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INSTRUMENTACIN PARA EL MANEJODE LA VA AREA

La intubacin endotraqueal es la aplicacin de una cnula en elinterior de la trquea a travs de la laringe, ya sea por boca o por nariz. No obstante de que previamente al Dr. Chevalier Jackson ya se haba intentado el abordamiento de la va area por otros mdicos, este autor sent las bases cientficas de la laringoscopa directa y la intubacin endotraqueal; para 1913, Jackson describi el uso de un laringoscopio para facilitar la colocacin de un tubo endotraqueal para administrar anestsicos inhalatorios y oxgeno. El conocimiento del equipo utilizado para la intubacin es esencial para el anestesilogo; una eleccin incorrecta hace que se efecte o no una adecuada visualizacin de la laringe. El inters y la preocupacin por la asistencia de las vas respiratorias han sido siempre aspectos fundamentales del ejercicio de la anestesiologa; cerca del 33% de las demandas legales por mala prctica se relacionan por complicaciones de la manipulacin de las vas respiratorias y un 85% de estas complicaciones consisten en cierto grado de lesin cerebral hipxica o en muerte directa. El equipo para intubacin para la prctica clnica se divide en equipo sistmico y equipo especial. El equipo mnimo sistmico consiste: en un laringoscopio, tubos endotraqueales, cnulas bucofarngeas, conectores, adaptadores, conductores, mascarillas, tela adhesiva, sondas de aspiracin, jeringa para insuflar globo de sonda, lubricante, anestsicos locales y pinzas de Maguill.La intubacin endotraqueal es la aplicacin de una cnula en el interior de la trquea a travs de la laringe, ya sea por boca o por nariz.

El laringoscopio es un instrumento utilizado para visualizar directamente la laringe con la finalidad de realizar una intubacin endotraqueal.

El tamao de la hoja del laringoscopio va desde la ms pequea (No. 0) hasta la ms grande (N94), es decir, son cuatro tamaos.

El equipo especial requiere de un equipo o tcnica para intubaciones especiales o difciles. Se cuenta con laringoscopios y hojas especiales, broncoscopios de fibra ptica flexibles o rgidos. LARINGOSCOPIO La variedad de pacientes que requieren intubacin con buenos resultados se ha incrementado impresionantemente; por otra parte, se han diseado laringoscopios con modificaciones tanto en la hoja como en el mango.

El laringoscopio es un instrumento utilizado para visualizar directamente la laringe con la finalidad de realizar una intubacin endotraqueal. Consiste en un mango con pilas en su interior y una hoja con un sistema de iluminacin automtico cuando forman un ngulo recto entre si. La hoja est compuesta por cinco partes: 1) esptula, que es la parte principal de la hoja; la parte del fondo hace contacto con la lengua y la parte de arriba mira hacia el techo, 2) la gua o escaln, se proyecta hacia arriba desde la hoja en direccin al techo, 3) la pestaa, se proyecta en sentido lateral a partir de la gua; la direccin puede ocurrir sobre la hoja, de modo que el rea de corte transversal est abierta en parte, o cerrada por completo para formar un tubo; de manera alternativa la pestaa se dobla apartndose de la hoja, lo que se conoce como pestaa invertida, 4) el pico, es la punta de la hoja que se coloca sobre la vellcula o ms all de la epiglotis para elevarla directamente, 5) foco de iluminacin, se encuentra cerca de la punta. Pueden existir otros dispositivos para la administracin de oxgeno y para aspiracin. El tamao de la hoja va desde la ms pequea (No. 0) hasta la ms grande (4), es decir, son cuatro tamaos. Los tres tipos bsicos de hojas son: la hoja curva (Macintosh), la hoja recta (Jackson o Winsconsin) y la hoja recta con punta curva (Miller). La hoja de Macintosh. Se conoce como "hoja curva", con una curva parablica con el tercio distal recto, que es la distancia entre dientes y cuerdas vocales y permite colocar la punta en el ngulo constituido por la epiglotis con la base de la legua. La presin sobre el cartlago hioides permite a la epiglotis levantarse indirectamente y exponer a la vista las cuerdas vocales; el resto de la hoja se incurva ligeramente hacia arriba con lo que ampla el ngulo de visin. La hoja recta (Jackson-Winsconsin) y hoja recta con punta curva (Miller). Se dise directamente de las hojas rectas de los otorrinolaringlogos; se introduce por debajo de la superficie larngea de la epiglotis, desplazando hacia delante y arriba con lo que se eleva la epiglotis. Es til en casos de epiglotis flcidas y en pacientes peditricos menores por las caractersticas anatmicas. Se han diseado laringoscopios con hojas especiales de acuerdo a problemas anatmicos; los principales son: Restriccin del espacio preesternal. La limitacin puede ser peligrosa cuando el ngulo del mango est entre 60 y 90 grados; se han creado hojas de ngulo mltiple mayor de 110 grados; til en pacientes obesos con cuello corto con movilidad limitada. Su representante es la hoja de Polio (modificacin de la Macintosh). Por otra parte se complementa con el mango de Patil-Syracuse de 8 cm con ngulo ajustable a 180, 135, 90 y 45 grados. Apertura limitada de la boca. La hoja Miller recta aplanada con reduccin de la altura del escaln, hojas con pestaa invertida con acceso oblcuo; la hoja Macintosh con "visin mejorada", la hoja de Bizarri-Guifrida. Cavidad bucal reducida. El aparato de Winsconsin con hoja de pestaa y escaln importante; los laringoscopios de Flagg y Guedel. Otras posibilidades son las modificaciones de Miller y Macintosh para anestesilogos zurdos.

Laringe anterior. La hoja de Fink con una curvatura y un borde distales dirigidos hacia delante, permite llegar al cartlago hioides a travs de la vellcula y empujarlo con la posibilidad de que se expongan las cuerdas vocales; la pestaa es ms estrecha y el foco est colocado ms hacia delante. Macroglosia con desproporcin del maxilar inferior. La hoja de Bizarri-Guifrida de pestaa invertida; la hoja de Bainton es una hoja recta cuyos ltimos 7 cm es de forma tubular y en el interior se encuentra el foco protegido; el extremo distal es biselado en un ngulo de 60 grados formando una apertura oval; la hoja de Heine, hoja recta con pestaa pequea, curvada en su punta. Visualizacin indirecta de las cuerdas vocales. La hoja de Bellhouse de pestaa invertida y escaln bajo con un componente angulado que sirva como montura a un prisma que permite observar de manera indirecta las cuerdas vocales. La hoja de doble ngulo de 20 y 30 grados, permite mejor visibilidad y elevacin de la epiglotis; la punta es plana y ancha, el foco est a la izquierda entre los dos ngulos. La pestaa ha sido eliminada totalmente. Visualizacin directa de las cuerdas vocales. El laringoscopio de Bullard consiste en una hoja rgida de forma anatmica, aunque ms curvada con una fuente de luz de fibra ptica en su cara posterior y que permite la laringoscopa sin necesidad de alinear los ejes anatmicos. Del mango sale el "brazo visual" que en su extremo tiene la pieza ocular a travs de la cual se observan las diferentes estructuras anatmicas. Se puede adaptar un brazo lateral con su propia pieza ocular; por medio de un adaptador se le pueden colocar cmaras fotogrficas o video. Se obtiene una excelente visualizacin de la laringe. Existe una modificacin del Bullard que proporciona mayor espacio para facilitar la intubacin (Augustine). Intubaciones nasotraqueales difciles. La hoja de Mattews con punta ancha y bfida; la hoja de Seward es una hoja recta que hace curva al aproximarse en la punta, la pestaa tiene forma de una z invertida; la hoja de Phillips hoja recta con pestaa pequea y con la punta curvada a semejanza de la de Miller, el foco est colocado del lado izquierdo.El laringoscopio de Bullard consiste en una hoja rgida de forma anatmica, aunque ms curvada con una fuente de luz de fibra ptica en su cara posterior.

Un laringoscopio especial que incorpora un tubo para administrar oxgeno, reduce la frecuencia de cianosis y bradicardia en casos de que se prolongue la laringoscopa.

Un laringoscopio especial (Oxiscope) que incorpora un tubo para administrar oxgeno, reduce la frecuencia de cianosis y bradicardia en casos de que se prolongue la laringoscopa. Necesidades para nios pequeos. Por lo general, es mejor un diseo de hoja recta, sin embargo las hojas van de acuerdo a la anatoma modificada en funcin a la del adulto; los criterios sobre la mejor hoja para el uso sistmico varan.

BRONCOSCOPIO FLEXIBLE FIBRPTICO Llamada tambin laringoscopa fibrptica, con indicaciones para intubacin sistmica, en paciente despierto, intubacin difcil, vas respiratorias con problemas, alto riesgo de lesin dental, broncoaspiracin, movimientos no deseables del cuello, etc. Se requiere: fibroscopios de varios tamaos, fuente luminosa, agente antiempaante, cnulas endotraqueales, dispositivos para aspiracin, anestsicos locales. INTURBACIN GUIADA POR VA TRANSLARNGEA Llamada "intubacin retrgrada"; se ha utilizado en las vas respiratorias difciles esperadas o inesperadas, despus del fracaso para intubar por los medios ordinarios (laringoscopa directa, intubacin nasal a ciegas, paso de bujas y laringoscopa fibrptica). En manos hbiles el tiempo promedio para realizar el procedimiento es de 70 segundos al primer intento. El material consiste en un equipo para bloqueo peridural con aguja de Tuohy calibre 17, catter epidural, agujas, anestsico local, gancho para nervios, pinza de Maguill, alambre gua (angiocat calibre 18), alambre gua de punta en J. MASCARILLA LARNGEA La cnula de mascarilla larngea cubre un hueco entre la mascarilla facial y la cnula traqueal; brinda una va area rpida y libre, insertndose satisfactoriamente en un plazo de 20 segundos; se recomienda cuando no se puede intubar ni ventilar con mascarilla. El diseo consiste en una cnula de caucho de silicn abierta en un extremo en la luz de una pequea mascarilla elptica que tiene un reborde exterior insuflable. El extremo gltico de la sonda se encuentra protegido por dos barras de caucho verticales, llamadas barras de abertura de la mascarilla, para impedir que la epiglotis entre y obstruya la va respiratoria. Hay una cnula piloto y un globo piloto autosellable que estn conectados con el extremo proximal ms amplio de la elipse insuflable. La mascarilla larngea se asienta en la hipofaringe a nivel de la unin del esfago y laringe, sitio en el que forma un sello de presin baja circunferencial alrededor de la glotis. Cuando se insufla, se encuentra con la punta descansando contra el esfnter esofgico superior los lados mirando hacia las fosas piriformes con la superficie superior por detrs de la base de la lengua y la epiglotis apuntando hacia arriba. La mascarilla larngea est disponible en seis tamaos, desde el neonatal hasta el de los adultos grandes (Cuadro 1). Las tcnicas guiadas por fibroscopio por visin directa tienen una tasa esperada de resultados superiores y la intubacin difcil suele lograrse con rapidez con riesgo mnimo de traumatismo y de intubacin esofgica.

