“Año de la Promoción de la Industria Responsable yCompromiso Climático”

Universidad Católica Los Ángeles De Chimbote

Escuela:Odontología

Tema: ATEROESCLEROSIS Y MECANISMOS DE LOSLIPIDOS EN LA PRODUCCION DE ATEROMAS

Asignatura: BIOQUIMICA

Docente: RUBÉN ARO DIAZ

Ciclo:II

Alumna: YUDALIA RIVAS SIMBAÑA

Año: 2014

INDICE

INTRODUCCIÓN………………………………………………1RESUMEN……………………………………………………....2

1. DEFINICION:…………………………………………….…3

2. CLASIFICACION:…………………………………………..3

3. MORFOLOGÍA…………………………………………….….5

4. EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO………………7

5. PATOGENIA…………………………………………….……8

6. SÍNTOMAS………………………………………………….13

7. SIGNOS Y EXÁMENES …………………………………..14

8. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO……..15

9. PREVENCIÓN………………………………………………16

10. CAUSAS…………………………………………….……17

11. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAARTERIOESCLEROSIS EN LA CLÍNICA………….……18

12. PLACAS DE ATEROMA…………………..………18

13. CONCLUSIÓN…………………………………….….…25

14. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.……………..….25

INTRODUCCIÓNLas enfermedades vasculares afectan principalmente a las arteriasy, dentro de ellas, el problema más prevalente y de mayorimportancia clínica es la aterosclerosis (ATS), que significaliteralmente endurecimiento de las arterias y se caracteriza por unaslesiones de la íntima llamadas ateromas o placas fibroadiposas, quesobresalen en la luz, debilitan la media subyacente y sufren unaserie de complicaciones. Se clasifican en: estría adiposa, placafibrosa y placa grave. Afecta principalmente a las arterias elásticas(aorta, carótidas e ilíacas) y a las arterias musculares de tamañomediano y grueso (coronarias y poplíteas).

El proceso suele comenzar en la infancia, pero los síntomas sóloaparecen en personas de mediana edad o más tardíamente, unavez que las lesiones arteriales provocan daño en los órganos. Laforma sintomática de la enfermedad aterosclerótica se localizaprincipalmente en las arterias que riegan el corazón, cerebro,riñones, miembros inferiores e intestino delgado. El infarto delmiocardio, el infarto cerebral y los aneurismas de la aorta son lasprincipales consecuencias de esta enfermedad. La ATS cobra otrasconsecuencias por la reducción aguda o crónica del riego arterialcomo son: gangrena de las piernas, oclusiónmesentérica, muerte súbita de origen cardiaco, cardiopatíaisquémica y encefalopatía isquémica.Las enfermedades por ATS son unas de las principales causas demuerte en los países desarrollados

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RESUMENLA ATEROSCLEROSISLa aterosclerosis es una enfermedad crónica, generalizada yprogresiva que afecta sobre todo a las arterias de mediano tamaño.Clínicamente se manifiesta como cardiopatía isquémica,enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial periférica (EAP).En nuestro país es la causa de 124.000 muertes anuales. A pesarde la tendencia a la disminución de la tasa ajustada por edad de lamortalidad por las enfermedades cardiovasculares, el impactosanitario de éstas se espera que aumente. Los factores de riesgoson los mismos para los distintos territorios vasculares y se puedenclasificar como causales, condicionales o predisponentes. Lapresencia de aterosclerosis en un territorio vascular se asocia confrecuencia con la afectación de otros territorios. Las tablas para laestimación del riesgo, los marcadores de inflamación, las pruebasde imagen y el índice tobillo-brazo pueden ser útiles para detectar lapresencia de aterosclerosis subclínica. Dado que es unaenfermedad sistémica, el tratamiento con estatinas, antiagregantesplaquetarios o inhibidores de la enzima de conversión de laangiotensina han demostrado consistentemente su beneficio, conindependencia del lecho vascular afectado.

ATHEROSCLEROSISAtherosclerosis is a widespread, chronic progressive disease thatmainly involves medium-sized arteries. Clinically, it can becomeapparent as ischemic heart disease, cerebrovascular disease, orperipheral arterial disease. In Spain, atherosclerosis is responsiblefor 124,000 deaths each year. Despite the trend towards a reductionin the aged-adjusted mortality rate for cardiovascular disease, thepublic health burden is expected to increase. The risk factors are thesame for all affected vascular beds, regardless of location, and canbe classified as either causal, conditional or predisposing. Thepresence of atherosclerosis in a particular vascular bed is frequentlyassociated with disease in other vascular territories. Riskassessment tables, inflammatory markers, imaging, and the ankle-brachial index can help in identifying subclinical atherosclerosis.Given the systemic nature of the disease, treatment with statins,antiplatelet agents and angiotensin-converting enzyme inhibitorshave consistently proven beneficial, irrespective of the vascular bedaffected.

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ATEROESCLEROSIS Y MECANISMOS DE LOS LIPIDOSEN LA PRODUCCION DE ATEROMAS

1. DEFINICION:La ateroesclerosis es un síndrome caracterizado por el depósito einfiltración de sustancias lipídicas en las paredes de las arterias de medianoy grueso calibre. Es la forma más común de arteriosclerosis.

Provoca una reacción inflamatoria y la multiplicación y migración de lascélulas musculares lisas de la pared, que van produciendo estrechamientosde la luz arterial. Los engrosamientos concretos son denominados placa deateroma.

2. CLASIFICACION:

Clasificación de las lesiones ateroescleróticas humanas.

Nomenclatura eHistologíaPrincipal

Secuencia deProgresión

MecanismoPrincipal deCrecimiento

Comienzo másTemprano

Correlación Clínica

Lesión de tipo I(inicial)macrófagosaislados ycélulasespumosas

I

II

III

CrecimientoPrincipalmente por

Acumulación deLípidos

Desde la PrimeraDécada

Clínicamente silente

Lesión de tipo II(estría grasa)principalmente,acumulaciónintercelular delípidos

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Lesión tipo III(intermedia)cambios del tipoII y pequeñosdepósitos delípidosextracelulares.

IV

V

VI

Desde la TerceraDécada

Lesión de tipoIV (ateroma)cambios del tipoII y núcleos delípidosextracelulares

Clínicamente silenteo manifiesta

Lesión tipo V(fibroateroma)núcleos delípidos y capafibrosa, oprincipalmentedepósitos decalcio, oprincipalmentefibrosis.

