MANUAL DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD · plan estrategico de la calidad ... realizada por el...

MANUAL DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD

Código: M - CA Versión: 02 Fecha: Enero 2014

Página: 1 de 24

E.S.E. Hospital

José Rufino Vivas

Calidez, Vocación & Excelencia en Salud !


ISO 9001:2008

E.S.E. Hospital José Rufino Vivas




Página: 2 de 24

E.S.E. Hospital

José Rufino Vivas


TABLA DE CONTENIDO

PAG.

1. INTRODUCCION................................................................................................................................. 03

2. PRESENTACION DE LA ORGANIZACION (RESEÑA HISTORICA.………………………………….…….…….…...… 04

3. PLATAFORMA ESTRATEGICA

3.1 MISION................................................................................................................................. 06

3.2 VISION.................................................................................................................................. 06

3.3 POLITICA DE LA CALIDAD...................................................................................................... 06

3.4 OBJETIVOS DE LA CALIDAD................................................................................................... 07

3.5 VALORES…............................................................................................................................ 07

4. ALCANCE DEL SGC..……………………………………………..………………………………..…………………….….…..……… 08

5. EXCLUSIONES DEL SISTEMA………………………………………….………………………..……………..…….…..…………. 08

6. MAPA DE PROCESOS.......................................................................................................................... 09

7. INTERACCION DE LOS PROCESOS Vs REQUISITOS…………..………………………….………………..…….….…….. 10

8. PLAN ESTRATEGICO DE LA CALIDAD - ALINEACIÓN DE OBJETIVOS

ALINEACIÓN DE OBJETIVOS Vs ESTRATEGIAS Vs INDICADORES…………………………………..……….………. 12

9. CARACTERIZACIONES………………………………………..…………………..……………..…..…………….…….…..………… 13

10. CONTROL DE CAMBIOS………………………………………………………………………………………………………………. 24



Página: 3 de 24

E.S.E. Hospital

José Rufino Vivas


1. INTRODUCCION

La “Empresa Social del Estado Hospital José Rufino Vivas, del Municipio de Dagua”, ha desarrollado e implementado un Sistema de Gestión de Calidad para demostrar su compromiso y capacidad para ofrecer Servicios de Atención Básica en salud de Baja Complejidad, Nivel I, que cumplan consistentemente con los requerimientos del usuario y lograr su completa satisfacción por medio de una efectiva aplicación del Sistema de Gestión de Calidad.

El propósito de este Manual es definir y describir las principales actividades y procesos que comprenden el Sistema de Gestión de Calidad del Hospital, conocimiento de nuestros usuarios y otras partes interesadas sobre los controles específicos que se han implementado para asegurar la Calidad de nuestros servicios.

El presente Manual de Calidad tiene como objetivo:

Describir el Sistema de Gestión de Calidad de La Empresa Social del Estado, Hospital José Rufino Vivas, del Municipio de Dagua, documentando y comunicando a todos los funcionarios la política y los objetivos de calidad.

Ser medio de consulta interna acerca de la gestión de la calidad y de las responsabilidades asociadas dentro de la Institución.

Establecer una guía para la aplicación de procedimientos de calidad en cada uno de los procesos de La Empresa Social del Estado Hospital José Rufino Vivas del Municipio de Dagua, y así lograr la satisfacción de los requerimientos de los clientes en los diferentes servicios.

_______________________________

JOSE ELBER MINA CASTILLO Gerente



Página: 4 de 24

E.S.E. Hospital

José Rufino Vivas


2. PRESENTACION DE LA ORGANIZACIÓN (RESEÑA HISTORICA)

El hospital José Rufino Vivas fue Fundado el 01 de Julio de 1.950, tres años antes el servicio se prestaba como un puesto de salud. Entre los años de 1.947 y 1.949, por parte de la Gobernación del Valle del Cauca se nombró el primer médico director del Puesto de Salud de Dagua, Dr. Alfonso Polanco; una “Junta de Amigos”, apoyan la iniciativa del médico para la fundación y construcción del Centro Hospitalario; posteriormente a la gestión de estos soñadores, el 01 de Julio de 1.950, comparece el señor ANTONIO RUFINO VIVAS, ante el notario único del circuito de Dagua Vicente Salinas Z., para hacer la donación de una casa en bahareque, donde venía funcionando el Puesto de Salud; y fuese destinada para el funcionamiento de un hospital de caridad para la población de Dagua. Esta iniciativa se adelantó y la Institución funcionó adscrita al Ministerio de Salud , dándose inicio al desarrollo físico de la obra por intermedio del Fondo Nacional Hospitalario, posteriormente el Hospital entra a conformar la Unidad Regional de Salud de Cali, adscrito a la Secretaría de Salud de Cali y continua su proceso evolutivo, tanto físico como técnico con aportes de la Nación y la Beneficencia del Valle del Cauca, nombrándose Centro hospital Nuestra Señora del Carmen, adquiriendo su personería jurídica el 15 de Julio de 1.970. Posteriormente para dar cumplimiento a lo ordenado por la Ley 100 de 1.993; por medio del Acuerdo 009 del Honorable Consejo Municipal de Dagua –Valle, el 24 de agosto 1.994; el hospital se convierte en una Empresa Social del Estado, de nombre HOSPITAL JOSÉ RUFINO VIVAS, en memoria de su benefactor, organismo público, con autonomía administrativa y patrimonio propio del municipio de Dagua. En los últimos años el hospital ha venido mejorando su infraestructura en cuanto a edificación y tecnología en equipos biomédicos, aportando beneficios para mejorar la calidad de vida a la comunidad. El hospital ha recibido diversos reconocimientos, entre los cuales se cuenta el programa PAI por coberturas efectivas en el año 2013 y se exalta nuevamente la labor desempañada en el programa de salud sexual y reproductiva por el manejo al programa de planificación familiar, donde en la se han disminuido los embarazos en adolescentes.



