Manual Tratamiento Fobia

8/17/2019 Manual Tratamiento Fobia

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1. FOBIA ESPECÍFICA

I. DEFINICION

un temor acusado y persistente que esdesencadenado por la presencia o anticipación de unobjeto o situación específicos .

El individuo debe reconocer que el miedo es excesivo opoco razonable , tiene que estar asociado con nmales!ar s b"e!ivo o un de!erioro # ncional ynormalmente se acompaña por una inmediata respuestade ansiedad y la evitación del objeto o situación temidos.

En algunos individuos, la evitación fóbica es mínima,aunque la exposición a la situación prod ce con !odase$ ndad niveles in!ensos de ansiedad .

Las #obias espec%#icas se pueden di#erenciar de otros!ras!ornos #&bicos basándose en los !ipos de si! acionesque se evitan así como en las carac!er%s!icas asociadasal !ras!o rno.

or ejemplo, es probable que los individuos que evitan unconjunto de situaciones específicas asociadas de formatípica con la agorafobia !p. ej., multitudes, conducir, lugarescerrados" reciban un diagnóstico de trastorno por pánicocon agorafobia, especialmente si el centro de la aprensiónen la situación temida es la posibilidad de experimentar unataque de pánico. #e igual manera, una persona queteme y evita situaciones que entrañan evaluación social !p.ej., $ablar en p%blico, conocer a nuevas personas" esprobable que reciba un diagnóstico de fobia social. En eldsm-iv no se asigna un diagnóstico de fobia específica si eltemor se explica mejor por otro trastorno mental.

El dsm&iv incluye cinco !ipos principales de #obia espec%#ica'1 . tipo animal, 2 . tipo ambiente natural,3 . tipo sangre/inyecciones/sufrir daño,4 . tipo situacional y 5. otros tipos

(. ' as fobias de tipo animal pueden incl ir !emores$acia cualquier animal, aunque los animales mástemidos incluyen a las serpientes, las arañas, losinsectos, los gatos, los ratones y los pájaros. !ienen sinicio en la in#ancia y la edad de aparición sueleser más temprana que en los otros tipos de fobiason m(s #rec en!es en!re las m "eres que en los$ombres, dándose unos porcentajes que vandesde el )*+ de m "eres en estudios



epidemiológicos En las m "eres , las #obias a losanimales se encuentran entre los !ipos m(s#rec en!es de fobia específica !)ourdon et al. ,(*++".

. 'as #obias al ambien!e na! ral incluyen miedos a las!ormen!as , al a$ a y a las al! ras . - - los,ombres , el temor a las al! ras es la #obia espec%#icam(s #rec en!e Los miedos al ambien!e na! ralsuelen comenzar en la in#ancia, aunque las fobias alas alturas aparecen más tarde que otras fobias de estemismo tipo !-/010/12 las #obias a las !ormen!as y ala$ a son más #rec en!es entre las m "eres

3. 'as #obias a la san$re-in ecciones-s #rir da/oincluyen los miedos a ver san$re , recibir in ecciones ,observar o sufrir procedimien!os 0 ir r$icos y otrassituaciones medicas similares. /uelen comenzar en lain#ancia o principio de la adolescencia y son más#rec en!es en m "eres, se encuentran asociadas amenudo a una resp es!a #isiol&$ica bi#(sicadurante la exposición a las situaciones temidas. Estarespuesta comien4a con un aumento inicial de laactivación, seguido por una brusca caída en la tasa

cardíaca y en la presión sanguínea, lo que a vecesproduce desmayos.

2. 'as #obias !ipo si! acional incluyen #obiasespec%#icas a si! aciones que temen a menudo losindivid os con a$ora#obia. Ejemplos típicos incluyenl $ares cerrados , conducir , ascensores y aviones . Lasfobias situacionales más frecuentes en mujeres , est5nasociadas con ataques de p(nico demorados eimpredecibles

6. 7o!ros !ipos 8 para describir a las #obias 0 e no seclasi#ican fácilmente utili4ando los cuatro principalestipos de fobia específica. Ejemplos 9E12 #Eas#ixiarse , vomi!ar y a los $lobos ,

la #obia espec%#ica es el diagnóstico más #rec en!e de los!ras!ornos por ansiedad y ma or prevalencia de todoslos trastornos psicológicos.

La prevalencia es!imada d ran!e !oda la vida para la fobiaespecífica se encuentra alrededor del 1232* al (6,: ; entrelas mujeres y del <,: al :,:6; en los $ombres



II. F4NDA5EN6OS 6E78ICOS DE' 68A6A5IEN6OBASADO EN 'A E9POSICI7Nla exposici&n al ob"e!o o si! aci&n !emidos es uncomponen!e esencial de !odo !ra!amien!o con 5xito de la

fobia específica)arlo= !(*++" resumió algunas de las principales !eor%as 0 eexplican el proceso de la red cci&n del miedo .

En primer lugar 3 'ader :in$ !(*<<" prop sieron a lahabituación para explicar los e#ec!os !erap; !icos de ladesensibilizaci&n sis!em(!ica .

La ,abi! aci&n es un proceso de #amiliarizaci&n con el

ob"e!o o si! aci&n responde cada ve4 menos a undeterminado estímulo con el paso del tiempo !es decir,sucede lo mismo que cuando notamos cada ve4 menos unolor particular con una exposición prolon& gada". Es!eproceso prod ce normalmen!e cambios en la resp es!as&lo a cor!o plazo parece a#ec!ar a las resp es!as#isiol&$icas

5odelo m(s pop lar para explicar los e#ec!os!erap; !ico s de la exposción $a sido el proceso de laextinción . Esta implica la debili!aci&n de na resp es!acondicionada por la eliminaci&n del re# erzo .

modelo bi#ac!orial de 5o<rer sobre el desarrollo delmiedo, un temor !p. ej., una fobia a los perros" comien4acuando un estímulo neutral !p. ej., un perro" se emparejapor medio del condicionamiento clásico con un estímuloincondicionado aversivo !p. ej., que le muerdan a uno".

En la cond c!a de evi!aci&n impide que tengan lugar lossíntomas aversivos asociados con el objeto temido y, por consiguiente, se refuer4a de modo operante.

la exposici&n !ermina con el re# erzo ne$a!ivoasociado a la evi!aci&n 3 en consec encia3 cond ce a laex!inci&n del miedo.

EN 'AS modernas !eor%as del condicionamien!o losfactores cognitivos " e$an n impor!an!e papel en la

dismin ci&n del miedo.

teorías sobre el procesamiento emocional !p. ej., >oa y?o4a@, (*+<A ac$man, (*+B" para explicar el proceso dereducción del miedo empleando un marco teórico emocional



En !eor%a3 el procesamien!o emocional depende de laac!ivaci&n de es!r c! ras de ansiedad apropiadasalmacenadas en la memoria.

III. =A''A>?OS E5PÍ8ICOS SOB8E E' 68A6A5IEN6ODE 'AS FOBIAS ESPECÍFICAS

los tratamientos basados en la exposición son eficaces parareducir temores específicos. Específicamente, se $a en&contrado que la exposición es efica4 para la fobia a la sangrea los animales a lugares cerrados a volar a las altura/.

En muc$os casos, la forma en que se lleve a cabo laexposición puede tener impacto sobre su eficacia. Lostratamientos basados en la exposición pueden variar ennumerosas dimensiones, incluyendo el grado de implicacióndel te& rapeuta, la duración de la exposición, la inclusión deestrategias adicionales de tratamiento !p. ej., reestructuracióncognitiva, relajación", la intensidad de la exposición, lafrecuencia de las sesiones, el n%mero de las mismas, lasseñales estimulares a las que se expone al individuo !p. ej.,sensaciones internas versus situaciones externas" y el gradoen el que se afronta la situación en la vida real versus en laimaginación.

-demás, las relaciones entre estas variables y el 5xitodel tratamiento pue& den variar dependiendo del tipo defobia, de la naturale4a de la reacción de temor y de otrasvariables que son distintas seg%n los pacientes. or ejemplo, Cst et al. !(*+ " demostraron que individuos conclaustrofobia que respondían básicamente de formaconductual !es decir, cuyo patrón principal de respuestaera la evitación" se beneficiaron más de la exposición quedel entrenamiento en relación aplicada. or el contrario,pacientes con claustrofobia que respondíanfundamentalmente de manera fisiológica !es decir, cuyarespuesta principal era un aumento de la activación ante laexposición a la situación" respondían mejor a la relajaciónaplicada. /in embargo, este $alla4go no se confirmó en ungrupo de individuos con miedo a los dentistas !Derremalmet al. , (*+<".

000.(.Espaciamiento y duraci n de las sesiones de e!posici n

arece que las sesiones de exposición más largas son máseficaces que las sesio& nes más cortas en la mayoría de loscasos !1ar@s, (*+:". -demás, la exposición parecefuncionar mejor si no $ay muc$o distanciamiento entre lassesiones. or ejemplo, >oa et al. !(*+B" encontraron que eltratamiento de la agorafobia era más efica4 con (Bsesiones diarias de exposición que con (B sesiones



semanales. /in embargo, el grado de aplicación de este$alla4go a las fobias específicas no está claro,especialmente a la lu4 del $ec$o de que $asta un *B; delos individuos con fobias a los animales y a las inyeccionespueden ser tratados con 5xito !es decir, muy mejorado ocompletamente curado" en una sola sesión de tratamien& topor medio de la exposición y del modelado del terapeuta!1uris et al. , (**3A Cst, (*+*".

Los modelos sobre la reducción del miedo predicen quela exposición de& bería funcionar mejor cuando se evita quelos pacientes escapen antes de que el temor $ayadisminuido. Los estudios que examinan esta variable $anarrojado resultados contradictorios. or ejemplo. #e /ilva y

ac$man !(*+ " y ac$man et al. !(*+<" encontraron queel marc$arse antes de que el temor $aya llegado su máximono tenía efectos sobre la eficacia de la exposición para laagorafobia. or el contrario8 1ar@s !(*+:" revisónumerosos estudios que mostraban que la exposiciónprolongada era más efica4 que la exposición de duraciónmás corta. ero, Fen qu5 momento se termina laexposiciónG Haut$ier y 1ars$all !(*::" examinaron varioscriterios por los que un clínico podría decidir terminar lassesiones de exposición en el caso de una fobia a lasserpientes. Ioncretamente, examinaron la eficacia del

tratamiento cuando la finali4ación de las sesiones deexposición estaba determinada por la vuelta a la línea basede cada una de las siguientes medidas' tasa cardíaca,ansiedad autoinformada por parte del pacien& te, laansiedad del sujeto evaluada por dos observadoresindependientes y una me4cla de las tres medidas. Elterminar las sesiones basándose en la reducción de laansiedad evaluada por observadores produjo los mayoresbeneficios tera& p5uticos, en comparación con los otrosm5todos.

000. .El grado de implicaci n del terapeuta

Los $alla4gos $an sido inconsistentes con respecto a laimportancia de que $aya un terapeuta presente durante lassesiones de exposición. 1ar@s !(*+:" revisó numerososestudios que mostraban que la autoexposición era efica4para el tra& tamiento de distintos trastornos fóbicos,incluyendo la agorafobia, la ansiedad social y el trastornoobsesivo&compulsivo. /in embargo, en el caso de las fobiasespecíficas, parece que cierta implicación del terapeutaparece mejor que la au& sencia de la misma. Cst,/al@ovs@is y JellstrKm !(**(" encontraron que el :(; delos individuos con fobia a las serpientes mejorabanclínicamente despu5s de la exposición asistida por elterapeuta, mientras que cuando la exposición era di& rigida



por uno mismo sólo mejoraba el <;. 0gualmente, 2 )rien y?elley !(*+B" encontraron que las sesiones de exposiciónque estaban asistidas en su mayor parte por el terapeutaeran significativamente más eficaces para reducir el temor a las serpientes que las sesiones que eran en su mayor parte o exclusivamen& te autodirigidas y ligeramentemejores que las sesiones que estaban totalmente asistidaspor el terapeuta. Estos datos sugieren que la implicación delterapeuta es importante para superar las fobias a losanimales, aunque tambi5n se debería enseñar al final a lospacientes a afrontar la situación por sí mismos. )ourque yLadouceur !(*+B" no encontraron diferencias entre laexposición llevada a cabo con y sin el terapeuta presente,en el tratamiento de la fobia a las alturas. /in embargo, eln%mero de pacientes por grupo, en este estudio, erapequeño y los pacientes se encontraban con el terapeutaantes y despu5s de la sesión de exposición en todas lascondiciones de tratamiento. En otras palabras, incluso enlas condiciones en que el terapeuta no estaba presentedurante la exposición, las sesiones no eran totalmenteautodirigidas. /e necesitan claramente más estu& dios paraexaminar los beneficios de la autoexposición para otrostipos de fobia específica.