Aumento Aceleradode Músculo Liso y

Colágeno

Desde la CuartaDécada

Lesión tipo VI(complicada)defecto de lasuperficiehematoma-hemorragia,trombo.

Trombosis,Hematoma

Las placas ateroescleróticas se desarrollan de forma primaria en arteriaselásticas (por ejemplo: aortita, carótidas e iliacas) y arterias musculares demediano y gran calibre (por ejemplo: coronarias y poplíteas). La enfermedadateroesclerótica sintomática afecta mas frecuentemente a las arterias que irrigaal corazón, al encéfalo, los riñones y las extremidades inferiores. El infarto demiocardio (ataque cardiaco), infarto cerebral (ictus), aneurismas aorticos yvasculopatias periférica (gangrena de las piernas) son las principalesconsecuencias de la ateroesclerosis. La ateroesclerosis también tiene otrasconsecuencias en forma de disminución aguda o crónica de la percusiónarterial, como la oclusión mesentérica, la muerte súbita cardiaca, la cardiopatíaisquémica crónica y la encefalopatía isquémica.

Las arterias de pequeño calibre, los ateromas pueden ocluir la luz,comprometer flujo de sangre hacia los órganos distales y causar lesiónisquémica. Las placas pueen experimentar roturas y provocar la formación detrombos que obstruyan el flujo sanguíneo. En las arterias de gran calibre, lasplacas desplazan la media subyacente y debilitan la pared vascular afecta, yproduce aneurismas que se pueden romper. Además los ateromas extensospueden ser friables y sembrar embolos en la circulación distal.

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3. MORFOLOGÍA

Los procesos clave en la aterosclerosis son engrosamientos de la íntima y laacumulación de lípidos. El ateroma (del griego atera, papilla) o placaateromatosa es una lesión focal elevada que se inicia dentro de la íntima,con un centro blando, amarillento y grumoso de lípidos (principalmentecolesterol y esteres de colesterol), cubierta por una envoltura fibrosa, blanday firme. Conocidas también como fibrosas, fibrobrasas, lipidias ofibrolipídicas, las placas ateromatosas tiene un aspecto entre blanco yamarillo blanquecino, y sobresalen en la luz de la arteria. Su diámetro varíaalrededor de 0,3 y 1,5 cm., aunque a veces confluyen para formar masasmayores. Las lesiones ateroscleroticas suelen afectar solo a parte de lacircunferencia de la pared arterial (lesiones "excéntricas"), con distribuciónfocal y variable a lo largo del vaso. Poco numerosas y focales al principio, laslesiones ateroscleróticas se convierten en cada vez más numerosas ydifusas conforme progresa la enfermedad.De acuerdo con la distribución característica de las placas ateroscleróticasen los humanos, la aorta abdominal se suele afectar mucho más que latoráxica, y las lesiones tienden a ser mucho más prominentes alrededor delos orificios de origen (ostea) de las ramas mayores. Por orden descendente(después de la aorta abdominal inferior), los vasos más intensamenteafectados son las arterias coronarias, las arterias poplíteas, las arteriascarótidas internas y los vasos del polígono de Willis. Los vasos de lasextremidades superiores suelen ser respetados, así como las arteriasmesentéricas y las renales, excepto en su ostea. A pesar de todo, en uncaso individual, la gravedad de la aterosclerosis en una arteria no predice lagravedad en otra. En un individuo y de hecho dentro de una misma arteria,coexisten con frecuencia lesiones en varias fases.Las placas ateroscleróticas tienen tres componentes principales:

1Células, entre ellos CML, macrófagos y otros leucocitos.2MEC, con colágeno, fibras elásticas y proteglicanos.3Lípidos intracelulares y extracelulares.

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Estos componentes ocurren en proporciones y configuraciones variables enlas diferentes lesiones. Típicamente, la envoltura fibrosa superficial secompone de CML y MEC relativamente densa. De bajo y a lado de laenvoltura (el "hombro") existe un área celular consistente en macrófagos,CML y linfocitos T. A mayor profundidad que la envoltura fibrosa seencuentra un centro necrótico, que contiene una masa desorganizada delípidos (sobre todo colesterol y esteres de colesterol), cristales de colesterol,restos de célula muertas, células espumosas, fibrina, trombo en fasesvariables de organización y otras proteínas plasmáticas. Las célulasespumosas son elementos grandes cargados de lípidos que procedenpredominantemente de los monolitos sanguíneos (macrófagos tisulares),pero la CML también se puede llenar de lípidos para convertirse en célulasespumosas. Por ultimo, en particular en la periferia de las lesiones, suelenexistir indicios de neovascularizacion (vasos sanguíneos pequeños enproliferación). Los ateromas típicos contienen relativamente abundanteslípidos. A pesar de lo dicho, muchas de las llamadas placas fibrosas secomponen sobre todo de CML y tejido fibroso.En general, las placas continúan cambiando y aumentan de tamañoprogresivamente a través de la muerte y la degeneración de las células, lasíntesis y degradación (remodelación) de la MEC, y la organización deltrombo. Además, los ateromas experimentan con frecuencia calcificación.Los pacientes con calcificación coronaria avanzada parecen experimentar unriesgo aumentado de acontecimientos coronarios.La lesión avanzada de aterosclerosis experimenta los siguientes cambiospatológicos con significado clínico:

Rotura focal, ulceración o erosión de la superficie luminal de lasplacas ateromatosas, que pueden conducir a exposición desustancias altamente trombogénicas, que inducen a la formación detrombos, o la descarga de restos celulares en el torrente sanguíneo,produciendo microémbolos compuestos de contenido de la lesión(embolos de colesterol o ateroembolos).

Hemorragia es una placa especialmente en las arterias coronarias,que puede ser iniciada por rotura de la envoltura fibrosa suprayacenteo de los capilares con paredes finas que irrigan la placa. Unhematoma contenido puede ampliar la placa o inducir su rotura.

La trombosis superpuesta, la complicación más temida, suele ocurriren lesiones alteradas (que han experimentado rotura, ulceración,erosión o hemorragia), y que puede ocluir total o parcialmente la luz.Los trombos pueden cicatrizar y quedar incorporados en la placa de laintima, con lo que aumentan el tamaño de ésta.

