que luego se da a HDL. Es como un juego, la misma molécula va rodando por todos los diferentes tejidos. La doc pregunta ¿clarísimo? y nadie dice nada….

Aquí lo tenemos de otra manera, lo que sería metabolismo endógeno y exógeno de ácidos grasos. Los lípidos que vienen de dieta pasan por el intestino delgado, de ahí son captados por los quilomicrones, pasan por los capilares, se absorben por medio de la lipo-protein-lipasa, salen los ácidos grasos libres y esto va a dar a músculo y de ahí a tejido adiposo. Lo que queda, que son los quilomicrones remantes, son captados por el hígado y por este receptor sucede todo lo que dije: el LDL se va tejidos para transformarse en HDL que entra a hígado al mismo metabolismo. Digamos que este esquema se medio complementa con el anterior.

¿Por qué el asunto de lípidos fue tomado en consideración o se le está poniendo atención? Básicamente, por RCV y no es porque a la gente le interese si uno anda con el colesterol muy bien o muy mal o qué sé yo…Hay potencial de aterogenicidad básicamente por dos mecanismos: cuando se acumulan esas partículas en el endotelio o también cuando no hay capacidad suficiente de las HDL de sacar al LDL que se está almacenando en las arterias.

La doc reproduce el video pero el acento británico de la narradora es bien feo y no me permitió transcribir a gusto esa parte. Tratemos de acordarnos de la historia. La doc dice: si uno viera ese video cada vez que pide McDonalds…

Entonces básicamente lo que ocurre es que el LDL va entrando y se está metiendo a la pared. Hay una modificación y los macrófagos están atacando al LDL porque no hay HDL para que lo saque, y lo que hace es empezar a formar la placa de ateroma que empieza a bloquear el diámetro delas arterias. Ahí va bloqueando hasta producirse un coágulo que puede producir la muerte.

Hablemos de otros factores de RCV, no solamente son el asunto de dislipidemias. Ya veíamos en la segunda filmina que estamos hablando de edad-fumado-si padece o no de diabetes. Un paciente dislipidémico que es hipertenso, además es obeso y fuma, está mal. Algo que es importante y se conoce también como Síndrome metabólico que son las cuatro enfermedades que van totalmente de la mano y si a eso le metemos el tabaco, la cosa es peor. Dicen los expertos que tiene más impacto sobre la reducción del RCV dejar de fumar que hacer dieta para bajar de peso o para disminuir los niveles de lípidos. Eso a pesar de que una persona cuando deja de fumar usualmente le da por comer un poco más para compensar la ansiedad que le provoca dejar la nicotina. Evidentemente, si bajamos todo al mismo tiempo y el paciente está diabético controlado, hipertenso controlado, dislipidémico controlado y no fuma, sería lo ideal. Hablamos también de historia familiar.

A nivel mundial, ¿cómo está la epidemiología de las dislipidemias? Es muy complicado porque en realidad eso se mide en costo mortalidad cardiovascular y el porcentaje se debe a eso. No es toda la gente que de rutina va a hacerse los exámenes. La doc pregunta a la clase ¿quién se hace perfil lipídico? Se sorprende aunque fueron “cuatro gatos”. Pregunta cada cuánto: ¿cada año o cada dos años? Unos responden que cada seis meses. Esa es la manera de poder detectar si hay o no un problema.

Hablamos de que un 75% de las personas probablemente viven con niveles de colesterol superiores a 180 y una de cada cinco personas tiene un colesterol por encima de los 240 mg/dL. A nivel de Costa Rica no existe gran información, con costos se medio sabe la prevalencia de la hipertensión. Este asunto no es algo que la gente le haya puesto mucha atención. Pero en el 2006 se hizo una encuesta de auto-percepción donde a la gente se le preguntaba si padecía o no padecía de colesterol y no se les decía dislipidemias. Los valores aquí no son tan importantes sino quiero que vean la diferencia de la comparación.

Por ejemplo, de los pacientes hipercolesterolémicos de sexo masculino que consumen medicamentos. Los que dicen que sí tienen colesterol alto, es parecido el porcentaje de los que consumen y los que no consumen medicamentos. Pero vean este otro lado donde están los que dicen que no tienen colesterol alto, hay un porcentaje altísimo que sí consume medicamentos (aunque dicen no tener colesterol elevado) y que se los recetaron además. Entonces ahí hay un problema de desinformación.

