MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS

MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS

Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 1 de 34



APROBACIÓN

Las firmas en el cuadro siguiente certifican que este documento del Sistema de Gestión para la Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente ha sido revisado y aceptado y demuestra que los signatarios son conscientes de todos los requisitos contenidos en este documento y se comprometen a garantizar su provisión.

Código: PRC-MMU-1 Versión: 0.3 Emisión: 20/01/2021

Nombre Firma Puesto Fecha

Prepardo por: Dr. Noel Iván Buelna OronaCoordinadorEnlace Médico

20/01/2021

Revisado por: Ing. Jorge A. Moheno Pérez Proyecto de Calidad 20/01/2021

Aprobado por: Dr. Jesus M. Santiago Osuna Director Médico 20/01/2021


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 2 de 34

1. PROPÓSITO, ALCANCE Y USUARIOS

1.1. Propósito del documento es describir los procesos clínicos y administrativos que integran al Sistema para el Manejo y Uso de Medicamentos (Sistema de Medicación) del Hospital Marina Mazatlán, relacionados con el manejo y uso de los medicamentos para proporcionar una farmacoterapéutica segura.

1.2. En el alcance del documento se incluyen los servicios clínicos y de atención hospitalaria, así como los servicios de farmacia y administración del Hospital Marina Mazatlán involucrados en las áreas de enfoque del Sistema de Medicación.

1.3. Los usuarios de este documento serán todos los profesionales clínicos de las diferentes áreas de servicio, tales como: Urgencia, Hospitalización, Quirófano, Unidad de Cuidados Intensivos (U.C.I. / U.C.I.N.), así como el personal no clínico de las áreas de Farmacia y Administración.

2. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

2.1. Ley General de Salud 2.2. Reglamento de la Ley General de Salud 2.3. NOM-004-SSA3-2012.- Del Expediente Clínico 2.4. NOM-249-SSA1-2010 “Mezclas estériles: nutricionales y medicamentosas, e instalaciones

para su preparación”. 2.5. Consejo de Salubridad General, 2018. Estándares para Implementar el Modelo en

Hospitales. MMU, pp 51-71.

3. Barreras de Seguridad

3.1. Las barreras de seguridad de los procesos están señaladas en cada una de éstos.

4. PROCESOS PARA EL MANEJOY USO DE LOS MEDICAMENTOS

4.1. SELECCIÓN Y ADQUISICIÓN DE MEDICAMENTOS (MMU. 4)

4.1.1 El Hospital Marina Mazatlán debe establecer su listado de medicamentos y mantener su inventario mínimo para surtir las prescripciones médicas. Esta decisión estará basada en su misión, las necesidades del paciente, el tipo de servicios prestados y la legislación aplicable vigente.

4.1.2 La organización elabora una lista de todos los medicamentos que tiene en existencia o que puede obtener de forma inmediata. La selección de medicamentos es un proceso colaborativo que tiene en cuenta las necesidades del paciente, su seguridad y el aspecto económico.


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 3 de 34

4.1.3 La organización cuenta con un método de gestión para mantener y controlar los medicamentos del listado, así como controlar su uso de acuerdo a la prescripción médica.

4.1.4 El Comité de Farmacovigilancia participa en la elaboración y la supervisión del listado de medicamentos y es responsable de mantener, actualizar y difundir el Cuadro Básico de Medicamentos al personal que participa en cada uno de los procesos que conforman el sistema, así como a todo personal clínico y no clínico de la organización y a los Médico tratantes externos que realizan sus procedimientos y tratamientos en las instalaciones del Hospital Marina Mazatlán.

4.1.5 El Cuadro Básico de Medicamentos (F-HO-CBM-01) del Hospital Marina Mazatlán se ha determinado mediante el trabajo de un equipo interdisciplinario que ha establecido un listado de medicamentos que de acuerdo con la organización cubrirá los requerimientos mínimos suficientes para la atención farmacoterapéutica de sus pacientes.

4.1.6 En el equipo interdisciplinario que conforma al Comité de Farmacovigilancia están representadas las siguientes áreas de la organización:

i Médica ii Administrativa iii Farmacia

4.1.7 El Comité de Farmacovigilancia del Hospital Marina Mazatlán ha definido los tres

criterios que utilizará para guiar el proceso de agregar o eliminar medicamentos del listado del Cuadro Básico. Estos criterios incluyen aspectos relacionados con:

i el uso o necesidades de los pacientes, ii la seguridad y efectividad, así como iii el costo de cada medicamento.

4.1.8 Cuando un nuevo medicamento es incorporado a la lista del Cuadro Básico o, por el

contrario, es dado de baja (eliminado) de este listado, el comité responsable difunde la información mediante memorándum interno.

4.1.9 Aplicación de los Criterios de INCLUSIÓN de medicamentos al cuadro básico: i Por uso o necesidades del paciente

(a) En caso de tener indicaciones frecuentes de un medicamento (b) Prescrito 2 o más veces en diferentes pacientes, o (c) Prescrito por al menos dos médicos tratantes diferentes;

en un periodo menor a 30 días, se analizará vía Comité de Farmacovigilancia, su inclusión en el Cuadro Básico.

ii Por seguridad y efectividad (a) En caso de tener indicaciones frecuentes de un medicamento y obtener buenos

resultados en efectividad sin reacciones adversas reportadas en los pacientes, será motivo para analizar su inclusión.


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 4 de 34

(b) Cuando la monitorización del medicamento recién agregado cumple con el tiempo establecido de seguridad, de acuerdo con el párrafo 8.1.11.

iii Por Costo (a) En caso de tener opciones de medicamentos con efectividad similar pero con

costos menores, estos serán analizados para su inclusión al listado del Cuadro Básico.

4.1.10 Aplicación de los Criterios de EXCLUSIÓN de medicamentos al Cuadro Básico:

i Por uso o necesidades del paciente

(a) En caso de observar que un medicamento incluido en el Cuadro Básico se indica en menor frecuencia, o

(b) es nula la prescripción durante 6 meses se analizará su exclusión en sesión de Comité de Farmacovigilancia. Este criterio NO APLICA con los antídotos del Cuadro Básico.

ii Por seguridad y efectividad (a) En caso de observar que un medicamento incluido en el Cuadro Básico presenta

constante reacciones adversas o efectos secundarios; (b) Si el medicamento es la causa de que se presenten errores de medicación o cuasi

fallas, eventos adversos e inclusive eventos centinela. (c) En caso de que el medicamento ya no se comercialice en el país. (d) En caso de retención o retiro por alerta sanitaria (COFEPRIS)

iii Por Costo (a) No se tiene establecido un criterio de costo para excluir un medicamento del

Cuadro Básico.

4.1.11 Para los medicamentos de nueva incorporación al listado del Cuadro Básico, el Hospital Marina Mazatlán ha definido como política de control monitorizar durante un periodo de 90 días o la prescripción de 10 veces en pacientes diferentes, los medicamentos recién agregados al cuadro básico de la organización y no presentar notificaciones por reacciones adversas secundarias debido a la administración.

4.1.12 A continuación se describe el proceso mediante el cual se hará la monitorización de medicamentos recién agregados al Cuadro Básico.

i COMITÉ DE FARMACOVIGILANCIA.

(a) En sesión de Comité se agrega el medicamento nuevo al listado del cuadro básico (b) Se difunde la información mediante memorándum del nuevo medicamento

agregado ii MÉDICO PRESCRIPTOR:

(a) Prescribe medicamento de recién ingreso al Cuadro Básico iii PROFESIONAL FARMACÉUTICO:

(a) Solicita la adquisición del nuevo medicamento (b) Almacena y dispensa medicamento


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 5 de 34

iv PROFESIONAL DE ENFERMERÍA: (a) Realiza la administración de medicamento recién agregado al cuadro básico (b) Notifica al médico de guardia sobre la administración del nuevo medicamento. (c) Realiza la monitorización, (d) Avisa a médico de guardia en caso de que se presenten Reacciones Alérgicas

por Medicamentos (RAM’s). v PROFESIONAL MÉDICO DE GUARDIA:

(a) Registra la sospecha de RAMS y documenta en formato de COFEPRIS (b) Envía notificación a COFEPRIS (c) Reporta en la sesión mensual del FARMACOVIGILANCIA, posterior al evento,

RAMS y se informa a COCASEP. (d) Realiza, diariamente, recorrido por todas las áreas del hospital para una

búsqueda intencionada de RAM’s del medicamento de nuevo ingreso al Cuadro Básico

vi Al cumplirse los 90 días de monitorización o la administración en 10 diferentes pacientes hospitalizados con prescripción del medicamento nuevo; se envía reporte al Comité de Farmacovigilancia para su inclusión definitiva en el Cuadro Básico.

vii En sesión de Comité de Farmacovigilancia se analizan los casos de pacientes que fueron administrados con medicamentos recién agregados al Cuadro Básico así como los casos en donde se presentaron reacción secundaria adversa, para definir si se descarta o incluye de forma permanente al medicamento.

4.1.13 El Comité de Farmacovigilancia revisará la lista de medicamentos del Cuadro Básico, al menos una vez al año; esta revisión y evaluación será realizada basándose en la información actualizada sobre seguridad, efectividad, los efectos secundarios y reacciones adversas, así como en la información relacionada con el análisis de errores, cuasi-fallas, eventos adversos o eventos centinelas de medicación.

4.1.14 En Hospital Marina Mazatlán se ha definido un procedimiento para actuar, aprobar y

obtener, de forma rápida, medicamentos para situaciones extraordinarias, tales como: i Medicamentos que no están en el Cuadro Básico de Medicamentos del Hospital ii Medicamentos que se requieren y no están disponibles en Farmacia iii Medicamentos de urgencia

4.2. ADQUISICIÓN DE MEDICAMENTOS PARA SITUACIONES EXTRAORDINARIAS (MMU 4.1)

4.2.1 Paso 1.- Área solicitante: Se solicita telefónicamente la requisición de compra

URGENTE a Encargado de Farmacia. Se Informará a Jefe de Enfermería y a Dirección Médica.


