MANUAL DE GESTIÓN HOSPITALARIA
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MANUAL DE GESTIÓN HOSPITALARIA Capitulo 14 Gestión de Servicios de Diagnóstico por Imagen: a) Radiodiagnóstico. AUTORES: - Miguel Ángel Trapero García Jefe de Área de Diagnóstico por Imagen de la Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón, Madrid. - Isabel González Álvarez Jefe de Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Universitario San Juan. San Juan, Alicante. - José Carmelo Albillos Merino Jefe de Unidad de Diagnóstico por Imagen de la Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón, Madrid.
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MANUAL DE GESTIÓN HOSPITALARIA
Capitulo 14
Gestión de Servicios de Diagnóstico por Imagen:
a) Radiodiagnóstico.
AUTORES: - Miguel Ángel Trapero García
Jefe de Área de Diagnóstico por Imagen de la Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón, Madrid.
- Isabel González Álvarez Jefe de Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Universitario San Juan. San Juan, Alicante.
- José Carmelo Albillos Merino
Jefe de Unidad de Diagnóstico por Imagen de la Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón, Madrid.
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ÍNDICE
1. Introducción:
2. Análisis estratégico:
2.1. Demanda de actividad.
2.2. Equipamiento.
2.3. Plantillas.
2.4. Espacio físico.
3. Organización y gestión:
3.1. Gestión por procesos.
3.2. Gestión con datos e indicadores.
3.3. Organización por técnicas o por órganos y sistemas.
3.4. Gestión económica.
3.5. Gestión clínica.
4. Gestión del conocimiento:
5. Gestión de la calidad:
5.1. Gestión de la calidad total.
5.2. La calidad en los Servicios de Radiodiagnóstico.
5.3. Garantía de calidad en protección radiológica.
6. Sistemas de Información:
6.1. Sistema de información radiológico.
6.2. Sistema de archivo y comunicación de imágenes.
7. Bibliografía.
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1.- INTRODUCCIÓN.
La radiología nace como especialidad en el año 1895 con el descubrimiento de
los rayos X por W.C. Roentgen. Durante muchos años se practicó y desarrolló
de una forma integral tanto en su faceta diagnóstica como terapéutica. El
aumento de sus contenidos y de su campo de actuación fue haciendo evidente
la necesidad de una mayor especialización y, por lo tanto, de una segregación
de materias, que se realiza primero en Inglaterra (1928) y parte de Europa
Continental y, posteriormente, en Estados Unidos. En España hay que esperar
hasta 1984 para que se produzca la separación entre las especialidades de
Radiodiagnóstico, Radioterapia y Medicina Nuclear.
El Radiodiagnóstico es la especialidad médica que tiene como fin el diagnóstico
y tratamiento de las enfermedades, utilizando como soporte técnico
fundamental las imágenes y los datos morfológicos y funcionales obtenidos por
medio de radiaciones ionizantes o no ionizantes y otras fuentes de energía.
La especialidad se ha denominado durante bastantes años con el nombre de
Radiología, que es el que continúa utilizando la sociedad científica de
referencia, la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM). En los
últimos años, algunos servicios utilizan el nombre de Diagnóstico por Imagen
tratando de dar relevancia a la imagen, independientemente del modo por el
que se obtiene, aunque probablemente sobrepase los propios límites de la
especialidad.
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Dentro de la organización sanitaria, un servicio de radiodiagnóstico es un
servicio central que genera productos sanitarios intermedios. La mayoría de
estos servicios son jerarquizados e integran todos los dispositivos de un área
de salud, prestando atención a pacientes procedentes de urgencias,
hospitalización, consultas del propio hospital y de los centros de especialidades
y de salud del área de población correspondiente.
Aunque la realización de la exploración radiológica y la elaboración de su
informe sigue ocupando todavía un porcentaje muy importante de la actividad
de los servicios de radiodiagnóstico, hay otras actividades que están
adquiriendo una importancia creciente. Entre ellas están el asesoramiento en
la elección de la prueba radiológica más efectiva y eficiente para cada situación
clínica, la información a los pacientes sobre los riesgos de las exploraciones
que requieren consentimiento informado, la realización de procedimientos
intervencionistas y el posterior seguimiento de los pacientes y, sobre todo, las
reuniones con clínicos, ya sea para consultar un caso concreto, para integrarse
en comités interdisciplinarios que revisan el diagnóstico y tratamiento en una
patología concreta o en un grupo de enfermedades o para la evaluación de
técnicas implantadas o emergentes.
Los cambios en el Sistema Sanitario Español y en los servicios de
radiodiagnóstico condicionan la visión y, por lo tanto, los objetivos actuales y
futuros:
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q La aparición en los últimos años de nuevos métodos de diagnóstico que
permiten estudiar un mismo órgano con múltiples modalidades de imagen,
aconsejan evolucionar desde la fragmentación actual hacia un área global
que se gestiona por procesos y en el que el funcionamiento por protocolos,
algoritmos diagnósticos y guías de práctica clínica sea la norma.
q El aumento constante de la demanda de exploraciones radiológicas como
consecuencia del mejor nivel sanitario, del aumento de la demanda general
de servicios sanitarios, del envejecimiento de la población y de la
introducción de nuevas modalidades, ha provocado un aumento de la
presión asistencial en los servicios de radiología, con listas de espera en
algunos casos insostenibles, que obligan a priorizar exploraciones de
carácter urgente, preferente o de hospitalizados y, en general, a realizar una
gestión de la demanda.
q Las reformas realizadas tanto en España como en los países de nuestro
entorno, así como las nuevas fórmulas de gestión (institutos clínicos,
fundaciones, etc.) van a acercar la capacidad de decisión a los
profesionales, trasladándoles una mayor responsabilidad. Como
contrapartida deberán también asumir mayores riesgos.
q En los próximos años se va a producir de una forma progresiva la
digitalización de los Servicios de Radiodiagnóstico, sustituyéndose la
visualización de las imágenes en película radiográfica por su visualización
en monitores de alta resolución.
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2.- ANÁLISIS ESTRATÉGICO.
La actividad asistencial especializada se realiza en torno a los servicios clínicos
que funcionan como unidades de gestión, con una tendencia creciente a
aumentar su autonomía y autorresponsabilidad, lo que conlleva en bastantes
casos la necesidad de elaborar un plan o proyecto de gestión.
Es frecuente que se elaboren documentos de este tipo que reciben diferentes
denominaciones: en los hospitales de nueva creación, planes de empresa o
planes funcionales; en los concursos para jefaturas de servicio, memorias
técnicas; en los servicios que acceden a proyectos de gestión clínica u otras
formas de gestión autónoma, contratos de gestión. Es de esperar que de una
forma paulatina se generalice en todos los servicios una planificación anual
pactada que fije los objetivos y los recursos necesarios para cada año.
La gestión de un servicio comprende las funciones de planificar, organizar,
dirigir y controlar.
La planificación estratégica es el proceso que se sigue para definir los objetivos
que debe conseguir el servicio y las vías o caminos para alcanzarlos. La
planificación se origina del análisis de la situación del servicio, tanto en su
vertiente interna como externa. El análisis se puede sistematizar a través de
una matriz de impacto en la que se reflejan las debilidades, amenazas,
fortaleza y oportunidades.
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Una de las mayores dificultades con las que nos encontramos a la hora de
realizar un análisis certero de la situación de un servicio es la falta de
indicadores y estándares con los cuales compararnos, debido a la escasez de
publicaciones sobre el tema, su antigüedad en otros casos y la dificultad de
adaptar datos de otros países a las peculiaridades de nuestro Sistema Nacional
de Salud.
2.1.- Demanda de Actividad.
La frecuentación radiológica se suele medir por el número de exploraciones
anuales por cada 1.000 habitantes.
El estudio más amplio de frecuentación radiológica de ámbito mundial proviene
de un informe realizado en 1988 por el Comité Científico de las Naciones
Unidas (UNSCEAR), en el que se concluyó que la frecuentación en los países
industrializados oscilaba en un rango de 400 a 1.200 estudios anuales por cada
1.000 habitantes, con un promedio de 800, y en el que España figuraba con
490 exploraciones/1.000 habitantes/año.
Es evidente que desde la publicación de este informe, la realización de
exploraciones en España ha aumentado sustancialmente.
Aunque no se disponen de datos más actuales que comprendan la
frecuentación global en España, de los datos disponibles referidos a algunas
comunidades autónomas y a diversas áreas de salud, se deduce que la
frecuentación radiológica debe oscilar entre las 700 y 1.100 exploraciones/año
por cada 1.000 habitantes, con un promedio cercano a las 800 exploraciones
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en el sector público y que podría superar las 1.000 si se consideran los
estudios realizados en centros privados.
Los motivos que originan estas diferencias de frecuentación entre distintas
áreas son semejantes a los que influyen en la frecuentación sanitaria:
estructura de edad de la población, accesibilidad a los medios diagnósticos,
población flotante, implantación de la sanidad privada etc.
Dado que el té rmino “exploración o estudio radiológico” es bastante
heterogéneo, ya que considera como semejantes exploraciones de muy
diferente complejidad (radiología simple frente a procedimientos
intervencionistas), se ha propuesto la utilización de unidades de actividad
radiológica (UAR) que tendrían en cuenta el consumo de recursos humanos de
cada una de ellas. La complejidad de cada una de las exploraciones se
expresaría en UAR, partiendo de la base de que una unidad de actividad
corresponde a un examen de tórax, PA y lateral.
En la actualidad no se dispone todavía de estudios que nos permitan
estandarizar el número de unidades de actividad por cada 1.000 habitantes y
año.
La distribución interna de la actividad ha sufrido en los últimos años cambios
bastante notables en su composición, con un aumento progresivo de los
estudios de mayor complejidad (ecografía [US], tomografía computada [TC],
resonancia magnética [RM] e intervencionismo) y una tendencia a la
disminución porcentual de la radiología simple y en términos absolutos de la
radiología digestiva y urológica.
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La composición de la actividad para un área de salud, considerada en su
globalidad, se sitúa en la actualidad alrededor de la siguiente distribución:
Tabla 14-1 DISTRIBUCIÓN DE LA ACTIVIDAD POR TÉCNICAS
TIPO DE EXPLORACIÓN %
Radiología simple 75%
Mamografía 5%
Radiología digestiva 1,5%
Radiología urológica 0,5%
Ecografía 10%
TC 5%
RM 2,5%
Especiales/vascular/intervencionista 0,5%
Estos porcentajes pueden sufrir oscilaciones en función de las características
del área y de la cartera de servicios.
En definitiva, se puede calcular la demanda de actividad prevista partiendo de
una frecuentación de 800 exploraciones por cada 1.000 habitantes y año que
debe ser modulada en función de las características específicas de cada área.
Aplicando la distribución contemplada en la Tabla 14-1 se puede deducir el
número de estudios al año para cada tipo de modalidad.
Cálculos de este tipo se utilizan no solo para planificar la actividad, sino para
analizar la adecuación de la demanda en áreas cuya actividad se puede
comparar con el estándar.
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2.2.- Equipamiento.
Una vez conocida la actividad prevista para cada técnica de imagen, las
necesidades de equipamiento de radiodiagnóstico dependen del rendimiento
esperado por cada sala.
El rendimiento óptimo por sala de exploraciones se ha calculado para 246 días
hábiles al año excluyendo la zona de urgencias. Se propone como estándar un
rango de exploraciones porque hay una variabilidad importante en función de
que los estudios se realicen a enfermos ambulantes, hospitalizados, pediátricos
o en estado crítico y porque el tiempo de ocupación de sala varía en función de
la complejidad de las propias exploraciones (TC de cráneo frente a TC
abdominal con contraste, por ejemplo).
Tabla 14-2
RENDIMIENTOS ÓPTIMOS POR SALA
TIPO DE EXPLORACIÓN Exploraciones/turno Exploraciones/año/turno
Radiología simple 30-40 7.380-9.840
Mamografía 16-20 3.936-4.920
T. Digestivo 10-16 2.460-3.936
T. Urológico 8-10 1.968-2.460
Ecografía 18-22 4.428-5.412
Ecografía/Doppler 10-14 2.460-3.444
TC helicoidal 18-24 4.428-5.904
RM 9-11 2.214-2.706
Especiales/vascular/interv. 3-6 738-1.476
En la práctica es difícil conseguir rendimientos anuales cercanos al óptimo,
pues se producen pérdidas de días de actividad por averías, revisiones y fallos
de los equipos, por anulación de citas programadas (enfermos mal preparados,
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que no acuden, etc) y porque en los periodos de vacaciones disminuye la
actividad por falta de plantilla. Por ello, el rendimiento efectivo de las salas de
exploración suele oscilar entre el 80% y el 90% del rendimiento óptimo.
