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PROTOCOLO MANEJO DE

DIABETES EN EL EMBARAZO

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE

AÑO 2017

PROTOCOLO MANEJO DE DIABETES EN EL EMBARAZO

Codificación: PG-ARO-05 Versión N°: 2 Página 2 de 25 Fecha de vigencia: Julio 2022

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE

DR. LUIS TISNE BROUSSE Avda. Las Torres Nº 5150 – Comuna Peñalolén – Fono 224 725 200 – www.hsoriente.cl

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INDICE

INTRODUCCION 3

OBJETIVO GENERAL 4

OBJETIVOS ESPECIFICOS 4

ALCANCE 4

RESPONSABILIDAD Y AUTORÍA 5

FUNDAMENTO 5

DEFINICIONES 6

DIAGNOSTICO Y TAMIZAJE DE DIABETES EN EL EMBARAZO 7

RECOMENDACIONES DE PREVENCIÓN. 9

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO 10

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y MANEJO NUTRICIONAL 10

RECOMENDACIONES MANEJO AMBULATORIO 11

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 13

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Y VÍA DE RESOLUCIÓN 15

CONTROL GLICÉMICO DURANTE EL PARTO. 16

MANEJO DEL PUERPERIO 16

FLUJOGRAMAS 17

ANEXO 24

BIBLIOGRAFIA 25

Control de cambios

Versión Descripción Fecha

1 Creación Julio 2013

2 Actualiza Julio 2017





3

1. INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus en el embarazo representa un gran desafío médico-obstétrico por sus

múltiples complicaciones, aún presentes, a pesar del avance médico y tecnológico. El cambio

de paradigma ante el diagnostico de diabetes y embarazo, genera cambios en la prevalencia y

el manejo de esta patología. Con la incorporación de las recomendaciones de la última guía del

Ministerio de Salud (2015) , se considera diabética pre gestacional, a toda mujer que se

embaraza conociendo el diagnóstico de diabetes previo a la gestación o cumple los criterios

diagnósticos de diabetes en el primer trimestre del embarazo. El resto de mujeres que desarrolla

estados hiperglicémicos en el transcurso del embarazo se considera diabética gestacional1, en

adelante DG.

Aun cuando no se disponen de mayores cifras sobre la prevalencia de la diabetes en el

embarazo, se estima que ocurre entre el 1,1% y 25,5%, dependiendo de la población estudiada

y los test diagnósticos2

• La prevalencia de la diabetes pre gestacional, corresponde a la prevalencia de las

mujeres que se embaraza teniendo presente que son diabéticas, más el porcentaje de

mujeres que nunca se han estudiado, y que descubrirán su condición de diabéticas a

través de los exámenes que se realizan en el primer trimestre del embarazo. Por tanto la

prevalencia total, puede extrapolarse de la cifra de diabetes en la población general, que

según la última Encuentra Nacional de Salud, representan el 9,8% de la población. En las

estadísticas del programa nacional de la mujer del año 2012 se evidencia que en el

ingreso a control pre natal el 5,1 % de las embarazadas declararon tener diagnóstico de

diabetes dentro de sus antecedentes clínicos.

• La prevalencia de la diabetes gestacional presenta reportes muy variable. El estudio

HAPO3 plantea que mundialmente el 17,8%, de los embarazos presentaran diabetes.

Estadísticas de PNS el 17, 7% de los embarazos de alto riesgo obstétrico tiene

diagnóstico de DG. La estadística de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Santiago Oriente

indica que las hospitalizadas por diabetes gestacional en el último año bordea el 23% (+/-

3) (Año 2015).





4

Conocer la prevalencia de la enfermedad, es fundamental para establecer estrategias en el

manejo de la patología, ya que se sabe que en el periodo de fecundación, estados

hiperglicémicos se relacionan con mayor tasa de malformaciones fetales. Por su parte la

mantención de niveles alterados de glicemia durante el transcurso del embarazo, produce

macrosomía fetal, mayor tasa de cesáreas, y muerte fetal in útero. Se recomienda que la mujer

con diagnóstico de Diabetes mellitus se embarace con HbA1c < 6.5 %.

2. OBJETIVO GENERAL

Estandarizar el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes en el embarazo, basado en

los recursos disponibles en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse y en la mejor evidencia científica

publicada a la fecha.

3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Definir protocolo de diagnóstico y tratamiento de diabetes en el embarazo con el fin de

mantener niveles euglicemicos y evitar las complicaciones asociadas a la hiperglicemia.

• Disminuir los días de hospitalización de las pacientes con descompensación de diabetes.

• Establecer recomendaciones para la interrupción del embarazo, basado en la evidencia

científica, consenso de expertos y las características propias de nuestro contexto

hospitalario.

4. ALCANCE

Este protocolo deberá aplicarse a todas las embarazadas atendidas en el Servicio de Obstetricia

y Ginecología del Hospital Santiago Oriente “Dr. Luis Tisné Brousse”, en adelante HSO, que

cursen con diabetes en el embarazo.

