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Autores L

Autores: Luis Romero Loreto Nercelles Karen Olea Rodrigo Pérez Marco Guzmán Ediciones Escuela de Fonoaudiología Facultad de Medicina Universidad de Chile Registro ISBN N° 956-19 ©Derechos reservados Prohibida su reproducción Primera Edición Diciembre 2011 Corrección Enero 2013 Prof. Luis Romero Flga. Karen Olea O. Flgo. Rodrigo Pérez Flgo. Marco Guzmán

Índice

PRESENTACIÓN .................................................................................................................................... 5

DESCRIPCIÒN DEL PROTOCOLO .......................................................................................................... 7

Consideraciones Iniciales .................................................................................................................. 7

Aplicación del Protocolo ................................................................................................................. 9

ANAMNESIS ............................................................................................................................... 10

EVALUACION PARÁMETROS NO LOCUTIVOS ............................................................................ 17

EVALUACIÓN DE PARÁMETROS LOCUTIVOS ............................................................................. 31

COMPLEMENTOS ....................................................................................................................... 36

BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................... 38

ANEXOS ............................................................................................................................................. 39

ANEXO 1 ........................................................................................................................................ 40

ANEXO 2 ........................................................................................................................................ 41

ANEXO 3 ........................................................................................................................................ 42

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AGRADECIMIENTOS Este manual es resultado del esfuerzo, trabajo y dedicación de los miembros de la Unidad de Voz

de la Escuela de Fonoaudiología de la Universidad de Chile y de la colaboración de varios actores

que contribuyeron a su realización. Todos motivados por las ganas de aportar al conocimiento y a

la clínica. Es por esto que agradecemos a:

Jorge Montesinos, Diseñador Gráfico Universidad de Chile, por la realización de la portada y

parte del material ilustrativo.

Oscar Scheihing, Diseñador Gráfico Universidad de Chile, Diplomado de Ilustración Universidad

Católica, por la realización de parte del material ilustrativo utilizado en esta publicación.

Francisca Van Capel por participar en las fotografías.

Y muy especialmente a los profesionales, quienes nos brindaron parte de su tiempo y experiencia

en la revisión externa del PEVOH y su Manual;

Laura Neira, Licenciada en Fonoaudiología, Universidad del Museo Social Argentino. Especialista

en la Educación y Recuperación de la Voz Hablada y Cantada. Cantante, y Maestra de Canto.

Profesora titular (Universidad del Museo Social Argentino) y IUNA (Instituto Universitario Nacional

del Arte), Artes del Movimiento. Directora de la Escuela de Argentina de Canto®. Docente del

Posgrado de Especialidad en Voz, ASALFA. Autora de los libros “La Educación de la voz" y “Teoría

y técnica de la voz. El método Neira de educación vocal" y "Por el Placer de Cantar". Coach vocal

de destacados cantantes y artistas del medio teatral y televisivo. Autora de artículos científicos en

la especialidad.

Arnaldo Caroca, Fonoaudiólogo U. de Chile, Jefe Carrera Fonoaudiología de la Universidad de

Concepción.

María Elisa Cuevas, Fonoaudióloga U. de Chile, Docente Clínico U. de Chile y Prof. Universidad

Mayor.

Soledad Narea, Licenciada en fonoaudiología U. de Chile. Diplomada en Gestión de RRHH,

Universidad de Santiago. Profesor Auxiliar, Subdirectora Fonoaudiología Universidad de Valparaíso

Campus San Felipe, coordinadora área de Voz.

Juan Carlos Painepán, Unidad de Voz, Servicio Otorrinolaringología Hospital Clínico de la

Universidad de Chile. Docente del módulo Patología de la Voz y Lenguaje de la Escuela de

Postgrado de la Universidad de Chile. Docente área de voz de la Universidad Austral de Chile.

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PRESENTACIÓN

El presente texto se conforma como un manual necesario para entender y

poder aplicar el protocolo de evaluación de la voz hablada (PEVOH). Es el

documento preciso para comprender qué y cómo evaluar la voz de cualquier

sujeto que requiera un diagnóstico clínico de su condición vocal. Su propósito es

explicar cuáles son los parámetros que se consideraron indispensables,

intentando dar una definición lo más precisa acerca de lo que se entiende por

cada uno, sus variantes y cómo se debe proceder clínicamente para la verificación

correcta de ellos.

Nuestra intención fue hacer un texto amigable, fácil de comprender y de

aplicar. Aún así debemos aclarar que está referido a un área especializada de la

fonoaudiología. Es por esta razón que las personas que lo usen, deben ser del

ámbito fonoaudiológico (y afines) para quienes el texto será más asequible.

El Protocolo de Evaluación de la Voz Hablada (PEVOH) fue creado en la

Unidad de Voz de la Universidad de Chile el año 2011; basado principalmente en

el “Protocolo de Evaluación Vocal” de Romero (1999), el que por muchos años

pasó de mano en mano como un instrumento de evaluación; pero habían muchas

diferencias de criterios inter evaluadores, tanto en lo referido a los contenidos y la

forma de obtener los datos; diferencias que eran aún más notorias en sujetos que

no habían sido formados (en el área de voz) por el Prof. Luis Romero. Es por eso,

que los fonoaudiólogos de la Unidad de Voz tuvimos la motivación fue reunir en un

solo documento, todos los parámetros fundamentales para una evaluación

fonoaudiológica vocal y a través de este Manual explicar cada uno de éstos los

conceptos, y dar algunos lineamientos para proceder con la evaluación, con el fin

de evitar que diferencias entre los diferentes evaluadores que apliquen el PEVOH.

Es importante mencionar que este documento junto con el protocolo fue revisado

por destacados fonoaudiólogos externos a la Unidad de Voz.

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Si bien los fundamentos teóricos acerca de qué es un protocolo de

evaluación de la voz, cuáles son sus objetivos y consideraciones generales, están

descritos en el texto "Eufonía" (Romero; Villanueva, 2000), se hace necesario

incluir en estas páginas, algunas ideas generales como que la evaluación es un

proceso cuya función básica es describir y determinar los diferentes factores que

inciden o se presentan en un determinado fenómeno; y desde el punto de vista

fonoaudiológico podría cumplir los siguientes objetivos: a) determinar la existencia

de un problema de voz, b) determinar los fines u objetivos, tanto terapéutico como

preventivo y c) determinar el programa terapéutico o preventivo.

Al final del documento se incluye un ejemplar del protocolo propuesto,

siendo más fácil ir describiendo, de acuerdo a cada parámetro, y cuál es el

procedimiento más adecuado para cada ítem.

A continuación, se entregarán indicaciones y lineamientos sugeridos en la

aplicación del Protocolo de Evaluación de la Voz Hablada (PEVOH) de la Unidad

de Voz de la Escuela de Fonoaudiología de la Universidad de Chile 2011.

Convengamos que las siguientes indicaciones apoyarán su aproximación inicial al

instrumento, procurando que los juicios que usted emita acerca de lo que observa

en cada paciente deben ser los más objetivos posibles.

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DESCRIPCIÓN DEL PROTOCOLO

Consideraciones Iniciales

Para lograr una adecuada y exitosa aplicación de los procedimientos de

evaluación considerados por el protocolo, se requiere poner atención, al menos,

en los siguientes aspectos:

Condiciones Generales

La evaluación debe ser realizada en un lugar tranquilo, libre de

estímulos distractores excesivos (ruido, movimiento de personas, etc.) que

impidan una adecuada comunicación con la persona a evaluar. A grandes rasgos,

el contexto evaluativo considera una sala bien iluminada con una mesa y sillas, a

una temperatura ambiental templada o agradable. También puede incluirse, si lo

considera necesario, el uso de camilla para algún procedimiento evaluativo.

Materiales

Los materiales mínimos necesarios son: Protocolo de Evaluación (anexo 1), lápiz,

grabadora (se recomienda grabadora digital y micrófono unidireccional que capte

frecuencias entre 50 - 10.000 Hz), espejo de Glatzel, texto “El Abuelo”1 (anexo 2),

lista de palabras que se inicien con vocal (anexo 3), lista de oraciones de distinta

metría (anexo 4), baja lengua, linterna y algún software para realizar análisis

fonético acústico.

Al inicio de las Actividades

Al comienzo de la evaluación, el fonoaudiólogo debe presentarse por su nombre.

