mariafranciscagutierrez.files.wordpress.com€¦ · Web viewLa enfermedad hipertensiva es una de...

PROTOCOLO DE MANEJO DE SINDROME HIPERTENSIVO DEL

EMBARAZO

Requerimiento : GCLVersión: 01Vigencia: 2015-2020Fecha: Febrero.2015

Fecha Emisión: 01.06.2015Fecha Próxima Revisión: junio 2020

Página 1 de 14

PROTOCOLO DE MANEJO DE SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

NOMBRE

Mat. Evelyn Alarcón A.Dr. Ricardo GómezDr. Christian Figueroa

Dr. Christian Figueroa L.Mat. Susan Díaz D.

Dra. Midori Sawada Tsukame.

CARGOSupervisora de Pabellón Gineco-obstétrico CR de la MujerMedico jefe ObstetriciaMedico Jefe CR mujer

Médico Jefe de CR de la Mujer.Matrona Coordinadora CR de la Mujer

Directora Hospital Clínico Metropolitano de la Florida Eloísa Díaz Insunza

FIRMA __

__

_

FECHA Mayo 2015 Mayo 2015 Febrero 2015

1


EMBARAZO



Página 2 de 14

INDICE

1. INTRODUCCION

2. OBJETIVOS

3. ALCANCE

4. RESPONSABLES

5. REFERENCIAS

6. REGLAS DE NEGOCIO

7. DESARROLLO

8. EVALUACION

9. CONTROL DE CAMBIOS

10. ANEXOS

1.- INTRODUCCION

La enfermedad hipertensiva es una de las complicaciones médicas más frecuentes del embarazo, y ha compartido, con aborto séptico, entre 1990 y 1996, el primer lugar entre las causas de mortalidad materna en nuestro país (20% de las muertes). Su prevalencia varía entre el 7 y 10% de la población gestante.

2.- OBJETIVOS

1.-Estandarizar los criterios de manejo de gestantes con hipertensión arterial hospitalizadas, en la unidad de Alto Riesgo Obstétrico.2.- Conocer flujo de atención de la gestante con patología hipertensiva.3.- Definir criterios de resolución de la patología Hipertensiva.4.- Disminuir el riesgo de morbimortalidad materna y perinatal durante la hospitalización.

2


EMBARAZO



Página 3 de 14

3.- ALCANCE

Todo el personal clínico del CR de la Mujer. Médicos, matronas, TENS y auxiliares de servicio.

4.- RESPONSABLES

Del cumplimiento: Médico Jefe del CR de la Mujer.

De la Supervisión: Matrona Coordinadora y Supervisoras del Área.

De la Ejecución: Médicos Gineco-obstetras, matronas clínicas, TENS y auxiliares del CR de la Mujer.

5.- REFERENCIAS

1. Guía perinatal 2010 Minsal.2. Guías Cedip 2010.

6.- REGLAS DE NEGOCIO

Norma de consentimiento informado para todos los procedimientos que se realicen con estas pacientes.El manejo primario de estas pacientes será siempre en pre-parto, una vez estabilizadas se trasladaran a la unidad de Hospitalización Gineco-obstétrica.

3


EMBARAZO



Página 4 de 14

7.- DESARROLLO

Definiciones

El síndrome hipertensivo del embarazo (SHE) se clasifica en:

1.-Hipertensión inducida por el embarazo

a) Pre-eclampsia (PE): es la hipertensión específicamente inducida por el embarazo, que se caracteriza por aumento de la presión arterial en la segunda mitad de la gestación asociada a proteinuria, y es característicamente reversible en el postparto.b) Eclampsia (E): es la forma más severa de PE, en la que la magnitud del alza tensional y del daño endotelial provoca una encefalopatía hipertensiva capaz de producir un cuadro convulsivo y/o coma en ausencia de patología neurológica previa.

