Manejo ficha cl nica en Unidad de Archivo

Código: DOC – ARC 2 REG 1.4 M Junio 2011 Edición: 1

Fecha: Noviembre 2009

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Unidad de Archivo

SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO

OCCIDENTE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS-CDT

Manejo de Ficha Clínica en

Unidad de Archivo Vigencia: Junio 2014



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Unidad de Archivo Vigencia: Junio 2014 5. Desarrollo:

5.1 Procedimientos generales sobre conservación de fichas clínicas:

5.1.1 Planta física: • Los locales de Archivo deben ser espacios con llave y que cuenten con iluminación. • Las Historias Clínicas deben ser archivadas en estanterías sin riesgo de volcamiento. • Las estanterías deben contener las Historias Clínicas ordenadas por su número. • Se debe disponer de un espacio definido para el Archivo Pasivo. 5.1.2 Mantención y conservación de historias clínicas: • La Unidad de Archivo es la responsable de hacer cambio de carátula cuando ésta, al

momento de ser archivada, presente algún tipo de deterioro o dificultad de identificación.

• Las Historias Clínicas fuera de su estantería deben permanecer sobre una superficie que asegure su integridad.

• Es de responsabilidad de los Servicios Clínicos y Policlínicos mantener la documentación contenida en la Historia Clínica según Protocolo de manejo de ficha clínica y sistema de registros clínicos del HSJD, ordenada cronológicamente y fija a la carátula.

• Las Historias Clínicas que no presenten movimientos de atención entre 5 y 10 años, deben ser archivadas en el local destinado para Archivo Pasivo.

5.1.3 Eliminación de historias clínicas: • Las Historias Clínicas se podrán eliminar después de 10 años que el paciente no

registre ningún tipo de atención. • Para este fin se debe proceder a crear nómina de Historias Clínicas a eliminar

consignando, número de ficha, RUT, nombres y apellidos del titular. • El jefe del Centro de Responsabilidad de Gestión de Usuarios debe solicitar a

Dirección del Hospital una resolución exenta para este fin, ajustándose a la disposición de la Contraloría General de la República.

5.2 Procedimientos para apertura de ficha clínica:

La asignación del número de la Historia Clínica se realiza en forma automática en el sistema Trakcare, al momento de ingresar un registro de paciente como Nuevo en Admisión. Por tanto, la Unidad de Archivo es responsable de crear el volumen de la Historia Clínica, pero no de su apertura.



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Unidad de Archivo Vigencia: Junio 2014 5.3 Procedimientos para la solicitud de fichas clínicas:

La Unidad de Archivo sólo dará curso a una solicitud de Historia Clínica a través de: • Solicitud por Trakcare para atención de pacientes en prestaciones ambulatorias. • Solicitud por Trakcare para atención de pacientes hospitalizados. • Solicitud de Módulo 7 de Admisión para fines personales del paciente. • Solicitud por Unidad de Asesoría Jurídica del Hospital. • Solicitud por Dirección y Sub-Direcciones del Hospital. • Solicitud por Unidad de Auditoría del Hospital. • Solicitud por Unidad GES del Hospital. 5.3.1 Solicitud por Trakcare para atención de pacientes en prestaciones ambulatorias:

Las Historias Clínicas requeridas para la atención ambulatoria programada se generan en Trakcare a partir de su agendamiento.

Las Historias Clínicas requeridas para la atención ambulatoria espontánea, es decir aquella atención que el profesional autoriza en el mismo día de la atención, será solicitada por un funcionario del Policlínico autorizado para este fin, a través de Trakcare, utilizando el motivo “Solicitud Consulta de Urgencia”. 5.3.2 Solicitud por Trakcare para atención de pacientes hospitalizados:

La solicitud de Historia Clínica para la atención de hospitalizados se genera en Trakcare al momento de registrarse la Admisión de hospitalización. 5.3.3 Solicitud por módulo 7 de admisión para fines personales:

Ante la solicitud de la Historia Clínica o parte de ella, que realice el paciente o persona habilitada para ello, se accederá a entregar fotocopias de dichos documentos, cumpliendo con el siguiente procedimiento:

