El (Comentario Resaltado R-MC 17-05-2012 20:04:16 en blanco) futuro de los nios es siempre hoy (Comentario Resaltado R-MC 17-05-2012 20:04:13 en blanco) Gabriela MistralReconocimientos Este Manual ha sido elaborado por los equipos tcnicos de los Departamentos de Cic lo Vital y el Departamento de Salud Mental de la Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades de la Subsecretara de Salud Pblica, del Ministe rio de Salud, con la participacin del Departamento de Modelo de Atencin de la Subsecretara de Redes Asistenciales. Su elaboracin ha sido posible gracias a la cooperacin y desinteresados aportes de un numeroso grupo de profesionales expertos y representantes de diversas instituciones de salud pblica y privada, quienes han contribuido con sus mejores conocimientos y su valiosa experiencia. Dr. Juan Manuel (Comentario Resaltado R-MC 17-05-2012 20:04:26 en blanco) Sotello Representante Organizacin Panamericana de la Salud PhD. M. Anglica Kotliarenco Centro de Estudios y Atencin del Nio y la Mujer (CEANIM ) Ps. Felipe Lecannelier Ps. Carolina Muoz Ed. Prvulos Alicia Berros Ed. Prvulos Nuri Grate Ed. Prvulos Romina Kurth Dra. M. Anglica Contreras Dra. Mara de los A. Avaria E. U. Carmen Plana Ps. Miguel Cordero Dr. Carlos Becerra Dr. Alberto Minoletti Dra. Carmen Lpez E. U. Derna Frinco Mat. Miriam Gonzlez E. y M. Patricia Narvez A. S. Mara Anglica Caprile Dra. Ruth Depaux E. U. Cecilia Moya E. U. Carol vila E. U. Pilar Pinto E. U. Rosa Silva E. U. Firial Abusleme Dra. Heather Strain Klga. Ema Villalobos T. O. Sofa Valenzuela Dr. Enrique Jadresic Ps. Cecilia Moraga Universidad del Desarrollo Fundacin Integra Fundacin Integra Junta Nacional de Jardines Infantiles (JUNJI) Junta Nacional de Jardines Infantiles (JUNJI) Hospital Roberto del Ro Sociedad de Pediatra SEREMI Salud Regin Metropolitana Coordinador Sistema de Proteccin Integral a la Primera Infancia, Chile Crece Cont igo. Departamento de Estudios - MINSALJefe Departamento Ciclo Vital. DIPRECE. Subsecretaria de Salud Pblica - MINSAL Jefe Departamento de Salud Mental. DIPRECE. Subsecretara de Salud Pblica - MINSAL Profesional Departamento Ciclo Vital. DIPRECE. Subsecretara de Salud Pblica - MINS AL Profesional Departamento Ciclo Vital. Subsecretara de Salud Pblica - MINSAL Profesional Departamento Ciclo Vital. Subsecretara de Salud Pblica - MINSAL Profesional Depto. de Salud Mental. DIPRECE. Subsecretara de Salud Pblica - MINSAL Profesional Departamento de Salud Mental. DIPRECE. Subsec. de Salud Pblica - MINS AL Profesional Unidad Modelo de Atencin. DIVAP. Subsecretara de Redes Asistenciales MINSAL Profesional Unidad Pueblos Originarios. DIVAP. Subsecretara de Redes Asistenciale s - MINSAL Servicio de Salud Metropolitano Sur Servicio de Salud Metropolitano Norte Servicio de Salud Metropolitano Occidente Servicio de Salud Metropolitano Oriente Servicio de Salud Metropolitano Central Servicio de Salud Metropolitano Sur - Oriente Consultorio Recreo. Servicio de Salud Metropolitano Sur Mdico Psiquiatra. Prof. Asociado Facultad de Medicina, U. de Chile Consultora Externa Departamento Salud Mental. DIPRECE. Subsecretara de Salud Pblic a - MINSAL Un especial reconocimiento a las Dras. Helia Molina Milman y Mara Victoria Mella por su paciente revisin de los primeros textos. Responsables de la edicin Dr. Carlos Becerra Jefe Departamento Ciclo Vital. DIPRECE. Subsecretara de Salud Pblica- MINSAL Dra. Carmen Lpez Encargada Gnero y Violencia. DIPRECE. Subsecretara Salud Pblica - M INSAL E. U. Derna Frinco Encargada rea Infantil. Departamento Ciclo Vital. DIPRECE. Sub secretara de Salud Pblica - MINSAL Ps. Miguel Cordero Coordinador Sistema de Proteccin Integral a la Primera Infanci a, Chile Crece Contigo. Departamento de Estudios - MINSAL Dr. Alberto Minoletti Jefe Departamento de Salud Mental. DIPRECE. Subsecretara de Salud Pblica - MINSAL E. y M. Patricia Narvez Profesional Departamento de Salud Mental. DIPRECE. Subsec retara de Salud Pblica - MINSAL A.S. Mara Anglica Caprile Profesional Departamento de Salud Mental. DIPRECE. Subse cretara de Salud Pblica - MINSAL Impresin y diagramacin: Editorial Atenas Ltda. Diseo portada: Gamal Omar - www.gamalomar.blogspot.com N de Registro de Propiedad Intelectual: 173.189ISBN: 978-956-7711-95-6 Primera Edicin: Septiembre 008 Resolucin Exenta N454 9 de julio de 008prlogo Uno de los compromisos ms relevantes del gobierno de la Presidenta Michelle Bache let es avanzar en la instalacin de un sistema de proteccin social para todos los habitantes del pas, particularmente par a los ms vulnerables y expuestos a mayores riegos para su vida y bienestar, a lo largo de sus vidas. Mas an este Sistema de Proteccion se propone tambin corregir las desigualdades que existen entre las personas en razn de su origen social, tnico, geogrfico y de las condiciones en las que transcurren sus primeros aos. Para evitar la reproduccin intergeneracional de la desigualdad, es necesario actu ar en la etapa del ciclo en que los determinantes sociales impactan con mayor fuerza, tanto para favorecer una vida plena, como para condicionar mejores capacidades para enfrentar con xito el desafo de vivir. La condicin socioeconmica de l hogar en que nacen nios y nias no puede continuar siendo el mejor predictor del lugar que en la estratificacin s ocial ocuparn en su vida adulta. El Estado de Chile asumi en 1990 el compromiso de asegurar a todos los nios y nias que habitan en el pas los derechos y principios consagrados la Convencin sobre los Derechos del Nio. El principio de la igualdad de derechos y de oportunidades se expresa en la universalidad del Sistema de Proteccin Integral a la Primera Inf ancia, mediante polticas sociales que deben acompaar el desarrollo de nias y nios con garantas de acceso a prestaciones destinad as a complementar los recursos de desarrollo que stos tienen disponibles en su familia y comunidad, independient emente de cualquier caracterstica personal o de su familia. En consecuencia con el principio de la integralidad de los derechos de nios y nias, los servicios y prestaciones deben adaptarse flexiblemente a la diversidad de sus necesidades. Las actuales polticas sanitarias y el modelo de atencin en que ellas se basan, per miten la oferta de las prestaciones de salud que forman parte de este sistema de proteccin, mediante estrategias comunit arias, incentivando la participacin y comunicacin social, corrigiendo inequidades por nivel socioeconmico, de gnero, et nia y ruralidad y con enfoque de determinantes de la salud. El manual Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de Nios y Nias en base a la experiencia de los est elaboradoequipos de salud de la atencin primaria, y a la evidencia cientfica de la efectivi dad de las intervenciones. Este instrumento pretende facilitar a las y los profesionales los cambios en su forma de acompaar y apoyar la crianza y el desarrollo de los nios y nias; reconociendo las capacidades y valores de sus familias y comunidades, detectando tempranamente los riesgos y problemas de salud que puedan presentar, para ofrecerles as, en forma oportuna,acceso a las intervenciones individuales, grupales y colectivas que requieren. Dra. Maria Soledad Barra Iroum Ministra de Saludndice introduccin 5 Propsito del manual 5 Objetivos generales 5 Objetivos especficos 6 captulo 1 maRco conceptUal 7 1.1. Antecedentes 7 1. . Principios orientadores 8 1.3. Sistema de Proteccin Integral a la Primera Infancia 8 1.4. Determinantes Sociales del Desarrollo Infantil 9 1.5. El Modelo de Atencin Integral en las actuales polticas de salud 11 1.6. Desarrollo infantil y equidad de gnero 11 1.7. Desarrollo biopsicosocial infantil 1 1.8. Desarrollo integral y salud mental 13 1.9. Consideraciones generales para el apoyo y seguimiento del desarrollo integr al de los nios y las nias 14 1.10. Consideraciones en la relacin del equipo de salud con las familias de nios y nias menores de 6 aos y su entorno social 15 captulo 2 pRomocin del desaRRollo inFantil inteGRal 16 .1. Estrategias de promocin del desarrollo infantil integral 17 . . Evidencia de intervenciones efectivas para la promocin del desarrollo psicoso cial de nios y nias 17 .3. Orientaciones generales para cada contacto con la madre, el padre o cuidador (a) de un nio o una nia, en el marco de la promocin de la salud 18 .4. Aspectos a observar en la atencin de salud del nio y nia de 0 a 6 aos de edad y recomendaciones al equipo de salud 19 .5. Actividades en la atencin de salud de nios y nias con nfasis en la promocin 4 .6. Caractersticas de las intervenciones comunitarias efectivas para el desarroll o psicosocial de los nios y las nias en el mbito de la promocin 5 .7. Actividades comunitarias para la promocin del desarrollo psicosocial de los n ios y las nias 6 captulo 3 pReVencion de pRoblemas en el desaRRollo psicosocial inFantil 28 3.1. Consideraciones generales 8 3. . Factores de riesgo en el desarrollo integral infantil 8 3.3. Evidencia de intervenciones efectivas para el desarrollo psicosocial infant il en el mbito de la prevencin 9 3.4. Actividades en la atencin de salud de nios y nias con nfasis en la prevencin 3 3.5. Intervenciones especficas del equipo de salud en situaciones de riesgo 33 captulo 4 atencin del ReZaGo Y dFicit del desaRRollo psicomotoR 52 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 54 Consideraciones generales 5 Rezago y dficit en el desarrollo 52 Atencin de nios y nias con Rezago del desarrollo psicomotor. 54 Atencin de nios y nias con Dficit (Riesgo o Retraso) del desarrollo psicomotor4.5. Descripcin de actividades de recuperacin en nios y nias que presentan Rezago y Dficit en su desarrollo 56 captulo 5 ReGistRo, seGUimiento Y eValUacin de la aplicacin del manUal en la atencin de nios, nias Y sUs Familias 57 5.1. Registro 57 5. . Evaluacin 57 5.3. Resumen general de actividades, propuesta de cobertura, rendimiento y recur so humano 58 aneXos 59 biblioGRaFa 95introduccin El presente manual pone a disposicin de los equipos de salud un marco orientador basado en la mejor evidencia disponible para el apoyo y seguimiento del desarrollo psicosocial integral de nios y nias, pr ivilegia estrategias de promocin de la salud biopsicosocial, ofrece recomendaciones que permite la deteccin temprana de los dfi cit y rezagos que se pudiesen presentar en este perodo y la intervencin oportuna de problemas del desarrollo. Est dedicado a fortalecer el derecho de los nios y las nias del pas a crecer en ambi entes y entornos saludables, a disponer de acceso oportuno y de calidad a todos los servicios que su desarrollo requiere, a identificar sus necesidades diferenciadas por gnero; como las principales estrategias que deben seguir las instituciones involucradas en dar respuestas y apoyar su ptimo desarrollo. En la actualidad, existe un proceso de sensibilizacin social creciente frente a l a promocin y prevencin en la infancia, ello hace urgente desarrollar respuestas respaldadas en evidencia actualizada. Tradicional mente el sector salud ha priorizado en la atencin de la enfermedad, y an cuando, se reconocen experiencias exitosas en promocin y pr evencin, stas son aisladas y generalmente son respuestas de motivacin personal o de un equipo sanitario especfico. Por otro lado, es fundamental