Manejo de dislipidemias

Marco A. Heredia Ñahui

Médico Cardiólogo del HDAC

Presidente del CMJ del CNCMP

1. Riesgo Cardiovascular

2. Estratificación del Riesgo Cardiovascular

al 2014

3. Perfil de Riesgo en Latinos

4. Recomendaciones para el Manejo de

Lípidos

5. Conclusiones

Continuo de los eventos en la enfermedad cardiacaDzau and Braunwald, 1999

Infarto del

miocardio

Trombosis

coronaria

Isquemia

del miocardio

ECC

Aterosclerosis

Dilatación

ventricular

ICC

Falla cardiaca

terminal

Remodelación y fibrosis

Angina

Arritmia y muerte súbita

Pérdida de miocitos

Factores de riesgo

HT, DM, Colesterol

Microalbuminuria, etc.

Promedio de colesterol total (mg/dL)

50 70 90 110 130 150 170 190 210

Grupos Humanos

Cazadores-

Recolectores

Primates Salvajes

Mamíferos:

Hazda

Esquimales

Ikung

Pigmeos

Babuino

Mono aullador

Mono nocturno

Caballo

Jabalí

Saíno

Rinoceronte

Elefante

Adulto Americano

JACC 2004; 43: 2142-6

H. erectus H. sapiens H. ??H. Australopithecus

Millones de años 50 años

El hombre moderno -Evolución

LDLDepósito de

colesterol

Salida de

colesterol

Aterosclerosis

HDL

DislipidemiaDiabetes Hipertensión

Tabaco

Vasoconstricción Adhesión celularProliferación Acumulación

de lípidos

DISFUNCIÓN

Endotelio

NormalEstría grasa Placa

fibrosa

Placaobstructiva

Ruptura& Trombosis

IAM

EVC

EAPClínicamente Silente

Muerte

coronaria

Envejecimiento

Angina

Angina

Inestable

P Ganz.


fibrosa

Placaobstructiva

Ruptura& Trombosis

IAM

EVC


Muerte

coronaria

Envejecimiento

Angina

Angina

Inestable

P Ganz.

Clásicamente: No modificable


fibrosa

Placaobstructiva

Ruptura& Trombosis

IAM

EVC


Muerte

coronaria

Envejecimiento

Angina

Angina

Inestable

P Ganz.

Actualmente: Controlable

• Enfermedad cardiovascular (ECV) es común en la

población general.

• Afecta en la mayoría a mayores de 60 años.

• Aproximadamente resulta en 17.3 millones de muertes al

año.

• Las enfermedades Cardiovasculares incluyen:

1. Enfermedad Coronaria y sus manifestaciones

2. Enfermedad Cerebrovascular

3. Enfermedad arterial periférica

4. Enfermedad aterosclerótica de aorta

Un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) es una característica

biológica o un hábito o estilo de vida que aumenta la probabilidad

de padecer o de morir a causa de una ECV en aquellos

individuos que lo presentanAten Primaria. 2011;43(12):668---677

Riesgo Cardiovascular es la Probabilidad de presentar una ECV

en un periodo de tiempo dado.

Guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Rev

Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e64


2. Estratificación del Riesgo

Cardiovascular al 2014



Lípidos

5. Conclusiones

• Todos los pacientes con ECV establecida de por si tienen

alto riesgo de recurrencia por lo cual van a prevención

secundaria.

• Pacientes mayores de 20 años o mayores sin ECV

establecida deben ir a evaluación periódica del riesgo

cada 3 a 5 años.

• Score de Framingham

• Riesgo Cardiovascular Total Framingham (2008)

• Reynold

• QRISK y QRISK2

• ACC/AHA risk calculator 2013

• SCORE

• Estratifica bien en pacientes con factores de riesgo

definidos e identifica pacientes de alto riesgo.

• Pero pacientes "limítrofes" pueden ser identificados como de bajo

riesgo.

• La mayoría te ofrece el riesgo en un periodo definido

• La calculadora ACC/AHA te ofrece un cálculo en la línea de vida.

• La severidad y frecuencia del primer evento vascular ha

disminuido en los últimos 40 años.

