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MANEJO Y ENFOQUE DIABETES GESTACIONAL

Dirección de Salud – Coordinación del Nivel Básico Antioquia y Eje Cafetero

ABRIL 16 DE 2015

Cristina Pérez Torres

Gineco-obstetra regional. Especialista en Medicina Materno Fetal

ENFOQUE DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL – VALORACION PRETEST

Facilitador: Cristina Margarita Pérez Torres. Gineco-obstetra regional. Especialista en Medicina Materno Fetal

NOMBRE:

IPS BÁSICA:

El uso de esta información está sujeto a su clasificación

VALORACION DE CONOCIMIENTOS

1. En relación a la tamización de diabetes en el primer trimestre usted puede afirmar lo siguiente:

a. Un valor en ayunas mayor a 92mg/dl se considera diagnóstico

b. Un valor en ayunas mayor a 100mg/dl se considera diagnóstico

c. Una glicemia a las 2 horas post carga de 75gramos de glucosa mayor de 200, se considera diagnóstico

d. La hemoglobina glicosilada aislada no permite hacer diagnóstico.


2. Son criterios de inicio de manejo farmacológico excepto:

a. No lograr control metabólico luego de dos semanas con dieta y ejercicio, determinado por alteración del

10% de las glucometrías

b. Macrosomía fetal

c. Glicemia en ayunas mayor a 140 al momento del diagnóstico o mayor a 200 post prandial

d. Paciente con pobre adherencia al manejo dietario.



3. Son indicaciones de manejo hospitalario:

a. Glicemia postprandial mayor a 200

b. Macrosomía fetal

c. Falta de control metabólico a las 2 semanas de haber iniciado el manejo dietario

d. Pacientes con signos de descompensación metabólica



4. Con relación al manejo farmacológico en diabetes gestacional:

a. El manejo con Insulina es superior al manejo con Metformina

b. El manejo con Insulinas análogas es superior al manejo con Insulinas convencionales

c. El manejo con Insulina es superior al manejo con Glibenclamida

d. El manejo con insulina es equivalente al manejo con hipoglucemiantes orales



5. Para el seguimiento de la paciente diabética es cierto excepto:

a. Se debe garantizar valoraciones cada dos semanas a partir de las 28 semanas

b. Se debe garantizar valoración nutricional cada 4 semanas

c. Requieren controles de peso fetal regularmente

d. Requieren Doppler feto placentario por los riesgos de trastornos en la placentación asociados



BLOQUE 1: CASO CLINICO A

• Paciente de 30 años, raza mestiza, contadora pública. Embarazo planeado, no planificaba. Dice que

llevaba dos años buscando gestación.

• Ingresa a control prenatal con una amenorrea de 6 semanas no confiable por ciclos irregulares.

Asintomática.

• Antecedentes personales: síndrome de ovario poliquístico diagnosticado a los 18 años, en manejo con

ACOS durante 6 años. Quirúrgicos negativos

• AGO: menarca 12 años, ciclos irregulares. G1A0P0.

• AF: negativos

• EF: Peso 80kg Talla 160cms, PA 110/70 FC 72. Acantosis nigricans. Resto normal.


Enfoque clínico

• Cuáles son los diagnósticos de ingreso?

• Cuáles son los factores de riesgo identificables y prevenibles?

• Esta paciente es candidata a tamización para diabetes en el primer trimestre?

• Cuál es un su opinión la mejor prueba diagnóstica disponible para esta gestante?

Glicemia en ayunas 105mg/dlDiagnóstico?


BLOQUE 1: CASO CLINICO B

• Paciente 26 años, estudiante, soltera, planificación con preservativo de forma ocasional. Embarazo no

planeado.

• Consulta con 12 semanas de amenorrea. Paciente con ánimo deprimido, dice estar aburrida con el

embarazo.

• Niega antecedentes médicos, quirúrgicos o alérgicos.

• AGO menarca 13 años, ciclos 30/3 G2A1V0. Planificación condón.

• AF: madre y hermana mayor diabetes. Madre HTA.

• EF: buenas condiciones. Peso 56kg Talla 158cm. PA 90/60. Resto de examen físico normal.


Enfoque clínico





Glicemia en ayunas 95mg/dlDiagnóstico?


BLOQUE 1: CASO CLINICO C

• Paciente 38 años, casada, tres hijos vivos. Ama de casa. Gestación no planeada, no planificaba, pareja

no convive con la paciente.

• Amenorrea confiable de 8 semanas.