Deberá ser conocido y aplicado por todos los especialistas en Obstetricia y Ginecología que

trabajan en el HSO, así como médicos becados de la especialidad y matronas. Las embarazadas

deberán estar en conocimiento de la existencia de este protocolo.





5

5. RESPONSABILIDAD Y AUTORÍA

El presente protocolo fue desarrollado por la Dra. Angélica Díaz R., médico jefe de la unidad de

Alto Riesgo Obstétrico (ARO) y el Dr. Axel Paredes V., subjefe de Servicio de Obstetricia y

Ginecología del HLT. Colaboró en la estrategia de búsqueda bibliográfica y en la metodología

para el desarrollo de esta guía la Dra. Rosa María Barrios Rojas.

6. FUNDAMENTO

¿Por qué se produce la hiperglicemia en el embarazo?

Durante el embarazo, se producen cambios metabólicos maternos que permiten el paso de

nutrientes desde la madre al feto, a través de la placenta. La glucosa atraviesa libremente la

barrera fetoplacentaria; sin embargo, no ocurre lo mismo con la insulina materna. Por esta razón,

en la diabetes gestacional el feto está expuesto a concentraciones más altas de glucosa que las

normales, lo que induce un aumento de su propia secreción de insulina. El exceso de esta

hormona, estimula crecimiento excesivo fetal, ya que la insulina es la principal hormona anabólica

del embarazo. 4

En el primer trimestre del embarazo hay hiperplasia de las células beta del páncreas, con una

mayor sensibilidad de estas a la glucosa por acción de los estrógenos y progesterona. Además

aumenta la sensibilidad a la acción de la insulina a nivel periférico. Como consecuencia de esto

disminuye la glucosa en ayuno y postprandial. En el Segundo y Tercer trimestre aumentan las

hormonas contra reguladoras, que inducen mayor resistencia a la insulina a nivel post receptor.

El paso de nutrientes y aminoácidos debe ser constante hacia el feto, por lo que en la madre

existe tendencia de cetogénesis en ayunas y normo glicemia postprandial. 5

La Insulinemia materna y fetal depende de la glicemia materna. Entonces si la glicemia materna

esta normal, la insulina fetal deberá estar en un valor normal, y si la glicemia materna esta alta,

habrá una hiperinsulinemia fetal. Esto es importante porque como sabemos la insulina es la

principal hormona anabólica del feto, por lo que estados de hiperglicemias maternos

desarrollaran macrosomía fetal.





6

¿Qué consecuencias tiene para la madre y el feto los estados de hiperglicemia en el embarazo?

La hiperglicemia al momento de la concepción aumento el riesgo de malformaciones fetales, con

una tasa global de 5.9%, donde un 36% corresponden a malformaciones cardiacas, un 20%

corresponde a malformaciones neurológicas, un 13% corresponde a malformaciones

urogenitales y un 12% corresponde a malformaciones músculo esqueléticas. Hay una correlación

absoluta entre las malformaciones congénitas y el nivel de hemoglobina glicosilada

periconcepcional, donde niveles mayores de 10% se asocian a elevado riesgo de

malformaciones.6

Además el mal control metabólico durante el embarazo produce más riesgo de Pre eclampsia en

DM1, Hipertensión crónica en DM2, Muerte fetal in útero en tercer trimestre, Macrosomía fetal,

Tasa cesárea, Infección de herida operatoria y endometritis postparto.7

7. DEFINICIONES

a. Diabetes Gestacional (DG): se define como cualquier grado intolerancia a la glucosa

que resulta en hiperglicemia de distintos grados de severidad que es pesquisado durante

el embarazo

b. Diabetes Pregestacional (DPG): toda mujer que se embaraza conociendo el diagnóstico

de diabetes previo a la gestación o cumple los criterios diagnósticos de diabetes en el

primer trimestre del embarazo.

c. Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO): método de laboratorio que permite

pesquisar trastornos en la metabolización de los hidratos de carbono. Consiste en medir

la glicemia en ayunas basal y posteriormente la glicemia que resulta dos horas después

de una carga de 75 gramos de glucosa ingerida por vía oral. Si este valor es mayor a 140

mg/dL. en la embarazada, se realiza el diagnóstico de diabetes gestacional.

d. Atención primaria de salud (APS) : Habitualmente identifica el sistema de salud de

consultorios.

e. CESFAM: Centro de Salud Familiar.

f. FAR : Feto de Alto Riesgo.

g. Chile Crece Contigo (CCC): Sistema de protección integral a la infancia.