unificar criterios, estandarizar procedimientos y aplicar instrumentos para detectar e intervenir oportunamente el dficit en el desarrollo psicosocial de nios y nias. Los equipos tcnicos deben asumir liderazgos participativos, que consideren por so bre todo el apoyo y diseminacin de sus conocimientos, a travs de un enfoque centrado en la educacin personalizada, en cad a una de sus acciones hacia las nias, los nios, sus pares, madres, padres, cuidadores(as) y la comunidad. El documento se divide en cinco captulos. El primero, aborda los aspectos concept uales necesarios para comprender el enfoque que se utilizar en el desarrollo integral de los nios y las nias. El segundo captulo , da cuenta de la estrategia de promocin del desarrollo infantil y las intervenciones recomendadas en este sentido. El tercer captulo, define el mbito de la prevencin de los factores de riesgo que pueden alterar el curso del desarrollo de los nios y las n ias de 0 a 6 aos. El cuarto captulo, se preocupa de describir las recomendaciones y actividades para la evaluacin del desarrollo p sicomotor e intervencin temprana del rezago y dficit en nios de 0 a 6 aos. En el captulo cinco se esbozan algunas actividades pa ra el registro y seguimiento de las acciones del manual.pRopsito del manUal El propsito de este manual, es brindar a los equipos de salud, orientaciones y re comendaciones que contribuyan a fortalecer su liderazgo tcnico para apoyar el desarrollo de los nios y las nias; incorporando est rategias de educacin comunitaria, participacin y comunicacin social, facilitando y estimulando su acceso a intervenciones de apo yo al desarrollo psicosocial, y la prevencin de factores de riesgo respondiendo en forma flexible con continuidad y coherencia a l marco del Sistema de Proteccin Integral a la Primera Infancia - Chile Crece Contigo. En este contexto, los equipos de salud debern contribuir al desarrollo local de l as comunidades con programas de tipo comunitario, que identifiquen las necesidades de los nios, las nias y sus cuidadores(as) para e l desarrollo de ambientes y entornos seguros y protectores, respondiendo a las necesidades de cada familia y comunidad, reconoc iendo sus competencias, recursos y preferencias, respetando las diferencias culturales. objetiVos GeneRales Se espera que los equipos, al aplicar las recomendaciones del Manual puedan: 1. Promover que el contexto social y familiar en que nacen los nios y las nias ofrezc a condiciones apropiadas para el desarrollo de sus potencialidades, apoyo para una crianza positiva y con pertine ncia cultural. 2. Promover que la madre, el padre y/o cuidadoras(es) construyan desde el nacimient o una relacin significativa con el nio o la nia; con mayor seguridad en su vnculo de apego y mejores competencias parenta les, adaptndose a cada etapa del desarrollo. 3. Prevenir el rezago y dficit del desarrollo, pesquisndolo precozmente y facilitando el acceso oportuno , a intervenciones efectivas para su atencin.objetiVos especFicos Desarrollar estrategias de educacin comunitaria, incentivando la participacin y co municacin social, para favorecer el desarrollo psicosocial de nios y nias, con enfoque de determinantes de la salud, q ue contribuyan significativamente al mejoramiento de la calidad de vida y entorno psicosocial. Ejecutar intervenciones que promuevan estilos de vida saludables en nios, nias, fa milias y/o cuidadoras(es), basadas en la mejor evidencia disponible, incentivando la participacin activa de nios, nias, f amilias, cuidadoras(es) y comunidad. Desarrollar estrategias de prevencin que modifiquen o minimicen el impacto de los factores de riesgo mediante intervenciones basadas en la evidencia. Identificar oportunamente situaciones de dficit en el desarrollo psicomotor, soci al, emocional y conductual, aplicando en el control de salud, instrumentos de tamizaje estandarizados e incentivando l a participacin activa de su familia y cuidadoras(es) en las intervenciones para lograr un desarrollo normal. Monitorear y evaluar el impacto de las intervenciones realizadas por el equipo d e salud en el desarrollo psicosocial de los nios y las nias.captulo 1 marco conceptual 1.1. antecedentes Uno de los avances ms significativos del siglo pasado en el mbito de la salud pblic a en Chile fue la disminucin de la mortalidad infantil. Al inicio de los aos setenta, este indicador entra en franco descenso, el que ha sido sostenido durante las ltimas dcadas, alcanzando en el ao 005 un 7,9 x 1000 nacidos vivos. Para el pas, el desafo actual es disminuir la mortalidad infantil a 7,5 x 1000 nacidos vivos al 0101 y a 5,3 x 1000 nacidos vivos al 015 , pero especialmente e l desafo es favorecer el ptimo desarrollo integral de los nios y las nias para mejorar su calidad de vida. Una investigacin pionera en el mbito del desarrollo psicomotor3, desarrollada en p oblacin con alto ndice de vulnerabilidad social, demostr que los dficit en el desarrollo encontrados eran atribuibles a la falta de estimulacin sensorial y motora y no a la desnutricin. En base a estos resultados e instrumentos, el Ministerio de Salud, e n 1979, incorpor la evaluacin y estimulacin del desarrollo psicomotor en el menor de dos aos al Programa de Salud del Nio. A partir de la dcada de los 80, los avances cientficos, particularmente en el mbito de las neurociencias han permitido una mayor comprensin de los procesos de desarrollo cerebral y del sistema nervioso y sensor ial, evidencindose la importancia vital de la vida intrauterina y de los primeros aos en la maduracin biolgica que permite a los individuos llegar a ser personas integradas en una sociedad. As mismo, se confirma que esa maduracin biolgica depende y se produce en interaccin con el ambiente humano y fsico en el que el nio o la nia crece. En el ao 1990, recuperada la democracia, el Estado de Chile ratific la re los Derechos del Nio asumiendo el Convencin sobcompromiso de asegurar la proteccin integral del nio y la nia mediante la interrela cin de todas las reas que inciden en su desarrollo psicosocial. A partir de 1993, se ampla a los nios y las nias hasta los 5 aos la evaluacin y estimulacin del desarrollo psicomotor. El seguimiento de esta actividad ha permitido demostrar, entre el ao 004 y el 006, un aumento de la cobertura en la evaluacin del desarrollo psicomotor y de las tasas de recuperacin de los nios y las nias con dficit en su desarrollo, de un 44,3% de recuperacin a los 18 meses y un 47, % a los 4 aos en 004 a un 58, % a los 18 meses y 58,6% de recuperacin a los 4 aos en el ao 0064. Desde el ao 000, las polticas de salud asumen un nuevo modelo de atencin y estn orie ntadas al logro de cuatro objetivos sanitarios para la dcada5, uno de los cuales, es disminuir las desigualdades en s alud, mejorando la salud de los grupos msdesfavorecidos de la sociedad. La desigualdad que se origina en la carencia de c ondiciones apropiadas para el desarrollo ptimo de nios y nias, es una de las que marca la vida y perpeta otras desigualdades como las asociadas a la pobreza y al gnero. El programa del actual gobierno considera la implementacin de un Sistema de Prote ccin Social, uno de cuyos pilares bsicos es el Sistema de Proteccin Integral a la Primera Infancia - Chile Crece Contigo6, el qu e busca generar una red de programas y servicios que favorezcan el pleno desarrollo de las potencialidades y logren igualar oport unidades de los nias y los nios de Chile. As, se espera que al ao 010 todos los nios y las nias nacidos en el sector pblico de salud estn cubiertos por este sistema. Por otro lado y respondiendo a las orientaciones de la Organizacin Mundial de la Salud, el pas ha decidido orientar las acciones del sistema de salud hacia un enfoque de los determinantes sociales de la salud. Esto significa que, adems de responder a las necesidades de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin que tiene la po blacin, deben implementarse polticas pblicas orientadas a modificar estos determinantes. Uno de los principales determ inantes sociales de la salud, es el conjunto de condiciones ambientales (pobreza, gnero, estilos de vida entre otros) que favorec en o limitan el desarrollo temprano de los nios y las nias, condicin que tendr consecuencia en su nivel de salud a lo largo de toda la vida. En Octubre de 2007, la Organizacin Mundial de la Salud ha dado a conocer el infor me final de las redes de conocimiento creadas por la comisin sobre determinantes sociales de la salud. La red de conocimiento s obre desarrollo infantil temprano7 ha dado slidas 1 Objetivos Sanitarios Nacionales 000 010. MINSAL Meta IV, Objetivos de Desarrollo del Milenio. ONU. 3 Bralic y cols, 1979. 4 Compromisos de Gestin. MINSAL. 004 - 006 5 Los Objetivos Sanitarios para la Dcada 000 010. MINSAL 6 http://www.crececontigo.cl 7 Early Childhood Development (ECD). OMS.direcciones hacia los pases, sobre qu intervenciones y mensajes hacia la poblacin s on necesarios y urgentes de implementar con el objeto de reducir las inequidades en la infancia: La interaccin y mutua determinacin del nio o la nia y su ambiente inmediato es el de terminante principal de su desarrollo. Las condiciones ambientales en la primera infancia, son el determinante ms podero so de las competencias bsicas con las que un ser humano se adaptar al mundo. El desarrollo temprano contina influyendo en la salud de las personas, en distint as formas, a lo largo de todo el ciclo vital. Las inequidades que se presentan en el desarrollo infantil temprano tienen la ca pacidad de amenazar las competencias requeridas para vivir en sociedad. 1.2. pRincipios oRientadoRes Cuatro principios guan las orientaciones y recomendaciones que contiene este manu al: a. Todos los nios y las nias tienen iguales derechos y deben tener iguales oportunida des para un desarrollo ptimo de sus potencialidades. Como lo define la Convencin sobre los Derechos del Nio, los derec hos deben ser garantizados a todos los nios y las nias sin distincin, e independientemente de cualquier caracterstica p ersonal o de su familia. Por ello, es fundamental informar a la familia cules son estos derechos y la forma de ejercerl os. b. Durante la infancia se establecen los cimientos del desarrollo futuro de las personas, en un proceso continuo que se inicia en la gestacin y contina en el nacimiento y a lo largo de los primeros aos de la vi da. c. Las polticas destinadas a acompaar el desarrollo de nias y nios deben asegurar el ac ceso universal a servicios de calidad y que se adapten flexiblemente a la diversidad de sus necesidades, de manera de complementar los recursos para apoyar su desarrollo, que se encuentran disponibles en su familia y comunidad. d. Las comunidades en sus procesos de desarrollo local, deben considerar que con la participacin activa de sus ciudadanos, las autoridades deben comprometer disponibilidad y acceso a servicios y ambiente s locales inclusivos que favorezcan la cohesin social e impacten positivamente la salud de nios y nias, en cada etapa de s u desarrollo. 