2.-Hipertensión crónica

Es la elevación tensional detectada antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación y que persiste en el postparto alejado. Predomina en mujeres sobre los 30 años, habitualmente multíparas, con antecedentes familiares de hipertensión.a) Hipertensión esencial (sobre el 90% de los casos).b) Hipertensión secundaria (o crónica de causa conocida).

3.-Hipertensión crónica + Preeclampsia (PE) sobreagregada

a) Hipertensión esencial + PE sobreagregadab) Hipertensión crónica de causa conocida + PE sobreagregada.

4.-Hipertensión transitoria o Hipertensión gestacional sin proteinuria.

Corresponde al aumento de la presión arterial después de las 20 semanas sin asociación con proteinuria. Puede presentarse en forma fugaz, como hipertensión tardía del embarazo o de los primeros días del puerperio, sin signos de repercusión visceral materna ni perinatal, o como alzas tensionales a lo largo del tercer trimestre, sin proteinuria. Se presenta en forma recurrente en embarazos sucesivos, iniciándose en forma cada vez más precoz.

4


EMBARAZO



Página 5 de 14

Diagnóstico diferencial de los Síndromes Hipertensivos del Embarazo

HTA PE HTA+PE HTA TransitoriaParidad Multípara Primigesta Multípara Multípara

Semana de Inicio

< 20 >20 <20 >36

Antc Familiares HTA PE HTA HTAFondo de Ojo esclerosis edema Esclerosos+

edema-

Proteinuria > 300 mg/lt

+ O - + + -

Ácido úrico > 5 mg/dl

- + + -

Deterioro función renal

+ O - + + -

PA post parto elevada normal elevada NormalRecurrencia + - + +

Riesgos Maternos y Fetales asociados a PE

Estas complicaciones son las que determinan el aumento de los resultados adversos tanto maternos como perinatales, (9) y se resumen en la tabla II

RIESGOS MATERNOSa) Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta(Asociado en alrededor del 25% de los casos a preeclampsia)b) Insuficiencia cardíaca y edema pulmonar agudoc) Insuficiencia renald) Daño hepatocelulare) Coagulación intravascular diseminadaf) Accidente vascular encefálicog) Eclampsiah) Muerte

RIESGOS FETALES

a) Prematurezb) Retraso de crecimiento intrauterinoc) Muerte fetal in útero

5


EMBARAZO



Página 6 de 14

PROCEDIMIENTO

MANEJO DEL SÍNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

7.1 MANEJO DE LA PE MODERADA

En ausencia de criterios de severidad, se debe realizar un manejo expectante e interrupción del embarazo a las 37-38 semanas.En ausencia de criterios de severidad, debe mantenerse un manejo expectante y realizar monitoreo materno y fetal bisemanal, en busca de criterios de severidad.

Las acciones a seguir son las siguientes:

Hospitalización.

Al ingreso a sala de Alto riesgo Obstétrico:

Controlar Signos vitales. Monitorización cardiofetal de 30 minutos. Revisar indicaciones Médicas y tomar exámenes de severidad Realizar albuminuria cualitativa o solicitar IPC. Reposo, de preferencia en decúbito lateral izquierdo. Régimen completo, normosódico. Realizar PAE con control de signos vitales maternos cada 6 horas. LCF cada 6 hrs con horarios de 6-12-18-24-6. Medición de peso y Diuresis Diaria con horario de 06:00 AM Se entrega a paciente frasco de medición de orina donde se debe consignar:

Nombre de paciente, cama, habitación, Fecha, Hora de inicio de recolección. En aquellas pacientes que presentan presión diastólica mayor o igual a 100 mmHg

deberán usarse drogas según indicación médica. EVALUAR INDICACION DE CORTICOIDES.

Hipotensores:

- Hidralazina: posee un rango de dosis amplio, desde una dosis inicial de 25 mg cada 12 horas hasta un máximo de 50 mg cada 6 horas. Como efecto colateral puede causar cefalea.