• Antecedentes: parto atendido con fórceps con desgarro grado III hace 6 años. Dislipidemia. Quirúrgicos

niega.

• AGO: menarca 15 años. Ciclos 28/6. G6A2P3V3. No recuerda pesos de los hijos. Cree que el último

(hace 6 años pesó 8 lb). No planificaba

• AF niega

• EF: Peso 75kg Talla 167. PA 110/85 Resto de examen físico normal.


Enfoque clínico





Glicemia en ayunas 222 mg/glDiagnóstico?


BLOQUE 1: CASO CLINICO D

• Paciente 39 años, casada, oficios varios. Embarazo no planeado, no planificaba, no tiene pareja estable.

Antecedente de diabetes tipo II, en manejo con Metformina 850mg c/8horas.

• Amenorrea desconocida. Paciente con ciclos totalmente irregulares.

• AP: diabetes diagnosticada hace 15 años, en aborto previo a las 10 semanas. En manejo con

Metformina desde entonces. Al parecer sin comorbilidades. Quirúrgicos: legrado. Alérgicos negativo.

• AGO: G2A1V0. Menarca 14 años. Ciclos 35/5. No planificaba. FUC hace tres años.

• AF: madre diabética.

• Examen físico: Peso 78kg talla 162cms. PA 120/65 Fc 76. Resto de examen físico normal.


Enfoque clínico




• Cuáles serían los paraclínicos e intervenciones a realizar en este caso?

Glicemia en ayunas 138 Hb glicada 9.8Diagnóstico?


Algunos datos para pensar…

• Prevalencia 6-8% de la población

• Aumento de la incidencia con obesidad y sedentarismo

• En la mayoría de los países latinoamericanos más del 40% de los adultos tienen IMC> 25 kg/m2

• 35% de la población con síndrome metabolico en Colombia

• 60% de las latinas con DMG desarrollarán diabetes tipo 2, 5 años después del embarazo índice.

• Intolerancia a los carbohidratos con inicio o primer reconocimiento en el embarazo

The American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational Diabetes Mellitus. Committee Opinion Number number 137, 2013

• Definición imprecisa. Diabetes diagnosticada en el primer trimestre del embarazo: diabetes tipo II.

Diabetes diagnosticada en el segundo y tercer trimestre: diabetes gestacional.

Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S8–S16 | DOI: 10.2337/dc15-S005


Población de riesgo

Sobrepeso (IMC > 25) Y cualquiera de los siguientes:

• Inactividad física

• Familiar en primer grado con diabetes

• Etnias de alto riesgo (latinos)

• Antecedente de macrosomía fetal o DMG

• HTA

• Hipertrigliceridemia o HDL< 35

• Síndrome de ovario poliquístico

• Acantosis nigricans



Criterios diagnósticos para diabetes

PRUEBA CRITERIO

Hb glicosilada * >6.5

Glicemia en ayunas (8 horas)* >126

Glicemia 2h Pos carga de 75gr de glucosa * >200

Glicemia al azar con síntomas > 200

* En ausencia de hiperglicemia severa, confirmar con una segunda prueba.


Test para diagnostico en primer trimestre con criterios estándar: B


Pre-diabetes

PRUEBA CRITERIO

Hb glicosilada * 5.7 – 6.4

Glicemia en ayunas (8 horas) 100-125

Glicemia 2h Pos carga de 75gr de glucosa * 140-199

Población de riesgo: obesas o con signos de insulino resistencia



Luego de la tamización del primer trimestre

Tamiz

Alterada

Diabetes: tratamiento

Prediabetes

Normal

Repetir 24-28 semanas

Obesa No obesa


Análisis de casos

CASO A CASO B CASO C CASO D

ObesidadPrediabetes: diabetes tipo II

No hay diagnóstico de prediabetes NI diabetes

SobrepesoDiabetes tipo IIdescompensada?

SobrepesoDiabetes tipo II mal controlada, No descompensada

TAMIZAR ENTRE LAS 18-24 SEMANAS


Diagnóstico de diabetes gestacional

Coordinación científica EPS SURA . Guías de atención integral en salud: Nuevos criterios abordaje, detección y diagnóstico de Diabetes M Gestacional, abril de 2011

IADPSG

MINISTERIO

2-3 veces dx. 85% S


Paciente de 30 años, primigestante, asiste a control con resultados de los paraclínicos.

Ecografía: embarazo de 8 semanas, intrauterino. Anexos normales.

