Manejo intrahospitalario de la hiperglicemia -...

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ManejointrahospitalariodelahiperglicemiaDr.ChihHaoChenKu,FACE

ServiciodeEndocrinología,HospitalSanJuandeDiosDepartamentodeFarmacologíayToxicologíaClínica,

UniversidaddeCostaRica

• Conferencista:AstraZeneca,AbbottNutrición,NovartisOncology,NovoNordisk,MerckSharp&Dohme,Roche,GlaxoSmithKline,SanofiAventis,Bayer,MerckSerono

• AdvisoryBoard:NovartisOncology,Sanofi Aventis,AstraZeneca,NovoNordisk,Stendhal,Pfizer

• Investigación clínica:AstraZeneca,NovartisPharmaLogisticsInc.,MerckSharp&Dohme,Glaxo SmithKline,Organon,Boehringer Ingelheim,Roche,NovoNordisk

Conflictos deinterés

EndoDrChen.com

Agenda

• Implicaciones dehiperglicemia intrahospitalaria• Metas decontrolintrahospitalario

• UCI• Salón general• Bypasscoronario

• Esquemas detratamiento coninsulina:• basalbolovsescalas (slidingscale)• Basalbolovspremezcla• Insulinas humanas vsanálogas

• Papel deagentes orales

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Tasa dehospitalización en función deedad ehiperglicemia:ARIC

Umpierrez GE.DiabetesCare.2017;40:509

MortalityRa

te(%

)

MeanGlucoseValue(mg/dL)N=1826 ICU patients.Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

80-99 100-119 120-139 140-159 160-179 180-199 200-249 250-299 >3000

5

10

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0

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20

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45

Hyperglycemia and Mortalityin the Medical Intensive Care Unit

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Hyperglycemia: An Independent Marker of ICU Mortality

Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982.

In-h

ospi

tal M

orta

lity

Rate

(%)

New Hyperglycemia

KnownDiabetes

Normoglycemia

P<0.01P<0.01

6

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StressHormonescortisol,epinephrine GlucoseProduction

Lipolysis

FFAs

FFAs

+

¯ GlucoseUptake

Illness

Glucose FattyAcids

Illness Leads to Stress Hyperglycemia

7

Stress Hyperglycemia Exacerbates Illness

StressHormonescortisol,epinephrine GlucoseProduction

Lipolysis

FFAs

FFAs

+

¯ GlucoseUptake

Glucose FattyAcids

Hemodynamic insultElectrolyte lossesOxidative stressMyocardial injury HypercoagulabilityAltered immunity¯ Wound healing Inflammation¯ Endothelial function

Illness

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METAS DECONTROL

Consideraciones

• Estudios iniciales mostraron quemetas másestrictas decontrolen UCItenían beneficiosen mortalidad– 3.4enfermeras por paciente

• Estudios posteriores nopudieron replicar losestudios agranescala

NICE-SUGAR

NICE-SUGARStudyInvestigators.NEngl JMed.2009;360:1283

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Pacientes en UCI

• Meta140-180mg/dl,más estricto en algunosescenarios

• Insulina IV– T½insulina:15minutos

• Evitar insulina SC• Debe recordarse elesquema dealimentaciónparaajustar elesquema deinsulina


AACE/ADA Metas de control glucémico fuera de UCI

ØMetas en el contexto no UCI:§ Preprandial <140 mg/dL§ Glicemia al azar <180 mg/dL§ Para evitar hipoglicemia, revalorar regimen

insulínico si glicemia <100 mg/dL§ Algunos pacientes pueden mantenerse por

arriba o abajo de estas metas

Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf

Metas decontrol

• Controversial!

UCI Fuera de UCI, preprandial

Fuera de UCI, máximo

ACCE/ACE 110 mg/dl 110 mg/dl 180 mg/dl

ADA 110 mg/dl 90-130 mg/dl 180 mg/dl

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Metas decontrol

• Puede considerarse metas más estrictas enalgunos escenarios sobre todo si sepuedevigilar decerca yajustar paraevitarhipoglicemias

• Metas menos estrictas en aquellos pacientesterminales

Cirugía cardíaca

• Estudios iniciales mostraron queelcontrolglicémico más estricto reducecomplicacionesperioperatorias,infecciones ymortalidad


GLUCO-CABG


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Complicaciones:toda lapoblación


Complicaciones:DMvsnoconocidos DM


QUÉ HACER ENELPACIENTE AGUDO?MANEJO DELAHIPERGLICEMIA

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Manejo dehiperglicemia intrahospitalaria:Definición detérminos