6


EMBARAZO



Página 7 de 14

-Alfa metildopa: dosis, desde 250 mg cada 12 horas a 500 mg cada 6 horas, Como efecto colateral provoca somnolencia, que en el caso de la embarazada puede contribuir a la sedación y al reposo.

-Antagonistas del calcio:

Nifedipino: comprimidos de 10 mg cada 6-8 hrs, con una dosis máxima de 120 mg al día. Como efecto colateral provoca cefalea, fatiga, malestar general, constipación y nauseas.

Se deben administrar hasta lograr cifras de presión diastólica entre 90 y 100 mmHg. Si se logra el control adecuado de las cifras tensionales y se demuestra buen funcionamiento de la unidad fetoplacentaria, no debe interrumpirse el embarazo.

Evaluar sintomatología de crisis hipertensiva (Fotopsia, tinitus, cefalea y ROT) en cada visita de matrona. Se debe informar a médico Residente cualquier signo de anormalidad o de complicación de cuadro hipertensivo.

Criterios de interrupción del embarazo .

Si no se logra un buen control de las cifras tensionales y aparecen signos de mayor daño materno (elevación de la proteinuria, deterioro del clearance de creatinina) o fetal, debe informar a médico residente y plantearse la interrupción del embarazo, ya sea por inducción o por operación cesárea, de acuerdo a las condiciones obstétricas de cada paciente.

Cuando la evolución del cuadro hipertensivo señala la conveniencia de interrumpir el embarazo, y se trata de gestaciones menores de 34 semanas, con pulmón fetal inmaduro, es conveniente inducir la maduración pulmonar con corticoides (betametasona 12 mg c/24 horas por 2 veces), e interrumpir la gestación a las 48 horas de la primera dosis.

7.2 MANEJO DE LA PE SEVERA:

Las pacientes con PE severa < 34 semanas se deben manejar de manera expectante en lo posible e interrumpir a las 34 semanas, o antes si existen situaciones de compromiso materno o fetal severos.

Si la PE severa se presenta después de las 34 semanas, se debe proceder a la interrupción del embarazo por la vía más expeditaSe debe realizar profilaxis con sulfato magnesio a todas las pacientes con PE severa para reducir el riesgo de eclampsia.Existen estudios que concluyen que el manejo expectante es aplicable a cierto grupo de pacientes con PE severa, y que logra la prolongación del embarazo en 7-15 días, además

7


EMBARAZO



Página 8 de 14

de reducir la morbilidad neonatal. La utilización de sulfato de magnesio en pacientes con PE severa reduce el riesgo de desarrollar eclampsia, así como reducir el riesgo de DPPNI. En la paciente con PE grave debe considerare como objetivo lograr presiones sistólicas entre 140-155 y diastólicas entre 90 y 105 mm mm Hg

Las acciones a seguir con paciente con PE severa son las siguientes:

Hospitalización en área de pre-parto o alto riesgo (según indicación médica). De preferencia en sala oscura, aislada de ruidos.

Al ingreso a Pre-parto:

Reposo absoluto. Régimen normosódico (cero a completo), según tolerancia de la paciente. Control de ciclo vital completo y monitorización materna continua. Control de LCF e instalar monitor cardiofetal. Evaluar estado General de Paciente, presencia de tinitus, fotopsia, cefalea, ROT

alterados, presencia de Edema. Permeabilizar vía venosa con branula 18 o 16 instalar SRL 500cc solo. Tomar muestra de Sangre para exámenes indicados por médico residente. Medias antitrombóticas, para prevenir trombosis venosa. Revisar indicaciones médicas. Preparar Sulfato de Magnesio indicado por médico residente.