Previo a la aplicación del Protocolo el profesional deberá explicar a grandes

1 Adaptado de Duffy, J.R. (1995). Motor Speech Disorders: Substrates, Differential Diagnosis and

Management. St Louis: Mosby

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rasgos el/los objetivo(s) de la evaluación, de modo que el paciente se encuentre

informado respecto a que eventos sucederán durante la evaluación. Entre estos se

destacan:

Entrevista Anamnéstica

Se constituye como inicio de la observación clínica y considera datos personales,

antecedentes mórbidos y antecedentes vocales referidos por la persona, puesto

que la voz es un acto complejo, por ello debe tenerse siempre en cuenta su estado

de salud general, ya que cualquier deficiencia en ella es susceptible de repercutir

de un modo u otro en la voz o en su uso.

Evaluación Clínica de la Voz

Instancia en la que se evalúa parámetros locutivos y no locutivos. Con la finalidad

de hacer más ágil la actividad, no es necesario explicar al sujeto que significa cada

hallazgo de la evaluación.

Síntesis y explicación, una vez finalizada la evaluación se procede a hacer

un resumen al paciente de lo más significativo que se observó durante la

evaluación realizada.

Análisis Acústico de la Voz

Si se cuenta con algún software (incluso gratuito), se explicará que se grabará la

voz del paciente, y luego se realizará un análisis, el cual complementará los datos

de la evaluación ya realizada. Dependiendo del tiempo que se dispone, se

explicará inmediatamente los resultados más significativos encontrados.

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Aplicación del Protocolo El protocolo cuenta con 3 secciones fundamentales, las cuales a su vez

incluyen otros ítems.

a) Anamnesis

- Historia Clínica

- Antecedentes Vocales

b) Evaluación parámetros no locutivos

- Postura

- Tonicidad

- Respiración

c) Evaluación parámetros locutivos

- Emisión

- Volumen de voz conversacional

- Altura tonal

- Extensión tonal

- Ataque vocal

- Filatura

- Quiebres tonales

- Colocación

- Resonancia

- Mordiente

- Apertura bucal

- Volumen intenso

- Temblor de voz

- Tiempo máximo de fonación y espiración

- Índice s/o

- Timbre (GRBAS)

Además se sugiere, complementar la información con otros elementos como:

habla, órganos fonoarticulatorios y valores fonoacústicos.

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ANAMNESIS

La situación de entrevista anamnéstica no sólo cumple con el rol de recabar

información relevante referida por el paciente, sino también se constituye como

una oportunidad en la cual evaluar la emisión vocal cotidiana del paciente, pues el

usuario dispone su atención principalmente en la selección de información a

entregar al clínico, dejando de lado cualquier modificación voluntaria y consciente

sobre su emisión vocal.

De esta forma, mientras se procede a llenar el protocolo con los datos que

se están obteniendo en la entrevista, se recomienda al clínico aprovechar esta

misma instancia para observar otros elementos de la voz habitual del paciente

como por ejemplo: tipo y modo respiratorio, calidad de la emisión, prosodia de su

relato, resonancia, velocidad articulatoria, entre otros parámetros. Las impresiones

así recogidas serán confirmadas o rechazadas mediante los procedimientos ya

estructurados y aplicados posteriormente en la evaluación dirigida de los mismos,

como por ejemplo, lectura de texto.

Historia Clínica

Dentro de los aspectos a evaluar en la historia clínica, se deben completar los

datos generales y de identificación del paciente. Conviene destacar algunos ítems

de la información general

- Nº Cédula de Identidad: Generalmente el número de C.I. de los pacientes

es usado como número de ficha clínica, de forma que este dato nos

permite acceder a información previa, almacenada en sistemas

computacionales o de archivo, del servicio de atención.

- Actividad Actual: Consignar la actividad en que se desempeña el evaluado,

especialmente labores que exijan uso de la voz. Por ejemplo: Profesor,

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trabajador de call center, cantante, etc. De ser pertinente indagar en las

características de la ocupación y del puesto de trabajo que impacten sobre

el rendimiento vocal del paciente. Se recomienda consultar al paciente si

realiza otra actividad aparte de su trabajo remunerado u ocupación formal,

averiguando sobre la potencial demanda vocal involucrada en tal actividad

anexa.

- Demanda vocal en horas: En este ítem se debe consignar cantidad de

horas de uso de la voz a lo largo del día, que puede ser condicionada por

exigencias laborales o bien por un hábito comunicativo. Por lo tanto se

debe estimar las horas en que la persona habla, grita, canta o realiza otra

actividad con su voz. Consignar tanto el uso laboral de la voz como otros

usos.

- Antecedentes familiares: Se preguntará por patologías y hábitos vocales

inadecuados en el medio familiar, los cuales podrían facilitar la aparición o

mantención de trastornos vocales del paciente, especialmente en niños.

Por otra parte, existen lesiones y enfermedades de carácter genético,

familiar, que son responsables de un trastorno de la voz en varios

miembros de la familia; y a la vez pueden coexistir otros factores de riesgo

como hipoacusia, alto uso vocal y ambientes sonoros elevados

principalmente.

- Motivo de consulta: Se pide al paciente que explicite su motivo de consulta,

anotándolo en el protocolo en los propios términos del paciente. Este dato

que se pide, nos permite conocer la percepción del paciente de su

dificultad.

- Diagnóstico ORL: En este ítem se debe completar con el o los diagnósticos

que ha realizado el médico ORL. Eventualmente ello implica traspasar la

información ya consignada en la interconsulta. Es recomendable consignar

el nombre del ORL y la fecha en que realizó la evaluación.

- Método de Exploración: Se debe consignar con qué método exploratorio se

realizó el diagnóstico, por ejemplo: Laringoscopía indirecta,

nasofibroscopía, telelaringoscopía, electromiografía laríngea, etc. Indicar

además si se incluyó uso de luz estroboscópica.

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En los ítems de antecedentes mórbidos

- Enfermedades crónicas: Se deberá preguntar al paciente sobre algunas

patologías que perduran en el tiempo. Además, consignar si recibe algún

tipo de tratamiento. Si el paciente responde negativamente a la solicitud

inicial, se recomienda reformular la pregunta, por ejemplo: ¿Usted tiene

alguna enfermedad por la cual se controla periódicamente? ¿Va a

controles médicos con algún especialista en forma periódica? Si el paciente

nuevamente no entrega información, puede ser una nueva opción la

pregunta dirigida listando algunas patologías más frecuentes: ¿usted tiene

diabetes, hipertensión arterial, epilepsia, alergias, hipotiroidismo, etc.?

- Rinitis alérgica: Se le pregunta al paciente si tiene diagnosticada rinitis

alérgica o síntomas que puedan sugerir presencia de ésta, tales como

descarga posterior, picazón, estornudos frecuentes, etc. Es conveniente

señalar si tiene un diagnóstico claro o si refiere molestias frecuentes, pero

aún sin tratamiento. En este último caso, deberá derivarse al profesional

pertinente.

- Reflujo Faringolaríngeo (RFL) o Reflujo Gastroesofágico (RGE):

Se pregunta al paciente si ha sido diagnosticado de RFL o RGE

(entendiendo que son patologías diferentes). Si la respuesta fuese negativa

se pesquisará molestias frecuentes tales como acidez estomacal, tos,

globus faríngeo, carraspera, boca amarga y seca en las mañanas. En este

último caso, deberá derivarse al profesional pertinente.

- Otras Enfermedades ORL: Consignar alteraciones como sinusitis,

enfermedades bronquiales, asma, otitis a repetición, etc., que podrían

generar alteración en tipo y modo respiratorio.

- Hipoacusia: Se pregunta si posee algún diagnóstico de pérdida auditiva, de

no ser así, si percibe que escucha menos o presenta tinnitus. Además

consignar si usa o si le han prescrito audífonos. Es conveniente señalar si

tiene un diagnóstico claro o se refieren molestias frecuentes, pero aún sin

tratamiento. En este último caso, deberá derivarse al profesional pertinente.

- Medicamentos: Se deben consignar todos aquellos medicamentos que el

paciente usa al momento de la entrevista y que puedan tener efectos

adversos en la calidad vocal, principalmente antialérgicos, ansiolíticos,

antitusivos, hormonas, anticonceptivos, etc. Además, detallar uso de

vitaminas, propóleo, homeopatía, etc. En caso de responder negativamente,

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se puede reformular la pregunta listando algunos de los medicamentes de

uso frecuente en el tratamiento de enfermedades crónicas: ¿usted toma

regularmente remedios como Omeprazol, Eutirox, Atenolol, Nifedipino,

Enalapril, Tiroxina, Desloratadina, Ravotril, etc?

Es conveniente señalar si los medicamentos son de uso frecuente, si fueron recetados por algún médico o son automedicados.