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 6 de 34

4.2.2 Paso 2.- Almacén Farmacia: Gestiona trámite con la leyenda de URGENTE y entrega a proveedor para adquisición de medicamentos solicitados URGENTE; genera pedido; entrega pedido al proveedor.

4.2.3 Paso 3.- Proveedor: Recibe pedido y entrega los insumos en el Almacén Farmacia.

4.2.4 Paso 4.- Almacén Farmacia: Recibe y revisa medicamento de acuerdo al procedimiento descrito (PNO-6). Notifica al área solicitante y entrega medicamento. Termina procedimiento.

4.3. El Hospital Marina Mazatlán ha establecido que el Almacén Farmacia operará todo el año

las 24 horas.

4.4. ALMACENAMIENTO (MMU 5).

4.4.1 En Hospital Marina Mazatlán se ha definido que el almacenamiento de medicamentos queda bajo la responsabilidad de Almacén Farmacia y ha establecido lineamientos que deberán llevar a tanto los servicios hospitalarios como almacén farmacia para el adecuado almacenamiento de medicamentos e implementado procesos para:

i Resguardarlos y almacenarlos bajo condiciones adecuadas para su estabilidad; ii Protegerlos contra robo o extravío en todo el Instituto; iii Dar cumplimiento a la legislación aplicable vigente relacionada con los medicamentos

controlados; iv Etiquetarlos debidamente con su contenido, fechas de vencimiento y advertencias; v Llevar a cabo barreras de seguridad relacionadas con los medicamentos de alto riesgo; vi Inspeccionar periódicamente todas las áreas para asegurar que se encuentren

debidamente almacenados y resguardados.

4.4.2 Los medicamentos en Hospital Marina Mazatlán son almacenados bajo condiciones adecuadas para la estabilidad del producto y están resguardados y controlados por personal calificado en función a donde se encuentren almacenados, bajo la siguiente ubicación: i Almacén Farmacia: personal de Farmacia ii Servicios Hospitalarios: personal de Enfermería iii Servicio de Anestesia: médico asignado a esta actividad.

4.4.3 Es responsabilidad de almacén de farmacia realizar el resguardo de medicamento hasta el momento en que son solicitados por enfermería por indicación del Médico.


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 7 de 34

4.4.4 El personal de Enfermería es responsable de resguardar el stock de medicamentos de los CARROS ROJOS en las áreas de hospitalización, que se localizan en los servicios de Urgencias, Unidad de Cuidados Intensivos (UCI y UCIN), Quirófano y Hospitalización. La substitución de estos medicamentos deberá ser por uso, caducidad o deterioro, mediante una solicitud de cargo en el sistema SIHOWIN autorizada por Supervisión de Enfermería en turno correspondiente. Esta solicitud es recibida en Farmacia para su surtimiento.

4.4.5 Los medicamentos del CARRO ROJO deberán estar protegidos contra extravíos o robos por medio de un candado de color rojo, quedando bajo responsabilidad del personal de enfermería designado para cada una de las áreas; quien será responsable de validar que el carro se encuentre completo y cerrado con su candado correspondiente, utilizando una lista de verificación y anotando en la bitácora de control fecha y número de serie del candado correspondiente.

4.4.6 Todos los medicamentos de red fría deben almacenarse en condiciones higiénicas y contar con una bitácora para el registro de temperatura, en el cual debe registrar fecha y persona que realiza la lectura del termómetro, vigilando que la temperatura este entre 2 y 8 °C; y si es necesario, ajustar el control de acuerdo al procedimiento de farmacia (PNO 5). El refrigerador debe ser exclusivo para medicamentos.

4.4.7 El Comité de Farmacovigilancia realiza supervisión en los servicios para verificar que el almacenamiento de medicamentos se cumpla con los siguientes criterios:

i semaforización de caducidades, ii identificación y resguardo de medicamentos de alto riesgo y controlados, iii acomodo de medicamentos de acuerdo al sistema de primeras entradas primeras

salidas, iv revisión con lista de stock y v registros de temperatura para medicamentos refrigerados en la Bitácora

correspondiente.

4.4.8 Para evitar que los medicamentos se deterioren y pierdan su eficacia es importante protegerlos de la humedad, el sol, la luz artificial y el calor, excepto que la etiqueta especifique condiciones diferentes.

4.4.9 El Almacén de Farmacia y todos los servicios que resguarden medicamentos deben controlar las fechas de caducidad de acuerdo a los colores establecido para su señalización (semaforización). Donde la etiqueta de color ROJO indica una caducidad de no más de 6 meses, la de color AMARILLA tiene un rango de caducidad entre 6 y 12 meses y la de color VERDE permite una caducidad mayor a los 12 meses.


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 8 de 34

4.4.10 Para los medicamentos que en la etiqueta aparezca solo mes y año de caducidad, se consideran caducos el último día del mes señalado. Los medicamentos con fecha de caducidad próxima a vencer, se colocan al frente del anaquel 60 días antes de su vencimiento.

4.4.11 El almacenamiento de medicamentos controlados tales como estupefacientes y psicotrópicos debe realizarse de acuerdo a la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos Suplementos para Establecimientos, 2014 (5ta Edición); deben estar resguardados y bajo vigilancia del Responsable de Farmacia y/o responsable sanitario de acuerdo a donde se ubican.

4.4.12 Para el Hospital Marina Mazatlán los medicamentos de alto riesgo son:

i Electrolitos concentrados. ii Heparinas. iii Insulinas.

4.4.13 Para el Hospital Marina Mazatlán los electrolitos concentrados son:

i Bicarbonato de sodio al 7.5%; ii Gluconato de calcio 10 %; iii Sulfato de Magnesio 1 g; iv Cloruro de sodio 17.7%; v Fosfato de potasio 20 mEq vi Cloruro de potasio 1.49 g.

4.4.14 El área de farmacia es responsable de etiquetar los electrólitos concentrados, insulinas, heparinas; para lo cual coloca una marca (círculo NARANJA) antes de dispensar a los servicios hospitalarios.

4.4.15 Personal de Farmacia de turno identifica y ubica los medicamentos de alto riesgo en un lugar seguro y separado del resto de los medicamentos.

4.4.16 Los medicamentos que no son administrados al paciente por cambio de indicación, egreso o traslado a otro servicio, se tramita la devolución al Almacén de Farmacia utilizando el formato “Formato para Devolución de Medicamentos y/o Insumos”, dando de baja el medicamento en el sistema SIHOWIN.

4.4.17 Cuando el paciente es transferido a otro servicio dentro del Hospital Marina Mazatlán, se hace entrega del medicamento surtido por Almacén de Farmacia al servicio de destino.

4.4.18 Al momento de abrir y utilizar un frasco de medicamento MULTIDÓSIS, éste se debe etiquetar con los datos siguientes:


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 9 de 34

i fecha de apertura, ii tiempo de vida útil (no más de 7 días), iii aspecto físico, iv numero de dosis de aplicación (máximo 10 aplicaciones).

4.4.19 Para los medicamentos que han perdido su identidad, se tramita la devolución en el formato de baja de medicamentos “Formato para Devolución de Medicamentos y/o Insumos”

4.4.20 En caso de pérdida, robo o extravío de medicamentos, incluidos psicotrópicos y estupefacientes, en áreas de hospitalización; se notifica al Responsable Sanitario de Farmacia y al Supervisor de Enfermería en turno del Hospital. El Responsable Sanitario deberá notificar de inmediato al Ministerio Público a efecto de levantar acta, entregando copia a COFEPRIS y a la Dirección Médica, para que se lleven a cabo los procedimientos de ley correspondientes.

4.4.21 Los medicamentos que el paciente trae consigo deben entregarse a la enfermera con

la receta y en empaque original para permitir su identificación, almacenamiento y resguardo en el área definida por el Hospital Marina Mazatlán.

4.4.22 Los medicamentos que el paciente trae consigo y que son dejados en el Hospital

Marina Mazatlán, al momento del egreso, éstos quedarán bajo resguardo de Supervisión de Enfermería, hasta su recuperación. Supervisión de Enfermería se dará a la tarea de reportar telefónicamente el olvido del medicamento al paciente. En caso de no localizarle o que transcurran más de 15 días sin que sean recuperados se deberá tramitar una devolución al Almacén de Farmacia para su destrucción y destino final, dejando registro en Bitácora correspondiente.

4.4.23 En el Almacén de Farmacia no se cuenta con vacunas almacenadas, ni se dispensan vacunas para su administración de pacientes hospitalizados.

4.4.24 Todas las áreas de servicio donde se almacenan medicamentos, específicamente, CARROS ROJOS; son inspeccionados cada turno por el personal de enfermería, para asegurar que se encuentren debidamente resguardados y almacenados. Según se describe en los numerales 4.5.4 y 4.5.5.

4.5. ALMACENAMIENTO DE PRODUCTOS NUTRICIONALES Y MEDICAMENTOS PARTICULARES (MMU 5.1)

4.5.1 Hospital Marina Mazatlán ha establecido procesos para guiar la manera de almacenar

algunos tipos de medicamentos, así como los productos nutricionales, que incluye la recepción, identificación y todo tipo de distribución, cuando corresponda para, al menos, los siguientes:


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 10 de 34

i Productos nutricionales; ii Radiofármacos; iii Medicamentos de muestra; iv Otros definidos por la organización.