Por lo tanto, partiendo del número de exploraciones esperado por cada técnica
de imagen es posible, utilizando el rendimiento efectivo por sala, calcular las
necesidades de equipamiento para realizar dicha actividad. Asímismo, en los
servicios en funcionamiento la comparación de los rendimientos estándar con
los efectivos de un servicio sirven para analizar el grado de utilización del
equipamiento instalado, sus rendimientos y las necesidades de ampliación.
2.3.- Plantillas.
El número de Radiólogos que trabajan en el sector público en España oscila
entre 7 y 11 Radiólogos por cada 100.000 habitantes, con un promedio de 8 a
9. Este número ha ido creciendo en los últimos años y la tendencia es a seguir
aumentando en paralelo con el crecimiento del número de exploraciones y su
complejidad.
Las estimaciones según población no toman en consideración la demanda real
de cada área de salud, por lo que es más preciso partir del número de
exploraciones y equipamiento previsto para realizar el cálculo de la plantilla
necesaria.
No existen datos globales para toda España del número de exploraciones por
radiólogo y año, pero de los datos parciales disponibles, la productividad/año
oscila entre 6.000 y 10.000 estudios, con un promedio por debajo de las 8.000
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exploraciones. En estas cifras no se hace ninguna distinción de los estudios
según su grado de complejidad.
Teniendo en cuenta las cifras anteriores, se puede calcular el número de
radiólogos necesarios utilizando un estándar de entre 8.000 y 10.000
exploraciones/radiólogo/año, con cifras alrededor de 8.000 para hospitales con
cartera de servicios que incluya exploraciones que consumen muchos recursos
humanos, como vascular intervencionista o RM, y alrededor de 10.000
exploraciones/año para centros con alto porcentaje de enfermos ambulantes y
estudios menos complejos.
Para el número de técnicos de radiodiagnóstico (TER) se suele aceptar 2,5
TER por cada radiólogo, con una actividad que oscila entre 3.000 y 5.000
estudios/año según complejidad de las exploraciones y un promedio por debajo
de las 4.000 exploraciones por TER y año.
Estos cálculos globales se pueden ajustar considerando el equipamiento
radiológico disponible en el centro y la plantilla necesaria para el
funcionamiento de cada sala. La Sociedad Española de Radiología (SERAM)
considera aconsejable la siguiente plantilla por cada técnica de imagen:
Tabla 14-3 PLANTILLA POR SALA
TIPO DE EXPLORACIÓN
Radiología simple 1 TER
Mamografía 1 TER
R. Digestiva 1 TER
R. Urológica 1 TER
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Ecografía 1 TER
TC 2 TER
RM 2 TER
Especiales/vascular/intervencionista 1 TER+1DUE (puede ser
necesaria más plantilla según complejidad).
La plantilla se completaría con los TER necesarios para atender la radiología
de urgencias, los estudios realizados fuera del servicio (portátiles,
radioquirúrgicos, etc) y otras tareas no directamente asistenciales (supervisión,
control de calidad, etc).
El resto de la plantilla, (enfermería, auxiliares de enfermería, administrativos y
celadores), tienen una repercusión directa sobre la actividad asistencial,
considerada como un proceso continuo en el que interviene un equipo
multidisciplinario, por lo que es necesario que esté equilibrada para evitar
tiempos muertos y desajustes en la actividad.
Es difícil establecer un estándar para estas categorías profesionales, pues sus
funciones y la organización es bastante variable de un hospital a otro. No
obstante se considera necesario, al margen de las tareas de citación, un
Administrativo cada 25.000 estudios.
Igual que en los apartados anteriores, estos indicadores se usan en servicios
en funcionamiento para conocer el rendimiento de radiólogos y técnicos.
2.4.- Espacio físico
Se considera en último lugar las necesidades y la distribución del espacio físico
pues, aunque en algunos casos se realiza en orden inverso, es la planificación
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de la función la que debe definir la arquitectura, lo que no siempre es posible
pues hay servicios ya establecidos con una distribución del espacio físico con
problemas de remodelación y adaptación.
Con los datos de actividad, plantilla y equipamiento más el concepto general de
la futura organización, queda prácticamente definido un plan funcional para el
Área de Radiodiagnóstico que es el que permitirá un diseño del espacio físico
mucho más adaptado a la actividad y las funciones del mismo.
Con carácter general, la constante expansión de los servicios de
radiodiagnóstico motivada por la introducción de nuevas tecnologías, hace
aconsejable que estos servicios se encuentren en zonas que posibiliten su
crecimiento.
Las características especiales de construcción, altura, peso de los equipos,
medidas de radioprotección y las necesidades de expansión hacen que la
ubicación óptima de los servicios de radiodiagnóstico sea en la planta baja de
los centros.
La circulación de personas dentro del hospital debe definir en una gran medida
el diseño de un servicio y es el principal factor para facilitar el uso adecuado de
los espacios. Es importante priorizar las comunicaciones con las Áreas de
Urgencias y Cuidados Intensivos ya que una ubicación próxima facilita la
atención a pacientes en estado crítico.
Dentro del Servicio de Radiodiagnóstico existen dos circulaciones con
características bien diferenciadas y que es fundamental que se mantengan
separadas:
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q Circulación para pacientes ambulantes con sus zonas de espera
correspondientes que suelen ser perimetrales al servicio y con acceso
directo a las salas de radiología.
q Circulación para enfermos hospitalizados y urgentes que en la mayoría de
los servicios suele superponerse a la circulación y áreas de trabajo del
personal sanitario.
Del análisis de la distribución de superficie por áreas en el conjunto del
hospital, se observa que la dedicada a hospitalización está disminuyendo
continuamente desde hace tiempo, todo lo contrario que el porcentaje dedicado
a las áreas de diagnóstico y tratamiento. Esto ha provocado un crecimiento con
muchas dificultades de los servicios de radiodiagnóstico que no estaban
preparados para asumir la implantación de las nuevas modalidades de imagen
incorporadas en los últimos años. En la actualidad se considera razonable una
superficie de entre 2.000 y 2.500 metros cuadrados para un Servicio de
Radiodiagnóstico de un hospital que atienda a una población de 200.000
habitantes, lo que corresponde a alrededor de 160.000 estudios/año. Estas
cifras pueden aumentar en el caso de que el hospital sirva de referencia a
determinadas especialidades complejas que requieran un mayor número de
exploraciones.
No obstante, esta cifra global se debería contrastar con las necesidades
estimadas del equipamiento radiológico. De forma indicativa se calcula que el
espacio necesario para cada modalidad de imagen es el contemplado en la
Tabla 14-4.
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Tabla 14-4
NECESIDADES DE ESPACIO PARA EL EQUIPAMIENTO RADIOLÓGICO
TIPO DE EXPLORACIÓN
Radiología simple 20 m2
Mamografía 15 m2
R. Digestiva 30 m2
Ecografía 20 m2
TC 50 m2
RM 75 m2
Especiales/vascular/interv. 70 m2
3.- ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN.
La labor directiva de un servicio comprende las funciones de planificar,
organizar, dirigir y controlar. En la planificación se definen los objetivos.
Organizar supone distribuir en unidades o secciones las actividades, los
recursos materiales y humanos. Dirigir es guiar y motivar a las personas para
obtener los objetivos marcados. Control es el proceso por el que se comprueba
si los resultados alcanzados se corresponden con los objetivos marcados.
Como primer paso deberíamos hacer una reflexión sobre la razón de ser y los
objetivos del servicio. Para mantener la coherencia en la fijación de objetivos y
en la gestión es necesario fijar la misión del servicio tratando de responder a:
¿quiénes somos?, ¿para quién existimos?, y la visión como la descripción del
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tipo de organización que deseamos ser en el futuro y el conjunto de principios y
valores que deben regir su funcionamiento.
Para ello, es necesario identificar claramente a nuestros clientes y lo que
esperan de nosotros (necesidades y expectativas). En los servicios de
radiodiagnóstico trabajamos a demanda de unos clientes internos que son los
médicos del hospital y para unos clientes externos, los pacientes, por lo que
cumplir sus necesidades y expectativas deben formar parte de nuestra misión y
visión.
La misión de un servicio de radiodiagnóstico es la realización e interpretación
de pruebas radiológicas de forma integrada y secuencial para conseguir una
orientación diagnóstica de los pacientes y la realización de tratamientos poco
invasivos guiados por dichas pruebas.
Por esto se hace evidente la necesidad de que, además de realizar
exploraciones e informes, el radiólogo se implique cada vez más en el proceso
asistencial, por una parte asumiendo el papel de consultor y asesor del clínico
indicando la prueba radiológica más efectiva y eficiente y por otra realizando
los procedimientos intervencionistas; en definitiva, interviniendo en el manejo
asistencial del paciente.
A continuación es necesario definir nuestra cartera de servicios, de forma
congruente y adaptada a las necesidades asistenciales del hospital. Para ello
se dispone del catálogo de exploraciones elaborado por la Sociedad Española
de Radiología (SERAM), bastante exhaustivo y que consta de 656
procedimientos radiológicos, fácilmente adaptable a las necesidades de cada
centro. Incluye el tiempo de ocupación de sala (se puede emplear como
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tiempo para citación), el tiempo médico empleado, el equivalente en unidades
de actividad radiológica y las unidades relativas de valor correspondientes
(dato utilizado para contabilidad analítica).
Una vez establecidos los objetivos estratégicos y la cartera de servicios, para
mejorar la capacidad de gobernar y dirigir los resultados de nuestra
organización es necesario identificar los procesos claves que se desarrollan en
nuestro área.
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3.1.- Gestión por Procesos.
En general, la representación que cada uno de nosotros tenemos de los
Servicios de Radiodiagnóstico tiene forma de un organigrama funcional, ya sea
por órganos o por técnicas, en el que no aparecen las actividades o procesos
de funcionamiento que realizamos. Esto produce disfunciones y deficiencias
por falta de coordinación y colaboración y además burocratiza la resolución de
problemas.
Los procesos y actividades en un hospital están relacionados entre si y, por lo
tanto, es necesario gestionarlos teniendo en cuenta sus interrelaciones y
sincronizando diferentes actuaciones. La gestión por procesos se define
como el conjunto de actuaciones, decisiones, actividades y tareas que se
encadenan de forma secuencial y ordenada para conseguir un fin, producto o
servicio. Por lo tanto, una actividad que utiliza recursos y que se gestiona con
el fin de permitir que los elementos de entrada se transformen en resultados, se
puede considerar como un proceso. Una premisa imprescindible en el camino
de la mejora continua es conseguir que la organización basada en la gestión
por procesos proporcione un valor añadido a los resultados del Servicio. Los
procesos, que son una manera de organizar lo que hacemos , deben responder
a las preguntas qué, para qué, y para quién, deben tener definidas sus
fronteras , deben tener un responsable del mismo y deben poder medirse y
evaluarse utilizando diferentes herramientas. Para facilitar el análisis de los
procesos se utilizan los diagramas representados por una serie de símbolos: la
utilización de diagramas aporta ventajas para gestionar los procesos, ya que
proporciona una visión rápida y global del mismo. Además hay que analizar y
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enumerar los procesos principales y, de entre éstos, los que tengan un mayor
impacto en la consecución de los objetivos. Los procesos deben ser
controlados y para ello es necesario familiarizarse con la metodología que nos
permita analizar las causas de los problemas: gráficos de control estadístico
(con ellos se detecta si el proceso está fuera de control o acusa alguna
tendencia), diagrama causa-efecto (es útil para organizar los factores
principales que influyen en la calidad del proceso), diagrama de Pareto,
diagramas de flujo, etc. Una vez establecido, el proceso debe monitorizarse,
es decir, debe medirse periódicamente para lo que se utilizan indicadores como
instrumentos de medida cuantitativos. La gestión por procesos permite por
tanto organizar, medir y mejorar lo que hacemos.
En un Servicio de Radiología toda la actividad se puede tratar como un solo
proceso o establecer procesos diferenciados para la radiología de enfermos
hospitalizados, para enfermos de urgencias, para enfermos ambulantes y otro
para enfermos procedentes de Atención Primaria. En general, se puede
empezar por definir el referido a enfermos hospitalizados por su repercusión
asistencial.
Cada vez es más frecuente en los hospitales establecer la gestión por procesos
para las patologías más frecuentes. El Servicio de Radiodiagnóstico forma
parte del proceso asistencial global, y la realización de las exploraciones e
informe se consideraría un subproceso.