1.3. sistema de pRoteccin inteGRal a la pRimeRa inFancia En Chile an persisten grandes diferencias en la situacin de salud de acuerdo al ni vel socioeconmico, gnero y localidad, que el Estado se ha comprometido a reducir8. Una de las intervenciones estratgicas pa ra avanzar hacia la igualdad de oportunidades y de capacidades, es crear condiciones para que todos los nios y las nias crezcanen entornos familiares y comunitarios con la proteccin, seguridad y riqueza de experiencias que son necesarias para un ptimo de sarrollo psicosocial. Es decir, ayudar a las familias a proporcionar a sus hijos un buen comienzo de sus vidas, apoyndolas con especial nfasis en los primeros cuatro aos de vida. El actual Gobierno, asumiendo que no es aceptable que el lugar en la estratificac in socioeconmica que ocupa el hogar en que una persona naci sea uno de los mejores predictores del lugar en esta estratifica cin que ocupar en la vida adulta , convoc al consejo asesor presidencial para la Reforma de las Polticas de Infancia. Este consejo entreg, en junio de 006 el informe El futuro de los nios es siempre hoy 9 y en base a ste se decidi implementar el Sistema de Proteccin a la Primera Infancia - Chile Crece Contigo. El Sistema de Proteccin a la Primera Infancia - Chile Crece Contigo, tiene por ob jeto ofrecer a la poblacin infantil un sistema integrado de intervenciones y servicios sociales adecuados a las necesidades de cada nio, nia, familia y comunidad. Tal sistema integrado de prestaciones y servicios considera el aporte de diversas reparticio nes pblicas. El componente de salud al sistema global se ha denominado Programa de Apoyo al D esarrollo Biopsicosocial. Las acciones contempladas en este programa incluyen aquellas que histricamente han sido parte del proceso de atencin de la gestacin y los primeros cuatro aos de vida, y el rediseo de estas en funcin de nuevos objetivos es tratgicos que impone Chile Crece Contigo. Hasta ahora, el sistema de salud ha concentrado principalmente la vigilancia epi demiolgica de los primeros aos en variables de carcter biomdico. El componente se salud de Chile Crece Contigo considera inici ar la vigilancia epidemiolgica universal de factores de riesgo psicosocial durante gestacin y los primeros aos de vida, dar un renovado nfasis al monitoreo de hitos del desarrollo no incluidos en el modelo clsico de seguimiento al desarrollo infantil , esto es, los propios del desarrollo emocional y social, adems de facilitar el acceso a los dispositivos necesarios para disminuir tales riesgos y atender a los rezagos. 8 Convencin de los Derechos del Nio, Metas de Desarrollo para el Milenio. 9 Consejo Asesor para la Reforma de las Polticas de Infancia. 006El componente de salud de Chile Crece Contigo tiene como finalidad fortalecer el proceso de desarrollo de los nios y las nias desde su gestacin, a travs de las acciones de la Red Asistencial de los Servicios de Salud pblicos del pas, y mediante estrategias centradas en la comunidad. La implementacin del componente de salud de Chile Crece Contigo considera accione s en los tres niveles de la red mediante el fortalecimiento de las siguientes estrategias: Cuidados prenatales, enfatizando la deteccin del riesgo y el desarrollo de planes de cuidado individualizados, con un enfoque familiar. Control de salud del nio o la nia con nfasis en el logro de un desarrollo psicosoci al integral. Intervenciones en la poblacin infantil en rezagos y/o dficit en su desarrollo. Desarrollo local que favorezcan el crecimiento saludable de los nios y las nias de acuerdo a sus requerimientos psicosociales. El fortalecimiento del control prenatal para todas las usuarias del sistema pblic o de salud incluye entre otras actividades la entrega de una gua anticipatoria denominada Empezando a Crecer , la inclusin de una evaluacin psicosocial abreviada que funciona como un sistema de vigilancia e intervencin precoz sobre factores de riesgo para la gestacin y el desarrollo infantil temprano y la garanta de acompaamiento por parte de una figura significativa en todo el proce so. Se espera que tales intervenciones tengan impacto sobre la tasa de cesreas, mejoren el conocimiento general de las mujeres respecto al proceso de gestacin, parto y crianza, reduzcan la exposicin prenatal a tabaco, alcohol y otros abusos de droga s, a corto plazo mejoren la deteccin de la violencia de gnero contra la mujer durante la gestacin y mejoren la deteccin tempra na y el tratamiento integral y oportuno de los trastornos depresivos durante el embarazo y el post parto, disminuyendo as, l os riesgos de esta enfermedad de la madre sobre sus hijos e hijas. Asimismo, se considera que la hospitalizacin de un nio o nia puede afectar seriamen te su desarrollo y al sistema familiar. La familia entera se hospitaliza , la madre vuelca su preocupacin en el nio o la nia que est hospitalizado(a) y debe buscar ayuda para el resto de sus hijos. Esta situacin debe ser acogida por el equipo de salud , dado que muchas veces es la hospitalizacin un posible riesgo de deterioro de la evolucin normal del desarrollo del nio o la nia. Las enfermedades crnicas y oncolgicas u otras que obligan a largas hospitalizaciones, alejan a los nios de sus controles habitu ales y de sus fuentes naturales de estimulacin de desarrollo, por lo que Chile Crece Contigo, releva actividades como la escuela h ospitalaria y el apoyo psicosocial al nio o la nia y su familia durante su permanencia en el hospital, entre otras. 1.4. deteRminantes sociales del desaRRollo inFantilDe la familia y de los recursos organizados de la sociedad depende la satisfaccin de las necesidades de cuidado, proteccin, de estimulacin sensorial, motora, afectiva y social de los nios y las nias durante su primera infancia. El enfoque de los determinantes sociales de la salud y el bienestar obliga a centrar la mirada en las condicione s del entorno cercano al nio o la nia como factores decisivos en su desarrollo. Una de las teoras ms aceptadas para explicar el impacto de la interaccin entre el n io o la nia y su medio en el desarrollo, es la que se basa en el modelo ecolgico de Bronfenbrenner10, para quien el desarroll o humano supondra una progresiva acomodacin mutua entre un ser humano activo (en proceso de desarrollo) y las propiedades ca mbiantes de los entornos inmediatos en los que este vive. Acomodacin mutua que se va produciendo en un proceso continuo, que tam bin es afectado por la relaciones que se establecen entre los distintos entornos en los que participa la persona en desar rollo y los contextos ms amplios en los que esos entornos estn incluidos. El modelo ecolgico permite tener claridad en algunos aspectos fundamentales que e l manual considera en sus orientaciones11: El desarrollo est determinado por la interaccin del nio o la nia con su familia, sus pares y su medio ambiente. La relacin entre el nio y la nia, su familia y sus pares, cambia constantemente en respuesta a factores internos o externos (medio social y medio ambiente). Las instituciones y estructuras de la sociedad (leyes, sistema econmico, servicio s, educacin, etc.) ejercen importantes efectos sobre nios y nias, a travs, de alterar la interaccin entre la madre y/o el p adre y sus hijos e hijas. El comportamiento propio de cada nio o nia, as como su desarrollo, influyen en su r elacin con familiares y cuidadores(as), y modifican el tipo de cuidado que reciben. 10 Brofenbrenner, 1979. 11 Early Childhood Development, ECD, OMSLos aportes del modelo permiten comprender, cmo en la organizacin social y los esq uemas y valores culturales de una determinada sociedad (macrosistema), se originan las creencias que presentan como algo natur al las desigualdades, y que se traducen en inequidades en el desarrollo social, econmico, laboral entre otras para los grupo s ms vulnerables de la sociedad, como son los nios, nias, mujeres y adultos mayores y cuyas manifestaciones son el maltrato infa ntil, la violencia de gnero y la discriminacin por sexo, por etnia o pobreza, entre otros. Las intervenciones sobre los determinantes sociales que buscan visualizar y supe rar las inequidades existentes, se orientan a optimizar las influencias ambientales en el desarrollo de los nios y las nias e in fluir su exposicin a condiciones que puedan afectarlo, a nivel de la familia y de la comunidad (sala cuna, jardn infantil, es cuela, centro de salud, espacios pblicos) enriquecida por la valoracin de las diferencias. Durante la gestacin y la primera infancia, los determinantes sociales actan a travs de la familia y de como sta se relaciona con el nio o la nia. La disminucin de las tasas de pobreza en hogares con nios y nias, el aumento de la escolaridad de padres y madres, de las tasas de lactancia materna exclusiva y las mejoras en el equipami ento de los hogares son avances importantes, pero no suficientes como para asegurar que todos los nios y las nias que nacen hoy en C hile tengan las mismas oportunidades para su desarrollo. Dada la importancia fundamental de la familia, y el medio social para definir ac ciones sobre los determinantes del desarrollo, es imprescindible reconocer la variedad de formas de organizacin de las familias en las que nacen los nios y las nias y respetar sus necesidades en las distintas circunstancias que les toca vivir, como una condicin necesaria para que las polticas pblicas lleguen a todas ellas. Actualmente, debe tenerse en cuenta que el concepto de familia se refiere a las personas con que cada nio o nia cuenta para establecer relaciones primarias de afecto, dependencia, cuidado, apoyo y respons abilidad, sin importar los lazos consanguneos o civiles que existan o no entre stas. Dada la diversidad de las familias, slo la oferta de una gama amplia de actividad es, estrategias y modalidades de atencin, permitir alcanzar la universalidad en la satisfaccin de sus necesidades. La crianza positiva y la prevencin del maltrato infantil por ejemplo, requieren d e adultos que cuenten con competencias y habilidades, para comprender el desarrollo infantil y abordar activamente la dif icultades a las que se pueden enfrentar, buscando orientacin y ayuda oportuna.Las madres y padres adolescentes tienen tambin mayor probabilidad de no estar en condiciones de ofrecer experiencias apropiadas para el desarrollo de sus hijos1 13, particularmente porque, aunque l as tasas de fecundidad en adolescentes muestran una tendencia a la disminucin14, los promedios nacionales encubren una profunda i nequidad por nivel socioeconmico15 y por lugar de residencia16. Las mujeres que viven violencia de parte de su pareja, o las que pertenecen a ho gares uniparentales, con jefatura femenina o aquellas que no comparten la responsabilidad del embarazo y la crianza con el pr ogenitor17 estn expuestas a mayores niveles de estrs, ansiedad o depresin que puede afectar la crianza y el desarrollo del nio o l a nia. Existe evidencia que la falta de apoyo social, afectivo y el aislamiento de las mujeres puede condicionar altos niveles de estrs durante el embarazo que conduzcan a mayor riesgo de bajo peso y menor edad gestacional al momento del parto18. La comunidad o grupo social en la que un nio y una nia nacen determina el momento y las condiciones en que ocurre su concepcin, su nacimiento y su desarrollo. En gran medida, el capital o cohesin soc ial que cada comunidad posee se expresa en 1 en Chile, en el ao 004 hubo 34.413 nacidos vivos de mujeres menores de 0 aos, lo q ue representa un descenso con respecto a los 41.530 nacidos vivos en el ao 1998, INE. 13 una meta de los Objetivos Sanitarios 2010, es reducir el embarazo no planific ado en adolescentes en un 30% 14 entre 1998 y 004 la tasa de fecundidad baj de .6 a 16.9 por mil mujeres de 15 aos de edad, y de 70.7 a 48.7 por mil mujeres de 17 aos de edad. INE. 15 el 48% de las madres adolescentes se concentr en el sector socio-econmico bajo el nivel de pobreza y el 74% en los dos quintiles de menores ingresos, CASEN 1998. 