La dilatación aneurismática puede estar causada por atrofia de lamedia subyacente, inducida por AT, con pérdida de tejido elástico, queprovoca debilidad y puede conducir a la rotura.

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4. EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGOLa aterosclerosis constituye una de las enfermedades de la nueva épocade la medicina. Esto es evidente tanto en los países desarrollados comoen aquellos en vías de desarrollo. El estudio de la frecuencia de lesionesaterosclerosis en grupos de población se inició en 1953 y fue realizadopor Enos y colaboradores en soldados estadounidenses jóvenesfallecidos en la guerra de Corea. Se analizaron las arterias coronarias yse evidenció que más del 30% tenía lesiones obstructivas de más del40% de la luz del vaso. Estos hallazgos despertaron la conciencia médicaa nivel mundial acerca del origen temprano de la aterosclerosis.

Posteriormente se desarrollaron dosgrandes encuestas anatomopatológicas a nivel mundial:el Proyecto Internacional de Aterosclerosis (PIA) en el decenio de 1970 y,20 años después, el proyecto multicéntrico de la OMS, DeterminantesPatobiológicos de la Aterosclerosis en la Juventud. Ambos proyectos,aunque no tuvieron el mismo diseño metodológico, mostraron unincremento de la prevalencia de las lesiones a nivel mundial.Entre los países estudiados por el PIA, aquellos que resultaron conafecciones más graves fueron Noruega y Estados Unidos (individuos deraza blanca). En contraste, México se ubicó entre los países con menorafección. Sin embargo, el fenómeno no se mantuvo estático y mientrasque en otras poblaciones que se encontraron afectadas de maneraimportante en ese decenio la gravedad del problema disminuyó, enMéxico los estudios efectuados en la segunda mitad de los años ochentamostraron la conversión de una baja a una alta prevalencia de lesiones.

Se concluyó que en México, después de dos décadassin estrategias orientadas a la prevención de la aterosclerosis:

a) las lesiones coronarias son más frecuentes entre sujetos de 25 a 44años.

b) existe mayor frecuencia de lesiones estenóticas.c) placas de la misma gravedad parecen presentarse a menor edad.

De lo anterior, nace la interrogante: ¿a qué se deben estos cambios? Unade las respuestas probables es que la prevalencia de la aterosclerosisestá íntimamente relacionada con la de la cardiopatía isquémica y la delos llamados factores de riesgo para el desarrollo de estas enfermedades.

Prácticamente ubicada en la mayoría de las naciones desarrolladas, laaterosclerosis en mucho menos prevalente en América Central y del Sur,África y Asia. La tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica (CI) enEstados Unidos es una de las más altas del mundo, y aproximadamente 5veces mayor que la de Japón. A pesar de todo la CI a estado aumentandoen Japón, y ahora es la segunda causa de muerte de este país. Ademáslos japoneses que migran a Estados Unidos y adoptan el estilo de vida ylas costumbres dietéticas de sus nuevos hogares, adquieren lapredisposición a la aterosclerosis típica de la población norteamericana.Durante las últimas décadas se han hecho considerables progresos en 7

cuanto al impacto sanitario en la enfermedad relacionada con laaterosclerosis en Estados Unidos y otros países. Entre 1963 (año pico) y2000 se produjo una disminución de aproximadamente el 50 % en la tasade mortalidad por CI, y una disminución de 70 % de la mortalidad ictus, loque en Estados Unidos supuso un aumento de aproximadamente 3 añosen la esperanza de vida media. Tres factores contribuyen a estaimpresionante mejoría:

1. Prevención de la aterosclerosis a través de cambios en el estilo devida, entre ellos disminución del consumo de cigarrillos, reducción dela ingesta de colesterol y grasas animales saturadas y control de lahipertensión.

2. Mejores métodos para tratar el infarto de miocardio y otrascomplicaciones de la CI.

3. Prevención de las recidivas en pacientes que han sufridopreviamente eventos clínicos graves relacionados con laaterosclerosis.

5. PATOGENIAComo era de esperar, la enorme importancia de la ateroesclerosis haestimulado muchos esfuerzos para descubrir su causa. Desde el punto devista histórico, han predominado dos hipótesis sobre la aterogénesis. Unade ellas resaltaba la proliferación celular en la íntima, mientras que la otraconcedía importancia primordial a la organización y el crecimiento repetitivodel trombo. El concepto actual sobre la patogenia de la ateroesclerosisincorpora elementos de ambas teorías antiguas, y tiene en cuenta losfactores de riesgos descritos previamente. Este concepto, conocidocomo hipótesis de la respuesta a la visión, considera que laateroesclerosis es una respuesta inflamatoria crónica de la paredabdominal iniciada por la lesión del endotelio. Además, la progresión de lalesión es mantenida por la interacción entre lipoproteínas modificadas,macrófagos procedentes de los monolitos, linfocitos T y los constituyentescelulares normales de la pared arterial.Los puntos centrales de esta teoría son los siguientes:

La lesión endotelial crónica, habitualmente sutil, con disfunciónendotelial subsiguiente, provoca aumento de la permeabilidad,adherencia de los leucocitos y tendencia a la trombosis.

Acumulación de lipoproteínas, en particular LDL, con elevadocontenido de colesterol, en la pared vascular.

Modificación mediante oxidación de las lipoproteínas de lesión.

Adherencia de los monolitos sanguíneos (y otros leucitos) alendotelio, seguía por su migración hacia la íntima y sutransformación en macrófagos y células espumosas.

Adherencia de plaquetas.8

Liberación de factores por las plaquetas activadas, los macrófagos olas células vasculares, lo que causa migración de las CML desde lamedia hacia la íntima.

Proliferación de las células del músculo liso en la íntima yelaboración de matriz extracelular, lo que conduce a la acumulaciónde colágeno y proteoglicanos.

Acumulación potenciada de lípidos, tanto dentro (macrófagos yCML) como fuera de las células.

FIG. Hipótesis de la evolución de los cambios de la pared arterial en 9

respuesta a la lesión. 1, normal. 2, lesión endotelial con adherencia demonocitos y plaquetas (estas últimas, al endotelio denudado). 3, migraciónde los monocitos (desde la luz) y las células de musculo liso (desde lamedia) hacia la íntima. 4, proliferación de las células de musculo liso en laíntima. 5, placa bien desarrollada.