Página: 5 de 24

E.S.E. Hospital

José Rufino Vivas


Durante varios años el hospital, a través del programa “Desayunos Infantiles con Amor” (DIA) realizada por el ICBF, ha venido realizando entrega de los desayunos a la comunidad menor de cinco años, lo cual aporta beneficios la nutrición en esta población. En el año 2012 el hospital recibió el otorgamiento, de la certificación bajo la NTC- ISO 9001:2008, por parte del ICONTEC, la cual se sostuvo durante el año 2013. ______________________________

JOSE ELBER MINA CASTILLO Gerente



Página: 6 de 24

E.S.E. Hospital

José Rufino Vivas


1. PLATAFORMA ESTRATEGICA

3.1 MISION

Mejorar la calidad de vida de nuestra comunidad Prestando Servicios de Salud de baja complejidad con calidez, vocación y excelencia, logrando cumplir con las expectativas de nuestro paciente-usuario. Asumimos el liderazgo en la ejecución de proyectos sociales propios y de otras instituciones del área de influencia con la participación de un equipo humano competente, orientado al paciente y un manejo eficiente de los recursos que garanticen nuestra permanencia, expansión y desarrollo.

3.2 VISION

Seremos la empresa líder del Municipio de Dagua, en la Prestación de Servicios de Salud de baja complejidad, trabajando por fortalecer la cultura del mejoramiento continuo y el enfoque de seguridad del paciente. Generaremos progreso para el Municipio, mediante la participación en proyectos sociales que nos permita contribuir al mejoramiento de las condiciones de vida de nuestra comunidad Dagueña y a su satisfacción, dentro del marco legal y los valores propios de nuestra institución.

3.3 POLITICA DE LA CALIDAD

En la E.S.E Hospital José Rufino Vivas del Municipio de Dagua, nos comprometemos a prestar Servicios de Salud nivel I de baja complejidad con Calidez, Vocación y Excelencia. Brindamos atención oportuna y accesible con un enfoque de seguridad al paciente, con la participación de un equipo de trabajo competente y una infraestructura apropiada que nos permita cumplir con la normatividad vigente, la satisfacción de los pacientes – usuarios y la mejora continua de la eficacia de nuestro sistema de gestión de la calidad.



Página: 7 de 24

E.S.E. Hospital

José Rufino Vivas


3.4 OBJETIVOS DE LA CALIDAD

Ampliar la cobertura de la atención en la prestación de servicios.

Mejorar el grado de oportunidad en la prestación de los servicios a los usuarios.

Mejorar las competencias de los servidores públicos de la Institución.

Mejorar la calidez de la atención.

Mejorar permanentemente la calidad en la prestación del servicio de salud.

3.5 VALORES

Ética: Actuar con profesionalismo bajo los principios de legalidad, la moral y la buena conducta en todas nuestras actividades y labores.

Respeto: implica la comprensión, aceptación y valoración de las cualidades y la condición

inherente a las personas, con derechos y deberes. Entendiendo que nuestra libertad llega hasta donde inicia la de los demás.

Responsabilidad: Asumir y cumplir nuestros deberes y obligaciones consientes de las consecuencias que ocasionará aquello que hagamos o dejemos de hacer para alcanzar los propósitos de la Organización.

Honestidad: Es actuar con rectitud, honorabilidad, transparencia y decoro, en concordancia con la verdad y la justicia entre lo que se piensa, se expresa y se hace.

Servicio: Trato digno, respetuoso, cálido y seguro a nuestros clientes.

Transparencia: Información abierta y disponible sobre la gestión institucional.



Página: 8 de 24

E.S.E. Hospital

José Rufino Vivas


4. ALCANCE DEL SISTEMA

El alcance del sistema de gestión de la calidad del hospital José Rufino vivas de Dagua comprende servicios de salud de baja complejidad en: Consulta médica general, promoción y prevención, hospitalización, urgencias, odontología general, laboratorio clínico y vacunación.

5. EXCLUSIONES DEL SISTEMA

Se excluye del sistema de gestión de la calidad del hospital José Rufino vivas de Dagua el numeral 7.3 diseño y desarrollo, debido a que la organización no diseña productos nuevos, y su misión se centra en la prestación de servicios de salud establecidos por el estado Colombiano. Esta exclusión no exime al hospital José Rufino vivas de prestar un servicio que cumpla con los requisitos del cliente y los regulatorios aplicables al sector salud en Colombia.