16 los partos de madres adolescentes se concentran en regiones y en sectores urb anos de mayor pobreza del pas. La proporcin de nacidos vivos de madres adolescentes con respecto al total de nacidos vivos vara de 6.6% en el servicio de salud que atiende la poblacin de mayores recursos econmicos del pas a 19.6% en las regiones ms pobres y de 1. % en la comuna ms rica d e Santiago a 1.6% en la comuna ms pobre. DEIS MINSAL, 003. 17 Estas mujeres deben recibir apoyo para hacer valer, legalmente si es necesari o, el derecho del nio o la nia a ser reconocido(a) y a la contribucin econmica de parte de su padre. 18 Propuestas para Desarrollo de un Sistema de Proteccin Integral a la Infanciael reconocimiento y valoracin que se otorga a cada nueva persona y en las actitud es y comportamientos individuales y colectivos que contribuyen y protegen su bienestar. 1.5. el modelo de atencin inteGRal en las actUales polticas de salUd El Modelo de Atencin Integral en Salud es definido como El conjunto de acciones qu e promueven y facilitan la atencin eficiente, eficaz y oportuna que se dirige, ms que al paciente o a la enfermedad como hechos aislados, a las personas, consideradas en su integralidad fsica y mental y como seres sociales pertenecientes a diferentes tip os de familia y comunidad, que estn en permanente proceso de integracin y adaptacin a su medio ambiente fsico, social y cultural . El M odelo asume que el individuo, su familia y comunidad son el centro de la atencin y son parte de una poblacin que vive en un t erritorio determinado, articulndose en redes locales conformadas por el barrio, la escuela, el trabajo, el medio ambiente. Un aporte relevante de la atencin centrada en la familia es el enfoque de ciclo v ital, que pone nfasis en la persona, la familia y sus perodos crticos. Permite que el equipo de cabecera pueda poner alertas preventivas en aquellas etapas de mayor vulnerabilidad o riesgo y la organizacin sectorizada de los cuidados facilita un mejor enfoque de riesgo al permitir un conocimiento cercano entre el equipo de cabecera y su poblacin a cargo. Propicia el estudio de las familias desde la perspectiva de sus factores de riesgo y sus factores protectores. La atencin con un enfoque familiar integral, requiere registros de informacin que sean capaces de reflejar la concepcin biopsicosocial de la atencin de salud y adems ser coherentes con el modelo concept ual ecosistmico para entender los problemas de salud en el contexto del sistema familiar y su entorno social, uno de estos r egistros es la Clasificacin del Riesgo Familiar con variables que cada Centro de Salud, define de acuerdo a las caractersticas de su poblacin. Los factores que determinan los niveles de salud y bienestar son mltiples e interrelacionados. El control de los factores de riesgo, ya sea suprimindolos o compensndolos, disminuye la probabilidad de dao. El refuerzo de los factores prote ctores aumenta las posibilidades de una salud mejor y mayor bienestar. El modelo de atencin integral de salud con enfoque familiar y comunitario est orie ntado a proporcionar a los individuos, familia y comunidad, recursos y condiciones para el mantenimiento y el cuidado de la sal ud, dar respuesta a sus necesidades de manera integral e integrada, continua, oportuna y eficaz, accesible y de calidad. Para ello, los centros de salud, deben contar con equipos de salud, que hayan desarrollado habilidades y destrezas adecuadas para tener un a mirada sistmica en la atencin de salud de las personas y por ende abordar el trabajo con familias y comunidades para su acompaa miento a lo largo de su ciclo vital. Los elementos fundamentales de este Modelo son:enfoque biopsicosocial, con nfasis en la familia y comunidad, continuidad de la atencin y de los cuidados de salud, prestacin de servicios integrados, capacidad resolutiva, responsabilidad compartida entre todos los miembros de la familia y la comunidad por la salud de su familia y de cada uno de sus integrantes, participacin social, promocin de salud, interculturalidad, bsqueda de impacto sanitario y enfoque de gnero. 1.6. desaRRollo inFantil Y eqUidad de GneRo En la cultura de una sociedad se originan las creencias que presentan como algo natural la divisin sexual del trabajo, la dicotoma pblico- privado, los roles estereotipados, la supremaca masculina sobre lo femenin o, la maternidad como condicin esencial de lo femenino, etc. que dan lugar a relaciones desiguales que favorecen la inst alacin de la violencia de gnero y las distintas manifestaciones de inequidad entre mujeres y hombres. As, las manifestaciones de discriminacin y la violencia contra las mujeres aparece n a nivel individual, en las relaciones interpersonales y en las instituciones que sirven para relacionar al individuo c on la comunidad (escuela, medios de comunicacin, organismos de justicia etc.) aparecen como naturales o son invisibles. La socializacin con identidad de gnero comienza antes de nacer. La tecnologa actual , permite conocer el sexo antes del parto y las familias comienzan a elaborar expectativas diferentes, segn se trate de un nio o de una nia. El nio o nia an no ha nacido y ya esta siendo educada(o) como mujer o como hombre.Los mensajes ms relevantes a entregar a las familias y cuidadores(as) que pueden contribuir a superar las desigualdades innecesarias y corregibles que hoy an existen entre hombres y mujeres son: La responsabilidad de la gestacin, el parto el puerperio y la lactancia se mantie ne culturalmente slo atribuida a la mujer por su condicin de mujer. Este constructo cultural debe ser revertido, redistribu yendo y flexibilizando responsabilidades y tareas sociales y domsticas. El cuidado de los nios y las nias no es una responsabilidad exclusiva de la madre y tampoco solo de las mujeres. El padre y otros hombres de la familia pueden aprender y estn perfectamente capacitados para cuidarlo y hacerse cargo y disfrutar de una relacin afectiva ms cercana con los nios y las nias. Los nios y las nias tienen derechos especficos e instrumentos legales para hacerlos valer (a la identidad, pensin de alimentos, tuicin, etc.) entregar informacin acerca de cmo acceder a estos derechos es una for ma de contribuir al desarrollo de nios y nias, particularmente cuando el padre (y la madre, en una nfima proporcin) no asu me sus responsabilidades para con su hijo o hija ni en el acompaamiento del embarazo, parto y crianza (ver Anexo N1, so bre los derechos de los nios y nias). Trabajar mitos y creencias culturales en diferencias de gnero de infancia. los nios y las nias son diferentes, ni mejores ni peores El problema no es aceptar que nios y nias son diferentes, el problema aparece cuan do se concluye que unos son mejores que otros en algunas tareas o actividades o, lo ms frecuente, que las nias son peores que los nios Las diferencias de gnero son eminentemente culturales, pero sern percibidas de una man era natural : soy nia , soy mujer , no puedo hacer esto o lo otro, debo hacer tal cosa. Lo mismo sucede con los nios. cada nio o nia que nace es nico y distinto, no por su sexo, sino por ser una persona Las personas atribuyen diferentes roles o expectativas de comportamiento a las p ersonas en funcin de su sexo. De alguna manera esperan que una persona se comporte como hombre o como mujer . Cultural mente acepta que todas estas diferencias tienen una explicacin natural o biolgica, lo que no es cie rto. Incluso, se ha demostrado que cuando los adultos interaccionan con el hijo o la hija desde etapas muy temp ranas, le proporcionan ms sonrisas y caricias si creen que es una nia (aunque sea un nio) y que si piensan q ue es un nio (aunque sea una nia) lo mueven con ms energa y brusquedad. los nios y las niasson diferentes pero iguales Indudablemente, las diferencias existen: anatmicas, biolgicas y algunas formas edu cativas deben adaptarse a estas diferencias. Pero se trata de manera diferente a nios y nias en aspectos q ue no debieran establecer diferencias, como por ejemplo en las actividades que se realizan y en expresin de los sentimientos. A las nias se las entretiene con actividades ms tranquilas, menos activas fsicamente; se les habla ms y las consuela ms cuando lloran (porque los nios no lloran ); a las nias se las refuerza para mostrar s us sentimientos, para ser ms sensibles . Tambin se espera que las nias adquieran mayor autonoma y con ms rapidez, por ejemplo, en el control de esfnteres. Durante los primeros tres aos de vida los nios se muestran ms activos que las nias, y reciben por ello ms estimulacin fsica, se les tolera ms conductas agresivas y violen tas que a las nias. no existen juguetes para nias que no deben tener los nios, ni juguetes para nios que no deben tener las nias. todos los juguetes que no estimulen conductas agresivas y que no sean riesgosos, son apropiados para nias y nios. Los juguetes representan uno de los mejores ejemplos de cmo la sociedad y las fam ilias educan diferencialmente a los nios. A partir de los 4 aos, los nios comienzan a imitar las conductas de los adultos, de las personas que tienen a su alrededor. La imitacin, el modelado, es uno de los principales medios de socializacin y de formacin de la identidad sexual. El juego y los juguetes tienen un papel fundamental en e stos procesos. La comprensin de los procesos mediante los cuales actan los determinantes sociales permite realizar intervenciones muy tempranas, desde la gestacin, para que el proceso de socializa cin del nio o la nia no est marcado por la aceptacin de las desigualdades, la violencia y la discriminacin por sexo, por nivel socioeconmico, por etnia o por cualquier otra condicin, sino enriquecida por la valoracin de las diferencias. Los procesos educativos explcitos en estas orientaciones tienen como finalidad co ntribuir a transformar las relaciones de gnero, para que tanto mujeres como hombres dispongan desde su nacim iento, de las mismas oportunidades de desarrollar su potencial y de establecer asociaciones y relacio nes igualitarias, entre los gneros, basadas en el respeto mutuo y el dilogo, as como, compartiendo funciones y respons abilidades pblicas y privadas en sistemas sociales inclusivos. 1.7. desaRRollo biopsicosocial inFantil El desarrollo psicosocial se inicia in tero19 y es un proceso integral, gradual, continuo, progresivo y acumulativo. El desarrollo implica un complejo proceso de cambios ordenado en etapas, que ocurren en distintos niveles, mediante los cuales, el nio y la nia adquieren conocimientos, habilidades y comportamientos cada vez ms complejos. Los cambios fsicos (sistema nervioso central, msculo-esqueltico, etc.) se van produciendo en armona con los cambios cogn itivos, del lenguaje y de la capacidad de relacionarse con su entorno, lo que da paso a emociones y sentimientos. El desar rollo involucra siempre todos los aspectos de la vida humana biolgicos, psicolgicos, emocionales, cognitivos y conductuales que hacen posible la interaccin con la sociedad y con el ambiente. 