SONDAS ENDOTRAQUEALES Es un tubo que sirve para conducir gases y vapores anestsicos, as como gases respiratorios dentro y fuera de la trquea. El extremo de la sonda situado en la trquea se designa traqueal o distal, el otro extremo proyectado fuera del paciente para conectar al sistema respiratorio se denomina extremo para el aparato o proximal. El bisel de la sonda es el ngulo del corte en el extremo traqueal; el bisel puede situarse a la derecha o izquierda y sirve como cua para pasar por las cuerdas vocales. Un extremo con bisel sencillo se denomina punta de Maguill; cuando se encuentra un orificio en el lado opuesto al bisel se llama puente de Murphy. El material de las sondas puede ser de metal o espiraladas metlicas, hule natural, hule sinttico y plstico; existen diferentes marcas.Sondas endotraqueales. Es un tubo que sirve para conducir gases y vapores anestsicos, as como gases respiratorios dentro y fuera de la trquea.

Como especificaciones: material inerte, uniformidad, textura, rigidez, no sufrir cambios ambientales, acodadura corta, varios modelos, marcas sencillas y bien colocadas. Para la nomenclatura del dimetro se usan tres sistemas: a) Escala francesa, b) Escala americana o inglesa, se toma en cuenta el dimetro interno (DI), c) Dimetro externo (DE). El sistema francs es el ms empleado; se estima multiplicando el dimetro externo por tres; el DI se valora en mm y su incremento va de 0.5 mm (Cuadro 2).

La mascarilla larngea se asienta en la hipofaringe a nivel de la unin del esfago y laringe, sitio en el que forma un sello de presin baja circunferencial alrededor de la glotis.

Las sondas para intubacin nasal son dos centmetros ms largas que las orales, el D.I. es de 0.5 a 1.0 cm ms pequeo; para su seleccin es importante el lado en que se encuentra el bisel. Una sonda con bisel izquierdo se introduce en la narina derecha, mientras que la sonda con bisel sobre el lado derecho debe introducirse en el orificio nasal izquierdo; esto permite deslizar el bisel sobre la porcin plana del tabique nasal. Debe disponerse de cnulas de tamaos adecuados; puede haber variaciones entre un fabricante y otro. La nica prueba verdadera para la seleccin adecuada del tamao y del dimetro, es la presencia de una fuga a una presin de insuflacin mxima entre 20 y 30 centmetros de agua; la fuga puede fcilmente evaluarse mediante el cierre de la vlvula de chasquido del circuito mediante el aumento lento en la presin apretando con suavidad la bolsa de anestesia mientras se escucha sobre la laringe con un estetoscopio. Esta tcnica ha resultado ser una medida sensible y exacta del ajuste entre la luz de la trquea y la cnula endotraqueal. Las sondas armadas o atraumticas con reforzamiento de alambre en espiral de Tovell, se utilizan cuando sufren de flexin extrema o presin externa excesiva; es bien sabida su resistencia a la acodadura y est diseada para ciruga de cabeza, cara, cuello en posiciones anormales.

Sondas endotraqueales con blindaje lasser con espiral metlica modificada cuyos anillos encajan entre si formando un doble manguito; son totalmente incombustibles y reusables; existen sin globo, con uno o doble globo. Los tamaos son desde 3.0 a 4.5 mm. Las cnulas endotraqueales moldeadas o preformadas eliminan las conexiones del circuito de anestesia del campo quirrgico, se moldean para formar una curva regular en el punto donde la sonda se aparta de la boca o nariz; est diseada para ciruga de cara, cabeza y cuello. Otra cnula endotraqueal especial provista de una conexin para obtener muestras de gases de manera que se pueda obtener una verdadera muestra de gases al final de la espiracin para determinar el CO2 o el agente anestsico. Las cnulas endotraqueales con manguito inflable se emplean para establecer un sistema de inhalacin sin fugas; permiten establecer una ventilacin con presin positiva, evitan la aspiracin de material extrao a los pulmones y para centrar la sonda en la trquea. El manguito debe distenderse simtricamente hasta lograr un sellado sin fugas con presin de 20 a 30 mm Hg (punto de sellado). Hay dos tipos de manguitos: de alta presin (sonda de bajo volumen) y los de baja presin (requieren de un volumen de aire mucho mayor para expandirse completamente). Hay los que requieren alto volumen de 20 ml o ms de aire y los que necesitan bajo volumen de 10 ml o menos de aire. Las sondas de Cole para pacientes peditricos menores deben abandonarse; su configuracin puede daar la laringe y el cartlago cricoides; cualquier supuesta ventaja en sus caractersticas de flujo son contrarrestadas por las complicaciones que conllevan su empleo.

Mascarillas. Constituyen el enlace entre el circuito anestsico y el paciente para el control de la va area en el intercambio de los gases orgnicos y anestsicos.

Las cnulas endotraqueales con manguito inflable se emplean para establecer un sistema de inhalacin sin fugas.

CNULAS BUCOFARNGEAS Conocidas tambin como "cnulas de Guedell", evitan que la base de la lengua obstruya la va respiratoria cuando se pierde la conciencia. Existen de diferentes tamaos (00, 0, 1, 2, 3, 4, 5); el nmero menor es para recin nacidos prematuros, el mayor para adultos atlticos. Tambin se presentan de diferente material, desde metlicas hasta de plstico; hay oscuras y transparentes.

Si se inserta una cnula demasiado grande, se pueden daar las estructuras larngeas (traumatismo de epiglotis, edema de vula) que resultan en incrementar la obstruccin de la va respiratoria. Las cnulas que se insertan de manera inadecuada, al obstruir el drenaje venoso y linftico pueden producir edema de la lengua. El tamao adecuado de la cnula oral puede estimarse midiendo la cnula de Guedell con la anatoma externa del paciente. MASCARILLAS Constituyen el enlace entre el circuito anestsico y el paciente para el control de la va area en el intercambio de los gases orgnicos y anestsicos. Cuanto ms pequeo es el paciente, ms importante es la eliminacin del espacio muerto; existen tambin de diferentes tamaos (00, 0, 1, 2, 3, 4, 5), tipo de material, colores, reusables o desechables. Las mascarillas Randall- Baker- Sonsek ideadas a partir de moldes de contornos faciales de los nios, se disearon para reducir al mnimo el espacio muerto sin el brazal insuflable o la cpula alta de las mascarillas de los adultos. Los modelos de plstico transparentes desechables son preferibles al caucho negro conductor clsico, ya que permite observar la coloracin del paciente al aplicarla adems del condensado de la humedad exhalada con la respiracin; adems, tambin se puede ver el vmito, sangrado o regurgitacin a travs de la mascarilla. Las mascarillas de plstico desechables con maguitos blandos insuflables, aunque son menos correctas desde el punto de vista anatmico, parecen ser ms adecuadas para la atencin de nios con alteraciones anatmicas o mecnicas que interfieren en la aplicacin de la mascarilla normal. EQUIPO AUXILIAR: CONECTORES Y ADAPTADORES El conector endotraqueal recto o curvo se conecta a una sonda endotraqueal, existen metlicos y de plstico; actualmente ya vienen integrados en las sondas. Los adaptadores se denominan a cualquier accesorio para unir un tubo conector endotraqueal a una vlvula, un circuito condensador de agua o un circuito anestsico; una mascarilla a una pieza Y, o un componente a otro componente.

Cnulas bucofarngeas. Conocidas tambin como "cnulas de Guedell", evitan que la base de la lengua obstruya la va respiratoria cuando se pierde la conciencia.

Los estiletes o conductores de metal o plstico maleable, son tiles para mejorar la curvatura y aumentar la rigidez de una sonda traqueal. Los separadores bucales sirven para separar y mantener apartados los dientes, protegerlos y evitar cierre de la boca o mordeduras al tubo. Existe otra serie de equipo auxilar como protectores dentales, frceps para intubacin, catter de aspiracin, lubricantes, etc.

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LA MQUINA DE ANESTESIA Familiarizarse con el aparato de anestesia para el anestesilogo es una de sus laboresbsicas, para lo que requiere no slo saber su funcionamiento, sino que las caractersticas bsicas de que sus componentes estn de acuerdo con los estndares de seguridad publicados por el American National Standard Institute en la norma Z 79.8, siendo la principal rea laboral del anestesilogo y que a la vez le permite elegir y combinar gases medidos, vaporizar cantidades exactas de gases anestsicos y por lo tanto administrar concentraciones controladas de mezcla de anestsicos a travs de las vas respiratorias. A pesar de la diversidad de aparatos de anestesia que se fabrican en el mundo, sus aspectos funcionales son prcticamente similares; puede servir de mesa para equipo, accesorios y medicamentos, cuenta con cajones para guardar lo que sea necesario, as como manuales de conservacin y funcionamiento. Siendo el rea de trabajo ms frecuentada por el anestesilogo deben observarse algunas caractersticas como son materiales de construccin, resistencia de los mismos, colocacin de monitores, flujmetros, caractersticas de los mismos, oxmetros, espirmetros, manmetros, y la iluminacin que debe ser indirecta y difusa para que los indicadores y alarmas sean fcilmente localizados sin grandes desplazamientos de la cabeza u ojos del anestesilogo. Inicialmente los primeros dispositivos para administrar anestesia eran vasos de metal o vidrio llenos parcialmente de ter dietlico o cloroformo en donde el paciente inhalaba los vapores, aumentando su superficie de evaporacin por medio de esponjas, gasas, conductos

de cobre o recipientes de superficie ancha. El cloroformo se aplicaba en volmenes conocidos en bolsas de aire, bombeando aire a travs del lquido sin tomar en consideracin la ventilacin del paciente. El xido nitroso menos potente se inhalaba directamente de los gasmetros o de bolsas de seda aceitada. En 1903 Harcourt us vlvulas unidireccionales para la aplicacin del cloroformo y aplicndole calor poda aumentar la vaporizacin del lquido. El N2O se dispuso en forma comprimida desde 1880 por el dentista White de Nueva Inglaterra pero su aplicacin clnica a pesar de las ventajas de los gases comprimidos, no se us por falta de vlvulas de reduccin. Entre 1910 y 1930 las invenciones, investigaciones y estudios cientficos de varios anestesilogos revolucionaron el diseo de las mquinas de anestesia. A partir de 1930 el diseo y la funcin bsica de los aparatos de anestesia es muy similar a los que se emplean en la actualidad, siendo su caractersticas principales, seguridad para los pacientes, construidos con materiales cada vez de mejor calidad, desarrollo de vaporizadores desde el de marmita de cobre (1940) a los que actualmente se utilizan, siendo aparatos de flujo continuo, algunos de los cuales utilizan algn tipo de microprocesador, tratando de establecer estndares internacionales en el diseo del equipo con el fin aumentar la compatibilidad y seguridad en su manejo.

Los aparatos de anestesia son equipos de precisin con detalles de mecnica, ingeniera y electrnica para poder asegurar una cantidad exacta de un gas que sea predecible para la seguridad del paciente.