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Con el fin de reducir la variabilidad, un elemento fundamental es normalizar y
estandarizar las tareas y protocolizar los procedimientos, al menos los claves
en el proceso:
• Implantar protocolos de procedimiento para cada tipo de pruebas con vistas
a mejorar la homogeneidad de la calidad y la reproductibilidad de las
exploraciones.
• Introducir impresos de información y explicación sobre la naturaleza,
preparación y tiempo de realización de cada exploración para mejorar la
información y preparación de los pacientes, etc.
• Determinar las pruebas que requieren consentimiento, sus riesgos el
contenido y el procedimiento de información.
En la Fig. 14-1 se muestra el desarrollo de un proceso para la realización de
una radiología simple a un paciente ambulante. Este proceso se ha
desarrollado para un hospital informatizado, en el que el circuito de peticiones-
informes es electrónico.
El objetivo final de la gestión de procesos es completar un ciclo de mejora
continuada en el que una vez planificados y ejecutados se pasa a la etapa de
control para analizar desviaciones y valorar oportunidades de mejora (Fig. 14-
2). Una vez que se han extraído conclusiones válidas, se introducen las
modificaciones oportunas en el proceso.
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3.2.- Gestión con datos e indicadores.
La información es imprescindible para saber qué estamos haciendo, cómo lo
estamos haciendo y qué deberíamos hacer. Sólo podemos gestionar aquello
que podemos medir y sólo podemos medir si disponemos de la información
adecuada.
La gestión sistemática de procesos precisa de una fase de control, en la que se
analicen las desviaciones que se han producido sobre los objetivos marcados,
para lo cual es necesario previamente fijar los indicadores que permitan evaluar
el funcionamiento del proceso.
Los indicadores son parámetros o medidas cuantitativas, directas o indirectas,
que reflejan aspectos concretos de la actividad asistencial, de la calidad o de
los costes.
Los indicadores pueden ser del proceso o de los resultados. Los primeros
miden el funcionamiento de alguna actividad o aspecto interno del proceso que
es importante para el resultado final. Son indicadores de proceso:
q Porcentaje de uso del impreso oficial de petición de exploración con todos
los datos completos.
q Porcentaje de citación y captura de la actividad informatizada.
q Porcentaje de entrega de impreso de información de la prueba a realizar y
de cumplimentación del consentimiento informado.
q Porcentaje de procedimientos protocolizados.
q Puntualidad en la realización de la exploración en relación con la hora de la
cita (en minutos).
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En este tipo de indicadores es menos frecuente el uso de estándares
utilizándose un proceso de mejora continuada respecto a los valores del propio
servicio.
Los indicadores de resultados miden el grado o nivel del cumplimiento de los
objetivos finales y, por lo tanto, permiten una evaluación global del servicio.
Pueden ser de varios tipos (Fig. 14-3):
a) Indicadores de adecuación: reflejan la utilización apropiada de los servicios.
• Número de exploraciones y de unidades de actividad globales y por
cada modalidad de imagen.
• Tasa de frecuentación global y por cada modalidad.
Número exploraciones ------------------------------ x 1.000 Población del Área
• Lista de espera. Primera fecha citable para cada técnica b) Indicadores de efectividad: relación entre el proceso y el resultado. Son
indicadores de resultados clínicos.
• Porcentaje de estudios informados.
• Porcentaje de repetición de exploraciones (películas rechazadas).
• Porcentaje de correlación entre los diagnósticos radiológicos y clínico-
patológicos (aleatoriamente).
c) Indicadores de productividad: relacionan la actividad con los recursos que
consumen.
• Exploraciones y unidades de actividad por radiólogo y por TER.
• Exploraciones por sala (productividad de la sala).
d) Indicadores de rendimiento: relacionan los resultados con su coste.
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• Consumo en unidades relativas de valor (URV) para los Grupos
Relacionados con el Diagnóstico GRD más frecuentes.
• Coste de unidad relativa de valor y de cada tipo de exploración.
e) Indicadores de satisfacción: recogen la percepción sentida por el servicio
recibido. Se suelen realizar a través de encuestas dirigidas a los pacientes y
a los clínicos. En este apartado se puede incluir la demora media y máxima
para cada modalidad como elemento sustancial de la satisfacción percibida.
Como se ha comentado anteriormente, la gestión de la demanda para
conseguir unos tiempos de respuesta adecuados requiere actuaciones en
varios frentes. Corresponde a los servicios de Radiodiagnóstico conseguir
unos indicadores de actividad acordes con los reflejados en el Capítulo 1 y
priorizar las exploraciones de carácter urgente, preferente y de pacientes
hospitalizados; a todo el hospital la elaboración de guías de indicaciones
apropiadas que conduzcan a un uso adecuado de los medios de
diagnóstico radiológico y a la administración dotar de los recursos
necesarios para afrontar el crecimiento constante de la demanda.
En todo caso es conveniente guardar un cierto equilibrio entre las diferentes
familias de indicadores para mantener una visión global y equilibrada del
Servicio.
3.3.- Organización por Técnicas o por Órganos y Sistemas.
Organizar es distribuir las actividades a realizar y los recursos humanos y
materiales para proyectar una estructura formal de tareas y responsabilidades.
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La organización es, tal y como indica su nombre, una herramienta para
conseguir unos fines. Por lo tanto tiene un carácter instrumental y se debe
adecuar a la misión y visión y los objetivos estratégicos definidos para el
servicio.
Hasta hace 25 años la organización de la mayoría de los servicios se articulaba
por órganos y sistemas: radiología del tórax, digestiva, ósea, etc. La aparición
de nuevos métodos de diagnóstico como la ecografía, la TC, la RM, unido al
abandono por gran parte de los servicios de parcelas como la radiología
simple, ha provocado un cambio en la propia estructura de nuestros servicios
que han pasado a organizarse por técnicas de imagen, con la excepción de los
hospitales grandes donde la neurorradiología, la radiología pediátrica y la
vascular intervencionista se han mantenido como áreas. En los últimos años se
ha producido un cierto debate y la vuelta paulatina a la organización original por
órganos o sistemas a pesar de las resistencias al cambio que se generan y a
pesar de que plantea ciertos problemas..
La organización por técnicas compartimenta la patología del enfermo al que se
le harán diversas exploraciones por varios radiólogos, sin la visión global que
pudiera tener un solo radiólogo que se enfrenta a todo el episodio del paciente
y, por lo tanto, puede seguir un algoritmo diagnóstico realizando las
exploraciones necesarias en un orden lógico, con el consiguiente ahorro de
tiempo y recursos. Como consecuencia, se fragmenta además la relación con
el clínico que para cada exploración tiene que dialogar con radiólogos
diferentes. Esta es una organización más de tipo industrial dirigida a realizar
exploraciones.
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Por el contrario, la organización por órganos y sistemas está más enfocada al
proceso asistencial, facilita la integración de los radiólogos en las formas de
organización horizontal u organización por proceso que se están desarrollando
en los hospitales y permite al radiólogo cumplir una labor de consultor que
aconseja sobre el mejor orden de realización de las exploraciones y de los
resultados esperados por cada método de imagen.
La organización por órganos o sistemas debe llevar implícito que el
funcionamiento por protocolos, algoritmos diagnósticos y guías de práctica
clínica sean la norma. Para ello se puede adaptar a las necesidades de cada
centro la “Guía de Actuación y Criterios de Referencia para el Diagnóstico por
la Imagen” elaborado por el Colegio de Radiólogos del Reino Unido que ha sido
adaptado por la Comisión Europea. La guía recoge la exploración o
exploraciones indicadas para los 280 problemas clínicos más habituales según
el grado de evidencia científica existente, así como recomendaciones y breves
comentarios explicativos.
El documento, lógicamente, debe ser consensuado con los clínicos y aprobado
por la Comisión de Tecnología y Adecuación de Medios Diagnósticos y
Terapéuticos del hospital.
No obstante, esta organización no está exenta de problemas, como la mayor
complejidad en la elaboración de las agendas de citación, los problemas de
coordinación en la utilización de equipamiento radiológico que se utiliza en una
Pág. 27
misma jornada por diferentes secciones órgano-sistema, la necesidad de una
formación y un funcionamiento más autónomos por parte de los TER y, por
último, la tendencia hacia una especialización progresiva de los radiólogos en
detrimento de la formación general, lo que puede llegar a producir ciertas
disfunciones en las guardias y en periodos de permiso.
Por otra parte, en los servicios con pocos radiólogos de plantilla, es muy difícil
organizarse de esta forma. Sin embargo, buscando la orientación hacia el
proceso asistencial y el enfoque hacia los clínicos, se pueden buscar
soluciones intermedias, como dedicación preferente, a tiempo parcial, hacia un
órgano o sistema determinado.
3.4.- Gestión Económica.
La gestión económica de un hospital se desarrolla a través del presupuesto
anual. El presupuesto es el documento que contiene la previsión de ingresos y
gastos para un ejercicio. Es, en definitiva, la valoración económica de todos los
programas y actividades previstos por todos los servicios y departamentos del
hospital y, por lo tanto, es la cuantificación económica de la planificación
realizada. El proceso de presupuestación está recogido en la Fig. 14-4.
La actividad y presupuesto para cada uno de los servicios constituye la base
del proyecto de presupuesto del hospital y la propuesta de contrato de gestión
a negociar con los Servicios de Salud. Con el contenido de este acuerdo es
necesario volver a revisar la actividad y los presupuestos de cada área y
unidad para adaptarlos y hacerlos congruentes con el presupuesto final
aprobado para el hospital.
Pág. 28
No se debe olvidar que los Servicios de Radiodiagnóstico trabajamos a
demanda de los servicios clínicos y, por lo tanto, es necesario conocer las
previsiones de actividad, en consultas, hospitalización, quirófanos, etc, de los
mismos para poder determinar nuestra actividad y el presupuesto de nuestra
área.
Una vez aprobado el presupuesto del servicio, se suele realizar durante el
ejercicio un control y seguimiento del cumplimiento del mismo a través de la
información mensual de los gastos y actividad y su extrapolación a todo el año,
de tal manera que se disponga de una información lo más completa posible
que ayude a corregir las desviaciones que tienden a alterar los objetivos
previstos.
En un presupuesto hay gastos controlables y no controlables, por lo que el
control y seguimiento presupuestario debería limitarse a los gastos en los que
el servicio tiene posibilidad de influir en su cuantía y, por lo tanto, son
gobernables por las personas del departamento.
Por último, recordar que el presupuesto se realiza para una actividad
determinada y que aumentos de ésta determinan un mayor gasto de lo
presupuestado.
Contabilidad Analítica.
El objetivo de la contabilidad analítica es hallar el coste por servicio y, a través
de éste, conocer el coste unitario de cada tipo de exploración.
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Para ello se debe comenzar por definir al menos un centro de coste para el
servicio de radiodiagnóstico, que funcione como una unidad contable a la que
se pueda imputar todos los consumos realizados.
Se entiende por coste el consumo valorado en dinero de bienes y servicios
necesarios para producir algo.
Los costes se pueden dividir en directos e indirectos, según se puedan asignar
o no de una forma sencilla al servicio de radiodiagnóstico. Los principales
costes directos son: los de personal, los de materiales (película radiográfica,
contrastes, etc) y los de amortización de los equipos. Los costes indirectos
incluyen todos aquellos que consumimos de otras áreas o servicios del
hospital, como el consumo de electricidad, servicio de limpieza, esterilización,
etc. Al ser difíciles de cuantificar se asignan mediante variables de reparto: un
porcentaje del total según el número de metros cuadrados del servicio, etc.
De la cuantificación de unos y otros sale la asignación total de costes en el
servicio en un periodo de tiempo.
A partir de aquí, para establecer el coste económico imputable a cada
exploración de nuestra cartera de servicios, el método más habitual es
mediante la utilización de Unidades Relativas de Valor (URV).
El catálogo de exploraciones de la SERAM tiene establecido el número
estimado de URV para cada uno de los procedimientos y exploraciones,
basado en el método de equivalencia. Si al examen de tórax PA y lateral, se le
adjudica el valor 1, por ser el estudio más frecuente, el número de URV del
resto de las exploraciones refleja cuántas veces cuesta más una prueba que la
de referencia.
Pág. 30
El cálculo de URV estándar para cada exploración se realizó por la SERAM
como una aproximación al coste real, calculado como la suma de los costes de
personal, más los costes de material (principalmente material fungible, película
radiográfica y contrastes), más los costes de amortización y mantenimiento de
los equipos para cada tipo de estudio en condiciones estándar, sin incluir los
costes indirectos.