- Accidentes: Se debe consignar si el paciente ha sufrido algún accidente

importante que pueda haber afectado el aparato fonador y/o resonancial. Se

pesquisa algún traumatismo mecánico que afecte la movilidad cervical (para

la posterior realización de procedimientos de evaluación) y la postura.

Además considerar uso de intubación o lesiones crónicas que produzcan

algún hándicap vocal.

- Cirugías y/o Hospitalizaciones: Se deben consultar y consignar cirugías

realizadas o indicadas, principalmente aquellas que requieran intubación y

puedan traer consecuencias vocales, además cirugías de zonas que

afecten el nervio laríngeo, tales como cardiacas o pulmonares. También,

todas aquellas que involucren cambios en los resonadores como operación

de amígdalas, cornetes, rinoplastía, etc. Además, se deben señalar el

número hospitalizaciones que se haya realizado el paciente.

- Tratamientos fonoaudiológicos previos: Se debe señalar si el sujeto ha

realizado anteriormente alguna terapia vocal fonoaudiológica, bajo qué

diagnóstico (si lo recuerda), número de sesiones, periodicidad y fecha de

inicio y término de ella. Se recomienda consignar el resultado final de esta

intervención y el motivo de término de la misma.

- Entrenamiento vocal previo: Se debe consignar si el sujeto ha recibido

anteriormente algún grado de entrenamiento en técnica vocal, ya sea

hablada o cantada. Se consignará la duración y continuidad del

entrenamiento, la escuela adscrita y el docente responsable del

entrenamiento (profesor, academia, universidad, etc.).

- Intervención Psiquiátrica: Se debe consignar si el sujeto ha realizado

anteriormente alguna terapia psiquiátrica, diagnóstico, número de sesiones,

periodicidad y fecha. Además, si le indicaron medicamentos, cuáles, si los

consume, la dosis, hace cuánto tiempo y los resultados que haya obtenido,

principalmente. Para evitar la respuesta negativa del paciente, se sugiere

realizar la pregunta de manera amable y gentil: ¿ha recibido apoyo

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psiquiátrico o psicológico últimamente?

- Intervención Psicológica: Se debe consignar si el sujeto ha realizado

anteriormente tratamiento psicológico, averiguando el motivo, el tipo de

tratamiento y las indicaciones posteriores.

- Intervención Odonto- estomatognático: Se debe consignar si el sujeto ha

recibido anteriormente alguna intervención odontológica, cuántas sesiones

realizó, si fueron periódicas y la fecha en que las realizó. Además, que

resultaron se obtuvieron. Se debe indicar el tipo de patología abordada

(bruxismo, ortodoncia, disfunción ATM, etc.) y los resultados obtenidos.

- Otros: Se le pide al paciente describir cualquier antecedente que no se

haya preguntado y sea relevante.

Antecedentes Vocales Referidos por el Paciente

Los siguientes ítems tienen que ver con antecedentes que se relacionan al problema de la voz.

- Inicio del problema: Se debe preguntar hace cuánto tiempo el paciente percibe

sus dificultades vocales. Por otra parte, se debe esclarecer cómo fue la forma

de inicio, es decir si fue un episodio repentino o una situación de instauración

lenta.

- Evolución durante el día: Se debe consignar si el sujeto evaluado presenta

cambios en la voz durante el día; si fuese así, determinar si empeora o mejora

en el transcurso de éste.

- Evolución en el tiempo: Se debe consignar si la patología vocal ha ido

disminuyendo o acentuándose en el tiempo.

- Síntomas: Se debe preguntar presencia o ausencia de los síntomas vocales

(enumerados más adelante) durante el último año. Determinar cuántas veces

han aparecido en el tiempo establecido. Y en segundo término, si lo recuerda,

se establecerá el grado de severidad de ellos; si la molestia es leve, moderada

o severa. Para lo anterior se utilizará la siguiente valoración:

0: ausencia, 1: leve, 2: moderado y 3: severo.

Se recomienda aplicar este ítem entregando la explicación de los síntomas

más que utilizando el nombre técnico.

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A continuación se definen los síntomas y se sugieren algunas preguntas para obtener dichos datos

Disfonía: Perturbación de la voz (Durante el último año ¿ha sentido que su voz no la satisface respecto de sus necesidades? ¿ha sentido su voz diferente, cansada? ¿ha sentido que la calidad de su voz ha

variado?)

Afonía: Ausencia de voz (¿ha quedado alguna vez sin nada de voz?) Ardor: Sensación de quemazón en la laringe en reposo, al fonar o al

tragar (¿ha sentido ardor o algo como que quema su garganta?)

Globus faríngeo: Sensación de cuerpo extraño en la zona faringolaríngea (¿ha tenido la sensación de que tiene algo atrapado en la garganta?)

Fatiga Vocal: Cansancio durante o posterior a la fonación (¿ha

sentido que su voz se acaba o se gasta?)(¿Ha sentido durante el

último año que va quedando paulatinamente sin voz durante una

misma situación?)(¿se ha cansado al hablar?)

Fonalgia: Dolor durante o posterior a la fonación (¿ha sentido dolor en la garganta mientras habla, o al cambiar el tono o volumen de la

voz?)

Secreciones: Presencia de secreciones en la zona laríngea. (¿ha sentido usualmente presencia de secreciones o flema en la garganta?)

Tos: Síntoma habitual del aparato respiratorio, es un acto reflejo que tiene como objetivo la limpieza de las vías aéreas. (¿ha tenido la necesidad de toser con frecuencia?)

Carraspera: conducta de defensa del paciente que presenta

sensación de cuerpo extraño o parestesias. Puede además ser

síntoma de microaspiración (disfagia). (¿aclara la voz con

frecuencia?) (¿aclara la voz después de beber algún líquido?)

Parestesia: Sensación de cosquilleo en la garganta (¿ha sentido como cosquilleo en la garganta o sensación que se adormece?)

Acidez: sensación urgente dolorosa que se presenta en el esófago y

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se irradia hacia el cuello o garganta. (¿Usted sufre usualmente de acidez?

Otros: (¿Ud. ha tenido otras señales que no hayan sido referidas anteriormente?)

- Molestia principal: Se debe preguntar cuál de todos los síntomas anteriormente señalados es el que más afecta al paciente.

- Factores Favorecedores y desencadenantes: Se deben consignar si existe presencia o consumo de alguno de estos agentes:

- Cigarrillo: Consignar si consume y si es así especificar la cantidad diaria o

mensual. Además, se debe señalar hace cuánto tiempo tiene el hábito. En

caso que haya dejado de consumir detallar hace cuánto tiempo.

- Drogas: Consignar si consume, qué tipo y si es así especificar la cantidad

diaria o mensual. Además, se debe señalar hace cuánto tiempo tiene el

hábito.

- Alcohol: Consignar si consume, si es así, qué tipo y especificar la cantidad

diaria o mensual. Además, se debe señalar hace cuánto tiempo tiene el

hábito.

- Ambiente calefaccionado o aire acondicionado: Especificar si la persona está expuesta a ambientes con aire calefaccionado o acondicionado.

- Café: Consignar si consume y si es así especificar la cantidad diaria en

tazas.

- Ingesta Líquido: Consignar si consume y si es así especificar la cantidad de litros diaria.

- Sensación bruxismo: Consignar si hay presión de dientes durante el día o

la noche o si le ha sido diagnosticado bruxismo, si es así especificar si

utiliza plano de relajación. - Stress: Consignar si hay evidencias o molestias producidas por stress

(insomnio, irritabilidad, somnolencia, pérdida o aumento de peso,

sensación de agobio, etc.).

- Nota que el paciente le atribuye a su voz: Se debe preguntar al paciente qué

nota le atribuye a su voz en escala de 1 a 7.

- Percepción General Tonicidad: se determina una vez que se le pregunta al

sujeto si se considera una persona tensa, relajada o normal. Además se debe

observar la conducta del sujeto frente a la situación de evaluación, lo que nos

guiaría a definir si su tonicidad general se encuentra adecuada, aumentada o

disminuida.

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EVALUACION PARÁMETROS NO LOCUTIVOS

Definición Entenderemos por parámetros no locutivos a aquellos aspectos a evaluar que

tienen una relación con la producción de la voz, pero esta relación es de carácter

indirecto. Caben en esta categorización aspectos tales como la tonicidad, la

postura, tanto estática como dinámica; y la respiración, es decir, tipo, modo,

coordinación fonorrespiratoria y apoyo respiratorio.

Postura

Una vez que se realizó la entrevista, se procede con la evaluación de la

postura, la cual se valora tanto en su aspecto estático como dinámico. Cabe

destacar que esta evaluación es de tipo descriptiva y que nuestro objetivo es

indagar en qué medida los hallazgos encontrados tienen incidencia en la fonación.