Inicialmente los primeros dispositivos para administrar anestesia eran vasos de metal o vidrios llenos parcialmente de ter dietlico o cloroformo en donde el paciente inhalaba los vapores.

Los gases que se

Los aparatos de anestesia son equipos de precisin con detalles de mecnica, ingeniera y electrnica para poder asegurar una emplean actualmente cantidad exacta de un gas que sea predicible para la seguridad del en anestesia son el O2, paciente. Los equipos de anestesia constan de cuatro aire y N2O. caractersticas importantes: una fuente de O2 y una forma de eliminacin de CO2, una fuente de lquidos o gases anestsicos, y un sistema de inhalacin para lo que requieren cilindros y sus yugos, vlvulas de ajuste, flujmetros, medidores de presin y sistema de inhalacin para administrar la mezcla anestsica a las vas respiratorias del paciente. Los gases que se emplean actualmente en anestesia son el O2, aire y N2O; el hospital suele distribuirlos al quirfano por medio de tuberas; stas pueden fallar o los aparatos deben usarse en reas que no disponen de tubera. Los aparatos de anestesia cuentan con cilindros de gas comprimido de reserva tamao E (10.625 x 74.375 con 660 L para el oxgeno y 1680 L para el N2O); en algunos lugares que no hay fuente de O2 central se utilizan los llamados tanque madrina que son de tamao G (21.25 x 137.5 cm con 5600 L/O2 Y 14620 L/N2O) con presiones de 750 a 2000 psi (libras por pulgada cuadrada) y mediante vlvulas reductoras se ajustan de 35 a 50 Psi lo que permite as su uso. Pasan por tuberas de autocontrol de seguridad, para suprimir los gases anestsicos si se reduce la presin de O2, con alarmas audibles; despus pasan por vlvulas en aguja y medidores de flujo para introducirse en los vaporizadores y pasan al paciente. Todos los equipos cuentan con vlvulas de flujo rpido manual de O2 para llenar con rapidez el circuito. COMPONENTES DEL APARATO DE ANESTESIA Cilindros de gas comprimido Se define como cualquier material o combinacin que tenga en el recipiente una presin absoluta mayor de 40 libras por pulgada cuadrada a 21.1 C o una presin absoluta que excede de 140 libras por pulgada cuadrada a 54.5 C o cualquier lquido o material inflamable que tenga una presin de vapor que excede de 40 libras por pulgada cuadrada a 37.7 C. Los cilindros se fabrican segn las normas del Department of Transportation (DOT); son de tamao que van de la letra A que es el ms pequeo a la letra G, construidos completamente de acero con paredes de grosor mnimo de 3/8 de pulgada, aunque algunos cilindros se fabrican con aleacin de molibdeno y pesan menos que los de acero; deben contar con una elasticidad no superior al 10%, sometindose a prueba por presin hidrosttica cuando menos una vez cada cinco aos; tienen una vlvula para sellar su contenido, la cual proporciona una entrada para llenar el cilindro y para poder controlar la salida de su contenido. Para los gases mdicos se suele indicar el contenido de los cilindros llenos en trminos de galones a 21.1 C y a una presin atmosfrica; los gases licuados en cilindros se expresan en trmino de peso.

Yugo. Se emplea para fijar los cilindros de gas a la mquina de anestesia o al regulador; tiene forma circular o rectangular de El almacenamiento metal con cremallera ajustable; en su parte interna cuenta con un de los tanques debe cople que se fija a la parte correspondiente del cilindro, con un ser en un sitio sistema de seguridad a base de espigas y orificios llamadas especfico, seco, fro, "hembras" y "machos" respectivamente y una colocacin ventilado y a prueba de fuego. diferente para cada gas en la parte inferior de la espiga central para evitar errores en la colocacin del gas (llamado sistema pin index). Las medidas de seguridad para el manejo de los tanques Yugo. Se emplea son simples, tales como no poner en contacto con aceite a los para fijar los cilindros cilindros, vlvulas, reguladores, calibradores, boquillas, manos, o de gas a la mquina guantes aceitados, especialmente con O2 u N2O ya que puede de anestesia o al haber una explosin; no usar flama directa para detectar fugas, regulador. evitar chispas o flamas cerca de los tanques y abrir las vlvulas lentamente; deben cerrarse todas las vlvulas y medidores cuando no se usen; al usar un cilindro se le debe indentificar perfectamente por el color y la marca de los hombros del cilindro, que seala: presin de trabajo, nmero de serie, propietario, marca de inspectores, tamao del cilindro, material de elaboracin del cilindro, expansin elstica en cm3 a 3360 psi, fecha de nueva inspeccin, marca del fabricante y fecha de la prueba original. Y como medidas de seguridad no intentar mezclar gases, no rellenar los cilindros, no almacenar los gases a temperatura menor a 22.2 C y no someterlos a ms de 51.6 C. El cdigo de color para cilindros de gas anestsico de 11 cm de dimetro por 45 cm de largo o ms pequeos empleados en la mquina de anestesia usa el verde para el oxgeno, azul para N2O, anaranjado para ciclopropano, gris para el CO2, gris y verde para CO2 y O2 y helio marrn, aplicndose esto colores cuando menos a los hombros, y en caso que no se adhieran con colores en los cilindros cromados se deben usar etiquetas con los colores antes mencionados. El almacenamiento de los tanques debe ser en un sitio especfico, seco, fro, ventilado y a prueba de fuego; se separan los gases inflamables de O2 y N2O, as como los llenos de los vacos, en lugares que no tengan trnsito intenso, con las vlvulas siempre cerradas y protegidas por sus capuchones. Los reguladores de presin se emplean para reducir la presin de una fuente de alta presin a una presin baja de trabajo (35-60 psi) permitiendo la expansin del gas comprimido a presin baja y a velocidad constante para satisfacer las demandas dentro de su capacidad. El manmetro es un equipo que sirve para medir la tensin de fluidos airiformes; los cilindros suelen tener dos manmetros; el ms cercano al cilindro mide la presin del gas en el interior en libras por pulgadas cuadradas (psi) y el otro la presin reducida o de trabajo, o la velocidad de expulsin o flujo del gas en litros por minuto; con una presin ms baja se tiene la ventaja que reduce las posibilidades de tubos, mangueras y correcciones que se puedan romper, y por otro permite ajustes ms finos y ms constantes en los medidores de flujos lo que no sera posible si la presin fuese ms alta; bsicamente un regulador trata de lograr un equilibrio entre fuerzas cambiantes, que por un lado estn

las fuerzas del gas del interior del cilindro y por el otro lado estn las fuerzas mecnicas que ejercen los resortes o muelles. Hay dos tipos de reguladores de presin para gas, se denominan directos e indirectos y esto depende de la direccin en que se ejerce la presin no regulada o interna en la vlvula de regulacin; si el cierre de la vlvula est en direccin opuesta a la presin interior del gas se llama de regulacin; sta ayudada por la presin no regulada del gas se le denomina regulador de tipo indirecto; aunque algunos autores mencionan los reguladores de presin neumtica de presin equilibrada o del tipo de demanda recproca, ambos reducen la presin de suministro alta hasta la presin atmosfrica. Manmetros Sirven para medir la presin en el equipo de anestesia. Hay dos tipos: uno es el calibrador de tubo de Burdon que se usa en las lneas de abastecimiento de gas y otras de alta presin; acta como un globo vaco y largo, que a medida que aumenta la presin de su interior se llena, siendo un tubo de cobre o bronce pequeo que maneja presiones de 10 a 2000 psi. Las marcas de los medidores de flujo se indican en litros y slo son indicadores del flujo real. El otro tipo de manmetro es el anaeroide; se usa para medir la presin en reas de presin baja, como la salida, el circuito respiratorio y sitios del ventilador; tambin se usa en esfigmomanmetros, osciloscopios, etc, los cuales funcionan como fuelles de concertina, comprimidos por un resorte. Los dispositivos de seguridad contra falla de abasto de O2, slo advierten cuando la presin es baja, por cualquier motivo; aunque algunos equipos interrumpen la administracin de N2O cuando falla el O2, en algunos otros tiene alarma de silbato, por que es recomendable que el anestesilogo se familiarice con el equipo con el cual labora, recordando que no alarman sobre concentraciones bajas de O2 y que stas son funciones de los oxmetros. Vlvulas de retencin Son dispositivos para evitar flujo retrgrado, impidiendo el paso de un cilindro a otro parcialmente vaco; tambin se aplican en los vaporizadores de derivacin los cuales evitan que los cambios de presin debidos al ciclo respiratorio causen una ventilacin retrgrada del ventilador y cause cambios en la vaporizacin de los lquidos anestsicos. Las vlvulas de los cilindros se usan para sellar el contenido del cilindro y permitir su liberacin controlada cuando se usan. Hay dos tipos; uno para cilindros grandes, con giro de 360 en sentido contrario a las manecillas del reloj. El otro tipo es para tanques pequeos, con una superficie del "tipo flujo rzpido" para la salida del cilindro y un manejo desprendible que cuando se gira en sentido contrario a las manecillas del reloj desplaza unManmetros. Sirven para medir la presin en el equipo de anestesia.

Vlvulas de retencin. Son dispositivos para evitar flujo retrgrado, impidiendo el paso de un cilindro a otro parcialmente vaco.

Los medidores del flujo constante, se basan en la velocidad de un gas que pasa a travs de un orificio.

diafragma hacia arriba, lo que permite el flujo de gas; las vlvulas son los ndices ("hembras") de alfileres para ajustar a los acopladores especficos. Las vlvulas de interrupcin y entrelazadas se agrupan mecnicamente para conveniencia y flexibilidad, las cuales sirven como control en caso de vaporizadores en serie y evitan la mezclas de lquidos anestsicos. Las vlvulas con interruptor de flujo rpido, se usan para administrar un flujo de O2 alto por lo general a 30 L/min o ms, directamente del abastecimiento al circuito respiratorio. Flujmetros Son aparatos para medir las cantidades de un gas en movimiento. Inicialmente con los primeros aparatos de anestesia los pacientes podan inspirar a travs de un recipiente con lquido voltil y el gas diluyente, as que el flujo del gas a travs del vaporizador dependa del volumen corriente del paciente. Cuando se dipuso de vlvulas reductoras fue posible el flujo de O2 y gases anestsicos a un circuito respiratorio; los primeros flujmetros fueron vlvulas simples de cierre al estilo de la llave de agua, vaciando los flujos de acuerdo a los cambios de presin de abastecimiento. El desarrollo del tubo de Thorpe y de las vlvulas de agujas facilit el control del flujo de los gases. Existen dos tipos de flujmetro. a) De orificio variable, el ms conocido llamado tubo de Thorpe o de flotador de nivel; el dimetro del orificio vara en correspondencia con el ndice del flujo de gas, siendo el ndice de la corriente proporcional al rea del orificio o sea al cuadrado del dimetro del orificio. Estos flujmetros estn hechos de un tubo de vidrio cuyo calibre aumenta de abajo hacia arriba con un flotador de nivel que se mueve de un extremo a otro del tubo, tomando en cuenta que la densidad del gas, en estas circunstancias, es el factor de mayor importancia para determinar la velocidad de flujo del gas, siendo el volumen del gas inversamente proporcional a la raz cuadrada de su densidad. Los cambios en la presin baromtrica y la temperatura afectan en forma significativa el funcionamiento de los flujmetros. b) Los medidores del flujo constante, se basan en la velocidad de un gas que pasa a travs de un orificio y crea una diferencia de presin en ambos lados del mismo; la diferencia de presin vara con el volumen del gas, pudiendo medirse al agregar un tubo estrecho en forma de U a cada lado del orificio; en este principio se basan los flujmetros de agua. En la actualidad se utilizan flujmetros de orificio variable con vlvulas de aguja que suministran un flujo de gas seleccionado de una fuente de funcin regulada, siendo un bastn cilndrico que sale de una base y tiene un tornillo de rosca fina que es la vlvula de aguja y suelen operar con flujos pequeos y suelen abrirse mucho ms del grado necesario para que el medidor de flujo llegue a la escala ms alta calibrada y como medida de seguridad las manijas tienen forma y color diferentes correspondientes del cdigo internacional para gases comprimidos. En los medidores de flujo con tubo Thorpe el flujo de gas que pasa entre el flotador y las paredes del tubo Thorpe sostiene el mismo flujo del gas; los flujos se leen en la parte superior de las bobinas y en el centro en los flotadores esfricos.