7

h. Preeclampsia : trastorno multisistémico del embarazo y puerperio que complica

aproximadamente al 6 a 8% de todos los embarazos en países desarrollados. No existe

una prueba específica para su diagnóstico, y este se basa en la diada clínica de:

hipertensión arterial (HTA) (> 140 mmHg de sistólica o > 90 mmHg de diastólica, tomada

en posición sentada) más proteinuria (> 0.3 gr. en 24 horas).

i. Insulina : hormona polipeptídica formada por 51 aminoácidos, producida y secretada por

las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas. Su déficit provoca la diabetes

mellitus y su exceso provoca hiperinsulinismo con hipoglicemia

j. Metformina : Hipoglicemiante oral de la familia de las biguanidas, que reduciría los niveles

de glicemia actuando como sensibilizador del efecto de la insulina en los tejidos.

k. Hemoglucotest : test rápido que permite medir los niveles de glicemia en sangre capilar

por medio de tiras reactivas.

8. DIAGNOSTICO Y TAMIZAJE DE DIABETES EN EL EMBARAZ O

De acuerdo a la evolución de la diabetes gestacional y teniendo presente la importancia de la

continuidad de la atención durante las diferentes etapas de desarrollo de esta patología, se

describe el diagnóstico y manejo desde la atención ambulatoria hasta el alta de la paciente.

8.1. PRIMER TRIMESTRE

• Se realiza tamizaje universal, con un examen de glicemia en ayunas, a toda mujer

embarazada en el primer control prenatal (1er trimestre).

• El diagnostico de DM durante el 1er trimestre del embarazo se basa en los mismos criterios

que se utilizan para la población general:

o Síntomas clásicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso) y una

glicemia en cualquier momento del día mayor o igual a 200 mg/d, sin relación con el

tiempo transcurrido desde la última comida.

o Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL. Confirmar con una segunda glicemia

≥126 mg/dl, en un día diferente. (Ayuno se define como un periodo sin ingesta calórica

de por lo menos ocho horas).

o Glicemia mayor o igual a 200 mg/dL dos horas después de una carga de 75 g de glucosa

durante una PTGO.





8

o La HbA1c no está validada para el diagnóstico en la mujer embarazada

• Si el resultado del examen de tamizaje muestra una glicemia entre 100 y 125 mg/dL, se debe

hacer un nuevo examen en un plazo máximo de 7 días. Durante este período la mujer debe

ser instruida de continuar con una alimentación normal sin restricciones de ningún tipo. Si se

confirma una glicemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dL se hará el diagnóstico de DG. Si la

segunda glicemia resultare normal (<100mg/dL), realizar una nueva determinación en el

control obstétrico siguiente y vigilar ganancia de peso.

8.2. SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE

• Se realiza una PTGO a las 24-28 semanas a toda mujer con una glicemia normal en el 1er

trimestre.

o Si la glicemia en ayunas es inferior a 100 mg/dl y a las 2 horas post-carga inferior a

140 mg/dL, y la paciente no tiene factores de riesgo se descarta el diagnóstico de DG.

• Repetir la PTGO a las 30-33 semanas a toda mujer con factores de riesgo de DG detectados

o que aparecen durante el embarazo (polihidroamnios, macrosomía fetal y aumento de peso

mayor a 2 DS o cambio de curva según Gráfica Atalah), y con glicemias normales en la PTGO

realizada en el 2do trimestre.

o Si la glicemia en ayunas es inferior a 100 mg/dL y a las 2 horas post-carga inferior a

140 mg/dL, se descarta el diagnóstico de DG.

o Si la glicemia en ayunas es mayor o igual a 100 mg/dL y/o la glicemia a las dos horas

post-carga mayor o igual a 140 mg/dL, se diagnostica DG.

Precauciones:

• La PTGO está contraindicada en las mujeres con el antecedente de cirugía bariátrica.

• En estos casos y en aquellas mujeres que no toleran la carga de glucosa, se debe hacer un

monitoreo de la glicemia durante 24 horas, con glicemias capilares, antes de las comidas y

postprandiales. La comprobación de valores por encima de las metas de normalidad durante el

embarazo permite hacer el diagnóstico.





9

9. RECOMEDACIONES DE PREVENCION

9.1. PREVENCIÓN PRIMARIA

El énfasis de la prevención primaria está en conocer el diagnóstico de diabetes mellitus previo a

la concepción, para establecer compensación metabólica y evitar que el periodo periconcepción

ocurra con estados hiperglicémicos, y así evitar las anomalías congénitas.

• El objetivo terapéutico primario es lograr que la mujer que se embaraza lo haga con niveles

normales de glucosa, idealmente HbA1c <6,5% o al menos <7,0%, y los mantenga durante

todo el período preconcepcional de lo contrario aumenta el riesgo de muerte materna y fetal,

prematuridad, macrosomía y malformaciones.8

• Intervenciones a realizarse: modificar el IMC a rangos normales, calcular el aumento de peso

durante el embarazo y establecer recomendaciones dietéticas.

9.2. PREVENCIÓN SECUNDARIA

La diabetes es un estado de alto riesgo para la mujer y su feto. Se han descrito múltiples

complicaciones maternas, fetales y perinatales en mujeres con DPG o con DG mal controlada9

Para minimizar los riesgos, el tratamiento, control y seguimiento del embarazo en estas mujeres

debe ser realizado por un equipo multidisciplinario

• La mujer con diabetes en el embarazo debe recibir todos los cuidados habituales del control

prenatal de una mujer sin diabetes, según las orientaciones técnicas vigentes.