19 MINSAL, 007, Manual de la Atencin Personalizada en el Proceso Reproductivo. 1Independientemente de que el desarrollo infantil se comprenda como maduracin 0, c omo aprendizaje 1, como cambio cognitivo o como una interaccin con el medio 3, es vlido afirmar que en la danza de la vida, los genes y el medio ambiente son socios inseparables. Por un lado, los genes esbozan un esquema bsico del cerebro. Luego, la estimulacin del medio ambiente ya sea la luz que llega a la retina o la voz de la madre en el nervio auditivo, enciende y apaga los genes, afinando estructuras cerebrales tanto antes como despus del nacimiento 4.La evidencia cientfica actual en desarrollo cerebral infantil muestra que al mome nto de nacer est culminando la migracin y diferenciacin neuronal; que hasta los 9 meses predomina la formacin de conexiones entre zonas mayores de la corteza cerebral; que a partir de esa edad y particularmente entre los 16 y 4 meses se acelera la formacin de sinapsis entre neuronas y que los 48 meses corresponden a la etapa de mayor nivel de metabolismo cerebral de toda la vida 5 . Numerosos estudios en neurociencia tambin confirman la importancia a largo plazo de las experiencias tempranas que modulan un sistema nervioso altamente receptivo y con gran plasticidad. Estas experiencias tienen un impacto positivo cuando son generadas en el marco de relaciones afectivas de cuidado, proteccin y estimulacin y un impac to negativo cuando genera niveles elevados de estrs como las experiencias de abandono, hostilidad e insatisfaccin de necesida des bsicas. En este sentido, el desarrollo es modelado por el juego entre factores protectores (resiliencia) y factores de rie sgo (vulnerabilidad) 6 . Existe una edad ptima o de mayor sensibilidad a los distintos tipos de estmulos se nsoriales y motores, pasado el cual, las condiciones no vuelven a ser iguales 7. Es as como la cantidad, calidad, intensid ad y diversidad de las experiencias sensoriales y motoras determina en gran medida la gama de estmulos que el nio ser capaz de recono cer y apreciar. El significado social de las experiencias sensoriales y motoras larmente de la voz humana, la msica, el ruido, la sonidos, particuluz, los colores y las formas, particularmente los rostros, presin o roce sobre l a piel, los olores, particularmente de las personas, los sabores, etc. constituyen la base de las relaciones con las otras personas y con el medio ambiente a lo largo de la vida, as como, del reconocimiento de las diferencias individuales en el complejo proceso de cambios. Es fundamental considerar que el desarrollo es siempre un proceso social, es dec ir, involucra todos los aspectos de la vida humana -biolgicos, psicolgicos, emocionales, cognitivos y conductuales -que hacen posible la interaccin con la sociedad y con el ambiente. Lo ms importante de las experiencias sensoriales y motoras tempranas es que llegu en a tener para el nio o la nia un significadosocial, no solo le generen sensaciones de placer, relajacin o activacin sino que, su propia respuesta a estos estmulos tenga la capacidad de inducir cambios en otra u otras personas, es decir, que produzca in teraccin humana. El significado social de estas experiencias, constituyen la base de las relacion es con figuras significativas, con otras personas y con las instituciones a lo largo de la vida, determinando la tendencia de usar o no la violencia, el respeto o no de las diferencias y la equidad o inequidad en las relaciones entre hombres y mujeres. 1.8. desaRRollo inteGRal Y salUd mental La salud mental est relacionada con el grado de conocimiento que las personas pos een de s mismos, de las aptitudes, recursos y herramientas personales que desarrollan para disfrutar la vida cotidiana y par a enfrentar dificultades, de tal forma que pueden desenvolverse productivamente en su entorno familiar y social siendo capaces de establecer y mantener vnculos sociales y afectivos con otros. El desarrollo psicosocial es fundamental para la salud mental de las personas, y a que de ste depende el despliegue y la incorporacin de las potencialidades y recursos personales que permiten establecer una armona c onsigo mismo, con los otros, enfrentar las crisis normativas o cambios profundos propios del ciclo vital, as como las dificultades, obstculos y desafos de la vida misma. 0 Gessel en Flavell, 1985. 1 Watson en Flavell, 1985. Piaget en Flavell, 1985. 3 Brofenbrenner, 1979. 4 Hyman, 1999. 5 Elman, 1996. 6 Factores de riesgo es la probabilidad de un resultado negativo en la persona o en una comunidad. Factores protectores son caractersticas propias de las personas y comunidades que reducen o anulan el efecto de los factores de riesgo. 7 Aksarina, 1983El desarrollo psicosocial y la salud mental de los nios o las nias y adolescentes son fundamentales para el bienestar y calidad de vida de la poblacin y para la calidad de la convivencia social. Los entornos que contribuyen al desarrollo y la salud mental son los que promuev en el contacto emocional adecuado, la comunicacin y el juego entre los nios y las nias, sus pares y las personas encargadas de su cu idado. Los lazos afectivos tempranos constituyen la base para el desarrollo de las capacidades cognitivas, la adquisicin del lengu aje y la identificacin emptica con otros seres humanos. La ausencia de estos cimientos bsicos de la vida se asocia a nutricin inadecuada, crecimiento inapropiado, enfermedades frecuentes, rendimiento escolar y laboral deficientes y acumulacin de limitaciones en el pote ncial para asumir mayores responsabilidades en la comunidad 8 . Los nios o las nias y adolescentes que viven en circunstancias difciles o tienen ne cesidades especiales, requieren atencin particular. Entre ellos, estn los nios y las nias de la calle, que desempean las peo res formas de trabajo infantil, Estas situaciones los vuelven ms vulnerables, su desarrollo es impactado negativamente, estn expuest os a maltrato, abuso sexual, explotacin, discriminacin y exclusin social, en sntesis, son vulnerados en sus derechos esencia les. 1.9. consideRaciones GeneRales paRa el apoYo Y seGUimiento del desaRRollo inteGR al de los nios Y las nias En cada nivel de contacto de los nios y las nias con un servicio de salud, los y l as prestadores(as) deben considerar intervenciones de promocin para el desarrollo psicosocial. Para los nios y las nias en quienes se identifica condiciones de riesgo para su desarrollo, deben realizarse intervenciones de prevencin y para aquellos que pres entan un rezago o dficit, deben realizarse intervenciones de recuperacin. En consecuencia, la programacin de las actividades del equipo de salud para el ap oyo y seguimiento del desarrollo integral de los nios, las nias, sus familias y comunidades debe ser coherente con la necesidad de los distintos tipos de intervenciones: Todos los nios y las nias se benefician con las estrategias de promocin de salud Muchos nios y nias necesitan actividades de prevencin de salud Reducido nmero de nios y nias requieren actividades de recuperacin y rehabilitacin de saludEn este contexto, la programacin de actividades debe distinguir los siguientes ni veles de redes, relevantes para obtener un buen nivel de salud: personal, familiar, social, comunitaria, institucionales sanitar ias y no sanitarias. Existe una relacin directa entre calidad de la red social y calidad de la salud. L a red social personal es la suma de todas las relaciones que un individuo percibe como significativas o define como diferencia das de la masa annima de la sociedad . La familia (consangunea o considerada como tal para la persona) como parte de la red social personal, es un importante factor protector de la salud de las personas. En muchos casos es la red ms prxima, por lo tanto, la calid ad de la red familiar es un factor determinante en la situacin de salud familiar y su calidad de vida. Las redes Institucionales que otorgan las prestaciones de salud deben tener lide razgo y establecer alianzas con las instituciones y organizaciones locales involucradas en el cuidado de los nios y el desarrollo com unitario. Este liderazgo del equipo de salud debe tener una mirada transdisciplinaria, con perspectiva de gnero e intercultural 9, y reconocer la importancia del trabajo en red, con la necesaria articulacin entre los sectores pblico y privado del mbito local, provi ncial, regional y nacional. En la articulacin y complementariedad de esfuerzos a nivel local (redes intersect oriales) de los servicios de salud e instituciones de diferentes sectores y organizaciones sociales, los esfuerzos deben estar enca minados al abordaje integral de los factores que 8 OMS Orientaciones Estratgicas para mejorar la salud y el desarrollo de los nios y los adolescentes WHO/FCH/0 . 1. 9 Norma General Administrativa N16, sobre Interculturalidad en los Servicios de S alud. Santiago, Resolucin Exenta N 61, 6 Abril 006.favorecen el desarrollo de nias y nias e impactan positivamente en su calidad de v ida y salud. Si bien pudiera parecer uno de los niveles ms complejos de intervencin, es tambin, el de mayor proyeccin en trminos de i mpacto. La existencia de Consejos Vida Chile30 de nivel comunal representa una oportunid ad en esta direccin. La importancia de estas redes intersectoriales se expresa en los logros de los planes comunales de promocin de Vida Chile. Hoy, el desafo es la incorporacin del Sistema de Proteccin Integral a la Primera Infancia - Chile Crece Contigo, cu ya principal estrategia es la complementareidad y articulacin de acciones entre todos los actores vinculados al desarrollo de nios y nias31. 1.10. consideRaciones en la Relacin del eqUipo de salUd con las Familias de nios Y nias menoRes de 6 aos Y sU entoRno social Los integrantes del equipo debieran desarrollar un liderazgo participativo, que se exprese en una interaccin abierta, positiva y de apoyo a la familia; para lograrlo, es importante tener en cuenta las siguientes consideraciones: Desarrollar estrategias de educacin comunitaria que favorezcan la participacin y c omunicacin social para potenciar el desarrollo de nios y nias. Reconocer las diferencias y desigualdades de gnero considerndolas al interactuar c on la familia y al planificar las acciones. Explorar las expectativas de la madre y/o padre acerca del desarrollo de sus hij os o hijas. Reconocer que quin acompaa al nio o la nia es principalmente la madre, sin embargo, se debe intencionar siempre la participacin activa del padre en cualquier mbito de contacto (en los controles en el centro de salud, en la visita domiciliaria, en los talleres grupales). Reconocer que la comunicacin efectiva se construye sobre el respeto, la confianza y la empata, esta ltima entendida como una actitud de no enjuiciamiento de las conductas o caractersticas de las persona s. Ser conciente que los problemas de salud de las personas requieren de una escuch a activa, que toma en cuenta el momento del ciclo de vida familiar y la edad del nio o la nia, las circunstancias y estado s emocionales que estn viviendo en ese momento. Motivar que la madre, el padre o cuidador(a) exprese sus sentimientos emociones, preocupaciones, temores y dudas. Tratar siempre de dar respuestas a las preguntas en forma respetuosa y amable. Hacer preguntas abiertas para acceder a informacin relevante para esa familia, co municando en primera persona su comprensin de los problemas de salud de esa familia ( Me doy cuenta que a Ud. lo que ms le pre ocupa en este momento es . ). Comentar y reforzar los logros del desarrollo del nio o la nia, felicitando a la f amilia. Orientar, con ejemplos, sobre los cambios que se producirn en el desarrollo, perm itiendo a la familia anticiparse a ellos y comprenderlos. Promover una alianza con el nio o la nia y la familia, ( Estamos en esto juntos . ) en u na relacin simtrica. Involucrarse en los progresos, xitos y nuevos desafos del desarrollo del nio o la n ia.Disear, en conjunto con la familia, un plan de accin para favorecer el desarrollo integral, con metas y tiempos, asegurndose que cada miembro de la familia comprenda y se comprometa en ste. Evaluar y ajustar el plan de acuerdo a las caractersticas y necesidades cambiante s del nio o la nia y la familia. 