Página: 9 de 24

E.S.E. Hospital

José Rufino Vivas


6. MAPA DE PROCESOS



Página: 10 de 24

E.S.E. Hospital

José Rufino Vivas


7. INTERACCION DE LOS PROCESOS Vs REQUISITOS

REQUISITOS NTC 9001/2008

PROCESOS

Ges

tió

n G

ere

nci

al

Cal

idad

y c

on

tro

l

inte

rno

Rec

epci

ón

al

usu

ario

Co

nsu

lta

exte

rna

G. d

e ap

oyo

m

édic

o

Urg

enci

as

Pro

mo

ció

n Y

P

reve

nci

ón

Od

on

tolo

gía

Ho

spit

aliz

ació

n

Tale

nto

hu

man

o

G. a

dm

inis

trat

iva

4. SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD

4.1. Requisitos Generales

4.2. Requisitos de la Documentación

4.2.1. Generalidades

4.2.2. Manual de la Calidad

4.2.3. Control de los documentos

4.2.4. Control de los registros

5. RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIÓN

5.1. Compromiso de la Dirección

5.2. Enfoque al Cliente

5.3. Política de la Calidad

5.4.1. Objetivos de la calidad

5.4.2. Planificación del sistema de Gestión de la calidad

5.5. Responsabilidad, Autoridad y Comunicación

5.5.1. Responsabilidad y autoridad

5.5.2. Representante de la dirección

5.5.3. Comunicación Interna

5.6. Revisión para la Dirección


5.6.2. Información para la revisión

5.6.3. Resultados de la revisión

6. GESTIÓN DE LOS RECURSOS

6.1. Provisión de Recursos

6.2. Recursos Humanos


6.2.2. Competencia, toma de conciencia y formación

6.3. Infraestructura

6.4. Ambiente de Trabajo

7. REALIZACIÓN DEL PRODUCTO

7.1. Planificación de la Realización del Producto

7.2. Procesos Relacionados con el Cliente

7.2.1. Determinación de los requisitos relacionados con el producto

7.2.2. Revisión de los requisitos relacionados con el producto

7.2.3. Comunicación con el cliente

7.3. Diseño y Desarrollo

7.4. Compras

7.4.1. Proceso de compras

7.4.2. Información de las compras

7.4.3. Verificación de los productos comprados



Página: 11 de 24

E.S.E. Hospital

José Rufino Vivas


REQUISITOS NTC 9001/2008

PROCESOS

Ges

tió

n

Ger

enci

al

Mej

ora

co

nti

nu

a y

con

tro

l In

t.

Rec

epci

ón

al

usu

ario

Co

nsu

lta

exte

rna

G. d

e ap

oyo

m

édic

o

Urg

enci

as

PYP

Od

on

tolo

gía

Ho

spit

aliz

ació

n

Tale

nto

hu

man

o

G. a

dm

inis

trat

iva

7.5. Producción y Prestación del Servicio

7.5.1. Control de producción y de la prestación del servicio

7.5.2. Validación de los procesos de la producción y de la prestación del servicio

7.5.3. Identificación y trazabilidad

7.5.4. Propiedad del cliente

7.5.5. Preservación del producto

7.6. Control de los dispositivos de Seguimiento y Control

8. MEDICION, ANÁLISIS Y MEJORA

8.1. Generalidades

8.2. Seguimiento y Medición

8.2.1. Satisfacción del cliente

8.2.2. Auditoría Interna

8.2.3. Seguimiento y medición de los procesos

8.2.4. Seguimiento y medición del producto

8.3. Control del Producto Conforme

8.4. Análisis de Datos

8.5. Mejora

8.5.1. Mejora continua

8.5.2. Acción correctiva

8.5.3. Acción preventiva



Página: 12 de 24

E.S.E. Hospital

José Rufino Vivas


8. PLAN ESTRATEGICO DE LA CALIDAD

ALINEACIÓN DE OBJETIVOS VS. ESTRATEGIAS Vs. INDICADORES

Objetivo Estrategias para el logro del

objetivo. Indicador de Gestión

Frecuencia de medición

Procesos participantes

Ampliar la cobertura de la atención en la prestación de servicios.

* Consolidar equipo de APS, a través de una coordinación experta que mejore los servicios y canales de comunicación entre los integrantes del equipo.

* Cumplimiento de metas * Mensual *Promoción Y

Prevención

Mejorar el grado de oportunidad en la prestación de los servicios a los usuarios.

* Monitorear los indicadores de oportunidad en los diferentes servicios.

* Oportunidad en la asignación de citas * Tiempo de espera en sala * Oportunidad en la atención del servicio de urgencias.

* Mensual * Mensual

* Recepción al usuario * Procesos misionales

Mejorar las competencias de los servidores públicos de la Institución.

* Monitorear ejecución del plan de Capacitaciones implementado en la institución . * Consecución de personal de acuerdo al perfil establecido en el manual de funciones. * Ejecución de evaluación de competencias al personal en periodos establecidos.

* Cumplimiento plan de Capacitación. * Mejoramiento de competencias

* Anual * Semestral

Talento Humano

Mejorar la calidez de la atención.

* Brindar capacitación a los funcionarios sobre humanización del servicio. * Monitorear la oportunidad en la respuesta de las quejas, que se realice en el tiempo establecido.

* Satisfacción del usuario * Quejas resueltas oportunamente.

* Mensual * Mensual

* Recepción al Usuario

Mejorar permanentemente la calidad en la prestación del servicio de salud

* Monitoreo permanente de la prestación de los servicios en los procesos misionales. * Fortalecer la cultura del reporte del no conforme * Mejoramiento continuo de la infraestructura

* Adherencia a guías y protocolos de atención * Eventos adversos * No conformes gestionados * Cumplimiento al programa de mantenimiento .

* Desempeño de Proveedores. * Disponibilidad de la infraestructura.

* Mensual * Mensual * Mensual * Mensual

* Procesos misionales * Gestión administrativa



Página: 13 de 24

E.S.E. Hospital

José Rufino Vivas


9. CARACTERIZACION DE LOS PROCESOS

codigo: C-GG versiòn: 2

Objetivo

Responsable Gerente Participantes: Todos los procesos

ENTRADAS PLANEAR HACER VERIFICAR

1. Definir responsabilidades y

autoridades.1. Difusion y cumplimiento.

2. Establecer la plataforma

estrategica.2. Que sea difundida y entendida.

3. Definir objetivos de la Calidad3.Que sean medibles y coherentes con la

política.

4. Establecer directrices gerenciales4. Cumplimiento de compromisos

adquiridos.