Consideramos con detalle varios aspectos de proceso aterogénico.

Papel de la lesión endotelial. La lesión endotelial crónica o repetitivaconstituye la clave de la hipótesis de la respuesta a la lesión.La lesión endotelial inducida en animales de experimentación mediantedenudación mecánica, fuerzas hemodinámicas, depósitos de complejosinmunes y radiación o sustancias químicas, causa engrosamiento de laíntima y, en presencia de una dieta rica de lípidos, conduce a la formaciónde ateromas típicos. Sin embargo, las lesiones humanas precocescomienzan en sitios con un endotelio morfológicamente intacto. Así pues,en la enfermedad humana, la anomalía iniciadora puede ser la disfunciónendotelial sin denudación, que aumenta la permeabilidad endotelial,favorece la adherencia de los leucocitos y altera la expresión de productosde los genes de las células endoteliales.

Se desconoce la causa específica de la disfunción endotelial en laateroesclerosis precoz: Los culpables potenciales incluyen derivadoscirculantes del humo del tabaco, homosisteína y, posiblemente virus y otrosagentes infecciosos. Las citocinas inflamatorias, como el factor de necrosistumoral (TNF), estimula la expresión de genes endoteliales que puedenfavorecer la ateroesclerosis. Sin embargo, se cree que l0os dosdeterminantes más importantes de las alteraciones endoteliales, quizáactuando simultáneamente, son las alteraciones hemodinámicas queacompañan a la función circulatoria normal y los efectos adversos de lahipercolesterolemia.

En apoyo del efecto hemodinamico, existe una tendencia definida a lalocalización de las placas en los ostia de los vasos procedentes de laaorta, los puntos de ramificación, y a lo largo de la pared posterior de lapared abdominal, donde se produce el patrones de flujo alterado .las zonascon flujo turbulento alterado, y fuerza de rastre baja, están predispuestas ala aterosclerosis, mientras aquellas con flujo laminar uniforme parecenestar protegidas. El flujo laminal normal, hallado típicamente en áreasprotegidas contra las lesiones de la vasculatura arterial, bloquea losmecanismos inflamatorios que median la disfunción del endotelioapoptosis de las células endoteliales, consideradas importantes para laerosión de las placas. El flujo de tipo laminal que induce también genesendoteliales, cuyos productos (como el antioxidantesuperoxidodismutasa) protege contra el desarrollo de lesiones. Así pues, elflujo laminal mantenido protege contra la ateroesclerosis y la inducción delos llamados genes ateroprotectores en las áreas con flujo laminal podríaexplicar en gran parte la localización no aleatoria de las lesionesateroescleróticas precoses.Papel de la inflamación los mecanismos inflamatorios median la

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iniciación, de la progresión y las de las complicaciones de las lesionesateroescleróticas. El endotelio normal no favorece la unión de losleucocitos. Sin embargo en fases tempranas de la aterogénesis, las célulasendoteliales arteriales comienzan a expresar sobre sus superficiesmoléculas de adherencia selectivas, que unen varias clases de leucocitos.la molécula de adherencia de las célula vasculares 1 (VCAM -1) se uneprecisamente a los tipos de leucocitos hallados en lo ateromas precoces ,humanos y experimentales , los monolitos y los linfocitos T una ve z quelos monolitos se adhieren al endotelio , migran entre las CE paralocalizarse en le intima , estimulados en gran parte por quimiosinas , y setrasforman en macrófagos y engloban con avidez lipoproteínas en granparte LDL oxidadas .

Aunque el reclutamiento de monocitos y su diferenciación subsiguiente enmacrófagos, y finalmente en células espumosas, tiene inicialmente unafunción protectora, ya que estas células eliminan partículas de lípidos enpotencias perjudiciales, la acumulación progresiva acaba conduciendo aprogresión de la lesión.

Los macrófagos producen IL-1 y TNF, que aumenta la adherencia de losleucocitos. Varias quimiosinas generadas por los macrófagos, entre ellas laproteína quimiotactica de los monolitos 1 (MCP - 1), pueden reclutar másleucocitos hacia la placa. Los macrófagos producen especiesde oxigeno toxicas, que también causan oxidación de las LDL en laslesione, y elaboran factores de crecimiento que pueden contribuir a laproliferación de las CML.

Los linfocitos T (tanto CD 4 como CD 8) también son reclutados hacia laíntima por quimio atrayentes. El intercambio de información entre losmacrófagos y las células T conduce a la activación inmune celular yhumoral, característica de un estado inflamatorio crónico. Por ejemplo lascélulas T encuentran señales que les hacen elaborar citosinas inflamatoriascomo el IFN y la linfotoxina que a su vez pueden estimular a losmacrófagos axial como a las células endoteliales vasculares y las CML. Nose ha determinado la identidad de los anfígenos responsables de esaactivación inmune, pero entre las posibilidades cabe citar antígenosbacterianos y víricos proteínas de choque térmico, y nuevos antígenosinducidos por constituyentes modificados de la pared arterial olipoproteínas. Los leucocitos activados y las células arteriales intrínsecaspueden liberar mediadores fibrogénicos entre ellos una variedad defactores de crecimientos peptídicos, capaces de favorecer la replicación dela CML y contribuir a la elaboración por esas células de matriz extracelulardensa característica de la lesión ateroesclerótica más avanzada.

Papel de los lípidos. Las varias clases de lípidos sanguíneos sontransportados como lipoproteínas que forman complejos con apoproteinasespecíficas. Las dislipoproteinemias se deben a mutaciones queproporcionan apolipoproteina defectuosas, o a otros trastornossubyacentes, como síndrome nefrótico, alcoholismo, hipotiroidismo odiabetes mellitus. Como ejemplo de anomalía de la lipoproteínas halladas

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con frecuencia en la población (y de hecho presentes en muchossupervivientes de infartos de miocardio), se pueden citar:1.- Aumento de colesterol LDL.2.- Disminución del colesterol HDL.3.- Niveles aumentados de la lipoproteína LP (a).anormal.Entre los datos que implican a la hipercolesterolemia en la génesis deaterosclerosis se incluyen:

Los lípidos principales de las placas ateromatosas son colesterol yésteres de colesterol procedente del plasma.