30 Vida Chile en http://www.minsal.cl/ici/vidasana.asp 31 Orientacin Programticas MINSAL 008captulo 2 promocin del desarrollo infantil integral 2.1. estRateGia de pRomocin del desaRRollo inFantil inteGRal La Organizacin Panamericana de la Salud, ha definido la Promocin de la Salud3 como el resultado de todas las acciones estratgicas emprendidas por los diferentes sectores sociales, para el desarrollo de mejores condiciones de salud personal y colectiva para toda la poblacin, en el contexto de la vida cotidiana. La promocin de la salud consiste en proveer a las personas los medios necesarios para mejorar su salud y adoptar un estilo de vida sano. De esta manera, el foco de la promocin de la salud es la accin social y la e ducacin comunitaria en favor de la salud. La salud debe percibirse no slo como objetivo, sino tambin como una fuente cotidia na de bienestar. Esta concepcin positiva de la salud acenta tanto los recursos sociales y personales como las habilidades fsic as. La promocin de la salud, en consecuencia, no es dominio exclusivo del sector salud (OMS, 1986)33. La estrategia de promocin est orientada bienestar de los ciudadanos y ciudadanas general, coloca el acento en la educacin o de las capacidades y potencialidades de a fomentar el desarrollo local, impulsa el en comunitaria la que favorece el desarroll losnios y las nias desde el momento de nacer, de sus familias y de las comunidades. S u fin ltimo es que los nios y las nias sean sanos(as), felices, libres, independientes, creativos(as), seguros(as) e interac tivos(as). El mbito de la promocin se sustenta en modelos ecolgicos y socioculturales los que consideran intervenciones para los nios y las nias insertos en su medio, por lo que el entorno se hace relevante para el de sarrollo psicosocial integral. Las estrategias de promocin de la salud pueden ser universales o dirigidas a subg rupos especficos, como tambin, adaptarse en todos los espacios, por tal razn, tienen adems un fuerte componente intersectorial y comunitario. Durante la niez y la adolescencia se adquieren competencias y estrategias positiv as para enfrentar las situaciones de conflicto, disminuyendo la probabilidad de conductas violentas en la edad adulta. Por lo qu e, si en el entorno del nio y la nia y de su familia no se despliegan recursos para hombres y mujeres, que favorezcan su integracin re al, identificando los requerimientos de gnero, que resguarden equidad para la satisfaccin de sus necesidades, (uso de los espaci os pblicos para el juego, deporte, recreacin, cultura, convivencia, acceso al trabajo de los adultos, a servicios de apoyo a l os cuidados de la infancia, salud, educacin, vivienda, seguridad ciudadana, entre otros) el desarrollo de los nios y las nias se ver signi ficativamente alterado.Las estrategias de promocin dirigidas hacia los nios y las nias consideran tanto el fomento de los factores protectores internos como externos. Los factores protectores internos estn, relacionados con su proceso evolutivo y l e permiten desarrollar herramientas personales para lograr un bienestar psicolgico y social: conductas pro sociales, habilidades sociales, autoestima, capacidad para resolver problemas, autocontrol, autonoma, creatividad, sentimiento de contr ol y de seguridad o empoderamiento , sentido positivo frente a la vida, respeto por s mismo y por los otros. Los factores protectores externos permiten optimizar las influencias ambientales para alcanzar el mejor desarrollo fsico y emocional de nios y nias, familias y comunidades: espacios de participacin social , para el juego, relacin con la naturaleza, relaciones interpersonales positivas, responsabilidad y tolerancia s ocial (no estigmatizar), respeto de los derechos, apoyo de familia y amigos, apoyo social, redes sociales comunitarias. Las actividades efectivas para el desarrollo integral infantil son aquellas que se realizan con los nios y las nias, sus familias o grupos primarios de apoyo o cuidadoras(es) y la comunidad: Para nios y nias: Fomentar interacciones vinculares sensibles, el juego solitario, con pares y con adultos, favorecer el contacto con el entorno fsico y la naturaleza en espacios de encuentro, reforzar autoestima, ensea r hbitos en forma no coercitiva34. 3 OPS, 1996. 33 OPS, Fundacin W.K. Kellogg, 001 34 Ministerio de Salud, 007, Intervenciones basadas en la evidencia en el mbito d e la promocin de la salud mental en familias con nios de 0 a 6 aos, revisin sistemtica de la literatura. Informe Final. Disponible en http://www.c rececontigo.clEn estas intervenciones es fundamental reconocer las diferencias de gnero, incorp orando acciones tendientes a que el nio y la nia desarrollen habilidades interpersonales tales como la expresin de emoc iones, resolucin no violenta de conflictos, roles compartidos y simtricos. Para la familia o grupo primario de apoyo o cuidadoras(es): Desarrollo de habilidades parentales y resolucin no violenta de conflictos35. Facilitar el acceso a programas empleabilidad y conocimiento de los derechos en seguridad social. Con apoyo y liderazgo del equipo de salud, los adultos hombres y mujeres pueden identificar inequidades de gnero e intentar cambios de conducta que favorezcan dinmicas familiares simtricas en roles y funciones en el mbito pblico y privado. Comunidad: Desarrollo de espacios para el arte, juegos, contacto con la naturaleza, animale s y el medio ambiente, participacin de las familias en el desarrollo local, escuela, salas cuna, jardn infantil, espa cios y actividades fsicas, deportivas y de recreacin36, acceso a servicios de apoyo educacin, salud, vivienda, trabajo. En el jardn infantil y la escuela, es importante reconocer que las inequidades de gnero mantienen an una formacin sexista, que tiende a fomentar formas de juegos, como por ejemplo, deportes en n ios y juegos de actividad domstica en nias. En la comunidad, con el apoyo de los equipos de salud, se desarrollarn estrategia s de educacin comunitaria en conjunto con los distintos dispositivos de comunicacin existentes en el territorio con el fin de producir cambios a favor del desarrollo integral y equitativo de las nias y los nios. 2.2. eVidencia de inteRVenciones eFectiVas paRa la pRomocin del desaRRollo psicosocial de nios Y nias A partir de las conclusiones del Estudio Intervenciones basadas en la evidencia e n el mbito de la promocin de la salud mental en familias con nios y nias de 0 a 6 aos, revisin sistemtica de la literatura , los aut ores recomiendan considerar las siguientes categoras de intervenciones de promocin de la salud mental en nios o nias de 0 a 6 ao s: 2.2.1. Intervenciones recomendadas37 Intervenciones para la promocin de la lactancia: aqu hay una variedad de modalidad es que muestran ser efectivas, para favorecer el inicio y la instalacin de este proceso natural. En el momento del nacimiento a nivel hospitalario se recomienda el contacto piel a piel entre la madre y el recin nacido. En el perodo del posparto la consejera cara a cara e individual a la madre y mltiples visitasdomiciliarias (VD) ha mostrado ser efectiva. Las intervenciones dirigidas a la promocin de lactancia a travs de mltiples visitas domiciliarias realizadas durante la fase de pre y postnatal o bien durante las fases de prenatal, parto (hospital) y postnatal han demostrado efectividad. Intervenciones y estrategias de procedimientos para aumentar la duracin de la lac tancia materna con participacin de la pareja. Para fomentar la regulacin fisiolgica temprana de los ciclos de sueo-vigilia, han m ostrado ser efectivas las intervenciones educativas a la madre y guas anticipatorias o instrucciones escritas. La regulacin fisiolgica del nio o la nia con efectos en la expresin del llanto se ve favorecida por intervenciones de contacto piel a piel temprano desp us del nacimiento y que se continan en casa y la aplicacin de masajes al nio o nia realizado por sus madres. Intervenciones dirigidas a la promocin de ambiente domestico de calidad en poblac in universal: programas de VD mltiples y de largo plazo realizadas por enfermeras. Intervenciones dirigidas a la promocin de ambiente domstico de calidad en poblacin selectiva: VD en nios de riesgo (ej. familias vulnerables, nios de bajo peso, nios prematuros de muy bajo peso). Intervenciones dirigidas hacia la promocin de la calidad de la interaccin/relacin, aplicadas en padres o madres (excepto las intervenciones educativas prenatales dirigidas a padres). En padres (hombres) se observan efectos positivos cuando hay un involucramiento temprano en los cuidados del nio, cuando el padre conoce las habilidades del RN (por haber recibido educacin y modelaje), y cuando participa en grupos de juego interactivo y en talleres grupales. Las madres se benefician de educacin sobre el desarrollo a travs de guas anticipato rias. Intervenciones dirigidas a la promocin de competencias parentales en poblacin univ ersal (excepto las intervenciones educativas prenatales dirigidas a padres). La madre y/o padre con un mayor involucramiento en intervenciones grupales con p adres (hombres) de nios de 0 a 5 aos con juegos interactivos mejora habilidades parentales y agrado de estar con hijo/hija as com o un mayor tiempo para interactuar. Programas de entrenamiento grupal para padres de nios y nias de 0 a 3 aos mejoran l a adaptacin emocional y patrones de sueo de los nios. 35 Idem. 36 Idem. 37 con evidencia de buena calidad, resultados consistentes en general o de alta magnitud. 