Lorena R. Arrieta Ibáñez

Doctrina de Monro-Kellie:

PIC = Masa encefálica + LCR + Sangre

80% 10% 10%

1400 ml 100 ml 75 ml

PIC NORMAL PIC ELEVADA = HIPERTENSION ENDOCRANEANA

(HERNIACION CEREBRAL - ISQUEMIA CEREBRAL)

PRESION INTRACRANEANA

Flujo sanguíneo cerebral yPresión intracraneana

PPC = PAM - PIC

PAM - PIC RVCF S C F S C ==

V.N adulto PPC = > 50 mmHg

Valores Normales de PIC

Grupo Etario Rango Normal

Adultos y niños mayores 10 – 15 mmHg

Niños muy jóvenes 3 – 7 mmHg

Infantes 1,5 – 6 mmHg

Valores de PIC H.T.E. leve: P.I.C. = 15 – 25 mmHg

H.T.E. moderada: P.I.C. = 25 – 40 mmHg

H.T.E. grave: P.I.C. > 40 mmHg

En general el tratamiento se le dará a aquellos que tengan la P.I.C.

mayor de 20 mmHg por 2 minutos o más....

Lesiones del lóbulo temporal pueden precipitar signos de herniación a

menores valores de P.I.C. por lo que estos deben ser tratados con cifras de

P.I.C. de sólo 15 mmHg.

CLINICA

CefaleaNáuseas y vómitos

Papiledema*Parálisis oculomotora

Hipertensión, bradicardia e irregularidad respiratoria (Tríada de Cushing).

(*) Se trata de un signo más tardío. Toma 10 a 12 días en instalarse.

Factores de Riesgo

para Elevación de PIC en Trauma Craneal

¨ Edad > 40 años

¨ Presión arterial sistólica < 90 mmHg

¨ Postura de descerebración ó

¨ Postura de decorticación en el examen

motor

Monitoreo de la PIC1. Pcte. Con TEC grave (GCS ≤ 8 despues de

reanimacion cardiopulmonar) y cualquiera de los sgtes criterios :

TCE severo con TC anormal.

TCE severo con TC normal y 2 factores de riesgo.

2. Traumatismo sistemico multiorganico y alteracion de estado de consiencia.

3. Despues de evacuacion de una lesion ocupante intracraneal.

48-72 hras despues de sususpendido el tto de HIC

FDLF 10

Otros sistemas medición PIC

Manejo de PIC

PRINCIPIOS DEL MANEJO BASICO : objetivo mantener PIC <20 mmHg y PPC ≥ 60 mm

Hg

1. Elevar cabecera de 30-45º

2. Evitar TA sistólica < 90 mm Hg

3. Corregir hipertensión si esta presente

4. Evitar hipoxia (pO2 < 60 mmHg)

5. Administrar O2 hasta llegar a normocapnea (pCO2 = 35-40 mHg)

6. Sedación suave (30-60 mg de codeína I.m c/4hras según necesidad 0 1-2 mg

lorazepan iv c/ 4-6 hs .

7. Prevenir hiperglucemia ( agrava edema)

8. Intubar si GCS < 8 o disnea

9. Tc sin contraste verificar causa de HIC

Medidas especificas para corregir la HIC

1. Sedación fuerte ( p.ej 1-2 ml de fentanilo ; pentobarbital 100mg iv c/4hs o 2 -4 mg

de morfina i.v c/1hra) o bloqueo neuromuscular(p.ej vecuronio i.v) o ambas.

2. Drenar de 3-5 ml de LCR si hay colocado catéter interventricular.

3. Osmoterapia

bolo 0,25 -1 g/kg IV de manitol x <20minutos seguido de 0.25 g/kg (durante 20min)

c/6 hras; se puede alternar con furosemida 10-20 mg iv /6hras.

Interrumpir osmoterapia si hay osmolaridad sérica ≥320 mOsml /l o hipotensión

Se puede usar ClNa 0.9%.

Mantener estado euvolémico ligeramente hipervolemico Aporte hídrico: 30 – 50 ml / Kg / día. Usar solución salina normal

4. Hiperventilar hasta que la pCO2 sea 30-35 mHg (no emplear como

prevención ni intensivo pCo2 ≤25mmHg.)

5. NO corticoides

6. Si persiste HIC , obtener un TAC sin contraste y un EEG. Continuar tto 2da

linea

Medidas especificas para corregir la HIC

Tratamiento de 2da linea Repetir TC y EEc

1. Barbitúricos en dosis altas (si PIC > 25 mmHG)

1. hiperventilación hasta que pCO2 = 25-30mmHg. Controlar SjO2 m AVdO2 y FSC.

2. Hipotermia. 3. Tratamiento antihipertensivo.• Propanolol 40 mg por SNG cada 8 horas.

• Disminuir 30 % en 24 horas.• Bloqueadores del Calcio excepto nimodipino, pueden causar

vasodilatación cerebral. Cuando la H.T. A. es una causa de H.T.E. puede usarse Nitroprusiato

de Sodio con seguridad y eficacia

Craniectomía des compresiva

El uso de la craniectomía descompresiva

en pacientes con HTE de difícil control

médico

RESEÑA HISTORICA

Actualmente es difícil conocer el real rendimiento de las craniectomías descompresivas, especialmente en pacientes que han sufrido traumatismo craneoencefalico.

No hay evidencia concluyente debido, entre otras cosas a la falta de estudios controlados y a que no hay una técnica quirúrgica estandarizada.

Criterios de transferencia a hospital GCS < 15/15 desde el

momento del trauma.

Amnesia por el incidente o

eventos subsecuentes

Síntomas neurológicos:

Cefalea intensa , nauseas

vómitos

Irritabilidad, comportamiento

alterado

Evidencia clínica de fractura

•Heridas eXtracraneales

significativas

•Mecanismo de trauma

•Incertidumbre acerca del

diagnostico después de la

primera valoración.

•Comorbilidad ( alcohol,

anticoagulantes)

•Factores sociales adversos

(nadie que supervise )

Indicaciones para interconsulta a neurocirugía-TC muestra lesión intracraneal reciente

Coma persistente (GCS 8/15 ) después de resucitación

Confusión persisten por mas de 4 horas

Deterioro en el nivel de conciencia después de admisión

Signos neurológicos focales progresivos

Fractura deprimida en cráneo

Herida penetrante o sospecha

COMPETENCIASIntensivistasNeurocirujanoOtorrinoOftalmólogo Cirujano de Cabeza y CuelloPsiquiatras.Fisioterapeutas.