• DPG y DG con mal control metabólico, deben tener exámenes para evaluar y detectar en

forma oportuna complicaciones de la diabetes.

• Las DG con buen control metabólico solo con dieta, requieren seguimiento clínico estricto y

evaluación de la unidad feto-placentaria por un equipo especializado con énfasis en la

evaluación del crecimiento fetal clínico y ecográfico.)

• DPG y DG son derivadas desde atención primaria de salud, a policlínico Feto Alto Riesgo

(FAR).

o Para DPG, se programa:

� Ecografía entre las 11-14 semanas que incluye doppler arterias uterinas. Si existe

elevado riesgo de preeclamsia se inicia aspirina 100 mg vía oral previo a las 16

semanas de gestación





10

� Ecocardiograma fetal entre las 20 y 24 semanas de gestación.

10. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (DPG Y DG)

• Glicemia en ayunas entre 60 y 90 mg/dL

• Glicemia 1 hora post comidas <140 mg/dL

• Glicemia 2 horas post comidas <120 mg/dL

• Mantener HbA1c <6%

Se deben conseguir objetivos minimizando el riesgo de hipoglicemias, ya que se asocia con

riesgo de RCIU y muerte fetal in útero en tercer trimestre.10

11. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y MANEJO NUTRICIONAL

• Educación sobre alimentación saludable: el consejo dietético especializado ha demostrado

capacidad para disminuir la hemoglobina glicosilada hasta en 2,6%. 9

• Evaluación nutricional y cálculo del IMC de la embarazada en primer y tercer trimestre del

embarazo.

• Recomendar ganancia de peso en la gestación de acuerdo a IMC inicial.

o Pacientes con sobrepeso, no deben aumentar más de 11,5 kilos durante el embrazo.

o Pacientes obesas, no deben aumentar más de 9 kilos durante el embrazo.

• Ingesta calórica primer trimestre 1600- 1800 kcal diarias. enflaquecidas o normales según

IMC pre gestacional, incrementar el aporte de calorías a partir del segundo y tercer trimestre

en 510 y 420 Calorías día en promedio, respectivamente.

• Distribución de macronutrientes: 50% carbohidratos (minimo160 gramos de hidratos de

carbono para prevenir cetosis), 30% proteínas, 20% ácidos grasos con restricción del

consumo grasas saturados.

• Fragmentación de comidas: ingesta de 4 comidas y dos colaciones(que no superen los 15

gramos de hidratos de carbono)





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12. RECOMENDACIONES MANEJO AMBULATORIO

12.1. ESTRATEGIAS DE DERIVACIÓN

• En APS, al momento de confirmar el diagnóstico, paciente debe ser derivada con nutricionista

del CESFAM dentro de 48 horas para recomendaciones nutricionales.

• APS deriva casos confirmados de DPG o DG a policlínico FAR.

• En FAR matrona del programa Chile Crece Contigo (CCC) realiza ingreso a programa,

entrega pauta de alimentación saludable deriva a nutricionista (si paciente no ha recibido esta

prestación) y agenda próximo control con médico en un plazo de 2 semanas.

12.2. CONTROL GLICEMICO DE LA DIABETES EN EL EMBARA ZO

• Diabéticas pre gestacionales

o Realizar mediciones de glicemia capilar al menos cuatro veces al día, en ayunas, pre y

postprandiales.

• Diabéticas gestacionales

o Si el diagnóstico se hizo en el primer trimestre a través de glicemias de ayunas > 100 y

< 126 mg/dL, realizar 1 control diario alternando ayunas y 1 hora post comidas.

o Si en PTGO glicemia basal es normal y post carga alterada, efectuar mínimo 1 control

diario, realizando hemoglucotest una hora post comidas alternando: post desayuno, post

almuerzo, post onces y post cena.

o Si en PTGO glicemia ayunas y post-carga alteradas, efectuar mínimo 2 controles diarios,

realizando hemoglucotest en ayunas y 1 hora post comidas, alternando post desayuno,

post almuerzo, post onces y post cena.

12.3. RECOMENDACIONES DE AUTOMONITOREO EN ÁMBITO LO CAL

• En ingreso a APS-Diabetes/FAR matrona CCC entrega monitor de hemoglucotest y planilla

para el registro del automonitoreo (Anexo 1).

• Paciente registra sus controles en ayuno y pre cena, y se realiza medición post comidas

alternando hemoglucotest post desayuno, post almuerzo, post onces y post cena. Si uno de

los controles post comidas esta sobre la meta, debe repetirlo al siguiente día además de su

control escalonado correspondiente





12

• Si las alteraciones de las metas glicémicas están s obre el 20% de las oportunidades

en 2 semanas, se recomienda hospitalizar en ARO par a inicio de insulina, o

intensificación de su esquema.