Es por tal motivo que ambas evaluaciones (dinámica y estática) deberán valorarse

tanto en reposo como en fonación.

Para evaluar la postura estática se le solicita al paciente que se ponga de

pie, con los pies separados (lo suficiente para coincidir cada pie con cada

hombro), sin apoyarse en la pared, de frente al evaluador, para observar vista

anterior, y posteriormente de lado, para la vista lateral. Es importante no

condicionar al paciente a la adopción de una postura corregida antes de la

observación, evitando indicaciones como “Párese acá derecho”, pues estas

indicaciones contaminarán la observación clínica.

Plano frontal: Luego que el paciente adopta la posición indicada, el

terapeuta se ubica de frente a él, y comienza a observar los siguientes planos

horizontales: bipupilar, oclusal, hombros, caderas y rodillas (Foto 1). Se entiende

por plano bipupilar a la horizontal formada a la altura de las pupilas oculares; por

plano oclusal a la horizontal que se forma cuando se juntan las arcadas dentarias,

por lo cual se le debe solicitar al paciente que sonría para visualizar la relación

entre sus dientes; en el plano de los hombros se traza una recta entre dichas

estructuras; en cuanto a las caderas se debe tomar como punto de referencia, las

crestas iliacas y trazar una línea recta entre ellas; y finalmente una línea entre

ambas rodillas.

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Foto 1 Figura 1

Como ya se mencionó, se debe consignar si la postura estática es

adecuada o bien existe cualquier asimetría que incline el cuerpo hacia la derecha

o izquierda, o bien alguna anteriorización de algún segmento corporal, alterándose

cualquiera de los planos.

Una vez finalizada la valoración se debe consignar en la figura del protocolo

(figura 1) si las líneas observadas coinciden con las horizontales de la figura o si

alguna de ellas se encuentra desviada hacia algún lado, en dicho caso trazarlas

en el esquema propuesto, tal como se ejemplifica en la Foto 2 y figura 2. Por otra

parte, no se debe olvidar que la evaluación de la postura es principalmente

descriptiva, por lo que es aconsejable detallar en el protocolo las observaciones de

la evaluación.

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Foto 2 Figura 2

Observación: En la foto 2 se observa desalineación a nivel de hombros. Existe una

desviación hacia el lado izquierdo y cadera inclinada hacia lado derecho.

Plano Lateral: Posteriormente, se solicita al sujeto que gire su cuerpo de tal

forma que quede de costado al evaluador (Foto 3), haciéndose posible la

verificación de los ejes considerados como referencia para este plano. Se debe

trazar una línea vertical imaginaria que pase por los siguientes puntos: trago de la

oreja, hombros, caderas, rodillas y tobillos. Una vez delineada la recta, determinar

si está perpendicular al plano horizontal, o si hay alguno de los segmentos

anteriorizados o posteriorizados con respecto a la vertical. Luego se debe trazar

las líneas que se encuentran alteradas en el protocolo evaluativo, al igual como se

hizo para el plano frontal (figura 3) Foto 3 Figura 3

Observación: En la foto 3 se observa adelantamiento de la cabeza, rotación de la cadera hacia adelante e hiperextensión de las rodillas.

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También, se debe evaluar si existe alguna modificación de la postura en la

fonación para tal fin se le debe solicitar al paciente que diga series automáticas

mientras se vuelve a medir la alineación del cuerpo (Foto 4). Vale la pena destacar

que las alteraciones de postura a considerarse en la evaluación son aquellas que,

en cualquiera de sus planos, impacten significativamente sobre la dinámica

muscular involucrada en la fonación.

Foto 4

Por otra parte, consideramos que es necesario evaluar cómo se

desenvuelve el sujeto en su ocupación, por lo tanto se sugiere observar una

postura dinámica relacionada a la posición que adopta para ejecutar su rol, (si

fuese profesor, actor, locutor, cantante, u otra actividad en la cual utiliza su voz),

se aconseja solicitar al paciente que simule como realiza una determinada

actividad y observar tanto en vista de frente como perfil la presencia de asimetrías

en los mismos planos anteriormente analizados

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Tonicidad (musculatura extrínseca de la laringe)

2.1 Evaluación dinámica de la tonicidad: MOVILIZACION DE SEGMENTOS

Siguiendo con la evaluación, se procede a evaluar la tonicidad. Se comienza pidiéndole al paciente que vuelva a tomar asiento, luego se debe consultar a la persona si presenta alguna dolencia cervical, o alguna patología tal como esguince cervical, tortícolis, o también un uso reciente de cuello ortopédico. De ser así, se debe omitir la "evaluación dinámica de la tonicidad".

Se corrige la postura del paciente en la silla, solicitando que apoye tanto la

espalda como las caderas al respaldo de la silla (cuando el respaldo esté en 90°

con respecto a la horizontal, ahora bien si el respaldo está inclinado o se cuenta

con un piso sin respaldo, se le debe pedir que mantengan la espalda lo más

derecha posible). Los pies deben apoyarse en el suelo, manteniendo una distancia

entre ellos en relación a los hombros (Foto 5). Si el paciente no ha mostrado

dificultades en la realización de los pasos previos y logra adoptar la posición

requerida, se iniciará la evaluación pidiéndole que realice una serie de

movimientos con la cabeza, el cuello y los hombros. Al inicio debe entregarse la

explicación del movimiento solicitado y realizar un ejemplo para que el paciente

pueda visualizar lo que se está solicitando.

La primera movilización de cada ítem será natural y espontánea. En posteriores

realizaciones del procedimiento se pedirá un movimiento más pausado y continuo.

Si fuese necesario uno puede guiar el movimiento ubicándonos lateral al paciente

y colocando una mano en su frente y la otra en su nuca; o detrás del paciente

colocando las manos a la altura de las orejas (lóbulo temporal) cuando el

movimiento sea de inclinación o rotación lateral. La consignación de la

observación guarda relación con la fluidez, velocidad y rango del movimiento

observado, esperándose como resultados ideales una movilización suave,

continua y pausada. El rango de movimiento depende de cada movilización. En

cada movimiento que se le solicita al paciente deberá consignarse si éste es

adecuado, insuficiente o nulo.

Foto 5

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Durante la evaluación se le advertirá al paciente que señale cada vez que sienta

crujido o dolor en la realización de algún movimiento en específico. Esta situación

se registrará en el protocolo correspondiente a cada movimiento. Se sugiere

consignar el grado (de dolor o crujido) de la siguiente manera, ausencia: 0, leve:

1, moderado: 2 y severo: 3.

Los movimientos que se solicitan y ejemplifican son los siguientes: - Flexión y extensión de la cabeza y cuello: Se entregará la siguiente

consigna al paciente:

“por favor acerque el mentón hacia el cuello y luego lleve la nuca hacia la

espalda, como voy a mostrarle a continuación”. Se pone hincapié en que

movilice el cuello y no la espalda. - Inclinación Lateral: Se entregará la siguiente consigna al paciente: “Por favor,

siempre mirando hacia el frente, va a llevar la oreja izquierda hacia su hombro

izquierdo y una vez que llegue al final del movimiento, llevará la oreja derecha

hacia el hombro derecho, de la manera que le mostraré ahora”. Indicar que el

hombro permanece estático y que es la cabeza la que realiza el

desplazamiento. - Rotación lateral: Se entregará la siguiente consigna al paciente: “Por favor,

mirando hacia el frente va a girar la cabeza hacia la derecha intentando mirar

hacia atrás por sobre el hombro”. Posteriormente se da la misma consiga hacia

el otro lado. De ser necesario, especificar que no debe levantarse el mentón en

la movilización.

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- Circunducción de cabeza y cuello: Para este ejercicio, se entregará la siguiente

consigna: “trace un círculo lo más amplio posible con su cabeza”. Se debe

indicar que al hacerlo la cara debe estar orientada siempre hacia delante. El

ciclo comienza con el mentón apoyado en el pecho, luego la cabeza intenta

pegar la oreja en el hombro (sin elevarlo), para luego extender la cabeza,

desde ahí ir al otro hombro y termina el ciclo con el mentón apoyado en el

pecho. Se repite este ciclo 2 veces aproximadamente. Se detiene el

movimiento y se realiza de igual manera, pero en el sentido inverso a como se

haya realizado la primera serie. Se realiza también 2 veces.

- Elevación de hombros: Se pedirá al paciente que deje los brazos caer sueltos

al lado el cuerpo. Se le indicará que haga movimientos con los brazos sueltos

subiendo los hombros. - Descenso de hombros: Se pedirá al paciente que deje los brazos caer sueltos

al lado el cuerpo. Se le indicará que haga movimientos con los brazos sueltos

bajando los hombros.