000.3."a distracci n durante las sesiones de e!posici n -unque la mayoría de los modelos sobre la reducción delmiedo predicen que la distracción debería interferir con laeficacia de la exposición, los estudios sobre los efectos de ladistracción $an arrojado resultados contradictorios.

odrígue4 y Iras@e !(**3 a " revisaron la literatura sobre ladistracción durante la exposi& ción a estímulos fóbicos yconcluyeron que los efectos específicos de la distrac& ciónpueden depender de una serie de variables, incluyendo laforma en que se eval%a la ansiedad !p. ej., activaciónfisiológica versus ansiedad subjetiva", el tipo de distracción!p. ej., perceptiva versus cognitiva", el centro de ladistracción !p. ej., distraerse del estímulo o de la situaciónversus $acerlo con respecto a la respuesta o a lassensaciones físicas", la calidad afectiva del estímulodistractor y la intensidad del miedo. odrígue4 y Iras@e!(**3b" encontraron que era más probable que la distracciónredujese los efectos de la exposición bajo condicio& nes deelevada intensidad en el caso de fobias a los animales.

-demás, 1uns et al. !(**3" sugirieron que determinadasdiferencias en el estilo de afrontamiento pueden predecir losefectos de la distracción para un individuo específico. Ion&cretamente, encontraron que individuos con fobia a lasserpientes que eran 7vi& gilantes8 !es decir, que solíanbuscar información relevante al temor" respondían menos a laexposición focali4ada que individuos 7embotados8 !es decir,



los que solían evitar la información relacionada con el temor"./ugirieron que los sujetos vigilantes podrían beneficiarsemás del tratamiento si se les distrajese de ve4 en cuando,aunque esta $ipótesis tiene todavía que comprobarse.

III.2.La exposición en vivo versus la exposición en la imaginación

La exposición puede llevarse a cabo de determinadasformas. -unque la exposi& ción en la imaginación puede ser un m5todo efica4 para reducir el miedo !p. ej., )a@er et al. ,(*:3A >oa et al. , (*::", se acepta generalmente que laexposición en vivo es más efica4 que la exposición por medio de la imaginación !1ar@s, (*+:". or supuesto, la

exposición en vivo no siempre es posible, especialmentecuando el afrontamiento directo de la situación temida espeligroso !p. ej., fobia a ser atacado", impracticable !p. ej.,fobia a los monstruos" o difícil !p. ej., fobia a las tormentas,a volar". En esos casos, la exposición por medio de laimaginación puede ser una ayuda efica4 o un sustituto parala exposición directa o en vivo.

III.*.Combinación de otras estrategias con la exposición

>inalmente, ciertos tipos de fobia pueden beneficiarse deestrategias de trata& miento especiali4adas. El mejor ejemploes el tratamiento de la fobia a la sangre por medio de latensión aplicada !?o4a@ y 1ontgomery, (*+(A Cst y /terner,(*+:". #ebido al elevado porcentaje de individuos con fobiaa la sangre que se desmayan en la situación que temen, se$an desarrollado y puesto a prueba es trategias para evitar el desmayo en personas con fobia a la sangre. El desmayotiende a ocurrir cuando un individuo experimenta unadisminución repentina de la presión sanguínea despu5s dela exposición a una situación con sangre. or consiguiente,los investigadores $an estudiado el empleo de la tensiónaplicada !un m5todo que aumenta temporalmente lapresión sanguínea" para el trata& miento de la fobia a lasangre. /e $a demostrado de forma repetida que la tensiónaplicada es un tratamiento efica4 para la fobia a la sangre!Cst et al. , (*+ A Cst y /terner, (*+:". #e $ec$o, latensión aplicada puede ser un tratamiento más efica4 quela sola exposición !Cst, >ellenius y /terner, (**(".

-demás, se $an utili4ado otras estrategias solas o encombinación con la exposición en vivo, como lareestructuración cognitiva, la exposición interocep& tiva !esdecir, la exposición a las sensaciones temidas" y larelajación aplicada. /e sabe muy poco acerca de si estasestrategias añaden algo a la exposición en vivo para eltratamiento de las fobias específicas, aunque existen



evidencias de que podrían tener un impacto limitado sobrela reducción del miedo0M.NO 2H -1- - - EL 9 -9-10EO92 I2HO090M2&I2O#NI9N-L #E L- >2)0- E/ EIP>0I-

En este apartado, describiremos un programa de tratamiento paralas fobias es& pecíficas. ara una descripción más detallada deeste tratamiento, se remite al lector a nuestro manual #astery of your specific p$obia !-ntony, Iras@e y )ar& lo=, (**6". Estemanual incluye información general sobre la naturale4a de lasfobias específicas, así como capítulos detallados sobre eltratamiento de los tipos de fobia específica más comunes !p.ej., a las alturas, a los animales, a las inyec& cionesQsangre,claustrofobia, etc5tera".

0M.(.Evaluaci n inicial y presentaci n del tratamiento

-unque el malestar y el deterioro funcional asociados conlas fobias específicas no son normalmente tan gravescomo los asociados a otros trastornos por an& siedad, eldeseo de evitar la situación fóbica es normalmente tanpotente o más que el de los otros tipos de trastornosfóbicos. Oo es raro que los individuos se nieguen aexponerse al objeto o situación fóbicos o incluso a discutir el motivo de su miedo. or consiguiente, la presentación deuna explicación del tratamien& to de forma clara yconvincente es esencial para la intervención con 5xito de lasfobias específicas. La primera parte de la sesión inicial seemplea para definir los parámetros de la fobia del sujeto,plantear un marco que ayude a comprender la naturale4a ylas posibles causas de la fobia y discutir cómo ayudará eltratamien& to a superar dic$a fobia.

En nuestro programa, la primera sesión comien4a con

una breve discusión sobre la naturale4a de la ansiedad yel miedo. Ioncretamente, se enseña a los pacientes que elmiedo es una emoción normal y adaptativa y que la mayoríade las personas teme alguna situación. -demás, se $ablasobre los posibles factores etiológicos de la fobia delpaciente !p. ej., condicionamiento directo, aprendi4aje por observación, información errónea sobre la situacióntemida". #ebido a que muc$a gente con fobia no puederecordar cómo empe4ó su temor, se la tranqui& li4aseñalando que no es necesario descubrir la causa inicial deuna fobia para superar el miedo. Es más, el tratamientoaborda los factores actuales que man& tienen el temor !p.ej., la evitación, la información inadecuada sobre el objetotemido, etc5tera".

/e anima a los pacientes a que piensen en su fobia ent5rminos de sentimientos , pensamientos y conductasasociados. /obre los sentimientos experimentados durante la



Pensamientos sobre la situación temida Pensamientos sobre la reacción deAnsiedad

%obia espec&fica (3

IN-# 2 (.(. 'ensamientos de ansiedad informados a menudo por individuos con fobia a conducir

9endr5 un accidente /aldr5$eridoLos otros conductores no prestan atenciónOo soy un conductor aventajado Losotros conductores no saben

conducir Los otros conductores se enfadarán conmigoLos otros conductores pensarán que no s5

conducir 1e perder51e meter5 en un atasco 1icoc$e se estropearáLas condiciones de la carretera son

peligrosas -tropellar5 a un peatón o a un animal 1ismaniobras confundirán a los otros

conductores

erder5 el control sobre el coc$e 1edistraer51i mente se quedará en blancoLa ansiedad deteriorará mi conducción 9endr5 unacrisis o un ataque al cora4ón Ruedar5 en ridículo1e morir5 1eperder51is sensaciones físicas serán demasiado fuertes1e desmayar5El miedo me abrumaráOo ser5 capa4 de reaccionar con

suiciente rapide4



%uente( -daptado de -ntony, Iras@e y )arlo= !(**6". Iopyrig$t S (**6 Hray=indublications 0ncorporated. eproducido con permiso. eservados todos los derec$os.

Es probable que una persona con una fobia a las serpientescompruebe la $ierba para descartar la presencia deserpientes antes de sentarse con ocasión de una meriendaen el campo. La gente con fobia a las tormentas relatan amenudo pa& sar demasiado tiempo enterándose del estadodel tiempo antes de planificar sus actividades diarias.

-unque la evitación, la distracción, el exceso deconfian4a en señales de seguridad y otras conductassimilares son m5todos eficaces para controlar la ansiedad

a corto pla4o, se dice a los pacientes que estas conductasson contra& producentes a largo pla4o. En primer lugar,estas conductas son refor4adas ne& gativamente por elalivio que experimenta un individuo cuando evita o escapade una situación, $aciendo más difícil que participe de lasituación en el futuro. En segundo lugar, la evitación impideque el individuo aprenda que la situación no es peligrosa yque es muy poco probable que sus predicciones ansiosasse conviertan en realidad.

Luego, se introduce la e!posici n sistem)tica a la situaciónfóbica como m5& todo principal a trav5s del cual será tratadala fobia específica. En este punto, los pacientes a vecesexpresan dudas sobre si serán capaces de $acer frente a lasituación o si la exposición va a poder ayudarles. #espu5s detodo, un individuo que teme a las serpientes podría $aberseencontrado frecuentemente serpientesdurante su vida cotidiana sin experimentar ning%n alivio. #e$ec$o, esa exposi& ción podría $aber aumentado su temor.9odas estas preocupaciones se abordan en una discusiónsobre cómo la exposición terap5utica es diferente a los tiposde exposición que suelen ocurrir de forma natural en la vidadel paciente.

Ioncretamente, la exposición terap5utica se prolonga enel tiempo e incluye prácticas repetidas separadas por uncorto espacio de tiempo. or el contrario, la exposición quetiene lugar en la vida cotidiana es normalmente breve !esde& cir, los pacientes suelen escaparse rápidamente" y tanpoco frecuente como sea posible. -demás, la exposiciónterap5utica es predecible y se encuentra bajo el control delos pacientes. /e les dice a 5stos lo que pueden esperar,no se llevan nunca una sorpresa y tienen que dar supermiso antes de que se d5 alg%n paso para aumentar laintensidad de la exposición. or el contrario, la exposiciónde la vida diaria se percibe a menudo como impredecible ylejos del alcance del control del paciente. >inalmente, seproporciona a los pacientes toda una serie de estrategiasde afrontamiento adaptativas para reempla4ar a las



estrategias em& pleadas anteriormente. Estas estrategiasse describen en una sección posterior.

0M. ."a preparaci n de las pr)cticas de e!posici n

ara optimi4ar la eficacia de las prácticas de exposición, esimportante deter& minar los parámetros específicos queafectan al temor concreto del paciente. or ejemplo, algunaspersonas con fobia a las alturas tienen más miedo cuando seencuentran al borde de un desnivel sin protección. 2trasinforman de un mayor temor cuando conducen en lugareselevados !p. ej., puentes, carreteras empinadas". -lgunossujetos se ponen más ansiosos cuando están solosA otros se

sienten peor cuando se encuentran acompañados. Laidentificación de las variables que influyen sobre el miedo deun individuo ayudará al desarrollo de ejercicios prácticosrelevantes y a la identificación y prevención de conductassutiles de evitación !p. ej., mirar $acia otro lado" duranteesas prácticas. El cuadro (. enumera algunas variablesque podrían influir sobre los niveles de miedo en las fobiasespecíficas. /e incluyen los ejemplos de una fobia a lasserpientes y de una fobia a volar.

Ta que los pacientes suelen evitar las situaciones que

temen, puede ser difícil identificar todas las variables queinfluyen sobre el miedo de un individuo. or consiguiente, podría ser %til un test de aproximaciónconductual !tac". #urante el tac, se expone al paciente alobjeto o situación temidos y se le pide que relate susexperiencias. Los tac pueden ser una estrategia %til paraayudar a los pa&cientes a identificar las sensaciones, los pensamientos y lasconductas ansiosas. 1anipulando los parámetrosespecíficos, el terapeuta puede examinar el efecto de estasvariables sobre el miedo del paciente. or ejemplo, cuandose trata una fobia a las inyecciones, el terapeuta puedeevaluar si el punto donde se inserta la aguja afecta altemor del paciente colocando una jeringa en distintaspartes !p. ej., en el bra4o, en el antebra4o, etc.". /i elpaciente está demasiado ansiosopara pasar por un tac antes de la intervención, entoncesse puede responder a muc$as de estas preguntas conformeprogresa el tratamiento.



Ejemplo: Fobia a volarEjemplo: Fobia a las serpientes

%obia espec&fica (6

IN-# 2 (.,. *ariables +ue podr&an influir sobre los individuos confobias espec&ficas

9amaño del aviónuidos en el avión

O%mero de pasajerosA ocupación#emora del vueloA causas de la demora1al tiempo !p. ej., lluvia, niebla"Jora del día !lu4 versus oscuridad"

-siento !pasillo, ventana, etc."2ír las instrucciones de seguridad antes

de despegar 9urbulenciasOieve o $ielo en tierra/upericie que se encuentra debajo

!p. ej., agua o tierra"#espegar

-terri4ar #uración del vuelo

-ltitud del avión !p. ej., por encima de lasnubes"

resencia de amigos o familiaresIantidad de estr5s en la vida del paciente9amaño del aeropuerto

>orma de la serpienteIolor de la serpiente9amaño de la serpiente9ipo de piel de la serpiente

otencial de ser mordidoQaresencia de otra persona

Lugar !p. ej.. el jardín versus la cama"/i la serpiente está encerrada !p. ej.,

en un frasco">orma de exposición0maginarse serpientesJablar sobre serpientes1irar dibujos animados, juguetes, fotos2bservar serpientes grabadas en vídeo2bservar serpientes en vivo#istancia $asta la serpiente

apide4 del movimiento0mpredecibilidad del movimiento9ipo de movimiento !p. ej., saltar"



%uente( -daptado de -ntony, Iras@e y )arlo= !(**6".opyrig$t S (**6 Hray=ind ublications 0ncorporated.eproducido con permiso. eseñados todos los derec$os.

