Manual: ‘Exploración de Heridas’estructuras lesionadas se encuentran dentro ... el reborde...

Medicina – Universidad de los Andes

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Manual: ‘Exploración de Heridas’


Supervisión:

Arturo Vergara Gómez* Felipe Caballero Michelsen**

Elaborado por:

• Alejandro Abello***

• Sergio Caceres***

• Felipe Gaviria***

• Laura Rodriguez***

• Daniel Suarez***

• Freydell Torres***

• Marilyn Vanderweff***

*Coordinador Departamento Cirugía General, Fundación Santafe de Bogotá

**Cirujano General, Instructor Cirugía General, Universidad de los Andes **Estudiantes Facultad de Medicina, 8º semestre, Universidad de los Andes


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Índice del Contenido Página

Exploración de heridas

1. Introducción………………………………………………….…………………… 2 2. Heridas en cuello………………………………………………………………… 5

2.1 Orientación anatómica……………………………………………….…… 5

2.2 Abordaje inicial de herida penetrante en cuello……………………… 6

2.3 Exploración por zonas…………………………………………………….. 8

3. Heridas en tórax……………………………….………………………..………… 9 3.1 Consideraciones anatómicas………………………...………….………. 9

3.2 Exploración de heridas…………………………….……………………… 10

4. Heridas en abdomen……………………………………………………………. 12

4.1 Herida por arma corto punzante……………...…….……………….… 12

4.2 Herida por arma de fuego…………………...………………………….. 15 5. Heridas en extremidades…..…………………………………………………… 15

5.1 Evaluación inicial………………………………………….………………… 16

6. Bibliografía………………………………………………………………………… 18

Exploración de las Heridas

1. Introducción

La exploración de las heridas, cuando existe trauma penetrante en cualquier

parte del cuerpo, permite identificar si se han comprometido estructuras

anatómicas importantes y por lo tanto, tomar o no, una conducta quirúrgica.


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La severidad de las lesiones depende del tipo de arma con que se lleva a cabo la lesión, el nivel de profundidad y la cantidad y tipo de organos que se

encuentran en la trayectoria o adyacentemente, a la herida (Chambers, J., et al. 2009).

Actualmente, los eventos traumáticos se posicionan como una de las tres

primeras causas de muerte a nivel mundial en personas entre los 15 y 45 años, siendo los principales factores lesión en sistema nervioso central y choque

hemorrágico (León, H. n.d.).

Las lesiones causadas por arma de fuego dependen del tipo de proyectil, así como su masa y la velocidad de la misma. Las heridas por arma blanca penetran el tejido en forma de cuña y disocian la continuidad de los tejidos,

así mismo producen desplazamiento de las estructuras adyacentes (Mahoney,

P., et al. 2005).

Algunos principios para tener en cuenta en el paciente con heridas, es el

siguiente (Moreia, M., & Markovchick, V. 2012):

• En el examen físico se debe incluir localización de las heridas, longitud de las mismas y presencia o no de objetos extraños. Así mismo, es

necesario examinar función motora y neurovascular, además de lesión

de tendón o articulación.

• La limpieza de la herida con solución salina disminuye el riesgo de infección. La irrigación de este liquido está indicada a altas presiones

cuando la herida está en una extremidad, pero no está indicada en

zonas vascularizadas, o en heridas complejas.

• Adicionalmente entre más contaminada esté la herida, se recomienda

utilizar mayor cantidad de líquido.

• Los detergentes, el café, los emplastos, las soluciones con altas

concentraciones de yodo, de peróxido de hidrógeno y otros, deben

evitarse para no generar toxicidad a los tejidos.

• El desbridamiento está indicado en las heridas en que el tejido necrótico sea nicho de infección. Se debe retirar manualmente el tejido


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desvitalizado, necrótico y con tijeras o bisturí, aquellos que se

encuentren con pobre circulación, hasta que se vea el tejido sangrando adecuadamente.

• Mientras se cuente con todos los equipos y materiales necesarios, toda exploración se debe realizar bajo anestesia local, tópica o por bloqueo

de nervio, previo consentimiento informado del paciente. En nuestro medio, las exploraciones en muchas oportunidades se llevan a cabo en

forma digital, con la ayuda de un hisopo de algodón, o con una pinza.

En las tablas 1 se encuentra una lista de los anestésicos locales y algunas de sus características.

a. Debido a la posibilidad de reacción alérgica se recomienda el uso de un agente puro, como la lidocaína.

b. El anestésico cuando tiene en su solución epinefrina, debe ser

evitado en áreas con poca o ausente circulación colateral o con

arteriolas como dedos, nariz, cartílago, o pene.

c. Es recomendable realizar la infiltración del anestésico desde el borde interno de la herida para disminuir el dolor de esta, no

desde la piel intacta.


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Tabla 1 Anestésicos locales - Tomado de Moreia, M., & Markovchick, V. (2012).

Agente Clase Máxima dosis Inicio de acción Duración del efecto

Lidocaína Amida 4.5 mg/Kg al 1% Rápido 1-2h

Lidocaína con epinefrina

Amida 7 mg/Kg al 1% Rápido 2-4h

Bupivacaina Amida 2 mg/Kg al 0,25% Intermedio 4-8h

Bupivacaina con epinefrina

Amida 3 mg/Kg al 0,25% Intermedio 8-16h

Procaina Ester 7 mg/Kg Lento 15-45 min

Procaina con epinefrina

Ester 9 mg/kg Lento 30- 60 min

La exploración de las heridas por trauma penetrante se explicará en

función del área corporal comprometida, así:

2. Heridas en cuello

Las lesiones en cuello han establecido un reto para el personal de salud ya que es una zona vulnerable a agresiones y es una zona de vital importancia albergando múltiples sistemas como el nervioso, digestivo,

respiratorio, endocrino y vascular.

2.1 Orientación anatómica


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Al evaluar un paciente con herida penetrante en el cuello es necesario

primero recordar las zonas anatómicas, ya que cada una de ellas expone órganos diferentes y de vital importancia. El cuello se divide en tres

zonas:

1. Zona I: Comprende desde la parte media del cartílago cricoides

hasta la escotadura yugular y los bordes superiores de las clavículas.

2. Zona II: Desde el ángulo mandibular hasta la parte media del

cartílago cricoides.

3. Zona III: Entre la apófisis mastoides, siguiendo el ángulo mandibular hasta el mentón.

Figura 1. Zonas del cuello. A. Visión frontal. B. Visión lateral.

2.2 Abordaje inicial de herida penetrante en cuello

Se considera trauma penetrante cuando se lesiona la integridad del musculo cutáneo del cuello o platisma. De esta manera el abordaje inicial

debe hacerse siguiendo las recomendaciones del ATLS (Advanced Trauma Live Suport) para cualquier tipo de trauma independientemente

A B


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de su ubicación. Posteriormente se procede a la valoración clínica la cual

debe comprender:

1. Localización de la herida. Al observar la herida es importante

determinar el objeto causante y en lo posible su trayectoria.

Igualmente es necesario saber si la lesión cruza la línea media para identificar si es una lesión trans cervical.

2. Identificación de signos y síntomas que sugieran una exploración

quirúrgica (ver tabla 3). Llamamos la atención que en esta zona

del cuerpo ‘no es aconsejable hacer exploración digital o introducir algún objeto, con el fin de identificar trayectoria o estructuras comprometidas ya que pudieran desprenderse coagulos, de las heridas vasculares y provocar un sangrado incorregible’ (Martiniano, A. 2015).

Tabla 2 - Signos y síntomas que sugieren daño de algún sistema en el

Cuello (Hurtado, L. nd)

Sistema vascular

• Sangrado activo.

• Hematomas grandes, pulsátiles o

expansivos.

Sistema respiratorio

• Dificultad respiratoria.

• Hemoptisis.

• Herida soplante.

• Disfonía

Sistema digestivo

• Explosión de saliva por la herida.

• Hematemesis.

Sistema nervioso

• Alteración del estado de conciencia

• Déficit neurológico

• Síndrome de Horner

• Hemiparesia

• Parestesias de miembros superiores


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3. Si el paciente presenta alguno de estos signos o síntoma, o se

encuentra inestable hemodinamicamente debe ser llevado a exploración quirúrgica de inmediato.

2.3 Exploración por zonas La división anatómica del cuello anterior es necesaria para unificar

criterios diagnósticos y establecer protocolos de manejo (Figura 1ª -

Visión frontal):

Zona I: Pacientes estables y sin signos de alarma deben ser observados

durante un periodo no menor a 24 horas y en caso de presentarse alteración o cambios hemodinámicos se harán de inmediato estudios

diagnósticos para confirmar o descartar lesión de algún órgano. La

exploración de esta zona resulta dificil ya que la mayoría de las estructuras lesionadas se encuentran dentro de la región torácica y

delimitada por las clavículas. Las estructuras afectadas en esta zona

pueden potencialmente ser: 1. Vasos subclavios

2. Venas braquiocefálicas

3. Arterias carótidas común

4. Venas yugulares 5. Arco aórtico

6. Tráquea

7. Esófago 8. Ápices pulmonares

9. Columna cervical

10. Medula espinal 11. Raíces nerviosas

Zona II: En esta zona las heridas penetrantes son prevalentes y por esto

en necesario estar alerta en la presencia de signos o sintomas enumerados en la tabla 1.


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- Pacientes estables y sin signos de alarma: Estos pacientes deben ser observados durante un periodo no menor a 24 horas, si no presentan síntomas serán dados de alta.

- Pacientes estables con signos confirmatorios de la tabla: Deben llevarse

lo mas pronto posible a cervicotomía para corregir la lesión. - Pacientes estables con signos sugestivos pero no confirmatorios: Estos

pacientes necesitan exámenes que ayuden a confirmar el diagnóstico

de algún órgano o sistema comprometido. - Pacientes inestables: Deben ser llevados de inmediato a cirugía.

En esta zona de del cuello las estructuras comprometidas pueden ser:

1. Carótidas 2. Arterias vertebrales

3. Venas yugulares 4. Faringe

5. Laringe 6. Tráquea

7. Esófago

Zona III: se mantiene el mismo abordaje de la zona I, sin embargo pueden haber otras estructuras comprometidas como:

1. Glándulas salivares

2. Glándulas parótidas 3. Arterias carótidas internas

4. Pares craneales IX y XII

3. HERIDAS EN TÓRAX

3.1 Consideraciones anatómicas Anatómicamente el tórax se divide en mediastino, o compartimiento central, y

compartimientos laterales, o pulmonares. Sin embargo, se encuentran como


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consideraciones especiales el área precordial, el área toracoabdominal y el

área de grandes vasos (Quintero, L & Herrera, M., nd):

5. El área precordial tiene como límite superior el borde superior de las

clavículas, el borde superior del esternón, el límite inferior está dado por

el reborde costal inferior y en la parte media por el epigastrio, y los límites laterales, tanto derecho como izquierdo, por la línea axilar media.

6. El área toracoabdominal es un espacio virtual que se encuentra

localizado entre el cuarto espacio intercostal anterior, el noveno/undécimo espacio intercostal en la parte posterior (angulo

inferior de las escápulas) y el reborde costal inferior.

7. El área de grandes vasos se encuentra entre el segundo espacio

intercostal y el cartílago cricoides, con líneas para-esternal izquierda y

derecha.

3.2 Exploración de heridas

En las heridas de la pared torácica anterior o posterior no se recomienda

la exploración digital o con cualquier otro elemento o hisotopo. Los

pacientes se manejan con toracostomía cerrada cuando se encuentren

hallazgos radiológicos de hemotórax o neumotórax (Mattox, K. et al.,

1979). En los pacientes a quienes al ingreso no tienen hallazgos positivos en la radiografía, se deben dejar en observación y repetir la radiografía a

las 6 horas, para tomar una conducta definitiva ya sea de salida o colocación de tubo.

En las lesiones penetrantes en la zona toracoabdominal donde se sospecha daño del diafragma, se puede realizar exploración digital para

confirmar penetración de este. En un estudio realizado en el hospital San

Vicente de Paul por la Universidad de Antioquia, se encontró que la exploración digital tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad del

83,3% (Morales CH. et al., 2001), a diferencia de otros métodos

diagnósticos como la radiografía de tórax que cuenta con una sensibilidad


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que varía entre el 27-62% en lesiones de lado izquierdo y 18-33% en

lesiones de lado derecho, o el neumoperitoneo inducido en que la sensibilidad llega a ser del 60%.

La exploración a este nivel se debe llevar a cabo en pacientes

hemodinamicamente estables. Luego de esta valoración, se le explica al

paciente el procedimiento a que va a ser sometido y su finalidad. Seguidamente la herida se infiltra con lidocaína al 1%, se lava con gasas y

alguno de los antisépticos disponibles y se explora la herida, con el dedo

índice, para palpar si se conserva o no la integridad del diafragma

(Contreras, M. et al., 2006) - figura 2. Si no es posible descartar lesión diafragmática por poca colaboración del paciente o por obstáculos

anatómicos como el reborde costal o si el examen no es concluyente, se

debe recurrir a laparoscopia o toracoscopia.

Figura 2 Exploración digital de una herida por arma cortopunzante en zona

toracoabdominal izquierda.

Las heridas en diafragma izquierdo cuentan con una mayor posibilidad de herniación y estrangulación de vísceras a la cavidad torácica, que las del


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lado derecho, porque estas últimas se encuentran protegidas por el

hígado.

4. HERIDAS EN ABDOMEN

Las heridas penetrantes de abdomen tienen una alta morbi-mortalidad asociada. Su exploración debe hacerse siempre para definir la necesidad

de realizar laparotomía o no. Esta última debe estar acompañad de los

signos y síntomas que el paciente presente y el origen de la lesión.

4.1 Herida por arma corto punzante

Cuando se está enfrentado a una lesión abdominal por arma corto

punzante, el abordaje se definirá en primera instancia, por las condiciones

del paciente.

• Si el paciente esta inestable, con estado de choque, o con TA

menor a 90mmHg la sistólica,

• o si, tiene signos de peritonitis,

• o si está eviscerado o tiene epiplocele, el paciente debe ser llevado de inmediato a laparotomía exploratoria.

Por el contrario, si el paciente está estable con cifras tensionales norma-les,

no tiene signos de irritación peritoneal,

no está con palidez muco-cutánea (por sangrado) se debe entonces, llevar a

cabo una exploración de la herida.

La técnica de exploración varia, de sitio

en sitio. En el hospital de Suba se suele realizar desde una exploración digital

simple, o con un hisopo (aplicador) de Figura 3 - Extensiones de heridas sobre

línea media y abdomen lateral.


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algodón, hasta el uso de un equipo de pequeña cirugía. Existe limitada

literatura respecto a la técnica; en una publicación de 1985 en el ‘Journal

of Emergency Medicine’ se explica: ‘con el paciente en decúbito supino, la herida se limpia y se administra anestesia local’. Debido a que la mayoría de heridas son pequeñas para explorar, suele ser necesario

realizar incisiones para extender la herida (Markovchick, V., et al. n.d.). Si está ubicada sobre la línea media o cerca de ella, las extensiones se

hacen en dirección vertical. Si la herida está en el abdomen lateral, las

extensiones se hacen horizontales o paralelas a las líneas naturales de la

piel. Las extensiones normalmente deben medir aproximadamente 1-2 centímetros.

La herida y las incisiones se amplian en la totalidad del tejido, es decir,

desde la piel, pasando por el TCS, hasta la fascia. Si la herida se encuentra cerca de la región inguinal, deberá también ampliarse sobre la

fascia de Scarpa. El abordaje será diferente si la lesión es sobre la línea

media; en el caso de una lesión sobre los músculos rectos, la vaina posterior del musculo recto será el límite que definirá si la exploración

será negativa o positiva.

En una herida con una ubicación más inferior, se va a explorar los músculos abdominales planos antero lateral y las fascias asociadas. Si la

lesión es sobre la ingle, y si la fascia de Scarpa se encuentra intacta, no se

continúa la exploración (ver figura 4). Pero, si la fascia de Scarpa está

penetrada se continúa la exploración para exponer la aponeurosis del

oblicuo mayor, el musculo oblicuo menor, musculo transverso del abdomen y como límite la fascia transversalis.


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Figura 4 - Exploración de fascia anterior intacta (prueba negativa)

Figura 5 - Anatomía de la pared abdominal

Un estudio demostró que el 82% de laparotomías, llevadas a cabo en

pacientes con lesión de la aponeurosis abdominal anterior, sin evisceración y sin signos de irritación peritoneal, fueron negativas o en

blanco (Sanei, B., et al. 2013). Esto nos demuestra que la exploración de

la herida tiene una muy baja sensibilidad.


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4.2 Herida por arma de fuego

La exploración de una herida por arma de fuego es de menor utilidad

dado que el trayecto de la lesión es impredecible. Por lo general el

paciente es quirúrgico inmediato. En el Hospital de Suba se practica

laparotomía exploratoria en todo paciente con herida por arma de fuego

en abdomen, la cual es la práctica reconocida en el mundo.

5. HERIDAS EN EXTREMIDADES 5.1 Evaluación inicial

Frente a una lesión en una de las cuatro extremidades, es ampliamente

aceptado que cualquier paciente con signos ‘duros’ de lesión vascular, debe ser llevado de inmediato a salas de cirugía, para una exploración.

Igualmente un paciente en choque debe ser llevado a exploración

inmediata.

El índice tobillo-brazo, es una herramienta diagnóstica empleada para la

evaluación de la circulación arterial hacia los miembros inferiores. Este parámetro compara la presión sistólica de las arterias de

los tobillos (tibiales posteriores y pedias), con las arterias braquiales

(humerales). Este instrumento tiene una sensibilidad de 95% y especificidad de 93% para el diagnóstico de trauma vascular periférico

(Townsend, Jr. at al., 2012).

Los pacientes con trauma penetrante de las extremidades inferiores que no tienen signos ‘duros’ de lesión vascular requieren una evaluación

adicional. Algunos pacientes pueden presentar "signos blandos" de lesión

vascular, refiriéndonos a la presencia de un hematoma no expansivo,

historia de sangrado arterial asociado a la zona de la herida, la


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proximidad de la herida a una arteria, un déficit neurológico periférico

asociado a la herida.

La palpación durante la exploración debe incluir las estructuras osteo-

tendinosas, buscando zonas de hipersensibilidad, deformidad ósea, valoración de las articulaciones afectadas en toda la amplitud del

movimiento. Cuando se exploran las estructuras vasculares, y si el

paciente tiene sangrado activo, este se debe cohibir ejerciendo presion en el sitio de la herida con el dedo, con gasas sujetadas firmemente con la mano o con gasas y un vendaje compresivo elástico, mientras el

paciente es llevado a salas de cirugía.

La exploración de la herida de extremidades requiere de diferentes pasos

que enumeraramos a continuación:

1. La mayoría de las heridas se pueden limpiar adecuadamente

usando una jeringa de 60 cc y solución salina a presión. En el lavado

también se pueden colocar soluciones, o jabones quirúrgicos

(yodopovidona al 10% por ejemplo). 2. El abordaje de la exploración en general requiere la visualización

total de cada herida, por lo que puede ser requerido el uso de un bisturí para practicar una incisión y así extender o ampliar los

bordes de la herida según sea el caso para cada herida, esto con el

fin de determinar la presencia de cuerpos extraños, material

particulada de hueso o visualizar también cualquier daño a las

estructuras subyacentes. 3. Se debe utilizar un anestesia local, por bloqueo del campo de la

herida, preferiblemente con lidocaína a 1% o bupivacaína a 0.25%, con o sin epinefrina. Esto con el fin de facilitar la exploración

mediante la liberación del dolor al paciente y el grado de ansiedad

que este genera y dificultara la misma.


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4. Posterior a todo lo anterior, la evaluación de la ubicación anatómica

de la lesión, esto con el fin de censar los posibles daños según la

zona y su vecindad con arterias o venas importantes.

Idealmente se requiere de buena iluminación por lo que se debería contar en el equipo de cirugía menor, con una linterna quirúrgica frontal o una

lámpara quirúrgica portátil. De ser posible, el registro fotográfico de la

exploración y sus hallazgos puede ser una buena herramienta médico-

legal y académica.

Es necesario, siempre y cuando el paciente se encuentre estable, la realización de un desbridamiento o extirpación de los tejidos

desvitalizados. En las heridas contaminadas pueden añadirse antibióticos

de amplio espectro al suero fisiológico de lavado (Kanamicina 1 gr por

litro).

Luego, en la evaluación directa de la lesión, se debe incluír la descripción general de la misma, si hay presencia de necrosis, el color, el tamaño,

profundidad, trayectoria, forma y márgenes, la presencia o no de

exudado o infección aparente (Fox, N., et al. 2012).

Una de las maneras en que se puede llevar a cabo la exploración puede

ser ayudándose de un hisopo de algodón, ya que esta herramienta es

delgada, se encuentra protegida con algodón en uno de sus extremos, se

puede mover fácilmente en múltiples direcciones en el interior de la

herida, se marca en la madera la profundidad hasta donde penetró y además, muestra la dirección con que el arma cortopunzante entró.

Las heridas punzantes contaminadas (como por ejemplo aquellas heridas por mordedura de un animal cerca de alguna articulación) deben

ampliarse para que puedan ser exploradas, limpiadas, y lavadas adecuadamente (Ferguson, A., et al. 2000).


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A lo anterior es necesario agregar el cálculo de la edad de la lesión por la

coloración de la superficie de la piel, siendo azul/rojo (en las últimas

horas), púrpura (la semana anterior), verde/amarillenta (dos o tres

semanas), amarilla/café (tres a cuatro semanas). Este paso agrega especificidad a la hora de asociar la herida o lesión a infección, riesgo de

sangrado o resangrado, complicaciones como la presencia de trombosis

o estenosis intravascular, etc. (Fox, N., et al. 2012). En las heridas por arma de fuego, es importante anotar la presencia de

agregados como el ‘tatuaje’ por pólvora que queda tras el trauma por

arma de fuego a corta distancia, la presencia de exudados en la herida indica la necesidad de tomar mediante un isopo dicho material para ser cultivado.

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