• Paciente varón 54 años, médico, acude para chequeo de

rutina. Asintomático realiza ejercicio 2 veces por semana

(una hora de tenis). No es obeso, tabaco negativo, padre

y hermano con diabetes mellitus.

• Presión arterial 130/80

• Colesterol total 198 mg/dl

• HDL 35 mg/dl

• Triglicéridos 59 mg/dl

• LDL 141 mg/dl

• Glucosa 95 mg/dl

• Hemoglobina glicosilada 5.6



al 2014



Lípidos

5. Conclusiones

Lancet 2012; 380: 2224-60

Yusuf S et al Lancet 2004; 364: 937-952

145%

N = 6,119 M (2,439

menopausia) Edad : 25

– 64 a Barquisimeto,

Lima, Bogotá, Buenos

Aires, México, Quito,

Santiago

Pramparo P et al CVD Prevention and Control 2008; 3:

181-9



al 2014



Lípidos

5. Conclusiones

• Estatinas siguen siendo elección para prevención

primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular,

exceptuando pacientes que estén en hemodiálisis y

pacientes NYHA III-IV, en los que se ha demostrado

poco beneficio a pesar de tener alto riesgo

cardiovascular (RCV).

• Modificaciones en el estilo de vida: dieta saludable,

ejercicio regular, evitar el cigarrillo y mantener un peso

saludable; sigue siendo un componente crítico en la

promoción de la salud y reducción del riesgo

cardiovascular.2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to

Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults

• 4 grupos que se benefician con el uso de estatinas con

terapia de moderada intensidad: reducción del LDL de

30-49% ó alta intensidad, reducción del LDL >49%

ambos demuestran reducción en el RCV.

• Grupo 1: Paciente con enfermedad cardiovascular clínica.

• Grupo 2: Paciente con LDL >190 mg/dl.

• Grupo 3: Pacientes diabéticos entre 40-75 años con LDL 70-189

mg/dl sin enfermedad cardiovascular clínica.

• Grupo 4: Pacientes sin diabetes y sin enfermedad cardiovascular

clínica, con LDL entre 70-189 mg/dl pero con riesgo estimado a 10

años >7.5%

2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to


• Terapia de baja intensidad se considera reducción del C-

LDL <30%.

• Enfermedad cardiovascular activa implica que el uso de

estatina será como prevención secundaria y ésta se

define como:

• SCA, IM previo, angina estable o inestable, revascularización

coronaria o arterial en otra ubicación, ACV ó AIT, enfermedad

arterial periférica de presumible origen ateroesclerótico.



• Si el paciente tiene enfermedad cardiovascular clínica óLDL >190 mg/dl, no es apropiado medir el riesgocardiovascular a 10 años.

• Grupos especiales de riesgo: prevención primaria conLDL ≥ 160 mg/dl, prueba de hiperlipidemias genéticas,antecedentes familiares de enfermedad cardiovascularprematura con inicio <55 años en un familiar de primergrado masculino, o <65 años femenino, proteína Creactiva de alta sensibilidad > 2 mg/L, CAC (coronaryartery calcium) Score ≥ 300 unidades Agatston o ≥percentil 75 para la edad, sexo y etnia, índice tobillo-brazo <0,9, o riesgo de vida elevada de enfermedadcardiovascular.



¿Paciente tiene una ECV

clínica existente?

Manejo de Prevención

Secundaria

¿Paciente < 20 años o >

79 años?

Ver guía Pediátrica y

ACC/AHA prevención

primaria en Adultos

Evaluar los FRCV cada 4-6

años y estimar su riesgo a

10 años en quienes tengan

40-79 años

Comunicar el Riesgo al

Paciente y Utilizar la Guía

AHA/ACC para prevención

Evaluar a 30 años o el

riesgo en la línea de vida en

los pacientes de 20-59

años. Comunicar a paciente

y hacer cambios en el estilo

de Vida.