4.5.2 Hospital Marina Mazatlán define como política almacenar de forma correcta y de acuerdo a la normatividad vigente referido en la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos los PRODUCTOS NUTRICIONALES, con la finalidad de mitigar o reducir la posibilidad de error en la atención y administración al paciente.

4.5.3 Tipos de productos nutricionales a almacenar:

i Suplementos alimenticios en polvo y bebibles ii Nutrición Parenteral (NPT) prefabricada (Proveedor: Farmacias Especializadas)

4.5.4 El proceso que se sigue para la recepción y almacenamiento de productos nutricionales en el Almacén Farmacia del Hospital es el siguiente:

i Auxiliar de Farmacia, recibe factura del producto nutricional y revisa que los datos de

factura estén correctos ii Revisas condiciones del producto: No deben recibirse si se observa botes con

maltratado y abolladuras, en caja/lata rota o bolsa perforada. iii Revisa medicamento correcto y fechas de caducidad: condición aceptable, mayor a 6

meses y etiqueta de los componentes nutricionales iv Se coloca un sello en la factura, se registra fecha, firma y nombre de quien recibe y se

entrega copia de factura al proveedor. v Se coloca el producto nutricional en un área temporal (mesa de farmacia). vi Se ingresa los datos de factura al sistema de control de inventarios registrando

producto y cantidad. vii Se acomodan los productos nutricionales de izquierda a derecha y de adelante hacia

atrás de acuerdo a su fecha de caducidad. viii Se ubican en los siguientes anaqueles:

(a) Suplementos alimenticos anaquel medicamentos de venta libre (b) Nutriciones parenterales anaquel específico dentro de su envoltura

(Este es un espacio exclusivo para NPT)

ix Se notifica a Responsable de Farmacia los ingresos de productos nutricionales, quien ejecuta lo siguiente: (a) Revisa que el proceso de ingreso a sistema de inventarios es correcto (b) Verifica que acomodo sea el adecuado en los anaqueles asignados (c) Observa el correcto etiquetado de nutricionales

x Fin del proceso.


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 11 de 34

4.5.5 En el Hospital Marina Mazatlán no se almacenan radiofármacos ni medicamentos experimentales.

4.5.6 Hospital Marina Mazatlán define como política almacenar de forma correcta y de acuerdo a la normatividad vigente referido en la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos los medicamentos de muestra y con ello reducir la posibilidad de error en la atención al paciente.

4.5.7 En el Hospital Marina Mazatlán solo se permite el almacenamiento de medicamentos

de muestras en al área de Consultorio de Urgencias en archivero identificado para ello, en el resto de las áreas de servicio está prohibido.

4.5.8 El proceso que se establece para el manejo de los medicamentos de muestra es el siguiente:

i Profesional Médico: recibe medicamento de muestra por el representante médico y

éstos se colocan en el contenedor (archivero) destinado a muestras médicas. ii Profesional Enfermería: almacena y acomoda los medicamentos de muestra en

archivero metálico que está dentro de consultorio médico en área de urgencias primer piso y realiza inspección periódica cada 7 días.

iii Personal de Intendencia: dispone para retiro (destrucción y desecho) medicamentos muestra con más de 7 días

4.6. RETIRO DE MEDICAMENTOS (MMU 5.3)

4.6.1 En Hospital Marina Mazatlán se ha definido un proceso para identificar, recuperar y

devolver o destruir medicamentos que son retirados de circulación (fuera de uso) por su fabricante o proveedor, por alguna instancia regulatoria o cuando se emite alguna alerta por parte de alguna instancia nacional o internacional, con el fin de evitar que sean administrados a los pacientes.

4.6.2 El proceso para el retiro de los medicamentos recogidos de circulación por

instancia competente (fuera de uso), es el siguiente:

i Se establecen dos mecanismos de notificación sobre medicamentos retirados de circulación en el mercado: (a) La Dirección Médica del Hospital forma parte de la red del Comité Jurisdiccional

de Vigilancia Epidemiológica (CoJuVE) del Estado de Sinaloa. En caso de que sea emitida una alerta para el retiro del mercado de algún medicamento, la Dirección Médica actuaría en consecuencia.

(b) El responsable sanitario de farmacia revisará mensualmente la información emitida por COFEPRIS como instancia nacional y de los proveedores de medicamentos del Hospital, para conocer sobre algún medicamento que debe ser


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 12 de 34

retirado del mercado (fuera de uso). En caso de alerta, informará al Director Médico para proceder a retirar estos medicamentos que estuvieran en el Hospital.

ii Al existir notificación para retirar algún medicamento, el Profesional de Enfermería realiza el inventario de medicamentos, de las 5 áreas de servicios hospitalarios: (a) Central enfermería 2do Piso (b) Central enfermería 3er Piso (c) Urgencias (d) Quirófano (e) Cunero

iii Retira medicamento fuera de uso (retirados de circulación por la autoridad competente) y reporta a Farmacia los medicamentos encontrados, utilizando escrito del Jefe de Enfermería, enlistando los medicamentes identificados para su cambio o reposición.

iv Responsable de Farmacia, recibe medicamentos retirados y los resguarda en anaquel de medicamentos retirados del mercado (anaquel específico) dentro de Farmacia. Revisa y actualiza inventarios, confirma que el medicamento sacado del mercado por la autoridad competente o por el proveedor sean retirados.

v Se notifica a proveedor para la recolección del medicamento fuera de uso y/o se resguarda para disposición final a RPBI, drenaje (previa inactivación de ser posible) o basura municipal de acuerdo a cada tipo de medicamento.

4.6.3 Hospital Marina Mazatlán define como política que los profesionales de enfermería y farmacéutico deben identificar, retirar y devolver los medicamentos caducos o próximos a caducar que se encuentren en la organización para evitar que sean administrados a paciente y con ello poner en riesgo su seguridad.

4.6.4 El proceso para el retiro de los medicamentos CADUCADOS es el siguiente:

i Profesional de Enfermería, realiza el inventario cíclico mensual de medicamentos, de

las 5 áreas de servicios hospitalarios: (a) Central enfermería 2do Piso (b) Central enfermería 3er Piso (c) Urgencias (d) Quirófano (e) Cunero

ii Retira medicamento próximo a caducar (90 días de antelación) y reporta a Farmacia los medicamentos encontrados, utilizando escrito del Jefe de Enfermería, enlistando lo medicamentes próximos a caducar para su cambio o reposición.

iii Responsable de Farmacia, recibe medicamento retirado junto con el escrito y los resguarda en anaquel de medicamentos próximos a caducar (anaquel especifico) dentro de Farmacia. Revisa y actualiza inventarios; confirma que los medicamentos caducos o próximos a caducar sean retirados

iv Se notifica a proveedor para la recolección del medicamento caduco o próximo a caducar y/o se resguarda para disposición final a RPBI, drenaje (previa inactivación de ser posible) o basura municipal de acuerdo a cada tipo de medicamento.


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 13 de 34

4.7. PRESCRIPCIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS. (MMU 6)

4.7.1 Hospital Marina Mazatlán dispone que todo profesional que ya labora y de nuevo ingreso debe conocer tan pronto como sea posible y siempre dentro del tiempo de inducción al puesto el contenido del presente documento: MMU.6 Prescripción segura de medicamentos.

4.7.2 Hospital Marina Mazatlán dispone como política que todos los profesionales involucrados deben recibir por parte de su superior inmediato la capacitación de la prescripción de medicamentos basado en barreras de seguridad

4.7.3 Hospital Marina Mazatlán define como política que todo el personal debe notificar de

manera voluntaria y anónima o personalmente con su jefatura las cuasi fallas y errores de medicación en el proceso de PRESCRIPCIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS BASADO EN BARRERAS DE SEGURIDAD.

4.7.4 La organización ha definido que solo los médicos están autorizados para prescribir medicamentos, así como las áreas físicas donde se deben de realizar las prescripciones

i Centrales de enfermería ii Urgencias, consultorio de 1er contacto iii Quirófano

4.7.5 La organización ha establecido que además de la receta médica, una prescripción podrá ser escrita en cualquiera de los siguientes documentos:

i Orden de internamiento ii Nota de ingreso iii Indicaciones Médicas iv Receta Médica v Nota de evolución vi Hoja indicaciones del recién nacido

4.7.6 El Hospital ha establecido como buenas prácticas durante la prescripción de medicamentos:

i el reducir el uso de abreviaturas, si estas son necesarias se recomienda que se utilicen

de acuerdo a la lista de abreviaturas autorizadas por la organización y que se presentan en el Listado de Códigos, Símbolos y Abreviaturas Aceptadas (PRC-MCI-5).

ii el uso del punto decimal, para separar enteros y decimales al registrar la dosis. iii aplicar hasta tres decimales en prescripción de medicamentos en fracciones de unidad.


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 14 de 34

4.7.7 Acciones de enfermería ante prescripciones incompletas, ilegibles o confusas:

i Identifica la prescripción incorrecta ii Suspende la preparación del medicamento iii Avisa a médico de guardia o al médico tratante iv Médico tratante cambia la prescripción

4.7.8 Acciones del médico de guardia ante prescripciones incompletas, ilegibles o confusas:

i Identifica la prescripción incorrecta en los momentos de conciliación e idoneidad ii Avisa a médico tratante iii Médico tratante cambia la prescripción

4.7.9 Acciones del profesional farmacéutico ante prescripciones incompletas, ilegibles o confusas:

i Identifica la prescripción incorrecta y avisa a enfermería; ii el personal de Enfermería que recibe el aviso, deberá ejecutar las acciones descritas

en 4.7.7 para cumplimiento de incisos iii y iv.