12.4. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO INICIAL

• Paciente con diagnóstico de DG por Glicemia de Ayuno 100 - 105

• Control en APS con matrona encargada programa diabetes.

• Realiza examen de HGT, facilita monitor de hemoglucotest y hoja de control de

glicemia ambulatoria, explica a paciente como debe ser realizado el automonitoreo de

glicemias.

• Entrega pauta de alimentación saludable con educación en conteo de hidratos de

carbonos, deriva a nutricionista si paciente no ha recibido evaluación, deriva a

psicólogo si así estima pertinente.

• Cita a embarazada a taller CCC.

• Control con ecografías 11 a 14 semanas y 22 a 24 semanas.

• Deriva a FAR si glicemias fuera de Rango terapéutico o alcanzadas las 28 semanas.

• Paciente con diagnóstico de DG derivada a FAR

• Paciente derivada desde APS a policlínico FAR

• Matrona CCC realiza la primera intervención:

o Realiza examen de HGT, facilita monitor de hemoglucotest y hoja de control de

glicemia ambulatoria, explica a paciente como debe ser realizado el

automonitoreo de glicemias.

o Entrega pauta de alimentación saludable con educación en conteo de hidratos de

carbonos, deriva a nutricionista si paciente no ha recibido evaluación, deriva a

psicólogo si así estima pertinente.

o Cita a embrazada a taller CCC, agenda próximo control con médico FAR en 2

semanas y nuevo control con matrona en 1 mes.

• Medico FAR evalúa los registros de hemoglucotest domiciliarios. Si más del 20% de

las mediciones están sobre la meta terapéutica, identificar el grado de alteración de

la medición y decidir conducta.





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12.5. RECOMENDACIONES DE MANEJO DIABETES DESCOMPENS ADA

• Si HGT ayunas < 100 mg/dl y HGT post comidas entre 140 y 180 mg/dl:

o Aconsejar régimen estricto y reevaluar en 1 semana.

o Si cumpliendo el régimen no logra la compensación metabólica, enviar

interconsulta a policlínico endocrino para que realice incorporación de insulina en

forma ambulatoria.

o Citar a controles semanales hasta las 36 semanas, intercalando medico FAR con

matrona Chile Crece Contigo.

• Si HGT ayunas > 100 mg/dl y HGT post comidas entre 180 y 200 mg/dl:

o Enviar interconsulta a policlínico diabetes y reevaluar en 1 semana.

o Si persiste con estas alteraciones se hospitaliza e n ARO, para ajuste de

control metabólico.

o Luego del alta médica, controles semanales hasta las 36 semanas, intercalando

medico FAR con matrona Chile Crece Contigo.

• Si HGT ayunas > 100 mg/dl y HGT post comidas > 200 mg/dl

o Hospitalización en ARO para ajuste de control metab ólico, ya sea iniciar

insulina o modificar la dosis de insulina que ya us aba.

o Luego del alta médica debe tener controles semanales hasta las 36 semanas,

intercalando medico FAR con matrona Chile Crece Contigo.

Si para compensación de diabetes se requirió insulina, hospitalizar en ARO a las 37 semanas de

gestación para programar interrupción del embarazo.

13. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

13.1. HIPOGLICEMIANTES ORALES

Se aconsejan descontinuar los hipoglicemiantes orales iniciar tratamiento con insulina lo antes

posible durante el embarazo. Los datos disponibles indican que los hipoglicemiantes orales,

como la glibenclamida y metformina, podrían ser alternativas seguras y efectivas en comparación

con insulina, pero solo en mujeres con diabetes gestacional en quienes la dieta no logra un

control adecuado o en aquellas que rechazan el tratamiento con insulina.11





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Recomendaciones de manejo

• No se recomienda iniciar tratamiento con hipoglicemiantes orales durante el embarazo.

• Aquellas mujeres que se embarazan tomando metformina (ej. síndrome ovario poliquístico,

prediabetes), deben continuar con el tratamiento.

13.2. INSULINOTERAPIA

Actualmente para el manejo de la diabetes se dispone de insulinas de acción lenta, intermedia,

rápida y ultra rápidas. En la embarazada, el perfil de seguridad de las insulinas humanas (NPH

e insulina cristalina), ha sido históricamente demostrado, mientras que la seguridad en el uso de

análogos de insulinas aún permanece en estudio.

• Recomendaciones de Insulinoterapia en diabéticas pre gestacionales tipo I

• Toda mujer con DM tipo 1 debe estar en tratamiento con insulina.

• Durante el embarazo debe intensificar su control y realizar los ajustes y correcciones de

acuerdo a los resultados del automonitoreo glicémico.

• Requerimiento promedio de insulina en el primer trimestre es 0,4 - 05 U/k, donde 50% de

la dosis se utiliza como insulina basal (fraccionada en 2 dosis, habitualmente 2/3 en la

mañana y 1/3 en la noche) y la mitad restante se administra en bolos preprandiales.