• El Módulo 7 de Admisión Central del CDT debe facilitar al interesado el formulario

“Solicitud de Historia Clínica” para ser llenado por el paciente o persona habilitada. • Si la solicitud es realizada por el titular de la Historia Clínica, debe adjuntar fotocopia

de su CI. • Se define como persona habilitada, cualquier persona que no siendo el titular de la

Historia Clínica , presente y adjunte, uno de los siguientes documentos: - Poder simple del titular, donde explicite nombre completo y número de CI de

persona a quien autoriza a solicitar y retirar sus antecedentes, con fotocopias de ambas CI (del titular y de la persona habilitada)

- En caso de ser titular fallecido, posesión efectiva que respalde que el solicitante es heredero legal del titular o copia de póliza del seguro donde el titular explicita la autorización y la persona para entregar los antecedentes.



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- Certificado de nacimiento, en caso de que el titular sea un menor de edad, siendo derecho del padre, la madre o la persona que acredite su calidad de tutor, en este documento.

- El funcionario de Módulo 7 confeccionará nómina semanal de solicitudes y enviará por correo electrónico a jefe de unidad de Archivo.

5.3.4 Solicitud por unidad de asesoría jurídica del hospital:

La Unidad de archivo dará curso a solicitud de Historias Clínicas provenientes de Asesoría Jurídica del Hospital, a través de correo electrónico o documentos firmados por el abogado responsable de la solicitud.

Contenidas en este punto del procedimiento se consideran todas las solicitudes de origen legal, provenientes de organismos externos al Hospital, las cuales deben ser conocidas y gestionadas por Asesoría Jurídica del Hospital. 5.3.5 Solicitud por dirección y sub-direcciones del hospital:

La Unidad de archivo dará curso a solicitud de Historias Clínicas provenientes de la Dirección o Sub-Direcciones del Hospital, a través de correo electrónico o documentos firmados por el responsable de la solicitud, a saber, Director o Sub Directores Médicos.

Contenido en este punto del procedimiento se consideran las solicitudes de Historias Clínicas con fines de investigación o docencia, debiendo cumplir, por parte del solicitante, con la utilización del formato para este fin, que debe ser presentado a la Sub Dirección Médica, que de ser autorizada debe ser enviada a jefe de Centro de Responsabilidad Gestión de Usuarios, quien firmará y hará llegar a jefe de Archivo. 5.3.6 Solicitud por Unidad de auditoria:

La Unidad de archivo dará curso a solicitud de Historias Clínicas provenientes de la Unidad de Auditoria, a través de correo electrónico o documento firmado por el Auditor responsable de la solicitud. 5.3.7 Solicitud por unidad GES:

La Unidad de archivo dará curso a solicitud de Historias Clínicas provenientes de la Unidad GES del Hospital, a través de correo electrónico o documento firmado por el profesional responsable de la solicitud. 5.4 Procedimientos para el despacho o entrega de historias clínicas: La Unidad de Archivo sólo puede hacer despacho de Historias Clínicas a: • Policlínicos CDT. • Servicios Clínicos de Torre Hospitalaria. • Módulo 7 de Admisión Central CDT. • Asesoría Jurídica del Hospital.



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Unidad de Archivo Vigencia: Junio 2014 • Dirección y Sub Direcciones del Hospital. • Unidad de Auditoría del Hospital. • Unidad GES del Hospital. 5.4.1 Despacho a policlínicos CDT: Prestación Programada: • Listar en papel triplicado las solicitudes por Trakcare de “Prestación Programada

Ambulatoria” por especialidad y profesional, 48 horas antes al día de la citación. • Revisar en Trakcare los números de ficha que requieren creación de volumen, es decir

que no se ha impreso la etiqueta de barra. • Revisar si estos números de ficha, sin creación de volumen, registran número de ficha

en sistema informático anterior (CRT). • En caso de no existir número registrado en CRT, imprimir etiqueta de barra y pegarla

en el extremo superior izquierdo de la carátula nueva. • Si se trata de Historia Clínica con volumen pre existente, proceder sólo a imprimir la

etiqueta y pegarla en el extremo superior izquierdo de carátula preexistente. • Confeccionar tarjetón de reemplazo de ficha, registrando en él; número de ficha, lugar

de destino, y fecha de atención. • Desarchivar ficha y dejar tarjetón de reemplazo. • Registrar en el listado triplicado las Historias Clínicas desarchivadas, y en los casos

faltantes registrar la respuesta encontrada en el tarjetón de reemplazo donde debió estar.