Los macrófagos de las zonas arteriales con estrías, grasas contieneLDL oxidadas. El tratamiento con antioxidantes protege contra eldesarrollo de aterosclerosis a los animales de experimentación conhipercolesterolemia.

Los defectos genéticos del metabolismo de las lipoproteínascausante de hiperlipoproteinemia se asocian con aterosclerosisacelerada. Por ejemplo, la hipercolesterolemia familiar homocigótica,que muchas veces conduce a infarto de miocardio antes de los 20años de edad, esta causada por defectos en el receptor de LDL, loque origina captación hepática inadecuada de las LDL y aumentomarcado de la LDL circulantes. Estas anomalías se reproducenexperimentalmente al inducir aterosclerosis en animales sometidos amodificación genética con alteración del metabolismo de los lípidos(como los ratones con deficiencia de apolipoproteínas y de receptorLDL).

Otros trastornos genéticos o adquiridos (por ejemplo diabetesmellitus, hipotiroidismo) causantes de hipercolesterolemia conducena aterosclerosis prematura y grave.

Los animales de experimentación que reciben dietas ricas encolesterol desarrollan lesionas vasculares similares a laaterosclerosis.

El análisis epidemiológico demuestra una correlación significativaentre gravedad de la aterosclerosis y niveles de colesterolplasmático total o colesterol LDL.

El descenso de las concentraciones séricas de colesterol mediantela dieta o con fármacos frena la tasa de progresión de laaterosclerosis, consigue la regresión de algunas placas y reduce elriesgo de eventos cardiovasculares. De hecho, el descenso delcolesterol aumenta la supervivencia global y reduce el riesgo deeventos relacionados con la aterosclerosis en los pacientes concardiopatía coronaria establecida que tiene cifr4a de colesterolaumentado o medias, así como los pacientes de hipercolesterolemiapero sin enfermedad franca relacionada con la aterosclerosis.Entre los mecanismos por la hiperlipidemia contribuyen a laaterogénesis se incluyen:

La hiperlipidemia crónica, en particular la hipercolesterolemia, puede

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alterar directamente la función de las CE a través de la producciónaumentada de radicales libres de oxigeno, que desactivan el ON, elprincipal relajador endotelial.

En caso de hiperlipidemia crónica, las lipoproteínas se acumulandentro de l intima en los sitios con permeabilidad de endotelialaumentada.

El cambio químico de los lípidos, inducido por los radicales libresgenerados en los macrófagos o las CE de la pared arterial,produce LDL oxidadas (modificadas) las LDL oxidadas son ingeridaspor macrófagos a través del receptor de residuos, distintas delreceptor LDL, para formar células espumosas; aumentan laacumulación de monocitos en las lesiones; estimulan la liberación defactores de crecimiento y de citocinas, tiene un efecto citotóxicosobre las CE y las CML.

Papel de las células de músculo liso. Las CML, emigran desde la mediahasta la íntima donde proliferan y depositan de la MEC, con lo queconvierte la estría grasa en un ateroma fibrograso maduro, y contribuye enel crecimiento progresivo de las lesiones ateroscleroticas. Varios factoresde crecimiento se han implicado en a proliferación de las CML, entre ellosel PDGF (liberado por plaquetas adheridas a un foco de lesión endotelial,así como los macrófagos, la CE y la CML) el FGF y el TGF-a. Las CMLtambién captan lípidos modificados, con lo que contribuyen a la formaciónde células espumosas.

Las CML vasculares sintetizan moléculas de matriz extracelulares (enparticular colágeno) que estabilizan las placas ateroscleroticas. Sinembargo, las células inmunes e inflamatorias activadas presentes en laplaca pueden conducir a la muerte de la CML de la intima por apoptosis.Lo expuesto en los párrafos anteriores resalta el hecho de que el ateromaen evolución consiste en una reacción inflamatoria crónica, conmacrófagos, linfocitos, CE y CML, que expresan o aportan variedad defactores capaces de modificar la función celular.

En una fase precoz, la placa de la intima es una agregación de las célulasespumosas procedentes de macrófagos y de las CML, algunas de lascuales han muerto y han liberado lípidos y detritus. Con la progresión, elateroma es modificado por los proteoglicanos y el colágeno sintetizados porlas CML. El tejido conectivo es especialmente prominente sobre la caraintima, y produce la envoltura fibrosa, pero muchas lesiones conservan uncentro de células cargadas de lípidos y detritus grasos. Las disrupción de laenvoltura fibrosa con trombosis superpuesta se asocian muchas veces coneventos clínicos catastróficos.

6. SÍNTOMAS

No aparecen generalmente hasta que está muy avanzada.Los síntomas más característicos dependerán de la parte del cuerpo conmayor afectación y de la extensión de la misma.

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La angina de pecho y el infarto son signos evidentes del daño producidopor la ateriosclerosis.Otras enfermedades que derivan de la afectación de los vasos sanguíneosdel cerebro y del riñón.

A menudo, los síntomas afectan una extremidad. En caso de presentarseen ambas extremidades, la intensidad es generalmente diferente en cadauna.

Cambio de color en las piernas

Piernas y pies fríos

Dolor en las piernas ( claudicación intermitente):

Ocurre con el ejercicio, como caminar

Se alivia con reposo

Pérdida del vello en las piernas y/o los pies

Dolor muscular en las caderas, pantorrillas o pies

Entumecimiento en las piernas o pies en reposo

Palidez o coloración azulada (cianosis)

Anomalías en la marcha/la forma de caminar

Pulso débil o ausente en la extremidad

7. SIGNOS Y EXÁMENESDurante un examen, el médico puede encontrar:

Un sonido silbante que se escucha con un estetoscopio sobre la arteria(soplos arteriales)

Disminución de la presión arterial en la extremidad afectada

Disminución o ausencia de pulso en las piernas o pies.

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Los exámenes de sangre pueden mostrar colesterol alto.Exámenes para la arteriopatía periférica:

Una proporción anormal entre la presión arterial del tobillo y el brazo(índice tobillo/brazo o ABI por sus siglas en inglés)

de las arterias en las piernas (arteriografía)

Ecografía Doppler de una extremidad

Ecografía intravascular de las piernas o los pies

Imágenes por resonancia magnética

8. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTODIAGNÓSTICO

El diagnóstico se realiza mediante la clínica,analítica, electrocardiograma, test de tolerancia al ejercicio y otras según elaparato afectado.El diagnóstico definitivo se realiza mediante angiorradiología.Se realizarán pruebas complementarias para diagnosticar los posiblesfactores de riesgo, como una prueba de glucemia.