Hiperglicemiaintrahospitalaria Cualquier glicemia >140mg/dL

Hiperglicemia destress

Elevaciones deglicemia queocurre en pacientes sinhistoria previa dedaibetes ycuya Hba1cnoestásignificativamente elevado (<6.5%)

A1C>6.5% Sugestivo depresencia previa deDM

Hipoglicemia Cualquier glicemia <70mg/dL

Hipoglicemia severa Cualquier glicemia <40mg/dL

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Consideraciones

• Varios contextos:– Conocido DMque sepresenta descompensado– Paciente noconocido DMque presentahiperglicemia (“destress”)

• Independientemente deldilema diagnóstico….cuándo tratar?– Cuando lahiperglicemia es persistente (yusualmente mayora180mg/dl)

BASALBOLOVSESCALAS

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guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.caCopyright © 2013 Canadian Diabetes Association

72

180

Desayuno Almuerzo Cena HS

BG(mg/dl) Bolusinsulin(U)

<72 CallMD

72– 180 0

180– 240 2

240– 290 4

290– 340 6

>340 CallMD

110

Bolos de insulina QID

250

110

300

3.0

Sliding Scale alone

Qué haer?

Qué hacer?

Qué hacer?

Qué harcer?

+4 U

0 U 0 U

+6 U

QID: four times daily; SSI: sliding-scale insulin; BG: blood glucose

Las escalas de insulina resultan en un control glicémico variable

Glicemia (mg/dl)


Use BASAL + BOLUS + CORRECCION

Las circunstanciasintrahospitalarias pueden

ameritar la suspensión de losagentes orales (alteraciones

renales o hepáticas)Tratamiento de elección:

insulinaBASAL + BOLUS +

CORRECTION

Insu

lina

BOLUS + CORRECTION

BASALDesayuno Almuerzo Cena


BASAL + BOLUS + CORRECTION da comoresultado un mejor control glicémico

72

180

Desayuno Almuerzo Cena HS

BG(mmol/L) Bolusinsulin(U)

<72 CallMD

72-180 0

180-240 2

240– 290 4

290– 340 6

>340 CallMD

110

220

110

Dosis deinsulina decorrección

Quéhacer

Qué hacer?

Quéhaer?

6+2 U

6+0 U

6U 6U

Qué hacer?6+0 U

110

ROUTINE Bolus insulin

Basal insulin

6U

18 U

Routine Basal

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Rabbit 2 Trial: Changes in Glucose Levels With Basal-Bolus vs. Sliding Scale Insulin

Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.

Days of Therapy

BG, m

g/dL

100

120

140

160

180

200

220

240

Admit 1

Sliding-scale

Basal-bolus

bP<.05.

aa a

b bb

b

2 3 4 5 6 7 8 9 10aP<.05.

• Sliding scale regular insulin (SSRI) was given 4 times daily • Basal-bolus regimen: glargine was given once daily; glulisine was given before meals.0.4 U/kg/d x BG between 140-200 mg/dL0.5 U/kg/d x BG between 201-400 mg/dL

*

*

**

Mean BG before meals and at bedtime during basal bolus and SSI therapy in general surgery patients

Breakfast Lunch Dinner Bedtime*p<0.001

Basal BolusSliding Scale Insulin

Umpierrez et al. Rabbit-Surgery Trial. Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011

Postoperative Complications during basal bolus and SSI therapy in general surgery patients

P=0.003

P=NS

P=0.05 P=0.10

P=0.24

Basal Bolus

Sliding Scale Insulin

* Composite of hospital complications: wound infection, pneumonia, respiratory failure, acute renal failure, and bacteremia.

Umpierrez et al. Rabbit-Surgery Trial. Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011

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Persistent hyperglycemia (BG >240 mg/dL) is common (15%) with SSI therapy

Hypoglycemia Rate

Days of Therapy

BG

, mg/

dL

100120140160180200220240

Admit 1

Sliding-scale Basal-bolus

260280300

3 3 4 5 6 72 4 21

Rabbit2Trial:SSIResultedinUncontrolledHyperglycemiainSomePatients

BasalBolusGroup:BG<60mg/dL:3%BG<40mg/dL:none

SSRI:BG<60mg/dL:3%BG<40mg/dL:none

Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30:2181-2186. 31

BASALBOLOVSBASAL+CORRECCIONES

BasalPlusTrial:Basalbolovsbasal+correcciones vsSSI


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Basalbolovsbasal+correcciones vsSSI


Predictores derespuesta

• Factores asociados amejor control:– Uso deinsulina basal– Duración deDM<5años– Glicemia inicial <180mg/dl– Hba1c<7.5%


BASALBOLOVSPREMEZCLAS

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Basalbolovspremezcla enhospitalizados

Bellido V.DiabetesCare.2015;38:2211

Basalbolo(análogos)vspremezclahumana


Basalbolovspremezcla


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ANÁLOGOS VSINSULINASHUMANAS

DEAN Trial: Changes in Mean Daily Blood Glucose Concentration

BG, m

g/dL

Duration of Therapy, d

Data are means ±SEM.