4.7.10 Enfermería, Farmacéutico y/o Médico de Guardia debe notificar la cuasi falla en prescripción.

4.7.11 A fin de reducir la variabilidad y mejorar la seguridad del paciente, el Hospital Marina Mazatlán ha definido cómo debe realizarse la prescripción para que sea completa y establece alertas que disminuyan la probabilidad de que se presenten errores de medicación a partir de esta fase. Implementando un proceso para la prescripción completa de medicamentos basado en barreras de seguridad (MMU 6.1).

4.7.12 El proceso implementado en el Hospital Marina Mazatlán especifica que los momentos oportunos para realizar prescripciones basado en barreras de seguridad, son los siguientes:

i Ingreso ii Egreso iii Postquirúrgico iv Actualización diaria v Idoneidad de la prescripción

4.7.13 Estableciendo que los requisitos de identificación del paciente, para cumplir con lo marcado en la MISP 1 (ver PRC-MISP 1), son:

i Nombre completo del paciente ii Fecha de nacimiento


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 15 de 34

4.7.14 En el proceso se establece que, cumpliendo la NOM-004-SSA3-2012, los siguientes son REQUISITOS DE PRESCRIPCIÓN segura en el EXPEDIENTE CLÍNICO.

i Identificadores del paciente (nombre y fecha de nacimiento), de acuerdo a PRC-MISP 1 ii Edad y género iii Fecha y hora de realización iv Principio activo y/o Nombre comercial v Dosis vi Vía de administración vii Frecuencia viii Nombre completo del médico prescriptor, su cédula profesional y su firma autógrafa.

4.7.15 Requisitos de prescripción segura en recetas médicas:

i RECETAS ORDINARIAS: (a) Fecha de elaboración (b) Nombre y edad del paciente (c) Nombre genérico y en su caso distintivo (d) Presentación (e) Dosis (f) Vía de administración (g) Frecuencia (h) Duración (i) Firma autógrafa del médico

ii RECETAS ESPECIALES (de acuerdo con el artículo 226, fracción i de la Ley General de Salud –Capítulo V.- Estupefacientes-) (a) además de los mencionados en 4.6.14i Recetas Ordinarias, se agregan: (b) domicilio del paciente (c) cantidad total

Con opción a utilizar recetario impreso o electrónico con código bidimensional.

4.7.16 En el proceso definido por la organización, se han establecido las siguientes situaciones especiales para la prescripción segura de medicamentos

i POR RAZON NECESARIA. ii PREVIA VALORACIÓN MÉDICA iii MEDICAMENTOS CON ASPECTO Y NOMBRES PARECIDOS (LASA) iv MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO v BASADO EN PESO

4.7.17 Cuando sea indispensable prescribir medicamentos POR RAZÓN NECESARIA, el Médico tratante deberá especificar mediante una alerta visual, escribiendo al final de la prescripción, en mayúscula y entrecomillado las siglas “PRN” indispensable como barrera


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 16 de 34

de seguridad y aclarar cuál es esa razón necesaria que permitirá mitigar o reducir el posible riesgo de error de medicación. Siguiendo los ejemplos dados a continuación;

i en caso fiebre … ejemplo: paracetamol 1g iv; ”PRN” T ≥ 38.0°C ii en caso de dolor…ejemplo: tramadol 50mg iv, diluir en 100ml de solución fisiológica

para 30 min; “PRN” ≥ 5 puntos, de acuerdo a Escala Visual Análoga del Dolor (EVA) iii en caso de presión arterial anormal…ejemplo: captopril 25mg vo; “PRN” TAS ≥ 160

mmHg y/o TAD ≥ 100 mmHg

4.7.18 Prescripción PREVIA VALORACIÓN MÉDICA, en este tipo de prescripción; antes de suministrar un medicamento será requisito indispensable que el médico de guardia o el médico tratante valore en el paciente la necesidad de su administración, lo que permitirá establecer una barrera de seguridad como alerta escrita en la prescripción, escribiendo con mayúsculas y entrecomillado la siglas “PVM” mencionado el motivo de la PREVIA VALORACIÓN MEDICA para reducir el riesgo de error de medicación. Sirva para ejemplificar lo siguientes casos:

i En caso dolor: ejemplo Buprenorfina 0.3mg IV “PVM” ≥ 7 pts. ii En caso de presión arterial anormal: Nifedipino 30mg VO “PVM” TAS ≥ 160mmHg y/o

TAD ≥ 100mmHg.

4.7.19 Precauciones especiales ante prescripción de FARMACOS DE ASPECTO o NOMBRE PARECIDO (LASA por sus siglas en inglés “Look Alike and Sound Alike”). En prescripción de medicamentos de nombre parecido (por fonética y por presentación) el Médico Ttratante realizará la prescripción de la siguiente manera con la finalidad de establecer una barrera de seguridad que evite el riego de confusión entre los medicamentos LASA, nombre completo del fármaco, al final y en MAYÚSCULAS la palabra LASA entre PARÉNTESIS, como se muestra en el siguiente ejemplo.

i Omeprazol 40mg IV cada 24 h (LASA). ii Esomeprazol 40 mg IV cada 24 h (LASA)

Se sugiere como referencia el listado de medicamentos LASA reconocidos por la organización (Anexo B)

4.7.20 Prescripción de medicamentos DE ALTO RIESGO. En este tipo de prescripción el Médico tratante deberá aplicar una alerta visual, escribiendo el PRINCIPIO ACTIVO en MAYÚSCULA y subrayando dosis y el principio activo; construyendo así una barrera de seguridad para reducir el riesgo de error de medicación. Ejemplo de prescripciones de este tipo: i Solución mixta 1000 ml más 20 mEq de CLORURO DE POTASIO (KCl) para 8 horas ii ENOXOPARINA 20 mg SC cada 24 horas iii INSULINA DE ACCION RAPIDA 10 UI SC cada 12 horas


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 17 de 34

4.7.21 Prescripción de medicamentos BASADO EN EL PESO (Dosis Ponderal) del paciente pediátrico. En este tipo de prescripción el Médico Tratante deberá establecer como barrera de seguridad una alerta visual escribiendo ENTRE PARÉNTESIS la fórmula de la dosis por kilogramo del infante por unidad de tiempo al final de la prescripción del medicamento; para reducir el riesgo de error de medicación. En caso de que el medicamento sea un antibiótico se registra el contador entre paréntesis, como en los siguientes ejemplos

i Paracetamol 750 mg IV cada 8 horas (50mg/kg/24 h) ii Metronidazol 175mg IV cada 12 horas (35mg/kg/24 h) (0).

4.7.22 En la hoja de Indicaciones Médicas, tanto en la prescripción de medicamentos que el

paciente puede auto administrarse como aquellos medicamentos que el paciente trae consigo; el Médico Tratante deberá generar la leyenda “Paciente o Familiar, P o F” a un lado del nombre del medicamento como alerta visual; con la finalidad de que el personal de salud que atenderá al paciente, este enterado. En estos casos, se deberá comunicar a los pacientes que solo se administrarán los medicamentos en presencia de personal de enfermería, quien será responsable de controlar los horarios de administración según indicaciones médicas.

4.7.23 Por política del Hospital, la prescripción de muestras médicas no está permitida.

4.7.24 Prescripciones especiales de medicamentos.- En este tipo de prescripción basado en barrera de seguridad la alerta escrita es colocando una leyenda entre paréntesis y con mayúsculas, en caso de antibioterapia se registra contador (0, 1, 2, 3, ...), en caso de detección automática, dosis única o número de dosis estricta para reducir el riesgo de medicación

i …. (30 MINUTOS ANTES DE CIRUGICA) ii …. (ADMINISTRAR DOS DOSIS) iii …. (SUSPENDER AL TÉRMINO) De suspensión automática (sin valoración médica) iv ….(DOSIS ÚNICA)

4.7.25 Hospital Marina Mazatlán define como política que sólo los profesionales médicos tratantes y médico de guardia están autorizados para realizar prescripciones, las cuales deben ser completas y con alertas visuales que disminuyan la probabilidad de que se presenten errores de medicación. (MMU 6.2)

4.7.26 Profesional autorizado para realizar prescripciones seguras basado en barreras de

seguridad:

i Médico de guardia ii Médico tratante iii Médico Interconsultante


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 18 de 34

4.7.27 El Hospital Marina Mazatlán ha establecido que los siguientes medicamentos están autorizados para ser prescritos por el médico de guardia:

i Analgésicos ii Antipiréticos iii Antihistamínicos iv Esteroideos v Antihipertensivos vi Protectores de la mucosa gástrica vii Anticonvulsivantes viii Insulinas ix Soluciones de volumen

4.8. TRANSCRIPCIÓN (MMU 6.3)

4.8.1 Hospital Marina Mazatlán dispone que todo profesional de nuevo ingreso y así como

los que labora debe conocer tan pronto como sea posible y siempre dentro del tiempo de inducción al puesto el contenido del presente documento: MMU.6.3 Transcripción segura de medicamentos.

4.8.2 En la organización, los profesionales autorizados para realizar transcripción de medicamentos son:

i Enfermería de turno ii Médico de guardia iii Auxiliar de farmacia

4.8.3 Hospital Marina Mazatlán define como política que los profesionales autorizados en

realizar transcripciones, identifiquen los momentos donde se realizan y los plasmen en un listado para prevenir errores de medicación. Los momentos para realizar alguna transcripción de medicamentos han sido identificados y son:

i Ingreso ii Egreso iii Quirófano (Preoperatoria, Transoperatoria y Postoperatorio) iv Actualización Diaria. v Idoneidad y Conciliación de la Prescripción.