• Para ajustes de hiperglicemias de ayunos, tomar hemoglucotest 03:00 am, recordando el

efecto Somogy, donde la hipoglicemia de madrugada, produce hiperglicemia matutina.

• Recomendaciones de Insulinoterapia en diabéticas pre gestacionales tipo II

• Se debe reemplazar los hipoglucemiantes orales que recibía previo al embarazo,

iniciando esquema de insulina precozmente, Forma de inicio de insulina:

o Si hemoglobina glicosilada > 9%, hospitalizar e iniciar insulina con dosis de 0,4 a 0,6

U/kg/día, similar al manejo de la DM tipo 1.

o Si hemoglobina glicosilada entre 7 y 9%, iniciar insulina en forma ambulatoria con

dosis de de 0,2U/kg/día de insulina NPH, en 1 o 2 dosis dependiendo de la glicemia

en ayunas.

� Si en ayunas es normal o cercana a ello, iniciar con una dosis matinal; si esta

elevada, iniciar con doble dosis, 2/3 de la dosis matinal y 1/3 de la dosis nocturna.





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� Si control pre almuerzo y/o pre onces, se encuentra en la meta, pero el pre-cena

persiste elevado, agregar una dosis de NPH pre almuerzo, comenzando entre 2

y 4 unidades

o Si glicemias pre comidas ya están controladas, y aún hay alteraciones hemoglucotest

postprandiales, agregar insulina cristalina previo a las comidas.

• Si se requiere aumentar la dosis, este aumento no debe superar el 10% de la dosis total

de insulina.

• Recomendaciones de Insulinoterapia en Diabéticas gestacionales

• Se inicia insulina cuando HGT sobre la meta terapéutica en el 20% de los casos en el

lapso de 2 semanas. El esquema inicial de insulina depende del perfil del control:

o Sólo alterado en ayunas, >100mg/dl: NPH nocturna (0,1 U/kg/día).

o Sólo alterado después de desayuno: insulina rápida pre desayuno (2U media hora

antes si glicemia 140-179mg/dl y 4 U si >180mg/dL)

o Normal pre y post desayuno, pero sobre meta post almuerzo, post onces y pre cena:

NPH matinal (0,15U/kg/día antes del desayuno)

o Sobre meta pre-desayuno, post-almuerzo y pre cena: NPH pre desayuno y en la

noche (0,2U/ kg/día: 2/3 antes desayuno y 1/3 en la noche)

o

14. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Y VÍA DE RESOLUCIÓN

Edad gestacional de la interrupción

• Diabéticas usarías de insulina (independiente si es DPG o DG) a las 37 semanas

• Diabéticas controladas con dieta (independiente si es DPG o DG) a las 40 semanas.

Vía de resolución depende de la estimación del peso fetal.

• Se indica cesárea si feto con estimación de peso mayor a 4300.





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15. CONTROL GLICÉMICO DURANTE EL PARTO El principal objetivo terapéutico durante el trabajo de parto es evitar la hiperglicemia materna,

que aumenta el riesgo fetal de acidosis e hipoglicemia neonatal. La recomendación de uso de

insulina NPH el día de la interrupción del embarazo depende de la vía de parto que ha sido

indicada.

Recomendaciones del manejo de glicemias durante fas e activa del parto

• Administrar solución glucosada al 5% más electrolitos, 125 ml/hora.

• Preparar solución fisiológica 0.9% 500 cc + 5 UI insulina rápida (cristalina)

• Realizar hemoglucotest y administrar bomba infusión continua (BIC) de insulina cristalina, de

acuerdo a valor de hemoglucotest.

• Control de hemoglucotest horario y ajuste de velocidad de BIC insulina.

16. MANEJO DEL PUERPERIO

16.1. Manejo farmacológico y recomendaciones al alt a

En el periodo inmediato postparto, después del alumbramiento de la placenta, el estado de

resistencia a la insulina que caracteriza al embarazo desaparece en forma rápida.

Fuente: Guía MINSAL para manejo de diabetes en el embarazo 2015





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• Diabéticas pre gestacionales tipo I

o Si parto vaginal: Indicar régimen blando liviano con 150 g de hidratos de carbono.

Solicitar HGT preprandiales y reiniciar la terapia con 25-50% de la dosis de insulina

preparto

o Si cesárea: indicar insulina aunque permanezca en régimen cero, para evitar cetosis

diabética. Asociar suero glucosado 5% a 125 ml hora para evitar hipoglicemias.

Corrección de glicemias con insulina rápida según los resultados del auto monitoreo

con la meta de mantener un nivel de glucosa entre 140 a 160 mg/dl durante las

primeras 24 a 48 horas.

o Recomendar como anticoncepción el uso de dispositivo intrauterino o métodos de

barrera, que no tienen repercusión sistémica.

• Diabéticas pre gestacionales tipo II:

o Reiniciar tratamiento con Hipoglicemiantes como metformina o glibenclamida

después de 24-48 horas y antes del alta.