-ntes de empe4ar con la exposición, el terapeutadebería tener una idea de las clases de situaciones que seevitan y de la dificultad relativa de dic$as situa& ciones. Nnave4 que estas se identifican, se desarrolla entonces una

jerarquía de exposición. La jerarquía debería incluir de (B a(6 situaciones temidas colocadas en orden de dificultad. Elcuadro (.3 es un ejemplo de una jerarquía de exposi& cióndesarrollada para un individuo con fobia a las serpientes.

IN-# 2 (.3. erar+u&a de e!posici n para una fobia a las serpientes

1irar de lejos la imagen de una serpiente 1irar de cerca la imagende una serpiente Mer una película de una serpiente en movimiento

ermanecer a 3 metros de una serpiente viva encerrada enun recipiente ermanecer a (,6 metros de una serpiente viva

encerrada en un recipiente ermanecer a medio metro deuna serpiente viva encerrada en un recipiente 9ocar elrecipiente que contiene una serpiente vivaEmplear un tro4o de papel y una botella para capturar una serpiente /ostener una serpiente desli4ándosepor las manos/ostener una serpiente desli4ándose por los bra4os

>inalmente, antes de empe4ar las prácticas deexposición, el terapeuta y el paciente deberían generar una lista de variaciones de la situación temida. Enmuc$os casos, el paciente no será capa4 de proporcionar estímulos para las prác& ticas de exposición debido a laansiedad que sufre cada ve4 que se encuentra con esosestímulos. or consiguiente, a menudo dependerá delterapeuta o de la familia o amigos del paciente locali4ar losestímulos para las sesiones de expo& sición. -ntony et al.!(**6" enumeran modos de obtener estímulos fóbicos paralas fobias específicas más frecuentes.

0M.3."levando a cabo las pr)cticas de e!posici n

La duración y el n%mero ideales de las sesiones deexposición depende de las necesidades individuales delpaciente así como del aguante del paciente y del



terapeuta. ara algunos tipos de fobias !p. ej., a losanimales, a las inyecciones", una %nica sesión detratamiento puede ser suficiente para lograr resultados du&raderos. ara otras clases de fobias !p. ej., a conducir",puede ser más difícil producir los desencadenantesespecíficos de la fobia !p. ej., mal tiempo, ser in& terceptadopor otro conductor, etc." durante las prácticas y ser necesarias más sesiones de tratamiento. En cualquier caso, las sesiones deberían durar de ( a 3 $oras, $asta queel paciente $aya experimentado una reducción del miedo osea capa4 de reali4ar tareas más difíciles !p. ej., acercarsemás a un animal temido" que cuando se inició la sesión. Lamayoría de las fobias específicas pueden tra& tarse en unperíodo que va de ( a 6 sesiones, especialmente sí elpaciente practica por su cuenta entre sesiones.

Las prácticas deberían empe4ar con los ítems másfáciles de la jerarquía y progresar $acia los más difíciles,$asta que el %ltimo se lleve a cabo con 5xito. La rapide4 conla que se intentan los ítems más difíciles depende de cuántaansiedad está dispuesto a tolerar el paciente. El moversemás deprisa por los ítems de la jerarquía conducirá a unareducción del miedo más rápida, aunque la intensidad deltemor que se experimenta durante las prácticas serámayor. El despla4arse más lentamente $ará que las

prácticas sean menos aversivas, aunque llevará más tiemposuperar la fobia. Oormalmente, recomendamos que lospacientes avancen a trav5s de los ítems de la jerarquía tanrápido como est5n dispuestos a $acerlo.

>inalmente, los pacientes deberían alcan4ar un punto enel que puedan $a& cer más que la mayoría de la gente queno tiene miedo estaría dispuesta a $acer en la situaciónfóbica. or ejemplo, un individuo con una fobia a lasserpientes debería alcan4ar un punto en el que pudierasostener una serpiente viva cómo& damente. Nna personacon claustrofobia debería llegar a un punto en el quepudiera permanecer en un armario pequeño y cerradodurante un largo período. -l llevar las prácticas deexposición $asta estos extremos, los tipos de situacio& nesque se pueden encontrar en la vida diaria de los pacientesserán muc$o más fáciles. or supuesto, no se debería pedir a 5stos nada que fuese poco seguro !p. ej., coger unaserpiente viva en el campo".

/e pueden utili4ar varios m5todos para ayudar a lospacientes a superar pa& sos cada ve4 más difíciles durantelas prácticas de exposición. En primer lugar, el



%obia espec&fica (:

terapeuta debería ser el modelo continuamente de unaconducta sin miedo ante el paciente. or ejemplo, durante las

etapas iniciales de la exposición a una altura elevada, elterapeuta podría estar con el paciente cerca del borde. /i setrabaja con un individuo que tiene miedo a los pájaros, elterapeuta debería ser capa4 de demostrar cómo sostener ymanejar los pájaros. Oo es raro que el terapeuta necesitepracticar antes de trabajar con el paciente. -demás, elterapeuta debería permanecer tranquilo a pesar del malestar del paciente. /e debería animar a los pacientes a queexperimentasen la profundidad de sus sentimientos osensacio& nes, en ve4 de luc$ar contra ellos, distraerse o

escaparse. /e debería tranquili4ar a los pacientes de quesus respuestas !p. ej., llorar, gritar" constituyen una partenormal de la superación de una fobia. El terapeuta deberíapreparar al sujeto para sentir un malestar intenso y explicarleque el malestar finalmente desapare& cerá. /e debería insistir a los pacientes para que midieran su 5xito por sus logros, enve4 de $acerlo por la manera como se sienten en lasituación. Nna sesión con 5xito es aquella en la que elpaciente afronta la situación temida a pesar del miedo. Laconfian4a del paciente aumentará con cada paso que sesoporte sin consecuencias catastróficas./i un paciente rec$a4a llevar a cabo una tareadeterminada, es función del terapeuta encontrar una formacreativa para ayudar al paciente a progresar. Nna manerade conseguirlo es $aciendo los pasos más pequeños. or ejemplo, un paciente con una fobia a conducir puede llegar a un punto en el que condu4ca acompañado, pero seniegue a llevar el coc$e solo. Nn modo de resolverlo es$acer que el paciente condu4ca y que el terapeuta le siga acorta distancia con otro coc$e. Este modo de conducir podría ser un paso intermedio necesario para ayudar alpaciente a que condu4ca solo. Hradualmente, se vaincrementando la distancia entre el terapeuta y el paciente$asta que 5ste llegue a conducir básica& mente solo.

0M. ."as pr)cticas entre sesiones

/e debería animar a los pacientes para que lleven a cabo

prácticas de exposición entre las sesiones. Oormalmente, laexposición a la situación temida es más ame& na4antecuando no está el terapeuta y puede ser que los sujetos noest5n dispues& tos a reali4ar tareas prácticas que sean tandifíciles como las que se practicaron en la sesión. En lamedida en que las prácticas entre las sesiones puedan ser estructuradas !p. ej., planificar un n%mero concreto deprácticas y las ocasiones para las mismas", es más



probable que los pacientes realicen las tareas para casa. Elterapeuta debería anticipar posibles ra4ones por las que nose pudiesen llevar a cabo las tareas para casa e intentar generar soluciones para aumentar la proba& bilidad de queel paciente realice sus prácticas. Nna de las ra4ones máscomunes para no llevar a cabo la tarea para casa es laansiedad excesiva que produce dic$a tarea. or consiguiente, se puede plantear a los pacientessugerencias alternati& vas de prácticas en el caso de queencuentren la tarea principal demasiado difícil. or ejemplo,se puede instruir a un paciente para que practiquepermanecer en un armario pequeño con la puerta cerradacuando no $ay nadie en casa, con el fin de superar sutemor a los lugares cerrados. /in embargo, si esta tareafuese demasiado difícil, el paciente podría reducir laintensidad de la exposición de& jando la puerta del armarioligeramente abierta o reali4ando la práctica cuando unmiembro de la familia está en casa. La tarea más difícilpuede reservarse para otro día. Llevar a cabo una prácticamás fácil es mejor que no reali4ar ninguna. - veces puedeser de utilidad implicar a la familia o a los amigos delpaciente en las prácticas de exposición. Los miembros dela familia pueden proporcionar ánimos y modelar laconducta sin miedo en la situación fóbica. /in embargo, elterapeuta debería asegurarse de que elQla amigoQa o elmiembro de la familia entienda las ra4ones de laexposición, sea capa4 y est5 dispuestoQa a apoyar yayudar al paciente durante las prácticas. -demás, deberíaobservar algunas de las sesiones de exposición en las queparticipa el terapeuta para que le sean fa& miliares lasreacciones del paciente y para que sepa cómo responder almiedo de 5ste. >inalmente, el paciente debería ser capa4de llevar a cabo las prácticas sin la ayuda de familiares oamigos.

0M.6..tras estrategias de tratamiento

Estrategias cognitivas. -demás de la exposición, se puedenemplear otros dos enfoques para ayudar a corregir lainformación errónea sobre el objeto o situa& ción temidos.En primer lugar, se debería instruir a los pacientes a quebuscasen información sobre dic$o objeto o situación. or ejemplo, si un individuo tiene miedo a las serpientes,debería aprender tanto como pudiera sobre las serpien&tes. /i el movimiento de una serpiente es especialmenteamena4ante, el paciente debería leer sobre losmovimientos de las serpientes y pasar cierto tiempo obser&vando el movimiento de las mismas.

En segundo lugar, se debería enseñar a los pacientes aidentificar pensamien& tos ansiosos poco realistas y



considerar predicciones alternativas más realistas conrespecto a la situación fóbica. El primer tipo depensamiento ansioso que está frecuentemente asociado conlas fobias específicas es la sobreestimación de laprobabilidad. Esta clase de pensamiento implica unasobreestimaci n de la probabilidad de que alg%n acontecimientopredic$o ocurra, como, por ejemplo, en el caso de lospacientes que tienen miedo a volar que a menudosobreesti& man la probabilidad de que un avión se estrelle.

ara modificar este patrón de pensamiento, se deberíaenseñar a los pacientes a evaluar las evidencias a favor yen contra de sus pensamientos ansiosos. or ejemplo,además de fijarse en las noticias que se producen de ve4 encuando sobre aviones que se estrellan, a los pacientes quetienen miedo a volar debería enseñárseles a examinar laseviden& cias que fuesen contrarias a sus prediccionesansiosas !p. ej., todos los días des& pegan y aterri4an milesde aviones" y que evaluaran la probabilidad real de que suspredicciones llegasen a ser realidad.

El segundo tipo de pensamiento ansioso que suele darseen individuos con una fobia específica es el pensamientocatastr fico , que entraña una sobreestima& ción del impactonegativo de un acontecimiento si llegase a ocurrir. or ejem&plo, los pacientes con fobia a las serpientes a menudo

creen que sería terrible e incontrolable que una serpienteles tocase. /e puede poner en tela de juicio laspredicciones catastróficas si cambiamos el centro deatención de los propios pensamientos desde lo terrible quepodría ser un encuentro con el objeto fóbico $asta cómopodría afrontar dic$o encuentro. Nna forma de conseguir esto es $acerse a uno mismo preguntas tales como,7 ealmente, Fqu5 sería lo peor que podría ocurrirG8,7F or qu5 sería tan terrible si me encontrara con el objetoo situaciónG8 o 7FIómo podría afrontar la situaciónG8.

La exposición tiende a trabajar muy bien por sí misma./in embargo, para algunos pacientes, la reestructuracióncognitiva puede ser una ayuda válida para dic$aexposición. -demás, estas estrategias podrían constituir m5todos %tiles para ayudar al paciente a reali4ar unapráctica de exposición difícil que de otra manera podría$aber evitado.

E!posici n interoceptiva. Jay que recordar que algunospacientes indican ansiedad con respecto a las sensacionesfísicas asociadas con el miedo, además de la ansiedad anteel objeto o la situación fóbicos. or ejemplo, aunque losindividuos que tienen miedo a las alturas pueden sufrir deansiedad ante la po& sibilidad de caer accidentalmente, oque les empujen, desde un lugar elevado, a menudocomunican la existencia de ansiedad ante la eventualidad deperder el control debido a los intensos síntomas físicos que



tambi5n sienten. -demás de la exposición a la situaciónfóbica, la exposición a las sensaciones temidas puede ser %tilpara algunos individuos. Esto es especialmente cierto paralas fobias que están asociadas a una elevada ansiedadinteroceptiva !p. ej., claustrofobia". ara estos pacientes, sepueden añadir, de forma sistemática, ejercicios de exposicióninteroceptiva a las prácticas de exposición situacional. -ntonyet al. !(**6" des& criben cómo reali4ar esos ejercicios. Lomismo que sucede con la exposición situacional, losejercicios de exposición interoceptiva deberían llevarse acabo de forma repetida $asta que ya no produ4can ansiedad.En el cuadro (. se enu& meran algunos ejemplos deejercicios utili4ados para provocar las sensaciones temidas.