SI

NO

NO

NO

SI

SI

2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment

of Cardiovascular Risk

ECVAS GRUPO BENEFICIADO POR ESTATINAS

Estilos de vidas saludables son lo fundamental en la prevención de ECVAS

En individuos que no están recibiendo drogas que reducen colesterol,

recalcular el riesgo a 10 años cada 4-6 años en individuos entre 40-75 años y

sin ECVAS clínica o diabetes y LDLc entre 70-189 mg/dL

Con

ECVAS

Edad < 75 años

DOSIS ALTA DE ESTATINAS

(Moderada dosis en quienes no

puedan recibir alta)

> 75 años o si no son candidatos

para alta dosis de estatinas

MODERADA INTENSIDAD DE

ESTATINAS

Adultos >21 años y

candidatos a terapia de

estatinas

cLDL>

189

mg/dL

Definición de Alta-y

Moderada Intensidad de

Estatinas

HIGH

Reducir

cLDL >

50%

MODERAT

E

Reducir

cLDL 30-

50%

ALTA DOSIS DE ESTATINA

(Moderada Intensidad si no

candidato para Alta Intensidad)

SI

NO

SI

NO

DIABETE

S

1 o 2

40 – 75 a

MODERADA DOSIS ESTATINASSI

ALTA DOSIS

Si Riesgo ECVAS > 7.5% a 10

años

SI

CALCULO DEL RIESGO

DE CON LA

CALCULADORA

ACC/AHA

NO

≥ 7.5% A

10 AÑOS

40-75 a

MODERADA A ALTA DOSIS DE

ESTATINASSI

El uso de Estatinas para

prevención de ECVAS no

esta claro en otros grupos.

Adaptado de Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279

LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435

c-LDL alcanzado mg/dL (mmol/L)

WOSCOPS – Placebo

AFCAPS - Placebo

ASCOT - Placebo

AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx

ASCOT - Rx

4S - Rx

HPS - Placebo

LIPID - Rx

4S - Placebo

CARE - Rx

LIPID - Placebo

CARE - Placebo

HPS - Rx

0

5

10

15

20

25

30

40

(1.0)

60

(1.6)

80

(2.1)

100

(2.6)

120

(3.1)

140

(3.6)

160

(4.1)

180

(4.7)

6

Prevención Secundaria

Prevención Primaria

Rx – terapia con estatinas

PRA – pravastatina

ATV - atorvastatina

200

(5.2)

PROVE-IT - PRA

PROVE-IT – ATV

TNT – ATV10

TNT – ATV80

*Opción terapéutica en pacientes con muy alto riesgo y en pacientes con altos TG, c-no-HDL<100 mg/dL;

**Opción terapéutica; 70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L

70 -

Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-39

Riesgo bajo

< 2 factores de

riesgo

Riesgo

moderadamente alto

≥2 factores de riesgo

(riesgo a 10 años 10-

20%)

Riesgo moderado

≥2 factores de

riesgo

(riesgo a 10 años

<10%)

Alto riesgo

EC o riesgo

equivalente a EC

(riesgo 10 años >20%)

Niv

el de c

-LD

L

100 -

160 -

130 -

190 -Meta

160mg/dL

Meta

130mg/dL

Meta

100 mg/dL

U opcional

70 mg/dL*

Meta

130 mg/dL

U opcional

100 mg/dL**

Estatinas

TXA2

t-PA

PAI-1

Crecimiento del

Macrófago

MMPs

TF

hs-PCR

Adhesión Molecular

Rac1

ROS

RhoA

NO

ET-1

Receptor AT1

+- - - - - - - - -

Activación

Plaquetaria

Efecto

Trombótico

Estabilidad

de la Placa

Inflamación

Vascular

Hipertrofia

CML

Disfunción

Endotelial

Proliferación

CML

Vasoconstricción

HipertensiónAterosclerosis

Enfermedad Cardiovascular

Múltiples efectos de las Estatinas

sobre la Pared Arterial

Dosis, mg (escala logarítmica)

-60

-50

-40

-30

-20

-10

05mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

Cam

bio

en

c-L

DL

desd

e b

asal

(%)

-44*

(n=5183)

-55‡ (n=2027)

-50† (n=1860)

-38(n=224) -41^

(n=2174)

-50#

(n=1482)

-46^

(n=850)