Utilizando este sistema de equivalencias, es fácil calcular el número de URV
realizadas en un año, multiplicando el número de exploraciones de cada tipo
por sus unidades relativas de valor correspondientes y sumadas todas ellas.
Dividiendo los costes totales del servicio en un año por el número de URV se
obtiene el coste de la Unidad Relativa de Valor en ese servicio y el coste
unitario de cada una de las pruebas realizadas.
El conocimiento del coste unitario por exploración y por cada URV tiene
diversas utilidades:
• En primer lugar, permite disponer de una información muy completa para la
elaboración del presupuesto del año siguiente, ajustándolo mejor en función
de la actividad que vamos a realizar.
• Permite realizar facturación interna a los servicios, unidades y médicos
peticionarios de estudios radiográficos, comparar sus consumos en años
sucesivos y fijar objetivos para gestionar la demanda.
• Permite analizar el consumo de pruebas radiológicas para los GRD más
frecuentes del hospital y compararlos con otros hospitales.
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• Permite hallar el coste de la URV y las pruebas específicas, para analizar su
evolución en un periodo de varios años, compararlo con el estándar y con
los datos de otros hospitales.
3.5.- Gestión Clínica.
Históricamente, los hospitales han venido funcionando centrados
fundamentalmente en la actividad asistencial médica, en los que la gestión
hospitalaria, incluida la económica, era poco significativa.
Los jefes de servicio dirigían el funcionamiento del servicio y la dirección del
hospital ocupaba un papel administrativo, sin interferir en la actividad de los
servicios.
En las últimas décadas el gran desarrollo científico y técnico de la medicina ha
hecho que aumente mucho la complejidad de la actividad asistencial y que
cada vez la resolución de los problemas sobrepase el ámbito cerrado de un
servicio y requiera el trabajo de equipos multidisciplinarios y, por lo tanto, cobra
sentido el carácter de proceso asistencial como un todo continuo en la que
intervienen múltiples personas que necesitan coordinar su actividad.
En paralelo, este aumento de la complejidad por el desarrollo científico-técnico
y un creciente aumento de la demanda por la generalización de los sistemas
sanitarios públicos universales y gratuitos, ha producido un inevitable
incremento de los costes y la necesidad de controlar el gasto a través de un
intervencionismo creciente de gestores y directores médicos, en lo que se ha
llamado Administración Gerencial.
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Actualmente esta etapa ha dado paso a otra en la que se reconoce la
importancia de la participación de los profesionales y del papel del médico
como gestor natural de los recursos del sistema asistencial y, por lo tanto, la
importancia de la gestión clínica.
Desde hace algunos años en la mayoría de nuestros hospitales, y con una
intensidad irregular, se viene aplicando una administración por objetivos que
responde a una gestión más moderna, al fomentar la participación y la
motivación de las personas implicadas y al dar mayor claridad a la gestión
fijando objetivos a conseguir y estándares para evaluar su cumplimiento.
Los Sistemas de Salud fijan anualmente unos objetivos estratégicos para toda
la organización, los cuales se desarrollan, adaptan y particularizan para cada
hospital, departamento o servicio.
La dirección por objetivos aclara la contribución y las responsabilidades de
cada unidad intermedia en el cumplimiento de los objetivos estratégicos y exige
algún nivel de delegación de responsabilidad.
Un paso más en esta dirección lo constituye la gestión clínica. Supone
descentralizar la toma de decisiones a través de la autonomía de gestión de las
unidades o institutos clínicos (agregación de varios servicios ó unidades de
diferentes servicios, especializados en patologías afines). Se responsabilizan
de gestionar los recursos humanos y materiales, dirigiendo el funcionamiento
operativo de las unidades clínicas.
La delegación de responsabilidad se hace a través del contrato de gestión, en
el que se pacta con la Dirección la parte del contrato programa del Hospital
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correspondiente a la actividad propia de su especialidad. El contrato de gestión
comprende la actividad asistencial, docente e investigadora a realizar por la
unidad clínica, los criterios de calidad con los que debe realizarse y los costes,
a través de un presupuesto clínico.
Un contrato de gestión clínica implica necesariamente disponer de un sistema
de información sólido, que permita gestionar con datos y el establecimiento de
un proceso de incentivación que tenga como objetivo primordial el justo
reconocimiento a la participación y al logro de los objetivos establecidos en el
contrato.
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4.- GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO:
Un hospital es una empresa basada en el conocimiento. El activo más valioso
de los profesionales es el capital intelectual. El compartir conocimientos
aumenta de forma exponencial el valor de su uso, siendo este punto
fundamental para la formación, motivación y actualización de los integrantes de
cualquier Servicio Hospitalario.
Como ya ocurre en el ámbito empresarial privado, según aumenta el nivel
sanitario y las posibilidades de elección por parte de los pacientes, el
conocimiento acumulado en un hospital se convierte en una ventaja estratégica
y económica.
La revolución del conocimiento se ha dejado notar de una forma muy especial
en los Servicios de Radiodiagnóstico, ya que en ellos se ha producido en los
últimos años un importante proceso de aprendizaje y asimilación de nuevas
técnicas de imagen que ha supuesto un cambio radical en el propio contenido
de la especialidad y una homogeneización apreciable en los niveles de
conocimiento entre los diferentes hospitales. La introducción de estas nuevas
técnicas y de los conocimientos que llevan aparejados ha provocado, sin
embargo, que desde nuestra propia profesión estemos generando nuevas
necesidades que algunas veces no coinciden con las asistenciales. Esto hace
que sea necesario avanzar en la integración de la información y de los
conocimientos prácticos que den respuesta a las preguntas que se formula el
clínico y que tienen una repercusión directa en el manejo y tratamiento de un
paciente concreto.
Pág. 35
Complementariamente se espera de nosotros que el conocimiento
profesional se preste de una forma lo más fiable posible, por lo que nuestra
atención debe centrarse fundamentalmente en la consecución de unos
resultados uniformes de gran calidad, al menos para las patologías más
prevalentes. Por eso probablemente sea más completo hablar de la gestión del
talento, que encierra capacidad, compromiso y acción. Debemos huir del
individualismo que nos caracteriza para, integrados en la Organización, hacer
que el conjunto funcione inteligentemente. Como dice Marina, se trata de
conseguir que un grupo de personas no extraordinarias produzca resultados
extraordinarios; por lo tanto, el conocimiento aún siendo imprescindible no es
suficiente para alcanzar la excelencia exigible en la práctica profesional. Es
necesario adquirir un compromiso basado en la involucración, más allá de la
implicación, para fomentar unos valores que generen sentimiento de
pertenencia.
La realización de sesiones radiológicas con una periodicidad fija, si es posible
diaria, es el mejor instrumento para homogeneizar los conocimientos entre los
radiólogos de un servicio y aumentar la fiabilidad y uniformidad de nuestras
actuaciones, a la par que constituyen un importante elemento de motivación.
Las sesiones radiológico-clínicas, con la asistencia de otros especialistas, y la
participación en comités multidisciplinarios, nos permiten conocer las
necesidades asistenciales reales, facilitando un flujo de información
bidireccional que facilita el entendimiento entre clínicos y radiólogos; de esta
manera se logra por una parte optimizar las peticiones de pruebas de imagen y,
Pág. 36
por otra, proporcionar la información más útil que el clínico necesita para el
manejo del paciente.
Los Servicios de Radiodiagnóstico son organizaciones basadas en la
información, elemento imprescindible para el conocimiento. La tecnología de la
información y la comunicación (TIC) es un recurso facilitador clave en nuestro
trabajo cotidiano. La TIC permite disponer de información pero es necesario
aprender a buscar, organizar seleccionar y analizar esta información para que,
transformada en conocimiento, nos permita tomar decisiones. Un aspecto muy
importante de la información es el manejo y la transmisión de la misma. Nunca
debe darse por sabido lo obvio y en nuestro medio tenemos abundantes
muestras de como, por ejemplo, se suspenden consultas sin advertir a los
servicios receptores de pacientes, en este caso Radiología, para que adecuen
de forma eficiente sus recursos. Una adecuada gestión de la comunicación
entre todos los agentes implicados en el proceso asistencial es fundamental
para mejorar el funcionamiento de los Servicios y cada miembro de éstos debe
asumir su responsabilidad en el manejo de la misma preguntándose
continuamente ¿quién depende de mí y de quién dependo yo dentro de la
organización y en relación a qué tipo de información?.
Llegados a este punto ¿cómo se define una organización que aprende?. Según
Garvin, es una organización experta en crear, adquirir y transmitir
conocimiento, y en modificar su conducta para adaptarse a esas nuevas ideas
y conocimientos.
Pág. 37
La información constituye un punto clave para la adquisición de conocimientos
(los conocimientos se consiguen cuando se reflexiona sobre la información que
a su vez no es otra cosa que la organización de los datos) y la formación es la
enseñanza de principios y actitudes que guían una conducta. Ambas deberían
conformar un desarrollo integral, científico y humanista, de la actividad
profesional sanitaria.
Las etapas de pregrado, postgrado y formación continuada no deben
analizarse de forma independiente, ya que tanto la información como la
formación no pueden compartimentarse, y las tres constituyen un continuo.
El diseño de los planes de formación en las tres etapas debería realizarse de
acuerdo con los problemas y necesidades de la Sociedad y convertirse así en
una de las estrategias fundamentales para mejorar la calidad de los Servicios
Sanitarios. Una de las características de la formación de pregrado es la
ausencia de pensamiento crítico y esto, a largo plazo, ha demostrado ser una
dificultad añadida para una gestión edecuada del conocimiento y para el
establecimiento de programas de calidad.
Si el servicio de radiodiagnóstico se siente capacitado para dar formación a
residentes, debe solicitar su acreditación docente ante la Comisión Nacional de
la especialidad. Para ello, debe reunir una serie de requisitos en cuanto a
volumen de exploraciones, técnicas realizadas, espacio y condiciones físicas,
etc. La formación de residentes es una tarea delicada que otorga por un lado
prestigio al hospital, pero por otra supone una gran responsabilidad para todos
los componentes del servicio. Para que llegue a buen puerto, es necesario que
exista una adecuada planificación de la formación y un control de que
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realmente esa formación se lleva a cabo. Además, la presencia de residentes
altera en parte los circuitos de la revisión e informado de estudios, aspecto que
debe ser también tenido en cuenta. La figura del tutor de residentes adquiere
gran importancia como elemento vertebrador de la formación y coordinador de
las relaciones de los residentes con el resto del servicio. Por otra parte,
también es de gran utilidad el contar con una guía del residente en la que figure
su misión, sus responsabilidades, su programa de formación, su participación
en sesiones y, en general, todas las actividades a desarrollar durante su
estancia en el servicio; de alguna forma es un contrato con los derechos y
obligaciones tanto por parte del servicio como por parte del residente.
A medida que se producen avances tecnológicos la información científica a
disposición de los profesionales es cada vez mayor y se hace cada vez más
necesario tomar decisiones con el menor grado de incertidumbre posible. Sin
embargo la variabilidad en la practica clínica, no explicada por la variabilidad en
las características de los pacientes, y el uso inapropiado de tecnologías van en
aumento, hasta tal punto que se ha estimado que aproximadamente un tercio
del gasto sanitario se dedica a servicios de escaso o nulo beneficio. Cada vez
se hace más necesario utilizar herramientas que nos permitan tomar decisiones
con el mayor grado de certeza y hacer un uso más racional de los recursos. En
este sentido se va extendiendo lentamente entre los profesionales la utilización
de la llamada Medicina Basada en la Evidencia (MBE) con la finalidad de
fundamentar la práctica profesional en los resultados científicos. Para ello es
necesario aprender a realizar una lectura crítica de la literatura científica y a
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familiarizarse con la metodología científica. Este conocimiento ayudará al
radiólogo a seleccionar las pruebas más adecuadas a cada problema
diagnóstico, a funcionar en la práctica diaria mediante el uso de los protocolos
y guías de practica clínica y en definitiva a contextualizar la información con las
necesidades, la efectividad, la eficiencia y la adecuación. Otro instrumento útil
son las Agencias de Evaluación de Tecnológica Médica que dan un soporte
científico a la toma de decisiones con la finalidad de conseguir un uso eficiente
de los recursos.
Un segundo aspecto tan relevante como el anterior, es el de la formación. El
médico que inicia su formación en Radiodiagnóstico debe tener presente que el
eje de nuestra estrategia asistencial son los clínicos y, fundamentalmente, el
paciente. Es necesario conocer sus expectativas y necesidades y para ello
debe familiarizarse con la organización de los diferentes Servicios médicos
tanto de Asistencia Especializada como de Atención Primaria; sólo así
entenderá que el tiempo, por ejemplo, es un factor de gran relevancia en el
trabajo de un Servicio de Radiodiagnóstico. El informe radiológico, necesario y
a veces imprescindible para la toma de decisiones clínicas, debe llegar cuanto
antes a éste sobre todo en áreas como Urgencias, Cuidados Intensivos, etc.