En este otro gráfico están los que se han realizado un examen de colesterol en el último año. Aquellos que dicen que no padecen de colesterol y que no consumen medicamentos… La doc se enredó demasiado Lo que evidencia esto es que a pesar de que tienen el colesterol elevado y están con tratamiento, no están controlados. ¿Por qué no están en control? Quién sabe porque en la Caja hay cita con el endocrinólogo cada cierto tiempo y los mandan a hacerse exámenes con perfil completo cada seis meses por lo menos…

Este otro muestra lo más terrible, gente que tiene las tres cosas, gente que tiene problemas de hipercolesterolemia, de diabetes y además hipertensión. En este caso, todos tienen problemas de colesterol. De los que sí padecen hipertensión, hay un grupo de personas que también presentan diabetes mellitus tipo I y otro grupo más pequeño tiene la tipo II. Estas tres enfermedades crónicas más obesidad es lo que se conoce como Síndrome Metabólico.

Hablemos de diagnóstico. Para hacer un diagnóstico de dislipidemias, hay que tener una historia clínica completa y perfil lipídico completo. Hasta hace unos años se creía que solamente con niveles de colesterol y TG, ya se decía si padecía o no pero ahora se necesita saber LDL y HDL. En este caso, al igual que como en hipertensión arterial, la gente no siente ni se ve que tiene colesterol y TG altos o HDL bajo o LDL elevado.

Con respecto a los exámenes de sangre cuando le pedimos al paciente ya sea para el caso de seguimiento o para la farmacia, se recomienda un ayuno mínimo de 9 a 12 horas. Usualmente en la Caja le piden ayuno de 16 horas ¿por qué? Porque casi nadie lo cumple, precisamente. En el caso de examen de LDL, algunos fármacos pueden alterar los valores como la aspirina o los anticonceptivos. Es evidente que si están tomándolos, no los van a dejar de tomar pero es importante que lo sepa el médico para que haga una valoración de los resultados. El HDL también debe pedirse un ayuno de 9 a 12 horas.

¿Cuáles son los valores normales que dice la literatura y que seguirán siendo esos hasta el 2010? Les explico: son los valores del ATP III que salió en el 2001 y hasta el 2010 saldrá la nueva edición. En resumen:

Tipo de lípido Valor en mg/dL (según ATP III)Colesterol LDL Menor a 100 es el óptimo

Entre 100-129 está más o menos Entre 130-159 está en los límitesEntre 160-189 está alto Mayor o igual a 190 está muy alto

Colesterol total Menor a 200 es lo deseableEntre 200-239 es de preocupaciónMayor o igual a 240 se considera alto

Colesterol HDL Menor de 40 es bajo Mayor o igual a 60 es altoEn 70 estaría excelente

Triglicéridos Menor a 150 es lo recomendadoEntre 150-199 son los límites Entre 200-499 son altosMayor o igual a 500 es demasiado alto

Cuesta mucho ver a un paciente con valores de LDL de 190, usualmente donde se vuelan es en los triglicéridos. Del HDL en 70 sería buenísimo pero en realidad la gran mayoría andamos entre 37 y 47 más o menos dependiendo de cómo ande la dieta; en el mundo de Bobby sería 70 lo mejor. Nosotros hemos visto exámenes de pacientes con valores de TG de 2000 y andan por la vida quién sabe cómo o les da el infarto. Hay un problema cuando tengo demasiado altos tanto TG como colesterol porque no hay ningún medicamento que ataque a los 2 problemas. Entonces hay que hacer cambio y ajuste de medicamentos que es medio complicado.

El ATP (Adult Treatment Panel) III es un consenso que se hizo donde empiezan a evaluar cuáles son los valores que tiene que tener. Ningún endocrinólogo podría trabajar si desconoce al ATP III o también para la hipertensión. El primero se hizo en el 88, el segundo en el 93, el tercero en el 2001 y el próximo viene para el 2010. Mientras tanto, seguimos con estos aunque yo considero que ya están un poco obsoletos. Por primera vez en el ATP, en este caso en el tercero, se habla ya de riesgo cardiovascular y se habla de las fórmulas de Framinghan para calcular ese riesgo que es multifactorial.