24

- Anteroversión de hombros: Se pedirá al paciente que deje los brazos caer

sueltos al lado el cuerpo. Se le indicará que movilice llevando los hombros

hacia delante, “como juntándolos en el pecho”. - Retroversión de hombros: Se pedirá al paciente que deje los brazos caer sueltos

al lado el cuerpo. Se le indicará que movilice llevando los hombros hacia atrás,

“como para juntarlos en la espalda”. - Circunducción de hombros: nuevamente se revisará la postura sentada del

paciente (caderas y espalda bien apoyada en el respaldo de la silla, piernas sin

cruzar, plantas de los pies apoyadas en el suelo). Se pedirá al paciente que

deje los brazos caer sueltos al lado el cuerpo. Se le indicará que haga

movimientos circulares tanto hacia delante como hacia atrás, según la

ejemplificación del terapeuta.

25

2.2 Evaluación de la Tonicidad: Palpación Se explica al paciente que realizaremos un procedimiento en el cual se palpará la

musculatura del cuello y espalda alta. Se espera que el paciente no manifieste

inconvenientes. Puede darse el caso que el paciente se sienta incómodo con el

procedimiento y genere tensión, contaminando la evaluación. Procurando tener las manos a temperatura corporal, se procederá a palpar la zona

de los hombros, cuello, barbilla, tratando de determinar zonas de tensión y/o dolor

a la palpación. Del mismo modo se palpa la laringe. En este punto se debe

establecer la tensión y la altura laríngea (recuerde que el límite inferior de la

laringe debe coincidir con la séptima vértebra cervical). Se deberá consignar en cada grupo muscular, si éste posee un tono muscular adecuado, aumentado o disminuido.

- Cervical: se palpa la musculatura del cuello en su parte posterior y lateral,

determinando si la tonicidad se encuentra adecuada, aumentada o

disminuida. Palpar músculos Esternocleidomastoídeo y Trapecio.

- Palpación Suprahioídea: Se palpa el piso de la boca en reposo y fonación de la vocal /i/, /a/ y /u/. Luego se compara, determinando si la zona presenta una tonicidad adecuada, aumentada o disminuida. En este procedimiento se advierte la contracción del vientre anterior del digástrico y el milohioideo.

26

- Infrahioídea: se palpa los músculos infrahioídeos, realizando movimientos

suaves de la laringe hacia los lados (aproximadamente 1 cm.), observándose si

hay oposición al movimiento y por lo tanto determinando si su tonicidad es

adecuada, aumentada o disminuida. Se solicita además, la emisión de las

vocales /i/, /a/ y /u/ para comparar estado en reposo y fonación - Tensión laríngea: En primer lugar, se puede establecer con una valoración de

la voz del paciente, determinando acústicamente si ésta presenta tensión o no

al fonar, pudiendo consignarse si está adecuada, aumentada o disminuida. Se

recomienda valorar los aspectos percibidos con la ayuda de la escala de

GRBAS la que facilitará la medición de este parámetro de tensión. Por otra

parte, otros signos de tensión laríngea pueden ser inicio vocal duro, tono

desplazado o intensidad elevada.

Otra forma de valorar la tensión laríngea, es a través de la observación y

palpación simultánea de algunas estructuras del sistema fonador. De esta

forma, con la laringe en reposo el clínico ubicará su dedo medio sobre

27

escotadura del cartílago tiroides, pidiendo al paciente que degluta saliva para

verificar el rango de movimiento del cartílago y su altura posterior a la deglución.

Ubicado este punto, se posicionará el dedo índice sobre la musculatura

suprahioídea. Para dar mayor estabilidad a la manipulación se ubicará el dedo

pulgar sobre la mastoides.

Otra posibilidad es palpar la escotadura del cartílago tiroides con el dedo índice y

con el dedo medio el cartílago cricoides. Luego establecer la relación que existe

entre este último punto y la séptima vértebra cervical. Se espera que ambos

puntos se encuentren alineados. Se sugiere consignar si la ubicación de la laringe

está a nivel, elevada o descendida en relación a C7. Una vez ubicada la altura de la laringe en reposo, se medirá la altura en fonación,

se le pide al sujeto que emita las vocales /a/, /i/ y /u/ en forma prolongada

esperando que la laringe no modifique su altura. Se considerará un movimiento

ascendente o descendente inadecuado sobre 0,5 cm. aproximadamente desde el

punto de referencia inicial.

28

Para terminar la tarea se verificará el estado de los referentes post fonación, es decir, si las modificaciones permanecen o vuelven a la situación inicial de reposo.

Respiración

Primero, recuerde que Ud. ya tiene una primera impresión acerca del tipo y modo

respiratorios del sujeto, la cual fue obtenida durante la entrevista inicial y la

observación permanente. Sin embargo existen diferentes tareas posibles con las

cuales observar dirigidamente los parámetros respiratorios, que van desde la

simple observación hasta la búsqueda dirigida de la contracción adecuada de la

musculatura respiratoria. Por ejemplo, para observar el patrón respiratorio en

reposo podemos pedir al paciente que haga una tarea mental, tal como recordar

algo, o pensar en algún tópico que será más tarde expuesto verbalmente. Más

dirigidamente, puede pedirse al paciente alguna tarea fonatoria, como las

siguientes:

- Relato de vivencias (el paciente cuenta lo que hizo el día de ayer, mes pasado, etc.)

- Emisión de series automáticas (días de la semana, meses del año, contar de 1 a 10, etc.)

- Lectura Texto “El Abuelo” Para corroborar tales observaciones conviene hacer palpación directa sobre la

musculatura involucrada en la respiración. Con este fin se le indicará al paciente

que se va a palpar su abdomen. Para esto el examinador ubica sus manos en la

zona de epigastrio (espacio del abdomen entre las costillas), con la finalidad de

verificar movimiento diafragmático. Se deben consignar los siguientes aspectos

tanto en reposo como en fonación:

29

Tipo Respiratorio: Es un subproceso de la respiración que involucra

principalmente el movimiento de uno de los segmentos de la zona tóraco -

abdominal que interviene en forma más importante durante la inspiración. De

acuerdo a esto podemos encontrar 3 tipos respiratorios: Alto o costal superior (la

actividad muscular de este tipo respiratorio se centra en los músculos del cuello,

hombros y pecho) Medio o Costodiafragmático (en este tipo respiratorio, se

moviliza especialmente la parte baja del tórax, producto de la acción del músculo

diafragma y de los músculos intercostales externos) y Bajo o Abdominal (la

actividad muscular en este tipo respiratorio se centra especialmente en el

abdomen).

Modo Respiratorio: Se entiende por modo respiratorio a la vía de ingreso de aire

al tracto respiratorio, tanto durante la fonación como en estado de reposo. En

reposo se considera un modo nasal si el aire ingresa por la nariz, oral si el aire

ingresa por la boca (por alguna alteración funcional u orgánica) o mixto cuando

se intercalan ambas vías. En fonación se contemplan también ambos modos

(nasal y mixto), sumándose además la categoría RESPIRADOR BUCAL

FUNCIONAL PARLANTE (RBFP), considerándose el más común. Consiste en el

ingreso de aire a la vía respiratoria por la boca, en volúmenes pequeños, para

sostener la emisión del discurso oral, sin embargo el modo en fonación más

adecuado es el mixto, puesto que se va intercalando con el ingreso de aire por vía

nasal, cuando hay pausas más largas, siendo el aire modificado positivamente

(más tibio, húmedo y limpio).

Coordinación Fonorespiratoria: Se relaciona con la administración del aire en la

fonación. Se recomienda medirla en lectura de textos o series automáticas largas

y consignar si la coordinación es adecuada o inadecuada. En el último caso, se

observa falta de aire, finales apagados, muchas o pocas inspiraciones,

inspiraciones forzadas o sonoras.

Apoyo Respiratorio: Considerando que el apoyo respiratorio es una técnica de uso

más bien restringido a profesionales de la voz , generalmente de elite, bastará con

preguntar al paciente directamente si maneja la técnica de apoyo respiratorio.

Sólo en caso de una respuesta positiva se indagará en el grado de adquisición de

la técnica pidiendo al paciente emisiones que presenten un nivel de exigencia

fonatoria con el objetivo de hacer más notoria la técnica de apoyo respiratorio. Sin

embargo si el paciente manifestó haber recibido algún entrenamiento vocal,

quizás no conoce el término, por lo tanto es recomendable explicarle en qué

consiste y se procede a evaluarlo.