IN-# 2 (.E. E/ercicios para provocar sensaciones de temor durantelas pr)cticas de e!posici n interoceptiva

(. 1over la cabe4a de un lado a otro durante 3B segundos. 1antener la respiración tanto tiempo como pueda

3. espirar a trav5s de una paja durante dos minutos. espirar rápidamente durante <B segundos

6. #ar vueltas en una silla giratoria durante *B segundos<. 9ensar todos los m%sculos del cuerpo durante ( minuto

%uente( -daptado de -ntony, Iras@e y )arlo= !(**6".opyrig$t S (**6 Hray=ind ublications 0ncorporated.eproducido con permiso. eservados todos los derec$os.

0ensi n muscular aplicada. Iomo se indicó anteriormente,

la tensión mus& cular aplicada se $a empleado con graneficacia en el tratamiento de la fobia a la sangre. La tensiónaplicada entraña el enseñar a los pacientes a tensar losm%scu&



,B #artin #. 1ntony y 2avid 3. 4arlo5

los de su cuerpo con el fin de elevar la presión sanguínea y,

por consiguiente, evi& tar que se desmayen durante laexposición a las situaciones que incluyen sangre. Estat5cnica fue desarrollada originalmente por ?o4a@ y1ontgomery !(*+(" y ampliada por Cst y /terner !(*+:".Los pasos específicos utili4ados en la tensión aplicada seenumeran en el cuadro (.6.

IN-# 2 (.6. , mo llevar a cabo la tensi n muscular aplicada paralas fobias a la sangre y a las inyecciones +ue incluyen el desmayarse

(. /i5ntate en un sillón cómodo y tensa los m%sculos de losbra4os, del torso y de las piernas. 1ant5n la tensión durante(B ó (6 segundos. #eberías mantener la tensión el tiemposuiciente para sentir una cálida sensación en la cabe4a./uelta la tensión y deja que tu cuerpo vuelva a la normalidaddurante B ó 3B segundos. epite el procedimiento cincoveces. /i quieres demostrarte a ti mismo que la tensiónaumenta tu presión sanguínea, intenta medírtela con unesigmomanómetro antes y despu5s de tensar los m%sculos.

. epite el paso anterior cinco veces al día !un total de 6ciclos de tensión por día" durante una semana. La práctica teayudará a perfeccionar la t5cnica. /i tienes do& lores decabe4a, disminuye la fuer4a de la tensión o la frecuencia delas prácticas.

3. #espu5s de practicar los ejercicios de tensión durante unasemana, empie4a a uti& li4ar las t5cnicas de tensión aplicadadurante tus prácticas de exposición. 9en en cuenta que, sitienes miedo a las jeringuillas, será importante que mantengasel 7bra& 4o donde te pinc$an8 relajado durante la inserción dela aguja. uedes incorporar esto a tus prácticas tensandotodos los m%sculos excepto los de un bra4o.

. Nna ve4 que puedas practicar la exposición con una ansiedadmínima, deja de rea& li4ar los ejercicios de tensión. #espu5sde que el miedo $aya disminuido, muc$os individuos soncapaces de estar en situaciones que incluyen sangre y

jeringuillas sin desmayarse. /i sigues sintiendo que te vas adesmayar, empie4a otra ve4 a utili4ar los ejercicios de tensiónaplicada durante las exposiciones.



%uente( -daptado de -ntony, Iras@e y )arlo= !(**6".opyrig$t S (**6 Hray=ind ublications 0ncorporated.eproducido con permiso. eservados todos los derec$os.

)asado en las t5cnicas descritas por Cst y /terner !(*+:".#antenimiento de los beneficios del tratamiento. El 5xito de los

tratamientos para la fobia específica basados en la exposiciónsuele ser duradero !Cst, (*+*". /in embargo, se deberíapreparar a los pacientes para que afrontasen posibles re&caídas. En nuestro programa, se advierte a los pacientes sobrevarios factores que podrían llevar a un aumento del miedo enel futuro. El primero de estos factores es el estr5s elevado. /eavisa a los pacientes que el estr5s de la vida !p. ej., perder eltrabajo, problemas maritales" podría aumentar la dificultadpara enfrentarse a una situación a la que se $abía tenidomiedo. En segundo lugar, una experiencia traumática en lasituación temida !p. ej., un accidente de coc$e sufrido por unindividuo que $a superado una fobia a conducir" podría $acer más difícil las próximas exposiciones. >inalmente, largosperíodos sin exposición a la situación temida puede conducir a un regreso del temor en un pequeño porcentaje de pa&cientes. /i un individuo se da cuenta de que le vuelve elmiedo, recomendamos que empiece otra ve4 con laexposición sistemática. -demás, para evitar un reH reso delmiedo, se debería animar a los pacientes a que reali4asenprácticas adi& cionales de exposición cuando surja laoportunidad. or ejemplo, los individuos que tienen miedo alas serpientes deberían pasar alg%n tiempo mirando, yqui4ás cogiendo, las culebras que encuentren en su casaantes de soltarlas al exterior. La exposición ocasional a lasituación temida $ará menos probables las recaídas.

M. I2OILN/0UO T 9EO#EOI0-/ >N9N -/

Las fobias específicas se encuentran entre los trastornosde ansiedad más fre& cuentes y tratables. Jasta el *B; delos individuos con fobias a los animales o a las inyeccionesmejoran muc$o o se curan despu5s de una sesión deexposición. /in embargo, los individuos con fobiasespecíficas se encuentran entre los que con menor probabilidad buscarán tratamiento para su trastorno por ansiedad. Las posibles ra4ones para esta tendencia aevitar el tratamiento pueden incluir el grado relativamentepequeño de malestar y deterioro funcional experimentadopor la gente con fobias específicas y, qui4ás, undesconocimiento !por parte de los pacientes y de losprofesionales de la salud mental" de que existe un trata&miento efica4.



Nn área de investigación que acaba de comen4ar es laexploración de las dieferencias entre los diferentes tiposespecíficos de fobias. Jasta la fec$a, la ma& yoría de losestudios de tratamiento se $an centrado en un n%merorelativamente pequeño de fobias específicas. -unque una%nica sesión de tratamiento es a me& nudo suficiente paralas fobias a los animales, poco se sabe sobre la eficacia dede los tratamientos de una %nica sesión para otras fobiasfrecuentes !p. ej., a las alturas, a conducir, a las tormentas,claustrofobia". Los estudios a reli4ar en un futuro próximonecesitarán tener en cuenta las diferencias entre las fobiascon respecto a la rapide4 de la $abituación, la importanciade los factores cognitivos !p. ej, información errónea sobrela situación temida", el centro de la aprensión !p. ej.,señales situacionales versus señales interoceptivas" y losposibles papeles de otras respuestas negativas distintas almiedo !p. ej., enfado, sorpresa, desma& yo, etc.".

@. FOBIA SOCIA'

Hasta hace pocos años se ha dicho que la fobia social era el trastorno

por ansiedad más olvidado ( iebo!it" et al. # $%&' ) durante unoscuantos años ha sido el menos comprendido e investi*ado de dichostrastornos (Herbert# +ellac, ) Hope# $%%$- .udd# $%%/- 0urner et al. #$%&% 1 a fobia social no fue reconocida o2cialmente como entidaddia*nóstica hasta la publicación del dsm-iii en $%&3 (apa # $%&3 #aunque )a hab4a sido descrita cl4nicamente con anterioridad (p1 ej1#5ar,s# $%6%- 7ha!# $%86 1 7in embar*o# este panorama ha cambiadonotablemente en los 9ltimos años# produci ndose un espectacularaumento en el inter s ) la investi*ación por la fobia social ) sutratamiento (v ase# p1 ej1# 7alaberr4a et al. # $%%6 1 ;ncluso laAsociación 5undial de Psiquiatr4a ha creado un *rupo de trabajo parael estudio de la fobia social que recientemente ha e<puesto al*unasde sus conclusiones (5ont*omer)# $%%6 17in embar*o# aunque es cierto que la investi*ación sistemática sobrela fobia social# tal como la han dia*nosticado los sistemas declasi2cación de la Asociación Psiquiátrica Americana ( apa # $%&3#$%&8# $%%/ ) de la =r*ani"ación 5undial de la 7alud (=57# $%%> #empe"ó a tener relevancia desde 2nal de los años ochenta# no esmenos cierto que la investi*ación sobre ansiedad social ) sutratamiento hab4a sido importante# especialmente en Estados ?nidos#durante los años setenta ) ochenta1 @ran parte de la investi*ación enlas áreas conocidas entonces como asertividadB ) habilidadessocialesB es válida para el estudio de la fobia social# su evaluación )su tratamiento (v ase Caballo# $%%D 1 A9n más# es probable que *ranparte de los sujetos tratados en esos años bajo pro*ramas de

entrenamiento asertivoB ) o entrenamiento en habilidades socialesB



hubieran recibido un dia*nóstico de fobia social ho) d4a1 El zeitgeist actual abo*a por un dia*nóstico de los distintos trastornospsicoló*icos )# a partir de ah4# por la b9squeda de tratamientosespec42cos para cada uno de ellos# principalmente de tipo co*nitivoconductual ) o farmacoló*ico1 Aunque apenas se hable de los añossetenta a la hora de abordar el estudio de la fobia social# lasinvesti*aciones reali"adas en ellos se reGejan actualmente ) de formaimportante en la evaluación ) en los tratamientos psicosociales dedicho trastorno1

7e han señalado una serie de ra"ones por las que se ha tardadotanto tiempo en reconocer a la fobia social como un importanteproblema de salud# ra"ones tales como una información inadecuadasobre la falta de tratamiento para la fobia social# la terapeutainherente a este trastorno# la frecuente comorbilidad con otros trastornos (que hace que se considere a la fobia social como unacondición secundaria # la escasa atención prestada por la clasem dica hasta hace pocos años a este problema o las estrate*ias deafrontamiento de los sujetos con fobia social que a menudo adaptansu estilo de vida a su trastorno (5ont*omer)# $%%' 1

=tra ra"ón apuntada ha sido la naturale"a universal de muchas delas e<periencias de ansiedad social (Ha"en ) 7tein# $%%' a - ?hde#$%%' 1 Iui n no ha sentido ansiedad al tener que hablar en p9blico#

al entablar una conversación con un miembro atractivo del se<oopuesto al que no conocemos o al diri*irnos a un superior para pedirleal*oJ ?n aspecto com9n a estas situaciones que e<plica# al menos enparte# la ansiedad que sentimos en ellas es el temor a la evaluaciónne*ativa por parte de los demás1 K este temor es una caracter4sticabásica de los sujetos con fobia social cuando se encuentran en lassituaciones que temen1 7e ha lle*ado incluso a decir que el t rmino

fobia socialB qui"á no sea apropiado para describir el s4ndromecl4nico que de2ne (7tein# $%%' 1 Este autor indica que el t rminoanterior implica que el individuo teme a las situaciones sociales#cuando a lo que realmente tiene miedo es a ser evaluado negati-vamente por los demás1 K teniendo en cuenta la universalidad de estetemor# se ha planteado si no ser4a posible que los seres humanosestuvi ramos preparados por la evolución para temer el escrutinio )la evaluación de los demás (Losenbaum et al. # $%%/ 1Aunque el sentir ansiedad en determinadas situaciones sociales esal*o relativamente frecuente entre la *ente# dicha ansiedad no suelealcan"ar una intensidad tan elevada que inter2era con la capacidadde una persona para funcionar adecuadamente en esas situaciones1Entonces# la cuestión no es tanto si la persona tiene ansiedad social#sino cuánta ansiedad e<perimenta# cuánto dura el episodio deansiedad# con qu frecuencia vuelve a ocurrir dicha ansiedad# qu*rado de conducta de evitación desadaptativa provoca esa ansiedad )cómo eval9a la ansiedad el individuo que la padece (Falcone# $%%'-Malen# $%&' 1



ii1 NEF;O;C; O K CALAC0ELQ70;CA7 EP;NE5;= @;CA7 K C QO;CA7a fobia social se de2ne en el dsm-iv (apa # $%%/ como Run temor

acusado ) persistente a una o más situaciones sociales o de actuación

en p9blico en las que la persona se ve e<puesta a *ente desconocidao al posible escrutinio por parte de los demás1 El sujeto teme actuarde al*una manera (o mostrar s4ntomas de ansiedad que pueda serhumillante o embara"osaS ( apa # $%%/# p1 /$6 1 El sujeto tiene quehacer al*o mientras sabe que los demás le estarán observando )# encierta medida# evaluando su conducta1 a caracter4stica distintiva delos sujetos con fobia social es el temor al escrutinio por parte de losdemás (Heimber*# Nod*e ) +ec,er# $%&8- 0a)lor ) Arno!# $%&& 1@eneralmente# los sujetos con fobia social temen que ese escrutiniosea embara"oso# humillante# les ha*a aparecer como tontos o seanevaluados ne*ativamente1 Esto es claramente fobia socialB# porquedichos sujetos no tienen di2cultades cuando reali"an las mismastareas en privado1 R a conducta se deteriora sólo cuando los demásles están observandoS (+arlo!# $%&&# p1 'D' 1