Detemir + aspartNPH + regular

Basal-bolus regimen: detemir was given once daily; aspart was given before meals.NPH/regular regimen: NPH and regular insulin were given twice daily, two thirds in AM, one third in PM.

Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(2):564-569.

P=NS

100120

140160

180200

220240

Pre-RxBG

0 1 2 3 4 5 6-10

Análogos deinsulina vshumanas

BuenoE.Endocr Pract.2015;21:807

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POR LOTANTO… CÓMOINICIAMOSLOSESQUEMASINTRAHOSPITALARIOS?

AntihyperglycemicTherapy

SCInsulin

Recommendedformostmedical-surgicalpatients

OADsNotgenerallyrecommended

ContinuousIVInfusionSelectedmedical-surgicalpatients

Pharmacological Treatment of Hyperglycemia in Non-ICU Setting

Moghissi ES, et al. Endocrine Pract. 2009;15:353-369.Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:16-38.Smiley D, et al. J Hosp Med. 2010;5:212-217. 44

Use BASAL + BOLUS + CORRECCION

Las circunstanciasintrahospitalarias pueden

ameritar la suspensión de losagentes orales (alteraciones

renales o hepáticas)Tratamiento de elección:

insulinaBASAL + BOLUS +

CORRECTION

Insu

lina

BOLUS + CORRECTION


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Protocolo deinicio• Siusa previamente insulina,reducir lacantidaden 20-25%yajustar esquema

• Sinousa insulina deprevio:– Glicemia 140-200mg/dl:0.4u/kg– Glicemia 200-400mg/dl:0.5u/kg– 50%dosis insulina basaly50%ultrarrápidas (divididoen 3dosis)yagregar correcciones

– Siglicemia en ayunas está entre140y180mg/dlynohatenido hipoglicemia,aumentar 10%basal

• Si>180mg/dlaumentar 20%• Si<100mg/dlreducir 20%

Umpierrez GE.JClin Endocrinol Metab.2009;94:564

Protocolo deinicio

• Parainsulinas humanas,laregla de2/3• 2/3deladosis en lamañana y1/3en lanoche

– 2/3NPHy1/3simpleen cada una delasdosificaciones

– Sinocome,noseadministra lainsulina simple– Sipaciente va aestar NVOtodo eldía,sereduceNPHen 50%

– Siglicemia 140-180mg/dlsinhipoglicemia,aumentar dosis deNPHen 10%

• Si>180mg/dlaumentar 20%


UseBASAL+BOLUS+CORRECCION

Lascircunstanciasintrahospitalarias pueden ameritarlasuspensión delos agentes orales(alteraciones renales ohepáticas)Tratamiento deelección:insulina

BASAL+BOLUS+CORRECTION

Insu

lina

BOLUS + CORRECTION


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Correcciones


Cálculo dedosis

• Lainsulina basalseajusta conlaglicemia enayunas

• Lainsulina prandialsedebe dar si elpacienteva acomeryademás sedebe sumar ladosisdecorrección

Adultos mayores


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Egreso

• Basado en Hba1calingreso:– <7.5-8.0%:coneltratamiento usualpreingreso– 8-10%:insulina basalal50%deladosis usado enelhospital

– >10%:basalboloó agentes orales pre-ingreso más80%deladosis deinsulina basal


Hipoglicemia

• 12-38%pacientes diabéticos hospitalizadosqueestán recibiendo insulina

• 5-18%depacientes en UCIconglicemias <40mg/dlen controlintensivo en RCT

• NICESUGAR:45%depacientes conhipoglicemia

• RRmuerte conhipoglicemia:– Moderada (40-70mg/dl):1.8(IC1.59-2.07)– Severa (<40mg/dl):3.21(IC2.49-4.15)


Factores quellevan ahipoglicemia


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* Adjusted for age, total daily insulin dose (TDD) >0.5 U/kg, glomerular filtration rate (GFR) <60 mL/second, insulin regimen(basal-bolus vs sliding scale insulin [SSI]), and previous insulin therapy.

Farrokhi F, et al. ADA Scientific Sessions. 2011. Abstr. 2060-PO.

