Marta CaballeroJunio 2009mcaballero@psicopedagogica.com.ar

Matías , 6 años, 11 meses. Primer grado

En el mes de septiembre es derivado por la psiquiatra que lo atiende desde hace un año por presentar trastornos de conducta y aprendizaje.La I. educativa esta alarmada por las dificultades cognitivas y emocionales y dudan de la permanencia del niño en la misma.Se realiza paralelamente consulta neurológica.

La familia esta compuesta por la madre, el padre y un hermano de 3 años.

Nivel socioeconómico medio y concurre a escuela de doble jornada religiosa.

La familia esta compuesta por la madre, el padre La familia esta compuesta por la madre, el padre y un hermano de 3 ay un hermano de 3 añños.os.

Nivel socioeconNivel socioeconóómico medio y concurre a escuela de doble mico medio y concurre a escuela de doble jornada religiosa.jornada religiosa.

Así lo presentan los papás….M: “Empezó a preocuparnos en sala de 5, se empezó a meter para adentro, después que nacióel hermano. Ya antes no compartía mucho, no se conectaba mucho. Nos preocupó y en el colegio nos sugirieron terapia”P:”Siempre necesita un adulto para calmarlo, que alguien le marque las pautas y consignas. Y cuando tiene exigencia, grita y se mete debajo de la mesa. Su lenguaje es muy bueno. Duerme bien, solo,se viste solo”M: “No se deja ayudar y grita, cuando algo no le sale tira todo y no sigue, se frustra muy rápido. Cada vez que tiene nuevas exigencias se frustra y hace un nuevo retroceso”

Así lo presentan los papás….

P: “ No sabe andar en bicicleta y no quiere hacer tennis. Ni patear la pelota…. No le gusta la computadora.Es torpe.M:”En el country se nos va. No se, o se queda en la casa o se nos va.No va con otros chicos”.P:” Habla muy bien, es memorioso. Para comer usa cubiertos pero se limpia con la ropa, se tira todo encima y si se le marca se enoja.No se sube el cierre.”M: “ Es como autista, está en su mundo. El neurólogo noto algo motriz.Vió que podía expresarse bien, que habla bien”

Matías en el consultorio

Concurre con buena disposición y establece rápido contacto con la entrevistadora.

Llama la atención su nivel de lenguaje e información. Se refiere a temáticas relacionadas con elementos del contexto. (“Sabés que esos caracoles grandes los encontrás en el fondo del mar.

En Africa hay muchos, si te los pones en la oreja vas a escucharel ruido del mar”).

Impresiona pueril e inmaduro en lo actitudinal con dificultadesde adecuarse al contexto(“Parece de 5”).Va al baño sin cerrar la

puerta y hace pis y caca, hablándome.Es torpe, se le caen los objetos. Me dice que tiene miedo

que se le caigan los objetos del estante.Los tiempos de tolerancia a la evaluación son muy cortos,

se desorganiza, en esos momentos no escucha y no realiza lo solicitado. Decido implementar sesiones de 30 minutos con él.

Técnicas Diagnósticas: dibujo libre

Ratón con lengua largaRatón con lengua larga

“Es un super héroe, Quique. El salva a todos”

Dibujo figura humana

Dibujo figura humana

Copia de figuras Geométricas

Otras evaluaciones diagnósticas

En la técnica de evaluación de la inteligencia de Weschler: obtiene un CI que corresponde a un puntaje normal bajo/limítrofe: 78

Presenta un desnivel muy significativo entre el desempeño verbal y el de ejecución ( Ejecución 65-Verbal 95)

Otras evaluaciones diagnósticas

Lecto- escritura: se niega a escribir en el consultorio. Diferencia dibujo de escritura. No logra aislar el sonido inicial de palabras que se le presentan, ni separar las sílabas de las mismas. (Las habilidades de segmentación son fundamentales para el aprendizaje de la lecto). Reconoce y nombra 15 letras del abecedario.