TRATAMIENTONo existe tratamiento médico alguno demostrado para la arteriosclerosispese a ser el fármaco probablemente más buscado porla industria farmacéutica.

El tratamiento farmacológico (antihiperlipidémicos, antiagregantes oanticoagulantes) sirve para disminuir sus causas o sus consecuencias.

El tratamiento quirúrgico es muy resolutivo en la cardiopatía isquémica ytambién en otras localizaciones, es recomendable en los casos de altoriesgo.

Este se realiza mediante angioplastia, bypass o endarterectomía, con o sin15

implantación de un "stent".

La línea de investigación que mejores resultados puede producir en elfuturo será la sustitución genética de zonas afectadas.

DietaCon esta enfermedad se aconseja seguir las siguientes dietas:Dieta pobre en sal "amplia"Dieta pobre en sal estrictaDieta pobre en grasa (protección bilio-pancreática)

El tratamiento profiláctico consiste en evitar los factores predisponentesde la enfermedad y a las complicaciones de ésta: obesidad, hipertensión,sedentarismo, hiperglucemia, hipercolesterolemia, tabaquismo, etc.Para ello lo ideal es practicar ejercicio suave, una dieta equilibrada como lamediterránea (donde más población la sigue actualmente es en Finlandia),baja en grasas, técnicas de relajación para evitar el estrés, dejar de fumar,etc.

9. PREVENCIÓN

Los esfuerzos para reducir las consecuencias y el impacto de laaterosclerosis comprenden: programas de prevenciónprimaria, destinados a retrasar la formación de ateromas o causarregresión de las lesiones establecidas en personas que no han sufridonunca una complicación seria de la arteriopatia coronaria aterosclerótica, yprogramas de prevención secundaria, que pretenden evitar la recidiva deeventos como el infarto de miocardio en pacientes con enfermedadsintomática.

Como ya se ha dicho, existe suficiente justificación para lasrecomendaciones siguientes, destinadas a la prevención primaria decomplicaciones relacionadas con la aterosclerosis en adultos, basadas enla modificación de los factores de riesgo: abstención o interrupción delconsumo de tabaco, control de la hipertensión, reducción del peso yaumento del ejercicio, moderación en el consumo de alcohol y, lo másimportante, disminución de las concentraciones sanguíneas de colesteroltotal y colesterol LD, y aumento del colesterol HDL.Además varias líneas del estudio sugieren que la evaluación de los factoresde riesgo y la prevención dirigida a la modificación deben comenzar en laniñez:

Los estudios anatomopatológicos han demostrado que la arteriopatiacoronaria aterosclerótica comienza en la niñez.

Los factores de riesgo cardiovascular de los niños predice el perfil deriesgo de los adultos y exhiben diferencias claras, étnicas y sexuales,relacionadas con la enfermedad cardiaca de los adultos.

Las concentraciones séricas del colesterol y el tabaquismo son

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determinantes importantes de las fases precoces de la aterosclerosisapreciada en la autopsia de adolescentes y adultos jóvenes.

Por lo tanto: Reducir los factores de riesgo.

No fumar.

Dieta pobre en grasas animales y rica en grasas vegetalesinsaturadas.

Ejercicio físico regular.

Reducir estrés.

Seguir escrupulosamente medicación en caso de Diabetes óHipertensión.

10. CAUSASNo se sabe bien cómo empieza la aterosclerosis ni sus causas concretas.Sin embargo, hay investigadores que opinan que algunas circunstanciaspueden aumentar el riesgo de padecer esta enfermedad, como porejemplo:

Fumar Niveles de colesterol y triglicéridos altos Hipertensión arterial Obesidad Sedentarismo Realizar comidas con alto porcentaje de grasas saturadas.

Otro factor de riesgo, pero menos decisivo a la hora de desarrollaraterosclerosis, es tener algún familiar de primer grado que haya padecidoesta enfermedad a una edad temprana. Los hombres son más proclives apadecer aterosclerosis; en cambio, cuando las mujeres alcanzan el estadode la menopausia, el riesgo se iguala entre hombres y mujeres

17

11. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAARTERIOESCLEROSIS EN LA CLÍNICA

La arterioesclerosis tarda mucho tiempo en dar manifestaciones clínicas.Por ello, es preciso detectarla precozmente, antes de que las placas deateroma se compliquen y produzcan un daño irreversible en algunosórganos.Se deben hacer exámenes periódicos de salud (chequeos vasculares)desde los 40-50 años, especialmente, en aquellas personas conantecedentes familiares de enfermedades causadas por ateroesclerosis.

En esos chequeos se presta una importancia especial al estudio de losfactores de riesgo cardiovascular. Además, a través de los análisis, tambiénse evalúan determinados marcadores de daño vascular.Con toda la información recogida en un chequeo vascular, se puedecalcular de forma aproximada el riesgo de cada persona. Por ejemplo, sepuede predecir con gran fiabilidad el porcentaje de posibilidades depresentar un infarto agudo de miocardio a lo largo de los 10 añossiguientes. También se puede calcular la edad vascular de cada paciente.Por ej. un fumador de 40 años puede tener una edad vascular de 60, portener una ateroesclerosis propia de personas de esta edad.

12. PLACAS DE ATEROMALas placas de ateroma o ateromas son lesiones focales que se inician en la

capa íntima de una arteria.

MorfologíaPresentan un núcleo central blando, grumoso y amarillento, formado por

lípidos (colesterol y sus ésteres), cubierto por una capa fibrosa.

Normalmente sólo se presentan ocupando una parte de la circunferencia de

la pared arterial, en forma de parches, variables a lo largo del vaso.

Inicialmente esparcidos, pero aumentan en número a medida que la

enfermedad avanza.

En los casos avanzados, se observa un proceso de calcificación de las

placas que aumenta el riesgo de cambio agudo en la placa:

se puede producir la ruptura de la placa, su ulceración o erosión, que 18

provoca la exposición de agentes trombogénicos y puede generar la

aparición de un trombo y bloquear un vaso situado por delante de la zona

de la placa, lo que produciría una carencia de aporte sanguíneo en la zona

irrigada por la arteria correspondiente (isquemia), que puede ser mortal si

el bloqueo tiene lugar en una arteria coronaria o en una arteria cerebral;

se puede producir una hemorragia en el interior de la placa, por ruptura de

los capilares existentes en su interior, que puede dar lugar a un hematoma

y favorecer la ruptura de la placa;

la vasoconstricción de la zona afectada puede también favorecer la

ruptura de la placa.