SULFATO DE MAGNESIO

Dosis de carga:

1.- A un matraz de 250cc de SG5% se le extraen 20cc de solución con una jeringa de 20cc.2.- Se cargan 4 ampollas de sulfato de magnesio. Cada ampolla tiene 5 ml de sulfato de magnesio al 25% y corresponde a 1.25 gr del medicamento.3.- Se agregan las 4 ampollas al matraz de SG5% que contiene 230cc de solución.Por lo que quedará una solución final de 250cc de SG5% con 5 gr de Sulfato de Magnesio en su interior.4.-Se conecta el matraz de 250 cc de SG5% con los 5 gr de sulfato de magnesio a una bajada de BIC con llave de 3 pasos.5.- Se programa BIC a 500ml/hr para que la dosis de carga pase en 30 minutos.

8


EMBARAZO



Página 9 de 14

Dosis de Mantención:

1.-A un matraz de 500cc de SG5% se le extraen 80cc de solución con una jeringa de 20 cc .2.- Se cargan 16 ampollas de sulfato de magnesio. Cada ampolla tiene 5 ml de sulfato de magnesio al 25% y corresponde a 1.25 gr del medicamento.3.- Se agregan las 16 ampollas al matraz de SG5% que contiene 420cc de solución.Por lo que quedara una solución final de 500cc de SG5% con 20gr de Sulfato de Magnesio en su interior.4.-Se conecta el matraz de 500cc de SG5% con los 20 gr de sulfato de magnesio a una bajada de BIC.5-Se programa BIC a 25ml/hr para que pasen 1gr/hr de sulfato de magnesio. Si medico indica pasar medicamento a 2gr/hr se debe programar la BIC a 50 ml/hr.6-Se ajusta la dosis según indicación médica y tolerancia de paciente.

Consideraciones para el manejo de Sulfato de Magnesio:

Procedimiento debe siempre estar indicado por médico. Uso de BIC de preferencia o de regulador de goteo. Instalación de sonda folley. Control de signos maternos: Presión Arterial (PA). Frecuencia Cardiaca (FC),

reflejos osteotendineos (ROT), frecuencia respiratoria (FR) horaria. Control de signos fetales: Latidos cardiacos fetales (LCF) horario y monitorización

continúa. Control de diuresis horaria. Realizar balance Hídrico estricto.

Monitoreo clínico de la paciente con sulfato de Magnesio:

El tratamiento debe garantizar los siguientes criterios:

1. Reflejo rotuliano presente2. Frecuencia respiratoria mayor a 12 respiraciones /minuto3. Diuresis mayor a 30 ml/h (1)

Inducción de madurez pulmonar fetal según indicación médica en embarazos menores a 34 semanas.Evaluación unidad fetoplacentaria.

9


EMBARAZO



Página 10 de 14

7.3 MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA

En caso de cifras tensionales > 160/110 mmHg, se debe emplear hipotensores de preferencia por vía parenteral, siendo el labetalol EV el fármaco de primera línea Una vez controlada la crisis hipertensiva y de ser necesario su uso se pueden emplear hipotensores oralesEl objetivo del tratamiento farmacológico es mantener presiones arteriales en rango de 140-155/90-105 mmHg.

USO DE LABETALOL: Bloqueante beta y alfa combinados su acción comienza en menos de 5 minutos y dura entre 3 y 6 hrs

Dosis de carga:Cada ampolla de Labetalol contiene 100mg del medicamento en 20 ml.Dosis: se administra en bolo ev lento a dosis de 20 mg (4 ml) cada 20-30 minutos hasta control de cifras tensiónales o dosis de 300 mg. (20-40-80-80-80)

Dosis de mantención: Preparar 2 ampollas (200 mg) en 200 ml de SG 5% quedando 1mg / ml dosis inicial 0,5- 2 mg/min a 30- 120 ml/ hr por BIC.

Consideraciones para el manejo de Labetalol:

Control de LCF durante la administración el medicamento Debe evitarse la elevación del paciente a la posición de pie, dentro de 3 horas

desde la administración de Labetalol I.V, ya que puede ocurrir una hipotensión postural excesiva

Control de PA y FC durante la administración y en infusión continúa cada 30-60 minutos.