El dsm-iv (apa# $%%/ indica tambi n# dentro de los criteriosdia*nósticos para la fobia social# que la e<posición a la situaciónsocial temida provoca ansiedad de modo casi invariable en elindividuo con fobia social ) que ste reconoce que su temor ese<cesivo o poco ra"onable1 Además# las situaciones sociales o deactuación en p9blico se evitan o se soportan con una ansiedadintensa# los s4ntomas del trastorno inter2eren de manera importantecon el funcionamiento del individuo en una o más áreas ) o se da unnotable malestar por el hecho de padecer la fobia1

as situaciones sociales más frecuentemente temidas por los sujetoscon fobia social inclu)en (Ha"en ) 7tein# $%%' a - Hope# $%%D- 7chneieret al. # $%%$- 0urneret al. # $%%>a :

$ ;niciar ) o mantener conversaciones> Iuedar (citarse con al*uienD Asistir a una 2esta/ Comportarse asertivamente (p1 ej1# e<presar desacuerdo o recha"ar una

petición' 0elefonear (especialmente a personas a quienes no se conoce mu) bien6 Hablar con personas con autoridad8 Nevolver un producto a la tienda donde lo ha comprado& Hacer contacto ocular con *ente que no conoce% Hacer ) recibir cumplidos$3 Asistir a reuniones# con*resos$$ Hablar en p9blico (p1 ej1# ante *rupos *randes o pequeños$> Actuar ante otras personas$D 7er el centro de la atención (p1 ej1# entrar en una habitación cuando la

*ente )a está sentada$/ Comer beber en p9blico$' Escribir trabajar mientras le están observando$6 ?tili"ar los urinarios p9blicos



os sujetos con fobia social intentarán evitar estas situaciones#pero en ocasiones no tendrán más remedio que soportarlas# aunquecon una notable ansiedad1 os s4ntomas somáticos más frecuentes dela respuesta de temor en estos sujetos son (Amies# @elder ) 7ha!#$%&D : palpitaciones (8%T # temblar (8'T # sudar (8/T # tensiónmuscular (6/T # sensación de vac4o en el estóma*o (6DT # boca seca(6$T # sentir fr4o calor ('8T # rubori"arse ('$T ) tensión dolores decabe"a (/6T 1

El s4ntoma conductual más habitual de la fobia social es laevitación de las situaciones temidas1 Por de2nición# los sujetos confobia social temen o evitan situaciones en las que es posible laobservación por parte de los demás (Caballo# $%%'- Echebur9a#$%%D 1 os factores co*nitivos que pueden estar implicados en elmantenimiento o a*ravamiento de la fobia social son relativamentenumerosos1 Entre ellos se encuentran una sobreestimación de losaspectos ne*ativos de su conducta# una e<cesiva conciencia de s4 mismo# un temor a la evaluación ne*ativa# unos patronese<cesivamente elevados para la evaluación de su actuación# unapercepción de la falta de control sobre su propia conducta# (Caballo#$%%' 1

Aunque el dsm-iv (apa # $%%/ sólo reconoce la fobia social(discreta ) la fobia social *enerali"ada# se han propuesto otrossubtipos de fobia social1 As4 por ejemplo# Heinber* ($%%' propone lae<istencia de una fobia social discreta o circunscrita# que se dacuando el individuo teme sólo una o dos situaciones# una fobia socialno generalizada # cuando se temen varias situaciones sociales# ) f obiasocial generalizada # que se dia*nostica cuando el sujeto teme a lama)or4a de las situaciones sociales1 7e ha planteado que el trastornode la personalidad por evitación ser4a un problema psicopatoló*icomás acusado que la fobia social (p1 ej1# 5ar,s# $%&'- 0urner et al. #$%&6 e incluso en muchos casos se dar4a una comorbilidad de lafobia social *enerali"ada más el trastorno de la personalidad por

evitación (los porcentajes encontrados van del >' al &%T # que ser4ala condición más *rave1 Oosotros dudamos que con base en loscriterios dia*nósticos del dsm-iv se pueda distin*uir entre fobiasocial *enerali"ada ) trastorno de la personalidad por evitación(v ase Caballo# $%&' # por lo que hasta que no se re2nen más loscriterios dia*nósticos para ambos trastornos no consideramosapropiado ni 9til ni cient42camente correcto plantearlos comotrastornos diferentes1

El Comit para la fobia social del dsm-iv consideró la posibilidad

de adoptar un sistema de clasi2cación de tres subtipos de fobia social#tipo actuación # tipo interacción limitada ) tipo generalizado # aunque2nalmente se decidió por incluir solamente este 9ltimo (Ha"en )7tein# $%%'b 1 Al*unos autores han propuesto al temor a hablar en

público como un subtipo espec42co de la fobia social (7tein# Mal,er )Forde# $%%/ # debido fundamentalmente a la ma)or prevalencia deeste tipo de ansiedad social sobre los demás1



est n solteras# b ten*an un menor estatus socioeconómico# c ten*anmenos estudios# d sean dependientes económicamente# e ten*anmenos poder adquisitivo# f pade"can otros trastornos psicoló*icos# *piensen en el suicidio# h se suiciden# i cambien más a menudo detrabajo# j no funcionen bien en el trabajo# , est n socialmenteaisladas ) $ ten*an un de2ciente apo)o social1

iii1 F?ONA5EO0=7 0E L;C=7 NE 0LA0A5;EO0= NE A F=+;A 7=C;Aa fobia social puede ser tratada ho) d4a con e2cacia por medio de

intervenciones co*nitivo conductuales1 Aunque todav4a quedanmuchos problemas por resolver# s4 podemos señalar que la posiciónco*nitivo conductual plantea tratamientos emp4ricamente validadospara la fobia social1 7e*uidamente presentamos al*unas de las basesteóricas sobre las que se apo)a la aplicación de distintas t cnicas detratamiento para la fobia social1

$ Condicionamiento clásico, operante y vicarioAunque la causa e<acta de las fobias no se conoce# se considerannormalmente como temores aprendidos# adquiridos por medio delcondicionamiento directo# del condicionamiento vicario (cuando eltemor es aprendido al observar el temor en los demás o por latransmisión de información ) o de instrucciones (Caballo# Aparicio )Catena# $%%' 1

7in embar*o# no es frecuente que un sujeto con fobia socialdescriba un 9nico suceso traumático como el inicio de la fobia1 Elmiedo va aumentando *ra dualmente como resultado de repetidase<periencias productoras de temor o por medio del aprendi"aje social1A veces esto ocurre en un momento de estr s o de elevadaactivación# cuando las respuestas de temor se aprenden fácilmente1

?na interpretación amplia de la teor4a de los dos factores de5o!rer sirve para e<plicar la adquisición ) mantenimiento de lasreacciones fóbicas1 os s4ntomas de la fobia social constitu)en unarespuesta condicionada adquirida por medio de la asociación entre elobjeto fóbico (el est4mulo condicionado ) una e<periencia aversiva1?na ve" que se ha adquirido la fobia# la evitación de la situaciónfóbica elude o reduce la ansiedad condicionada# refor"andoconsecuentemente la conducta evitativa1 Esta evitación mantiene laansiedad# )a que hace dif4cil aprender que el objeto o la situacióntemidos no son de hecho peli*rosos o no tan peli*rosos como piensa oanticipa el paciente1 os pensamientos pueden servir tambi n paramantener el temor# pensamientos sobre s4ntomas somáticos# sobrelas posibles consecuencias ne*ativas de la actuación# etc tera1

Vst ) Hu*dahl ($%&$ encontraron que el '&T de los sujetos confobia social adquirieron sus fobias como consecuencia de unae<periencia directa1 0urner et al. ($%%>b informan que al entrevistar auna muestra de 8$ pacientes con fobia social# un '3Tapro<imadamente relataba lo que parec4a ser una e<periencia decondicionamiento1 Estos 9ltimos autores tambi n indican que un *ranporcentaje de pacientes informaban de una timide"B premórbida )



si*uen diciendo que es probable que para muchos individuos ha)aotros factores que sean importantes# además de la e<periencia decondicionamiento# inclu)endo variables tanto bioló*icas como nobioló*icas1=tra forma de adquirir los temores sociales es el condicionamientovicario1 7e*9n este paradi*ma# observar a los demás e<perimentaransiedad en situaciones sociales puede conducir a que el observadortema esas situaciones1 +ruch et al. ($%&& encontraron que los padresde los sujetos con fobia social evitaban ellos mismos las situacionessociales# pero Vst ) Hu*dahl ($%&$ hallaron que en sólo el $>T de lossujetos con fobia social el condicionamiento vicario era responsabledel desarrollo de la fobia1 Ha) que señalar# no obstante# que una relación entre los temores de los padres ) de los hijos puede ser tambi nel resultado de procesos distintos al condicionamiento vicario# como#por ejemplo# procesos de información# inGuencias *en ticas oe<periencias traumáticas similares1

$ Conciencia pública de uno mismoAl*unos autores (p1 ej11 +uss# $%&3 han su*erido que las personascon ansiedad social pueden puntuar alto en la dimensión de

conciencia p9blica de uno mismoB1 Wsta se de2ne como un darsecuenta de uno mismo como objeto social (Heimber* et al. # $%&8 1 aconciencia p9blica de uno mismo su*iere que los est4mulos relativos a

la evaluación social pueden ser más destacados ) que el individuopuede reaccionar en ma)or *rado ante los resultados de los acontecimientos sociales1

$ Presentación de uno mismoa ansiedad social se de2ne aqu4 como la ansiedad que resulta de la

perspectiva o la presencia de evaluación personal en situacionessociales ima*inadas o reales1 7chlen,er ) ear) ($%&> señalan quedicha ansiedad tiene lu*ar cuando una persona está motivada para

crear una determinada impresión en los demás# pero duda sobre supropia capacidad para tener <ito en crear esa impresión# teniendoe<pectativas de reacciones (relativas a dicha impresión pocosatisfactorias por parte de los demás1 7e*9n este enfoque# la *entee<perimenta ansiedad social cuando se dan dos condicionesnecesarias ) su2cientes1 Primero# la persona tiene que estar motivadapara (o tener el objetivo de causar una impresión determinada en losdemás1 a se*unda condición necesaria para producir ansiedad esque el individuo crea que no va a ser capa" de transmitir lasimpresiones que desea transmitir )# por lo tanto# que no sea visto dela manera que desea1

$ La vulnerabilidad

+ec, ) Emer) ($%&' han presentado un modelo de ansiedad donde elconcepto de es uema cognitivo jue*a un papel básico1 os esquemasson estructuras co*nitivas que se utili"an para etiquetar# clasi2car#interpretar# evaluar ) asi*nar si*ni2cados a objetos )



acontecimientos1 A)udan al individuo a orientarse hacia la situación#recordar selectivamente datos relevantes ) atender sólo a losaspectos más importantes de ella1 En los trastornos por ansiedad# sepuede describir al individuo funcionando en el modo devulnerabilidad 1 a vulnerabilidad la de2nen +ec, ) Emer) como Rlapercepción que tiene una persona sobre s4 misma vi ndose sujeta apeli*ros internos ) e<ternos sobre los que carece de control o ste esinsu2ciente para permitirle una sensación de se*uridadS (p1 68 1Cuando está activo el modo de vulnerabilidad# la información quelle*a se procesa en t rminos de debilidad en ve" de fortale"a ) lapersona se encuentra más inGuida por acontecimientos pasados queenfati"an sus fallos que por factores que podr4an predecir el <ito1 asensación de vulnerabilidad en el individuo se mantiene al e<cluir odistorsionar datos contradictorios por medio de los esquemas co*nitivos predominantes: minimi"ación de las ventajas personales#ma*ni2cación de las debilidades propias# atención selectiva a lasdebilidades# descartar el valor de los <itos pasados# etc tera1El sujeto con fobia social está hipervi*ilante ante la amena"a social#evaluando constantemente la *ravedad de una amena"a potencial )su capacidad para enfrentarse a ella1 as distorsiones co*nitivashacen que lle*ue a una estimación poco ra"onable de la amena"a ode los recursos de afrontamiento1