Recipientes para cal sodada Hay de dos tipos: de vaivn y el de circuito, siendo este ltimo el que se utiliza en la actualidad y se requieren vlvulas unidireccionales; existen tres factores que pueden alterar la eficacia para absorber el CO2 como son tamao de los recipientes, compresin defectuosa del material de absorcin as como su caracterstica fsico-qumica, y mal funcionamiento de las vlvulas. El CO2 en presencia de agua se hidrata formando cido carbnico, reaccionando con un hidrxido metlico dando una reaccin de neutralizacin formando agua, bicarbonato y calor. Waters fue el primer anestesilogo que desarroll y aplic la cal sodada en el hombre tal como se usa en la actualidad y est formada por hidrxido de calcio en un 80%, hidrxido de sodio y potasio en 5%, agua 15% y sustancias inertes slice y Kicselguhr como endurecedor. El hidrxido de Na y K actan como catalizadores para iniciar la reaccin de CO2 con la cal sodada y en presencia de humedad sta es instantnea formando carbonato y bicarbonato de Na y K, reaccionado con el hidrxido de calcio para formar carbonato y bicarbonato de calcio + agua; la cal sodada absorbe el 19% de su peso de CO2.

El CO2 en presencia de agua se hidrata formando cido carbnico, reaccionando con un hidrxido metlico dando una reaccin de neutralizacin` formando agua, bicarbonato y calor.

Los grnulos de cal sodada cuando estn frescos se rompen con facilidad entre los dedos, con sabor amargo por su pH alcalino y cuando estn gastados son duros y sin sabor. A la cal sodada se le aade colorante que indica el pH orgnico para proporcionar un control visual de su estado. Se usan violeta de etilo, naranja de etilo y el amarillo tipo arcilla. Los grnulos tiene tamaos de 4 a 8, esto quiere decir que pasan a travs de una coladera que tenga de 4 a 8 orificios por pulgada cuadrada, para que su absorcin sea mxima con poca resistencia al flujo del gas que pase por ella. El reservorio contiene dos cmaras para la cal sodada, separadas por una malla de alambre con una capacidad cada uno para almacenar 500 cc de aire. Al usar cmaras seriadas, se saturan las primeras, pudiendo cambiar slo la primera y se deben colocar en forma invertida, es decir la cal de medio uso y despus la renovada, con buenos resultados y adecuada economa. Los recipientes tienen marco metlico para eliminar calor con lados de plstico transparente para poder ver el cambio de color de la cal usada y un reservorio en el fondo para recibir el exceso de vapor de agua de los gases espirados con su vlvula de evacuacin.

Vaporizadores. Su funcin en la anestesia es proporcionar vaporizacin de

Vaporizadoreslquidos voltiles Su funcin en la anestesia es proporcionar vaporizacin de dentro de una lquidos voltiles dentro de una concentracin regulable. Para la concentracin vaporizacin se requiere conocer algunos principios, como una regulable. fuente de calor externa, es decir una sustancia con la que el anestsico entre en contacto, pero al hacerlo se reduce la temperatura del lquido reduciendo su energa cintica, por lo que se requiere para una mejor vaporizacin un mayor aporte de calor para lo que se necesita aumento de la superficie de evaporacin, reduccin de la presin de vapor sobre el anestsico, calentamiento directo o una fuente indirecta de calor.

Por lo antes mencionado, un aspecto importante de los vaporizadores es el mtodo por el cual el gas transportador capta el agente volatilizado y desde este punto de vista hay dos tipos de vaporizadores de acuerdo al diseo: de "extraccin" cuando el gas transportador pasa sobre la superficie del lquido y el otro cuando el gas pasa a travs del lquido (Cuadro 3). Para lo cual se requieren ciertas caractersticas como son: a) Complejidad. Son obvios los peligros del mal funcionamiento de un dispositivo complicado, por lo que los sencillos suelen ser seguros y ms prcticos. b) Resistencia al flujo. Suelen tener resistencia baja al flujo de gas para una mayor interfase aire-lquido, por lo que el gas transportador se requiere descomponer en partculas ms pequeas y stas pasar a travs del lquido o de una mecha. c) Estabilidad a la temperatura. Para una vaporizacin uniforme se requiere que los vaporizadores sean construidos como materiales con alta capacitancia y conductancia al calor por lo que una concentracin de vapor elegida no debe alterarse por los cambios de temperatura ambiental o del lquido. d) Estabilidad del flujo. Con flujos bajos suele ocurrir un equilibrio del gas transportador con el vapor en el momento de su paso y permitir una concentracin ms alta del anestsico; con flujos ms altos puede haber un equilibrio ms lento y se vaporizar menor cantidad de anestsico; la construccin de los vaporizadores modernos permite una concentracin constante a diferentes flujos. e) Precisin. Los vaporizadores deben permitir concentraciones de administracin de gases controlables y predecibles. Por lo anterior podemos efectuar la siguiente clasificacin de vaporizadores: 1. Unidades que permiten la obtencin de grandes superficies para evaporacin.

Por encima o a travs del agente lquido con gran superficie de exposicin se hace pasar una porcin variable de la corriente de gas anestsico. a) Superficie de gasa. b) Mechas de algodn. c) Artefactos de burbujeo. d) Artefactos de "goteo"; goteo de ter lquido en superficies metlicas. 2. Mtodos para disminuir la presin de vapor. Se utiliza el principio de "arrastre" de corrientes de aire o gas. Se usa en unidades de la clase 1. a) Se basan en el movimiento de aire que ocasiona la respiracin. b) Se basa en corriente independiente de aire. 3. Con fuente directa de calor. a) Con plancha de calentamiento elctrico. b) Con riego de agua caliente. 4. Artefactos que proporcionan calor en forma indirecta. a) Vaporizador de ter de Edison; el calor de absorcin proviene de carbn activado. b) Calor de cristalizacin; calor qumico. Cristales con punto de fusin baja: CaCl2 hidratado; paradiclorobenceno. c) Contacto con material con calor y conduccin elevados.Los tubos respiratorios de casi 1 m de largo con dimetro de 22 mm de dimetro interno, son corrugados, lo que permite flujo turbulento, para la mezcla adecuada de

Circuito respiratoriogases y regulacin de Por ltimo, revisaremos el circuito respiratorio del aparato de temperatura de los anestesia, en el cual los gases y vapores mezclados pasan al mismos. paciente con resistencia baja a la inspiracin y espiracin con un esfuerzo ventilatorio mnimo, favoreciendo la absorcin de CO2, humectacin y eliminacin adecuada de los gases de desecho, siendo los componentes principales: tubos respiratorios, vlvulas respiratorias, bolsa reservorio, recipiente de absorcin de CO2, un sitio para la entrada de flujo de gas fresco, una vlvula de chasquido para el exceso de gas, una pieza de Y, codo y mascarilla.

Los tubos respiratorios de casi 1 m de largo con dimetro de 22 mm de dimetro interno, son corrugados, lo que permite flujo turbulento, para la mezcla adecuada de gases y regulacin de temperatura de los mismos, construidos en caucho conductivo, aunque en la actualidad no son necesarios; los de plstico desechable, son adecuados, ligeros y baratos. Su distensibilidad aconsejable vara de 0 a 5 ml/metros de longitud y con volumen de 400 500 ml/m, por lo que en 150 ml de gas, valorando este gas como espacio muerto del sistema, la resistencia al flujo de gas es pequea alrededor de 1 cm de H2O L/min. Existen en el mercado tubos de dimetro ms pequeo para nios y lactantes. Un circuito respiratorio tiene dos vlvulas respiratorias idnticas, una en el extremo inspiratorio y otra en el espiratorio, cuya funcin es conservar el flujo unidireccional de los gases dentro del circuito; en los aparatos modernos se localizan cerca del recipiente de la cal sodada. Deben tener resistencia baja y capacidad alta, es decir deben abrirse con poca presin y cerrarse con rapidez y completa. Las vlvulas tipo "domo", estn construidas con un borde circular en cua, ocluidas por un disco ligero de dimetro un poco mayor, hidrofbico para que el agua condensada no haga que se adhiera al borde en cua y aumente la resistencia de abertura. El domo est construido de plstico transparente removible para ver fcilmente el disco y proporcionar mantenimiento. Las bolsas para la respiracin, suelen llamarse bolsa reservorio, ya que proporcionan un reservorio para gases anestsicos o de oxgeno, adems que permiten valorar visiblemente la existencia y volumen aproximado de ventilacin y proporcionar ventilacin manual en caso necesario. Las bolsas reservorio suelen ser elpticas para ms fcil manipulacin, de ltex o caucho, no resbaladizas; algunas suelen ser conductivas aunque esto ltimo no es necesario y van de 0.5 - 6 L de capacidad, siendo lo ptimo la que conserva un volumen entre la capacidad inspiratoria del paciente y la capacidad vital, por lo que la ms adecuada para el promedio de los adultos es la de 3L. La bolsa reservorio es la nica parte colapsable del circuito de anestesia, y deben las vlvulas respiratorias colocarse entre la bolsa resevorio y el paciente. Como menciona Collins en su libro: "El anestesilogo es al mismo tiempo mdico, cientfico y artista. Como artista se le juzga por el estado de su equipo".

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VAPORIZADORESVAPORIZACIN, EVAPORACIN Y EBULLICIN

La vaporizacin es el proceso mediante el cual una substanciapasa del estado lquido al de vapor (estado gaseoso). La vaporizacin puede producirse exclusivamente en la superficie libre del lquido o simultneamente en toda su masa, surgiendo as los conceptos de evaporacin y ebullicin. La evaporizacin es un fenmeno de superficie, en tanto que la ebullicin es un fenmeno de masa.