La frecuencia cardiaca debiera ser monitoreada durante la infusión. Es deseable el uso de un monitor de la frecuencia cardíaca durante y después de la infusión. En la mayoría de los pacientes ocurre una pequeña disminución de la frecuencia cardíaca, es poco usual que ocurra una bradicardia severa, pero puede ser controlada con 1-2 mg de atropina I.V.

La mayoría de las veces, las personas experimentan sólo algunos efectos secundarios menores, como la fatiga o debilidad, mareos, somnolencia, dolor de cabeza, náuseas y congestión nasal.

10


EMBARAZO



Página 11 de 14

USO NIFEDIPINO

Bloqueador de canal de calcio Se puede usar en el tratamiento de la crisis hipertensiva cápsula blanda de 10 mg. Perforar con aguja y pedir a paciente que la degluta. Evitar usar sublingual, por riesgo de hipotensión severa y disminución de riego

útero placentario. Reevaluar 2ª dosis en 20 minutos.

7.4 MANEJO DE LA ECLAMPSIA:

El manejo de primera línea para el control del episodio convulsivo es el sulfato de magnesio.

Tratamiento.

Los puntos básicos en el manejo de la eclampsia son:

Si la crisis ocurre en el servicio de Urgencia.

Traslado de paciente a área de Hospitalización quirúrgica, previo a esto se debe: Mantener vía aérea permeable con cánula Mayo Nº 4. Instalar vía venosa Nº16 de grueso calibre con llave de tres pasos e instalar SRL

500cc solo. Control de LCF Informar a médico Residente. Avisar a pre-parto de ingreso de paciente y traslado al servicio de pre-parto en el

menor tiempo posible.

En Pre-Parto:

Acostar a paciente en cama de pre-parto. Auscultar LCF. Instalar dosis de carga de sulfato de magnesio señalado anteriormente. Instalar monitor multiparametros a paciente. Informar a médico Residente de Ginecología y de Anestesiología. Carro de paro cercano a unidad de paciente. Preparar dosis de mantención de Sulfato de Magnesio (señalada en manejo de la

PE moderada) Inducción de madurez pulmonar fetal si corresponde. Tomar exámenes de severidad indicados por médico. Instalar sonda Foley y tomar proteinuria aislada de muestra de orina y comenzar

recuento de orina para proteinuria de 24 horas. (Rotular frasco según norma)

11


EMBARAZO



Página 12 de 14

Preparar Labetalol EV. y administrar en bolo según indicación médica para manejo de las cifras tensionales.

Prepara dosis de mantención de Labetalol (señalada en manejo de crisis hipertensiva)

Colocar medias antiembolicas.

Manejada la convulsión:

Realizar monitoreo cardiofetal. Realizar Ecografía de Urgencia. Evaluar estado general de paciente.

MEDICO INDICARA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO POR LA VIA MÁS EXPEDITA

INTERRUPCION DEL EMBARZO:Se debe coordinar con: Matrona de pabellón sobre indicación de cesárea. Anestesista de Turno sobre indicación de cesárea. Banco de Sangre, reservar unidades de sangre según indicación Anestésica. Cupo de UPC adulto si corresponde (Responsabilidad Médico residente) Laboratorio. Servicio de Neonatología. Preparación preoperatoria de paciente.

7.5 MANEJO POS-PARTO INMEDIATO DE LAS PACIENTES CON SHE

Cada paciente será analizada caso a caso, dependiendo de su gravedad y patología:

1. Puede Mantenerse en recuperación2. Puede ser derivada a Intermedio o UPC.3. Una vez estable será derivada a unidad de puerperio, según indicación médica.

Una paciente con preeclampsia moderada deber recibir tratamiento con sulfato de magnesio como mínimo 6 horas en el área de Recuperación. Después de 6 Horas post parto y con PA estables puede ser trasladada a su habitación de Puerperio.

En pacientes con Preeclampsia severa se mantendrá con indicación con sulfato por 12-24 horas. Derivar a puerperio al menos después de 6 horas de sulfato en recuperación, según indicación médica.