$ Conciencia pública de uno mismoAl*unos autores (p1 ej11 +uss# $%&3 han su*erido que las personascon ansiedad social pueden puntuar alto en la dimensión de

conciencia p9blica de uno mismoB1 Wsta se de2ne como un darsecuenta de uno mismo como objeto social (Heimber* et al. # $%&8 1 aconciencia p9blica de uno mismo su*iere que los est4mulos relativos ala evaluación social pueden ser más destacados ) que el individuopuede reaccionar en ma)or *rado ante los resultados de los acontecimientos sociales1

$ Presentación de uno mismoa ansiedad social se de2ne aqu4 como la ansiedad que resulta de la

perspectiva o la presencia de evaluación personal en situacionessociales ima*inadas o reales1 7chlen,er ) ear) ($%&> señalan quedicha ansiedad tiene lu*ar cuando una persona está motivada paracrear una determinada impresión en los demás# pero duda sobre supropia capacidad para tener <ito en crear esa impresión# teniendoe<pectativas de reacciones (relativas a dicha impresión pocosatisfactorias por parte de los demás1 7e*9n este enfoque# la *entee<perimenta ansiedad social cuando se dan dos condicionesnecesarias ) su2cientes1 Primero# la persona tiene que estar motivadapara (o tener el objetivo de causar una impresión determinada en losdemás1 a se*unda condición necesaria para producir ansiedad esque el individuo crea que no va a ser capa" de transmitir lasimpresiones que desea transmitir )# por lo tanto# que no sea visto dela manera que desea1



$ La vulnerabilidad+ec, ) Emer) ($%&' han presentado un modelo de ansiedad donde elconcepto de es uema cognitivo jue*a un papel básico1 os esquemas

son estructuras co*nitivas que se utili"an para etiquetar# clasi2car#interpretar# evaluar ) asi*nar si*ni2cados a objetos )acontecimientos1 A)udan al individuo a orientarse hacia la situación#recordar selectivamente datos relevantes ) atender sólo a losaspectos más importantes de ella1 En los trastornos por ansiedad# sepuede describir al individuo funcionando en el modo devulnerabilidad 1 a vulnerabilidad la de2nen +ec, ) Emer) como Rlapercepción que tiene una persona sobre s4 misma vi ndose sujeta apeli*ros internos ) e<ternos sobre los que carece de control o ste esinsu2ciente para permitirle una sensación de se*uridadS (p1 68 1Cuando está activo el modo de vulnerabilidad# la información quelle*a se procesa en t rminos de debilidad en ve" de fortale"a ) lapersona se encuentra más inGuida por acontecimientos pasados queenfati"an sus fallos que por factores que podr4an predecir el <ito1 asensación de vulnerabilidad en el individuo se mantiene al e<cluir odistorsionar datos contradictorios por medio de los esquemas co*nitivos predominantes: minimi"ación de las ventajas personales#ma*ni2cación de las debilidades propias# atención selectiva a lasdebilidades# descartar el valor de los <itos pasados# etc tera1

El sujeto con fobia social está hipervi*ilante ante la amena"a social#evaluando constantemente la *ravedad de una amena"a potencial )su capacidad para enfrentarse a ella1 as distorsiones co*nitivashacen que lle*ue a una estimación poco ra"onable de la amena"a ode los recursos de afrontamiento1

iv1 ?O 5=NE = PALA A ANI?;7;C; O NE A F=+;A AO7;ENAN 7=C;Aa adquisición de la fobia social puede tener lu*ar por diferentes v4as

(contacto directo con la situación de temor# aprendi"aje por

observación# información # pero tambi n inGu)en otros factores demanera importante1 As4 por ejemplo# puede e<istir una vulnerabilidadbioló*ica# denominada bien inhibición conductual (Ua*an# 7nidman )Arcus# $%%D # biene!presividad emocional espontánea (+uc,# $%%$ obien cualquier otro nombre# que estable"ca la base para una posibleansiedad fobia social1 Aparte de este inicio bioló*ico# las primerase<periencias de aprendi"aje son cruciales para favorecer ) refor"ar lapredisposición bioló*ica o bien para reducir ) desalentar la misma1Nespu s de cierto tiempo# el sujeto )a posee un primer repertorio decomportamientos ) co*niciones relativos a las situaciones einteracciones sociales1 Ese primer repertorio puede ser adecuado )adaptativo o inadecuado ) desadaptativo1 Nicho repertorio se vamodi2cando o manteniendo a trav s de las interaccionesinterpersonales que e<perimenta el individuo diariamente#aprendiendo por contacto directo# por observación o a trav s de lainformación que le lle*a1 Esa interacción entre el repertorioconductual co*nitivo del sujeto ) las interacciones sociales va de2



niendo un repertorio adecuado o inadecuado1 En el primer caso# lassituaciones sociales no se verán como peli*rosas ) el sujeto pensaráque posee las habilidades su2cientes para enfrentarse con lassituaciones que va encontrando# lo que a su ve" fortalecerá )mejorará el repertorio del sujeto1 En el se*undo caso# el repertorioinadecuado hará que las situaciones sociales se vean como peli*rosas) que se piense que no se es capa" de enfrentarse e2ca"mente a lassituaciones con las que el sujeto se encuentra# produciendoproblemas de interacción que# a su ve"# mantienen o deterioran a9nmás ese repertorio inadecuado1En la 2*ura >1$ se puede encontrar una representación *rá2ca delmodelo que acabamos de plantear para la adquisición de laansiedad fobia social1

con *rupo control# que han demostrado la e2cacia de los nuevostratamientos co*nitivo conductuales comparándolos con la falta detratamiento# con un cre4ble placeboB psicosocial o incluso con otrasintervenciones psicoterap uticas alternativas1 Actualmente e<istentratamientos bien establecidos para casi todos los trastornosanteriores1 Aunque dichos tratamientos di2eren dependiendo deltrastorno concreto# la ma)or4a contiene procedimientos basados en lae<posición# al*9n tipo de terapia co*nitiva o de atención a factoresco*nitivos ) emocionales que se encuentran incluso fuera de la

conciencia del paciente# ) estrate*ias de afrontamiento o de soluciónde problemas# además de factores no espec42cos (+arlo! ) ehman#$%%6 1 Estos autores señalan que e<iste tambi n la tendencia de esostratamientos a prestar más atención al sistema interpersonal delpaciente ) a incorporar dichos enfoques a los formatos de *rupo1

0radicionalmente se ha dividido el tratamiento co*nitivoconductual de la fobia social en cuatro tipos de procedimientos:estrate*ias de relajación# entrenamiento en habilidades sociales#e<posición ) reestructuración co*nitiva (Heimber* ) .uster# $%%'-7chneier et al. # $%%' # aunque frecuentemente el paquete deintervención inclu)e varios de esos procedimientos1 El entrenamientoen habilidades sociales es un *rupo de t cnicas que intenta enseñarconductas interpersonales apropiadas con el 2n de mejorar lacompetencia interpersonal de los individuos en clases espec42cas desituaciones sociales1 7u aplicación al tratamiento de la fobia social sebasa en la idea de que las personas con fobia social carecen de lashabilidades sociales adecuadas# tanto verbales como no verbales(7chneier et al., $%%' 1 7e supone que las reacciones de ansiedad sonsecundarias a estos d 2cits )# por lo tanto# la mejora de las

habilidades sociales producirá una reducción de la ansiedad1 aaplicación de las estrate*ias de rela"ación a la fobia social se basa enla noción de que estas t cnicas proporcionarán al paciente mediospara afrontar la ansiedad1 a e<posición a las situaciones temidas dela vida real se ha aceptado desde hace tiempo como un componentebásico para la reducción e2ca" del miedo (5attic,# Pa*e ) ampe#$%%'- 7chneier et al. # $%%' ) su objetivo es e<tin*uir la respuesta



condicionada de temor ( rc ante los est4mulos (o situaciones socialescondicionados ( ec al e<poner repetidamente a los sujetos a estassituaciones condicionadas sin que ocurra un est4mulo aversivoincondicionado ( ei (v ase Caballo# Aparicio ) Catena# $%%' 1Finalmente# se ha considerado que los factores co*nitivos son másimportantes en el desarrollo de la fobia social que en el caso de otrostrastornos por ansiedad (+utler# $%&' 1 El temor al escrutinio o a laevaluación ne*ativa por parte de los demás# que es una caracter4sticabásica de la fobia social# constitu)e un problema en la percepción dela conducta ) los motivos de los demás1 Por lo tanto# lasintervenciones que aborden las percepciones ) los pensamientosdistorsionados pueden ser especialmente importantes para eltratamiento de la fobia social1

Heimber* ) .uster ($%%' ) 5attic, et al. ($%%' han revisado lae2cacia de los procedimientos co*nitivo conductuales para eltratamiento de la fobia social1 Ne sus revisiones se desprende que elprocedimiento más frecuentemente utili"ado era la e!posición #se*uida por el entrenamiento en habilidades sociales ) al*9n tipo dereestructuración cognitiva (terapia racional emotiva# terapia co*nitivade +ec,# entrenamiento en autoinstrucciones 1

En primer lu*ar# muchos de los trabajos revisados por los autoresanteriores no hab4an incluido nin*9n *rupo control# comparando9nicamente distintos procedimientos de tratamiento entre s4# lo quepuede poner en duda parte de la posible e2cacia que pudieran tener1En se*undo lu*ar# una *ran cantidad de trabajos inclu4a como 9nicasmedidas de los resultados de los tratamientos medidas deautoinforme por parte del paciente (5attic, et al. # $%%' 1 7e deber4aconsiderar si los cambios en las medidas de autoinforme e incluso enlas medidas conductuales empleadas en al*unos estudios quierendecir cambios cl4nicamente si*ni2cativos (Ua"din# $%88 1 Oo pareceque ha)amos avan"ado mucho a este respecto# aunque se estánhaciendo esfuer"os importantes en los 9ltimos años por encontrarmedidas estandari"adas para evaluar el estado 2nal de funcionamiento del sujeto tratado por su fobia social (p1 ej1# 0urner et al. # $%%D-

0urner# +eidel ) Molf# $%%/ a 1 Estudios que eval9an los cambios quese han producido en la vida realB del paciente debidos al tratamiento(p1 ej1# Cape ) Alden# $%&6 pueden arrojar más lu" sobre la verdaderae2cacia del tratamiento que el hecho de con2ar 9nicamente enmedidas de autoinforme rellenadas por el propio sujeto1 Finalmente#habr4a que intentar averi*uar las ra"ones por las que un mismoprocedimiento funciona bien en unos casos ) no en otros1 Iue es lo

que cambia de un estudio a otroJ a e<periencia de los terapeutas#variables de los pacientes no controladas# simpat4as del(osinvesti*ador(es por uno u otro procedimiento# el tipo de fobia(circunscrita versus *enerali"ada # el n9mero de sesiones dedicadas alprocedimiento en cuestión# podr4an ser al*unas de las ra"ones que sebarajar4an para e<plicar esos resultados contradictorios1 Aunque nosencontramos en el buen camino# los pró<imos años serán cr4ticos para



determinar cuáles son los procedimientos más sencillos que resultanmás e2caces para qu clase de personas con qu tipo de fobia social1vi1 A EXA ?AC; O

a evaluación de la fobia social# lo mismo que de las otras fobias#deber4a estructurarse para considerar de forma sistemática loss4ntomas 2sioló*icos# conductuales ) subjetivos ) las reacciones aellos1 a *ravedad de la fobia puede estimarse si nos enteramos del*rado en que inter2ere con la vida diaria# inclu)endo la capacidadpara trabajar ) para llevar a cabo relaciones normale ser de utilidad elpre*untar al paciente (+utler# $%&% a : R Iue te impide hacer lafobiaJS ) Rsi )a no tuvieras ese problema# que diferencias producir4aen tu vidaJS (p1 $3D 1

Oo es necesario una historia detallada sobre el ori*en de una fobia1Es más importante identi2car los factores que la mantienen# porquepueden interferir con el pro*reso1 a evitación es *eneralmente elfactor que la mantiene1 os factores co*nitivos suelen ju*ar tambi nun papel importante1

7e*uidamente enumeramos al*unas de las t cnicas de evaluaciónmás utili"adas para el trastorno de la fobia social1

$ #ntrevistas semiestructuradas

a #ntrevista estructurada para los trastornos por ansiedad ( $n!iety

disorders intervie% schedule, adis # NiOardo et al. # $%&' ha sido elformato de entrevista más utili"ado para los trastornos por ansiedaden *eneral1 a versión actual de la adis si*ue los criterios propuestospor el dsm iv (apa # $%%/ 1 7e ha empleado tambi n con frecuenciala #ntrevista cl&nica estructurada para el dsm iii r ('tructuredclinical intervie% for dsm iii r# scid # 7pit"er et al. # $%%> # habiendoaparecido )a la versión para el dsm iv (First et al. # $%%' 1 Ooobstante# este 9ltimo formato de entrevista e<plora todos los

trastornos del Eje ;# por lo que es mucho menos espec42ca para lostrastornos por ansiedad# inclu)endo la fobia social1 Finalmente# la#ntrevista dirigida para habilidades sociales (Caballo# $%%D estambi n mu) 9til para muestrear las relaciones sociales del paciente#inclu)endo la evaluación de su conducta espec42ca (por medio decomponentes moleculares durante la interacción con el entrevistador1Nicha entrevista sirve para reco*er información detallada sobre lassituaciones# actividades ) personas que el paciente evita ) paraconocer cómo interpreta el paciente las situaciones que le provocanansiedad1