30

Algunas tareas fonatorias que pueden ser utilizadas en la evaluación son: Series

automáticas con aumento progresivo de la intensidad de la voz, mantención de un

diálogo o lectura a volumen intenso, aumento del volumen en un tono mantenido,

producir un “salto” de frecuencia desde los graves a los agudos (intervalos

musicales), emisiones en el extremo alto de la extensión vocal (voz hablada) o

tesitura (voz cantada), emisiones mantenidas de larga duración, emisiones en

staccato y finalmente hacer combinaciones de los parámetros y tareas anteriores.

Mientras el paciente esté realizando las tareas solicitadas, el evaluador debe

valorar a través de palpación muscular, visión y oído si existe o no presencia de la

técnica del apoyo respiratorio y grado de control que el paciente posee. Las zonas

que deben ser palpadas dependerán de la tarea que sea solicitada, pero en

términos generales debe estar centrada en los músculos rectos abdominales,

transverso, oblicuos mayores, oblicuos menores, control del cierre de la parrilla

costal, pectorales, ECM, trapecio y musculatura dorsal en general. En términos

generales considerar como conducta correcta que la musculatura baja (abdominal

y costal) debe trabajar en forma más intensa que la musculatura alta y cercana a

la laringe (músculos cervicales y toráxicos altos). La consignación incluye

presencia o no de apoyo respiratorio y grado de acuerdo al control demostrado

(deficiente, regular, bueno). Si se desea realizar una consignación más detallada

se puede evaluar el grado de control en forma separada en cada una de las

tareas fonatorias solicitadas.

31

EVALUACIÓN DE PARÁMETROS LOCUTIVOS

Definición Entenderemos por parámetros locutivos a aquellos aspectos a evaluar que tienen

una relación con la producción de la voz, y esta relación es de carácter directo.

Caben en esta categorización aspectos tales como la emisión, volumen de voz,

altura tonal, extensión tonal, entre otros.

1) Parámetros Vocales Mientras el paciente realiza la lectura del texto (Anexo 2) el examinador debe dar un juicio directo (lo más objetivo posible) acerca de los siguientes parámetros.

Emisión: La emisión puede ser adecuada, disfónica en caso de existir una

alteración en el producto vocal audible, diplofónica, cuando aparecen dos tonos de manera simultánea o afónica cuando hay ausencia de voz.

Volumen de la voz conversacional: El volumen es definido como el grado de

fuerza con que se emite la voz. Se debe consignar si éste es audible o no, con las

alternativas normal, débil o fuerte.

Altura tonal de la voz en conversación: si la voz es adecuada o bien está

desviada a los agudos o graves. Se puede consignar la altura tonal en unidad

Hertz y la nota del teclado que corresponde al promedio de la emisión. Para lo

anterior se le pide al paciente que cuente del 1 al 20 y se correlaciona con teclado

para extraer nota.

Extensión tonal: debemos solicitar al sujeto que realice un glissando

ascendente. La instrucción es la siguiente “Vamos a hacer un sonido de sirena que parta de un sonido grave (el terapeuta da un ejemplo de un sonido grave) a uno agudo (el terapeuta da un ejemplo de un sonido agudo). Ahora vamos a unir ambos sonidos en una emisión continua que comience en el grave, y se eleve hasta pasar por todos los tonos intermedios terminando en un sonido agudo (terapeuta ejemplifica glissando)”. Es aconsejable consignar la nota más grave y más aguda que la persona emite ayudándose del teclado para así determinar si la extensión es adecuada (2,5 a 3 octavas, utilizando todos los registros desde el frito al falsete sin estética) o reducida (menor a 2,5 octavas).

Ataque vocal: Se define como el modo en que ocurre el contacto de los pliegues

32

cordales en el momento inicial de la emisión. Puede encontrarse normal, cuando

se produce un contacto cordal suave, soplado en casos que se percibe un escape

de aire inicial o duro cuando aumenta la presión subglótica y el volumen de la

emisión. Específicamente en la disfonía espasmódica es común encontrar un

ataque vocal prolongado. Se recomienda evaluar con palabras que inicien en

vocal, lectura y conversación espontánea.

Filatura: Se refiere a las características que tienen los finales de las emisiones.

Debe consignarse el predominio en la emisión, es decir, normal, cadencias o

anticadencias. Cadencia: entonación final descendente, anticadencia: entonación

final ascendente.

Quiebres tonales: inestabilidad involuntaria de la emisión caracterizada por

cambios en el tono. Se consignará si hay ausencia de quiebres o si están

presentes. En este último caso si son quiebres hacia al agudo, al grave o

variables en caso que no exista una tendencia marcada.

Colocación de la voz: Se define como el punto de mayor concentración sonora. Se debe consignar si la voz subjetivamente se ubica en zonas anteriores o posteriores.

Resonancia de la voz: Se debe reconocer si existe normalidad (equilibrio) o bien una resonancia alterada. En este último caso, si es faríngea, hiponasal, hipernasal o asimilativa.

Normal: el velo del paladar contacta con la pared posterior de la faringe y el

aire se exterioriza por la cavidad oral durante la producción de los fonemas

orales.

En la producción de los fonemas nasales, el velo no se contrae y por lo tanto

no cierra el paso a la cavidad nasal. Este tipo de resonancia incluye rangos

variables de nasalidad debido al efecto de coarticulación.

Faríngea, la vibración del aire se produce principalmente en el resonador

faríngeo (posterior), tanto para los fonemas orales como para los nasales. Se

puede deber a una elevada posición de la lengua, retraída y abultada atrás, o

por una escasa apertura bucal, lo que aumenta la resistencia al aire emitido.

Existen también causas orgánicas que pueden producir resonancia faríngea,

tales como: hipertrofia de amígdalas palatinas, tumores en la orofarínge y

tumores en la cavidad oral.

Hiponasal, los sonidos nasales se oralizan, generalmente existe una

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obstrucción parcial o permanente en la vía área, es decir un vía no permeable.

Dentro de las causas orgánicas que producen este tipo de resonancia podemos

encontrar: congestión nasal por alergia o por resfrío, hipertrofia de cornetes,

hipertrofia de adenoides, pólipos nasales, tumor de cavidad nasal, tumor de

rinofaringe y desviación de tabique nasal.

Hipernasal, los sonidos orales se nasalizan, por lo que debemos verificar el

estado del esfínter velofaríngeo, ya que puede existir una insuficiencia o

incompetencia del cierre velar. La hipernasalidad puede ser producida por

causas funcionales u orgánicas, dentro de éstas últimas podemos encontrar:

fisura velopalatina, paresia o parálisis de la musculatura del velo, etc.

Asimilativa que se produce por una alteración en la rapidez del cierre

velofaríngeo. Este se abre y se cierra más lentamente, alterando

específicamente la coarticulación o el habla fluida, ya que al articular fonemas

en forma aislada son producidos en forma normal.

Para apoyar este aspecto a evaluar se aconseja el uso del Espejo de Glatzel.

Antes de realizar la medición con éste se debe asegurar una adecuada higiene

nasal. Luego se ubica el espejo de Glatzel sobre el labio inferior, entre la muesca

y la nariz, solicitando:

a) Espirar por nariz: Luego de una inspiración profunda el sujeto bota el aire

por la nariz, lo que debería empañar el espejo. Se mide permeabilidad

nasal, es decir que el aire fluya por ambas narinas y simetría, es decir que

escape por ambas. Cualquier asimetría puede indicar obstrucción de las

vías aéreas como por ejemplo desviación del tabique, pólipo nasal o

resfrío.

b) Producir fonema /m/: Luego de una inspiración profunda el sujeto bota el

aire produciendo el fonema /m/, lo que también debería empañar el espejo. Se mide permeabilidad nasal, es decir que el aire fluya por ambas narinas y simetría, es decir que escape por ambas. Cualquier asimetría puede indicar obstrucción de las vías aéreas como por ejemplo desviación del tabique, pólipo nasal o resfrío.

c) Producir vocal /a/: Luego de una inspiración profunda se solicita producir la

vocal /a/, lo que no debería empañar el espejo, ya que este fonema es oral

por lo que existe cierre del esfínter velofaríngeo. Se mide la presencia o

ausencia de escape de aire por nariz y la simetría de éste.

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Mordiente: Grado de brillo de la voz. Se debe consignar si es adecuado, opaco

(armónicos atenuados y baja amplitud) o estridente (sonoridad extrema y

desagradable)

Apertura Bucal: visible en conversación; se observa el espacio interdental del sujeto (entre dientes superiores e inferiores) durante la conversación espontánea. Se puede encontrar una apertura adecuada (1,5 cms.), aumentada o escasa.