4.8.4 Documentos donde se realiza la transcripción de medicamentos.

i Hoja de Enfermería de Urgencias, Hospitalización, UCI, UCIN ii Hoja de Indicaciones médicas. iii Perfil Farmacoterapéutico. iv Hoja de Enfermería Preoperatoria, Transoperatoria y Posquirúrgica


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 19 de 34

v Membretes de Soluciones. vi Idoneidad y Conciliación de medicamentos vii Receta médica de egreso

4.8.5 La organización establece que la forma correcta de realizar la transcripción de medicamentos será:

i Ubicarse en un lugar con luz adecuada ii Leer atentamente la prescripción iii Identificar el formato al cual se transcribirá iv Realizar copia fiel completa de cada indicación de medicamento v La transcripción siempre deberá ser tomada directamente de la prescripción médica vi Al término de la transcripción se vuelve a leer para verificar toda la transcripción.

4.8.6 El Hospital Marina Mazatlán define que las siguientes ACCIONES se deberán realizar ante transcripción de medicamentos incompleta, ilegible o confusa. Considerando que una transcripción incompleta será cuando falta gramaje, dosis, vía de administración, horario o se registre una abreviatura o sigla no autorizada. Por otro lado se considera transcripción ilegible o confusa cuando a su lectura no es comprensible en su totalidad.

Barrera de seguridad: Remitirse a la prescripción y verificar contenido para transcribir nuevamente.

ALERTA: NO SE PODRÁ REALIZAR PREPARACIÓN DE MEDICACIÓN SI EXISTE TRANSCRIPCIÓN INCOMPLETA ILEGIBLE O CONFUSA.

4.8.7 Para Hospital Marina Mazatlán, las áreas físicas autorizadas a realizar transcripción de medicamentos serán las centrales de enfermería UBICADAS:

i Primer piso ii Segundo Piso iii Tercer Piso iv Urgencias v Quirófano vi Unidad de Cuidados Intensivos

4.8.8 TRANSCRIPCIÓN SEGURA AL INGRESO.

i MEDICO DE GUARDIA: Ingresa paciente con orden de internamiento, toma de referencia la orden de internamiento (prescripción y la trascribe a hoja de indicaciones médicas.

ii ENFERMERÍA DE TURNO: Recibe indicaciones médicas y las transcribe a hoja de enfermería.


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 20 de 34

4.8.9 TRANSCRIPCIÓN SEGURA EN EL TRANSOPERATORIO Y POST-QUIRÚRGICO.

i ENFERMERÍA CIRCULANTE: Transcribe los medicamentos prescritos por anestesiólogo (Hoja de registro transanestésico) en la hoja de enfermería transoperatoria.

ii ENFERMERÍA DE TURNO: Recibe hoja de indicaciones prequirúrgicas y postquirúrgicas y las transcribe a la hoja de enfermería de hospitalización.

4.8.10 TRANSCRIPCIÓN SEGURA EN LA IDONEIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN.

i MEDICO DE GUARDIA: lo realiza en una indicación recién ordenada, cuando cambia

la dosis, vía o frecuencia, tomando como documento de referencia la hoja de indicaciones médicas y las transcribe al perfil farmacoterapéutico.

4.8.11 TRANSCRIPCIÓN SEGURA EN EL EGRESO DEL PACIENTE.

i Es realizado por el Médico Tratante, sin embargo en caso de ser solicitado por este, el

MÉDICO DE GUARDIA podrá realizar trascripción en receta médica tomando como documento de referencia la hoja de alta hospitalaria.

4.9. CONCILIACION DE LA MEDICACION (MMU 6.4)

4.9.1 Hospital Marina Mazatlán dispone que todo profesional incluyendo al personal de nuevo

ingreso debe conocer tan pronto como sea posible y siempre dentro del tiempo de inducción al puesto el contenido del presente documento: MMU.6.4 Conciliación de medicamentos

4.9.2 Hospital Marina Mazatlán define como política que todo el personal clínico debe notificar de manera voluntaria y anónima o personalmente con su jefatura de área, cualquier tipo de evento (cuasi-fallas, adversos o centinela) causados por errores de medicación en el proceso de la conciliación de medicamentos.

4.9.3 Hospital Marina Mazatlán define como política que el profesional Médico de Guardia realiza la conciliación de la medicación al ingreso, transición de áreas de servicio, cambio de médico tratante y al egreso del paciente, con lo cual se reduce el riesgo de en la medicación; así mismo se establece que los profesional de enfermería no podrá administrar medicamento hasta no haber completado dicha barrera de seguridad.

4.9.4 BARRERA DE SEGURIDAD EN CONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN

i Hospital Marina Mazatlán define como barrera de seguridad a la CONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN (comparar dos listado, poner de acuerdo dos listados) porque es la acción que se realiza consciente y deliberadamente por un profesional clínico competente (NO ES EL PROFESIONAL QUE PRESCRIBE) en el momento


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 21 de 34

oportuno (DESPUES DE LA PRESCRIPCIÓN Y ANTES DE LA ADMINISTRACIÓN) de la manera correcta realizando la conciliación (DURANTE EL INGRESO, EL CAMBIO DE MEDICO TRATANTE, LAS TRANSICIONES Y EL EGRESO DEL PACIENTE) al comparar dos listados de indicaciones de medicación e identificar alertas mediante la conciliación para reducir el riesgo de error o reacciones adversas.

ii La conciliación de la medicación es una barrera de seguridad (acción) donde un profesional que no es el prescriptor pone de acuerdo en diferentes momentos dos listados de medicamentos y los compara con la finalidad de identificar oportunamente, antes de la administración de medicamentos; discrepancias como omisiones, duplicidades terapéuticas, contraindicaciones, información confusa o cambios por medicamento, vía, dosis o frecuencia y comunica al prescriptor a fin de tomar una decisión que garantice la seguridad del paciente

4.9.5 Conciliación de la mediación AL INGRESO. Hospital Marina Mazatlán define a la

conciliación de la medicación del ingreso como la acción de comparar dos listas de forma sistematizada consciente y deliberada de la medicación que el paciente tomaba antes de su ingreso (PRIMER LISTADO) con la prescrita por el médico tratante en el momento del ingreso (SEGUNDA LISTA), de todos y cada uno de los pacientes, para identificar discrepancias y comunicarlas de forma inmediata con el prescriptor.

4.9.6 Conciliación de la medicación EN TRANSICIONES. Hospital Marina Mazatlán define a la conciliación de la medicación en transiciones como la acción de comparar dos listas, la última prescripción del servicio de egreso (PRIMER LISTADO) con la primera prescripción del servicio al que ingresa (SEGUNDO LISTADO) de forma sistematizada consciente y deliberada con el fin de identificar discrepancias y comunicarlas de forma inmediata con el prescriptor.

4.9.7 Conciliación de la medicación EN CAMBIO DE MEDICO TRATANTE. Hospital Marina Mazatlán define a la conciliación de la medicación en cambio de médico tratante como la acción de comparar dos listas, la última prescripción del médico tratante anterior (PRIMER LISTADO) con la primera prescripción del médico nuevo (SEGUNDO LISTADO) de forma sistematizada consciente y deliberada con el fin de identificar discrepancias y comunicarlas de forma inmediata con el prescriptor.

4.9.8 Conciliación de la medicación DEL EGRESO. Hospital Marina Mazatlán define a la conciliación de la medicación del egreso como la acción de comparar dos listas de forma sistematizada consciente y deliberada la medicación del paciente que tomaba antes de su ingreso (PRIMER LISTADO) con la última prescrita por el médico tratante en el momento del egreso (SEGUNDO LISTADO) y con la receta del egreso; para todos y cada uno de los pacientes dados de alta para identificar discrepancias y comunicarlas de forma inmediata con el prescriptor.


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 22 de 34

4.9.9 DISCREPANCIA DE CONCILIACIÓN, para Hospital Marina Mazatlán se define una discrepancia de conciliación (alerta de conciliación) a la identificación de problemas relacionados con la comparación de la medicación y que puede poner en riesgo, o no; la seguridad del paciente. Algunos ejemplos de discrepancias de conciliación son:

i Por omisión de medicamento ii Por duplicidades de medicamentos iii Por información (indicaciones confusas) iv Por cambios de dosis, vía o frecuencia de medicamentos.

4.9.10 En el formato de Conciliación de Medicamentos (F-HP-CDM-01), se deberá marcar con una “ X ” en el caso de que el medicamento este sin discrepancia y con una “√ ” cuando se haya identificado medicamento con discrepancia

4.9.11 PERFIL FARMACOTERAPÉUTICO, para Hospital Marina Mazatlán se define como perfil farmacoterapéutico (F-HP-PFC-01) al registro de información relativa a la terapia medicamentosa del paciente antes y durante su estancia intrahospitalaria, cuyo objetivo es mejorar el cuidado de la salud a través de una visión amplia de la historia de medicación de un paciente.

4.9.12 PROCESO DE CONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN

i AL INGRESO (a) El médico de turno mediante interrogatorio directo con paciente y/o familiar,

obtiene el primer listado de medicamentos que el paciente toma de forma crónica antes de la admisión o de medicamentos que el paciente tomó hasta 7 días previos a su ingreso

(b) Se registra en el perfil farmacoterapéutico en el apartado correspondiente. (c) Se compara con el segundo listado de medicamentos (indicaciones médicas de

ingreso hospitalario) (d) Da la alerta de conciliación en caso necesario avisando al prescriptor. (e) Registra un sello y la firma del revisor en conjunto con la firma del profesional de

enfermería que va a administrar. ii EN TRANSCICIONES:

(a) El médico de guardia compara la última prescripción del servicio de egreso (PRIMER LISTADO) con la primera prescripción del servicio al que ingresa (SEGUNDO LISTADO) de forma sistematizada, consciente y deliberada con el fin de identificar discrepancias y comunicarlas de forma inmediata con el prescriptor.

iii EN CAMBIO DE MEDICO TRATANTE: (a) El Médico de Guardia compara la última prescripción del Médico Tratante anterior

(PRIMER LISTADO) con la primera prescripción del médico nuevo (SEGUNDO LISTADO) de forma sistematizada consciente y deliberada con el fin de identificar discrepancias y comunicarlas de forma inmediata con el prescriptor.