-35(n=3595)

-33(n=1564)

-46^

(n=112)

-39(n=287)

-25(n=30)

*p<0.001 rosuvastatina 10 mg vs atorvastatina 10 mg & 20 mg; simvastatina 10 mg, 20 mg & 40 mg;

†p<0.001 rosuvastatina 20 mg vs atorvastatina 20 mg & 40 mg; simvastatina 20 mg & 40 mg;

‡p<0.001 rosuvastatina 40 mg vs atorvastatina 40 mg & 80 mg; simvastatina 40 mg & 80 mg;

^p<0.05 vs rosuvastatina 5mg; #p<0.05 atorvastatina 80 mg vs rosuvastatina 5mg & 10 mg

Nicholls S, Brandrup-Wognsen G, Palmer M et al. Atherosclerosis Supplements 2009; 10 (2); Abs P964

Simvastatina

Atorvastatina

Rosuvastatina

0

2

4

6

8

10

Dosis, mg (escala logarítmica)

5mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mgCam

bio

en

HD

L-C

desd

e b

asal

(%)

Simvastatina

Atorvastatina

Rosuvastatina

4.6(n=1564)

6.7 (n=112)

4.8(n=287)

9.2(n=30)

5.5*

(n=5183)

8.3‡ (n=2027)

6.9† (n=1860)

4.7(n=224)

2.8(n=2174)

2.8(n=1482)

2.7(n=850)

4.2(n=3595)

*p<0.005 rosuvastatina 10 mg vs atorvastatina 10 mg, 20 mg, 40 mg & 80 mg;

†p<0.001 rosuvastatina 20 mg vs atorvastatina 20 mg, 40 mg & 80 mg y p=0.002 vs simvastatina 20 mg;

‡p<0.001 rosuvastatina 40 mg vs atorvastatina 40 mg & 80 mg y p=0.006 vs simvastatina 40 mg;

Nicholls S, Brandrup-Wognsen G, Palmer M et al. Atherosclerosis Supplements 2009; 10 (2); Abs P964

1) Individuos con ECVAS clinica

2) Individuos con LDL > 189mg/dL

3) Individuos con DM, 40-75 años con LDL 70-189

mg/dL sin ECVAS

4) Individuos sin ECVAS clínica o DM con LDL 70-189

y RCV > 7.5% a 10 años



• Seleccionar dosis apropiada

• Cuidarse de los efectos adversos potenciales e

interacciones droga a droga.

• Si dosis alta o moderada no es tolerada, usar la

máxima dosis tolerada

• Condiciones que predisponen a efectos

adversos

o Falla Renal o Hepatica

o Historia previa de intolerancia a estatina o miopatias

o Edad > 75 años

o Elevación de ALT inexplicada > 3x

o Historia de Stroke Hemorrágico

o Ancestros Asiaticos

• Basal de ALT (Grade B)

• Chequear signos de que paciente desarrolle enfermedad

hepática (Grade E)

• Si LDLc tiene < 40 mg/dL en más de 2 ocasiones suspender

Estatinas (Grade C, weak recommendation)

• Tener mucho cuidado con dosis de Simvastatina de 80mg o el

incremento a 80mg (Grado B)

• Paciente varón 54 años, médico, acude para chequeo de

rutina. Asintomático realiza ejercicio 2 veces por semana

(una hora de tenis). No es obeso, tabaco negativo, padre

y hermano con diabetes mellitus.

• Presión arterial 130/80

• colesterol total 198 mg/dl

• HDL 35 mg/dl

• triglicéridos 59 mg/dl

• LDL 141 mg/dl

• glucosa 95 mg/dl

• Hemoglobina glicosilada 5.6

¿Usamos o no

estatinas?