17Intervenciones dirigidas a la promocin del rol/identidad materna, excepto aquella s intervenciones no estructuradas (grupos informales en atencin primaria) o basadas en un nmero muy escaso de VD (1 o ). Intervenciones dirigidas a la promocin de adaptacin emocional y conductual de los nios, especialmente las intervenciones de tipo afectivas y de entrenamiento de resolucin de problemas interpersonales en nios de a 7 aos, y las de tipo cognitivo-conductual. Intervenciones basadas en VD y guas anticipatorias dirigidas a la promocin del des arrollo del lenguaje y aprendizaje en poblacin universal. Intervenciones educativas dirigidas a promocin de actividad fsica tempranamente en jardn, escuela y hogar. En general las VD que reportan mayores efectos son aquellas que son parte de pro gramas multicomponentes, con objetivos predeterminados, realizadas por profesionales o personal entrenado, que se centr an en la relacin con la madre y la comprensin del contexto cultural como moderador de cambio, y las que tienen como foco de at encin tanto a la madre como al nio y la nia. Las familias con mayor cantidad de factores de riesgo tienen una adherencia meno r a los programas de ir (al consultorio), por lo que un programa de VD puede ser efectivo en esta poblacin. Chile cuenta con una gran cobertura de salud en el control de nio sano, lo que es una base slida para la aplicacin de recomendaciones relacionadas con la educacin a la madre y/o padre y supervisin del desarrollo del nio. 2.2.2. Intervenciones medianamente recomendadas38 Intervenciones dirigidas a la promocin de lactancia, realizadas durante el perodo prenatal (educacin a padres). As como tambin intervenciones que slo usan el rooming-in (dada madre hijo(a) juntos en sala) diri gidas a la promocin de lactancia, realizadas durante el perodo del nacimiento. Intervenciones basadas en VD cortas con o sin apoyo telefnico dirigidas a la prom ocin de lactancia, realizadas durante el perodo postnatal. Intervenciones dirigidas a la promocin de ambiente seguro y prevencin de accidente s en el nio, especialmente VD durante el embarazo. Intervenciones dirigidas a la promocin de conducta de apego, basadas en contacto piel a piel. Intervenciones dirigidas a la promocin de conocimientos de la madre y/o padre. 2.2.3. Caractersticas de las intervenciones ms efectivas para el desarrollo psicos ocial de nios y nias: Perspectiva centrada en las competencias, fortalecimiento, empoderamiento, colab oracin y alianza de las personas y comunidades a las cuales va dirigida. Marcos tericos con evidencia de efectividad como son: las teoras del apego, autoef icacia, resiliencia, afrontamiento y estrs, apoyo social, aprendizaje social y teora de las organizaciones. Mltiples mtodos de intervencin en diferentes niveles (individual, familiar, comunit ario). Insertos en la red comunitaria. Dirigidas a los factores protectores y de riesgo propios en los diferentes conte xtos (centro de salud, escuela entre otros) y momentos del desarrollo (infancia temprana, preescolar). Incluyen entrenamiento y mecanismos de apoyo para asegurar implementacin, calidady sustentabilidad de las intervenciones. Intervenciones con enfoque de determinantes sociales, adecuadas a las necesidade s de los participantes, la edad, sexo, cultura y contexto local. Sistemas de evaluacin de su implementacin y resultados. Mltiples componentes: intervenciones dentro del centro de salud que tienen contin uidad en la sala cuna, el jardn infantil y el barrio acompaados de intervenciones en organizacin de base comunitaria y liderazgo del gobierno local, aplicando educacin comunitaria. Incluyen un sistema de medicin de la calidad de las intervenciones. 2.3. oRientaciones GeneRales paRa cada contacto con la madRe, el padRe o cUidado R(a) de Un nio o Una nia, en el maRco de la pRomocin de la salUd. El equipo debe recordar permanentemente que cada nio o nia es una persona nica, con su temperamento propio, su estilo de aprendizaje, familia de origen, patrn, tiempo de crecimiento y contexto sociocultural. Sin embargo, existen secuencias universales y predecibles en el desarrollo de los primeros 6 aos de vi da. 38 Con evidencia de buena calidad, resultados heterogneos, o de magnitud baja o i ncierta.Los profesionales y tcnicos de los equipo de salud deben evaluar los logros de lo s nios y las nias entre 0 y 6 aos y entregar orientaciones anticipatorias a la familias. Estas orientaciones deben entregarse durante las actividades en que existe conta cto con el nio o la nia y su familia o cuidadoras(es): controles de salud, consultas de morbilidad, atenciones de urgen cia, consultas por otros profesionales, atenciones de nios y nias hospitalizados, talleres, consulta de especialidad, visi ta en el domicilio, en sala cuna, jardn infantil o escuela. Recordar a la madre y/o padre que pueden contribuir a reforzar la salud mental d el nio o la nia y los vnculos afectivos que tienen con l o ella mediante actividades placenteras y creativas. Reforzar que uno de los aspectos relevantes del desarrollo en el nio y la nia es e l lenguaje. Por eso, es conveniente la estimulacin adecuada en hogar, sala cuna o jardn infantil u otro ambiente en qu e se desenvuelva el nio y la nia. Preguntar por ejemplo que tipo de respuesta obtiene cuando emite sonidos, balbuc eos, vocalizaciones, palabras o frases. En la interaccin con el mundo que lo rodea, el lenguaje tiene importancia fundame ntal para su desarrollo. El equipo debe ejercer liderazgo al entregar orientaciones que potencien la igua ldad entre los gneros, contribuyendo a modificar los patrones culturales que perpetan las inequidades entre hombres y mu jeres, las que se construyen en las etapas tempranas del desarrollo infantil. Debe relevarse la importancia del juego, ya que es la actividad ms importante par a el desarrollo psicosocial de nios y nias39. Al jugar, nios y nias desarrollan su pensamiento y creatividad, buscan los elementos necesarios para su juego, los organizan, involucran a otros(as) nios y nias; deben resolver problemas y buscar s oluciones por s mismos, desarrollando confianza en sus capacidades, deseos de enfrentar situaciones nuevas y, si son o rientados por los adultos en ese sentido, a relacionarse nios y nias en condiciones de igualdad. Mediante el juego se sienta n las bases para el trabajo escolar y para la adquisicin de capacidades que son necesarias en etapas posteriores de la vida, como la atencin, imitacin, la representacin simblica y la autonoma. Mediante ste aprende a ponerse en el lugar del otro, a comprender a los dems, descubre la amistad y la lealtad y manifiesta su capacidad de compartir y de res petar reglas. Nios y nias aprenden a conocer su cultura, tradiciones y valores mediante el juego. Propiciar los juego s facilita el entender, valorar y mantener la cultura a la que pertenece. La madre y/o padre, las madres y los abuelos pued en ensearles juegos que ellos a su vez aprendieron de la madre y/o el padre.En sntesis El juego favorece el desarrollo de habilidades psicosociales y fsicas. Estimula el desarrollo motor, puesto que exige al nio o la nia moverse, correr, sa ltar, caminar. Tambin favorece el desarrollo de la inteligencia, porque lo lleva a explorar y co ntactarse positivamente con el mundo que lo rodea (la naturaleza, las plantas, los animales) y a repetir acciones en los objetos disponibles para conocerlos mejor. El juego favorece el desarrollo emocional, porque a travs de los juegos el nio o l a nia expresa sus sentimientos. Entretenerse y divertirse, a veces resuelve conflictos emocionales. Aprende a establecer relaciones de igualdad entre hombres y mujeres Facilita el desarrollo social porque por medio de ste el nio o la nia aprende a per manecer y jugar con otros nios, a respetar reglas, a compartir y a convivir. El nio o nia aprende de sus pares. Desarrolla la imaginacin y la creatividad. 2.4. aspectos a obseRVaR en la atencin de salUd del nio Y nia de 0 a 6 aos de edad Y Recomendaciones al eqUipo de salUd A continuacin se entrega, un listado de los logros esperados para cada etapa del desarrollo, las tareas para la familia, las tareas para el nio o la nia, los aspectos a observar en la atencin de salud y las recomend aciones que el equipo debiera transmitir a la madre, padre y/o cuidador(a). La divisin de etapas no pretende dar cuenta del complejo proceso de cambio en el crecimiento y desarrollo que experimentan los nios y las nias durante sus primeros seis aos de vida, sino, poner el foco fund amentalmente en el mbito del desarrollo psicosocial, y en la instalacin de los vnculos familiares y sociales relevantes pa ra la salud mental de los nios y las nias. Las recomendaciones que el equipo brinde a los padres/madres/cuidadores(as) pueden c omplementarse con material disponible en la pgina web, http://www.crececontigo.cl 39 UNICEF Desarrollo Psicosocial del Nio 004.2.4.1. En la atencin del nio y nia de 0 a 1 ao. 2.4.1.1. Aspectos A observAr en el nio y lA niA de 0 A 1 Ao40 logros esperados tareas para la familia aspectos a observar en la atencin de salud Un crecimiento y desarrollo de acuerdo a lo esperado por edad. Buen estado de salud fsica. Patrn de sueo regulado. Autoregulacin. Sensacin de confianza. Adaptacin de la familia al nio o la nia. Vnculo entre padre, madre, cuidador(a) y nios y nias. Interaccin saludable entre hermanos y hermanas. Respeto por el medio ambiente. Autonomia emocional. Creatividad. Identificar y conocer las necesidades nutricionales del nio y la nia. Establecer un calendario regular de comidas y sueo. Promover un desarrollo normal. Promover una relacin cariosa entre el padre, la madre cuidadores(as), el nio y la nia cariosa. Promover responsabilidad y competencias sociales. Animar a la interaccin del lenguaje con la madre, padre y/o cuidador. Motivar que el nio y la nia juegue con juguetes con la madre y/o el padre, hermanos y otros. Prevenir lesiones y maltratos. Motivar la exploracin del entorno y medio ambiente. Prevenir caries tempranas. Mantener cuadro de inmunizacin al da. Establecer vnculo entre la ayuda profesional el padre, la madre y cuidador(a). Preparacin del padre madre para el nuevo rol. Nutricin ptima Crecimiento y desarrollo satisfactorio. Promocin de los vnculos familiares positivos. Aumentar el compromiso del padre, la madre o cuidador. Promocin del desarrollo potencial. Inmunizacin. Prevencin de lesiones. Deteccin de sntomas de trastornos depresivos post-parto. 2.4.1.2. recomendAciones Al equipo de sAlud de mensAjes A trAnsmitir en los cont Actos con lA mAdre, el pAdre o cuidAdor(A) de un nio o unA niA de 0 A 1 Ao.Comprenda y responda a las necesidades de su hijo o hija Usted no va a malcriar a su hijo/hija cuando lo consuela porque llora o est inqui eto. Responda a las seales de llanto, sueo o risa de su hijo o hija, le puede ensear a l o ella a tener una sensacin de confianza bsica en usted y en el mundo. Ignorar el llanto puede causarle altos niveles de estrs, tanto al nio o la nia y co mo a sus cuidadores(as). La crianza es un proceso de aprendizaje, tanto para el cuidador(a) como para el nio o la nia. Si a su hijo o hija le gusta lo que usted est haciendo, quiere decir que usted lo est haciendo bien, tenga confianza. Ofrezca un ambiente amoroso y clido Ayude al nio o la nia a sentirse seguro y confiado, es la clave para su crecimient o y desarrollo. A un nio o una nia que se siente amado y protegido, le ser ms fcil dedicar tiempo a a prender del mundo externo. Asegrese de interactuar con su hijo o hija, dndole amor y afecto Usted puede formar un profundo vnculo emocional con su hijo o hija simplemente ab razndolo/la. Cudese a usted mismo(a) para poder cuidar a su hijo o hija Convertirse en madre o padre puede ser una tarea agotadora, si no se toma un tie mpo para usted, para cuidarse y descansar, podra sentirse irritable para enfrentar de buena manera a las exigenci as del cuidado de su hijo o hija. Es importante buscar apoyo e incorporar otras personas de su familia (padre, abu elo, abuela, ta, to otros), amigos y la comunidad (centros de salud, sala cuna). No tenga miedo en pedir ayuda para cuidar a su hijo o hija, es legtimo que lo hag a. Hblele, cntele y lale a su hijo o hija Haga que su hijo o hija escuche su voz lo ms posible El cerebro de los nias y las nias est especialmente preparado para escuchar el soni do de su voz. Los sonidos a los que se expone un nio o una nia en sus primeros meses, son fundam entales porque con ellos se construye las bases del habla y del lenguaje. 