Evaluación apr. matemático: Reconoce nociones más que, menos que, grande, largo, igual que. Puede recitar la serie numérica hasta 15.No logra contar elementos de un conjunto. Escribe algunos números (al dictado hasta 10), muchos de ellos los invierte. No puede realizar cálculos mentales simples.

Podemos pensar en :

TDAH

Síndrome hemisferio derecho

Trastorno generalizado desarrollo(Asperger)

Podemos pensar en :

TDAH

Síndrome hemisferio derecho

Trastorno generalizado desarrollo(Asperger)

TDAH

Caracterizado por dificultades serias y persistentes en tres áreas específicas:

1. Tiempo de Atención2. Control de Impulsos3. Hiperactividad (ocasional)

Caracterizado por dificultades serias y persistentes en tres áreas específicas:

1. Tiempo de Atención2. Control de Impulsos3. Hiperactividad (ocasional)

TDAH• Desinhibición de la conducta.• Impulsividad.• Excesiva actividad motora.• Inquietud. Necesidad de llamar la atención.• No tiene en cuenta las reglas. • No completa las tareas escolares.• Se distrae facilmente.• No parece escuchar.• Dificultad para esperar su turno.• Le falta método, organización, hábito de estudio. Le

cuesta planear y pensar lo que va a hacer.• Se involucra frecuentemente en situaciones

peligrosas.

Síndrome de Hemisferio derecho

Se presentan tres categorías de disfunción:1) motoras: falta de coordinación, problemas serios de

equilibrio y/o dificultades en las habilidades grafo-motoras finas.

2) visuales-espaciales-organizativas: baja memoria visual, percepciones espaciales erróneas y/o dificultades con las relaciones espaciales y temporales

3) sociales: falta de capacidad para comprender las comunicaciones no verbales, dificultad para ajustarse a transiciones y a situaciones nuevas y/o déficit significativo en el juicio social y en la interacción social.

Trastorno generalizado desarrollo (Asperger)

Conductas de relación no verbal ( mirada ojos, expresión facial, posturas corporales y gestos). Incapacidad para desarrollar relaciones con iguales adecuadas a su nivel evolutivo. Ausencia de conductas espontáneas encaminadas a compartir intereses. Falta de reciprocidad social o emocional.Patrones de conducta, interés o actividad restrictivos, repetidos yestereotipados por ejemplo: Preocupación excesiva por un foco de interés restringido y estereotipado. Adhesión aparentemente inflexible a rutinaso rituales específicos y no funcionales.No existe un retraso clínicamente significativo en el lenguaje.No existe un retraso clínicamente significativo para su edad cronológica en el desarrollo cognitivo, de habilidades de auto-ayuda y comportamientoadaptativo (salvo en la interacción social), o de curiosidad por el entorno.

Trastorno cualitativo de la relación, expresado como mínimo en dos de las siguientes manifestaciones:

Trastorno cualitativo de la relación, expresado como mínimo en dos de las siguientes manifestaciones:

Trastorno de aprendizaje no verbal

• Constructo diagnóstico descrito desde la óptica neuropsicológica. (Jonson y Myklebust, 1971)

• Es un trastorno poco divulgado y no recogido por el DSM IV.

• Carece aún de una definición consensuada por lo cuál hay pocos estudios epidemiológicos y no se conoce su prevalencia.

Se cree que es el resultado de un déficit funcional enlas conexiones de la sustancia blanca ubicada

predominantemente en el H.D. (B. Rourke)

Se cree que es el resultado de un déficit funcional enlas conexiones de la sustancia blanca ubicada

predominantemente en el H.D. (B. Rourke)

La comprensión de claves comunicativas ligada a la postura, la mímica, la prosodia y el contexto se encuentra interferida.

Carecen de habilidades para realizar inferencias correctas acerca de los interlocutores y situaciones sociales.

Gran dificultad para comprender que otros pueden tener puntos de vista distintos al propio

Para su diagnóstico…

Se debe tener en cuenta:No solo debemos centrarnos en los déficit sino también en las competencias o habilidades preservadas. En este caso el dominio del lenguaje y la memoria auditiva.