VariableP value

Análisis univariado Análisis multivariado*

Edad <0.001 <0.001

TFG<60mL/s 0.005 0.11

DTI≥0.5U/kg 0.006 0.31

Uso previo deinsulina <0.001 0.02Regimendeinsulina(basal-bolusvsSSI) <0.001 0.001

Factores deriesgo parahipoglicemia

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Estrategias parareducir hipoglicemiasfuera delcontexto deUCI

• Evitar eluso deescalas deinslina• Precaución conlaprescripción deagentesantidiabéticos orales

• Modificar ladosis deinsulina en pacientestratados previamente coninsulina

Braithwaite SS, et al. Endocr Pract. 2004;10(suppl 2):89-99.56

HAYALGÚN ROL PARAAGENTESORALES?

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Agentes orales

• Metformin:en generalcontraindicado por laalta frecuencia coexistente dedisfunciónrenal,uso demedios decontraste,hipoperfusión tisular,hipoxemia

• Sulfonilureas:altoriesgo dehipoglicemia,sobre todo si elpaciente queda NVOconalguna frecuencia

• TZD:retención deagua,ICC,lentoinicio deacción

Agentes orales

• Inhibidores deSGLT-2:hipovolemia,cetosiseuglicémica,caída inicial deAEC

• Análogos deGLP-1:náuseas• Inhibidores deDPP-4:bien tolerado,pocosefectos adversos,pocas contraindicaciones– Excepto tal vez ICCdescompensado consaxagliptina yalogliptina

– En elpaciente conpancreatitis????

Limitantes delbasalbolointrahospitalario

• Requiere estar haciendo glicemiasconstantemente yajuste dedosis segúnglicemias

• Cumplimiento departedeenfermería– Nosiempre sesiguen lasindicaciones comofueron dados,especialmente elaplicar los boloscuando laglicemia preprandial está bien

• Hipoglicemias!• Ventajas deiDPP-4+basal

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Blood Glucose Levels in Noncritical Care Patients with Type 2 Diabetes Treated with

Sitagliptin

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P values represent treatment comparisons across all 3 groups.BG, blood glucose.Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2013;36:3430-3435.

3630

23

12

43

35

17

5

43

23 24

8

0

10

20

30

40

50

70-140 141-180 181-240 ≥240

Sitagliptin (n=27) Sitagliptin + glargine (n=29) Basal bolus (n=26)

Patie

nts(%)

P=0.53

P=0.14

P=0.17

Open-Label,RandomizedPilotStudy

P=0.40

Bloodglucose(mg/dL)

SITA-HOSPI

• Abierto controlado• Salones generales médicas yquirúrgicas• Uso ambulatorio deorales ó insulina <0.6u/kgconglicemias entre140y400mg/dl

• Sesuspendió todo eltratamiento ambulatorioqueusaban ysealeatorizaron a:– Sitaliptina +glargina (0.2u/kg)– Glargina +lispro (0.4u/kgtotal,50%basal,50%bolos)

Pasquel FJ.LancetDiab Endocrinol.2016;onlineDec7

SITA-HOSPI


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SITA-HOSPI


• Sedefinió como falla 2glicemias consecutivas mayora240mg/dlosi elpromedio diario eramayoraeste valor

SITA-HOSPI:requerimiento deinsulina


SITA-HOSPI:hipoglicemias


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NODEBE OLVIDARSE LAALIMENTACIÓN

Terapia médica nutricional (TMN)

• TMN es un componente esencial en el manejoglicémico de todo paciente hospitalizado con diabetes e hiperglicemia

• Se debe proveer comidas con una cantidadconsistente de carbohidratos para coordinar de una mejor forma la cantidad de insulina de acción rápida con la ingesta de carbohidratos

Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:16-38. 68

Glycemic Measures in Patients Assigned to Consistent Carbohydrate or

Liberal Diets in the Hospital

Cap

illary

blo

od g

luco

se(m

g/dL

)

P=0.03

CBG values <70 mg/dL were less frequent in patients receiving the consistent carbohydrate diet (0.4 vs 3.2%, P=0.04)

Curll M, et al. Qual Safety Health Care. 2010;19:355-359. 69

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Conclusiones

• Lahiperglicemia destressylahiperglicemiadelpaciente portador deDMnoes inocua

• Hayquebalancear bien elriesgo/beneficio• Eltratamiento deelección es insulina basalboloeidealmente conuna insulina basaldeacción prolongada

• Metas de100-140mg/dlpreprandial y<180mg/dlparalamayoría depacientes

• Basal+iDPP4podría ser una opción segura

Preguntas…[email protected]

Malmberg K.Eur HeartJ.2005;26:650

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