Por lo tanto, debe ser consciente de la trascendencia que la organización y
planificación del Servicio tiene para los clínicos y los pacientes. En su período
de formación el residente debe aprender a diagnosticar enfermos y no
enfermedades y menos aún imágenes, debe sensibilizarse hacía la finitud de
los recursos y la importancia de la aplicación de programas de calidad como
parte integrante de su formación.
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Los métodos para conocer y comparar la efectividad, la eficacia y el coste-
efectividad de diferentes alternativas tecnológicas están disponibles y cada vez
se aplican más en el ámbito de la investigación. Las estrategias de formación
deberían complementarse con el diseño de programas de investigación
orientado a resolver las incertidumbres del sistema (Jovell). No es probable
que en todos los Servicios de Radiodiagnóstico se puedan emprender grandes
líneas de investigación que requieren muchos recursos, pero en cada Hospital
dependiendo de su tamaño se pueden plantear trabajos centrados en las
patologías prevalentes de su entorno que acaban teniendo una repercusión
clínica evidente.
En líneas generales es más necesario adquirir la formación metodológica
necesaria para aplicar con rigor los conocimientos en cada caso concreto.
Debemos fomentar el trabajo multidisciplinario, en equipo y estimular la
argumentación crítica.
En suma, todo esto supone un verdadero cambio cultural que debería
afrontarse desde la Universidad y continuarse con los programas docentes de
la especialidad de Radiodiagnóstico y en la formación continuada del centro.
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5. GESTIÓN DE LA CALIDAD
La introducción del concepto de calidad total en el ámbito sanitario es
relativamente reciente y la terminología empleada (producto, cliente,
conformidad, etc.) pone rápidamente al descubierto su origen industrial y
empresarial y por ello genera cierto rechazo entre los profesionales. El lenguaje
es una herramienta poderosa que nos acerca o nos distancia; debemos realizar
un esfuerzo para transformar los términos empresariales en el lenguaje
sanitario con el que diariamente nos comunicamos y entendemos e integrar la
calidad en el trabajo cotidiano.
En los últimos años el aumento de la complejidad de los procesos
asistenciales, el mayor nivel de información de los usuarios, la limitación de
recursos y el aumento del gasto en sanidad y, en general, la mejor atención
sanitaria, convierten la gestión de la calidad en una necesidad y en un
elemento estratégico de gran valor para la planificación y la gestión eficiente de
los recursos
Pero debemos ser conscientes de que en la complejidad de nuestras
organizaciones el conocimiento médico es imprescindible pero no suficiente
para asegurar por sí solo la calidad de la práctica médica y debe, por tanto,
implicarse y participar con el resto de la organización en el aprendizaje, puesta
en marcha y mantenimiento de un sistema de calidad. La gestión de la calidad
total (GCT) consiste en satisfacer las necesidades y expectativas de los
pacientes y clínicos gestionando los procesos con eficiencia, con el
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compromiso de la Dirección y la participación de todos los profesionales de la
salud.
La implantación de la GCT requiere unas condiciones iniciales, la primera de
ellas es la implicación de los Servicios de Salud ya que no es suficiente que lo
hagan los equipos directivos pues su rotación supone a veces un freno al
desarrollo de un sistema de calidad en marcha. Otro requisito importante es la
disponibilidad de recursos y el apoyo metodológico en la implantación de la
GCT; el voluntarismo es importante si tiene este apoyo detrás, si no se podría
convertir, a la larga, en frustración. La organización debe de tener, además,
claramente definidas la misión y la visión.
5.1. Gestión de la Calidad Total
Cada día se hace más necesario estructurar y sistematizar de forma rigurosa y
global el complejo trabajo de los Servicios de Radiodiagnóstico, para ello la
aplicación de la metodología de gestión de la calidad supone una gran ayuda.
Hay tres estadios en el desarrollo de la calidad: control de calidad,
aseguramiento de la calidad y gestión de la calidad total, este último incorpora
a los dos anteriores. La calidad total responde a una serie de criterios
agrupados en áreas y que sirven como referencia para estructurar un Sistema
de Calidad Total.
En nuestra organización sanitaria se comienzan a aplicar tímidamente los
estándares, específicamente sanitarios, de la Joint Commission, el Modelo
Europeo para la gestión de la Calidad (EFQM) y las Normas ISO 9000, estos
últimos surgidos inicialmente en el ámbito empresarial y también, actualmente,
Pág. 43
con adaptación a las organizaciones sanitarias. Son sistemas cuyas
modificaciones sucesivas facilitan su aplicabilidad en el mundo sanitario
aunque por su grado de complejidad serán necesarias sucesivas adaptaciones
que hagan más atractivo el uso de estos modelos entre los profesionales de la
salud. Aún teniendo en cuenta lo anterior, el intento de aplicar cualquiera de
ellos fomenta la cultura de calidad, la implicación de los profesionales, la
utilización de una metodología de mejora continua en el trabajo cotidiano, el
análisis de la situación global del Servicio y el planteamiento de acciones
correctoras; en definitiva, nos obliga a reflexionar sobre dónde estamos, hacía
dónde vamos y con qué medios contamos.
Los modelos de Excelencia EFQM y las normas ISO 9000 son, sobre todo
este último, de mayor aplicabilidad en Servicios Centrales: Laboratorio,
Radiodiagnóstico, Farmacia, Facturación, Administración etc... y eso se debe a
la similitud de estos Servicios con el mundo empresarial: se generan
“productos” denominados intermedios, en ocasiones finales (radiología
intervencionista), que forman parte de la cadena compleja que conforma la
asistencia sanitaria.
La calidad es un viaje, no un destino, por lo tanto cualquier modelo de GCT es
un medio y no un fin.
La Joint Commission on Acreditation of Health Care Organizations (JCAHO) es
una organización con 75 años de experiencia, dedicada a mejorar la calidad de
los Servicios de Atención Sanitaria. En la actualidad, se trata de la mayor
organización de acreditación de los Estados Unidos, inspeccionando unos
20.000 programas de atención. La JCAHO facilita sus Servicios para la
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comunidad internacional a través de una corporación subsidiaria, la Joint
Commission International Acreditation (JCIA).
El modelo se basa en la aplicación de indicadores y estándares elaborados por
consenso por un comité internacional cuyo cumplimiento se evalúa mediante
un proceso de acreditación realizado por una entidad independiente no
gubernamental.
La acreditación comporta un compromiso claro de mejorar la calidad de la
atención al paciente, garantizar un entorno seguro y trabajar sistemáticamente
en la reducción de riesgos para los pacientes y el personal.
Las Normas ISO 9000 son un conjunto de normas y directrices para la gestión
de la Calidad. La denominación ISO proviene del adjetivo griego (igual), que
refuerza la idea de normalización. En nuestro país es la Asociación Española
de Normalización y Certificación (AENOR) la encargada de emitir las normas
de carácter europeo.
La certificación mediante las normas ISO 9000 es el siguiente paso después
de desarrollar e implantar el sistema de calidad y comprobar su
funcionamiento. Se entiende por certificación: la determinación independiente
de la conformidad de un producto, proceso o servicio, respecto de una cierta
norma, reglamentaria o profesional. La certificación es acción llevada a cabo
por una entidad reconocida como independiente de las partes interesadas,
manifestando que se dispone de la confianza adecuada de que un producto,
proceso o servicio, debidamente identificado es conforme con una Norma
especifica u otro documento normativo. Los objetivos de la certificación de los
servicios son estimular a la empresa a mejorar la calidad de sus productos o
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servicios, promover la mejora del sistema de calidad implantado y proteger al
consumidor de los productos no conformes, previniendo los problemas en los
mismos. En los servicios sanitarios se ha empleado el término acreditación de
la misma forma que en la empresa se ha hablado de certificación. La
acreditación es el procedimiento por el cual un organismo oficial reconoce
formalmente que una entidad o persona es competente para llevar a cabo unas
determinadas funciones. En sentido más amplio y aplicado al sistema
sanitario, la acreditación es un proceso por el cual un Centro, Unidad o Servicio
se somete con carácter voluntario a un procedimiento de verificación externa,
para evaluar su grado de cumplimiento o conformidad con un conjunto de
criterios y estándares previamente establecidos por un órgano independiente,
que, a la vista de los resultados obtenidos, emitirá el dictamen correspondiente
(Carrrasco). Las Normas ISO 9000 se enmarcan en el aseguramiento de la
calidad, es decir, el proveedor asegura que su producto o servicio es conforme
a los requisitos acordados, que hay un cumplimiento de las normas
especificadas, y que las normas buscan garantizar que los procesos se
desarrollen siempre de una determinada manera, que tengan en cuenta las
necesidades del receptor del servicio y que valoren su disconformidad en el
caso de que esta suceda. Todas estas normas y especificaciones deben estar
registradas documentalmente. La actual ISO 9004:2000 contiene varios
aspectos de excelencia empresarial aproximándose al modelo Europeo de la
EFQM, encuadrándose por tanto en un modelo de gestión de la Calidad Total.
Se basa en los siguientes principios básicos: liderazgo, participación de las
personas, enfoque a procesos, enfoque del sistema hacia la gestión, mejora
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continua, enfoque hacia la toma de decisiones y relaciones mutuamente
beneficiosas clientes-suministradores. La revisión de las normas ISO 9000
modifica su estructura unificándola en cuatro capítulos básicos (Fig. 14-5):
Responsabilidad de la Dirección, gestión de los recursos, realización de los
procesos y medición, análisis y mejora
Las Normas ISO contemplan por tanto los aspectos de gestión de la calidad en
sus perspectivas de desarrollo, implantación y mejora de los sistemas de
calidad de las organizaciones.
El Modelo de la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad (EFQM),
denominado actualmente Modelo EFQM de Excelencia en la Gestión (Fig.14-
6), se basa en la autoevaluación, entendiendo por tal un examen global y
sistemático de las actividades y resultados de una organización y que se
compara con un modelo de excelencia. El modelo EFQM se estructura en
criterios agentes (¿cómo se gestiona?) y en criterios resultados (¿qué se
consigue?). Enfatiza en el aprendizaje mediante la innovación y la mejora
continua cuya finalidad es conseguir una organización más efectiva y eficiente.
La autoevaluación puede ser aplicada al conjunto de la Organización, a un
Servicio o a una Unidad de forma aislada. Permite identificar puntos fuertes y
débiles y priorizar áreas de mejora. Este Modelo, no ofrece recetas y debe
adaptarse a cada organización. No existe una única metodología para realizar
la autoevaluación y el proceso de la misma requiere una serie de condiciones
que van desde el compromiso de la Dirección a la formación de las personas.
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Es un Modelo en el que, por el momento, no existe certificación pero se puede
optar al premio europeo a la calidad para lo cual la evaluación es externa.
5.2. La calidad en los Servicios de Radiodiagnóstico
Los Servicios de Radiodiagnóstico son organizaciones complejas donde la
calidad del trabajo final –exploración radiológica e informe- debe ir unida a un
sólido apoyo del Sistema (organización). En los últimos años el aumento de la
complejidad de los procesos asistenciales, el mayor nivel de información de los
usuarios, la limitación de recursos y el aumento del gasto en Sanidad y, en
general, la mejor atención sanitaria, convierten la implantación de los
programas de calidad en una necesidad y en un elemento estratégico de gran
valor para la planificación y la gestión eficiente de los recursos.
En la implantación de un Sistema de calidad deben considerarse cuatro
elementos: calidad técnica, calidad científica, calidad percibida y organización.
Estos cuatro apartados se englobarían en lo que Donabedian sistematizó como
estructura, proceso y resultado.