• Registrar en Trakcare la salida de las Historias Clínicas desde Archivo al Policlínico solicitante.

• Funcionario de archivo entrega a Jefe de archivo una copia de listado de despacho. • Jefe de archivo asigna a un funcionario para recuperar fichas ubicadas en otro

servicio. • Si el paciente presenta dos citaciones en el mismo día, archivo despachará la ficha a

aquel policlínico donde presente primero la citación. Será ese policlínico el responsable de trasladar la historia clínica al policlínico de la segunda citación, registrando en Trakcare el movimiento.

• Para el despacho de solicitudes por “Prestación programada ambulatoria” entregar en Policlínicos entre las 15:00 y las 16:00 hrs., donde funcionario de policlínico realiza recepción de Historias Clínicas por Trakcare, y recibe Historias Clínicas con una copia del listado triplicado de solicitud.

• Mensualmente el jefe de Archivo reporta a jefe de Centro de Responsabilidad consolidado de fichas solicitadas y despachadas.



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Unidad de Archivo Vigencia: Junio 2014 Prestación Espontánea: • Revisar en Trakcare cada 15 minutos la “Solicitud Consulta de Urgencia” y traspasar a

planilla Excel para seguimiento del despacho. • Revisar en Trakcare los números de ficha que requieren creación de volumen, es decir



en el extremo superior izquierdo de la carátula nueva. • Si se trata de Historia Clínica con volumen pre existente, proceder sólo a imprimir la

etiqueta y pegarla en el extremo superior izquierdo. • Confeccionar tarjetón de reemplazo de ficha, registrando en él; número de ficha, lugar

de destino, y fecha de atención. • Desarchivar ficha y dejar tarjetón de reemplazo. • Registrar en Trakcare la salida de las Historias Clínicas desde Archivo al Policlínico

solicitante. • Entregar a Policlínico, donde funcionario del policlínico realiza recepción por Trakcare. • Funcionario de archivo entrega al final de la jornada a Jefe de Archivo, planilla Excel

de control de despacho. • Mensualmente el jefe de Archivo reporta a jefe de Centro de Responsabilidad

consolidado de fichas solicitadas y despachadas por este motivo. 5.4.2 Servicios clínicos de torre hospitalaria: • Listar diariamente en papel triplicado las solicitudes por Trakcare de “Hospitalización

Programada” y “Hospitalización Espontánea” por Servicio. • Revisar en Trakcare los números de ficha que requieren creación de volumen, es decir



en el extremo superior izquierdo de carátula nueva. • Si se trata de Historia Clínica con volumen pre existente, proceder sólo a imprimir la

etiqueta y pegarla en el extremo superior izquierdo. Confeccionar tarjetón de reemplazo de ficha, registrando en él; número de ficha, lugar de destino, y fecha de atención.

• Desarchivar ficha y dejar tarjetón de reemplazo. • Registrar en el listado triplicado las Historias Clínicas desarchivadas, y en los casos


• Registrar en Trakcare la salida de las Historias Clínicas desde Archivo al Servicio solicitante.



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Unidad de Archivo Vigencia: Junio 2014 • Entregar en Servicio solicitante donde funcionario del Servicio realiza recepción de

Historias Clínicas por Trakcare. 5.4.3 Modulo 7 de admisión central CDT: • Funcionario del módulo 7 de admisión envía a jefe de Archivo, nómina de Historias

clínicas requeridas por correo electrónico, el día Viernes por la tarde, indicando; nombre, RUT y número de Historia Clínica de paciente.

• Jefe de Archivo imprime en duplicado nómina y asigna a funcionario responsable para despachar.

• Confeccionar tarjetón de reemplazo de ficha, registrando en él; número de ficha, lugar de destino, y fecha de salida del archivo.