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 23 de 34

iv PARA EL EGRESO: (a) El médico de guardia compara dos listas de forma sistematizada consciente y

deliberada la medicación del paciente que tomaba antes de su ingreso (PRIMER LISTADO) con la última prescrita por el médico tratante en el momento del egreso (SEGUNDA LISTA) y con la receta del egreso de todos y cada uno de los pacientes dados de alta para identificar discrepancias y comunicarlas de forma inmediata con el prescriptor.

v INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL PROCESO DE CONCILIACIÓN: (a) Verifica en el perfil farmacoterapéutico al momento del ingreso hospitalario, que

se haya realizado la conciliación, observando la firma; una vez verificada podrá administrar el medicamento.

(b) En los otros momentos de conciliación, verifica en las hojas de indicaciones registrando su firma a lado del sello del revisor, a partir de entonces podrá administrar medicamento.

(c) No podrá administrar ningún medicamento si no está realizada la BARRERA DE SEGURIDAD de la CONCILIACIÓN.

4.10. IDONEIDAD DE LA PRESCRIPCIÒN (MMU 6.5)

4.10.1 Hospital Marina Mazatlán dispone que todo profesional que labora y de nuevo ingreso

debe conocer tan pronto como sea posible y siempre dentro del tiempo de inducción al puesto el contenido del presente documento: MMU.6.5 Idoneidad de la prescripción.

4.10.2 Hospital Marina Mazatlán define como política que todo el personal debe notificar de manera voluntaria y anónima o personalmente con su jefatura las cuasi fallas y errores de medicación en el proceso de la idoneidad de la prescripción.

4.10.3 Hospital Marina Mazatlán define como política que el profesional Médico de Guardia

en turno deberá realizar la idoneidad de la prescripción a partir del perfil farmacoterapéutico del paciente con indicaciones recién ordenadas o en aquellos casos donde se realizan cambios de dosis, frecuencia o vía y que el profesional de enfermería no podrá administrar medicamento hasta no haberse completado esta barrera de seguridad.

4.10.4 BARRERA DE SEGURIDAD PARA LA IDONEIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN

i Hospital Marina Mazatlán define como barrera de seguridad a la IDONEIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN a la acción que se realiza en el momento oportuno (DESPUES DE LA PRESCRIPCIÓN Y ANTES DE LA ADMINISTRACIÓN) de la manera correcta (EN INDICACIONES RECIÉN ORDENADAS O POR CAMBIO DE DOSIS, VIA Y FRECUENCIA) a través de un perfil farmacoterapéutico que es realizado por el médico de turno.


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 24 de 34

ii Hospital Marina Mazatlán define discrepancia de idoneidad como la identificación de problemas relacionados con la revisión de la medicación y que puede poner en riesgo, o no; la seguridad del paciente. Algunos ejemplos de discrepancia de idoneidad son: (a) Por dosis y peso (Sobredosis y/o Infradosis) (b) Por frecuencia de administración (Mayor o menor tiempo al ideal) (c) Por vía de administración (Vía NO idónea). (d) Por duplicación terapéutica (Dos fármacos del mismo grupo). (e) Por alergias o sensibilidades (Medicamentos interactúen con el paciente) (f) Por interacción de medicamentos

4.10.5 A continuación se describen las acciones que deberá realizar el Médico de Guardia

para la revisión de la Idoneidad de la Prescripción

i Revisa peso del paciente ii Revisa las primeras indicaciones médicas (o los cambios de dosis, vía o frecuencia) iii Transcribe las indicaciones en el perfil farmacoterapéutico (dosis, vía y frecuencia) iv Transcribe las indicaciones en el formato de Idoneidad de la Prescripción (F-HP-IDM-

01) registrando dosis, vía y frecuencia. v Verifica cada uno de los medicamentos con literatura o base de datos aprobada por la

organización (libro o en aplicación del dispositivo móvil) vi Se corrobora posible interacción medicamentosa y/o alguna discrepancia de idoneidad vii Cuando NO SE IDENTIFICAN DISCREPANCIAS, se coloca una "X" en la columna

correspondiente del parámetro analizado y cuando SÍ SE IDENTIFICAN DISCREPANCIAS se coloca una palomita “√” en el apartado correspondiente del perfil farmacoterapéutico del paciente. Además, se describen de forma breve las interacciones reportadas.

viii El Médico de Guardia, en caso de identificar ALERTAS, avisa a Médico Tratante sobre los resultados del análisis de Idoneidad de la Prescripción, para que sea éste quien determine la conducta a seguir.

ix Se registra la firma tanto del Médico de Guardia (que realiza la acción) y la Enfermera responsable del paciente y en caso de ser necesario se actualiza en hoja de indicaciones médicas.

x Realiza la impresión o la descripción escrita de los efectos ocasionados por la interacción de las sustancias y se anexa al perfil farmacoterapéutico.

xi Se deberá notificar al Comité de Farmacovigilancia las discrepancias identificadas.

4.10.6 El Hospital Marina Mazatlán ha definido que en los casos que se enlistan a continuación, será posible omitir la realización de la idoneidad de la prescripción; considerando que el médico se encuentra presente durante la preparación, administración y monitorización del paciente y se considera que el riesgo de daño es menor. i En casos de paciente en situación de urgencia ii Con pacientes en terapia intensiva


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 25 de 34

iii Con pacientes en quirófano (procedimiento quirúrgico) iv Por no tener la indicación escrita.

4.10.7 A continuación se describen las principales funciones y responsabilidades del personal clínico del Hospital en relación a la Idoneidad de la Prescripción.

i Profesional Médico de Guardia.- realizar tan pronto como sea posible la revisión de la

prescripción recién ordenada y aquellas que hayan sufrido cambio de dosis, vía o frecuencia y realizar la barrera de seguridad Idoneidad de la Prescripción.

ii Profesional de Enfermería de turno.- revisar en el perfil farmacoterapéutico del paciente, que la idoneidad de la prescripción haya sido realizada; en caso de no tener evidencia de que esta barrera de seguridad se cumpla, deberá suspender la administración de medicamentos hasta no haberse completado.

iii Supervisor de Enfermería de turno.- Es su función verificar diariamente en el expediente clínico de cada uno de los pacientes hospitalizados, la existencia del perfil farmacoterapéutico y la idoneidad de la prescripción correspondiente.

4.11. DISTRIBUCIÓN, DISPENSACIÓN Y PREPARACIÓN DE MEDICAMENTOS (MMU 7).

4.11.1 Hospital Marina Mazatlán define que para la distribución, dispensación y preparación

de medicamentos dentro de este hospital participarán el personal de farmacia y los profesionales de enfermería; los primeros tendrán como responsabilidad la distribución y dispensación y los segundos preparan y administran los medicamentos en un entorno higiénico y seguro, pero que no requieren ambiente estéril; cuyo objetivo es mejorar el cuidado de la salud a través de minimizar las posibilidades de error durante el proceso de distribución y/o dispensación, preparación y la administración de medicamentos.

4.11.2 En Hospital Marina Mazatlán no se preparan medicamentos que requieren un ambiente estéril; sin embargo, todas las áreas destinadas a la preparación de medicamentos y soluciones intravenosas se deberán conservar bajo condiciones de seguridad e higiene y cumpliendo las buenas prácticas de manejo.

4.11.3 La sanitización de área de preparación de medicamentos, deberá ser en tres tiempos

respetando los principios de asepsia y antisepsia y será responsabilidad del CODECIN/UVEH establecer, en caso de ser necesario, la rotación de insumos para la sanitización en las áreas de preparación de medicamentos y soluciones intravenosas.

4.11.4 Todos los medicamentos adquiridos y dispensados por la farmacia como mezclas

estériles, incluyendo la mezcla parenteral; deberán ser en apego a lo establecido por la NOM-249-SSA1-2010 “Mezclas estériles: nutricionales y medicamentosas, e instalaciones para su preparación”. Farmacia tiene la responsabilidad de validar que los proveedores de estos medicamentos, los elaboren en apego a la legislación aplicable y vigente. Deberá solicitar certificado de calidad correspondiente de cada mezcla estéril que sea adquirida.


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 26 de 34

4.11.5 Hospital Marina Mazatlán define que la dispensación y la distribución (MMU 7.1) de medicamentos para las diferentes áreas de servicio clínico dentro de sus instalaciones, se realizará en la forma más adecuada; a fin de minimizar las posibilidades de error durante el proceso de entrega de los medicamentos y la administración.

4.11.6 Áreas autorizadas de distribución y/o dispensación de medicamentos. En la

organización existe solo un punto de dispensación y distribución de medicamentos, es decir la farmacia hospitalaria; donde todo el personal asignado emplea el mismo sistema, el cual respalda la dispensación y/o distribución de manera precisa y oportuna, acorde a los recursos y a la estructura del sistema de medicación.

4.11.7 La farmacia hospitalaria de Hospital Marina Mazatlán se encuentra en servicio las 24

horas del día los 365 días del año, por lo que siempre se tendrá personal calificado y disponible para la dispensación y la distribución de medicamentos.

4.11.8 Subproceso: Forma de distribuir y/o dispensar medicamentos (basado en buenas prácticas)

i Solicitud a farmacia.- Enfermera(o) responsable del paciente

(a) Revisa indicaciones médicas plasmadas en el formato de Indicaciones Médicas, verifica que éste se encuentre firmado por el Médico Tratante a cargo del paciente.