• Diabéticas gestacionales:

o Indicar PTGO sin restricción alimentaria los tres días previos, a las 6 u 8 semanas

post-parto.

o No está indicado se realicen auto monitoreo de la glicemia después del alta

hospitalaria.

o Recomendar cambios en el estilo de vida, control de peso, y lactancia materna.

o No existen contraindicaciones para uso de anticoncepción, utilizar el que le sea más

cómodo y tenga mayor adherencia.





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17. FLUJOGRAMAS

17.1. DIAGNÓSTICO DE DIABETES EN EL EMBARAZO

17.2. CONTROL GLICEMICO DE LA DIABETES EN EL EMBARA ZO

Diagnostico de diabetes en el primer trimestre del embarazo

Glicemia >200 + síntomas o 2 glicemias en ayunas >a 126

Considerar como DPG

Glicemia en ayunas >100 y <126 en 2 oportunidades

Considerar como DG

No utilizar hemoglobina glicosiladapor falta de estandarización

Diagnostico de diabetes en el segundo trimestre del embarazo

Glicemia en ayunas >100 o PTGO >140

Considerar DG

Si glicemia en ayunas <100

y PTGO <140

Evaluar FR y repetir tamizaje

en tercer trimestre

Si aun persisten en esos valores se descarta DG.

DIABETES PRE GESTACIONAL

HGT al menos cuatro

veces al día

Ayunas, pre y postprandiales.

Usuaria de insulina: monitorizar previo a

dormir

DIABETES GESTACIONAL

Control en base a severidad de síntomas

Glicemia >100 y <126 en 1 trimestre

1 control diario alternando ayuna y

post pandrial

Glicemia basal normal y PTGO>140

1 control diario alternando post

pandriales

PTGO Alterada en ayunas y 2 horas post

carga

2 controles diarios, 1 en ayunas y otro

alternando entre post pandriales





19

17.3. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO INICIAL

Atencion Primaria de Salud

Confirma diagnostico diabetes en embrazo (DPG o DG)

Deriva a nutricionista local

en menos 48 horas

Deriva a atencion secundaria

Matrona Chile Crece Contigo CRS

Ingreso a programa

Pauta de alimentacion y educacion en

conteo carbohidratos

Entrega de monitor HGT y hoja control

glicemico con metas terapeuticas

Agenda hora con nutricionista si no se realizó en APS

Intervenciones

Si glicemias en meta terapeutica: Agenda

hora médico en 2 sem y su proximo control

en 4 sem.

Medico FAR

Ingreso a FAR

Peso en cada control y Revisión de automonitoreo

de glicemias

Si glicemias en meta terapeutica

Proximo control con medico en 1 mes

hasta las 36 semanas

Indicaciones imagenologicas

Si DPG y control en primer trimeste: hora para eco +

doppler de arterias uterinas

Si DPG deriva a CERPO para

ecocardiografia fetal entre las 24 y

28 semanas

Ecografia servicio mensual para

evaluacion de crec. fetal

Solicitud de otros examenes

DPG hemoglobina glicocilada cada 6

semanas

A todas SGB a las 35 semanas





20

17.4. RECOMENDACIONES DE MANEJO DIABETES DESCOMPENS ADA

VALOR HGT SOBRE LA META

HGT ayunas <100 mg/dl y HGT post comidas entre 140

y 180 mg/dl

Aconsejar régimen estricto y reevaluar en 1 semana.

No logra la compensación metabólica

Interconsulta a poli endocrino

Incorporación de insulina en forma ambulatoria

Controles semanales hasta las 36 semanas (medico

FAR/ matrona)

HGT ayunas > a 100 mg/dl y HGT post comidas entre 180

y 200 mg/dl

Interconsulta a policlínico diabetes

Reevaluacion en 1 semana

No alcanza meta

Hospitalizacion en ARO

Post alta controles semanales hasta las 36 semanas (medico FAR/

matrona)

HGT ayunas > 100 mg/dl y HGT post comidas > a 200

mg/dl

Hospitalización en ARO

Iniciar insulina o modificar la dosis de insulina que ya

usaba.

Post alta controles semanales hasta las 36 semanas (medico FAR/

matrona)

Si usuaria de insulina hospitalizar a las 37 semanas de gestación para interrupción del embrazo





21

17.5. INSULINOTERAPIA EN DIABETICAS EMBARAZADAS

ESQ

UEM

AS

EN D

IAB

ÉTIC

A P

RE

GES

TAC

ION

AL

TIP

O 1

Hiperglicemia en todos los controles y HG >9%

Manejar como DM1

Dosis inicio insulina 0,4-0,6 u/kilo

Alteración metabólica moderada

Control de glicemias pre comidas

Dosis inicio insulina NPH 0,1-0,2 u/kilo

Si glicemia matinal alterada dar 2/3 dosis pm

Si glicemia matutina alterada dar 2/3 dosis am

Si alteración pre once dar 2- 4 u NPH pre almuerzo

Si glicemias pre comidas ya estan controladas verificar controles post prandiales

Si hgt 140- 179, agregar I Cristalina 2 UI,

previo a esa comida

Si HGT > 180, agregar I cristalina 4 UI previo a esa

comida

ESQ

UEM

AS

EN D

IAB

ÉTIC

A P

RE

GES

TAC

ION

AL

TIP

O 1

Dosis total insulina : 0,4-0,5 U/kilo

NPH � 50%

Bolos � 50%

INSULINA NPH

2/3 en la mañana

1/3 en la noche

INSULINA RAPIDA

Fraccionar según el numero de comidas

Adicionar dosis de corrección según el glicemia capilar pre prandial .





22

ESQ

UEM

AS

EN D

IAB

ÉTIC

A G

ESTA

CIO

NA

L

Dosis diaria 0,1-0,2 u/kilo -Esquema según alteraciones

Solo alterado en ayunas NPH nocturna

Solo alterado post desayuno Insulina rápida pre desayuno

Normal pre y post desayuno, pero alta en todas las otras

comidasNPH matutina

Alta ayunas post almuerzo y post cena

NPH matutina y vespertina





23

17.6. MANEJO GLICÉMICO EN INTERRUPCION DEL EMBARAZ O

MA

NEJ

O G

LIC

ÉMIC

O P

REV

IO A

LA

IN

TER

RU

PC

IÓN

DEL

EM

BA

RA

ZO Parto vaginal

DGIR no dar la dosis de insulina habitual

DPG tipo 1: Dar 50% de dosis de insulina NPH am e indicar desayuno.

En evolución de inducción, HGT pre y post pandriales con corrección de glicemia con IC.

Control de Glicemia cada 4 horas en fase latente

y cada 2 horas en fase activa.

Cesárea

No usar la dosis matutina de insulina NPH habitual

Si cirugia se retrasa dar 1/3 dosis de insulina NPH habitual

Programar el primer pabellón de la mañana, régimen cero,

y suero glucosado 5% para prevenir cetosis.

HGT cada 2 horas e Insulina cristalina según requerimientos.

MA

NEJ

O G

LIC

EMIC

O D

UR

AN

TE L

A IN

TER

RU

PC

ION

DEL

EM

BA

RA

ZO

Administrar solución glucosada al 5% más electrolitos, 125 ml/hora.

Preparar solución fisiológica 0.9% 500 cc + 5 UI insulina rápida (cristalina)

Realizar hemoglucotest y administrar bomba infusión continua (BIC) de insulina cristalina, de acuerdo a valor de hemoglucotest.

Control de hemoglucotest horario y ajuste de velocidad de BIC insulina.





24

18. ANEXO 1: Hoja de registro HGT domiciliarios que se entrega en FAR (Para continuar

manejo durante hospitalización)





25

19. BIBLIOGRAFIA

1 Guía Diabetes y Embarazo 2015, Ministerio de Salud Chile, marzo 2015 2 Agency for Healthcare Research and Quality U.S. Department of Health and Human Services. Screening and diagnosing gestational diabetes mellitus. Evidence report. Technology Assessment 210 No 12(13) –E021. Oct. 2012 http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/397/1296/EvidenceReport210_GestationalDiabetes_ExecutiveSummary_20121023.pdf 3 The HAPO Study Cooperative Research Group, Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2008; 358:1991-2002 4 Karnik SK, Chen H , et al. Menin controls growth of pancreatic beta-cells in pregnant mice and promotes gestational diabetes mellitus. Science. 2007;318(5851):806 5 Hernandez TL, Friedman JE, Van Pelt RE, Barbour LA, Patterns of glycemia in normal pregnancy: should the current therapeutic targets be challenged? Diabetes Care. 2011 Jul;34(7):1660-8 6 Guerin A, Nisenbaum R, Ray JG, Use of maternal GHb concentration to estimate the risk of congenital anomalies in the offspring of women with prepregnancy diabetes. Diabetes Care. 2007;30(7):1920-5 7 Position of the American Dietetic Association and American Society for Nutrition: Obesity, Reproduction, and Pregnancy Outcomes J Am Diet Assoc. 2009; 109:918-927 8 Johnson K, Posner SF, Biermann J, Cordero JF, Atrash HK, Parker CS, PhD4, Boulet S, Curtis MG. Recommendations to Improve Preconception Health and Health Care - United States. A Report of the CDC/ATSDR Preconception Care Work Group and the Select Panel on Preconception Care. Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations and Reports. 2006; 55:1-23 9 Dunne F, Brydon P, Smith K, Gee H. Pregnancy in women with type 2 diabetes: 12 years outcome data 1990-2002. Diabet Med 2003; 20(9): 734-738 10 Donovan L, Hartling L, Muise M, Guthrie A, Vandermeer B, Dryden D. Screening Tests for Gestational Diabetes: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2013;159:115-12 11 Homko CJ, Sivan E, Reece AE. Is there a role for oral antihyperglycemics in gestational diabetes and type 2 diabetes during pregnancy? Treat Endocrinol 2004; 3:133.

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