• Desarchivar ficha y dejar tarjetón de reemplazo. • Registrar en el listado duplicado las Historias Clínicas desarchivadas, y en los casos


• Entregar, el día lunes con listados, a funcionario del módulo 7 de Admisión, quien debe firmar recepción conforme según ambos listados adjuntos. Un listado queda en el Módulo 7 y el otro lo entrega a jefe de Unidad para su archivo.

5.4.4 Asesoría jurídica del hospital: • Jefe de archivo recibe solicitud por correo electrónico o impreso de Abogado del

Hospital. • Jefe de Archivo asigna a funcionario responsable de despachar. • Confeccionar tarjetón de reemplazo de ficha, registrando en él; número de ficha, lugar

de destino, y fecha de salida del archivo. • Desarchivar ficha y dejar tarjetón de reemplazo. • Registrar en el listado duplicado las Historias Clínicas desarchivadas, y en los casos


• Jefe de de Archivo entrega en un plazo de 48 horas, desde recepcionada la solicitud, a secretaria de Asesoría Jurídica, quien firma en documento de solicitud la recepción conforme.

• Jefe de Unidad archiva documento. 5.4.5 Dirección y subdirecciones del hospital: • Jefe de archivo recibe solicitud por correo electrónico o impreso de Director o Sub

Directores. • Jefe de Archivo asigna a funcionario responsable de despachar. • Confeccionar tarjetón de reemplazo de ficha, registrando en él; número de ficha, lugar

de destino, y fecha de salida del archivo. • Desarchivar ficha y dejar tarjetón de reemplazo.



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Unidad de Archivo Vigencia: Junio 2014 • Registrar en el listado duplicado las Historias Clínicas desarchivadas, y en los casos


• Jefe de de Archivo entrega en un plazo de 48 horas, desde recepcionada la solicitud, a secretaria de Dirección o Sub Dirección, quien firma en documento de solicitud la recepción conforme.

• Jefe de Unidad , archiva documento. • En caso de tratarse de solicitud autorizada para investigación o docencia su entrega se

realizará en la Unidad de Archivo al solicitante registrado en el documento de autorización, el cual quedará archivado en la Unidad.

• Si el volumen de fichas solicitadas es superior a 20, estas se irán entregando en grupos de 20 en un plazo de 72 horas desde recepcionada la solicitud.

5.4.6 Unidad de Auditoria del hospital: • Jefe de archivo recibe solicitud por correo electrónico o impresa de Auditor del

Hospital. • Jefe de Archivo asigna a funcionario responsable de despachar. • Confeccionar tarjetón de reemplazo de ficha, registrando en él; número de ficha, lugar

de destino, y fecha de salida del archivo. • Desarchivar ficha y dejar tarjetón de reemplazo • Registrar en el listado duplicado las Historias Clínicas desarchivadas, y en los casos


• Jefe de de Archivo entrega en un plazo de 48 horas, desde recepcionada la solicitud, a secretaria de Auditoria, quien firma en documento de solicitud la recepción conforme.

• Jefe de Unidad , archiva documento 5.4.7 Unidad GES del hospital: • Jefe de archivo recibe solicitud por correo electrónico o impreso de profesional de

Unidad GES del Hospital. • Jefe de Archivo asigna a funcionario responsable de despachar. • Confeccionar tarjetón de reemplazo de ficha, registrando en él; número de ficha, lugar

de destino, y fecha de salida del archivo. • Desarchivar ficha y dejar tarjetón de reemplazo • Registrar en el listado duplicado las Historias Clínicas desarchivadas, y en los casos


• Jefe de de Archivo entrega en un plazo de 48 horas, desde recepcionada la solicitud, a secretaria de Unidad GES, quien firma en documento de solicitud la recepción conforme.

• Jefe de Unidad, archiva documento.