Los procesos clave de la ateroesclerosis son el engrosamiento de la

íntima y la acumulación de lípidos.

LocalizaciónLas placas de ateroma presentan una distribución característica, ya que

se presentan fundamentalmente en las grandes arterias, en zonas de flujo

sanguíneo turbulento, sobre todo:

la aorta abdominal, con mayor frecuencia que la aorta torácica;

sobre todo en el orificio de origen (ostium) de las ramas arteriales

mayores;

en orden descendiente (después de la aorta abdominal), los vasos

afectados con más frecuencia son:

las arterias coronarias;

las carótidas internas;

los vasos del polígono de Willis, un conjunto de arterias que

suministran sangre al cerebro;

normalmente, los vasos de las extremidades superiores no están

afectados, así como las arterias mesentéricas (superiore inferior) y

las arterias renales (con excepción de sus ostia respectivos);

en el mismo individuo suelen coexistir varias lesiones en diferentes

estadios de evolución.

Factores de riesgo

Esta enfermedad es la principal causa de muerte en las sociedades 19

occidentales o del primer mundo, como Norteamérica,Europa o Australia,

asociada a un estilo de vida poco saludable. Los factores de riesgo para el

desarrollo de ateroesclerosis se pueden agrupar en dos categorías, según

la posibilidad de actuar sobre ellos.1

No modificables

Edad. La edad tiene una influencia dominante. Las tasas de fallecimiento

por enfermedades isquémicas cardíacas (por ejemplo, infarto de

miocardio) aumentan a lo largo de la vida, incluso a edad avanzada. La

ateroesclerosis no es evidente normalmente hasta la mitad de la vida o

después, cuando las lesiones arteriales provocan daños en los órganos.

Entre los 40 y los 60 años la incidencia de infarto de miocardio se

multiplica por cinco.

Hormonas sexuales. Las hormonas masculinas son aterogénicas,

mientras que los estrógenos protegen de la ateroesclerosis, por eso en

las mujeres la tasa de enfermedades relacionadas con ateroesclerosis

aumenta después de la menopausia.

Antecedentes familiares y alteraciones genéticas. La predisposición

familiar a ateroesclerosis y enfermedades isquémicas cardiacas está bien

definida y es probablemente poligénica (es decir, intervienen

varios genes). Normalmente, la propensión genética está asociada a otros

factores de riesgo, como la hipertensión o la diabetes, y con menos

frecuencia a alteraciones en el metabolismo de las lipoproteínas, que

producen altos niveles lipídicos en sangre, como ocurre en

la hipercolesterolemia familiar.

Modificables

Hiperlipidemia o aumento del nivel de lípidos en la sangre. Es el mayor

factor de riesgo para la ateroesclerosis. La mayoría de las evidencias se

refieren a la hipercolesterolemia, es decir, los niveles de colesterol en

sangre. El principal componente del colesterol del suero asociado con un

aumento del riesgo son las lipoproteínas de baja densidad o LDL, que 20

tienen un papel fisiológico fundamental en el transporte de colesterol

hacia los tejidos periféricos. Sin embargo, las lipoproteínas de alta

densidad o HDL protegen de la ateroesclerosis, pues retiran el colesterol

de los tejidos y los ateromas para llevarlo al hígado, donde se excreta con

la bilis. Por eso se denomina al HDL como "buen colesterol": cuanto más

alto el nivel de HDL, menor es el riesgo, y viceversa para las LDL. El

ejercicio y un consumo moderado dealcohol aumentan el nivel de HDL,

mientras que la obesidad y el tabaquismo lo disminuyen. Una dieta rica en

colesterol yácidos grasos saturados (presentes en la yema de

huevo, grasas animales y mantequilla) aumenta los niveles de LDL. A la

inversa, una dieta baja en colesterol y baja en la relación entre ácidos

grasos saturados e insaturados, provoca una reducción de los niveles de

LDL. Es más, los ácidos grasos de tipo omega-3, abundantes en

los aceites de pescado, son probablemente beneficiosos, mientras

que grasas transaturadas producidas por hidrogenación artificial

de aceites vegetales (utilizadas en productos horneados y margarinas)

pueden afectar negativamente los niveles de colesterol. Las drogas

denominadas estatinas disminuyen los niveles de colesterol circulante, al

inhibir una enzima clave de la biosíntesis de colesterol en el hígado,

la HMG-CoAreductasa.

Hipertensión arterial (HTA), uno de los principales factores de riesgo a

cualquier edad, responsable por sí solo de un incremento del 60% de

riesgo de enfermedad cardiovascular. La HTA es la causa principar de

hipertrofia ventricular, relacionada con el fallo cardíaco. Hombres entre 45

y 62 años cuya presión arterial (Pa) está por encima de 169/95 mmHg

tienen cinco veces más riesgo de accidente cardiovascular que aquellos

con una Pa de 140/90 mmHg o menor. Tanto un aumento de la presión

sistólica como de la diastólica son importantes en el incremento de riesgo.

Un incremento de laPa provoca fuerzas de cizallamiento que rompen el

frágil endotelio que recubre la superficie interior de las arterias. Los

tratamientos antihipertensivos reducen la incidencia de enfermedades

relacionadas con la ateroesclerosis, como los derrames cerebrales y los

accidentes cardiovasculares.21

Tabaquismo. Las sustancias tóxicas que contiene el tabaco como

la nicotina tienen un efecto tóxico directo sobre la pared de las arterias,

provocando una respuesta inflamatoria. Fumar un paquete de cigarrillos o

más al día dobla la tasa de fallecimiento por enfermedad cardiovascular.

Dejar de fumar disminuye el riesgo de forma significativa.

Diabetes mellitus. La diabetes induce hipercolesterolemia, y un aumento

de la predisposición a la ateroesclerosis. La incidencia de infarto de

miocardio es el doble en los diabéticos, y se observa un aumento de 100

veces en la frecuencia de gangrena de las extremidades inferiores

inducida por la ateroesclerosis.

