Exacerbación del paciente EPOC

Presencia de una obstrucción crónica, progresiva , y poco reversible al flujo aéreo , causada

fundamentalmente por una reacción

inflamatoria frente al humo del tabaco

EPOC…EPOC…

Fenotipos EPOC Existen 4 fenotipos con características clínicas, pronósticas y de respuesta al

tratamiento diferentes

TIPO A: Epoc no agudizador con enfisema o bronquitis

TIPO B: Epoc mixto con asma

TIPO C: Epoc agudizador con

enfisemaTipo D:

Epoc agudizador con bronquitis crónica

Tipos de FENOTIPOS

EPOC no agudizador con enfisema o

bronquitis crónica

Como máximo un episodio de agudización al año, menor riesgo. No precisan corticoides porque no tienen

agudizaciones

EPOC mixto con asma

EPOC agudizador tipo enfisema

Tiene mayor riesgo de hospitalización y mortalidad.“Hábito enfisematoso”: bajo IMC, debilidad muscular, debilidad respiratoria y signos de atrapamiento aéreo

PEOR PRONÓSTICO

EPOC agudizador o bronquitis crónica

Tos con expectoración crónica al menos 3 meses al año dos años consecutivos. Hay que descartar por TACAR la

existencia de bronquiectasias

Lectura RÁPIDA de ESPIROMETRÍA

1- Miramos la curva2- ¿Obstructiva o restrictiva?

IT menor 70 ObstructivaCVF menor 80 Restrictiva

3- Grado de severidad

4- Prueba post-broncodilatadora FEV1 mas de 12% se considera positiva

GOLD 1 LEVE FEV1 > 80%

GOLD 2 MODERADO 50% < FEV1 < 80%

GOLD 3 GRAVE 30% < FEV1 < 50%

GOLD 4 MUY GRAVE FEV1 < 30%

Patrón normal

2

1

Patrón obstructivo

2

1

Patrón restrictivo

2

1

- Es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad mundial.- Elevada y creciente carga económica.

- Actualmente, entre los 21.4 millones de españoles con una edad entre 40 y 80 años hay 2.185.764 que presentan EPOC.

- Distintos estudios han demostrado que las agudizaciones producen un deterioro de la CVRS, generan elevados costes, afectan a la progresión de la

enfermedad y aumentan el riesgo de muerte.

EXACERBACIÓN DE EPOCLa agudización o exacerbación se define como un

episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza

por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios que va más allá de sus variaciones diarias.

La recuperación media después de sufrir una agudización es de 2 semanas, aunque algunos paciente necesitan 4 semanas

Diagnóstico

Paso 1. Diagnóstico agudización• Diagnóstico previo de EPOC (Espirometría)

• Empeoramiento mantenido de síntomas respiratorios; especialmente aumento de la disnea respecto situación basal, incremento del volumen de esputo y/o cambios en la coloración

• No haber recibido tratamiento para la agudización en las últimas 4 semanas

ESCALA mMRC disneaGrado Actividad

0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio físico intenso

1 Disnea al andar deprisa en llano o al andar subiendo una cuesta poco pronunciada

2 La disnea produce incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en plano o tener que parar después de unos minutos andando

3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros o después de pocos minutos de andar en llano

4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece simplemente con vestirse

Causas respiratorias: Neumonía Neumotórax

Embolia pulmonar Derrame pleural

Traumatismo torácico

Causas cardíacas: Insuficiencia cardíaca Arritmias cardíacas

Cardiopatía isquémica aguda

Otras: Obstrucción de vía aérea superior

Se confirmará el diagnóstico cuando cumpla los 3 criterios previos y haya sido descartada cualquier otra causa secundaria de disnea

(diagnóstico diferencial)

“agudización de EPOC asociada a…”

Paso 2. Valorar la gravedadAgudización muy grave o

amenaza vitalSe debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios:

- Parada respiratoria- Disminución del nivel de conciencia

- Inestabilidad hemodinámica- Acidosis respiratoria grave (PH < 7.30)

Agudización grave Se debe cumplir uno de los siguientes y ninguno de los anteriores:- Disnea de 3-4 de la escala mMRC

- Cianosis de nueva aparición- Utilización de musculatura accesoria

- Edemas periféricos de nueva aparición- SpO2 < 90% o PaO2 <60 mmHg

- PaCO2 mayor 45 mmHg (sin hipercapnia previa)- Acidosis respiratoria moderada (PH 7.30-7.35)

- Comorbilidad significativa grave- Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardiaca…)

Agudización moderada Se debe cumplir uno de los siguientes y ninguno de los anteriores:- FEV1 basal < 50%

- Comorbilidad cardiaca no grave- Historia de 2 o mas agudizaciones el último año

Agudización leve No debe cumplir ningún criterio leve.