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Unidad de Archivo Vigencia: Junio 2014 5.5 Procedimiento para la devolución o recepción de historias clínicas a la unidad de archivo:

La Unidad de Archivo es la responsable de llevar el control de devolución de Historias Clínicas, en los plazos establecidos, según motivo de solicitud: • Consulta médica ambulatoria: Debe ser devuelta el mismo día que se utilizó en

consulta. • Hospitalización: Debe ser devuelta el mismo día que se otorga el alta del paciente,

independiente de su condición de egreso (vivo-muerto). • Investigación u otro motivo: Debe devolverse en el plazo que se haya autorizado. 5.5.1 Devolución de policlínicos CDT:

• El horario de retiro a los Policlínicos será entre las 12:00 y 16:00 hrs. • Policlínico, registra en Trakcare, movimiento de salida de Historia clínica hacia Archivo. • Archivo registra recepción en Trakcare en Policlínico. • Archivo traslada Historias Clínicas a local ubicado en piso -1 del CDT, en el extremo

del estacionamiento. • Historias clínicas son ordenadas por su numeración, y separadas por grupos según

corresponda el local de archivo. • Historias clínicas se archivan en lugar correspondiente retirando el tarjetón de

reemplazo. • Juntar todos los tarjetones de ubicación para su nuevo uso. • Jefe de Archivo lista por Trakcare las fichas pendientes de devolución del día anterior. • Jefe de Archivo reporta a jefe de Centro de Responsabilidad las fichas sin devolución

de la atención. • Jefe de Centro de Responsabilidad de Gestión de Usuarios reporta a Sub Dirección

Médica CDT.

5.5.2 Devolución de hospitalización:

• Servicio Clínico registra en Trakcare, al momento del alta, el movimiento de salida de historia Clínica hacia Admisión Hospitalizados.

• Servicio Clínico traslada Historia Clínica a Admisión de Hospitalizados, 1º piso torre Hospital.

• Admisión Central registra recepción en Trakcare. • Admisión Central registra en carátula de Historia clínica Previsión del paciente. • Admisión Central realiza nóminas y registra en Trakcare movimiento de salida hacia:

- Estadística de las Historias Clínicas de altas de la Maternidad. - GRD (Gestión Relacionado al Diagnóstico), Historias Clínicas de todos los

Servicios excepto Maternidad. • Ambas Unidades, estadística y GRD, retiran por nómina sus Historias Clínicas

consignando, fecha, nombre y firma de quien retira.



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Unidad de Archivo Vigencia: Junio 2014 • Ambas Unidades podrán permanecer con las Historias Clínicas por 2 días hábiles. • Ambas Unidades realizan nóminas para devolución; a Archivo, cuya Previsión es

FONASA A o B y para valorización, cuya Previsión es FONASA C o D, ISAPRE o Particular.

• Ambas Unidades trasladan a Valorización las Historias Clínicas que se señalan en punto anterior.

• Valorización recepciona por nómina las Historias Clínicas de Estadística y GRD, consignando fecha, nombre y firma.

• Valorización podrá permanecer con la Historia clínica por un periodo máximo de 7 días hábiles.

• Valorización realiza nómina de devolución para Archivo. • Archivo, retira diariamente de GRD, Estadística y Valorización por nóminas,

consignando fecha, nombre y firma del retiro. • Archivo traslada Historias Clínicas a local ubicado en piso -1 del CDT, en el extremo

del estacionamiento, donde son registradas en Trakcare con movimiento hacia Archivo.

• Historias clínicas son ordenadas por su numeración, y separadas por grupos según corresponda el local de archivo.

• Historias clínicas se archivan en lugar correspondiente retirando el tarjetón de reemplazo.

• Juntar todos los tarjetones de ubicación para su nuevo uso. • Jefe de Archivo lista por Trakcare las altas de hospitalización realizadas el día anterior

y revisa la localización de la Historia Clínica. • Jefe de Archivo reporta diariamente a jefe de Centro de Responsabilidad Gestión de

Usuarios, las fichas sin devolución. • Jefe de Centro de Responsabilidad Gestión de Usuarios reporta a Sub Dirección

Médica Hospital.

5.5.3 Devolución por investigación u otro motivo:

• Las devoluciones de fichas desde las Unidades GES, Auditoria, Asesoría Jurídica, Investigación y Módulo 7 de admisión las realiza cada Unidad solicitante mencionada, en el local de archivo, piso.

• -1 CDT, extremo del estacionamiento, por medio de nóminas, que Archivo al retirar debe consignar fecha, nombre y firma del funcionario que devuelve.