Glicemia: 105mg/dl. VDRL, VIH, VHB negativos. Urocultivo negativo. IgM para toxoplasma negativo. Hb

14,4 Hto 39% A positivo.

Ante el diagnóstico ya discutido, describa paso a paso su plan de manejo.

1. Cuáles son los paraclínicos a ordenar y las intervenciones?

2. Ordenaría manejo farmacológico, y de hacerlo en qué momento lo haría?

3. Cuáles serían sus metas de tratamiento?

BLOQUE 2: CASO CLINICO A


Paciente de 26 años, secundigestante, nulípara. Asiste a control con un embarazo de 29 semanas, tenía

glicemia en ayunas de 95mg/dl, el resto de los paraclínicos de primer trimestre eran normales. Última

ecografía a las 21 semanas, percentil de peso fetal 45. Se le ordenó PTOG con 75 gramos a las 27

semanas, la cual es reportada así: Ayunas 99/160/117.

Usted considera se encuentra ante una diabetes gestacional, describa paso a paso su plan de manejo.




BLOQUE 2: CASO CLINICO B


Paciente de 38 años, multigestante, asiste a control con resultados de los paraclínicos. Le glicemia en

ayunas es de 222 mg/dl.

Ecografía: embarazo de 10+3 semanas, intrauterino. Anexos normales.

VDRL, VIH, VHB negativos. Urocultivo negativo. IgM para toxoplasma positivo. Hb 12.2 Hto 36% O positivo.

Ante el diagnóstico ya discutido, describa paso a paso su plan de manejo.



3. Considera en esta paciente necesario el manejo hospitalario?


BLOQUE 2: CASO CLINICO C


Paciente de 39 años, secundigestante, nulípara. Diabetes mellitus tipo II, pre gestacional de 15 años de

evolución. Embarazo de 17 semanas por eco. Glicemia en ayunas 138mg/gl, Hb glicosilada 9.8. Resto de

exámenes normales.

En este caso, se considera que la paciente tiene una diabetes pre gestacional no controlada, describa paso

a paso su plan de manejo.


2. Modificaría el manejo de la paciente, y de hacerlo en qué momento lo haría?


BLOQUE 2: CASO CLINICO D


Dieta

Ejercicio

Glucometrías

Manejo farmacológico

Plan de manejo en diabetes gestacional


IMC 20–25: 30 kcal/kg

IMC >25-34: 25 kcal/kg

IMC >34: 20Kcal/Kg

En restricción calórica puede

aumentar la producción de ácidos

grasos libres y cuerpos

cetónicos: cetosis de inanición

Dieta

Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am, 2006. 35: 53–78

• Desayuno: 10 – 20% del total de

calorías. Debe ser pequeño para

ayudar a mantener la euglucemia

postprandial. Ingestión de

carbohidratos limitada, ya que la mayor

resistencia a la insulina se presenta en

la mañana

• Almuerzo: 20 – 30% del total de

calorías

• Comida o cena: 30 – 40% del total de

calorías

• Media mañana, algo y merienda: 10%

del total de calorías


Objetivo: evaluar el efecto de programa de ejercicio, solo o en conjunto con

otras terapias vs ningún programa específico sobre morbilidad materno

perinatal, y la frecuencia de prescripción de Insulina y control glucémico

4 ensayos (114 mujeres) todas con DMG, reclutamiento 3T, plan 6 semanas,

ejercicio 3 veces/semanas, 20-45 minutos

No hay diferencia entre el régimen de ejercicio y otros manejos en todos los

resultados evaluados

Ceysens G, Rouiller D, Boulvain M. Exercise for diabetic pregnant women. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 3.


• Se recomienda realizar una estrategia de tratamiento médico nutricional a todas las pacientes que sean

diagnosticadas como diabéticas gestacionales como primera medida terapéutica.

Recomendación fuerte a favor de la intervención

• Se sugiere que el seguimiento del cumplimiento de la dieta sea realizado inicialmente a la semana y de

acuerdo a las condiciones particulares de la paciente se definirán la periodicidad de los controles, sin

sobrepasar un lapso de tiempo de cuatro semanas.

Recomendación débil a favor de la estrategia de seguimiento.

• A pesar de la evidencia favorable del ejercicio en otros ámbitos no hay evidencia a favor o en contra del

efecto terapéutico en los desenlaces perinatales asociados a la diabetes gestacional.

Plan de manejo en diabetes gestacional


• El seguimiento glicémico en pacientes con diabetes gestacional debe incluir siempre toma de

glucometrías postprandiales diariamente.