• El 50-70% las causas es una infección del árbol traqueobronquial

• El 5-10% la causa es contaminación ambiental.• En 1/3 de los casos no llega a conocerse la causa.

▫ VirusVirus: cerca del 30% de todas las exacerbaciones por causa infecciosa. Confección con bacterias hasta en un 25% de los Confección con bacterias hasta en un 25% de los pacientes hospitalizadospacientes hospitalizados

▫ Las bacteriasbacterias identificadas con mayor frecuencia son: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis, aunque en agudizaciones graves, Enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa pueden ser frecuentes

Paso 3. Identificar su etiología

Anamnesis y exploración de toda agudización

Historia:Sintomatología de la agudización

(disnea, color esputo y volumen esputo)Historial de agudizaciones previas

ComorbilidadGravedad basal de EPOC

Tratamiento previo

Exploración física:Nivel de conciencia

CianosisUtilización de musculatura accesoria

EdemasPresión arterial

Frecuencia respiratoria y cardiaca.

Aproximación diagnóstica ambulatoria

No se recomienda realizar radiografía

de forma sistemática en ambulatorio

ECG se realiza para descartar

arritmias o signos de

cardiopatía

Si el esputo cambia de coloración

suele ser de causa

bacteriana

No se debe realizar análisis de esputo

de forma sistemática en ambulatorio

Criterios de Ainthonisen

- Aumento de la disnea- Aumento del volumen de esputo

- Aumento de purulencia

TIPO1: Presencia de los 3 síntomas

TIPO2: Presencia de dos de los tres síntomas

TIPO3: Presencia de uno de los tres síntomas

Se recomienda el empleo de antibióticos ante agudización tipo I de Anthonisen y ante el tipo II cuando hay clara purulencia del esputo.

Indicaciones para remitir a hospital

Agudización grave o muy grave: Disnea 3-4 de la escala mMRC Inestabilidad hemodinámica Alteración del nivel de consciencia Cianosis de nueva aparición Utilización de musculatura accesoria Edemas periféricos de nueva aparición SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg Comorbilidad significativa grave. Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardíaca, etc.)

Fracaso terapéutico en agudizaciones moderadas

Pacientes con EPOC estable graves/muy graves y agudizaciones

Frecuentes (≥ 2) en el año previo.

Descartar otros diagnósticos (neumonía, neumotórax, insuficiencia

cardíaca, embolia pulmonar, etc.)

Apoyo domiciliario insuficiente.

Deterioro del estado general

•A todos los pacientes una correcta anamnesis y exploración

•Analítica de sangre•Gasometría arterial: En los pacientes que presenten

hipercapnia y/o acidosis inicial debería repetirse a los 30-60 minutos

•Radiografía tórax•Electrocardiograma•Análisis del esputo.

Aproximación diagnóstica hospitalaria

Útiles para descartar otras posibles causas de disnea

Algunos marcadores pueden ser útiles para Algunos marcadores pueden ser útiles para descartar otras causas: Dímerodescartar otras causas: Dímero D (TEP), ProBnp (I. D (TEP), ProBnp (I.

cardiaca), Troponina T (C. isquémica)cardiaca), Troponina T (C. isquémica)

Aproximación diagnóstica hospitalaria

A todos los pacientes una

correcta anamnesis y exploración

Dmero D y proBnp pueden estar elevados en

agudizaciones de EPOC sin patología cardiaca.

PEOR PRONÓSTICO

angio-TC está indicado ante

sospecha de TEP o causa no aclarada de

EPOC

•Broncodilatadores de acción corta•Broncodilatadores de acción larga•Metilxantinas•Antibióticos•Optimizar tratamiento de comorbilidad •Corticoides sistémicos•Corticoides inhalados•Profilaxis enfermedad tromboembólica venosa.•Oxigenoterapia•Ventilación asistida•Rehabilitación respiratoria temprana

Tratamiento farmacológicoPrincipal intervención

consiste en la optimización de la broncodilatación

RHB temprana reduce ingresos,

disminuye mortalidad y mejora la CVRS

Si usamos cartuchos: Salbutamol, 400-600 μg/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h). Terbutalina 500-1.000 μg/4-6 h (1-2 inhalaciones/6 h).

Ipratropio, de 80-120 μg/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h). Si usamos nebulización:

Salbutamol 2,5-10 mg y/o 0,5-1 mg de ipratropio cada 4-6 h.