Es razonable ofrecer tratamiento con

Dosis Moderada de Estatinas a

Adultos entre 40 - 75 años con LDLc

70-189 mg/dL, sin ECVAS o diabetes

estimada a 10 años con 5- <7.5% de

riesgo a 10 años. (Clase IIa, LOE: B,

Recomendación C)

ECVAS CLÍNICA

Sin Terapia de Estatinas

1. Evaluación inicial Previa

2. Perfil Lipídico

3. ALT

4. CK (Si esta indicada)

5. Considerar evaluación de causas secundarias o

condiciones que influyan en seguridad de Estatinas

Evaluar y tratar

anormalidades Laboratorio

1. Trigliceridos ≥ 500 mg/dL

2. LDLc ≥ 190 mg/dL

3. ALT elevado > 3x ULN

Edad < 75 años sin

contraindicaciones,

condiciones o drogas

que interactúen con

Estatinas, HC de

intolerancia

Edad >75 años con

condiciones que

interactúan con

Estatinas, HC de

intolerancia

ALTA DOSIS,

Modificar estilos de

Vida

DOSIS

MODERADA,

Modificar estilos de

Vida

Monitorizar Terapia

ECVAS NO CLÍNICA

No recibiendo actualmente drogas Hipolipemiantes

• Solicitar Perfil Lipidico

• ALT

• Hemoglobina Glicosilada

• Considerar otras causas secundarias o condiciones

que puedan influenciar en la seguridad de estatinas

Diabetes y Edad

40-75 años

O

LDLc ≥

190mg/dL

Asignar Estatina a un

grupo de Beneficio y

Cambios de Estilos de

vida

No DM,

Edad 40-75

a, LDLc 70-

189mg/dL

Evaluar y tratar

anormalidades Laboratorio

1. Trigliceridos ≥ 500 mg/dL

2. LDLc ≥ 190 mg/dL

3. ALT elevado > 3x ULN

ESTIMACIÓN DEL RCV a

10% usando la Calculadora

ACC/AHA

SI

NO

2013 ACC/AHA Guideline on

the Treatment of Blood

Cholesterol to

Reduce Atherosclerotic

Cardiovascular Risk in Adults

≥ 7.5%

RCV a 10

años

5- <7.5% a

10 años

<5% de

RCV 10

años

Edad <40 o

> 75ª y LDc

<

190mg/dL

Médico y Paciente

discuten sobre el

potencial de:

1. Reducir riesgo de

ECVAS

2. Efectos Adversos

3. Interacciones Medic.

4. Preferencias del

Paciente

Iniciar ESTATINAS

ENFASIS EN CAMBIOS

DE ESTILO DE VIDA

Monitorizar Terapia

En individuos

seleccionados con

factores adicionales

considerar la decisión

de Tratamiento

2013 ACC/AHA Guideline on

the Treatment of Blood

Cholesterol to

Reduce Atherosclerotic

Cardiovascular Risk in Adults

• Gemfibrozil no debe iniciarse en pacientes con terapia de estatinas porque incrementa el riesgo de Rabdomiolisis(Clase III, LOE: B, Recomendación B)

• Fenobifrato puede considerarse concomitantemente con una carga baja o moderada de estatinas sólo si el beneficio de ECVAS es para reducir trigliceridos > 500mg/dL y juzgando los efectos potencialmente adversos (Clase IIb, LOE: C, Recomendación E)

• Omega-3 EPA y/o DHA se usan para el manejo de hipertrigliceridemia severa >500 mg/dL, es razonable evaluando los cambios gastrointestinales, piel y sangrado. (Clase IIa, LOE:B, Recomendación C)



al 2014



Lípidos

5. Conclusiones

1. Los factores de Riesgo Cardiovascular son reales, yproducen enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

2. Los latinos y sobre todo los peruanos, tienen principalmenteHipertrigliceridemia como cambio lipídico importante.

3. Son 04 grupos específicamente que se benefician deltratamiento con Estatinas.

4. Las Estatinas son el Pilar Fundamental del TratamientoHipolipemiante, solas.

5. Sea el Método que sea, hay que evaluar en base aCalculadores el Riesgo Cardiovascular.

6. Se debe utilizar La Calculadora ACC/AHA 2013 para elcálculo del Riesgo Cardiovascular a 10 años y en la línea dela vida.

7. Debemos hacer monitoreo y evaluar el riesgo de efectosadversos en pacientes.

8. Sólo usar Fibratos si Trigliceridos >500mg/dL

Manejo de dislipidemias

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