5. Revisión por la dirección5. Cumplimiento de las fechas

planificadas

6. Seguimiento y control al plan

estratégico6. Cumplimiento de metas establecidas

7. Ejecutar presupuesto7. Cumplimiento de acuerdo con lo

planeado

Proveedores Documentos soportes

Junta directiva

Plan de Desarrollo

Carpeta grencial

Actas de revisiòn por la direcciòn

Subgerente administrativo - Coordinador de calidad Gerente

Establecer las directirces y lineamientos que permitan contribuir con el cumplimiento de la misión, logro de los objetivos organizacionales y mejoramiento

continuo con el fin de asegurar la rentabilidad social, mantener el equilibrio financiero y brindar satisfaccion a los clientes

Indicadores de gestión

Cumplimiento de los objetivos

estrategicos y de la calidad

ESE HOSPITAL JOSE RUFINO VIVAS

Caracterización: Proceso de Gestion estrategica y Gerencial

Vigencia: Enero de 2014

Requisitos

6. Replantear estrategias que

permitan lograr el cumplimiento de

actividades

7. Se ajusta y se toman acciones

Formulación del plan de

desarrollo.

Planificación del S.G.C

Presupuesto

Revision por la direcciòn

del SGC

RESULTADO

Directrices claras

Plan de desarrollo

ejecutado

ACTUAR

1.Difundir

2. Difundir y evaluar.

Junta directiva

Clientes del proceso

Disposiciones de la

junta

Necesidades

institucionales

3.Replantear objetivos.

4. Replantear estrategias que

permitan lograr el cumplimiento de

actividades

5. Reprogramar.

Elaboró Aprobó

Ley 715/01, Ley 100/93, Ley 1122/07, Decreto 1011/06, Decreto

1698/07, Decreto 357/08, Decreto 4747/07, Resolución 473/08,

Circular 047/07, Resolución 1043/06, Resolución 1446/06,

Resolución 5261 /94, Decreto 4741/05, Resolución 1441/13

Norma ISO 9001:2008,





Página: 14 de 24

E.S.E. Hospital

José Rufino Vivas


Codigo: C-CA-CI versiòn: 2

Objetivo

Responsables Participantes: Todos los procesos


1.Defición e implementación

de la estructura documental

1.Cumplimiento de requiaitos de la

documentación

2. Seguimiento al desempeño

de los procesos

2. Cumplimiento de metas a través

de indicadores de gestión

3. Recopilar informacion del

desempeño del SGC

3. Informacion requierida para el

reporte de indicadores este

completa

4. Ejecucion de auditorías

Internas

4. Cumplimiento del plan de

auditoría

5. Seguimiento y control de No

conformes

5. Ejecucion y eficacia de las

acciones implementadas.

6. Implementacion de

AC/AP/AM

6. Eficacia de las acciones

implementadas.

7. Ejecucion de actividades del

MECI

7. Cumplimiento de elementos del

MECI

Proveedores Documentos soportes

Todos los procesos

Procedimientos de obligatorio

cumplimiento, Manual de la

calidad, Caracterizacion del

proceso.

Registros:

Listado maestro de registros,

matriz de control documental,

Control de distribucion

documental, Registro NC, AC/AP,

Plan de auditoria, Lista de chequeo

auditorias internas.

Coordinador de calidad / Jefe MECI Gerente

Elaboró Aprobó

Coordinadora de calidad / Jefe de control interno

4. Reprogramar, replantear

estrategia y ajustar actividades

5. Se registra un no conforme y se

toman acciones.

Requisitos Indicadores de gestión Clientes del proceso

Norma ISO 9001:2008

MECI 1000/05, Ley 87/93, Decreto 1826/94, Decreto 1599/05 Eficacia del SGC

Directrices gerenciales

Necesidades de

mejoramiento de procesos.

Información del

desempeño de los

procesos.

Requisitos del SGC y MECI

1. Cronograma de

actividades del SGC.

2. Programación Auditorías

internas (PAMEC, MECI,

SGC)

3. Actividades de

mejoramiento resultado

de las auditorías.

4. Revisión de indicadores

5. Etapas de

implementacion del MECI

1. Se toman acciones y se brinda

reinduccion al personal

involucrado.

Directrices claras

Plan de desarrollo

ejecutado

2. Se toman acciones

3. Solicitar informacion

formalmente (por medio de

circular)


Caracterización: Proceso Calidad y Control Interno


6. Se reevaluan las acciones

implementadas.

7. Se toman acciones.

Todos los procesos

Planificar e implementar actividades de seguimiento, medicion y analisis al desempeño de los procesos para establecer acciones de mejora.

ACTUAR RESULTADO





Página: 15 de 24

E.S.E. Hospital

José Rufino Vivas


Codigo: C-RU versiòn: 2

Objetivo

Responsables Participantes: Auxiliar de facturación, auxiliar administrativo


1. Verificación y validación de

deberes y derechos

1. Usuario facturado de acuerdo a

su afi l iación.

Derecho al servicio solicitado

2. Asignaciòn de citas 2.Disponibiidad de agenda médica

3.Ingreso de pacientes al sistema

3. Datos del documento

correspondan a los ingresados al

sistema.

4.Facturación de servicios.

4.Registros adecuados de datos en la

factura.

Arqueo de caja

5. Aplicacion, Tabulaciòn y

analisis de las encuestas de

satifacciòn.

5. Cumplimiento del cronograma,

tamaño de la muestra y que las

acciones propuestas se cumplan y

sean eficaces.

6. Gestión de quejas.

6. Cumplimiento al tiempo de

respuesta, eficacia de la solucion y

cierre

Proveedores Documentos sooportes

Aseguradoras,

Usuarios particulares

Procedimiento de quejas y

satisfacción

Registros

Encuestas de satisfacción

(hospitalizacion, vereda, urgencias,

otros servicios), Registro de quejas.

Liderdel proceso - Coordinadora de Calidad Gerente

Elaboró Aprobó

6. se registra no conforme y se toman

acciones


Ley 100 de 1993, Decreto 1011 de 2005, Resolución 1043 de 2006.

Resolución 1445 de 2006, Resolución 1446 de 2006, NTCGP

1000:2003, NTC ISO 9001: 2008

* Oportunidad en la asignacion de

citas.

* Porcentaje de glosas gestionadas

* Indice de satisfacción del cliente

* Quejas resueltas oportunamente.

* No conformes gestionados

Aseguradoras


Procesos misionales

ACTUAR RESULTADO

Usuarios con necesidades y

expectativas

1. Agedas mèdicas.

2. Aplicación de encuestas de

satisfacción.

3. Disponibilidad de

infraestructura, recurso

humano y tecnológico.

1.Se informa al usuario y se

direcciona a su repectiva IPS

Usuarios listos para ser

atendidos en los diferentes

servicios.

Usuarios satisfechos

2. Se toman acciones

3. De registr no conformidad y re realiza

la corrección

4. Se registra no conforme y se realiza

el ajuste.

5. Se reprograma y/o se replantan las

acciones.


Caracterización: Proceso Recepcion al usuario


Realizar la verificacion de derechos, registro de pacientes en el sistema y asignación de citas asegurando el cumplimiento de requisitos.

Gestionar las quejas oportunamente y realizar la medición de la percepcion del cliente sobre los servicios recibidos con el fin de implementar acciones para

mejorar su satisfaccion.

Lider del proceso.





Página: 16 de 24

E.S.E. Hospital

José Rufino Vivas


Codigo: C-CE versiòn: 2

Objetivo

Responsables Participantes:


1. Recepción del usuario al

servicio.

Datos del usuario ingresados en la

base de datos.

2. Atención del paciente por

profesional asignado

Cumplimiento de protocolos y guías

de atención.

3.Diligenciamiento y/o apertura

de Historia Clínica y registros

asistenciales

Que la HC y registros se encuentren

complemente diligenciads y con la

informacion respectiva.

4. Aplicación de las guias y

proitocolos de atención.

Pertinencia en el cumplimiento de las

guias y protocolos.

5. Remisiòn de pacientes a otro

nivel, hospitalizaciòn ò

especialista.

Pertinencia de la remisión (tipo de

remisiòn que requiere el paciente

segùn DX).


Aseguradoras


Secretaria de salud mpal

Procedimientos, manuales y guias

médicas.

Registros

Historia cll inica,

Lider del proceso - Coordinadora de calidad Gerente

Elaboró Aprobó

Médico, auxiliares de enfermeria, auxiliares de facturación,

auxiliar administrativo.


Resolución 1995 de 1999, Ley 23 del 81 Código de Ética

Médica, Decreto 2200 del 2002, Decreto 1011 del 2006

Decreto 4747 de 2007.

Norma ISO 9001:2008

* Tiempo de espera en sala.

* NC gestionados oportunamente.

* Adherencia a guias y protocolos.

* Eventos adversos.

Procesos misionales

Aseguradoras

Familia

Estado

Otras IPS


Usuario Listo para ser

atendidos

Insumos, infraestructura,

equipos biomedicos y

recurso humano.

Se registra no conforme y se toman

acciones.

Paciente atendido, con

diagnóstico y tratamiento

médico definido.

Se registra en plan de mejoramiento y se

realiza seguimiento respecto.


acciones.


acciones.


acciones.


Caracterización: Proceso Consulta Externa


Prestar atención ambulatoria en consulta médica general con el fin de emitir dagnosticos y brindar tratamientos médicos de acuerdo al nivel de atención.

Lider del proceso - Coordinador médico

ACTUAR RESULTADO





Página: 17 de 24

E.S.E. Hospital

José Rufino Vivas


Codigo: C-AM versiòn: 2

Objetivo

Responsables Participantes:

ENTRADAS PLANEAR HACER

Recepción y/o Toma de muestras

e imágenes.

2. Clasificación de la muestra

3. Procesamiento y análisis de

muestras e imágenes

4. Controles internos y externos

de calidad en laboratorio clínico

5. Elaboración y transcripción de

resultados

6. Entrega de resultados

Proveedores

Procesos misionales

Usuarios

Lider del proceso - Calidad Gerente

Procesos misionales

Usuarios

ACTUARVERIFICAR

Orden mèdica y/o factura

muestras

Infraestructura, insumos y

personal necesarios para el

normal funcionamiento del

servicio.

Entrega de resultados

resultados oportunos,

confiables y confidenciales

Se registra NC y se toman acciones

Resultados dentro d elos rangos y

parametros permitidos.

Se repite el procedimeinto de

verificación y se toman acciones

Concordancia de los datos del pacientes

con las muestras analizadas e imágenes

tomadas.

Elaboró Aprobó

Requisitos Clientes del proceso

Ley 100 de 1993, Decreto 1011/ 06, Decreto 2323/ 06, Decreto

3518/ 06, Ley 715/ 01, Decreto 3039/ 07.

NTC ISO 9001:2008

Que la factura coincida con la orden

medica.

Cumplimiento de protocolos para toma

de muestras e imágenes.

Que la muestra cumpla requisitos y el

usuario cumpla con las condiciones para

toma de muestra e imagenes.

Procedimiento de acuerdo al examen

solicitado.Se registra NC y se toman acciones

Se registra NC, se devuelve la

factura a la caja para corrección y

se toman acciones.

Se brinda instrucciones al paciente

y se reprograma, si es necesario.

Cumplimiento de Protocolos, guías y

Procedimientos


Caracterización: Proceso Proceso de Gestion de apoyo mèdico - Laboratorio.


Procesar y analizar muestras de laboratorio y toma de imagenes diagnosticas con el fin de entregar resultados oportunos y confiables para contribuir en el

manejo adecuado de los pacientes.

Lider del proceso - Bacteriológo.

RESULTADO

Auxiliar de laboratorio, auxiliar de facturación, bacteriologa (o),


Identificación del solitante del resultado.

Cumplimiento del tiempo en la entrega de

los resultados.

No se entrega el resultado.

Se toman acciones.

Procedimientos de laboratorio.

Procedimientos de RX.

Registros

Libro de reg. de entrega de resultados,

control de calidad int. (gram), control

inventario, seguimeinto TSH, reg. Envio

muestras de lab y envio muestras lab.

Libro radiografias tomadas.

Documentos soportes


* Control de calidad interno y ext.

* Eventos adversos.

Indicadores de gestión





Página: 18 de 24

E.S.E. Hospital

José Rufino Vivas


1

Codigo: C-UR versiòn: 2

Objetivo

Responsable Participantes:


1. Recepcòn del paciente al ingreso

al servicio

verificar triage, diagnostico y estado

general del paciente

2. Apertura de historia clinicaDiligenciamiento correcto y cumplimiento

de requisitos para apertura de HC

3. Aplicacion de guias y protoco,oes

médicos

Pertinencia de las guias y protocolos

(adherencia a guias y protocolos)

4.Observación y evolucion del

paciente

Cumplimiento de ordenes médicas,

registro evolución del paciente en la

historia clinica.

5. Remisión de pacientes a otro

nivel de atención.

Pertinencia de la remisión Y

diligenciamiento de los documentos

6. Egreso del pacienteEstado de salud del paciente, ordenes

médicas

7. Entrega de turnos

Consignación de la evolución del paciente

en la historia clinica, cumplimiento d

elas orfdenes médicas y registro de

entrega de turnos


Aseguradoras


Secretaria de salud municipal

Gias y protocolos médicos

Registros

Registro Triage, inventario de

medicamentos, cuaderno de inyectologia,

historia clinica.



Caracterización: Proceso Urgencias


Prestar servicios de urgencias orientados a estabilizar al paciente y mejorar su estado de salud, mediante el cumplimiento de requisitos en una cultura de

seguridad del paciente.

Lider del proceso - EnfermeraMédicos, auxiliares de enfermeria, auxiliares de facturacíón,

Conductores, paramedicos.

ACTUAR RESULTADO

Usuario y familia con

necesidades y espectativas.


recurso humano.

Turnos del personal del

servicio

Se informa al paciente y se direccina.

Paciente estable con


definido


acciones


acciones


acciones


acciones

Elaboró Aprobó


acciones

Se toman acciones


Resolución 1995 de 1999

Ley 23 del 81 Código de Ética Médica

Norma ISO 9001:2008

* No conformes gestionados.

* Eventos adversos

* Oportunidad en la atencion

* Adherencia a guias y protocolos de

atención

Procesos misionales

Aseguradoras

Familoias






Página: 19 de 24

E.S.E. Hospital

José Rufino Vivas


Codigo: C-PYP versiòn: 2

Objetivo



1. Captación de usuario a los

programas

Usuario cumpla requisitos para

Ingreso al programa respectivo.

2. Inscripcion al programa

respectivo.

Pertinencia del paciente para el

programa

3.Prestación del servicio de

acuerdo a los diferentes

programas de promoción y

prevención

Cumplimiento a la adherencia a Guías

de Atención/normatividad.

4. Remisión de pacientes a

especialista/otro nivel de atención

Pertinencia de la remisión y

diligenciamiento de la documentacion

respectiva.

5. Actualización de registros de la

historia clinica

Diligenciamiento correcto y completo

de los registros

6. Seguimiento a los pacientes

captados y controlados

Cumplimiento del cronograma de

visitas, jornadas de salud y asistencia

d elos pacientes a la cita.

7. Actividades extramurales

(educacion comunitaria,

consultas)

Cumplimiento de las actividades

programadas


Aseguradoras

Secretaria de salud

municipal

Guías de atenciòn, Procedimientos,

Cronograma de actividades de

programas.

Registros:

Registro demanda inducida, reg. Diario

de vacunación, movimiento mensual de

biologicos, semaforización de

biologicos, l impieza de neveras y refri.

PAI, vacunación aplicada, reg.

pacientes de alto costo (digital)

Lider del proceso - Coordinadora de Calidad Gerente


Caracterización: Proceso Promoción y Prevención


Promover cultura de salud y prevenir la ocurrencia de enfermedades en la población, asegurando el cumplimiento de requisitos.

Lider del proceso - Enfermera Auxiliares en salud, axiliar de facturación, médico, laboratorio

ACTUAR RESULTADO


expectativas

Plan de intervenciones

colectivas.

Jornadas de salud.

consulta medica

extramural

Personal e insumos

requeridos.

Se informa al usuario y se remite al servicio

respectivo.

Pacientes controlados y con

minimos factores de riesgo.

Se ajusta el registro

Se registr NC y se toman acciones



Se registra NC, se contacta al paciente y se

reprograma cita.

Se registra NC y se reprograman o replantean

actividades

Elaboró Aprobó


Ley 100/ 93, Resoluciion 412, Resolucion 1438

NTC-ISO 9001:2008* No Conformes gestionados oportunamente

* Cumplimiento de metas

Usuarios y familias.

Aseguradoras

Secretaria de salud

municipal.





Página: 20 de 24

E.S.E. Hospital

José Rufino Vivas


Codigo: C-OD Versiòn: 2

Objetivo



1. Asignacion de cita

Disponibilidad de agenda

odontologica, aseguradora a la que

pertenece el usuario.

2. Recepción de usuario en el

servicio

Inclusion del usuario en la agenda

odontologica, facturación del

procedimiento requerido.

3. Atención de pacientes y

definir conducta

Cumplimiento de protocolos y guías de

atención

4. Diligenciamiento y/o

apertura de historia clinica

Diligenciamiento correcto de HC y

registros respectivos.

5. Remisiòn de pacientes a otro

nivel de atención, servición o

especialista

Pertinencia de la remisión y

documentos soportes

6. Solicitud de insumos

odontologicos

Fechas de vencimiento, condiciones de

almacenamiento y stokc


Urgencias

Consulta ext.

PYP

Aseguradoras



Procedimientos, guias y protocolos

odontologicos.

Registros:

Consentimiento informado, agenda

odontologica, historia clinica, registro

de insumos médicos, complicaciones

odontológicas, descarte de las fresas

y zecrias,



Caracterización: Proceso Odontologia


Realizar consulta odontologica general con el fin de diagnosticar, definir conducta y realizar los tratamientos de acuerdo al nivel de atencion, asegurando el

cumplimiento de requisitos.

Lider del proceso -odontológa Auxiliares en salud, axiliar de facturación, odontologas

ACTUAR RESULTADO


l istos para ser atendidos.


recurso humano.

Agenda odontológica

Se brinda informacion al usuraio y se

direcciona según la necesidad.

Usuario satisfecho con

tratamiento odontologico y

diagnostico definido

Se brinda la atención al paciente, se

direcciona a facturación y se toman

acciones.

Se registra NC y se toman acciones .



Se realiza devolución almacen.

Se registra NC y se toman acciones.

Elaboró Aprobó


Resolución 1995 de 1999, Ley 23 del 81 Código de Ética

Médica, Decreto 2200 del 2002, Decreto 1011 del 2006

Decreto 4747 de 2007

Norma ISO 9001:2008

* NC gestionados oportunamente.

* Eventos adversos gestionados.

* Adherencia a protocolos y guias de

atención.

* Tratamientos odontologicos terminados.

* Porcentaje de complicaciones

odontológicas.

* Reingresos.

Aseguradoras

Familia

Otras IPS






Página: 21 de 24

E.S.E. Hospital

José Rufino Vivas


Codigo: C-HS versiòn: 2

Objetivo



1. Recepciòn del paciente al

ingreso al servicio.

Estado general del paciente, ordenes

médicas y orden de hospitalización.

2. Atención del paciente /

tratamiento intrahospitalario.

2.Consignaciòn en la HC de la evoluciòn del

paciente, Diligenciamiento y adherencia a

guías de atención

3. Hospitalización Partos y

neonatos Pertinencia del diagnóstico

4. Remisión de Pacientes a otro

nivel de atenciónPertinencia de la remision y soportes.

5. Revista médica

Que se realice con el personal requerido, se

consigne evolucion y ordenes en la HC. y

registro de la entrega de turno respectiva.

6. Alta de pacientesEstado de salud del paciente, documentos de

egreso y formula médica.

7. Entrega de turnos

Kardex de pacientes hospitalizados,

evolución del paciente y cumplimeinto de

ordenes medicas consignados en la historia

clinica.

Registro de entrega de turno.

8. Esteril ización de dispositivos

e insumos médicoquirurgicos.de

manera segura.

Cumplimiento de condiciones y requisitos de

los insumos y los dispositivos

medicoquirurgicos que ingresan al área de

estelización.


Aseguradoras



Gias y protocolos médicos

Registros

Historia clinica, planes de enfermeria

(ginecobstetrico, pediatrico, hospitalizacion,

EDA, enfermedades infecto contagiosas, IRA,

celulitis,), Inventario de medicamentos

(cuarto hospitalización, sala de partos, kit

de emergencia obstetrica), entrega de turno ,

dietas pacientes, indic. quimico, indic.

biologico, control de material realizado,

entrega de material y equipos esteriles,


Usuario Listo para ser

atendido

Dispositivpos e insumos

medicos para esteril ización


recurso humano.

Turnos del personal del

servicio


Caracterización: Proceso Hospitalización


Realizar tratamiento intrahospitalario asegurando el cumplimiento de requisitos en un entorno seguro para el paciente con el fin de curar o mejorar el estado de

salud del paciente.

Lider del proceso - EnfermeraMédicos, enfermeras, auxiliares de enfermeria, auxiliares de

facturacíón, Conductores, paramedicos, laboratorio.

ACTUAR RESULTADO


acciones

Paciente estable con


definido


acciones

Se toman acciones.






Elaboró Aprobó


Resolución 1995 de 1999, Ley 23 del 81 Código de Ética Médica,

Resolución 3374 del 2000 (Rips; anexo técnico No. 1 -Epicrisis).

Norma ISO 9001:2008


oportunamente

* Eventos adversos

* Adherencia a guias y protocolos de

atención.

* Cumplimiento de esteril izacón.

Procesos misionales

Aseguradoras

Familia

Estado

Otras IPS






Página: 22 de 24

E.S.E. Hospital

José Rufino Vivas


Codigo: C-TH Versiòn: 2

Objetivo



1.Selección y vinculación de personalCumplimiento de requisitos legales y

perfi l del cargo a ocupar

2. Contratación de personal ó

nombramiento

Cumplimiento de requisitos para la

contratación ó nombramiento.

3. Induccion Cumplimiento al plan de induccion

4. Evaluacion de competencias Nivel de competencia

5. Ejecuciòn del plan de capacitaciones

o mejoramiento a competencias

Cumplimiento en fechas y temas

programados

6. Medición del clima organizacional Nivel de satisfacción del personal

7. Liquidación de nómina Novedades y correspondencia de

valores

8. Ejecucion del porgrama de salud

cupacional

Cumplimiento del programa y eficacia

de las actividades.


Todos los procesos

CNSC

Secretaria Depal de Salu

Manual de funciones

Procedimiento de talento humano

Reglamento interno e trabajo

Registros:

Evaluación de competencias, reg. de

asistencia, solicitud de permisos,

induccion y reinduccion.

Lider del proceso - Calidad Gerente

Se ajusta


Caracterización: Proceso Talento Humano


Asegurar el suministro de personal competente, motivado y comprometido que contribuya al logro de los objetivos propuestos por la direccion y cumplimiento

de la mision institucional.

Lider del proceso Todo personal de la institución.

ACTUAR RESULTADO

Necesidad y/o requerimiento

de personal

Personal suminstrado por la

CNSC

Personal de SSO

Plan de capacitaciones del

personal.

Evaluaciones del personal.

Medicion de clima

organizaciòn.

Liquidaciòn de nomina.

Se rechaza e inicia nuevamente el

procedimiento.

Personal comprometido

competente y motivado.

Se rechaza y toman acciones

Se registra NC y se reprograma

nuevamente.

Inclusión en el programa de

formación.

Intervención para mejora de la

percepción

Se toman acciones

Se reprograma y ajusta contenido.

Elaboró Aprobó


Ley 909 /2004, Decreto 2539, Decreto 1227, Decreto 137 (evaluacion del

desempeño)

NTC-ISO 9001:2008

* Evaluacion de Competencias

*Cumplimiento al plan de

capacitaciones Todos los procesos





Página: 23 de 24

E.S.E. Hospital

José Rufino Vivas


Codigo: C-GA Versiòn: 2

Objetivo



Selección y seguimiento al desempeño

de los proveeedoresCumplimiento de los criterios de selección y seguimiento

Seguimiento al mantenimiento

preventivo de la infraestructura

Cumplimiento a las fechas establecidas según cronograma

de mentenimiento preventivo. Isponibilidad y confiabilidad

de la infraestructura.

Seguimiento al mantenimiento

correctivo Oportunidad y eficacia del mantenimiento

Realizar las compras segùn lo

planeado y las necesidades

presentadas

Cumplimiento del plan de compras y cumplimiento de

requsitos del producto comprado.

Almacenamiento de insumos Cumplimiento de especificaciones de almacenamiento.

Entrega de bienes e insumos Oportunidad y especificaciones del requerimiento.

Realizar inventario Concordancia del inventario fisico con lo registrado

Custodia y almacenamiento de las

historias clinicas

Registro de entrega y devolucion de HC al archivo, que la

documentación contenida en la HC este completa .

Correcto y adecuado arcchivo de las HC.

Recepcón de comunicación interna y

externa

Cumplimiento de requisitos en la documentacion interna y

externa

Ejecucion del PGIRHS Cumplimiento de las actividades contenidas en el PGIRHS

Elaborar turnos de aseo Cumplimiento del cronograma


Todos los procesos.

Proveedores externos.

Entes externos

Procedimeinto de compras, PGIRS,

Registros

Desempeño de proveedores, Cronograma de aseo, orden de

servicio, orden de compra.



Se toman acciones

Se realiza ajuste y se toman acciones


Elaboró Aprobó


Caracterización: Proceso Gestion Administrativa


Realizar actividades que permitan asegurar la disponibilidad y confiabilidad de la infraestructura, suministro oportuno de bienes, insumos y servicios y gestion de la informacion

necesarios para el desarrollo de las actividades planificadas por la organización asegurando el cumplimiento de requisitos .

Lider del proceso - subgerente administrativaAuxiliar de servicios generales, coordinador compras, almacen y

mantenimiento, vigilante, auxiliar administrativo

ACTUAR RESULTADO

Todas las compras d ela

institución

Reevaluacion y

retroalimentacion de

proveedores

Mantenimiento a la

infraestructura.

Recibo y entrega de bienes

e insumos

Entrega de información a

entes de control

Actualización del PGIRHS

Se rechaza o se retroaliemnta al proveedor

Infraestructura disponible y

confiable.

Bienes y servicios cumpliendo

requisitos

Informacion oportuna y

confiable

Se ajusta las fechas y se toman acciones.

Se reprograma y se toman acciones

Se realiza devolucion y se retroalimenta al

proveedor

Se reubica y se toman acciones


Infraestructura.

Solicitud de bienes y

servicios.

Inventario inicial de

almacen y activos fi jos.

Informaciòn


Resolucion 1995/99, Decreto 1011 de 2006, Resolución

001541/03, Decreto 2309 de 2002, Resolución 441/13.

NTC-ISO 9001:2008

* Desempeño de los proveedores

* Cumplimiento al programa de

mantenimiento.

* Oportunidad en la entrega de insumos y

medicamentos.

* Disponibilidad de la infraestructura.

* Porcentaje de cumplimiento del PGIRHS

Todos los procesos.

Entes de control.

Usuarios






Página: 24 de 24

E.S.E. Hospital

José Rufino Vivas


10. CONTROL DE CAMBIOS

Fecha de Aplicación

Versión anterior

Descripción del cambio Motivo del cambio Nueva versión

Enero 2014

01

Ajuste de actividades e inclusión de nuevos indicadores en las caracterizaciones.

Actualización del Sistema de Gestión de la Calidad.

02

Elaboro:

Coordinador de Calidad

Aprobó:

Gerente

MANUAL DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD · plan estrategico de la calidad ... realizada por el...

Documents

Transcript of MANUAL DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD · plan estrategico de la calidad ... realizada por el...