Les dije que esto era sintomático, lo que pasa es que cuando ya está volado, sí hay evidencias o signos que la gente puede ver. Por ejemplo cuando los TG están por encima de 1000, salen xantomas eruptivos que básicamente son bolitas de grasa. Con TG mayores de 2000 al hacer un examen ocular, sale lo que se llama lipemia retinalis y cuando ya hay valores demasiado altos de LDL se ven xantomas tendinosos. Es común sobretodo en las mujeres de cierta edad, que empiezan a formarse bolitas de grasa como alrededor de los ojos abajo y ese es un signo perfectamente de niveles de lípidos alterados. A la gente que sea diabética e hipertensa, siempre hay que preguntarle si tiene alguna bolita así como algún clavillo o espinilla grande para que la gente identifique que es grasa y no un sobrante de piel. Todo eso si se estripara, sería pura grasa. De hecho, cuando una persona es dislipidémica y además padece de gota, se le hacen tofos que es acumulación de ácido úrico y se empiezan a hacer como pelotitas entonces con esas dos enfermedades al menos las manos o articulaciones están en problemas. Porque por un lado estamos con esos xantomas y por el otro con tofos.

¿Qué asociamos con las dislipidemias? Es que si de veras uno viera esto todos los días, ni comería cochinadas… Por ejemplo la enfermedad coronaria que ya vimos en el video. Es el asunto de la aterosclerosis, las arterias pierden esa distensibilidad con depósitos que se van agrandando y tenemos el problema. También está el problema de la glucosa, ¿qué pasa cuando alguien tiene problemas de páncreas y es dislipidémica? Tiene problemas con la insulina entonces hay mayor riesgo de diabetes mellitus en esa persona. Vean que en serio todo se asocia. Vamos con la obesidad, el cuarto “malo de la película”, donde tenemos que al haber mayor consumo de carbohidratos evidentemente aumenta peso, el VLDL, el cual conlleva a aumento de LDL y aparte d eso, va a tener también acción sobre lo que es la resistencia a insulina y entonces de DM usualmente de tipo II. Hay que tener precaución cuando la obesidad es central que usualmente está asociado con TG altos y HDL bajos.

Vamos con diabetes mellitus. Se aumentan las VLDL y las LDL mientras que disminuyen las HDL. O sea, que sigue todo combinado. El asunto aquí es tener un buen control glicémico, un buen control de lípidos y buen control de peso.

Hablemos de medicamentos como causa de dislipidemias, lo cual es un problema porque uno si ve esa tabla casi sin padecer la enfermedad, es tomar cualquier medicamento que me baje TG, LDL y que me suba HDL. Por ejemplo, los estrógenos aumentan TG, disminuyen LDL y aumentan HDL. Entonces podríamos decir que las que toman anticonceptivos deben cuidarse con lo que comen para más o menos compensar. Los glucocorticoides aumentan TG, no tienen efecto sobre LDL y aumentan HDL. Lo cual está bien pero tienden a aumentar la resistencia a la insulina entonces seguimos con el problema de la diabetes. Los diuréticos tiazídicos por su mecanismo de acción aumentan TG, aumentan LDL y disminuyen HDL. O sea, ¡terrible!

tomando en cuanta que son medicamentos de elección en hipertensión arterial. De los inhibidores de la proteasa (antirretrovirales), que desde el año pasado les conté que el manejo de este tipo de pacientes es súper difícil. Estos inhibidores aumentan los TG, no disminuyen LDL ni tampoco HDL. Pero esto es el medicamento como tal porque SIDA, VIH positivo o negativo, da problemas de dislipidemias e hipotrofia que vamos a ver el jueves. Tacrolimus aumenta los TG, aumenta el LDL y aumenta el HDL pero en aplicación tópica, pues no hay de qué preocuparse sólo cuando es vía oral.

Estamos hablando de que hay una lista de medicamentos que no le puedo suspender al paciente porque es hipertenso o es diabético, porque tiene asma o padece de artritis reumatoidea. Por ejemplo un caso de artritis muy severo pude ser tratado al mismo tiempo con corticoides y con ciclosporina y los 2 aumentan TG y HDL y la ciclosporina aumenta LDL. Insisto el manejo es complicado.

Veamos otros, aparte del cuadro que aumentan el LDL y colesterol como diuréticos-anticonceptivos- algunos inmunosupresores e inhibidores de la proteasa. Que disminuyen HDL como los -bloqueadores(es importante porque sabemos que la mayoría de hipertensos se controla con atenolol por ejemplo) y danazol. Que aumentan los TG nuevamente los tiazídicos--bloqueadores- anticonceptivos- inhibidores de la proteasa e inmunosupresores. Que aumentan las HDL como IECA`s (es el primer punto a favor de un antihipertensivo)-estrógenos y progestágenos pero en altas dosis. Los que disminuyen LDL y colesterol son los -bloqueadores y estrógenos.