Logro del volumen intenso: Se debe consignar si el evaluado logra elevar la

intensidad de la voz cuando produce alguna serie automática. Por ejemplo que cuente del 1 al 10, se solicita al sujeto que comience a contar en voz alta. Conforme el sujeto vaya hablando el examinador debe solicitar que aumente el volumen de voz, mediante la consiga "más fuerte". Esta orden la debe realizar varias veces hasta obtener un volumen de voz intenso por parte del sujeto (si es que lo logra). Se debe consignar si logra elevar la intensidad y si la elevación es con esfuerzo o no, desplazando además el tono de voz.

Temblor de voz: se consignan los temblores involuntarios en habla espontánea; y también si existen durante la emisión sostenida de una vocal.

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Tiempo máximo de fonación: Se solicita a la persona que tome la mayor

cantidad de aire posible y que prolongue el sonido de una /o/ durante el mayor tiempo posible. Se repite este procedimiento por dos veces más consignando los segundos de duración.

Tiempo máximo de espiración: Al igual que el procedimiento anterior, esta vez

se realiza para el caso del sonido /s/. Puede entregársela siguiente consiga: “Va a tomar todo el aire que pueda y lo va a botar lentamente como haciendo una /s/, tal como si un globo se estuviera desinflando”. Luego modelar con ejemplo del clínico. Para obtener el tiempo máximo de fonación y de espiración, el paciente puede estar de pie o sentado, lo importante es que adopte la misma posición en ambas tareas. Además se sugiere primero realizar el fonema /o/ y luego de una pausa de 15 segundos aproximadamente continuar con la producción del fonema /s/. Posteriormente el paciente debe descansar unos 2 minutos para continuar con la producción de fonemas /o/ y /s/, nuevamente con una pausa de 15 segundo entre ellos.

Índice s/o: Se dividen el mayor tiempo de espiración y el mayor tiempo máximo de fonación. Los valores normales fluctúan entre 0,8 y 1.4.

Timbre: La bibliografía describe múltiples adjetivos para caracterizar la cualidad

vocal: ronca, áspera, soplada, raspada, etc., utilizándose más de cien términos diferentes (Boone, 1997) (Farías). En nuestro protocolo sugerimos la utilización de la escala GRBAS (Hirano, 1969) de 5 parámetros, cada uno se mide con cuatro puntos: “0” normal, “1” leve, “2” moderado y “3” severo.

- G (Grado de Disfonía): Representa el grado de disfonía, grado general de desvío de la voz.

- R (Ronquera o Aspereza): Representa la impresión psicoacústica de

irregularidad vibratoria, se corresponde con fluctuaciones irregulares en F0 y/o

amplitud del sonido glotal.

- B (Soplosidad): Representa la impresión psicoacústica de aumento de escape de aire a través de la glotis. Es relativo a la turbulencia.

- A (Astenia o debilidad): Representa quiebres o falta de potencia en la voz. Se pierden armónicos agudos y la F0 y la amplitud se vuelven inestables.

- S (Tensión): Representa la impresión psicoacústica de un estado de

fonación hiperfuncional. Se correlaciona con una F0 anormalmente alta,

presencia de ruido en altas frecuencias.

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- ESCALA DE GIRBAS (NUMERAR 0 AL 3 0: AUSENCIA 1: LEVE 2:

MODERADO 3: SEVERO)

- (G) Grado 0 1 2 3

- (I) Inestabilidad 0 1 2 3

- (R) Ronquera o Aspereza 0 1 2 3

- (B) Soplosidad 0 1 2 3

- (A) Astenia o Debilidad 0 1 2 3

- (S) Tensión 0 1 2 3

COMPLEMENTOS

Observación parámetros del habla Para complementar la evaluación vocal, también se deben evaluar los principales parámetros del habla como fluidez, articulación y velocidad. Consignar si hay alteraciones relevantes. - Prosodia: Variaciones de tono y volumen que proporcionan la melodía de la

voz. Podemos encontrar una prosodia adecuada, exagerada (cuando tenga

cambios melódicos demasiado sobresaliente y notorios) o monótona, es decir

con cambios melódicos reducidos. Para evaluarla, se recomienda realizar

lectura de frases exclamativas e interrogativas, además realizar lectura y habla

espontánea. - Fluidez: Normal o alterada (tónico, clónico o tónico/clónico) - Inteligibilidad: Normal o alterada - Velocidad: Normal, taquilalia, bradilalia, farfulleo - Articulación: Normal, imprecisa, blanda. Dislalias

Observación Órganos Fonoarticulatorios Se deben evaluar los órganos fonoarticulatorios y determinar si existe alguna alteración relevante.

37

Valores Fonoacústicos

Para objetivar los resultados obtenidos en la evaluación perceptivo acústica, se sugiere complementar con el análisis fonético acústico, utilizando algún software que tenga a su disposición para este fin; por ejemplo MDVP, Anagraf, Praat, entre otros. Se le debe pedir al paciente que emita la vocal /a/ de manera sostenida, es decir que dure al menos 4 segundos, luego grabarla, para finalmente analizarla al obtener los parámetros que se indican en la tabla.

TIPO DE EMISIÓN: /A/ SOSTENIDA

1ª 2ª 3ª F0 JITTER SHIMMER NHR SPI Al final del protocolo, se encontrará con un apartado con espacio para incluir

algunas observaciones; relacionadas con el proceso de evaluación, con el sujeto

en sí (comportamiento durante evaluación, derivaciones, etc.) o con la patología

misma, si la hubiese.

OBSERVACIONES

Además se debe concluir con el diagnóstico fonoaudiológico o la hipótesis diagnóstica, en caso de aún necesitar resultados de otros exámenes o informes de otros profesionales, etc. DIAGNÓSTICO

Finalmente el protocolo debe ser firmado por el evaluador, quien es responsable de cuidar dicha información y posteriormente deberá plantear los objetivos terapéuticos. EXAMINADOR

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BIBLIOGRAFÍA

- Bustos, I. (2003) La voz, la técnica y la expresión. Barcelona. Paidotribo

- Casado, J.C. y Adrián, J.A. (2002). La Evaluación Clínica de la Voz.

Fundamentos médicos y logopédicos. Málaga. Aljibre.

- Correa, A. (1999) Manual Otorrinolaringología. Santiago. Mediterráneo.

- Farías, P. (2007) “Ejercicio para restaurar la función vocal: observaciones

clínicas.” Buenos Aires. Akadia.

- García – Tapia, R. Cobeta, I. (1996) Diagnóstico y tratamiento de los

trastornos de la voz. Madrid. Garci, S.A.

- Le Huche, F.; Allali, A. (1993) La voz. Anatomía y fisiología, patología,

terapéutica. Barcelona. Masson, S.A.

- Menaldi, J. (1992) La voz normal. Buenos Aires, Panamericana.

- Menaldi, J. (2002) La voz patológica. Buenos Aires, Panamericana.

- Morrison, M.; Ramaje, L. (1996) Tratamiento de los trastornos de la voz.

Barcelona. Masson.

- Neira, L. (2009) Teoría y Técnica de la Voz. El método Neira de Educación

Vocal. Buenos Aires. Akadia.

39

ANEXOS

40

ANEXO 1

Texto El Abuelo

Usted quiere saber sobre mi abuelo. Bueno, el tiene cerca de

noventa y tres años de edad y aún piensa tan lúcidamente como

siempre. Se viste solo, y se pone su vieja chaqueta negra que

comúnmente, tiene varios botones menos.

Una larga barba cuelga de su cara inspirando, a aquellos que lo

observan, un profundo sentimiento de respeto. Cuando habla, su voz

parece un poco quebrada y temblorosa.

Dos veces al día el disfruta tocando hábilmente un pequeño

órgano.

Todos los días, el Abuelo da un corto paseo, excepto en el

invierno cuando la lluvia o el frío se lo impiden.

41

ANEXO 2

a e i o u

Agua

Amor

Árbol

Araña

Arpa

Alma

Estrella

Elefante

Escalera

Enano

Esparrago

Estornudo

Isla

Ilusión

Imán

Iglú

Imagen

Inca

Oscuro

Oso

Olvido

Oreja

Orca

Ojo

Uña

Utopía

Ubicación

Usuario

Uva

Unicornio

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ANEXO 3

Oraciones distinta metría. No puedo entenderlo si hablas tan rápido ¿Te tomaste el remedio? La carne está cruda, y así no me gusta Se pinchó una rueda y no teníamos repuesto En la juventud solíamos juntarnos a conversar y tomar un café ¡Feliz cumpleaños! ¿Quieres vino? ¿Cuándo vas a venir? Préstame el lápiz ¿Te mojaste? ¡Deja de molestarme! El día que se quemó la casa, nadie estaba adentro. A cada rato me parece escuchar su voz

43

ANEXO 4

44

UNIVERSIDAD DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA UNIDAD DE VOZ/2011

Romero, L.; Nercelles, L.; Pérez, R.; Guzmán, M. y Olea, K.