La vaporizacin es el proceso mediante el cual una substancia pasa del estado lquido al de vapor (estado gaseoso).

Las molculas de una masa lquida que chocan contra una superficie libre de la misma, pueden escapar de la atraccin de las molculas vecinas, si el choque cuenta con la energa suficiente y es perpendicular a dicha superficie, abandonando su estado lquido para pasar al estado de vapor. Las molculas ms lentas, o sea, de menor energa calorfica, permanecen en el lquido disminuyendo el calor molecular promedio del mismo; este proceso se manifiesta por el descenso de la temperatura del lquido. La condensacin es el fenmeno inverso a la vaporizacin, implica la liberacin de energa calorfica en proporcin a la masa que se condensa. En la condensacin las molculas de vapor regresan al estado lquido. En todo sistema formado por una masa lquida y una gaseosa, contenidas en un recipiente cerrado y a temperatura constante, con el transcurrir del tiempo se alcanza un equilibrio

dinmico entre la evaporacin y la condensacin del lquido. En dicho equilibrio, el nmero de molculas que abandona la fase lquida evaporndose es igual al de aquellas que simultneamente se incorporan a la misma condensndose. Ante cualquier aumento de la temperatura la evaporacin prevalecer sobre la condensacin hasta establecerse un nuevo equilibrio dinmico. Los descensos en la temperatura, por su parte producirn los efectos opuestos. Las variaciones de presin a que puede someterse un sistema lquido-gas modifican sustancialmente el comportamiento de los procesos de evaporacin y ebullicin. PUNTO DE EBULLICIN Y PRESIN DE VAPOR

A medida que la temperatura de los lquidos aumenta, la presin de sus vapores, en la fase gaseosa sobrenadante, se hace cada vez mayor.

Una forma precisa de administrar un lquido anestsico voltil es inyectarlo dentro del circuito de anestesia en volmenes conocidos, teniendo en cuenta su rendimiento de vapor.

Los anestsicos voltiles son frmacos potentes, que deben ser administrados en forma precisa y controlable a travs de un vaporizador especfico para cada agente.

Existen dos grupos fundamentales de vaporizadores: los vaporizadores con

A medida que la temperatura de los lquidos aumenta, la presin de sus vapores, en la fase gaseosa sobrenadante, se hace cada vez DIAL, y los de tipo mayor. Alcanzada una temperatura determinada, toda la presin Kettle o de alto en esa zona, ser ejercida por el vapor y respondiendo a un rendimiento trmico. mnimo incremento trmico, bruscamente dar comienzo la ebullicin. El punto de ebullicin normal de un lquido es la temperatura para la cual la presin de su vapor equivale a una atmsfera, lo que no excluye que pueda ebullir a otras temperaturas si la presin ambiental es otra que la atmosfrica. El agua a nivel del mar ebulle a 100C, temperatura en que su presin de vapor alcanza los 760 mm Hg. Las presiones atmosfricas menores encontradas en grandes alturas pueden ser alcanzadas por la saturacin de vapor de agua a temperaturas ms bajas que la de la ebullicin normal; se dice entonces que el lquido hierve antes. A medida que el tiempo transcurre, la evaporacin contina y cada vez un nmero mayor de molculas del lquido pasan a la fase gaseosa, desplazando progresivamente una parte del aire, la que se ve obligada a salir del recipiente. La masa que se evapora en la unidad de tiempo es constante siempre que la prdida de calor del lquido producida por el cambio de estado, sea compensada desde las paredes del recipiente o desde el ambiente que los rodea. En cambio la masa de vapor que se condensa desde los momentos iniciales es cada vez mayor, obedeciendo al aumento progresivo de su concentracin; este aumento en la concentracin es lo que se denomina presin de vapor. Los modernos anestsicos generales inhalatorios empleados en la actualidad, son potentes lquidos voltiles, cuyas diferencias estructurales de sus molculas hacen que ebullan a temperaturas distintas y saturen a sus respectivas fases sobrenadantes con diferentes presiones de vapor. Por debajo del punto de ebullicin, la presin de vapor es menor que la total a la que se encuentra sometido el lquido y proporcional a la temperatura. Con ambas variables, presin y temperatura, se elaboran las curvas de presin de los lquidos anestsicos. El cuadro 4 muestra algunas propiedades farmacolgicas de los anestsicos halogenados que son importantes para su vaporizacin. CARACTERSTICAS DE LOS VAPORIZADORES Una forma precisa de administrar un lquido anestsico voltil es inyectarlo dentro del circuito de anestesia en volmenes conocidos, teniendo en cuenta su rendimiento de vapor. Este mtodo se utiliza frecuentemente en el campo de la investigacin y en la enseanza de la especialidad. Sin embargo, en la prctica moderna de la anestesia general inhalatoria se emplean vaporizadores especialmente diseados para evaporar lquidos anestsicos de manera precisa y con un control predecible de su concentracin. La existencia de ms de una docena de diferentes diseos de vaporizadores sugiere que no se ha encontrado "el vaporizador anestsico ideal".

Las caractersticas clnicamente importantes de un vaporizador incluyen los siguientes aspectos: 1. Complejidad. El aumento de la precisin suele acompaarse de un incremento de la complejidad del diseo del vaporizador. Tal como ocurre con el vaporizador de desflurano, cuyo aspecto exterior, aunque semejante a los vaporizadores convencionales, su funcionamiento interno es distinto y mucho ms complejo (vese adelante). 2. Resistencia del flujo. Los vaporizadores con esta caracterstica, suelen tener resistencia ms baja al flujo de gas. El principio ms sencillo empleado para aumentar la vaporizacin de anestsicos voltiles consiste en proporcionar una superficie de contacto libre grande. Para obtener una interfase grande entre aire y lquido, como en los vaporizadores de burbujeo a travs del lquido, se requiere la descomposicin del gas transportado hacia partculas pequeas y stas deben forzarse a travs de lquido o de un regulador de flujo (tipo mechas). 3. Estabilidad de la temperatura. La vaporizacin es un proceso endotrmico. A medida que se forma vapor se reduce la energa cintica y el calor del lquido restante. En consecuencia, una concentracin de vapor elegida no debe alterarse por cambios de temperatura en el lquido o en el ambiente. Para garantizar una vaporizacin uniforme, los vaporizadores contemporneos son construidos de materiales con una capacitancia y conductividad de calor elevada. 4. Estabilidad del flujo. Los vaporizadores modernos tipo TEC que actualmente se utilizan, permiten vaporizar los agentes anestsicos con una gran variedad de flujos sin alterar la concentracin entregada al circuito de respiracin. Los vaporizadores estndar de derivacin variable, permiten concentraciones de los anestsicos halogenados seguras y precisas entre un rango de flujos de 1 litro por minuto y 15 litros por minuto. 5. Precisin. Los anestsicos voltiles son frmacos potentes, que deben ser administrados en forma precisa y controlable a travs de un vaporizador especfico para cada agente. La concentracin deseada del anestsico se obtiene girando el botn de control de concentracin o DIAL. Los ajustes de DIAL estn calibrados en volmenes por ciento (v/v%), con lo cual se evita la necesidad de efectuar clculos complicados. El DIAL debe indicar las concentraciones absolutas de preferencia en divisiones fraccionales. LOCALIZACIN DE LOS VAPORIZADORES El vaporizador se puede colocar en la va de paso de los gases respiratorios. Ubicado en esa posicin, el aparato lleva el nombre genrico de vaporizador dentro del circuito; esta modalidad nos permite, a travs del DIAL del vaporizador, conocer la concentracin anestsica entregada por el mismo. Esto es debido a que la recirculacin de los gases exhalados a travs del vaporizador retroalimenta las concentraciones provocando incrementos insospechados de las mismas. En las mquinas de anestesia contemporneas

los vaporizadores estn colocados fuera del circuito (vaporizador fuera del circuito), debido, principalmente, a que los modernos anestsicos voltiles presentan mrgenes de seguridad relativamente estrechos entre las concentraciones tiles y las que producen efectos indeseables, lo que obliga a conocer sus concentraciones en forma precisa. De esta manera, los vaporizadores se localizan justo corriente abajo de los flujmetros. Existen dos grupos fundamentales de vaporizadores: los vaporizadores con DIAL, y los de tipo Kettle o de alto rendimiento trmico. Los vaporizadores con DIAL obedecen al esquema general mostrado en la figura 1, en donde se muestra el principio de operacin de un vaporizador de derivacin variable. El flujo de gas fresco ingresa por la boca de entrada del vaporizador y se divide en dos porciones. La primera, que representa menos del 20% del flujo de gas fresco, pasa a travs de la cmara de vaporizacin, donde es enriquecida o saturada con el vapor del lquido del agente anestsico. La segunda porcin que representa el 80% o ms del flujo de gas fresco, pasa directamente a travs de la cmara de derivacin. Finalmente, ambos flujos parciales del gas se renen en la salida del vaporizador para ser entregados al circuito de respiracin. La proporcin de los dos flujos parciales del gas fresco depende de la relacin de las resistencias en las dos vas; sto es, la resistencia en la cmara de derivacin comparada con la resistencia en la cmara de vaporizacin. El control del DIAL que selecciona la concentracin del anestsico puede estar localizada en la cmara de derivacin o en la salida de la cmara de vaporizacin, como se muestra en la figura 1. Un cambio en la concentracin seleccionada en el DIAL produce un cambio en la resistencia lo que altera la proporcin del flujo del vapor anestsico. Con el DIAL colocado en la posicin de cerrado (off) el flujo de gas fresco pasa directamente a travs de la cmara de derivacin hacia la salida del vaporizador. Por el contrario, la apertura del DIAL como se menciona anteriormente, direccionaliza el flujo de gases frescos hacia la cmara de vaporizacin (20%) y hacia la cmara de derivacin (80%). Se han diseado y fabricado varios vaporizadores especficos para halotano, enflurano, isoflurano y sevoflurano que tienen el principio de operacin de derivacin variable (Fig. 1); adems se les ha adicionado de correcciones compensatorias tales como: termocompensacin, flujocompensacin y compensacin a los cambios de presin en el circuito de respiracin (barocompensacin).

Estas correcciones permiten el buen funcionamiento del vaporizador compensando los cambios de temperatura interna; de igual manera, compensa los flujos elevados de gases frescos que son requeridos en los sistemas abiertos, as como las altas concentraciones anestsicas que se emplean durante el periodo de induccin de la anestesia. La barocompensacin permite evitar que las presiones fluctuantes durante la ventilacin mecnica sean retransmitidas desde el circuito de respiracin hasta el vaporizador. En la figura 2, se muestran tres vaporizadores diseados para el uso de sevoflurano en Estados Unidos de Norteamrica y Canad modelos: Penlon, Ohmeda Tec 5 y Drager 19.1. En la figura 3 se muestra el vaporizador Blease Datum para sevoflurano que se utiliza en Mxico, Centroamrica y algunos pases de Amrica del Sur. El grupo de vaporizadores tipo kettle para lquidos anestsicos es el denominado de alto rendimiento trmico, nomenclatura que define sus cualidades. Con estos vaporizadores las concentraciones anestsicas no se controlan mediante un DIAL; en su lugar se encuentra un flujmetro de gran precisin para caudales bajos y que es el paso obligado de los gases que ingresan en la cmara de vaporizacin. En el interior de la cmara de vaporizacin la presin de vapor corresponde permanentemente a la de saturacin para la temperatura del lquido, la que se conoce a travs del termmetro del vaporizador cuyo bulbo se encuentra sumergido en el lquido anestsico.El grupo de vaporizadores tipo kettle para lquidos anestsicos es el denominado de alto rendimiento trmico, nomenclatura que define sus cualidades.