Es importante tomar en consideración que conforme uno va aumentando de edad, los valores se van distorsionando. Hablemos de los tipos de dislipidemias, sólo me interesa que lo conozcan; hay básicamente 5 tipos según esta clasificación que se asocia con las “malas” únicamente.

Veamos por ejemplo la clínica de los xantomas que ya lo habíamos visto, sobrepeso frecuente por ejemplo en esta hiperlipidemia familiar.En la hipertriglicedinemia familiar el paciente generalmente es obeso y mayor de 30 años, hiperuricemia y diabetes asociada.

Ahora veamos el asunto de afectaciones. Por lo general, el colesterol y el LDL están elevados por problemas de tiroides, tratamiento con progestágenos o algún problema hepático. O sea, que la persona que suele consumir muchísimo acetaminofén por problemas de artritis reumatoide posiblemente tiene disfunción hepática y ésta última puede llevar a estos aumentos. Los TG y el VLDL suelen estar aumentados porque hay problemas de diabetes mellitus o tratamiento con antihipertensivos, obesidad, ingesta excesiva de alcohol, también problemas de tiroides.

Una compañera le pregunta a la doc cuáles lípidos se alteran en las personas que son excesivamente flacas y que presentan problemas de colesterol. La doc dice que si empiezan a producir más colesterol de la cuenta, deberían tener más VLDL y por consiguiente, más LDL y según cómo les funcione la lipo-protein-lipasa tendrían más o menos cantidad de HDL. Tratar a alguien así es mejor con terapia nutricional y no dieta estricta porque ya está flaquísima y habría que ver si es necesario meter algún medicamento. Si son las VLDL y si no me equivoco, las estatinas o gemfibrozilo.

Hablemos de tratamientos. Vamos a ver sólo 2 porque el de tipo farmacológico lo veremos en la siguiente clase. Lo que dice el ATP III para tratar son algoritmos. Tenemos una primer visita donde el paciente ya está diagnosticado con dislipidemia y lo que hacemos es recomendarle un cambio en su estilo de vida. A las 6 semanas hacemos una evaluación y podría verse algún cambio. Usualmente, antes de meter un medicamento tiene que pasar de 3 a 6 meses. En un asegunda visita evaluamos el LDL y si no ha bajado lo que queríamos ni tampoco va en camino a descender, ya hay que pensar en dar tratamiento. Seis semanas más y volvemos a evaluar niveles de LDL y si aún así no lo logramos, tomamos en cuenta lo de consejo a paciente: ¿qué está haciendo? ¿hay adherencia? ¿qué otro medicamento está tomando que no me ha contado? Al principio es sólo dieta, como en el manejo de la obesidad, ojo porque la gente siempre

interpreta dieta como hipocalórica y dieta no es dejar de comer sino ver qué está comiendo y sustituir o variar un poco la ingesta de los grupos alimenticios.

Veamos este otro viéndolo directamente cuando ya se ha iniciado un tratamiento farmacológico, se empieza con una estatina o con un secuestrador de ácidos biliares. Si a las 6 semanas no pasa nada con el LDL (vean que el parámetro es LDL y ningún otro), pensamos en aumentar la dosificación. Y si aún así a las 6 semanas no se logra, vamos con otros factores de riesgo y se empiezan a tratar todas las enfermedades que están mal tratadas o cambiamos tratamiento. Lo mismo al final, siempre monitorear adherencia a terapia.

En este otro algoritmo determinamos colesterol total, que si está menor a 200 lo determinamos cada 5 años y no cada 6 meses. Si es de 2000-249 calculamos riesgo cardiovascular (RCV)a ver qué hacemos con ese paciente. Si está mayor a 250, inmediatamente perfil lipídico completo y el riesgo a ver en cuánto sale. Según el RCV si es menor a 30%, lo que se hace es control-determinaciones-medidas no farmacológicas como dieta y ejercicio. Si es mayor a 30% se saca el perfil lipídico y nuevamente se hace el cálculo de RCV con medidas no farmacológicas por 3-6 meses y evaluamos el objetivo terapéutico y si no se ha logrado le metemos un medicamento.

Este otro algoritmo está con base en los niveles de LDL. Si están menores a 100, hacemos una determinación anual. Si están entre 100-159 se toman medidas no farmacológicas por 3-6 meses y reevaluamos. Si está en 160 inmediatamente cae en medidas farmacológicas.