40 Las siguientes tablas son de elaboracin propia del Depto. de Salud Mental y se basan en juicio de expertos y revisiones bibliogrficas como el Healthy Steps User Manual An approach to enhanced primary care of children frombirth to three interactive multimedia training &Resource Kit. Boston University School Of Medice Continuing Medical Education 006 y Desarrollo Integral en la Infancia Manual del Desarrollo Temprano Landers.C.;Mercer,R.;Molina,H. y Eming Joung E.OPS/OMS Banco Mundial. La present acin en columnas es de carcter didctico ydeben ser ledas de forma vertical. 0Cree un entorno predecible para su hijo o hija, establezca rutinas Al establecer rutinas y responder a las expectativas de su hijo o hija, le dar la sensacin de que el mundo es un lugar confiable. Si su hijo o hija comprende esto, gastar menor energa en buscar su atencin y canali zar su energa en aprender y explorar el mundo que le rodea. 2.4.2. En la atencin del nio y nia de 1 a 4 aos 2.4.2.1. Aspectos A observAr en el nio y lA niA de 1 A 4 Aos41 logros tareas del nio aspectos a observar en la atencin de salud Ciclos regulares de sueo. Independencia en la alimentacin. Completar control de esfnteres. Capacidad para vestirse y desvestirse. Capacidad para separarse de la madre y/o padre. Progresar del juego paralelo, al juego interactivo y participativo. Relaciones afectuosas y buena comunicacin con padre, madre y hermanos. Clara comunicacin de deseos y necesidades. Expresin de sentimientos tales como: la alegra, la rabia, tristeza y frustracin. Conductas de autoconsolamiento. Autodisciplina y autonomia, toma decisiones. Habla comprensible. Imgen positiva de s mismo. Demostracin de iniciativa y curiosidad. Creatividad y exploracin. Demostracin de imaginacin, juega a disfrazarse. Aprender hbitos de alimentacin saludable. Prcticas de una buena higiene oral. Participar en juegos. Desarrollar autonoma, independencia y asertividad. Responder a los lmites y disciplina. Aprender autocontrol y autodisciplina. Aprender a cuidar de si mismo. Hacer amigos y conocer personas nuevas. Relacionarse y jugar bien con hermanos y pares. Aprender a comprende y usar el lenguaje para expresar necesidades. Escuchar historias. Aprender a manejar conflictos sin violencia. Signos tempranos de autonoma. ptimo crecimiento y desarrollo.Establecimiento de buenos hbitos de salud. ptima Nutricin balanceada. Prevencin de accidentes. Inmunizaciones. Apresto escolar. Prevencin de problemas conductuales. Promocin del desarrollo potencial. Promocin de las fortalezas de la familia. Potenciar la efectividad parental. 2.4.2.2. recomendAciones Al equipo de sAlud de mensAjes A trAnsmitir en los cont Actos con lA mAdre, el pAdre o cuidAdor(A) de un nio o unA niA de 1 A 4 Aos Hacia el final del primer ao los nios y las nias han alcanzado un vnculo estable con sus cuidadores(as) y en esta etapa ya han expandido su capacidad para comunicarse con otras personas a travs de sonidos y g estos. A los 3 aos el nio y la nia ha alcanzado un habla clara y comprensible y ahora es capaz de negociar con la madre y/o el p adre. Al final de los cuatros aos, los nios y las nias pueden aprender definitivamente a ser asertivos sin ser agresivos, aunque lo s problemas de conductas agresivas con pares pueden existir durante el juego. Motvelo para la autonoma En este perodo comenzar a caminar, estos son los primeros pasos hacia la autonoma. Al inicio de este perodo la comprensin del mundo y de los objetos se hace a travs d e los sentidos y experiencias, con la manipulacin, tacto, olfato, or y la visin. Permita que su hijo-hija acceda a objeto s seguros. A los dos aos los nios disfrutan de comer solos, jugar a leer un libro, e imitando a la madre y/o el padre en actividades comunes. Hacia el final de este perodo el pensamiento se despega del aqu y ahora e incorpor a el uso de smbolos mentales y de la fantasa. Durante todo el perodo, la meta es lograr un complejo control del movimiento grue so y fino. Los nios y las nias tienen que equivocarse y esto debe ser reconocido por ellos co n la ayuda de la madre, el padre o cuidador(a) para aprender de sus errores. Logran la independencia y autonoma. 41 Las siguientes tablas son de elaboracin propia del Depto. de Salud Mental y se ba san en juicio de expertos y revisiones bibliogrficas como el Healthy Steps User Manual An approach to enhanced primary care of children from birth to three interactive multimedia training &Resource Kit. Boston University School Of Medice Continuing Medical Education 006 y Desarrollo Integral en la Infancia Manual del Desarrollo TempranoLanders.C.;Mercer,R.;Molina,H. y Eming Joung E.OPS/OMS Banco Mundial. La present acin en columnas es de carcter didctico y deben ser ledas de forma vertical. 1Consulelo(la) cuando se lo pida, durante la exploracin los nios y nias se caen o tie nen temores y se dirigen a usted en busca de apoyo, recibir su afecto les permitir volver a explorar con mayor confia nza. Juegue con l o ella y lale cuentos Desarrolle de juegos que le permita al nio o la nia repetir sonidos, gestos y movi mientos. Apoye su creatividad. Cante canciones con l o ella. Propicie juegos que incorpore roles igualitarios. Leer diariamente unos pocos minutos al nio y nia antes de dormir ha demostrado que fomenta sus futuras habilidades lecturas. Ensee habilidades para la resolucin no violenta de conflictos Aydele a manejar el enojo, la ira. No use tcnicas disciplinarias o lmites violentos, ni castigos fsicos ni psicolgicos. Si usted siente mucha rabia frente al nio o nia, aljese e intente recuperar la calm a. Respete sus sentimientos. Brndele seguridad. Djele expresar sus emociones en su propio lenguaje. Escchelo(a) y preste atencin a sus necesidades. Preprelo(a) para su interaccin con pares en el jardn o prekinder Ensele a jugar con otros(as) nios y nias. Dle tareas para que tome decisiones simples. Realice actividades al aire libre con el nio o la nia. Ensele hbitos (higiene, alimentacin, vestirse, desvestirse, sueo). Ensele a descubrir la alegra de aprender, sin presionarlo. Estimule su lenguaje Dada la importancia del lenguaje en el desarrollo, a continuacin se muestran por edades algunos de los logros esperados: Entre los 1 y los 15 meses, los nios y las nias deben ser capaces de comprender y seguir instrucciones sencillas (porejemplo,por favor, alcnzame el juguete ).Entre los 18 y los 4 meses, deberan estar aprendiendo a combinar dos palabras com o: mam linda pap grande A los aos deben ser capaces de seguir rdenes simples: como por favor, levanta el juguete y treme la taza . Entre los y 3 aos, la madre y/o padre suelen ser testigos de una explosin en el habl a de sus hijos o sus hijas, en esta etapa aumentan y combinan, en forma rutinaria, tres o ms palabras para formar ora ciones, comienzan a comprender el significado de colcalo en la mesa o colcalo debajo de la cama , identifica los color es y comprende conceptos descriptivos, por ejemplo, grande en contraposicin a pequeo.2.4.3. En la atencin del nio y nia de 4 a 6 aos 2.4.3.1. Aspectos A observAr en el nio y lA niA de 4 A 6 Aos42 logros tareas del nio aspectos a observar en la atencin de salud Tiene ms de un amigo. Quiere ser como sus amigos. Conciencia de normas de seguridad. Es mas fcil que acepten reglas. Habilidades para leer, escribir, con pensamiento cada vez ms complejo y creativo. Les gusta cantar, bailar, actuar. Son dependientes de la autoridad (qu deben hacer y cmo deben hacerlo). Necesitan aprobacin de quienes lo rodean (madre, padre cuidadores(as), hermanos(as) otros(as)). Se identifica con su grupo de pares. Capacidad de jugar en grupos. Habilidad de expresar sentimientos. Comprende sus derechos y su errores. Capacidad de asombrarse. Responsable de sus tareas. Logros escolares. Autonoma en habilidades personales. Autodisciplina. Resolucin de conflictos. Manejo constructivo de la rabia Aprender a negociar asertivamente. Asume responsabilidades por sus efectos personales, tareas de la casa y hbitos de salud. Respeta a sus pares. Aprende a integrar a sus juegos a pares con discapacidad. Evita y rechaza el alcohol, tabaco otras drogas. Mejora el control de impulsos. Tiene buena comunicacin con, su madre, padre, profesores y otros adultos. Guas anticipatorias para socializacin. Orientar sobre integracin a grupos de pares y comunidad. Inmunizaciones. Cuidado personal. Habilidades sociales. Ambiente seguro. Sentido de competencia personales. Sentido de autoeficacia y confidencialidad. Activo rol en la supervisin y promocin de la salud. Estimular el desarrollo potencial. Apresto escolar. xitos escolares. Evidencia de negligencia y abuso sexual. Hbitos de salud. Potenciar la efectividad de la madre y/o padre.Promocin de lazos familiares. Prevencin de problemas de conducta. 2.4.3.2. recomendAciones Al equipo de sAlud de mensAjes A trAnsmitir en los cont Actos con lA mAdre, el pAdre o cuidAdor(A) de un nio o unA niA de 4 A 6 Aos Construya una crianza positiva Evite contradicciones en los limites y contradicciones entre padre y madre, o ma dre y abuela. Evite ambigedad al establecer limites, sea claro y asegrese que el nio o nia entiend a lo mismo que usted. Refuerce su autoestima, albelo frecuentemente pero sin mentir. Intente mantener una actividad regular y placentera con su hijo o hija. Dedique algn tiempo de contacto individual con cada uno de sus hijos o hijas (si usted tiene ms hijos). Sea consistente en las expectativas y disciplina. Asgnele responsabilidades simples. Aydelo o aydela al control de sus emociones Manejo asertivo de la frustracin. Ayude a que su hijo o hija exprese sentimientos como, alegra, rabia. Estimule su expresin de emociones a travs del lenguaje, aumente su vocabulario de emociones hablando sobre lo que su hijo o hija siente (rabia, pena, celos, enojo, alegra, ganas, vergenza, etc.). Aydelo o aydela en el juego colectivo Motive a la integracin con amigos y amigas. Comparta con la familia de sus amigos y amigas. Comparta juegos, lecturas, msica. Salida a ambientes saludables y en contacto con naturaleza. Facilite juegos interactivos. Preprelo o preprela para el ingreso al sistema preescolar Ensele hbitos de alimentacin nutritiva e independiente. Asigne tareas simples. Ensele hbitos de higiene personal y del entorno. Incentive el juego con sus pares. 4 Las siguientes tablas son de elaboracin propia del Depto. de Salud Mental y se ba san en juicio de expertos y revisiones bibliogrficas como elHealthy Steps User Manual An approach to enhanced primary care of children from birth to three interactive multimedia training &Resource Kit. Boston Univer