De la misma forma que en los vaporizadores con DIAL, las concentraciones anestsicas en las cmaras de vaporizacin de los vaporizadores tipo kettle, son mucho mayores que las de aplicacin clnica, motivo por lo que se hace necesaria la dilucin de las mismas previo a su entrega en el circuito de anestesia. El flujo de gases frescos de los vaporizadores con DIAL, se reemplaza en los de alto rendimiento trmico por el flujo que pasa a travs de los rotmetros directos o generales de la mquina de anestesia. El clculo de las concentraciones anestsicas con los vaporizadores de alto rendimiento trmico, est basado en el uso de tablas o reglas de clculo diseadas especficamente para tal fin. En ella se indica el valor del flujo de oxgeno que debe pasar por la cmara de vaporizacin para obtener la concentracin deseada, tomando en consideracin el lquido anestsico a evaporar y su temperatura, as tambin el flujo total a introducir dentro del circuito de anestesia.

El desflurano es un nuevo agente anestsico voltil que combina un bajo coeficiente de

EL NUEVO VAPORIZADOR DE DESFLURANO El desflurano es un nuevo agente anestsico voltil que combina un bajo coeficiente de solubilidad sangre/gas (0.42 a 37C) y una volatilidad elevada, debido a su alta presin de vapor de 669 mm Hg a 20C y un bajo punto de ebullicin de 23.5C. Su potencia en trminos de CAM es de aproximadamente 6.0%. Con estas caractersticas los vaporizadores contemporneos de derivacin variable, tales como el Ohmeda Tec 4 y 5 y el Drager norteamericano de vapor 19.1, son inadecuados para la vaporizacin controlada de desflurano, por dos factores principales:solubilidad sangre/gas (0.42 a 37C) y una volatilidad elevada, debido a su alta presin de vapor de 669 mmHg a 20C y un bajo punto de ebullicin de 23.5C.

1. La presin de vapor del desflurano es cercana a una atmsfera. La presin de vapor del enflurano, isoflurano, halotano y desflurano a 20C es de 175, 238, 241 y 669 mm Hg, respectivamente. A 20C, el desflurano resulta ser tres o cuatro veces ms voltil que los otros tres anestsicos. Cualquier volumen de flujo a travs de un vaporizador tradicional de derivacin variable contendr muchos volmenes de desflurano. Por ejemplo, a una atmsfera de presin y a 20 C, 100 ml de flujo que pasan a travs de la cmara del vaporizador, entregan 862 ml de desflurano contra 30, 46 y 47 ml de enflurano, isoflurano y halotano, respectivamente. Estos datos se muestran en el cuadro 5. Esta expansin de volumen produce un flujo de salida incontrolable de la cmara del vaporizador. Por arriba del punto de ebullicin del desflurano (23.5 C) a una atmsfera de presin, el desflurano hervir suministrando vapor slo limitado por el calor proporcionado. Tericamente, el llenado errneo de los vaporizadores contemporneos con desflurano puede causar sobredosis e hipoxemia. Para prevenir este riesgo potencial, Ohmeda ha introducido un sistema nico de llenado del vaporizador, en donde la botella de desflurano se adapta al vaporizador hermticamente para su llenado, de tal forma que se previene su uso con los vaporizadores de derivacin variable clsicos tipo Tec. 2. Los vaporizadores contemporneos de derivacin variable carecen de una fuente de calor externa. Mientras que el desflurano tiene un calor de vaporizacin aproximadamente igual al del isoflurano y enflurano, su potencia anestsica, comparada con estos agentes es de 5 a 3.5 veces ms baja (CAM de 6.0%). As, la cantidad absoluta de desflurano vaporizado es considerablemente mayor que con los otros agentes (ver ms adelante). Proporcionar desflurano en altas concentraciones pudiera causar enfriamiento excesivo del vaporizador. En ausencia de una fuente de calor externa, la compensacin de la temperatura utilizando dispositivos mecnicos tradicionales pudiera ser casi imposible sobre un amplio intervalo clnico de temperaturas, debido a la pendiente de la curva de presin de vapor del desflurano. Para lograr una vaporizacin controlada del desflurano, Ohmeda ha desarrollado una moderna tecnologa con la introduccin del vaporizador Tec 6, el cual se calienta elctricamente y se controla mediante un termostato a 39 C, una temperatura muy por arriba del punto de ebullicin del desflurano (23.5C).

La apariencia fisica y la operacin del vaporizador Tec 6 son similares a los vaporizadores contemporneos de derivacin variable, pero el diseo interno y los principios de vaporizacin son radicalmente diferentes. La figura 4, muestra un esquema con los aspectos ms importantes del vaporizador Tec 6 de desflurano. Un colector calentado a 39 C sirve como resevorio de vapor del desflurano. A 39 C, la presin de vapor dentro del reservorio colector es de aproximadamente 1400 mm Hg, o de 1.8 atmsferas. El flujo de gas fresco que entra al vaporizador se encuentra con una resistencia fija del flujo, R1. Esta resistencia genera una contrapresin, la que es transmitida a un transductor diferencial de presin (ver esquema de la figura 4). El control electrnico regula la apertura y el cierre de la vlvula que regula la presin para garantizar que la presin de entrada del gas fresco proporcionada por R1, iguale la prsin del desflurano proporcionada por la vlvula de control de concentracin, o R2 (otra resistencia). A diferentes velocidades de flujo de gas fresco, la presin intepretada por el transductor diferencial de presin vara. Sin embargo, a una seleccin especfica del DIAL (marca), la capacidad de entrega del vaporizador es constante, porque la relacin entre las resistencias R1 y R2 son constantes. En resumen, la cantidad de desflurano proporcionada por el colector a 39 C, depende de la concentracin de la muestra de control circundante y del flujo de gas fresco que entra al vaporizador. As, el flujo de gas fresco se mezcla con el vapor de desflurano en la proporcin correcta coherente con la muestra circundante en el DIAL.

El consumo de un lquido anestsico voltil est determinado por los siguientes factores: potencia del agente anestsico (CAM), solubilidad del anestsico en sangre y los tejidos y velocidad del flujo de gas fresco.

Los vaporizadores modernos requieren de un mnimo de cuidados para asegurar su buen funcionamiento.

CONSUMO DE ANESTSICOS Y VELOCIDAD DE FLUJO DE GAS FRESCO El consumo de un lquido anestsico voltil est determinado por los siguientes factores: potencia del agente anestsico (CAM), solubilidad del anestsico en sangre y los tejidos y velocidad del flujo de gas fresco.Puede producirse tambin contaminacin del vaporizador cuando dos o ms vaporizadores estn colocados en serie y se abren ms de uno en forma accidental simultneamente.

Los nuevos agentes anestsicos, desflurano y sevoflurano, son menos potentes que sus anlogos clorinados, isoflurano y enflurano (ver cuadro 4). Esta diferencia en la CAM tiene una influencia directa sobre el consumo y el costo del anestsico, porque la baja potencia implica un mayor consumo del agente. As, el desflurano, con una CAM de 6.0%, tendr un consumo significativamente mayor que el isoflurano que tiene una CAM de 1.15%. Sin embargo, la potencia no es el nico factor; tambin la solubilidad del agente en la sangre y tejidos representa otro factor adicional importante en el consumo y en el costo del anestsico. La solubilidad en la sangre del desflurano y sevoflurano es tres veces ms baja que la del isoflurano y como consecuencia la captacin y eliminacin de estos nuevos agentes es comparativamente ms rpida que con el isoflurano, dando por resultado tiempos de induccin y recuperacin de la anestesia significativamente ms cortos, con lo cual se obtiene un ahorro sustancial en el consumo del anestsico durante la induccin y recuperacin. La velocidad de flujo de gases frescos es otro factor a considerar en el consumo y costo de la anestesia. El cuadro 6, muestra el consumo del desflurano, isoflurano y sevoflurano en una hora, empleando diferentes velocidades de flujo. Se observa claramente un consumo ms bajo de los tres anestsicos empleando velocidades de flujo entre 1 y 2 litros por minuto que con flujos medios de 4 L. Una de las formas ms simples para reducir el consumo y los costos en anestesia es el empleo de bajas velocidades de flujo. Diversos estudios han demostrado una reduccin de hasta un 50% en el consumo de isoflurano y enflurano utilizando un flujo de 4 L/minuto contra un flujo regular de 6 a 8 L/minuto. Empleando equipo moderno y analizadores de agentes anestsicos, se pueden reducir de manera fcil y segura los flujos totales de gas frasco a 1 L/minuto. A continuacin damos un ejemplo de esta tcnica: inicie la induccin de la anestesia con 5 L/minuto durante cinco minutos, posteriormente ajuste a 2.5 L/minuto durante cinco minutos adicionales. Baje despus a 1L/minuto de gas frasco. Ajstese el porcentaje del agente en el vaporizador a dos o tres veces la concentracin al final de la espiracin deseada durante los primeros diez minutos y mantngase el porcentaje del agente en el vaporizador entre 1.5 y 2 veces la concentracin final espiratoria durante el resto del caso. Utilice la concentracin final espiratoria del anestsico para monitorear el porcentaje real del agente en los alvolos. Mantngase esta concentracin a 0.7-1.0 CAM si se emplea xido nitroso y a 1.3 CAM si se usa slo oxgeno, o una mezcla de oxgeno/aire. Al terminar la ciruga cierre el vaporizador y regrsese al ndice de flujo entre 2.5 y 5 L/minuto, cuando ya est listo para despertar al paciente.