Si bien muchas de las características se superponen al Síndrome de Asperger ( Algunos hablan de grados de gravedad en el mismo continuo neuro-cognitivo) en el TANV no se presentan rutinas y rituales comportamentales ni patrones inusuales de lenguaje.

El déficit viso- espacial característico no esta presente en el Asperger ni en TDAH

• Retardo madurativo para el establecimiento de las conexiones adecuadas a nivel de algunas de las F.C.S.

• No es un trastorno progresivo.• Mucho menos frecuente que la patología lingüística.• Compromete algunas Funciones Cerebrales Superiores:

-Praxias manuales.-Gnosias viso- espaciales.-Gnosias temporo-espaciales.

Impidiendo su adecuada consolidación

Trastorno de aprendizaje no verbal

No presenta lesión sino un déficit de procesamiento.

Tendrá como consecuencia:� Pobre tono muscular.� Coordinación motora insuficiente.� Falta de equilibrio y torpeza motora.� Dificultades en la planeación motora y de

automatización de las praxias.� Déficit en la organización espacial y temporal.

Es por eso que son pacientes a los que les resulta difícil armar estrategias motrices para actuar eficazmente en

el espacio y con los objetos mediante movimientos.

Trastorno de aprendizaje no -verbal

Secuencia motriz y sus alteraciones☺ Necesidad/ deseo de movimiento.

Recuperación/ reconstrucción inconsciente o automática del movimiento.Inadecuado procesamiento mental y psicológico de la información.Al realizar el movimiento: posible desajuste en la funcionalidad del mismo. Retroalimentación visual y sensorial del efecto negativo logrado.Afectación emocional del ejecutante.Posible negativa a futuras ejecuciones.Disminución de la capacidad de aprendizaje psicomotor (por evitación).

☺ La terapéutica se dirige a desmontar este circuito.

Conductas que intervienen en el desarrollo psicomotor J. Piaget

Conductas alfa: a perturbaciones mínimas del exterior el sujeto responde con mínimas regulaciones.

Conductas beta: integración progresiva de las perturbaciones surgidas del mismo medio.

Conductas gama: que anticipan posibles variaciones, y las mismas son asimiladas. (Representación mental).

Gnosia: reconocimiento acabado de un objeto a través de una modalidad sensorial.

Permite reconocer un objeto a través de una parte,calcular su peso, etc.

Agnosias espaciales: No permitirán calcular distancias y tamaños, relaciones entre las

Partes.

Gnosia: reconocimiento acabado de un objeto Gnosia: reconocimiento acabado de un objeto a trava travéés de una modalidad sensorial.s de una modalidad sensorial.

Permite reconocer un objeto a travPermite reconocer un objeto a travéés de una parte,s de una parte,calcular su peso, etc.calcular su peso, etc.

Agnosias espaciales: No permitirAgnosias espaciales: No permitiráán calcular n calcular distancias y tamadistancias y tamañños, relaciones entre lasos, relaciones entre las

Partes.Partes.

El 65 % de la comunicación humana se realiza a

través de medios no verbales.

Se debe trabajar capitalizando las fortalezas verbales. Se sugiere dar pistas verbales para navegar por el espacio.

Se sugiere trabajar en colegios comunes con adecuaciones curriculares.

Se debe trabajar con el ajuste al tiempo y permitir tiempos adicionales.

Anticipar lo nuevo. Las situaciones novedosas espaciales o temporales les dan mucho temor.

Se debe reconocer su vulnerabilidad y protegerlo. Evitar las situaciones que le generan ansiedad o acompañarlo

La orientación a los padres es fundamental para evolución del niño.

El tratamiento. Primeros pasosEl tratamiento. Primeros pasos

Algunas de las estrategias de tratamiento utilizadas

En un principio:

Modelo de daño o modelo desafío.

Se intenta que Matías pueda producir preponiéndole actividades donde logrará un

producto valioso y reconocible.

Dado que se desorganiza y su capacidad atencional es muy baja, se trabaja con mucha frecuencia pero lapsos breves ( 30 minutos)

A través del tiempo

Material que implicatrabajar con diferentes

orientacionesespaciales

Material que implicatrabajar con diferentes

orientacionesespaciales

Trabajando las habilidades socialesy pragmáticas

Trabajando las habilidades socialesy pragmáticas

Estimulación de la Cognición Social

• Material para imprimir o para ser utilizado en forma digital

• Para niños de 5 a 12 años

• Mide la habilidad de reconocer el estado mental de una persona a través de la interpretación de su conducta.

• Esta tarea emplea 22 fotos en color de niños representando diferentes estados de ánimo.

• El niño debe a partir de la interpretación del rostro responder a dos preguntas referidas a la comprensión del estado ánimo

a) ¿Cómo crees que se siente este niño?b) ¿Qué puede haberle pasado?

• Esta tarea además de evaluar aspectos relacionados con la cognición social implica una tarea de control de tipo visoperceptivo gnósico.

Expresiones facialesasociadas

a sentimientosbásicos

Expresiones facialesasociadas

a sentimientosbásicos

Interpretación de gestos y expresiones

faciales

Interpretación de gestos y expresiones

faciales

¿Que oye el niño?¿Que piensa quehay detrás de la

puerta?

¿Que oye el niño?¿Que piensa quehay detrás de la

puerta?

OrdenarComprender Situacionesde engaño.

Falsas creencias

OrdenarComprender Situacionesde engaño.

Falsas creencias

• Con Mati se detectaba que el decodificaba bien estados mentales, poseía buena

capacidad de empatía y conexión con el otro.

• La dificultad central consiste en inhibir conductas impulsivas desajustadas.

• También las dificultades y desorganización que le producen las situaciones

inesperadas o desacostumbradas

Algunas de las estrategias de tratamiento utilizadas

Realizamos actividades de discriminación esterognósica: tocar, palpar con diferentes partes del cuerpo, con o sin visión, objetos de diferente

forma, tamaño, grosor, longitud, volumen.

Siempre las actividades senso-perceptivas, temporales y espaciales las acompañamos con lo

verbal para facilitar su incorporación.

1

2

3

4

(i)

• Gnosias temporales: Secuenciar tarjetas armando historietas. Trabajar relaciones antes, después, primero,

último, etc.

1 2 3

4 5 6

Hacer la misma figura en el lado derecho

Colorear las figuras que se encuentran superpuestas

Colorear las figuras que se encuentran superpuestas

Colorear las figuras que se encuentran superpuestas

• El desarrollo y adquisición de las habilidades de orientación espacial y de las habilidades motricesson fundamentales para una integración fluida y un dominio del niño en el medio. Dicha adquisición va favoreciendo su independencia motriz y por tanto su capacidad para operar e interactuar por sí mismo, en y con su propio cuerpo, en el espacio exterior. Esa

conquista progresiva va interactuando, probablemente, con el desarrollo y adquisición de las funciones socio-emocionales y cognitivas en el

niño.

• En ocasiones estas dificultades, en especial las que afectan a la coordinación motora, son

percibidas tempranamente por padres, maestros y pediatras pero lamentablemente por

el desconocimiento, no colaboran al diagnóstico temprano.

• Así fue la situación de Matías y su familia.• El niño mostraba terribles temores a subir a

trepadoras, hamacas y toboganes.• No podía jugar con otros niños al football y tenía

“ataques” cada vez que se le ofrecía realizar actividades al aire libre, sin embargo estas

dificultades fueron adjudicadas a problemas vinculares, dificultades para la separación con su madre y fue tratado psicológicamente por esto.

• Además de preguntar sobre hitos del desarrollo de la motricidad gruesa, debemos indagar sistemáticamente sobre la habilidad para

comer sin ensuciarse, verter agua, vestirse y abotonarse.

• Estas dificultades pueden ser tomadas como señales de alarma del TANV.

• Tenemos que tener en cuenta que durante las primeras etapas del desarrollo, este grupo de

niños tiende a la pasividad y a la poca capacidad de exploración del medio que los rodea. Se muestran menos interesados a los

estímulos de su alrededor, tanto verbales como no verbales.

• En la actualidad escuchamos con frecuencia en las entrevistas previas, que los niños no juegan ni operan

con la computadora. Esto se debe a que las coordinaciones espaciales que implican el manejo del mouse y de los distintos planos: teclado/ monitor no

pueden ser aprendidas por el niño.

Mati no se acercaba a la compu. Empezamos juntosa trabajar con ella.

Tomabamos una de las acciones a realizar cada uno

Mati no se acercaba a la compu. Empezamos juntosa trabajar con ella.

Tomabamos una de las acciones a realizar cada uno

• Las matemáticas, la lectura y la escritura, comportan aspectos viso espaciales, estos niños presentan

dificultades en el reconocimiento de números y letras.• Este tipo de dificultades se evidencia mucho en la resolución de problemas y en el cálculo operacional,

especialmente si éste tiene un contenido de representación visoespacial; sin embargo, es posible

que no se pongan en evidencia en las operaciones más mecánicas como, por ejemplo, las tablas de

multiplicar.

• Debido a los problemas razonamiento visual-espacial y de percepción visual,aparecen problemas específicos en aritmética. Presentaba problemas para alinear columnas de números, mantener la direccionalidad, y en organizar su trabajo. Se trabajo sobre la organización en el espacio y también con el colegio se implementaron estrategias para modificar la estrategia utilizada

Operaciones de suma- Metodología utilizada

23 + 14=

20 + 10 3 + 4

30 7

30 + 7= 37

Se orienta hacer cuentas paradasSe orienta hacer cuentas paradas

• Las dificultades con la organización y coordinación interna y externa generan

lentitud. • Se debe facilitar el trabajo de estos niños

permitiéndoles un tiempo adicional para llegar a los sitios, y dándole pistas verbalespara poder navegar por el espacio. Debemos examinar continuamente su comprensión de

conceptos espaciales y direccionales.

Pide hacer un juego de la oca propio.Lo organizamos pensando lo necesario y la

operativa para realizarlo.Las prendas son excelentes, los obstáculos que

diseña como así también las ilustraciones que hace para luego pegarlas en el tablero.

El tangram es un puzzle o rompecabezas formado por un conjunto de piezas que se obtienen al fraccionar una figura plana y que pueden acoplarse de diferentes maneras para construir distintas figuras geométricas.

Propuestas de trabajoPropuestas de trabajo

• Otra de las dificultades destacadas en estos niños es el concepto de tiempo, ya que pueden tener

dificultades para nombrar la hora – aumentadas en los relojes analógicos –, reconocer los días de la

semana o los meses del año, y en la adquisición del concepto de dinero y de las medidas métricas.

• Los problemas espaciales y de coordinaciónrepercuten en las actividades plásticas como el dibujo

y las manualidades en general.

Al año de tratamiento

Matías a los dos años

Estrategias posibles• Debemos favorecer la posibilidad de etiquetar

"verbalmente" para que los niños lo puedan memorizar, y comprender las circunstancias diarias,

otros las asimilan sin esfuerzo.• Los niños con TANV almacenarán, las experiencias en

su memoria por sus etiquetas verbales, no por imágenes visuales, o por memoria perceptiva.

• Tienen una memoria relativamente pobre en lo que concierne a situaciones nuevas, y/o a material

complejo, y/o a material que no puede codificarse verbalmente con facilidad.

• No forman las imágenes visuales que los ayudan, como al resto de nosotros, a

reconocer y a comprender algo que ya hemos visto, o un lugar en el que ya hemos estado.• Implementamos estrategias para la

orientación en el espacio: Por ej. ayudarlos a etiquetar verbalmente marcadores del

entorno, con el fin de poder reconocerlos y asignarlos a la memoria verbal.

• Tendemos a que alcancen un grado de adecuación a su entorno, gracias a las habilidades de memoria

mecánica que desarrollan. • Esta técnica de resolución de situaciones no sirve

frente a situaciones nuevas o muy complejas. • Si se añade una nueva variable a una situación

razonablemente estable pueden perder por completo las estrategias de resolución y les genera un

incremento en el nivel de ansiedad. • Es por ello que hay que trabajar constantemente

anticipándole las situaciones.

• Puede tener problemas para recordar las formas de las letras (memoria visual), y

para utilizar la secuencia correcta de trazos para formar las letras (memoria visual

secuencial).

• Podrá tener dificultades con la constancia de formas visuales; la habilidad de percibir

que un objeto posee propiedades que no cambian, tales como su forma, posición o

tamaño específicos en varias representaciones de su imagen.

•

• Las tareas de escritura serán arduas y lentas. Para estos niños, copiar de un libro a un cuaderno representa una gran dificultad. Este tema debe ser

abordado con la Institución educativa. Se debe trabajar sobre esta área disfuncional pero además realizar

adecuaciones curriculares que contemplen esta dificultad.

Trabajar con la memoria visual: Mostrar objetos

y que el los recuerde (Ayudándolo a

etiquetarlos verbalmentepor ejemplo)

• Las praxias deben automatizarse y para estos niños este trabajo se ve obstaculizado. La facultad de cumplir más o menos

automáticamente ciertos movimientos habituales, adaptados a un fin determinado (peinarse, saludar, abotonar, sacar una

moneda, trazar letras, guardar objetos en un sobre), se adquiere, si uno no tiene una dificultad, espontáneamente. Estos actos psicomotores intencionales, implican muchos

niveles jerárquicos, desde la tonicidad a la estructura espacio temporal.

• En estos niños la afectación motriz presente, hace que los movimientos cotidianos y espontáneos se convierten en escollos insalvables. Esto genera confusión y desaliento. El

cuerpo entonces pasa a estar siempre presente. Y allí debemos intervenir.

También s e recomienda el uso de: • La relajación: Un recurso posible:

Técnica de mapeo del cuerpo (favorece la reorganización del esquema e imagen corporal). La relajación no es inacción

sino un comportamiento tónico específico.

• Viviana estaba en una fiesta en la casa de su amigo Oscar. Ella estaba hablando con Oscar cuando llegó

una mujer que era vecina de él.• La mujer dijo “Hola”, luego se dio vuelta hacia

Viviana y le dijo ,“¿Creo que no nos conocemos? Yo soy María, ¿cómo es tu nombre?"…

• "Yo soy Viviana"• “¿Alguien quiere algo de beber?“ preguntó Oscar

El trabajo hoyEl trabajo hoy

El marido de Elena estaba organizando una fiesta sorpresa para el cumpleaños de ella. El invitó a Sara, una amiga de ella y le dijo,"no le cuentes a nadie, y

menos a Elena".El día antes de la fiesta, Elena estaba

en lo de Sara y Sara volcó el café sobre un vestido nuevo que estaba colgando

sobre su silla. "Oh!-dijo Sara-yo iba a usar esto en tu

fiesta!"“¿Qué fiesta?"dijo Elena.

"Vamos",dijo Sara,"Veamos si podemos sacar la mancha

El marido de Elena estaba organizando una fiesta sorpresa para el cumpleaños de ella. El invitó a Sara, una amiga de ella y le dijo,"no le cuentes a nadie, y

menos a Elena".El día antes de la fiesta, Elena estaba

en lo de Sara y Sara volcó el café sobre un vestido nuevo que estaba colgando

sobre su silla. "Oh!-dijo Sara-yo iba a usar esto en tu

fiesta!"“¿Qué fiesta?"dijo Elena.

"Vamos",dijo Sara,"Veamos si podemos sacar la mancha

• En este momento los papás están muy intolerantes con Mati.

• La pubertad lo pone excitado, irascible y confronta mucho con su madre.

• Necesidad de un espacio vincular – familiar para trabajar en la actualidad.

¿Enfermedad crónica?¿Enfermedad crónica?

Muchas gracias….Marta Caballero