La calidad técnica debe estar avalada por el establecimiento de un programa
de garantía de calidad en lo referente a los exámenes radiológicos y expuesto
en el apartado 5.2 de este capítulo. Sus requisitos se asemejan a la normativa
ISO
La calidad científica consiste en obtener una orientación diagnóstica correcta
con el empleo de la imagen; a esta definición debe añadirse: con el coste
adecuado. En definitiva, consiste en si los resultados de la prueba contribuyen
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a o restauran la salud del paciente. Es en este punto de especial importancia
para ofrecer servicios de calidad, donde los modelos de gestión de la calidad
son menos explícitos. Un aspecto importante, y que entra de lleno en la
calidad, es la indicación adecuada de la prueba. Es aquí donde el trabajo
multidisciplinario debe ser más patente, ya que no hay que olvidar que
trabajamos a demanda de los clínicos y es con ellos con los que debemos
elaborar las guías de práctica clínica, protocolos, etc. Después de sentada la
indicación y realizada la prueba, la esencia de un Servicio de Radiodiagnóstico
y, por tanto, el camino de la calidad científica es la realización del informe
radiológico de todas las exploraciones, objetivo indispensable en el desarrollo
un sistema de calidad. La mejora en la calidad científica precisa de la
utilización de herramientas que nos permitan conocer la efectividad de las
pruebas diagnósticas, es decir, la habilidad de la misma para indicar presencia
o ausencia de enfermedad, para lo cual debemos utilizar los índices de validez
de las pruebas diagnósticas: especificidad, sensibilidad, valores predictivos
positivos y negativos y prevalencia de la enfermedad. A lo anterior hay que
añadir la experiencia y habilidad clínica particulares y el contexto en el que se
desarrolla la actividad profesional. La participación en comisiones clínicas es
otro elemento más de la calidad. La calidad científica no sólo hay que
perseguirla también ha de medirse: en los Servicios de Radiodiagnóstico deben
realizarse correlaciones radio-clínicas, radio-quirúrgicas y radio-patológicas. El
avance en la gestión de la calidad científica, como componente de la calidad
total, pasa por un decidido apoyo a la gestión del conocimiento.
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La calidad percibida es un elemento importante de la calidad toda vez que
hemos definido la misma como orientada a satisfacer las necesidades y
expectativas de los pacientes y clínicos, y éste es un aspecto sobre el que se
escribe mucho pero se practica poco. En general, los profesionales, por un
defecto de formación, orientamos nuestro trabajo fundamentalmente a los
aspectos científico-técnicos y con cierta frecuencia damos la espalda a la
organización que entra de lleno en la calidad percibida por el paciente y el
clínico. La calidad de la atención viene determinada por lo que el paciente y el
clínico obtienen y perciben con relación a sus expectativas. Hay diversos
métodos para conocer la opinión del paciente y del clínico: encuestas de
satisfacción, análisis de las reclamaciones y análisis de las sugerencias, todos
brindan oportunidades de mejora por lo que deben utilizarse todos los medios
para facilitar la expresión de las mismas: entrevistas, observación directa etc.
En la organización, debe aplicarse la metodología de la gestión de procesos
(Ver más arriba el punto 3.1).
Un aspecto clave de la calidad en los Servicios de Radiodiagnóstico es el
tiempo, que ha demostrado ser una potente arma estratégica equivalente a
productividad, coste y calidad. Una organización deficiente del Servicio de
Radiodiagnóstico genera pérdida de tiempo del paciente, prolongación de bajas
laborales innecesarias, aumento de la estancia hospitalaria, retraso de la
atención en los Servicios de Urgencias, desplazamiento de personas en
búsqueda de exploraciones y un largo etc. que mejoraría sensiblemente
aplicando la metodología de la gestión por procesos. La gestión del tiempo es
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por tanto una de las mejores vías hacia la calidad en un Servicio de
Radiodiagnóstico.
La documentación del Servicio de Radiodiagnóstico debe recogerse en el
Manual de Calidad, documento que contiene la política de calidad de la
organización y que se ajustará a la realidad de cada Servicio. En el manual se
recogerán los procedimientos, es decir se documentarán todas las acti vidades.
El Manual de Calidad deberá permitir a quien lo revise conocer las
características y el funcionamiento de la organización.
Las Normas ISO 9001/2000 tiene una serie de ventajas para ser aplicada en
los Servicios de Radiodiagnóstico tales como: manejar procesos desde una
perspectiva preventiva, minimizar la variabilidad de posibles errores y registrar
documentalmente todas las actividades. Es decir, se asegura que la
organización realiza las cosas tal como las ha definido previamente. A lo
anterior debe añadirse la incorporación , en la última revisión, de la orientación
hacía los clientes, la gestión de procesos y la mejora continua.
No existen recetas universales. La puesta en marcha de un Sistema de calidad
no entraña dificultades, se trata de dar forma, plasmar documentalmente,
revisar y corregir aquello que hacemos a diario en un Servicio de
Radiodiagnóstico. La calidad comienza por querer hacer las cosas bien,
adquirir conocimientos metodológicos, y contar con la implicación de la
Dirección, que actuará de facilitadora en recursos, aprendizaje y estímulo. Y,
por último, debemos considerar que un Sistema de calidad no se ciñen al
ámbito hospitalario o a la atención primaria (AP) por separado, sino que deben
ser sistemas abiertos que comienzan y terminan en el paciente y el clínico. Si
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acompañásemos al paciente en su recorrido desde que toma contacto con el
Centro de Salud y llega a un hospital nos percataríamos de las barreras con las
que tropieza En este sentido, la organización integrada del Sistema de Calidad
de un Servicio de Radiodiagnóstico es imprescindible.
5.3. Garantía de Calidad en Protección Radiológica
El R.D. 1976/1999, de 23 de Diciembre, por el que se establecen los criterios
de calidad en radiodiagnóstico, obliga a los titulares de instalaciones a
implantar un Programa de Garantía de Calidad en protección radiológica que
permita valorar a la Administración Sanitaria la seguridad, eficacia y eficiencia
de las tecnologías relevantes para la salud y la asistencia sanitaria, desde el
punto de vista de la protección radiológica.
5.3.1. Necesidad del programa.
El objetivo de la elaboración de este Programa es asegurar la obtención de
imágenes de buena calidad para el diagnóstico manteniendo las dosis de
radiación a los pacientes y trabajadores expuestos en valores tan bajos como
puedan razonablemente conseguirse.
Cualquier instalación, tanto las de nueva implantación como las establecidas
con anterioridad, han debido elaborar un manual de este programa y remitirlo a
la administración pública, que será la encargada de aprobarlo y velar por su
cumplimiento.
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5.3.2. Contenido
En el Manual al que se refiere el R.D. deben quedar establecidos como mínimo
los siguientes puntos:
q Aspectos de justificación y optimización de las exploraciones radiológicas.
q Procedimientos para las exploraciones con rayos X.
q Establecimiento de las medidas de Control de Calidad:
- Del equipamiento radiológico
- De los receptores de imagen
- Del sistema de registro de datos
- De los sistemas de procesado
- De los sistemas de visualización de imagen (negatoscopios, monitores, etc.)
- De los instrumentos de medida.
q Procedimientos para el registro de incidentes.
q Verificación de los niveles de radiación.
q Procedimientos para la evaluación de los indicadores de dosis en pacientes.
q Evaluación de la tasa de rechazo o repetición de las imágenes.
q Responsabilidades y obligaciones del personal y proveedores.
5.3.3. Metodología.
El manual del Programa representa una descripción de las intenciones del
Centro, de los objetivos, las responsabilidades, el desarrollo y la periodicidad
de su revisión, en aquellos aspectos relacionados con la protección radiológica.
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Debe incluir un plan de implantación de dicho programa, entre cuyos hitos
deben figurar los siguientes:
q Proceso de definición de la estructura organizativa que confeccionará,
implantará y realizará el seguimiento del programa.
q Confección de la documentación del Programa.
q Proceso de establecimiento del estado de referencia de los equipos.
q Inicio de las actividades del Programa.
q Seguimiento del Programa y recolección de datos.
q Formación en el área de protección radiológica, y otros aspectos técnicos
del Programa.
q Acciones de mejora continua.
El R.D. establece que debe crearse una Comisión para esos fines, cuyos
miembros deben estar definidos en el Programa, y anualmente elaborará los
indicadores de calidad como parámetros que permitan fijar los objetivos
anuales de calidad del sistema y los registros de los indicadores de calidad que
comprenderán la manera de recoger la información que permita evaluar los
avances en el Área de Calidad debidos a la implantación
6. SISTEMAS DE INFORMACIÓN
Los sistemas de información dentro de un Departamento de Radiodiagnóstico
resultan imprescindibles para llevar a cabo todas las actividades de gestión que
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previamente se han referido, como la gestión por procesos, la gestión con
datos, la contabilidad analítica y la gestión clínica. Por ello, la implantación de
los sistemas de información del Servicio de Radiología adquiere un valor
estratégico. Los dos principales sistemas de información departamentales, son
el Sistema de Información Radiológico (SIR o RIS en su acrónimo inglés de
Radiology Information System) y el Sistema de Archivo y Comunicación de
Imágenes (SACI o PACS en su acrónimo inglés de Picture Archive and
Communication System).
6.1. Sistema de Información Radiológico
En la actualidad es indiscutible que un Servicio de Radiodiagnóstico debe
gestionarse a través de un Sistema de Información Radiológico. Esto afecta
tanto a los servicios de nueva creación, que lo debieran incorporar desde el
primer momento, como a los servicios ya en funcionamiento, en los que su
introducción debe ser un objetivo a corto o medio plazo.
6.1.1. Concepto.
Las siglas SIR o RIS son las que habitualmente se utilizan para designar a la
aplicación informática capaz de dar soporte a las actividades de un
departamento de Radiodiagnóstico. Estas actividades comprenden tanto las de
gestión como las puramente asistenciales.
Se pueden definir una serie de cualidades que debe poseer un buen sistema:
q Debe ser completo, capaz de satisfacer todas las necesidades.
q Personalizable, capaz de adaptarse a las circunstancias de cada Institución.
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q Robusto, capaz de soportar todo el flujo de información.
q Intuitivo, de fácil manejo.
q Integrable con otras aplicaciones asistenciales, fundamentalmente con el
Sistema de Información Hospitalario SIH o HIS, (acrónimo en inglés de
Hospital Information System) y con los sistemas de archivo de imágenes
(PACS).
6.1.2. Misiones
El RIS debe ser capaz de llevar a cabo una serie de misiones:
q Gestión de citas. Deben poder definirse las distintas agendas para cada
sala de exploración con la flexibilidad necesaria. Ha de soportar la cita
simple, la cita múltiple (incluyendo incompatibilidades entre pruebas), las
reprogramaciones y las anulaciones. Debe generarse un documento de cita
para el paciente no solo con los datos de día, hora y sala, sino también con
información acerca de la exploración y, si procede, con inclusión del
consentimiento informado. A partir de las citas deben elaborarse las listas
de trabajo . Éstas deben poder obtenerse por agenda, por sala, por
modalidad, por órgano o sistema e incluso por técnico o radiólogo
responsable, dependiendo de la forma de trabajo de cada departamento.
Es aconsejable que exista una interfaz capaz de generar listas de trabajo en
formato DICOM en el propio equipo radiológico. Relacionada con las citas
está la gestión del archivo de imágenes: se deben poder generar peticiones
automatizadas al mismo de estudios radiológicos previos o de historias
clínicas en función de los estudios citados. En el caso de departamentos
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con PACS, esto es esencial para la precarga de estudios desde el archivo a
largo plazo.
q Registro de actividad. El sistema debe ser capaz de monitorizar el estado
de cada prueba solicitada en tiempo real: cita, admisión del paciente,
prueba en curso y, por último, finalización del procedimiento. Deben
asimismo registrarse, en su caso, las anulaciones, fallos de cita , y sus
causas, e incidencias durante el mismo. También es necesario que se
recojan los datos técnicos de la exploración, el personal (técnico y
radiólogo) responsable de la misma y el material real consumido.
q Gestión de informes. Esto abarca el control del proceso de informado
(dictado, escritura, corrección y validación), la utilización de informes tipo y
estructurados y la posibilidad de soportar sistemas de reconocimiento de
voz. Todos los informes realizados quedan disponibles para su consulta de
forma fácil e inmediata. Relacionada con los informes, está la codificación
por patologías . Debe ser capaz de manejar códigos ACR (del American
College of Radiologists), CIE, ICD u otros propios, con facilidad de
codificación y motores de búsqueda rápidos.
q Gestión de indicadores y facturación. La captura de actividad debe ser
automatizada, exhaustiva, flexible y acorde con los requerimientos de la
Institución. La facturación puede ser interna o externa. Debe manejar los
costes de todos los conceptos facturables, como el procedimiento en si, el
material utilizado, los contrastes, la medicación, etc. Cada prueba debe
tener asociado su coste en moneda o en Unidades Relativas de Valor.
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6.1.3. Integración con el resto de Sistemas de Información hospitalarios.
Hoy en día es difícil imaginarse un RIS como elemento aislado dentro del
contexto hospitalario. Lo habitual es que se cuente con otras aplicaciones
asistenciales, con las cuales debe integrarse. Esta integración, que de cara al
usuario debe ser completamente transparente, ha de conseguir que diferentes
aplicaciones trabajen como si fueran una sola.