Los ahorros con la tcnica descrita pueden alcanzar hasta un 75% para xido nitroso y oxgeno y un 50 a 75 por ciento para los agentes anestsicos halogenados. CUIDADOS DEL VAPORIZADOR Los vaporizadores modernos requieren de un mnimo de cuidados para asegurar su buen funcionamiento. El vaporizador debe ser limpiado y calibrado por lo menos una vez al ao, para mantener la precisin de los ajustes. La falta de mantenimiento puede causar la obstruccin interna de sus partes (mechas), o el desgaste de piezas importantes para su adecuada funcin. Preferentemente el vaporizador debe estar colocado en forma fija a la mquina de anestesia y en posicin horizontal, fuera del circuito de respiracin. El vaporizador no debe estar sobre la mesa de la mquina de anestesia, ya que se puede lateralizar o caerse, con lo cual existe el riesgo de administrar una concentracin muy elevada o incluso lquido anestsico al paciente. Puede introducirse un agente anestsico errneo en el vaporizador especfico para un agente y originar la emisin de una concentracin desconocida y posiblemente peligrosa para el paciente. La posibilidad de causar este error se minimiza mediante la incorporacin de un sistema de dispositivo especfico para cada agente, que permite el llenado adecuado del vaporizador. Puede producirse tambin contaminacin del vaporizador cuando dos o ms vaporizadores estn colocados en serie y se abren ms de uno en forma accidental simultneamente. En este caso, se depositar agente anestsico desde el primer vaporizador al ltimo, producindose una mezcla desconocida y potencialmente peligrosa. Las modernas mquinas de anestesia estn equipadas con un seguro de bloqueo que impide la apertura de ms de un vaporizador; de esta manera se evita el risgo que implican los vaporizadores en serie.

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VENTILACIN MECNICAY HUMIDIFICACIN EN ANESTESIA

Los anestesilogos estuvieron entre los primeros grupos demdicos que proporcionaron ventilacin mecnica a los pacientes. La ventilacin mecnica se emplea continuamente durante la anestesia y ciruga. Es esencial cuando, durante la anestesia, se requiere altas dosis de narcticos, en la anestesia inhalada profunda y durante los bloqueos neuromusculares. Tambin est indicado su empleo durante procedimientos quirrgicos que impiden la respiracin espontnea como la ciruga cardiaca, torcica y laparoscpica. Tambin puede ser necesaria cuando la funcin respiratoria se ve comprometida por la posicin del paciente durante el procedimiento quirrgico (como el decbito prono y la posicin de Trendelemburg). Los pacientes con funcin cardiaca y pulmonar disminuidas, asi como aquellos con hipertensin intracraneana pueden requerir de ventilacin mecnica transoperatoria. Con frecuencia se emplea la ventilacin mecnica para permitir al anestesilogo realizar las tareas esenciales durante la anestesia y ciruga. EFECTOS SOBRE LA RESPIRACIN DE LA ANESTESIA GENERAL Y LA CIRUGA Es bien conocido que la anestesia general tiene efectos profundos sobre el aparato respiratorio. En los pacientes con funcionamiento pulmonar normal, los cambios en la mecnica pulmonar y en las variables del intercambio gaseoso son consistentes, predecibles y generalmente no ponen en peligro la vida. El conocimiento de estos cambios inducidos por la anestesia, ha permitido la creacin de estrategias de manejo del ventilador durante el transoperatorio para minimizar sus efectos secundarios. Adems debe mencionarse que el tipo de ciruga tiene importantes efectos en la funcin respiratoria tanto en el transoperatorio como durante el postoperatorio. Funcin respiratoria durante la anestesia Ventilacin Todos los anestsicos generales disminuyen la ventilacin, deprimen la respuesta ventilatoria al bixido de carbono (CO2), y desplazan el umbral de apnea hacia una mayor presin arterial de bixido de carbono (PaCO2). En forma clsica, durante la anestesia inhalatoria con agentes voltiles, se altera el patron respiratorio dando como resultado una disminucin de los volmenes corriente y un incremento en la frecuencia respiratoria con un incremento dosis dependiente de la PaCO2. Adems, existen variaciones sustanciales entre los distintos vapores halogenados; as, el halotano en niveles anestsicos profundosLos anestesilogos estuvieron entre los primeros grupos de mdicos que proporcinaron ventilacin mecnica a los pacientes.

Los agentes narcticos tambin disminuyen la ventilacin con un efecto proporcional a su potencia analgsica.

Es bien conocido que la anestesia general tiene efectos profundos sobre el aparato respiratorio.

La depresin ventilatoria durante la anestesia puede en parte atribuirse a los distintos efectos que los anestsicos ejercen sobre el patrn de contraccin de los msculos inspiratorios.

(concentracin alveolar mnima (MAC) de 1.0) incrementa la PaCO2 a 45 mm Hg, el isofluorano y desfluorano a 50 mm Hg, el enfluorano a ms de 60 mm Hg. Los agentes narcticos tambin disminuyen la ventilacin con un efecto proporcional a su potencia analgsica. Asimismo la combinacin de sedantes, narcticos y anestsicos inhalados e intravenosos, interactan para producir mayor hipoventilacin que cuando se administran por separado. Es debido a estas interacciones que la ventilacin espontnea se torna poco satisfactoria, requirindose ventilacin mecnica controlada. Cuando se administran a nivel anestsico profundo, los agentes inhalados suprimen la respuesta ventilatoria a la hipoxemia. Adems el impulso ventilatorio ante la hipoxia se mantiene atenuado a concentraciones subanestsicas (MAC 0.1) y esto se mantiene hasta el periodo postoperatorio inmediato. Esta supresin del impulso ventilatorio limita la capacidad del paciente de incrementar la ventilacin en respuesta a la hipoxemia. Las cosas empeoran si se deprimen los receptores perifricos en cuyo caso la hipoxia es resultado de depresin respiratoria central. La depresin ventilatoria durante la anestesia puede en parte atribuirse a los distintos efectos que los anestsicos ejercen sobre el patrn de contraccin de los msculos inspiratorios. Durante la anestesia general, asi como durante la respiracin espontnea, la asistencia de los msculos abdominales durante la respiracin est conservada mientras que la de los msculos intercostales se encuentra prcticamente abolida. Esto se ha interpretado como una falla progresiva de la funcin de los msculos intercostales, conservndose la contraccin del diafragma. La mayor parte de la respuesta ventilatoria al incremento en los niveles de CO2 se encuentra mediada por los msculos intercostales en vez del diafragma. En consecuencia, gran parte de la disminucin en la respuesta ventilatoria a la PaCO2 durante la anestesia, se debe a la inactivacin de los msculos intercostales. La prdida relativa del componente intercostal (torcico) durante la anestesia general con respiracin espontnea puede resultar importante para pacientes con algn impedimento para la respiracin con msculos abdominales (ej. por distensin abdominal o sobrepeso) o por contraccin abdominal. Este mecanismo podra explicar porqu los pacientes obesos o con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) presentan ms hipoventilacin durante la anestesia. Volmenes y mecnica pulmonar La forma y la movilidad de la pared torcica se afectan con la anestesia general, lo que d como resultado un desplazamiento del diafragma en sentido ceflico as como una disminucin en el rea transversal del trax lo que reduce la capacidad funcional residual (CFR). Despus de efectuada la induccin a la anestesia general en posicin supina, la CFR disminuye aproximadamente 20%; en el paciente obeso puede disminuir hasta en un 60% tomando como referencia los valores con el paciente despierto en posicin supina. La disminucin en la CFR ocurre independientemente si la ventilacin es espontnea o controlada, del tiempo anestsico, del grado de bloqueo neuromuscular y la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2).

Varios estudios, en los que se emple la tomografa axial computarizada (TAC), han demostrado la aparicin de densidades pulmonares semicirculares casi inmediatamente despus de la induccin de la anestesia general. Estas densidades disminuan de tamao o desaparecan al aplicar presin positiva al final de la espiracin (PEEP). Al parecer, representan atelectasias producidas por compresin del parnquima pulmonar como consecuencia de la reduccin del volumen torcico. Por lo tanto, la disminucin en la CFR durante la anestesia general tiene importantes efectos sobre la funcin pulmonar, en particular sobre la mecnica pulmonar, distribucin de la ventilacin-perfusin y el intercambio gaseoso. La relacin presin-volumen del sistema respiratorio se ve afectada durante la anestesia general; la complianza de todo el sistema disminuye. Esto parece ser debido a una reduccin en la complianza pulmonar, pero es ms probable que se deba a una disminucin en la CFR y a la formacin de atelectasias. La complianza total depende de muchos factores incluyendo el volumen pulmonar, la tensin superficial, la enfermedad de base, la posicin que guarda el paciente, la mecnica de la pared torcica, el volumen sanguneo a nivel pulmonar y los antecedentes del volumen manejado previamente por los pulmones. Desde hace tiempo se ha establecido que volmenes corrientes pequeos disminuyen la complianza pulmonar de un 30 a 50% y que estos cambios podran revertirse con insuflacin mxima o el empleo de "suspiros".

En pacientes anestesiados con ventilacin mecnica tanto en posicin supina como en decbito lateral, la distribucin del gas inspirado es distinta a la que se tiene con el paciente despierto.

El aumento en la complianza es temporal ya que retorna los valores basales al cabo de 100 minutos; adems el efecto benfico de la hiperinsuflacin se obtiene fundamentalmente cuando tenemos ventilacin con volmenes corrientes bajos, resultando efectivo con volmenes corriente altos. Presumiblemente, el incremento en la complianza pulmonar, se da gracias al reclutamiento de alvolos colapsados.

La relacin presin-volumen del sistema respiratorio se ve afectada durante la anestesia general.

Los cambios en la resistencia de la va area se ven influenciados por mltiples factores. El calibre de la va area disminuye al disminuir el volumen pulmonar y adems incrementar la resistencia. El incremento de la resistencia debido a una disminucin en la CFR se debe en gran parte al efecto broncodilatador de la mayor parte de los anestsicos inhalados. Estos generalmente no tienen consecuencias significativas. Sin embargo, otras causas de aumento en la resistencia de la va area pueden ser graves y comprometer la vida del paciente. Intercambio gaseoso a nivel pulmonar En pacientes anestesiados con ventilacin mecnica tanto en posicin supina como en decbito lateral, la distribucin del gas inspirado es distinta a la que se tiene con el paciente despierto a pesar de que la distribucin en cuanto a la perfusin regional, no sufre cambios significativos. Durante la respiracin espontnea, el gas inspirado se distribuye

predominantemente en los alvolos dependientes. La contraccin activa del diafragma produce mayor desplazamiento en las porciones dependientes del pulmn y proporciona una mejor ventilacin en estas regiones. Durante la ventilacin mecnica, el gas inspirado se distribuye perfectamente al pulmn no dependiente. Al emplear ventilacin mecnica con presin positiva, se aplica una presin a nivel de la va area igual a todo lo largo del pulmn a la que se opone el gradiente de presin hidrosttica del abdomen (en posicin supina). En el decbito lateral, la ventilacin del pulmn dependiente se opone al peso efectivo del contenido mediastinal, asi como al gradiente de presin hidrosttica lo que provoca un desplazamiento del diafragma hacia el pulmn no dependiente. El volumen corriente y el diafragma sufren un desplazamiento ms equilibrado con inspiraciones incrementadas progresivamente (15 a 18 ml/kg), por lo que grandes volmenes corrientes (15 ml/kg) dan una mayor ventilacin y reclutamiento del pulmn dependiente que la que ocurre cuando estos volmenes son pequeos (5 ml/kg). En consecuencia, durante la anestesia y ventilacin mecnica, la relacin ventilacinperfusin est alterada encontrndose porciones del pulmn que presentan relaciones ventilacin-perfusin (VA/Q) heterogneas. El efecto neto de estos cambios en el volumen y mecnica pulmonares asi como en la distribucin de la relacin ventilacin-perfusin es el de incrementar el gradiente de presin parcial alvolo-arterial P(A-a)O2, y la relacin espacio muerto-volumen corriente (VD-VT). La PaO2 promedio transoperatoria es la mitad de las PaO2 inspiradas pero con grandes variaciones. Esto equivale al promedio de una fraccin derecha-izquierda intrapulmonar de 0.10 a 0.15; se logran niveles aceptables de PaO2 con una FiO2 al 0.40) debido a que el incremento en la P(A-a)O2, correlaciona con la disminucin en la CRF. ASPECTOS PRCTICOS DE LA VENTILACIN MECNICA EN EL TRANSOPERATORIO Los principios de la VM en el transoperatorio son los mismos que los utilizados para los pacientes en las unidades de terapia intensiva; sin embargo existen algunas variaciones que destacar como seran principalmente que los pacientes en el transoperatorio habitualmente no tienen un gran deterioro de la funcin pulmonar, se utilizan otros gases (anestsicos y xido nitroso) adems del aire y oxgeno, y el intercambio gaseoso en estos pacientes frecuentemente requiere menor volumen minuto.