Hablemos del tratamiento no farmacológico. Definitivamente, alimentación y ejercicio, no queda de otra. La idea es no ingerir más de 300mg de colesterol al día, ¿cuántos tenía el huevo? Como 1500, entonces ya con eso pagamos y excedimos la cuota. Y me refiero a que ¡ya como por cinco días! Y al huevo sin aceite y sin pan y sin nada… La nueva pirámide nutricional de la que se habla es siempre junto al ejercicio, o sea, más de uno no pasamos la prueba…Una dieta que nos dé fibra, frutas y vegetales, prácticamente sin carne y con aceites beneficiosos como aceite de oliva. Sólo el combo 3 de McDonalds tiene 1200 Kcal entonces no puede comer nada más en todo el día…Recuerden el documental SuperSizeMe donde el chavalo se puso a comer desayuno, almuerzo y cena ese combo y claro, ¡todos los parámetros e le alteraron! Ojo, incluyendo impotencia sexual. ¿Qué hace McDonalds? Empieza a ofrecer la opción de ensaladas y té frío. Vámonos a la competencia BK donde una sola hamburguesa, o sea sin el combo, son 1230 Kcal. Uno le dice al paciente que sólo una vez a la semana pero en estos momentos, la gran mayoría consume comida chatarra por lo menos una vez al día. La gente que no es de pueblo, que no cierra el negocio para ir a almorzar a la casa ¿adónde va? Al mall y es muy poca gente la que se va a algo saludable. Se van a lo rico y grasiento, de hecho lo saludable siempre es más caro…

Veamos alimentos permitidos, los que uno le debe recomendar al paciente y adoptar a nuestra vida también: pollo sin piel (nunca como el pollo frito de las paradas de buses), pavo, pescado, todas las frutas y verduras que quiera, productos lácteos ojalá leche descremada, ojalá queso no graso, aderezar la ensalada por ejemplo con limón y aceite de oliva. Los no permitidos (lo rico): cerdo, jamón, carnes grasas, camarones, salchichas, tocineta, huevo, frutos secos, leche entera, aceitunas, yogurt, repostería, papas fritas, frutas en almíbar, bebidas azucaradas carbonatadas y alcohol. Entonces ¿cómo le vendo esto a un paciente? Hay que entrarle por el riesgo cardiovascular, no hay de otra.

Dentro de lo que es el tratamiento fito-farmacológico vamos a ver 3 recomendados. La soya es rica en lecitina, baja niveles de LDL y TG e incrementa HDL. Ningún medicamento alopático hace eso y la soya sí. No puede administrarse a pacientes en terapia con estrógenos o tumores dependientes por el asunto de que como estos son fito-estrógenos podría tener algún problema a nivel de mujeres en terapia anticonceptiva o mujeres en menopausia.

Si alguien le cuenta a usted que se está tomando un vaso diario de linaza con dos cabezas de ajo pues perfecto, si se lo logra tomar. El ajo tiene propiedades hipolipemiantes y baja tensión arterial. Nada más verificar que no haya interacciones y que obviamente no sustituya terapias, que no deje sus medicamentos. El componente del ajo es rico en alicina que inhibe la síntesis de esterol y colesterol y esa es la dosis (600-900mg/d) pero el asunto es que no todas las personas lo consumen con ese contenido estandarizado y lo toman de la dieta. Del ajo existen estudios como tal, por ejemplo se hizo un ensayo de 12 semanas aleatorizado-controlado y se vio que hubo una reducción del LDL de 11% versus el 3% placebo entonces posiblemente hubo una reducción del RCV también.

Con el Omega 3 vamos a terminar la clase de hoy. La gente casi está satanizando su uso porque en todas las macrobióticas se vende y la gente cree que con eso ya la hizo toda. Pues sí funciona muy bien pero su mecanismo es desconocido, no se sabe, se cree que podría ser por el VLDL. Podemos recomendar el Omega 3 pero que no dejen el tratamiento alopático. Este compuesto está presente en atún y en salmón, tiene beneficios cardiovasculares importantes y también está en algunos vegetales de hoja verde. La dosificación que se reporta en la literatura es de 4 gramos como dosis única o 2 gramos dos veces al día. Hay un Omega 3 que se vende tal cual creo que es de TotalNatural o alguno de esos. Hay que evaluar respuesta a los meses. Ojo porque es categoría C en embarazo. Además en mujer embarazada, el único manejo que se da es con dieta y nunca con medicamentos a no ser que le vaya a dar un infarto como ya pero sino es sólo dieta. No se conoce si es excretado en leche materna por lo tanto no lo podemos recomendar en lactancia y tampoco se sabe si es seguro en menores de 18 años entonces ojo con los niños.

La doc dice: saquen una hoja… típico quiz de ella

Transcribió DIANA VÍQUEZ