12


EMBARAZO



Página 13 de 14

Pacientes complejas se analizarán caso a caso por residente y médico especialista en alto riesgo, para su mantención en Recuperación, UPC o traslado a unidad de puerperio

7.6 PUERPERIO

Durante el posparto en el área de Puerperio se debe realizar un seguimiento de la presión arterial, y manejar las crisis hipertensivas En el puerperio se debe mantener una presión sistólica < 160 mm Hg y una diastólica < 110 mm Hg

Indicaciones al alta.Tipo de SHE Indicaciones

PEM

Alta después de 24 -48 estable. Control de presión arterial en su centro de salud, durante controles

puerperales. Manejo analgésico habitual. Mantención por al menos 7 a 10 días del tratamiento hipotensor, si es que

éste fue iniciado. Control médico a los 7- 10 días, en ARO del nivel secundario. Control en el servicio de urgencia gineco obstétrica en caso de

sintomatología hipertensiva. Derivar a Poli Hipertensión APS, si continúa hipertensa luego de 14 días

de puerperio.

PES

Eclampsia HTACr más

PE sobreagregad

a

Alta a las 48 horas estable Se le indicará tratamiento hipotensor hasta completados 10-14 días de

puerperio como mínimo. Control médico a los 7 – 10 días en ARO del nivel secundario. Toda mujer debe realizarse seguimiento de PA en APS para corroborar la

normalización posparto de las cifras tensionales. Control en el servicio de urgencia gineco obstétrica en caso de

sintomatología hipertensiva.

HTA Crónica

Alta con 24 – 48 horas estable. Régimen hiposódico Control de presión arterial en su centro de salud, primero por matrón(a) y

luego en el programa cardiovascular de APS. En mujeres con HTAcr. de larga data o daño de órgano blanco, debe

evitarse el uso de AINES por períodos largos, por lo que se recomienda el uso de Paracetamol como analgésico.

SHE Alta una vez estable.

13


EMBARAZO



Página 14 de 14

transitorio

Incentivar la ingesta de régimen hipocalórico (si corresponde, para lograr un peso corporal adecuado) e hiposódico (o al menos disminuir el consumo de sal a futuro).

Tratamiento hipotensor por 7 a 10 días, si este fue iniciado. Control médico a los 7 – 10 días. Control de presión arterial en su centro de salud. Es importante que este

control también se realice luego de terminado el puerperio (alrededor de 6 semanas posparto), para asegurar que no se trate de una mujer con HTACr no diagnosticada durante el embarazo.

En casos en que no ha sido posible la identificación del tipo de SHE que la mujer presentó, está indicado el control de presión arterial y eventualmente la función renal en su centro de salud, por parte del equipo del programa cardiovascular.

Los fármacos que se pueden utilizar en la lactancia son enalapril, captopril, nifedipino, labetalol y propanolol. Se desaconseja el uso de Atenolol

8. EVALUACIÓN

Nombre Indicador

% de Pacientes con embarazo menor o igual a 34 semanas que se interrumpe por P.E severa

Ámbito Gestión ClínicaFormula Nº de pacientes con embarazo menor o igual a 34 semanas que se

interrumpe por P.E severa / Nº total de pacientes con diagnóstico de P.E severa.

Periodicidad MensualUmbral 90%Responsable Matrona Supervisora Pabellón G.O.Fuente de Datos

Ficha ElectrónicaPlanilla Excel de la unidad

9.-CONTROL DE CAMBIOS

Versión Descripción Fecha0.1 Creación Abril 20140.1 Modificación formato Febrero 2015

10.- ANEXOS

Flujo Proceso

14

mariafranciscagutierrez.files.wordpress.com€¦ · Web viewLa enfermedad hipertensiva es una de...

Documents

Transcript of mariafranciscagutierrez.files.wordpress.com€¦ · Web viewLa enfermedad hipertensiva es una de...