Broncodilatadores acción corta

Agonistas beta-2 adrenérgicos (salbutamol y terbutalina), y se pueden añadir al tratamiento, si

fuera necesario, los anticolinérgicos de acción corta (ipratropio)• La elección del sistema dependerá de la dosis que precise el paciente, su

capacidad para utilizar el dispositivo y de la posibilidad de supervisión del tratamiento

• En pacientes con hipercapnia o acidosis, la medicación nebulizada debe ser liberada utilizando dispositivos de aire comprimido y no mediante el uso de oxígeno a alto flujo

Elección para el tratamiento de la

agudización.

Antibióticos• Se recomienda utilizar durante una agudización siempre que

aparezca un cambio en el color del esputo• En agudización moderada o grave cuando, en ausencia de

purulencia haya incremento de la disnea y volumen del esputo• En agudizaciones muy graves que requieren asistencia

ventilatoria la cobertura antibiótica es obligada (disminución de la mortalidad)

La elección dependerá del conocimiento de las especies bacterianas involucradas, las resistencias antibióticas

locales, la gravedad de la propia agudización y el riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosainfección por Pseudomonas aeruginosa

Riesgo de infección por

PSEUDOMONA

Uso de más de 4 ciclos de antibiótico el último año Función pulmonar con un FEV < 50% del predicho Presencia de bronquiectasias significativas Aislamiento previo de Pseudomonas en esputo en

fase estable o agudización previa.

Elección del antibióticoGravedad Gérmenes Antibiótico de

elecciónAlternativas

Agudización leve H. InfluenzaeS. PneumoniaeM. Catarrhalis

Amoxicilina-a.clavulanico

CefditorenMoxifloxacinoLevofloxacino

Agudización moderada

Igual que A +

S.Pneumoniae resistente a penicilina

Enterobacterias

MoxifloxacinoLevofloxacino

Amoxicilina-a.clavulanico

Agudización grave-muy grave

Igual que B MoxifloxacinoLevofloxacino

Amoxicilina-a.clavulanicoCeftriaxonaCefotaxima

Agudización grave-muy grave con riesgo

de Pseudomona

Igual que B +

Pseudomona

CiprofloxacinoLevofloxacino a dosis

altas

B-lactamasa con actividad

antipseudomona

* 0,5 mg/kg/día por vía oral (máximo de 40 mg/día) de prednisona o equivalentes suspendiendo el tratamiento lo

antes posible.* Las agudizaciones que precisen ingreso hospitalario se

podrá utilizar la vía parenteral a razón de 0,5 mg/kg/6 h los primeros 3 días y posteriormente la vía oral

Corticoides sistémicos• Agudizaciones moderadas y en

las graves-muy graves, tandas tandas cortas durante 5 díascortas durante 5 días sin precisar descenso paulatino.

• Agudizaciones leves que no responden al tratamiento inicial.

Han demostrado acelerar la recuperación de los síntomas, mejorar función pulmonar y

disminuir los fracasos terapéuticos.

OxigenoterapiaSiempre de forma controlada

• Bajas concentraciones inspiratorias de oxigeno, 24-28% mediante mascarillas de alto flujo tipo venturi o mediante gafas nasales a bajo flujo (2-4 l/min)• Durante las agudizaciones graves o muy graves

realizar gasometría antes comenzar el tratamiento y a lo 30-60 minutos, especialmente si cursan con hipercapnia.

CUIDADO CON LA HIPERCAPNIA

Ventilación asistidaVentilación no invasiva Ventilación invasiva

INDICACIONESAcidosis respiratoria (pH < 7,35) con hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) a pesar de tratamiento óptimo

INDICACIONES ABSOLUTASParada respiratoria Fracaso de la VNI o presencia de criterios de exclusión Hipoxemia grave (PaO2 < 40 mmHg) a pesar de tratamiento correcto Empeoramiento de la acidosis respiratoria (pH < 7,25) a pesar de tto correcto.Disminución del nivel de conciencia o confusión que no mejora con tratamiento

CONTRAINDICACIONESParada respiratoria Inestabilidad cardiovascular Somnolencia que impida la colaboración del pacienteAlto riesgo de aspiración Cirugía facial o gastroesofágica reciente Anomalías nasofaríngeas Quemados

INDICACIONES RELATIVASDisnea grave con uso de musculatura accesoria Complicaciones cardiovasculares (hipotensión, shock)

Algoritmo terapéutico ambulatorio

La intensidad del tratamiento dependerá de la gravedad

Principal diferencia entre leve y moderada es el uso de

corticoides sistémicos.