Recomendación fuerte a favor de la modalidad de seguimiento glicémico.

• Se sugiere una glucometría diaria en ayunas a todas la pacientes con diagnóstico de diabetes

gestacional para el seguimiento glicémico de su tratamiento.

Recomendación débil a favor de la modalidad de seguimiento glicémico.

• En pacientes con diabetes gestacional que presenten valores postprandiales iguales o mayores a 140

mg/dl se recomienda auto-monitoreo intensivo que comprende 7 tomas de glucometría al día: pre y

postprandial de desayuno, almuerzo y cena, y una antes de dormir (10p.m.)

Recomendación fuerte a favor de la indicación de auto monitoreo intensivo.

Vigilancia de glucometrías


Ayunas y 1-2 horas postprandiales

Uso de glucemia 1 hora postprandial: mejor control glucémico, menor incidencia de feto grande para edad

gestacional, menor tasa de cesárea y DCP

ADA y ACOG: recomiendan <140 a la hora y <120 a las 2 horas como objetivos para reducir la

macrosomía, y en ayunas <95

Para pacientes con DM1 y DM2 que se embarazan, ADA propone:

• Glucemia preprandial y nocturna: 60-99

• Pico posprandial 100-129

• HbA1C <6%

Pacientes manejadas con Insulina: medición antes de ir a dormir

Monitorización de la glucosa


Insulina Regular, análogos e

hipoglucemiantes

82-93% logran control metabólico con dieta

Si la dieta y el ejercicio fallan en mantener control de glucosa durante 1-2 semanas

Si la ecografía sugiere una macrosomía fetal incipiente (CA >p70)

Cuándo iniciar tratamiento farmacológico?

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Diabetes in pregnancy management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal periodClinical Guideline,2008


Las pacientes que se les inició el tratamiento médico nutricional, quienes a las 2 semanas o en

controles subsiguientes presentan más del 10% de los resultados de glucometrías por encima de

las metas de control, se recomienda iniciar manejo farmacológico.

Recomendación fuerte a favor de la indicación para el uso de fármacos.

Si la paciente en cualquier toma de los primeros tres días de seguimiento o en el resultado de la

prueba diagnóstica presenta niveles en ayunas >140 mg/dl o > 200 mg/dl postprandial debe

iniciársele tratamiento farmacológico inmediato.

Indicaciones de manejo farmacológico


Si el valor del perímetro abdominal fetal medido con ultrasonido, realizado a las pacientes con diagnóstico

de diabetes gestacional, después de dos semanas de tratamiento médico nutricional o en controles

subsiguientes es >p75, iniciar tratamiento farmacológico.

Recomendación fuerte a favor de la indicación para el uso de fármacos.

Pacientes con índice de masa corporal (IMC) superior a 30kg/m2 el médico debe realizar un seguimiento

clínico y paraclínico más frecuente para tomar la decisión sobre el inicio de terapia farmacológica.

Recomendación fuerte a favor de la estrategia para definir la indicación para el uso de fármacos.

Indicaciones de manejo farmacológico


Rowan j, Hague W, Gao W. Malcolm R. Battin, M.B., Ch.B., and M. Peter MooreMetformin

versus Insulin for the Treatment of Gestational Diabetes. N Engl J Med, 2008;358:2003-15.


751 mujeres con DMG entre las 20-33 semanas: Metformina (+ Insulina si lo requería) vs Insulina

Objetivo: descartar un 33% de incremento en las complicaciones perinatales en hijos de madres tratadas

con Metformina comparada con insulina

Resultado primario: hipoglicemia neonatal, SDR, necesidad de fototerapia, trauma al nacer, APGAR <7 a

los 5’, o prematurez.

Resultados secundarios: medidas antropométricas, control glucémico materno, complicaciones maternas

hipertensivas, tolerancia a la glucosa posparto, aceptabilidad

MiG TRIAL


El resultado primario NO difiere entre los grupos: 32% grupo de Metformina vs 32,2% en el de Insulina P = 0.95