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN VOZ HABLADA (PEVOH)

I.- HISTORIA CLÍNICA

a.- INFORMACIÓN GENERAL

- NOMBRE: _________________________________ F. NAC: _____________ EDAD: _____ FONO: ___________

- DIRECCIÓN: ______________________ CUIDAD: _____________________ E-MAIL: _____________________ - ESTADO CIVIL: CASADO ___ SOLTERO ___ VIUDO___ DIVORCIADO___ Nº DE HIJOS: ______

- ESCOLARIDAD: __________________________ ACTIVIDAD ACTUAL: _________________________________ - DEMANDA VOCAL EN HORAS : HABLAR: _____GRITAR: ____ CANTAR: ____ OTROS: ______

- ANTECEDENTES FAMILIARES:___________________________________________________

- DERIVADO POR: ______________________________ MOTIVO DE CONSULTA: __________________________

___________________________________________________________________________________________ - DIAGNÓSTICO ORL:_____________________________________________ MÉDICO: ____________________

MÉTODO DE EXPLORACIÓN: ______________________________________________ FECHA: _____________

b.- ANTECEDENTES MÓRBIDOS

- ENFERMEDADES CRÓNICAS: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ - RINITIS ALERGICA: _____ RLF:_____ OTRAS ENFERMEDADES ORL: ________________ HIPOACUSIA: ______

- MEDICAMENTOS: ____________________________________________________________________________ - ACCIDENTES: _______________________________________________________________________________

- CIRUGIAS:_______________________ HOSPITALIZACIONES: _______________________N° DIAS:_________

- TRATAMIENTOS VOZ PREVIOS: __________________________ N° SESIONES: __________ FECHA: ________ - TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS: ______________________________________________________________

N° SESIONES: _____________ FECHA: ___________________ - TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS: _______________________________________________________________

N° SESIONES: _____________ FECHA: ___________________

- TRATAMIENTOS ODONTO-ESTOMATOGNÁTICO:___________________________________________________ N° SESIONES: _____________ FECHA: ___________________

c.- ENTRENAMIENTO VOCAL

- ENTRENAMIENTO VOCAL PREVIO: ______________________________________________________________

A CARGO DE: _______________________________________________________ FECHA: ________________ - OBSERVACIONES:____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II.- ANTECEDENTES VOCALES REFERIDOS POR EL PACIENTE:

- INICIO PROBLEMA: ________________________________________________________ (DIAS- MESES- AÑOS) - FORMA DE INICIO: ___________________________________________________________

- EVOLUCIÓN EN EL DÍA: _______________________ EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO:________________________ - SÍNTOMAS: (NUMERAR 0 AL 3. 0: AUSENCIA 1: LEVE 2: MODERADO 3: SEVERO)

Disfonía Afonía Ardor Globus faríngeo

Fatiga Vocal Fonalgia secreciones Parestesia

Acidez Carraspera Tos Otros:

Fecha: _____________

Rut: _______________ Ficha: _____________

45

- MOLESTIA PRINCIPAL: _______________________________________________________________________

- FACTORES FAVORECEDORES Y DESCENCADENANTES

Cigarrillo

(diarios)

Drogas: OH: Amb calef /

aire acond.

Café Agua Lt. diario

Sens. bruxismo

Stress

-

- NOTA QUE LE ATRIBUYE EL PACIENTE A SU VOZ: ___________________________________ (ESCALA 1 AL 7) - PERCEPCIÓN GENERAL TONICIDAD: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

III.- EVALUACIÓN

1. POSTURA

1.1 VISTA ANTERIOR VISTA LATERAL

Adecuada Adecuada

A la derecha Anterior

A la izquierda Posterior

A la fonación A la fonación

Observaciones:

Postura Estática Vista Anterior: ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

Vista Lateral: ___________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________ Postura en fonación / Dinámica: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

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2 EVALUACION DINAMICA DE LA TONICIDAD

2.1. MOVILIZACIÓN DE SEGMENTOS (Cabeza, cuello y hombros)

(Crujido y dolor: A: ausencia, L: leve, M: moderado y S: severo)

OBSERVACIONES:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.2 PALPACIÓN (cabeza, cuello y hombros)

- Tonicidad: Cervical adecuada 0 aumentada 2 disminuida 3 Suprahioídea adecuada 0 aumentada 2 disminuida 3

Infrahioídea adecuada 0 aumentada 2 disminuida 3

- Tensión laríngea: Valoración Acústica adecuada 0 aumentada 2 disminuida 3

Altura laríngea en reposo adecuada 0 descendida 1 elevada 2

Altura laríngea en fonación adecuada 0 descendida 1 elevada 2

3. RESPIRACIÓN

3.1 Tipo Respiratorio en reposo medio 0 bajo 1 alto 2

3.1.2 Tipo Respiratorio en fonación medio 0 bajo 1 alto 2 3.2 Modo respiratorio en reposo nasal 0 mixto 1 oral 2

3.2.1 Modo respiratorio en fonación mixto 0 nasal 1 RBFP 2 3.3 Coordinación fonorrespiratoria adecuada 0 alterada 1 muy alterada 2

3.4 Apoyo respiratorio presente 0 deficiente 1 en adquisición 2 ausente 3

Movimiento

Rango Crujido Dolor

Adecuado Disminuido Nulo A L M S A L M S

Flexión cuello

0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3

Extensión cuello 0 1 2 0

1 2 3 0 1 2 3

Inclinación lateral izq 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3

Inclinación lateral der 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3

Rotación lateral izq

0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3

Rotación lateral der

0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3

Circunducción cc 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3

Elevación hombros

0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3

Descenso hombros

0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3

Anteroversión hombros 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3

Retroversión hombros 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3

Circunducción hombros 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3

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4. PARÁMETROS VOCALES:

4.1 Emisión 0 normal 1 disfónica I II III 2 diplofónica 3 afónica 4.2 Volumen de voz 0 normal 1 débil 2 fuerte

4.3 Altura tonal (___ Hz.) (nota___) 0 adecuada 1 al agudo 1 al grave

4.4 Extensión tonal (nota_______ a nota ______)

0 adecuada 1 reducida 4.5 Ataque vocal 0 normal 1 soplado 1 duro 2 prolongado

4.6 Filatura 0 normal 1 cadencias 2 anticadencias 4.6 Quiebres tonales 0 ausentes 1 al agudo 1 al grave 2 variable

4.7 Colocación 0 anterior 1 posterior

4.8 Resonancia 0 normal 1 hipernasal 1 hiponasal 2 faríngea 1 asimilativa 4.9. Espejo Glatzel Escape nasal Permeabilidad si/no Simetría si/no

/m/ Permeabilidad si/no Simetría si/no /a/ Escape si/no Simetría si/no

4.10 Mordiente 0 adecuada 1 opaco 1 estridente 4.11 Apertura bucal 0 adecuada 1 aumentada 2 escasa

4.12 Volumen intenso 0 lo logra 1 desplazado al agudo 2 no logra

4.13 Temblor de voz 0 ausente 1 presente 4.14 T.M.F. /o/ 1) 2) 3) Sobre 15’ 0 Bajo 15’ 1

/s/ 1) 2) 3) Sobre 15’ 0 Bajo 15’ 1

4.15 Índice s/o: ___

4.16 Timbre: ESCALA DE GRBAS (NUMERAR 0 AL 3. 0: AUSENCIA, 1: LEVE, 2: MODERADO, 3: SEVERO)

G R B A S

5. OBSERVACIÓN PARÁMETROS DEL HABLA

Fluidez: Normal Alterada tónico__ clónico __ tónico/clónico ___

Inteligibilidad: Normal Alterado grave moderada severa

Velocidad: Normal Taquilalia Bradilalia Farfulleo Articulación: Normal Imprecisa Blanda Dislalia: __________

6. OBSERVACIÓN ORGANOS FONOARTICULATORIOS Y DEGLUCIÓN

Observaciones________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. VALORES FONOACÚSTICOS

TIPO DE EMISIÓN: /A/ SOSTENIDA

F0

1ª 2ª 3ª

JITTER

SHIMMER

NHR

SPI

OBSERVACIONES: _________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO: ___________________________________________________________________

INDICACIONES: __________________________________________________________________

EXAMINADOR: ____________________________________________________________________

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