Los principios de la VM en el transoperatorio son los mismos que los utilizados para los pacientes en las unidades de terapia intensiva.

Si bien los requerimientos basales de los pacientes anestesiados, en cuanto a volumen, son menores que los de los pacientes crticamente enfermos, algunos anestesilogos prefieren utilizar volmentes corrientes entre 12 y 15 ml/kg, con la idea de lograr niveles moderados de hipocarbia y con sto contribuir a suprimir la ventilacin espontnea. De igual forma el utilizar estos volmenes garantiza una adecuada oxigenacin y evita la formacin de atelectasias, incluso sin la necesidad de suspiros, y de hecho, stos han sido cuestionados sobre su utilidad clnica. El utilizar estos volmenes corrientes grandes es de gran beneficio sobre todo cuando la

capacidad funcional residual es menor que el volumen de cierre de las vas areas, como es el caso en aquellos pacientes geritricos, obesos o con EPOC. Otra variacin importante en comparacin con la ventilacin en el paciente crtico es el uso de la presin positiva al final de la espiracin (PEEP), ya que no es un procedimiento de rutina en el paciente anestesiado. Si bien el uso de PEEP aumentara la CFR, su efecto sobre la oxigenacin en este tipo de pacientes es menos predecible, y de hecho la necesidad de usarla con este objetivo es poco frecuente, debido a que los pacientes pueden ventilarse con fracciones inspiradas de oxgeno alrededor del 50% o ms, ya que por los cortos periodos que son utilizadas estas concentraciones de oxgeno no existe un gran riesgo de dao pulmonar. En cuanto al intercambio de CO2, se requiere de 80 a 100 ml/kg/min, con frecuencias respiratorias de 10 por minuto y con una relacin inspiracin: espiracin (I:E) de 1:2 a 1:3. En cuanto a la modalidad de VM que se utiliza durante la anestesia, podemos expresar que es similar a la ventilacin mandatoria intermitente (IMV) y a que los ventiladores actuales permiten al paciente efectuar respiraciones espontneas entre un ciclo y otro; sin embargo frecuentemente los pacientes se encuentran sin automatismo respiratorio por los frmacos habitualmente utilizados por lo que en la prctica el modo que se utiliza es el de ventilacin controlada. Para utilizar algn otro modo de VM durante el transoperatorio, como sera aquellos ciclados por presin (presin control y presin asistida) es necesario utilizar otro tipo de ventiladores, que permiten la administracin de los agentes anestsicos inhalados (actualmente slo disponemos del Siemens 900 C, con dicha capacidad). La decisin de continuar con la ventilacin mecnica en el postoperatorio depender del grado de afeccin pulmonar, si sta existe, en el transoperatorio y postoperatorio, as como de la tcnica anestsica, del procedimiento quirrgico y de las condiciones generales de cada paciente. Frecuentemente algunas cirugas como la ciruga mayor de abdomen y la de trax, presentan datos de restriccin pulmonar, con una disminucin importante de la capacidad vital, que se traduce en la imposibilidad de mantener volmenes corrientes adecuados y de presentar tos efectiva, lo que obliga a la asistencia ventilatoria en estos casos. En general la magnitud de estas alteraciones est en relacin a la proximidad del sitio quirrgico en el diafragma. Tambin en el postoperatorio pueden presentarse alteraciones en el intercambio de oxgeno, bsicamente por dos mecanismos. El primero de ellos se encuentra en relacin a los alteraciones descritas en el prrafo anterior como consecuencia principalmente de la disminucin de la capacidad vital. El segundo mecanismo se explica como consecuencia de la anestesia general y sus efectos sobre el centro respiratorio, o por la hipoxia por difusin y por el recalentamiento. Todos estos efectos pueden prevenirse con la administracin de oxgeno suplementario. Por lo general estas alteraciones se presentan durante las dos primeras horas de haber terminado el procedimiento. La presencia de dolor postoperatorio y de los medicamentos utilizados para el control del mismo pueden de igual forma afectar la funcin pulmonar, ya que si el paciente presenta dolor intenso tiende a disminuir la intensidad de sus movimientos respiratorios, y el uso de medicamentos narcticos ocasiona depresin respiratoria. Por tal motivo dentro de lo

posible se prefiere utilizar medicamentos no narcticos o analgesia regional en el postoperatorio. En resumen, el apoyo ventilatorio mecnico en el postoperatorio se recomienda en aquellos pacientes con ciruga mayor de abdomen que en el preoperatorio se encontraban con una disminucin menor al 50% de su funcin pulmonar predecible o en aquellos pacientes que por su estado general sean considerados de alto riesgo; sin embargo este ltimo aspecto se encuentra an controvertido. De igual forma se sugiere individualizar la analgesia postoperatoria de acuerdo a las condiciones de cada paciente y sobre todo se aconseja una vigilancia estrecha de la funcin pulmonar en las primeras horas del evento quirrgico. VENTILADORES EN ANESTESIA El ventilador actualmente componente integral de los aparatos modernos de anestesia, consta de tres componentes bsicos: el ventilador mecnico, la mquina de anestesia y el circuito de ventilacin. Los mecanismos integrados de ventilador y aparato de anestesia convergen a nivel de un interruptor o convertidor en donde una vlvula permite segn se requiera, la administracin de ventilacin artificial ya sea en forma manual con una bolsa y reservorio o bien mecnica por medio del ventilador.

Todos los ventiladores modernos poseen fuelles ascendentes.

Durante la inspiracin, el gas comprimido entra a la cmara de los fuelles aumentando su presin para proporcionar ventilacin al paciente.

Los ventiladores en anestesia operan gracias a una fuente de poder que puede ser de aire comprimido, electricidad o ambas cosas como es el caso de los modelos ms recientes; adems emplean un sistema de ciclos con lo que proporcionan ventilacin controlada nicamente. Se acompaan asimismo de un sistema de fuelles. Estos se clasifican en ascendentes o descendentes segn el movimiento que realizan durante la exhalacin considerndose a los primeros como ms seguros ya que no se vuelven a llenar una vez que se desconecta el sistema en contraste con los descendentes que siguen funcionando al desconectarse incluso sin activar los sistemas de alarma de baja presin. Todos los ventiladores modernos poseen fuelles ascendentes. Por ltimo tenemos el mecanismo de conduccin: los ventiladores que se emplean actualmente en anestesia constan de un doble circuito en el que un generador de flujo de aire comprimido proporciona la fuerza necesaria para movilizar los fuelles que separan al circuito de gas comprimido del paciente y los gases anestsicos. El aire comprimido puede ser oxgeno al 100% para ventiladores con generadores de flujo no dependientes de presin o una mezcla para los que usan un sistema de Venturi. Durante la inspiracin, el gas comprimido entra a la cmara de los fuelles aumentando su presin para proporcionar ventilacin al paciente. Se evita que el gas se fuge gracias al

De igual forma se sugiere individualizar la analgesia postoperatoria de acuerdo a las condiciones de cada paciente y sobre todo se aconseja una vigilancia estrecha de la funcin pulmonar en las primeras horas del evento quirrgico.

cierre de sus vlvulas de escape. Durante la exhalacin, la presin a nivel de la cmara de los fuelles y la lnea declina a cero lo que abre las vlvulas de escape permitiendo el llenado del fuelle con una mezcla del gas que exhala el paciente y aire fresco proporcionado por el aparato de anestesia. Existe una vlvula que acta en forma semejante a una pelota que evita las presiones excesivas durante la fase espiratoria del ciclo respiratorio ya que se abre cuando a nivel de fuelle existe una presion de 2 a 3 cm de H2O. Lmites en presiones y flujos de los ventiladores en anestesia Cada fabricante especifica las mximas presiones y flujos inspiratorios que pueden lograrse empleando sus ventiladores. Pero al integrarlos al aparato de anestesia el volumen minuto proporcionado que se programa en el ventilador puede ser distinto al que se aprecia al observar el grado de compresin del sistema de fuelles. Esta discrepancia entre el volumen programado y el proporcionado est en funcin de varios factores entre los que se incluye al flujo de aire fresco (FGF), el tiempo inspiratorio (TI), el volumen del circuito, su distensibilidad y el propio generador de flujo del ventilador. Todos estos factores aumentan o disminuyen el volumen corriente proporcionado segn el caso. El aumento del volumen minuto proporcionado por el aparato es el resultado del producto del flujo de gas fresco y el tiempo inspiratorio (FG x TI); tambin puede aumentar si hay una fuga en el fuelle, mientras que en contraposicin, su disminucin depende de la capacidad de compresin y de la distensibilidad del circuito asi como del tipo de generador de flujo. Un circuito clsico para adulto tiene un volumen de compresin de 6 a 7 litros y una capacidad de compresin de 6 a 12 ml/cm H2O. El volumen que se gana con el flujo de aire fresco se compensa con la disminucin de volumen por compresin. Por lo tanto, el volumen corriente programado se aproxima al suministrado por el aparato en ventilacin mecnica empleando presiones pico en el rango de 20 a 30 cm H2O con un flujo de aire concomitante de 5 litros por minuto. Las especificaciones del fabricante pueden emplearse para predecir la mxima ventilacin minuto que proporciona. Al conocer el volumen inspiratorio medio (VI) y el mximo trabajo inspiratorio por ciclo (TI/TOT) se puede estimar la mxima ventilacin minuto terica.

El aumento del volumen minuto proporcionado por el aparato es el resultado del producto del flujo de gas fresco y el tiempo inspiratorio.

Durante la ventilacin mecnica, el calor y la humedad de los gases inspirados es esencial para asegurar la integridad de la va area y una adecuada funcin mucociliar.

Ventilacin minuto = VI x (TI/TOT), al sustituir a VI por el volumen inspiratorio mximo obtenemos la mxima ventilacin minuto esperada que resulta generalmente mayor que la observada clnicamente. Con frecuencia es sobreestimada, ya que los ventiladores no p