Hipoglicemia severa menor en el grupo de Metformina, pero mayor tasa de PPT

No hay diferencias en resultado secundario

Mayor aceptación de Metformina

Resultados

Conclusión: Metformina es segura y efectiva para

tratamiento de DMG


404 mujeres a Glibenclamida vs Insulina

Objetivo primario: control glucémico; secundario: complicaciones maternas y

neonatales

Resultado: no hay diferencias significativas entre los grupos


Igual control metabólico con Insulina y con hipoglucemiantes orales

No han sido aprobados por la FDA para este uso

Al parecer sin efectos fetales con su uso

Gliburida: 5 estudios de cohorte, buen resultado, aunque 20-40% pueden requerir Insulina. Menos

hipoglicemia. Inicio de acción 4h, duración 10h. Dosis: 2.5–20 mg

Metformina: generalmente en DM pregestacional, SOP e infertilidad. Hasta un 35-50% podrán requerir

manejo con Insulina. <4% pasa a leche materna

Preferir uso: pacientes que la venían usando previamente, paciente que no acepta la Insulina, o con falta

de respuesta a ésta.

Tratamiento farmacológico

The American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational Diabetes Mellitus. Committee Opinion Number number 137, august 2013


• ¿Es la insulina superior en términos de efectividad y seguridad al manejo con Metformina?

• ¿Es la insulina superior en términos de efectividad y seguridad al manejo con glibenclamida?

• ¿Es la Metformina superior en términos de efectividad y seguridad al manejo con glibenclamida?

Se sugiere que a las pacientes con diagnostico de diabetes gestacional que requieran tratamiento

farmacológico, se inicie Metformina o insulina de acuerdo con las preferencias de la paciente.

Recomendación débil a favor de la estrategia de elección del fármaco

Si la paciente inició manejo con Metformina y a las dos semanas o en cualquier seguimiento posterior no

cumple con las metas de control glicémico - glicemia en ayunas menor a 95 mg/dl, postprandial a la hora

menor a 140 mg/dl y a las dos horas menor a 120mg/dl- se recomienda cambiar el tratamiento a insulina.

Recomendación fuerte a favor de la indicación del uso de insulina

Insulina vs hipoglucemiantes orales


Dosis de Insulina

– Primer trimestre: 0.7 – 0.8 U/kg/día

– Segundo trimestre: 0.8 – 1 U/kg/día

– Tercer trimestre: 0.9 – 1.2 U/kg/día

– Obesas 1,5-2,0 U/Kg/día

– Solo Insulina Humana aprobada por FDA

Boinpally T, Jovanoviˇ L. Management of Type 2 Diabetes and Gestational Diabetes in Pregnancy. Mount Sinai Journal of Medicine, 2009. 76:269–280


Esquemas de aplicación

• Insulina Lispro y Aspart: 50% de los requerimientos de Insulina (0.15 veces su peso en kilos).

• 50% dosis basales con NPH/Insulina lenta o ultralenta (0,45 peso en kilos): dividida en tres dosis iguales

vs 1 sola aplicación diaria

• 2/3 en la mañana: 2:1 intermedia : acción rápida

• 1/3 en la tarde, en relación 1:1. Acción rápida con la cena, y la de acción intermedia antes de dormir

• Si después de 3-7 días no se logran metas: aumentar 10-20% de la dosis

Boinpally T, Jovanoviˇ L. Management of Type 2 Diabetes and Gestational Diabetes in Pregnancy. Mount Sinai Journal of Medicine, 2009. 76:269–280


Programas de administración


Se recomienda el uso de insulina regular y NPH para el manejo de la diabetes gestacional para las

pacientes en las que se escogió el uso de insulina como opción farmacológica.

Recomendación fuerte a favor de la intervención.

Se sugiere el inicio de insulina lispro a criterio del especialista, según las necesidades particulares de la

paciente.

Recomendación débil a favor de la intervención.

La dosis total de insulina está condicionada al peso y la edad gestacional de la paciente.

Se recomienda que el esquema de insulina se ajuste de acuerdo al control glucométrico de la paciente y a

criterio del especialista.

Recomendación fuerte a favor del esquema.

No se formulan recomendaciones para el uso de otros análogos, ni para la prescripción de bomba

de infusión por falta de evidencia en mujeres con diabetes gestacional.

Cuál es el mejor esquema de manejo con Insulina?


Subpoblaciones para el uso de Metformina:

- Pacientes con glicemias en rango de prediabetes

- Obesas con signos de insulino resistencia

- La dosis de inicio de la Metformina: 850mg al día, con ajustes a las dos semanas, hasta una dosis

máxima de 2000mg/día.

Indicaciones para adicionar Metformina:

- Pacientes que luego de alcanzar dosis máxima de Insulina (1.5u/kg/dia) no alcanzan las metas.