El elemento esencial de la gestión hospitalaria es el HIS. Las capacidades de
los diferentes HIS pueden variar. En unos casos se trata de una herramienta
meramente administrativa y de gestión. En otros, llegan a integrar además de
lo anterior, toda la gestión de agendas, de citas, de hospitalización, etc. y, en
algunos casos también cuentan con funcionalidades propiamente de un RIS o
de una Historia Clínica Electrónica. Por lo tanto, los escenarios en los que el
RIS tiene que desenvolverse pueden ser muy diferentes. El RIS ha de poder
adaptarse a estas posibles situaciones, por lo que debe ser lo más integrable
posible. Esto significa que sea capaz de entenderse con el resto de
aplicaciones. Para ello y, en primer lugar, es necesario que utilice un lenguaje
de comunicaciones estándar ( el más usado es el HL-7). Por desgracia, en la
mayor parte de las situaciones esto no basta, ya que los estándar no siempre
se comportan como tales y surgen problemas de comunicación; por ello es
imprescindible que exista un compromiso por contrato con el proveedor que
contemple este punto.
La integración con el HIS debe comprender diferentes aspectos: la integración
de las bases de datos de pacientes, la comunicación de datos de actividad y de
facturación, la petición automática a archivo de historiales clínicos de pacientes
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citados, etc. En aquellos centros en los que se implante la Historia Clínica
Electrónica y/o un gestor automatizado de peticiones a radiología, también
deberán establecerse los canales de comunicación necesarios para que se
transmita a RIS la información de las peticiones y para que éste, a su vez,
retorne los datos referentes a la exploración realizada y el informe radiológico.
En aquellos centros en los que se cuente con un PACS o se piense en
instalarlo, ha de contemplarse también la integración PACS-RIS. En estos
casos, el RIS debe dirigir la actividad del PACS, proporcionándole la
información de los datos demográficos de pacientes, la información de las citas
(necesaria para hacer la precarga de estudios), la especificación de cada
procedimiento, las órdenes de verificación de estudios y los informes
radiológicos.
6.1.4. Elección de un RIS
Existe una gran variedad de situaciones que influyen a la hora de elegir un RIS
u otro. Entre los factores que potencialmente intervienen están el tipo de
gestión del hospital, su tamaño, si es o no de nueva creación, si existe un HIS o
no y qué capacidades tiene, si va a existir o no un PACS y, sobre todo, las
funcionalidades que deseamos que tenga. Es esencial también conocer el
soporte técnico del producto, que incluye la instalación y la adaptación e
integración con el resto de aplicaciones asistenciales, el apoyo durante el
periodo de arranque, la actualización a nuevas versiones, la respuesta a
problemas detectados o a nuevas necesidades y, por supuesto, el servicio
técnico en caso de fallo del sistema, con intervalos de demora pactados. Hay,
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por último, otros factores ya no puramente técnicos pero que, en ocasiones,
son determinantes, como las decisiones estratégicas de la Gerencia del centro
y el coste de la aplicación.
En general, podemos establecer una serie de situaciones tipo que son las que
habitualmente se dan en nuestro país:
q Centros de pequeño o mediano tamaño con gestión y tecnología
convencionales, donde un RIS con funcionalidades básicas es suficiente.
q Hospitales públicos en los que el Servicio de Salud correspondiente ha
adquirido un RIS igual para todos los centros. En este caso, no hay
quebraderos de cabeza a la hora de la elección. El trabajo fundamental es
adaptar la herramienta a las necesidades propias. Es esencial conocer las
experiencias previas de otros centros con el mismo producto para que esta
adaptación sea lo más rápida y fácil posible.
q Centros de nueva creación o en renovación que apuestan por la
informatización integral: es esencial aquí que el RIS sea capaz de
integrarse con el HIS, la Historia Clínica Electrónica, el sistema de PACS, si
se posee, y otras aplicaciones asistenciales.
6.1.5. Instalación. Fases.
Realizar una instalación adecuada del RIS es de importancia capital. Si las
bases quedan bien asentadas, al final del proceso tendremos una herramienta
con la que estaremos trabajando sin problemas. Las fases de esta instalación
serían las siguientes:
Pág. 60
q Planificación del hardware. Es esencial que la base física de nuestra
instalación sea adecuada. En primer lugar, se necesita una red de
transmisión de datos capaz de soportar sin problemas el flujo de
información. La ubicación de las estaciones de trabajo va a condicionar la
localización de las tomas de red y de energía eléctrica. Merece la pena
pensar con detenimiento este tema, ya que luego nos evitará tener
ordenadores colocados en lugares poco apropiados o tener que colocar
cables provisionales o vistos. El servidor central, además de contar con
prestaciones suficientes en cuanto a memoria RAM y disco duro, debe tener
un sistema de respaldo para copia de seguridad y es esencial que esté
conectado a un SAI (sistema de alimentación ininterrumpida); además es
altamente aconsejable que sea redundante o cuente con sistema de alta
disponibilidad, para minimizar las caídas del mismo. En cuanto a las
estaciones de trabajo, no tienen mayores requerimentos que los habituales
para trabajar con cualquier aplicación ofimática, a no ser que se plantee que
puedan servir también para visualización de imágenes. Otros elementos a
tener en cuenta son los lectores de código de barras o de tarjetas
magnéticas, para evitar errores en la identificación de pacientes o de
peticiones, las tarjetas de sonido, en caso de que se plantee introducir
sistemas de dictado mediante archivos de voz o programas de
reconocimiento de voz y las impresoras, que es conveniente que estén en
red para disminuir su número y posibilitar la impresión desde cualquier
puesto.
Pág. 61
q Introducción de los datos básicos. En esta fase se va a introducir en la
base de datos del sistema toda la información necesaria para su
funcionamiento. En primer lugar, hay que dar de alta a los usuarios, con su
identificación de entrada a la aplicación (nombre de usuario y contraseña) y
ubicarlos en un perfil de los que hayamos predefinido, cada uno con sus
diferentes privilegios de acceso al sistema. Los perfiles fundamentales que
se pueden crear son los de administrativo general (citas, transcripción de
informes), administrativo de referencia (que además puede crear y manejar
agendas, extraer datos estadísticos, etc.), técnico (que puede admitir
pacientes, registrar procedimientos, dar una cita como fallo), radiólogo (que
puede dictar y validar informes, consultar informes previos, etc) y
administrador del sistema (capaz de cambiar los datos básicos y la
configuración de la aplicación). También hay que definir el catálogo de
prestaciones, donde se recogen todas las pruebas radiológicas que se
pueden realizar. Cada prestación debe figurar con su nombre, abreviatura
o código, tiempo de ocupación de sala, tiempo de radiólogo, material por
defecto utilizado en la misma, unidades relativas de valor asignadas a la
misma, unidades de actividad radiológica y otros datos que cada institución
considere pertinentes. Recientemente, la SERAM ha publicado un
catálogo de prestaciones, que puede servir de referencia para estos fines.
Tras definir prestaciones y salas, han de crearse las agendas de citación;
estas agendas pueden realizarse basándose en un número de
exploraciones fijo o, para racionalizar el rendimiento de cada sala, por
tiempo de exploración. Otros datos básicos a introducir serían los referentes
Pág. 62
al sistema de texto, como informes predefinidos, informes estructurados
(generados automáticamente tras rellenar un formulario) y la configuración
de los objetos de impresión, desde hojas de cita a informes, pasando por
los consentimientos informados. Por último, también hay que definir el o los
tipos de codificación a realizar e introducir las tablas maestras de los
mismos.
q Puesta en marcha en pruebas. Tras la instalación de todo el hardware, ha
de ponerse en marcha el sistema. Con el objeto de probarlo de forma
exhaustiva, se deberá tomar el tiempo necesario para, sobre una base de
datos de pruebas, realizar todas las acciones posibles sobre el sistema. De
esta forma se detectarán las situaciones que podrían no haberse previsto
en la teoría pero que se dan en la realidad. Durante esta fase se acomete la
formación de los usuarios de referencia para cada categoría profesional
(administrativos, técnicos, radiólogos, etc.), que serán los encargados de
realizar las pruebas de evaluación del sistema.
q Puesta en marcha restringida. A la hora de comenzar el funcionamiento
real de un RIS, al principio es conveniente restringir el funcionamiento a una
sala en la que no haya un número de pacientes excesivo y que sea
representativa del resto, es decir, en la que se den todos los supuestos
posibles (con pacientes ambulantes y hospitalizados, citados y urgentes,
con varios turnos de trabajo). Buenos ejemplos son las salas de TC o RM.
Aquí es donde el sistema realiza su prueba definitiva, que debe hacerse con
el soporte técnico disponible "in situ" para solventar cualquier anomalía.
Mientras dura esta fase debe también acometerse la tarea de la formación
Pág. 63
de todo el personal, mediante "cursos" prácticos que deben basarse en un
manual claro y reducido elaborado al efecto.
q Puesta en marcha definitiva: propagación. Una vez obtenidos resultados
satisfactorios en la fase anterior, debe extenderse al resto de modalidades y
salas. Es conveniente que hasta que el sistema esté validado
completamente, se siga manteniendo el circuito tradicional, para evitar fallos
en el registro de la actividad.
q Validación y mantenimiento. Una vez que se ha comprobado el buen
funcionamiento de RIS, puede ya eliminarse el respaldo alternativo y validar
la aplicación. No obstante, siempre es necesario contar con un
mantenimiento del sistema que sirva en primer lugar para solucionar
aquellos errores que se detecten y, además, para realizar una
retroalimentación cliente-proveedor de cara a mejo rar la aplicación.
6.1.6. Impacto de la puesta en marcha del RIS.
La puesta en marcha de un RIS va a producir cambios importantes en el
funcionamiento de un servicio de Radiodiagnóstico que van a afectar a todo el
personal, desde los administrativos hasta los radiólogos.
En el área administrativo, las tareas de citación cambian radicalmente,
pasándose de los tradicionales "libros" u "hojas" a las agendas definidas en
cuanto a horarios y prestaciones, que permiten la descentralización de la cita
en múltiples puntos, la programación de incompatibilidades entre pruebas, la
anulación y reprogramación automáticas, la impresión automática de
documentos asociados, etc.
Pág. 64
El técnico de radiodiagnóstico va a disponer de una lista de trabajo
informatizada, cuyas prestaciones son definidas y legibles y le va a permitir
realizar un registro informatizado de actividad, donde se registre la admisión de
pacientes, el o los procedimientos realizados, el material utilizado y donde
también dará cuenta de los fallos de cita y sus causas.
El radiólogo también dispondrá de su propia lista de trabajo, podrá consultar los
informes previos de manera rápida y fácil, utilizará sistemas de informado
mediante informes predefinidos, estructurados o dictado con reconocimiento de
voz, podrá codificar en el momento de informar los estudios y firmará
electrónicamente.
Por último, y en lo que atañe a la gestión, la actividad y el material utilizado
queda registrado automáticamente, por lo que no son necesarios procesos
extras de recogida y aná lisis manual de datos.
El RIS, por lo tanto, supone un cambio cualitativo en la forma en que se
desarrolla el trabajo diario de todos los profesionales del servicio de
Radiodiagnóstico.
6.2. Sistema de Archivo y Comunicación de Imágenes
6.2.1. Concepto de SACI o PACS
Las siglas PACS son el acrónimo inglés de Sistema de Comunicación y Archivo
de Imágenes (Picture Archive and Communication System). Bajo esta
denominación se agrupan, por lo tanto, todos aquellos dispositivos encargados
de obtener, archivar, visualizar y transmitir imágenes.