(b) Realiza la valoración del paciente, cuestionándole alergias y tratamiento de uso crónico, información transmitida al Médico de Guardia para que se realice una correcta conciliación e idoneidad de medicamentos para el paciente durante su estancia hospitalaria.

(c) Registra en el formato de Registro de Consumo, de las diferentes áreas de servicio del Hospital (F-QX-CQX-05, F-HP-RCH-05, F-CN-RCC-03, F-CI-RCT-02), el medicamento que requerirá para iniciar el tratamiento del paciente, en el apartado “MEDICAMENTOS”, anotando la cantidad en el recuadro correspondiente a su turno.

(d) Con apoyo del formato de consumo, realizará la solicitud en el sistema del medicamento al área de farmacia (usando software SIHOWIN), y al finalizar, registrará el número de cargo arrojado por el sistema, el cual deberá ser mencionado al solicitar se surta el medicamento al área.

(e) En caso de requerir algún medicamento de manera urgente, se tomarán del Carro Rojo en caso de ser medicamento denominado para “Uso Urgente”; para que después de ser surtido por el área de farmacia, este medicamente se reponga en el carro rojo de donde se obtuvo y continuar teniendo vigente la unidad para su uso continuo.

ii Surtimiento en sistema.- Personal de Farmacia (a) Al recibir el llamado del personal de enfermería para solicitar se surta el

medicamento, ingresa al sistema hospitalario SIHOWIN, buscando la solicitud a surtir.


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 27 de 34

(b) Se asegura de contar con dichos medicamentos, de no ser así, realizará la requisición correspondiente a proveedores autorizados o farmacias externas, aplicando las políticas hospitalarias implementadas para esos casos.

(c) Imprime la solicitud hecha por personal de enfermería y da surtimiento en el sistema hospitalario.

iii Entrega del medicamento.- Personal de Farmacia (a) Envía, al área de enfermería, los medicamentos solicitados por medio de la

capsula (sistema de correo neumático), considerando las medidas apropiadas y necesarias para evitar accidentes con frascos y ámpulas de cristal.

(b) En caso de no contar con sistema de correo neumático en el área hospitalaria que ha solicitado el medicamento, éste deberá ser entregado por personal de farmacia directamente a quien lo solicitó.

(c) Al entregar el medicamento, entregará también la solicitud impresa a la enfermera responsable, quien deberá firmarla, ésta corroborará que el surtimiento es correcto y que los medicamentos entregados corresponden a los solicitados.

(d) En caso de que el medicamento solicitado sea controlado, se deberá contar con una receta médica, la cual debe ser firmada por el Médico Tratante, o por el Médico de Guardia y será entregada al personal de farmacia para el manejo correspondiente.

(e) Las solicitudes surtidas y firmadas, deberán ser resguardadas en el área de farmacia, generando un archivo mensual de dichas solicitudes; éste quedará a disposición del personal involucrado para cualquier aclaración o duda.

iv Recepción de medicamentos.- Enfermera(o) responsable del paciente (a) Al recibir los medicamentos firma la solicitud impresa (b) Corrobora que se le haya entregado el medicamento correcto y que los

medicamentos entregados son los solicitados. (c) Se dispone a la preparación y posterior administración o resguardo del

medicamento en el casillero del paciente. (d) Durante la transición de turnos, entrega los medicamentos y el formato de Hoja

de Consumo de Material y Equipo a la enfermera responsable del paciente del siguiente turno; para que continúe el mismo proceso con los medicamentos que utilizará durante su horario de trabajo.

v Devolución de medicamentos.- Enfermera(o) responsable del paciente (a) En caso de que un medicamento sea suspendido, se haya decidido el alta del

paciente, no se encuentra en existencia con proveedores o se haya cometido algún error de solicitud; se deberá requerir una devolución de medicamentos al área de farmacia.

(b) Informa al Jefe de Enfermería acerca de la devolución a generarse. vi Devolución en sistema.- Personal de Farmacia

(a) Confirma el motivo que generó la devolución y lo registra en el formato de Solicitud de Devolución/Baja de Cargos Hospitalarios, el cual se firma por los responsables para control y justificación de las devoluciones tanto físicas como en el sistema.

(b) Ingresa al sistema hospitalario SIHOWIN corroborando los datos del paciente y genera la solicitud de devolución, se informa a personal de análisis de cuenta.


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 28 de 34

(c) Archiva el Formato de Devolución para futuras aclaraciones o dudas. vii Entrega de la devolución.- Supervisión de Enfermería

(a) Devuelve físicamente el medicamento y solicita firma del personal de farmacia que recibe en el formato mencionado.

4.11.9 Políticas del Hospital Marina Mazatlán vinculadas al subproceso de distribución de

medicamentos

i La solicitud de medicamentos en el área de Hospitalización se realizará al inicio de cada turno, después de que el personal de Enfermería haya recibido a los pacientes y realizado el listado de medicamentos necesarios para la atención de los mismos durante su jornada de trabajo, siendo los siguientes horarios los asignados a dicha actividad: (a) -Turno Matutino: de 7:30 a 8:00 h. (b) -Turno Vespertino: de 14:30 a 15:00 h. (c) -Turno Nocturno: de 21:00 a 21:30 h.

ii Dichos horarios estarán sujetos a cambios con la debida justificación, como en los siguientes casos: que las indicaciones hayan sido modificadas por los médicos encargados o el paciente se encuentre en quirófano o algún otro procedimiento que requiera tanto su desplazamiento como el de la Enfermera a cargo.

iii En caso de presentarse alguna situación de urgencia o que el paciente se encuentre en la sala de trauma y shock del Hospital, el personal de farmacia está obligado a surtir los medicamentos que la atención del paciente requiera; una vez estabilizado el paciente, personal de Enfermería será responsable de efectuar los cargos correspondientes. Esto aplica también en caso de no contar con los medicamentos necesarios en el stock de cada área o en su defecto en el carro rojo.

iv No se surtirá ningún medicamento que no se encuentre cargado en el sistema, a excepción de los casos de urgencias o que suceda algún desperfecto con el Sistema Hospitalario.

v Es responsabilidad del área de farmacia recibir las solicitudes impresas que envían junto con los medicamentos, una vez firmadas por el personal de Enfermería; para su archivo.

vi Es responsabilidad del personal de Enfermería solicitar, a los Médicos Tratante o Médico de Guardia, las recetas necesarias para el surtimiento de medicamentos controlados y antibióticos, para un mejor control del área de farmacia.

vii No se realizará ninguna devolución de medicamentos, si esta no está justificada o registrada en el formato de Devolución/Baja de cargos Hospitalarios o si el medicamento no se encuentra físicamente en el área para devolverlo a farmacia.

viii Cada Enfermera(o) es responsable de los cargos de los pacientes asignados a su atención.

ix Se deberán cargar los medicamentos a cada paciente, acorde a la indicación escrita por el Médico, respetando la marca comercial en caso de que ser necesario (Idoneidad de medicamentos).


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 29 de 34

x Es responsabilidad del personal de Enfermería de cada área de servicio hospitalario, recibir y registrar, en las bitácoras correspondientes, el medicamento que se encuentra disponible en los carros rojos de cada una de las áreas y reportar la falta de alguno de estos para el surtimiento de los mismos.

4.11.10 Acciones a seguir en caso de distribución y/o dispensación de medicamentos de alto

riesgo.

i Se sigue el subproceso descrito en numeral 4.10.8 con la siguiente adecuación, cuando Enfermería recibe el medicamento de alto riego deberá corroborar además que éste, se encuentre correctamente marcado (etiqueta naranja) y deberá colocarlo en el casillero especial para este tipo de medicamento.

ii En el caso de que un medicamento de alto riesgo no llegue apropiadamente marcado, deberá ser devuelto a farmacia para su correcta identificación.

4.11.11 Como se garantiza una dispensación y/o distribución puntual y precisa

i Se ha establecido un horario para solicitar los medicamentos y Farmacia tiene la

responsabilidad de distribuirlos de manera inmediata. ii Se Valida con la solicitud de medicamentos arrojado por el sistema. iii Además, como política de la organización, los medicamentos administrados en las

primeras horas de cada turno; se encuentran surtidos por el turno anterior.

4.11.12 Hospital Marina Mazatlán define que el personal identificará la mejor práctica para la dispensación de la Nutrición Parenteral (NPT) en un ambiente (entorno) seguro e higiénico en base a las siguientes consideraciones (MMU 7.2):

4.11.13 En Hospital Marina Mazatlán no se preparan las unidades de Nutrición Parenteral,

éstas son adquiridas de un proveedor certificado y se establece que toda dosis de Nutrición Parenteral que se utilice en el Hospital deberá estar amparada por un certificado de calidad del proveedor.

4.11.14 La administración de la Nutrición Parenteral deberá regirse por los siguiente criterios:

i Personal de enfermería será el único calificado para la administración de NPT ii Lugar físico autorizado para la preparación para la administración de todo sistema de

nutrición parenteral es el área de preparación de medicamentos en las estaciones de enfermería de cada una de las áreas de servicio del Hospital.

iii Antes de su administración, la forma de preparar la unidad de nutrición parenteral está basado en buenas prácticas de preparación de medicamentos y utilizando el equipo de protección básico.