Conclusiones de manejo EPS Sura


- No se recomienda el uso de otras análogas diferentes a la Lispro. El uso de este tipo de Insulinas,

queda estrictamente a criterio del endocrinólogo del programa y medicina materno fetal.

- El manejo inicial en las pacientes con hiperglicemias postprandiales es con Insulina a dosis de 0.3 a

0.6U/kg/día (dosis inicial debido a la alta incidencia de obesidad en nuestro medio) de NPH divida en dos

dosis diarias en 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche, con ajustes del esquema según las glucometrías de la

paciente, así mismo el inicio de la Cristalina o insulina Lispro según la evolución de la paciente. En caso que

predominen las hiperglicemias en ayunas, se le inicia manejo con Insulina NPH a dosis de 0,3U/kg/dia.

- Los ajustes del esquema de insulina se deben realizar cada 48 horas. En el caso de no lograr control

de glucometrías post prandiales se le inicia insulina de acción rápida (Cristalina) a dosis de 0,2U/Kg/dia; si

predomina hiperglicemias en ayunas se le aumenta la dosis de la noche.

- Control glucémico una hora post prandial.

Conclusiones de manejo EPS Sura


CASO A CASO B CASO C CASO D

Inicio de MetforminaManejo con dietaGlucometríasInicio de Insulina según control glucémico.

Manejo con dietaGlucometrías Inicio de Insulina y/o Metformina si no se logra control glucémico; o macrosomía fetal

NO es necesario hospitalizarInicio de Insulina a dosis plenaManejo adicional con dieta

Continuar Metformina, considerar adjuntar Insulina según glucometríasManejo adicional con dieta

Análisis de los casos


Luego del diagnóstico de diabetes gestacional se deben hacer controles médicos periódicos a criterio del

clínico hasta lograr las metas de control glicémico con un lapso de tiempo no mayor a 2 semanas entre las

citas.

Luego de la obtención de metas de control glicémico la paciente debe ser valorada cada 2 a 4 semanas.

Recomendación fuerte a favor de la periodicidad del seguimiento luego de la obtención de metas de

control glicémico

Seguimiento clínico


Ecografía de tamizaje genético si el diagnóstico se hace en primer trimestre o glicemia en ayunas >200

Monitorizar movimientos fetales últimas 8-10 semanas

NST en >32 semanas en mujeres con Insulina o cerca al parto en tratamiento con dieta

PBF o doppler en casos de feto pequeño o feto grande; o en condición comórbida (pre-eclampsia)

Amniocentesis en menores de 38 semanas para madurez pulmonar

Vigilancia antenatal

Conway D. Obstetric Management in Gestational Diabetes. Diabetes Care, 2007. 30, Supplement 2: S175-177


Se recomienda que en el momento del diagnóstico de diabetes gestacional se haga una ecografía

obstétrica.

Recomendación fuerte a favor de la evaluación.

Se recomienda que las pacientes con diabetes gestacional se les continúen los seguimientos ecográficos

periódicamente.

Recomendación fuerte a favor de la evaluación.

Se sugiere que la periodicidad de seguimiento ecográfico sea de 2 a 4 semanas en estas pacientes.

Recomendación débil a favor de la periodicidad evaluación.

Se sugiere que las pruebas de bienestar fetal: vigilancia de movimientos fetales, monitoria sin estrés y perfil

biofísico se practiquen de acuerdo al criterio del especialista.

Recomendación débil a favor de la realización de pruebas de bienestar fetal.

Se sugiere que el doppler feto-placentario se practique de acuerdo al criterio del especialista.

Recomendación débil a favor de la realización de doppler feto-placentario.

Vigilancia fetal


No indicado parto en < 38 semanas

si hay buen crecimiento fetal

Ecografía fetal en tercer

trimestre

Diabetes no indicación de cesárea

Momento del parto

Conway D. Obstetric Management in Gestational Diabetes. Diabetes Care, 2007. 30, Supplement 2: S175-177


Pacientes con buen control metabólico no requieren parto antes de las 39 semanas

En DM pre gestacional parto luego de las 39 semanas o en la FPP

Cesárea electiva con peso fetal >4500gr

Pacientes con parto <39 semanas: amniocentesis para verificar maduración pulmonar fetal

Momento del parto



Tamizaje a las 6-12 semanas posparto: con glucosa en ayunas o PTOG con 75gr (se prefiere este último para la detección de intolerancia a los carbohidratos)

Repetir el tamizaje cada 3 años

Manejo posparto



Gracias

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