Los componentes de un PACS son los siguientes:
Pág. 65
q Sistemas de obtención de imágenes (modalidades). Las imágenes que
llegan al PACS pueden provenir de varias fuentes. En primer lugar están
aquellas imágenes digitales desde su origen, como es el caso de las
provenientes de equipos de TC, RM, CR (radiología computerizada), DR
(radiología digital directa), etc. En segundo lugar están aquellas imágenes
que son analógicas en origen y se digitalizan mediante un capturador de
pantalla (frame-grabber) a partir de una señal de vídeo. Por último, están
las imágenes analógicas impresas en película, que se digitalizan mediante
un escáner. El resultado final de cualquiera de estos métodos es una
imagen en formato DICOM.
q Sistema de archivo. Existen dos tipos de archivo. El archivo "a corto plazo"
permite la recuperación rápida de imágenes (en segundos); su soporte
físico son discos duros de capacidad variable, aunque siempre limitada y de
alto coste. El archivo "a largo plazo" permite la recuperación de imágenes
de forma más lenta (minutos) y se realiza sobre librerías de cintas
magnéticas, discos magneto-ópticos, CD, DVD y otros soportes; permiten
almacenar gran cantidad de información a un coste razonable. En todos los
sistemas de PACS las imágenes adquiridas van en primer lugar al archivo a
corto plazo, donde permanecen un tiempo variable, pero siempre el
suficiente para que sean verificadas e informadas. Posteriormente, pasan
al archivo a largo plazo, de donde pueden ser recuperadas para una
revisión o para comparación con otros estudios anteriores o posteriores.
q Sistemas de visualización. Las estaciones de visualización se pueden
dividir entre aquellas que sirven primariamente para el diagnóstico y
Pág. 66
aquellas puramente de revisión. Las primeras, que son las que se localizan
en los servicios de Radiodiagnóstico, tienen como principal característica el
que cuentan con monitores de alta resolución, de tamaño no inferior a 19
pulgadas, gobernados por una tarjeta gráfica de altas prestaciones. Las
estaciones de revisión sirven para distribuir las imágenes por el resto del
hospital; para estos fines pueden utilizarse estaciones especialmente
dedicadas, de menores prestaciones que las de diagnóstico o puede
realizarse la distribución de imágenes a través de visualizadores web.
Estos últimas tienen la ventaja de que no necesitan ni ordenadores
exclusivos ni requieren la carga de un software específico en cada puesto.
q Sistema de control. El PACS maneja cantidades ingentes de información,
que deben ser dirigidas por una Unidad Central. Se trata generalmente de
servidores potentes, que además suelen contener los discos duros del
archivo a corto plazo. Esta unidad es la encargada de mantener toda la
base de datos de pacientes, estudios e imágenes. Controla la llegada de
imágenes desde las modalidades. Dirige las operaciones de archivo y
recuperación hacia y desde el archivo a largo plazo. En aquellos sistemas
que poseen direccionamiento de estudios (autorouting) también gestiona
qué estudios hay que transferir a qué estaciones de diagnóstico o
visualización. Por último, es la encargada de comunicarse con el RIS,
normalmente a través de nodos intermedios, el cual le va a transmitir los
datos demográficos de pacientes, las listas de pacientes citados (necesarias
para realizar la precarga (prefetching) de estudios previos en el archivo de
corto plazo), los datos de cada procedimiento y los informes radiológicos.
Pág. 67
q Infraestructura de transmisión de datos (red). Un PACS maneja volúmenes
ingentes de información, de forma que es necesario que la red, tanto el
cableado como la electrónica, sean de alta capacidad, en ningún caso
menor de 100 Mb/s y que deben llegar en los puntos críticos a 1 Gb/s. El
cable de cobre de par trenzado de categoría V alcanza hasta los 100 Mb/s.
Para llegar a 1Gb/s es necesaria la fibra óptica. Los conmutadores
(“switch”) y los concentradores (“hub”) no deben suponer cuellos de botella,
por lo que deben soportar estas velocidades.
6.2.2. ¿Qué PACS es el que me conviene?
Los primeros sistemas de PACS eran sistemas cerrados en los que era
obligado que todos los componentes del mismo e, incluso, las modalidades
fueran de un único proveedor, ya que la interconexión entre sistemas de
diferentes marcas era poco menos que imposible. En el momento actual, la
implantación progresiva de los estándares DICOM posibilita la coexistencia de
equipamiento de procedencia diversa. Nos hallamos, pues, ante un entorno
multiproveedor/multiproducto. Esto hace que una característica que debe ser
irrenunciable al adquirir cualquier equipamiento, exista o no un PACS en el
Departamento, es que sea DICOM compatible. En cualquier caso, toda
solución teóricamente compatible suele presentar en la práctica dificultades
para su integración. Tanto los proveedores de las modalidades como el del
PACS deben adquirir un compromiso que obligue a que la integración se
realice de una forma plena en todas las clases de servicio DICOM (verificación,
archivo, petición/recuperación, contenido del estudio, gestión de pacientes,
Pág. 68
gestión de estudios, gestión de resultados e informes, gestión de impresión,
dispositivos de almacenamiento, etc.)
Por otra parte, hoy en día no es concebible un PACS que no esté integrado con
un RIS. Esta asociación es indispensable ya que a través del RIS va a llegar al
PACS toda la información necesaria para realizar la precarga de estudios, para
configurar las listas de trabajo DICOM para las diferentes modalidades, para
realizar un buen perfilado de cada exploración, para el adecuado
mantenimiento de la base de datos de pacientes, para la gestión de todo el
proceso de informado, etc.
Teniendo en cuenta estos datos iniciales, es importante valorar cuáles son las
necesidades de cada institución y lo que está dispuesto a pagar por cubrirlas.
De la conjunción de estos datos, saldrá un proyecto de diseño del sistema. Se
podrían resumir los PACS-tipo en las siguientes categorías:
q Mini-PACS, orientados fundamentalmente al archivo de imágenes de
modalidades multiplanares (TC, RM, US). Este tipo de archivos trabaja con
modalidades cuyo volumen de información por imagen no es muy alto. Su
uso generalmente es para comparación con imágenes previas, y sustituye a
los archivos en discos magneto -ópticos o cintas magnéticas de la propia
modalidad. No suelen tener enlaces con RIS o con HIS.
q PACS a pequeña escala, con inclusión además de lo anterior de otras
modalidades DICOM, como radiología simple (CR), mesas telecomandadas
digitales, etc. Suelen ser intradepartamentales, y sirven para el diagnóstico
primario. No tienen integración con RIS-HIS o es a nivel muy básico (por
ejemplo, transmsión de informes).
Pág. 69
q PACS a gran escala. Incluyen todas las modalidades de imagen. Se trata
de soluciones interdepartamentales, en las cuales se suele prescindir de la
imagen impresa en el hospital, existiendo un funcionamiento sin película
(filmless). Utilizan archivos de imágenes de gran capacidad completas con
RIS y HIS y archivos de imágenes de gran capacidad.
La elección de un tipo de PACS u otro vendrá dado por las características del
hospital en cuanto a volumen de exploraciones, el tipo de procedimientos
realizados, la inversión proyectada y de si se pretende o no llegar a un
verdadero entorno sin placas. La supresión del gasto en placas suele ser el
mayor argumento económico a la hora de compensar en parte la inversión en
un PACS.
6.2.3. Impacto del PACS en el servicio de Radiodiagnóstico y en el Hospital.
La instalación de un PACS en el hospital transciende a un mero cambio en el
funcionamiento del servicio de Radiodiagnóstico. Una vez que una imagen y
su informe radiológico se encuentran en un formato digital al cual puede
accederse de forma razonablemente rápida y desde cualquier punto, se abren
una serie de posibilidades insospechadas.
La consecuencia lógica de la instalación de un sistema de PACS es la
instauración de un entorno de trabajo hospitalario "sin placas" (filmless). Esto
afecta tanto al departamento de Radiodiagnóstico (encargado de la verificación
de las imágenes y de la elaboración del informe radiológico) como al resto de
departamentos del hospital, que van a visualizar el informe y las imágenes
radiológicas. Por lo tanto, es necesario instalar estaciones de PACS tanto de
Pág. 70
diagnóstico primario como de visualización en todos aquellos puntos en los que
la imagen es imprescindible. Hoy en día existen soluciones alternativas
basadas en tecnología web que, a través de un navegador estándar, permiten
la visualización de imágenes e informes en ordendores personales no
específicamente dedicados al PACS, con el consiguiente ahorro que esto
supone.
La sustitución de la película radiográfica por la imagen digital conlleva un
cambio cultural importante, que no siempre se realiza sin dificultad. La clave
de que este cambio se perciba como positivo estriba en destacar la principal
ventaja del sistema, que no es otra que la posibilidad de disponer en cualquier
momento de todo el historial radiológico perfectamente ordenado, con
imágenes e informes de cualquier paciente, en cualquier localización del
hospital, sin perdida de estudios y con mayor inmediatez; si a eso se añade la
posibilidad de vincular todos estos exámenes a la historia clínica electrónica las
ventajas son obvias.
En lo que respecta al personal del departamento de Radiodiagnóstico, el
cambio más visible es el paso del diagnóstico en placa al diagnóstico sobre
pantalla. Sin embargo, el aspecto más transcendente pasa por la
disponibilidad del historial radiológico del paciente que, gracias a los algoritmos
de precarga de estudios anteriores, facilita enormemente el diagnóstico; ya no
hacen falta las peticiones de estudios previos al archivo central hospitalario con
la consiguiente disminución del tiempo que se tarda en realizar los informes.
Por otra parte, la creación de listas de trabajo en las estaciones de diagnóstico
del radiólogo automatiza el proceso de informado de los estudios.
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El técnico de radiología adquiere en este escenario un papel protagonista, ya
que va a ser el responsable de que los estudios, aparte de estar técnicamente
bien realizados, estén adecuadamente identificados dentro del sistema. Esto
implica manejar la modalidad en si, las listas de trabajo DICOM y el RIS.
En lo que respecta a los clínicos, receptores de la imagen y el informe, pueden
existir escollos especialmente en aquellos que tradicionalmente han hecho un
mayor uso de las placas radiográficas (fundamentalmente Traumatología,
Cuidados Intensivos, Cirugía Vascular, etc.). Es aconsejable llegar a un
acuerdo acerca de la dotación necesaria para que estos servicios desarrollen
su actividad de forma adecuada, adaptándose al nuevo sistema, de ello
depende la buena aceptación del PACS en general.
6.2.4. La relación coste-efectividad.
Se han realizado numerosos estudios acerca de la relación coste-efectividad
del PACS y de cuando un sistema de este tipo se amortiza. En general, el
punto fundamental reside en lo comentado al principio: la clave es que el que
sistema que instalemos sea el más conveniente, teniendo en cuenta el tipo y la
actividad del hospital. Un PACS mal dimensionado, tanto por exceso como por
defecto, no será rentable.
Aunque los factores que influyen en la relación coste-beneficio de un PACS son
múltiples y, muchos de ellos, difícilmente mensurables, es posible realizar una
clasificación somera de los mismos. De forma general se contrapone, por una
parte la inversión que supone la adquisición de un equipamiento informático de
alto nivel, la red de transmisión de datos y la adquisición de modalidades
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digitales o la adaptación de las existentes y por otra el beneficio proveniente de
la supresión de la placa radiográfica.
Pág. 73
7.- BIBLIOGRAFÍA:
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PIES DE FIGURAS: Figura 14-1: Proceso del estudio radiológico a un paciente ambulante. Figura 14-2: Gestión sistemática de los procesos. Figura 14-3: Relación entre indicadores. Figura 14-4: Proceso de presupuestación. Figura 14-5: Orientación de la norma a los procesos. Figura 14-6: Adaptación del modelo de excelencia al sector sanitario. Figura 14-7: Componentes de un PACS
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TABLAS: Tabla 14-1
DISTRIBUCIÓN DE LA ACTIVIDAD POR TÉCNICAS
TIPO DE EXPLORACIÓN %
Radiología simple 75%
Mamografía 5%
Radiología digestiva 1,5%
Radiología urológica 0,5%
Ecografía 10%
TC 5%
RM 2,5%
Especiales/vascular/intervencionista 0,5%
Tabla 14-2
RENDIMIENTOS ÓPTIMOS POR SALA
TIPO DE EXPLORACIÓN Exploraciones/turno Exploraciones/año/turno
Radiología simple 30-40 7.380-9.840
Mamografía 16-20 3.936-4.920
T. Digestivo 10-16 2.460-3.936
T. Urológico 8-10 1.968-2.460
Ecografía 18-22 4.428-5.412
Ecografía/Doppler 10-14 2.460-3.444
TC helicoidal 18-24 4.428-5.904
RM 9-11 2.214-2.706
Especiales/vascular/interv. 3-6 738-1.476
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Tabla 14-3
PLANTILLA POR SALA
TIPO DE EXPLORACIÓN
Radiología simple 1 TER
Mamografía 1 TER
R. Digestiva 1 TER
R. Urológica 1 TER
Ecografía 1 TER
TC 2 TER
RM 2 TER
vascular/intervencionista 1 TER+1DUE (puede ser
necesaria más plantilla según complejidad).
Tabla 14-4
NECESIDADES DE ESPACIO PARA EL EQUIPAMIENTO RADIOLÓGICO
TIPO DE EXPLORACIÓN
Radiología simple 20 m2
Mamografía 15 m2
R. Digestiva 30 m2
Ecografía 20 m2
TC 50 m2
RM 75 m2
vascular/interv. 70 m2