Periodontitis. La periodontitis se inicia con una infección ante el biofilm

microbiano, seguido por una destrucción tisular mediada por leucocitos

hiperactivados o cebados y la red de citocinas, eicosanoides, y

metaloproteinasas de matriz (MMPs) que causan clínicamente

significativa destrucción de hueso y tejidos conectivos. La acumulación

bacteriana en los dientes es determinante para el inicio y progresión de la

periodontitis. Aunque las bacterias son esenciales para el inicio de la

periodontitis, la gravedad de la enfermedad y respuesta al tratamiento es

el resultado de factores modificadores (tabaquismo), contribuyentes

(diabetes) o predisponentes (carga genética). Múltiples estudios han

demostrado que los factores genéticos son responsables de más del 50

por ciento de las diferencias en el tipo y la severidad de las enfermedades

periodontales. El primer informe de la asociación con las variantes de

genes específicos implicados fue el grupo de genes para interleucina (IL-

1), pero existen al menos otros 12 factores genéticos identificados que

también pueden predisponer al desarrollo de una periodontitis. La

investigación genómica y proteómica ha demostrado recientemente que la

susceptibilidad se debe a múltiples polimorfismos de un solo nucleótido

(SNPs) en la región no codificante del cromosoma 9p21 para la

periodontitis agresiva, y que puede compartir un gen con la enfermedad

coronaria, lo que sugiere que los mecanismos patogénicos inflamatorios 22

cuando son comunes, pueden contribuir en la aparición y progresión de

ambas enfermedades.

Los factores antes citados son responsables del 80% de las

enfermedades cardiovasculares. El resto se atribuye a otros factores

menores:

Inflamación. La presencia de inflamación está íntimamente ligada al

desarrollo de la ateroesclerosis, siendo uno de los principales agentes

causales de la patogenia. Por ello, la determincación de la presencia de

inflamación sistémica se ha convertido en un elemento importante de la

estratificación del riesgo. Uno de los métodos más simples y sensibles es

la determinación de los niveles de proteína C reactiva (PCR). Esta es una

proteína de la fase aguda sintetizada primariamente en el hígado,

producida al final de las cascadas de diferentes procesos inflamatorios.

En el caso de la ateroesclerosis, se sintetiza por las células endoteliales

dañadas, y los niveles de PCR en sangre predicen con exactitud el riesgo

de infarto de miocardio, evento vascular cerebral, enfermedad arterial

periférica o fallecimiento cardíaco repentino, incluso en individuos en

buena salud aparente. Aunque todavía no hay evidencia directa de que la

reducción de los niveles de PCR reduce el riesgo cardiovascular, dejar de

fumar, la pérdida de peso y el ejercicio reducen los niveles de PCR;

aismismo, el tratamiento con estatinas también reducen PCR.

Homocisteinemia. Muchos estudios clínicos muestran una fuerte

asociación entre los niveles séricos de homocisteína y enfermedad

cardiovascular, derrame cerebral y trombosis venosa. Una disminución en

la ingestión de folato y vitamina B12 puede producir niveles elevados de

homocisteína en sangre, aunque no está claro si el aumento de la

ingestión de folato y vitamina B12 disminuye el riesgo cardiovascular.

La homocistinuria es una enfermedad genética rara que cursa con

elevados niveles séricos de homocisteína en recién nacidos y enfermedad

vascular prematura.

Síndrome metabólico, caracterizado por un conjunto de anormalidades23

asociadas con la resistencia a la insulina. Además de intolerancia a

la glucosa, los pacientes presentan hipertensión y obesidad. En conjunto,

se inducehiperlipidemia, que genera daño endotelial.

Lipoproteína (a), una forma alterada de LDL que contiene un fragmento

de la apolipoproteína B-100 de la LDL unida a la apolipoproteína A. Los

niveles de lipoproteína (a) están asociados con riesgo coronario y

cerebrovascular, independientemente de los niveles totales de colesterol o

LDL.

Factores que afectan la hemostasis. Algunos marcadores de la función

hemostática o fibrinolítica (como un nivel elevado de inhibidor del

activador del plasminógeno) son predictivos de sucesos ateroescleróticos

mayores, como infarto de miocardo o derrame cerebral. La trombina, tanto

como procoagulante como proinflamatorio, y los factores derivados

deplaquetas, son contribuyentes fundamentales de la patología vascular.

Otros factores, con un efecto menos pronunciado o más difícil de

cuantificar, incluyen:

Vida sedentaria, con poco ejercicio físico, ya que éste modifica muchos

factores de riesgo, y en última instancia disminuye la respuesta

inflamatoria en la pared de las arterias.

Estrés, asociado a un estilo de vida competitivo (personalidad "tipo A").

Obesidad, a menudo asociada con hipertensión, diabetes,

hipertrigliceridemia y niveles bajos de HDL.

Infecciones por Chlamydia pneumoniae.

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13. CONCLUSIÓN

Si bien la ateroesclerosis es una de las principales causas de muerte, es

una enfermedad a la cual se la puede prevenir muy simplemente, tan solo

con una dieta baja en grasa, evitar el tabaquismo, realiza una actividad

física modera, controlar la presión arterial y el peso corporal, bastarían para

disminuir la probabilidad del desarrollo de la ateroesclerosis y de todas las

complicaciones que la misma acarrea

14. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Aterosclerosis(última actualización 10 de octubre del 2014 visitada el10 de noviembre del 2014) disponible en:http://es.wikipedia.org/wiki/Ateroesclerosis

2. Aterosclerosis(última actualización 20 de setiembre del 2014 visitada el12 de noviembre del 2014) disponible en:http://www.monografias.com/trabajos65/ateroesclerosis/ateroesclerosis.shtml

3. Enfermedades aterosclerosis (última actualización 12 de agosto del2014 visitada el 12 de noviembre del 2014) disponible en:http://www.dmedicina.com/enfermedades/enfermedades-vasculares-y-del-corazon/arterosclerosis

4. Diagnóstico y tratamiento de la arterioesclerosis en la clínica (últimaactualización 14 de octubre del 2014 visitada el 12 de noviembre del2014) disponible en: http://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/arterioesclerosis

5. Aterosclerosis (última actualización 19 de agosto del 2014 visitada el 12de noviembre del 2014) disponible en:http://www.monografias.com/trabajos12/ateroesc/ateroesc.shtml

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