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 30 de 34

4.11.15 Los siguientes son los criterios básicos o especificaciones de calidad establecidos al proveedor certificado como servicio subrogado en preparación de NPT.

i Cumplimiento de la NOM-249-SSA1-2010.- Mezclas estériles, nutricionales y

medicamentosas e instalaciones para su preparación. ii Entrega de unidades de NPT amparadas con el certificado de calidad correspondiente. iii Certificado de calidad por cada lote adquirido por el Hospital

4.11.16 Hospital Marina Mazatlán reconoce qué un riesgo para la seguridad del paciente se presenta, cuando no se identifican los medicamentos o las soluciones inmediatamente después de ser preparadas; sean estos para la terapéutica del paciente durante su estancia hospitalaria o durante los procedimientos quirúrgicos, invasivos o de alto riesgo, inclusive cuando se utiliza solo medicamento (MMU 7.3).

4.11.17 Es por esto que Hospital Marina Mazatlán, establece que el Profesional de Enfermería deberá de realizar el etiquetado de los medicamentos inmediatamente después de prepararse o verterse en diferentes contenedores, con el objetivo de reducir el riesgo de errores de medicación; esta acción se realizará de la siguiente manera:

i Todos los medicamentos y soluciones intravenosas deberán de etiquetarse,

correctamente, inmediatamente después de su preparación ii La información que será registrada como elementos del etiquetado son:

(a) Nombre del medicamento (b) Dosis (c) Concentración, si corresponde (d) Vía de administración (e) Fecha de preparación o caducidad

iii En caso de medicamentos de alto riesgo deberá de realizarse la doble verificación verbal y visual de la etiqueta antes de ser administrados (referirse a PRC-MISP 3).

Únicamente se puede omitir el etiquetado si el medicamento se administra inmediatamente posterior de su preparación.

4.12. MEDICAMENTOS MULTIDOSIS (MMU 7.4):

4.12.1 Hospital Marina Mazatlán define como política etiquetar con fecha de apertura y fecha

de caducidad una vez abiertos los medicamentos multidosis, el rango entre estas fechas deberá ser menor o igual a 7 días para garantizar la estabilidad farmacéutica de estos medicamentos, y así disminuir el riesgo de infección.

4.12.2 Hospital Marina Mazatlán define como política que todo el personal debe notificar de

manera voluntaria y anónima o personalmente con su jefatura las cuasi fallas y errores de medicación en el proceso del uso seguro de medicamentos multidosis.


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 31 de 34

4.12.3 Hospital Marina Mazatlán define la siguiente lista de Medicamentos Multidosis.

i Insulina acción rápida ii Insulina NPH iii Insulina mixta 70/30 e insulina mixta 75/25 iv Insulina Giargina v Sevoflorano 250 ml vi Heparina 1000 unidades/ml 10ml y Heparina 5000 unidades/10 ml

4.12.4 El etiquetado del medicamento multidosis lo realiza el profesional de enfermería.

4.12.5 Para prevenir el riesgo de infecciones de medicamentos inyectables (ámpulas con tapón de caucho), el personal de enfermería colocará un sello en el tapón de goma (VISEL) mediante una vendita adhesiva estéril, este sello se cambiará en caso de ser necesario o al cambio de turno.

4.13. ADMINISTRACIÓN (MMU 8).

4.13.1 Hospital Marina Mazatlán define como política que el único personal autorizado para la administración de medicamentos será el personal de Enfermería.

4.13.2 Hospital Marina Mazatlán define como política que todo el personal debe notificar de manera voluntaria y anónima o personalmente con su jefatura las cuasi fallas, eventos adversos y errores de medicación durante los procesos especiales de administración de medicamentos.

4.13.3 Hospital Marina Mazatlán define que la administración de medicamentos incluye un proceso para verificar que sea correcta de acuerdo a la prescripción e incluye la verificación de los siguientes correctos de enfermería:

i Identidad del Paciente (PRC-MISP-1) ii Medicamento prescrito iii Caducidad iv Hora y Frecuencia v Dosis vi Vía de administración vii Velocidad de infusión

4.13.4 Hospital Marina Mazatlán autoriza la autoadministración del medicamento por el paciente o su familiar responsable, siempre que esto sea indicado por el Médico Tratante. En esta situación, con la finalidad de prevenir errores de medicación y no poner en riesgo la seguridad del paciente, el personal de enfermería a cargo del paciente le deberá hacer saber a éste o al familiar responsable qué:


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 32 de 34

i se podrá auto administrar el medicamento indicado, SOLO en presencia de personal de enfermería,

ii los correctos de administración de medicamentos serán controlados por el profesional de enfermería, documentándose en la Hoja de Enfermería.

iii en caso de requerirlo, se le brindará educación de cómo usar el medicamento, ésta deberá quedar documentada en el formato F-AD-PFE-01 Educación para la Salud al Paciente y su Familia.

4.13.5 Hospital Marina Mazatlán define el siguiente procedimiento para supervisar de

manera segura la administración de medicamentos que el paciente trae consigo y con ello reducir la posibilidad de error de medicación.

Para la administración de medicamentos que el paciente trae consigo:

i Todo medicamento que el paciente trae consigo debe ser identificado al ingreso ii Confinado por el profesional de enfermería y anotado en el perfil farmacoterapéutico en

el apartado destinado para tal fin por el médico de guardia. iii Resguardarlo en la central de enfermería como corresponde al protocolo de

administración iv Prescrito por el médico tratante basado en barrera de seguridad Proceso del MMU.6.1 v Administrarlo de acuerdo al protocolo de los CORRECTOS previa conciliación de la

medicación. vi Cualquier duda de estabilidad, viabilidad de uso por aparente deterioro o daño se

deberá consultar con el supervisor de enfermería de turno.

4.13.6 Hospital Marina Mazatlán define NO autorizar la administración de medicamentos de muestra médica.

4.14. CONTROL (MMU 9)

4.14.1 Hospital Marina Mazatlán define como política que el Médico de Guardia y personal de Enfermería realizan, en conjunto, actividades de farmacovigilancia para controlar la respuesta de los pacientes a la farmacoterapia; con el propósito de monitorizar el efecto del medicamento y detectar posible Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM’s) u otras esperadas, como los efectos secundarios de dichos medicamentos administrados hacia los paciente.

4.14.2 Dicho control pretende identificar la respuesta terapéutica de manera anticipada, por ejemplo, reacciones alérgicas, interacciones medicamentosas y cambios en el paciente que aumentan el riesgo de caídas, etc. Cuando las actividades de farmacovigilancia identifiquen RAM’s, éstas deberán ser reportadas al Comité de Farmacovigilancia del Hospital para su registro y reporte a la instancia correspondiente.


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 33 de 34

4.14.3 Control de eventos no conformes (CUASI-FALLAS, ADVERSO Y CENTINELA)

4.14.4 En Hospital Marina Mazatlán se define CUASI-FALLA de la siguiente manera: Aquel acontecimiento peligroso que no ha producido daño, que ha sido evitado por casualidad o intervención oportuna, sirven de aviso de la posibilidad que ocurra un evento adverso.

4.14.5 En Hospital Marina Mazatlán se define un EVENTO ADVERSO como un ERROR DE

MEDICACIÓN de la siguiente manera: Acontecimiento evitable que ocurre durante el proceso de prescripción, preparación, dispensación o administración de un medicamento; independientemente de si produce lesión o el potencial de lesión está presente. Cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente.

4.14.6 En Hospital Marina Mazatlán se define EVENTO CENTINELA de la siguiente forma: Aquel que causó la muerte del paciente o puso en grave riesgo la vida de éste o perdida permanente y grave de una función. Ejemplo: Administración directa de medicamento de alto riesgo, cirugía en sitio incorrecto.

4.14.7 Una lista de definiciones operativas establecidas en el Hospital Marina Mazatlán que

serán utilizadas como parte del Sistema de Notificación de eventos adversos o no conformidades del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente asociadas al Sistema de Manejo y Uso de Medicamentos se encuentran dentro del SINACEC; estas son identificadas mediante unas claves basadas en el código del Estándar.

5. REGISTROS APLICADOS SEGÚN ESTE DOCUMENTO

5.1. F-HO-CBM-01.- Cuadro Básico de Medicamentos 5.2. F-HP-CDM-01.- Conciliación de Medicamentos 5.3. F-HP-PFC-01.- Perfil Farmacoterapéutico 5.4. F-HP-IDM-01.- Idoneidad de la Prescripción 5.5. F-QX-CQX-05.- Registro de Consumo Quirófano 5.6. F-HP-RCH-05.- Registro de Consumo Hospital 5.7. F-CN-RCC-03.- Registro de Consumo Cuneros 5.8. F-CI-RCT-02.- Registro de Consumo Cuidados Intensivos 5.9. F-AD-PFE-01.- Educación para la Salud al Paciente y su Familia.

6. ANEXOS Y FORMATOS

6.1. F-HO-CBM-01.- Cuadro Básico de Medicamentos 6.2. F-HP-CDM-01.- Conciliación de Medicamentos 6.3. F-HP-PFC-01.- Perfil Farmacoterapéutico 6.4. F-HP-IDM-01.- Idoneidad de la Prescripción


Código: PRC-MMU-1

Versión: 0.3

Emisión: 20/01/2021

Página 34 de 34

6.5. F-QX-CQX-05.- Registro de Consumo Quirófano 6.6. F-HP-RCH-05.- Registro de Consumo Hospital 6.7. F-CN-RCC-03.- Registro de Consumo Cuneros 6.8. F-CI-RCT-02.- Registro de Consumo Cuidados Intensivos 6.9. F-AD-PFE-01.- Educación para la Salud al Paciente y su Familia.

7. CONTROL DE CAMBIOS Y MODIFICACIONES

7.1. Este documento se modificó para separar el Plan de Integración y los Procesos del Sistema de Manejo y Uso de Medicamentos, con la finalidad mejorar su interpretación y lectura.

7.2. Se elimina la lista de definiciones operativas enunciadas 7.3. Se modifican varios párrafos para mejorar contenido y facilitar lectura (20/01/2021)

MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS

Documents

Transcript of MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS