Manejo radiológico percutáneo en el tratamiento de las lesiones

benignas de mama Dr. José María Oliver Goldaracena

Jefe de Sección. Radiología de Mama

Hospital Universitario La Paz

Madrid

• Mostrar la posibilidad del manejo percutáneo:

• Papilomas • LEC

• Miscelánea: HEA, HLA, CLI.

• Abscesos

OBJETIVO

BAV DRENAJE

I DRENAJE PERCUTANEO (“CONTINUO”) DE LOS

ABSCESOS DE MAMA

• El papiloma es una lesión benigna que puede presentar focos de HEA (Papiloma atípico, 5%) o de carcinoma papilar (3%) .

• Hay papilomas benignos (PB) diagnosticados mediante BAG que en la cirugía son carcinomas.

• La cirugía ha sido el tratamiento habitual para evitar la infraestimación histológica.

II MANEJO CONSERVADOR DE LOS PAPILOMAS

• Hoy en día la extirpación percutánea mediante BAV guiada con ecografía es una alternativa a la cirugía en la mayoría de los PB :

• Los diagnosticamos con ecografía. La mayoría son pequeños (media 10mm)

y el 90% inferiores a 20mm • La extirpación con BAV :

• 1 Caracteriza histológicamente la lesión papilar igual que la cirugía, aunque en muchas pacientes queda papiloma residual.

• 2 Elimina la secreción uniorficial (65% de los papilomas).

• Necesario seguimiento. Recaen hasta el 15-20% en los 2 primeros años. • Se realiza una segunda BAV de rescate. • Durante 8 años de seguimiento no hemos encontrado carcinoma papilar en

las pacientes con manejo de BAV.

MANEJO CONSERVADOR DE LOS PAPILOMAS

PAPILOMA TIPICO : PROBABLE PB

BAV

Probable lesión papilar , categoría BIRADS 4

1º BAG

2º BAV O Cirugía

Lesión sólida BIRADS 4 , FA vs Ca

No sospecha de lesión papilar

1º BAG

2ºBAV O Cirugía

US-VA TECHNIC

1. Local anaesthesia placed under first, then above

p

CASE 1. 44 years old woman

with Left Pathologic Nipple

Discharge. Mx No findings. US .

Probably benign papilloma:

small retroareolar intraductal

lesion (9x3mm) .

1º Under

2º Above

3º Above

We removed the anesthetic needle and

waited 5 minutes

Nipple Nipple

4º Wait

Nipple

2. 10G Needle VA under the lesion and posterior removal

Before the removal the probably papilloma is not

visible

Histology confirmed Benign Papilloma

Papilloma

Nipple

3. The process of withdrawing the 10G Needle VA

4. For 5-10 minutes we compress with the transducer the bed of

the biopsy

FOLLOW UP BENIGN PAPILLOMA

CASE 1. 44 years old woman with Left Pathologic Nipple Discharge. (1).

First US control. 2Months post VA. US shows hypoechoic retroareolar

area related to fibrosis (arrow). Nipple discharge was solved. (2). US 14

months post VA. Fibrotic changes have resolved . There is not evidence

of recurrent papilloma.

1 2

• At histology :

• 119 benign papillomas(BP),99 patients

• 7 atypical papillomas(AP),6 patients

• 1 papilloma with DCIS, 1 patient

• 1 DCIS, 1 patient

• 5 no histologic lesions, 5 patients

Histology of 133 lesions diagnosed by

US-VA

119

7 1 1

5

• US follow-up (range 10-72 months,mean 41) was performed in 99 patients with 119 BP and 6 patients with 7 AP .

• US showed 14 residual sP(range 1-6 months, mean 2) and 9 recurrent sP(range 8-24 months, mean 14) in 21 patients with 23 BP.

RESULTS

96BP 23BP

7 AP

14 Residual sBP

9 Recurrent sBP

RESULTS

• Reexcision US-VA was performed in 20 sP in 18 patients.

• In 17 of them histology showed BP and in 3 fibrosis.

• In 3 sP(3 patients) reexcision US-VA were not performed: – 1 patient with 1 recurrent sP and nipple discharge grew inside the nipple and underwent surgical

excision that confirmed the diagnsosis of BP

– 2 sP(2 patients) developed many recurrent papillomas at 14 and 24 months (PAPILLOMATOSIS).

(1) SURGICAL

EXCISION .BP

(2) IMAGING

FOLLOW UP.

MULTIPLE

PAPILLOMATOSIS

(17) BP

(3) FIBROSIS

(20) sP

(2) sPapillomatosis

(1) sP

• Nipple discharge disappeared in all but one of the symptomatic patients (68/69)

• In this series of 105 patients (126 papillomas), percutaneous management by US-VA removal, US follow-up and reexcision US-VA has been effective in 102 patients (123 papillomas).

• None were upgraded to DCIS at long term US follow-up or in the setting of residual or recurrent lesions.

RESULTS

68

1

102

3

Case 2. 75 years old. Left Nipple dischargue .Probably

Benign papilloma . (1). Mx shows a benign retroareolar

nodule (n) .(2) US shows the nodule is related to the

secretory duct (sd). US- VA was performed and

confirmed diagnosis of Benign Papilloma (3).First

control post US-VA. 1 Month. Note the fibrotic changes

(arrows).

(4/5). Second US 5 Months post biopsy .US shows a small residual nodule related with

suspicious residual benign papilloma (arrow). Nipple discharge was solved.

n n

sd

1 2

3

4

5

SUSPICIOUS RESIDUAL BENIGN PAPILLOMA

Case 2. 75 years old. US-VA of residual

nodule.

(1) Needle under the nodule

(2/3) Vacuum Aspiration.

(4) Post Vacuum Aspiration. Histological

result confirmed benign papilloma.

(5)US Control 14 Months after second US-

VA did not show residual nodule.

1 2

3 4

5

n

SUSPICIOUS RECURRENT BENIGN PAPILLOMA

Case 3. 61 years old. Nipple dischargue .Probably Benign

papilloma . (A). US shows a 20mm intraductal nodule

(arrows) related to the secretory duct (sd). USVA was

performed and confirmed diagnosis of Benign Papilloma.

(B) 1ºUS control post US-VA. 1 Month. Note the fibrotic

changes (arrows). Nipple discharge was solved.(C) 2º

control , 6 Month. Fibrotic changes have decreased with

doppler signal isolated. ( D) 3º control. 13 Month. Small

scar (arrow) ( E ). 4ºcontrol. 19 Month. Small intraductal

nodule suspected of recurrent papilloma. No nipple

discharge.

A

B

sd

C

D

E

Case 3. 61 years old. (A) 4ºcontrol. 19 Month. Small intraductal nodule suspected

of recurrent papilloma (arrow). Excision US-VA was performed confirmed

diagnosis of Benign Papilloma. (B) US 7 months post second VA . Scar post US-

VA (arrow).

A B

Case 4. 77 years old. Rigth Nipple discharge. Probably

Benign Papilloma. (1).US shows an intraductal lesion

(arrows) related to the secretory duct (sd) US-VA

confirmed Benign Papilloma.(2/3) First US control

postUS-VA. 1 Month. Note the fibrotic changes (arrows).

Persistent nipple discharge was objetivated. The

secretory duct (sd) was visible. Residual papilloma was

not detected but a second US-VA was performed on the

fibrotic area. Pathology confirmed a residual benign

papilloma.(4)US control after second US-VA shows

fibrotic changes (arrows).Nipple discharge and the

secretory duct disappeared.(5). US control 12 Month

after second US-VA shows small fibrotic area (arrow).

There is no evidence of recurrent papilloma.

sd sd

sd

1

2

3

4

5

Case 7. 66 years old. Right nipple discharge. Probably Benign papilloma. . (1).US shows a benign retroareolar

nodule (arrow) partially extending into the nipple (ni). (2). US showed color doppler signal. US-VA Excision was

performed and confirmed Benign Papilloma (3) US after compresion post US-VA. Note the hematoma (H) on the

biopsy bed. In this series, 14 patients developed a moderate hematoma after US-VA.This patient showed a

superficial erosion on the nipple due to the US-VA. It resolved within a week . This complication occurred in

three more patients with papillomas near the nipple.(4) US control 2 months after US-VA shows fibrotic changes

(arrow).No nipple discharge. (5).US control 8 months after US-VA shows a small nodule into the nipple suspected

of recurrent papilloma. Nipple discharge had reapeared. Surgical excision was performed and confirmed recurrent

Benign Papilloma.

ni

H

1 2

3 4

H

2

Consuelo cantero baltanas 1483410

Control 7 meses

Control en

13 meses

5

Case 9. 35 years old. Right Nipple discharge.Probably Benign Papilloma . (1/2).US

shows an intraductal lesion (arrows). (2/3) US-VA excision confirmed Benign Papilloma

(5) Note hematoma post excision (arrow) (6) US control 16 months after US-VA

excision. No nipple discharge. There is no evidence of recurrent papilloma.

nipple

1 2

3 4

5 6

Case 10. 42 years old. Left palpable nodule . No nipple discharge (1/2).US shows a

BIRADS 4A lesion (arrows).CNB was performed. Diagnosis was Benign Papilloma. US-

VA excision confirmed Benign Papilloma (3) US control 34 months after US-VA

excision shows stable fibrotic changes . There is no evidence of recurrent papilloma.

1 2

3

Case 11. 40 years old. Probably

Benign papilloma . Rigth nipple

discharge

First US control (1 Month). No nipple

discharge . Note the hypoechoic area

related to postbiopsy fibrotic changes

US control. 36 Month. There is not

findings of recurrent papilloma.

US-VA. (A) Needle (arrows) under the lesion .

(B) After the biopsy. (C ) Postbiopsy

hematoma ( star ).

Histology was Benign Papilloma with atypia.

A

B

C

Case 12. 55 years old. Asymptomatic . No nipple discharge (1/2). Screening US shows a

nonpalpable BIRADS 4A lesion (arrows).CNB was performed. Diagnosis was Benign

Papilloma. US-VA excision was performed and hystology was Benign Papilloma with

Atypia (3) US shows hematoma post US-VA excision (arrow) (4) US control 26 months

after US-VA . There is no evidence of recurrent papilloma.

1 2

3 4

Case 13. 54 years old. Asymptomatic . No nipple discharge . In screening mammography nodule

BIRADS 3 with a benign calcification in left breast (1/2). Directed US shows a nonpalpable BIRADS

4A lesion with a one calcification (arrow).CNB was performed. Diagnosis was Benign Papilloma

with Atypia. Pathologist recomended US-VA excision. Then US-VA excision was performed and

hystology confirmed Benign Papilloma with Atypia (3) US control 36 months after US-VA shows

stable fibrotic changes . There is no evidence of recurrent papilloma. Note metallic coil placed after

US-VA excision (arrow).

1

2

3

Case 14. 82 years old. Left palpable nodule . No nipple discharge . Probably Benign

Papilloma (1).US shows a cyst with an small solid lesion (arrows). (2) Note doppler

color signal in the small solid lesion (3) US-VA excision confirmed Benign Papilloma.

Note hematoma post biopsy (4) US control 15 months after US-VA excision shows

small fibrotic changes (arrow). There is no evidence of recurrent papilloma.

1 2

3 4

- La LEC se asocia a cambios proliferativos benignos (Hiperplasia epitilal, hiperplasia cs columnares, papilomas).

- En un porcentaje variable según las series se asocia a :

- HEA/HLA/CLIS (4%).

- Carcinoma intraductal (1%)

- LEC sin atipia (95%)

III MANEJO CONSERVADOR DE LA LEC

Distorsión -Hallazgo MAMOGRAFICO poco frecuente. Alrededor 3-5%

biopsias de mama.

-HALLAZGO BIRADS 4B. 33% Malignidad.

- La mayoría de las distorsiones son de pequeño tamaño , no

palpables y con frecuencia visibles en una sola proyección, st

en la CC (45%):

-Difíciles de detectar y de manejar con Mx.

-Falsos negativos en la Mx (15%)

- La TOMOSINTESIS cambia el escenario . Detecta y

localiza las distorsiones con facilidad y elimina las

“seudodistorsiones” (areas de confluencia de pliegues).

0

3

6

9

12

Distorsiones

LEC

Benignas

Ca

-La arquitectura normal de la mama

está distorsionada sin una asimetría

focal o nódulo asociado.

-1. Retracción del tejido

fibroglandular:

-A) Hacia un punto central

-B) Sin punto central

-2. Retracción focal del borde del

parénquima.

LEC=Distorsión Arquitectura no palpable

Concepto Mx

-La arquitectura normal de la mama

está distorsionada sin una asimetría

focal o nódulo asociado.

-1. Retracción del tejido

fibroglandular:

-A) Hacia un punto central

-B) Sin punto central

-2. Retracción focal del borde del

parénquima.

LEC=Distorsión Arquitectura no palpable

Concepto Mx

Cada vez detectamos más LEC solo visibles con ecografía. Lesiones BIRADS 4

• Entre Abril 2013 y Diciembre 2017: • 41 LEC sin atipia Dx con BAV guiada con ecografía.

• 41 pacientes (38-70, media 48) .

• Tamaño LEC , 60-8 mm, media 12 mm.

• 31 con Dx previo de LEC sin atipia, 29 con BAG / 2 con BAV

• Manejo: • Cirugía en 12. En todas se confirmó dx LEC sin atipia.

• Seguimiento 29 ( 54-1 meses, media 31 meses)

• En la mayoría cicatriz de menor tamaño, similar a la lesión inicial.

MANEJO CONSERVADOR CON BAV DE LAS LEC SIN

ATIPIA

•HEA, HLA, CLI

•Diagnóstico no concluyente con BAG.

IV MISCELÁNEA

EXPERIENCIA EN EL MANEJO CONSERVADOR DE LAS PACIENTES

DIAGNOSTICADAS DE HIPERPLASIA DUCTAL ATIPICA MEDIANTE

BIOPSIA ASISTIDA POR VACIO EN MESA PRONO POR

MICROCALCIFICACIONES

EXPERIENCIA EN EL MANEJO CONSERVADOR DE LAS PACIENTES

DIAGNOSTICADAS DE HIPERPLASIA DUCTAL ATIPICA MEDIANTE

BIOPSIA ASISTIDA POR VACIO EN MESA PRONO POR

MICROCALCIFICACIONES

• La extirpación con BAV permite el manejo percutáneo de la mayoría de los PB. • Imprescindible el seguimiento para detectar las recaídas. Hay

que realizar una segunda BAV de rescate. • El drenaje (“continuo”) de los abscesos de mama permite el manejo

percutáneo de la mayoría de las pacientes.

• La extirpación con BAV puede evitar la cirugía en casos de HEA,HLA,CLI o en diagnósticos no concluyentes de la BAG.

• La extirpación con BAV de las LEC puede ser una alternativa a la extirpación quirúrgica, aunque hay dificultad en el seguimiento ya que la imagen residual simula a la lesión inicial.

CONCLUSIONES

Gracias por vuestra atención