$ (nstrumentos de autoinforme

En las investi*aciones sobre fobia social se han empleadoinstrumentos de autoinforme que podr4an incluirse en cuatrocate*or4as (@lass ) Arn,oY# $%&% # se*9n sean instrumentos paramedir: a. 0emor ) ansiedad# b. Ansiedad social# c. 0imide" ) d 1



Habilidades sociales (v ase Caballo# $%%'# para una lista de estosinstrumentos 1 os más espec42cos a la fobia social son los si*uientes:

#scala de ansiedad social # de iebo!it" ( Liebo%itz social an!iety scale # lsas ( iebo!it"# $%&8 1 Consta de >/ 4tems que eval9an laansiedad relativa a la interacción social ) a la actuación en p9blico#as4 como tambi n la evitación de dichas situaciones1

#scala de fobia social ('ocial phobia scale # sps ) #scala deansiedad ante la interacción social ('ocial interaction an!iety scale #sias 5attic, ) Clar,e ($%&& 1 Ambas se componen de >3 4tems cadauna1 a sps eval9a los temores de ser D8



observado durante actividades diarias# mientras que la siaseval9a temores más *enerales sobre la interacción social1

(nventario de ansiedad y fobia social (7ocial phobia and an!iety inventory, spai - 0urner et al. # $%&% 1 Esta escala se compone de dos

subescalas# una dedicada a la fobia social (D> 4tems ) otra a laa*orafobia ($D 4tems 1 Al*unos datos sobre las propiedadespsicom tricas de la escala con muestras españolas puede encontrarseen Caballo ) Zlvare" Castro ($%%' 1

#scala de ansiedad y evitación social ('ocial avoidance anddistress scale # sad ) 0emor a la evaluación ne*ativa ( )ear of negative evaluation # fne Matson ) Friend ($%6% 1 Estas dos escalashan sido qui"ás las más utili"adas en el campo de la ansiedad social1

a sad consta de >& 4tems que se re2eren a la ansiedad ) evitaciónasociadas a interacciones sociales# mientras que la fne consta de D34tems ) eval9a las propias e<pectativas a ser evaluado ne*ativamentepor los demás1 Natos con muestras españolas sobre estas escalaspueden encontrarse en Caballo ($%%D 1

$ #l autorregistro

El autorre*istro es un m todo mu) práctico ) e2ca" para evaluar laconducta social de un individuo en su ambiente natural# fuera de lacl4nica o en el laboratorio (5cOeil# Lies ) 0ur,# $%%' 1 El autorre*istroes un componente habitual de una *ran cantidad de pro*ramasco*nitivo conductuales# inclu)endo aqu llos centrados en la fobiasocial1 7e puede evaluar la frecuencia de los contactos sociales# susantecedentes ) consecuentes# el ran*o o n9mero de diferentespersonas con las que interact9an los pacientes# duración de lasinteracciones# temas de conversación o clases de interacción )autoevaluaciones de la ansiedad ) de la habilidad social1 ;*ualmente#se puede evaluar por separado la ansiedad esperada (anticipada ) laansiedad real que se e<perimenta cuando se está en la situación# as4 como distintos s4ntomas 2sioló*icos# pensamientos ne*ativos#conductas de evitación# etc tera1

$ *edidas conductuales

;nstrumentos *enerados ) utili"ados para la evaluación de lashabilidades sociales (p1 ej1# el 'imulated social interaction test # ssit #Curran# $%&>- v ase Caballo# $%&8# para una versión modi2cada dedicho instrumento se han utili"ado como instrumentos de evaluaciónpara sujetos con fobia social (p1 ej1# 5ersch# +reu,ers ) Emmel,amp#$%%> 1 5cOeil et al. ($%%' mencionan tambi n instrumentosori*inados inicialmente en la investi*ación de las habilidades socialescomo propicios para evaluar el comportamiento de los sujetos confobia social (p1 ej1# +eterosocial ade uacy test # Perr) ) Lichards# $%8%-aped situation test, Lehm ) 5arston# $%6&- 'ocial interaction test #

0ro!er# +r)ant ) Ar*)le# $%8& 1 En Caballo ($%%D se puede encontrar



una revisión más detallada de muchos de estos instrumentos1Estrate*ias similares son los ests de evaluación conductual #D&



en los que se puede plantear una conversación con un desconocidodel mismo se<o# con un desconocido del se<o opuesto o una charlaante un pequeño *rupo de personas1 =tros tests han incluido elinteractuar en una conversación de *rupo o el empe"ar unaconversación con al*uien atractivo a ) en quien se está interesado asentimentalmente (5cOeil et al. # $%%' 1

$ *edidas siológicas

as medidas 2sioló*icas han arrojado poca lu" sobre caracter4sticasdiferenciales de los sujetos con fobia social# al menos hasta ho) d4a17in embar*o# parece que e<iste un renacido inter s por utili"ar estetipo de medidas en los trastornos por ansiedad en *eneral (5cOeil et al. # $%%' 1 7in embar*o# a diferencia de estos autores# creemos queen estos momentos no e<isten datos 2ables sobre la relevancia de lasmedidas 2sioló*icas en la investi*ación de la fobia social1vii1 NE7ALL= = NE ?O PL=@LA5A PALA E 0LA0A5;EO0= C=@O;0;X=C=ON?C0?A NE A F=+;A 7=C;A

Antes de e<poner el pro*rama de tratamiento para la fobia social#tenemos que hacer la salvedad de distin*uir entre fobia socialdiscreta (una o dos situaciones sociales ) fobia social *enerali"ada(la ma)or4a de las situaciones sociales 1 En el primer tipo de fobia# lae<posición suele ser una t cnica altamente e2ca" ) recomendable#

con tasas que en ocasiones pueden lle*ar al $33T de e2cacia (p1 ej1# 0urner# +eidel ) .acob# $%%/ b 1 Oo obstante# para los sujetos con fobiasocial *enerali"ada es conveniente añadir elementos de lareestructuración co*nitiva ) del entrenamiento en habilidadessociales (Caballo ) Carrobles# $%&&- Echebur9a# $%%' 1

El formato de nuestro pro*rama de tratamiento es *rupal# con 6 a& personas# ) a ser posible con una participación equilibrada deambos se<os1 as sesiones tienen lu*ar una ve" a la semana# con unaduración de dos horas ) media (> [ cada una ) el pro*rama sedesarrolla a lo lar*o de $/ sesiones más las de se*uimiento ) apo)o#una ve" al mes# durante seis meses1 7in embar*o# el n9mero desesiones puede ampliarse dependiendo de la marcha del *rupo ) delas consideraciones del terapeuta1

7e tiene que crear en el *rupo una atmósfera de aceptaciónincondicional ) apo)o hacia los miembros del *rupo# escuchando conempat4a ) refor"ando las apro<imaciones sucesivas a la conductaobjetivo ) la reali"ación de sta1 7e tiene que e<plicar claramente alos participantes en el *rupo los objetivos de la terapia# lo que deben) no deben esperar de ella# la importancia de la motivación parallevar a cabo en la vida real lo aprendido en las sesiones ) elautocontrol de su propia conducta al 2nal de la terapia1

5uchos sujetos con fobia social esperan que el tratamiento lesproporcione re*las claras sobre la forma como deber4an comportarseen situaciones sociales1 D%



Aunque el tratamiento les puede dar al*unas directrices#especialmente el entrenamiento en habilidades sociales# se deberesaltar desde el principio que es dif4cil obtener re*las claras#especialmente porque las situaciones sociales son muchas veces pocopredecibles ) porque la *ente puede tener opiniones diferentes sobrequ reacciones son las más adecuadas1 En ve" de intentar hallarre*las# los pacientes podr4an tratar mejor de aprender a aceptar )manejar su incertidumbre# prestando atención a la forma en que secomportan los demás# a los est4mulos ambientales relevantes#pidiendo información cuando la necesiten o aprendiendo a considerarlo relativo de las consecuencias (7cholin*# Emmel,amp ) Xan =ppen#$%%6 1

El pro*rama de tratamiento inclu)e básicamente t cnicas deeducación# de relajación# de reestructuración co*nitiva# de e<posición) de entrenamiento en habilidades sociales1 7e*uidamentee<ponemos el pro*rama# sesión a sesión# del tratamiento co*nitivoconductual de la fobia social1

$ Primera sesiónresentación del!os" terapeutas y los miembros del grupo

3 lanteamiento de algunas reglas básicas para el funcionamiento del grupo

Explicación sobre la ansiedadQfobia social

6 Explicación de los fundamentos del tratamiento< Explicación de los objetivos, frecuencia, duración, etc. del programa de trata&

miento

: Evaluación de la motivación y las expectativas con respecto al programa

+ Entrenamiento en la relajación progresiva de Dacobson

* /e resalta la importancia de las tareas para casa y se plantean las primerastareas.

$3 Presentación del(os terapeuta(s ) miembros del *rupo

El(los terapeuta(s se presentan ante el *rupo ) lue*o lo hacen todoslos demás1 En esta presentación se puede incluir el nombre# lo quehace actualmente cada sujeto (estudiar# trabajar# etc1 ) al*unas desus a2ciones1$1 Planteamiento de al*unas re*las básicas para el

funcionamiento del *rupo

7e presentan a los miembros del *rupo al*unas re*las básicas para elbuen funcionamiento del mismo# como son la con2dencialidad de loque se trate en el *rupo# la asistencia habitual al mismo# lapuntualidad# la participación activa en el *rupo# la importancia dereali"ar las tareas para casa# etc tera1 /3



$1 E<plicación sobre la ansiedad fobia social

7e ofrece una e<plicación actuali"ada sobre la naturale"a de laansiedad fobia social1 Esta e<plicación suele incluir la de2nición defobia social# sus caracter4sticas cl4nicas (conductuales# co*nitivas#2sioló*icas # subtipos de la misma# las situaciones temidas másfrecuentes# la inGuencia de los aspectos *en ticos# epidemiolo*4a )curso del trastorno# ) la posible etiolo*4a (desde una posiciónco*nitivo conductual del mismo (v ase Caballo# $%%'# para unainformación detallada sobre esta cuestión 1 7e insiste en que la fobiasocial es un comportamiento aprendido ) que# como tal# puededesaprenderse1 7e e<plica cómo se forman ) se mantienen las fobias(p1 ej1# utili"ando la teor4a bifactorial de 5o!rer ) la necesidad de una

participación activa del paciente para romper el c4rculo vicioso quemantiene la fobia1$1 E<plicación de los fundamentos del tratamiento

7e e<plican los fundamentos del pro*rama de tratamiento# en qu sebasa la utili"ación de las distintas t cnicas como la relajación# lae<posición# la reestructuración co*nitiva ) el entrenamiento enhabilidades sociales para el tratamiento de la fobia social1 7e comentatambi n la e2cacia demostrada por este tipo de tratamiento

sistemático del trastorno# que al*unos elementos pueden parecerse aintentos que el paciente puede haber reali"ado anteriormente paraafrontar sus s4ntomas# pero que llevado a cabo de forma sistemática )diri*ido por un profesional tiene una ma)or probabilidad de tener

<ito1$1 E<plicación de los objetivos# frecuencia# duración# etc1 del

pro*rama de tratamiento

7e e<plican los objetivos que pretende conse*uir el tratamiento# se

plantea la frecuencia de las sesiones# la duración apro<imada delpro*rama ) se resuelve cualquier duda que los miembros del *rupopuedan tener sobre estas cuestiones1$1 Evaluación de la motivación ) las e<pectativas con respecto

al pro*rama

5uchos pacientes )a han intentado maneras de enfrentarse alproblema de la ansiedad fobia social con poco <ito ) pueden tenerreservas respecto a utili"ar m todos similares durante el tratamiento1

Por ejemplo# los sujetos con fobia social a menudo mantienencontacto social porque tienen que ir a trabajar# tienen que viajar entransportes p9blicos ) tienen que comprar comida ) ropa# perofrecuentemente informan que esta e<posición continua no les es 9til(+utler# /$



$%&%b 1 El terapeuta puede intentar averi*uar por qu probablementeel m todo no ha sido e2ca"# como# por ejemplo# si el paciente si*ueevitando aspectos importantes de la situación de forma sutil# si secentra en sus pensamientos ) e<pectativas ne*ativas en esasituación# si no persiste cuando se siente incómodo# si trata deabordar la situación más dif4cil sin haber practicado antes tareas másfáciles# etc tera1$1 Entrenamiento en la relajación pro*resiva de .acobson

a relajación es una forma de eliminar la tensión1 Cuando la *ente seencuentra bajo estr s durante mucho tiempo raramente permite quesus m9sculos se relajen1 Esto provoca malestar en el sujeto# unaaprensión constante# la *ente se puede sentir irritada# cansada# etc1Además# la ansiedad puede obstaculi"ar o inhibir muchas formas decomportamiento social1

7e enseña a los sujetos la relajación pro*resiva de .acobson1 0umbados sobre unas colchonetas en el suelo# los miembros del *rupotensan ) relajan los distintos *rupos de m9sculos del cuerpo1 ?na ve"que se ha terminado la relajación# deber haber quedado claro para elsujeto cómo llevarla a cabo por s4 mismo# )a que será la primera tareapara casa que realice (v ase Caballo# $%%D# para una descripcióndetallada del m todo de .acobson 1$1 7e resalta la importancia de las tareas para casa ) se

plantean las primeras tareas7e necesita que el paciente lleve a cabo en la vida realcomportamientos que ha aprendido en las sesiones de tratamiento#con el 2n de que se *eneralice el aprendi"aje1 a función de lapráctica es la misma que cuando se aprende una nueva habilidad# esdecir# es 9til por s4 misma ) no por un propósito más amplio (+utler#$%&%a 1

Como tarea para casa se inclu)e la relajación diaria por el m todode .acobson ) la lectura de más información sobre la ansiedad fobiasocial1 7e le proporciona al sujeto una hoja de autorre*istro para queva)a anotando al*unas situaciones sociales dif4ciles para l1

$1 'egunda sesión. epaso de las tareas para casa

3. ráctica de la relajación rápida

. #eterminación de la ansiedad en las situaciones

6. eestructuración cognitiva' presentación de los principios -&)&I de la 9 EI

<. -signación de las tareas para casa



(. epaso de las tareas para casa

-proximadamente los primeros B minutos de cada sesión se dedican alrepaso de las tareas para casa que se programaron en la sesión anterior. /edescribe lo que cada sujeto $i4o, se le refuer4an las tareas correctamentereali4adas y se aclaran las dificultades que $aya tenido.(. ráctica de la relajación rápida

/e enseña a los miembros del grupo a relajarse más rápidamente. Ta no setensan los m%sculos sino que se relajan directamente. La secuencia seguida essimilar a la de la sesión anterior.(. #eterminación de la ansiedad en las situaciones

/e plantean algunos posibles VmitosW de la ansiedad que el terapeuta puedenecesitar corregir. or ejemplo !Xalen, (*+6"'

a. a ansiedad es peli*rosa: podr4a tener un ataque al cora"ónb. Podr4a perder el control o e<plotarc. Es una señal de debilidadd. El ataque de ansiedad no se me pasará nunca

7e indica al paciente que la ansiedad tiene un ciclo de vidaB ) quedespu s de alcan"ar la cima# empie"a a disminuir ) desaparecer1Además# cierta ansiedad puede ser 9til en al*unas ocasiones1 7inembar*o# *ran parte de la tensión de cada d4a es innecesaria1

Con el 2n de reconocer la tensión más fácilmente# el sujeto puededarse cuenta de al*unos s4ntomasB que posiblemente indicar4an lapresencia de ansiedad1 El cuadro >1$ lista al*unos de esos s4ntomasque señalar4an la presencia de ansiedad1

ue*o se enseña a los miembros del *rupo la utili"ación de la#scala de unidades sub"etivas de ansiedad (suds si utili"amos lassi*las en in*l s de la si*uiente manera (Cotler ) @uerra# $%86 :

a Escala suds (unidades subjetivas de ansiedad se emplea paracomunicar el nivel de ansiedad e<perimentado de forma subjetiva1 Alemplear la escala# evaluarás tu nivel de ansiedad desde 3#completamente relajado# hasta $33# mu) nervioso ) tenso1

;ma*4nate que estás completamente relajado a ) tranquilo a1 Paraal*unas personas# esto ocurre mientras descansan o leen un buenlibro1 Para otras# ocurre mientras están en la pla)a o se encuentranGotando en el a*ua1 Na una puntuación 3B a la manera como tesientes cuando estás lo más relajado a posible1 /D



ue*o# ima*4nate una situación en la que tu ansiedad es e<trema1;ma*ina el sentirte e<tremadamente tenso a ) nervioso a1 Iui"á enesta situación tus manos se encuentran fr4as ) temblorosas1 Puedessentirte mareado a o acalorado a1 o puedes sentirte cohibido a1 Paraal*unas personas# las ocasiones en las que se sienten más nerviosos

son aquellas en las que una persona cercana a ellas ha tenido unaccidente# cuando se ejerce una presión e<cesiva sobre ellos(e<ámenes# trabajos# etc1 - o cuando hablan delante de un *rupo1 Nauna puntuación de $33B a la manera como te sientes en esasituación1

Ka has identi2cado los dos puntos e<tremos de la Escala suds 1;ma*ina la escala entera (como una re*la que va desde 3B sud #completamente relajado a# hasta $33B sud # mu) nervioso a1

$1 Posibles se ales en la e!presión de ansiedad o nerviosismo/adaptado de Cotler y 0uerra, 12345

(. 9emblor en las rodillas. )ra4os rígidos

3. -utomanipulaciones !rascarse, frotarse, etc.". Limitación del movimiento de las manos !en los bolsillos, en la espalda,

entrela4adas"6. 9emblor en las manos<. /in contacto ocular:. 1%sculos de la cara tensos !muecas, tics, etc."+. Iara inexpresiva*. Iara pálida(B. /onrojo o rubor((. Jumedecerse los labios( . 9ragar saliva(3. espirar con dificultad( . espirar más despacio o más deprisa(6. /udar !cara, manos, axilas"(<. Hallos en la vo4(:. 9artamudeos o frases entrecortadas(+. Iorrer o aligerar el paso(*. )alancearse

B. -rrastrar los pies(. #espejar la garganta

. )oca seca3. #olor o acide4 de estómago

. -umento de la tasa cardíaca6. )alanceo de las piernasQpies cuando se está sentado y con una pierna

montada sobre la otra<. 1orderse las uñas:. 1orderse los labios

+. /entir náuseas*. /entirse mareado3B. /entir como que se a$ogara3(. Ruedarse inmovili4ado3 . Oo saber qu5 decir



$1 Leestructuración co*nitiva: presentación de los principios dela trec

?na forma de introducir al sujeto los principios de la terapia racionalemotivo conductual (trec # descubrir defensas# mostrarles cómoinGu)en los pensamientos en los sentimientos ) que se den cuenta deque una *ran parte de esos pensamientos es automática# es lasi*uiente: se dice a los miembros del *rupo que se sientencómodamente# que cierren los ojos# tomen aire profundamente por lanari"# la reten*an durante cierto tiempo en los pulmones ) la echenlentamente por la boca1 ue*o se les da las si*uientes instrucciones(Messler# $%&D :Oormalmente la *ente e<perimenta una elevada ansiedad (si ha

vivido realmente el ejercicio # que se puede cuanti2car pre*untando alos sujetos el nivel de puntuación sud 1 En ese momento# el terapeutamuestra al *rupo que es el pensamiento de hacer al*o# no el hacerlo#lo que conduce a sus sentimientos1 Entonces el terapeuta pre*untasobre los tipos de pensamientos que condujeron a esos sentimientos1

a conducta socialmente inadecuada puede provenir de un pensamiento irracional e incorrecto# de unas reacciones emocionalese<cesivas o de2cientes ante los est4mulos ) de unos patrones deconducta disfuncionales1 o que solemos señalar como nuestrasreacciones emocionales ante determinadas situaciones estáncausadas principalmente por nuestras suposiciones ) evaluacionesconscientes ) o automáticas1 As4# sentimos ansiedad no ante lasituación objetiva# sino ante la interpretación que hacemos de esasituación1 El modelo A+C de la terapia racional emotivo conductual(v ase 2*ura >1> funciona de la si*uiente forma ( e*a# $%%$- e*a#Caballo ) Ellis# $%%8 : El punto “A” o acontecimiento activante(actividad o situación particulares no produce directamente ) deforma automática la “C” o consecuencias (que pueden seremocionales [Ce] ) o conductuales [Ce] # )a que# de ser as4# todaslas personas reaccionar4an de forma id ntica ante la misma situación1

a CB es producida por la interpretación que se da a la AB# es decir#por las creencias ( 6eliefs B (B) que *eneramos sobre dicha situación17i la +B es funcional# ló*ica ) emp4rica# se la considera racionalB(rB) 1 7i# por el contrario# di2culta el funcionamiento e2ca" del individuo# es irracionalB (iB) 1 El m todo principal para reempla"ar unacreencia irracional (iB) por una racional (rB) se llama refutación o

debate (D) ) es# básicamente# una adaptación del m todo cient42co ala vida cotidiana# m todo por el que se cuestionan hipótesis ) teor4aspara determinar su valide"1 a ciencia no es solamente el uso de laló*ica ) de datos para veri2car o recha"ar una teor4a1 7u aspecto másimportante consiste en la revisión ) cambio constantes de teor4as )los intentos de reempla"arlas por ideas más válidas ) conjeturas más9tiles1 Es Ge<ible en lu*ar de r4*ida# de mente abierta en lu*ar dedo*mática1 ucha por una ma)or verdad# pero no por una verdad



perfecta ) absoluta1 7e adhiere a datos ) hechos reales (los cualespueden cambiar en cualquier momento ) al pensamiento ló*ico (elcual no se contradice a s4 mismo manteniendo simultáneamente dospuntos de vista opuestos 1 Evita tambi n formas de pensar r4*idas#como todo o nadaB o uno u otroB# ) acepta que la realidad tiene#por lo *eneral# dos caras e inclu)e acontecimientos ) caracter4sticascontradictorios1 El pensamiento irracional es do*mático ) pocofuncional ) el individuo se eval9a a s4 mismo# a los demás ) al mundoen *eneral# de una forma r4*ida (Ellis ) e*a# $%%D- e*a# $%%$- e*a#Caballo ) Ellis# $%%8 1 Nicha evaluación se conceptuali"a a trav s dee<i*encias absolutistas# de los 7debo de8 ) 7tengo ue8 do*máticos(en ve" de utili"ar concepciones de tipo probabilista o preferencial #*enerando emociones ) comportamientos poco funcionales queinter2eren en la obtención ) lo*ro de metas personales1 Ne esase<i*encias absolutistas se derivan tres conclusiones: $1 remendismo #que es la tendencia a resaltar en e<ceso lo ne*ativo de un acontecimiento- >1 6a"a tolerancia a la frustración o no puedosoportantitisB# que es la tendencia a e<a*erar lo insoportable de unasituación- ) D1 Condenación # que es la tendencia a evaluarse a s4 mismo o a los demás como totalmente malosB# comprometiendo suvalor como personas como consecuencia de su comportamiento1 Ellis) e*a ($%%D señalan que aprender a pensar racionalmente consisteen aplicar las principales re*las del m todo cient42co a la forma de

verse a s4 mismo# a los demás ) a la vida1 Estas re*las son:$1 5ás vale aceptar como realidadB lo que sucede en el mundo#

aunque no nos *uste e intentemos cambiarlo1>1 En la ciencia# teor4as e hipótesis se postulan de manera ló*ica )

consistente# evitando contradicciones importantes (as4 comotambi n datosB falsos o poco realistas 1

D1 a ciencia es Ge<ible# no r4*ida1 Oo sostiene al*o de formaabsoluta e incondicional1

/1 Oo inclu)e el concepto de merecerB o no merecerB# ni *lori2ca ala *ente (ni a las cosas por sus buenosB actos ) la condena porsus malosB comportamientos1

'1 a ciencia no tiene re*las absolutas sobre la conducta ) losasuntos humanos# pero puede a)udar a la *ente a alcan"ar susmetas ) ser feli" sin ofrecer *arant4as (Ellis ) e*a# $%%D 1

Al*unos de los pensamientos irracionales más comunes de losseres humanos# que Ellis condensó son:

$1 engo ue ser amado ) aceptado por toda la *ente que seaimportante para m41

>1 engo ue ser totalmente competente# adecuado ) capa" de lo*rarcualquier cosa o# al menos# ser competente o con talento en al*9nárea importante1



D1 Cuando la *ente act9a de manera ofensiva e injusta# deben serculpabili"ados ) condenados por ello# ) ser considerados comoindividuos viles# malvados e infames1

/1 Es tremendo ) catastró co cuando las cosas no van por el caminoque a m4 me *ustar4a que fuesen1

'1 a des*racia emocional se ori*ina por causas e<ternas ) )o ten*opoca capacidad para controlar o cambiar mis sentimientos1

61 7i al*o parece peli*roso o temible# tengo ue estar preocupadopor ello ) sentirme ansioso1

81 Es más fácil evitar afrontar ciertas di2cultades ) responsabilidadesde la vida que emprender formas más refor"antes deautodisciplina1

&1 as personas ) las cosas deber&an funcionar mejor ) si noencuentro soluciones perfectas a las duras realidades de la vidaten*o que considerarlo como terrible ) catastró co 1%1Puedo lo*rar la felicidad por medio de la inercia ) la falta de accióno tratando de disfrutar pasivamente ) sin compromiso1

Manual Tratamiento Fobia

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