• Unidad solicitante traslada Historias Clínicas a local ubicado en piso -1 del CDT, en el extremo del estacionamiento.

• Historias clínicas son ordenadas por su numeración, y separadas por grupos según corresponda el local de archivo.

• Historias clínicas se archivan en lugar correspondiente retirando el tarjetón de reemplazo.

• Juntar todos los tarjetones de ubicación para su nuevo uso.



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Unidad de Archivo Vigencia: Junio 2014 • Jefe de Archivo debe revisar diariamente las nóminas de devolución con las nóminas

de solicitud, e informar a jefe de Centro de Responsabilidad aquellas que cumplieron el plazo de devolución, consignado en la solicitud.

• Jefe de Centro de Responsabilidad reporta a Sub Dirección Médica correspondiente. 6. Flujograma: 6.1 Flujograma de Manejo de Fichas clínicas:

Unidad de archivo HSJD

Entrega de fichas

clínicas

Recepción de fichas clínicas

Entrega a: - Policlínicos CDT. - Servicios Clínicos de Torre Hospitalaria.

- Módulo 7 de Admisión Central CDT.

- Asesoría Jurídica del Hospital. - Dirección y Sub Direcciones del Hospital.

- Unidad de Auditoría del Hospital. - Unidad GES del Hospital.

Cumple protocolo

Si

Consulta médica ambulatoria : el mismo día de atención en Archivo Hospitalización: el día del alta en Admisión* otros motivos : en el plazo autorizado en Archivo

*Admisión entrega fichas a: -Estadística: por 2 días hábiles -Gestión Relacionada al Diagnóstico: por 2 días hábiles Valorización FNS C, D e Isapre hasta 7 días hábiles

Flujograma manejo fichas clínicas archivo HSJD

D E V O L U C I O N



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Unidad de Archivo Vigencia: Junio 2014 7. Indicadores y Método de Evaluación:

Indicador % fichas clínicas entregadas según protocolo.

Formula Nº de fichas clínicas entregadas desde U.de Archivo ajustadas a protocolo x 100 Número total de fichas clínicas entregadas

Umbral de cumplimiento

Excelente: 90-100% Aceptable: 75-89% Crítico : 0-74%

Evaluación

• Revisión de las listas de fichas clínicas entregadas en el período a evaluar, con una pauta de cotejo que contiene los requisitos del respectivo protocolo.

• Se deberá realizar un registro de tasa trimestral, el que deberá ser informado a la jefatura correspondiente, con copia a Unidad de Calidad y Seguridad del paciente.

Indicador % fichas clínicas recepcionadas según protocolo.

Formula

Nº de fichas clínicas recepcionadas en U.de Archivo ajustadas a protocolo x 100 Número total de fichas clínicas recepcionadas

Umbral de cumplimiento

Excelente: 90-100% Aceptable: 75-89% Crítico : 0-74%

Evaluación

• Revisión de las listas de fichas clínicas recepcionadas en el período a evaluar, con una pauta de cotejo que contiene los requisitos del respectivo protocolo.


Indicador % de atenciones realizadas en atención abierta que cuentan con ficha clínica

según protocolo.

Formula Nº de fichas clínicas entregadas a policlínicos según listado de citación de pacientes / Número total de citaciones programadas X 100.

Umbral de

cumplimiento

Excelente: 90 - 100% Aceptable: 75 - 89% Crítico: 0 - 74%

Evaluación

• Revisión de listado de pacientes citados en atención ambulatoria en el período a evaluar, con una pauta de cotejo que contiene los requisitos del respectivo protocolo.




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Unidad de Archivo Vigencia: Junio 2014 8. Distribución del Documento: 8.1 Subdirección de atención cerrada. 8.2 Subdirección de atención abierta. 8.3 Subdirección de gestión del cuidado. 8.4 Subdirección de apoyo clínico. 8.5 Servicios y unidades clínicas. 8.6 Unidades de apoyo. 8.7 Unidad de calidad y seguridad del paciente. 9. Referencias Bibliográficas:

9.1 Protocolo de Manejo de ficha clínica y sistema de registros clínicos hospital San Juan

de Dios. 10. Anexos: N/A.

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