Asistencia en urgencias hospitalarias

Paso 1: Admisión y clasificación

1. Categorización sintomática: DISNEA (escala mMRC) 2. Valoración de signos y síntomas:

3. Escala de gravedad (valoración de disnea. Escala mMRC)

Constantes vitales alteradas Signos vitales alterados•Presión arterial sistólica < 90 o ≥ 200 mmHg•Frecuencia cardiaca ≤ 40 o ≥ 125 ≤ lat/min •Frecuencia respiratoria ≤ 10 o ≥ 30

respiraciones/min•SO2 < 92%•Temperatura corporal < 35,5 o > 40 ºC. •Glucemia capilar < 40 mg/dl•Glasgow ≤ 14

•Piel fría y pálida, o sudada y caliente, o muy caliente•Falta de pulso radial, pulso débil o pulso

muy fuerte•Pulso muy lento o muy rápido•Respiración lenta y profunda, o superficial y

rápida.•Somnolencia o confusión

CÓDIGO I(Amenaza

vital)

Disnea clase VSituación de shock

CÓDIGO II(Observación

)

Disnea clase IVEstridor

Mas de 2 signos alterados

CÓDIGO III(consultas

de urgencias)

Disnea clase IIIEstabilidad

hemodinámicaSíntomas y signos de I.

Respiratoria

CÓDIGO IV Disnea I-IIEstabilidad

hemodinámicaNo síntomas de I.

respiratoria

CÓDIGO V

INDICACIONES DE INGRESO EN INTENSIVOS

(Código I y código II con criterios de ingreso)

Agudización muy graveDisnea grave que no responde a

tto inicialHipoxemia grave a pesar del

tratamiento (PaO2 menor 7.30)Hipercapnia o acidosis respiratoria

a pesar de VMNINecesidad de VMI

En algunos casos los pacientes con agudizaciones leves también

acuden al hospital pero se recomienda tratamiento como el

ambulatorio

Paso 2 y 3: Asistencia y observaciónPacientes de código II/III serán

tratados con BD, corticoides y antibiótico

En observación precisan oxigenoterapia de forma controlada y tratamiento de las

comorbilidades

Paso 4: Resolución, orientación y transferencia.

ALTA HOSPITALARIA

•Pacientes que respondan al tratamiento podrán ser dados de alta adecuando el tratamiento y con un control clínico en 72 horas

ALTA TRAS INGRESO

• La administración de broncodilatadores de acción corta no se precisa con una frecuencia inferior a las 4 hs• El paciente es capaz de caminar por la habitación • El paciente es capaz de comer y dormir sin frecuentes despertares debidos a la disnea•Estabilidad clínica de 12-24 hs•Estabilidad gasométrica durante 12-24 hs• Correcto uso de la medicación por parte del paciente y/o del cuidador•Garantía de la continuidad asistencia

¿HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO?

Siempre revisar técnica inhalatoria

CRITERIOS DE INGRESO

Ausencia de mejoría tras tratamiento correcto y observación de 6-12 Acidosis respiratoria (pH < 7,35) PaO2 < 55 mmHg PaCO2 > 50 mmHg en pacientes sin hipercapnia previa Necesidad de ventilación mecánica no invasiva Soporte domiciliario insuficientePresencia de complicaciones o comorbilidades graves: Neumonía, siempre que se cumplan los criterios específicos de gravedad de la neumonía que indican ingreso Derrame pleural Neumotórax Enfermedad venosa tromboembólica Traumatismo torácico con fracturas costales Alteraciones cardiovasculares (insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, arritmias no controladas) Anemia grave

Tras el alta valoración en 2-4 semanas

Tratamiento en alta hospitalaria

•Mantener y ajustar tratamiento habitual▫Revisar técnica inhalatoria▫BD de larga duración de base▫Corticoides inhalados (en fenotipo agudizador o mixto)▫Oxigenoterapia (reajustar según necesidades)

•Antibioterapia si cumplen los criterios•Corticoides orales (Tandas cortas!!!)•Valorar VMNI en algunos pacientes que presenten

hipoventilación por otras causas (SAOS) o agudizaciones hipercápnicas de repetición

TRATAMIENTO DEL PACIENTE DE FORMA INTEGRAL Y COORDINADA

Atención al EPOC al final de la vidaLos pacientes con EPOC grave o

muy grave tienen a menudo tantos o mas síntomas físicos y emocionales, además de mayor

limitación funcional y peor calidad de vida que los pacientes

con neoplasia avanzada.Disnea (97%), Somnolencia (68%),

Dolor (43%), Depresión (50%), Ansiedad (25%)

GRACIAS